整理番号※ 地域※ 地図※ 様式第1号 掲 載 申 請 書 福井県知事 様 福井県がインターネットにより施設のバリアフリー状況を提供するホームページ「ふくふくマップ」に私の所有（管理）する下記の施設を登載していただきますよう申請します。 施設内容 ※下記より番号を選択してください （フリガナ） １.施設名 2.施設所在地 9.施設用途※ 〒 （テナントはビル名と階を必ず記入） 3.電話 6.ホームページURL http:// 4.FAX 7.ふくふくマップ掲載の可否 可 否 5.施設管理者名 8.記入年月日 平成 年 月 日 該当する項目の 屋根つき （ ）台 うちハートフル専用パーキング （ ）台 （土日・祝日） ： ～ ： 12.その他、休日 男女別 ④客室出入口ドアの幅（80ｃｍ以上） 設置階 （ ）階 ②一般駐車場あり 床面積 ： cm× cm ①段差あり（ ）段 ①障害者対応客室あり （ ）室 宿泊可能人数（ ）人 ②客室出入口・室内に段差あり ②その他車いす使用者利用可能トイレあり 17.多目的トイレ 屋根つき （ ）台 ③温水洗浄便座あり ④車いす使用者対応洗面台あり ②段差なし 客室ドア 22.宿泊設備 （障害者対応 客室について） ③段差なし ⑤自動ドアあり ⑥手動ドア（引き戸）あり ⑦車いす使用者用トイレあり 客室トイレ ⑤オストメイト用設備あり ⑧洋式便座あり ⑨温水洗浄便座あり ⑩オストメイト用設備あり ⑥おむつ交換施設あり ⑪客室に障害者対応室内浴室あり ④その他段差解消設備（ ） ⑦ベビーチェアあり ⑫客室に車いす使用者対応洗面台あり ⑤手すりあり ⑧その他設備（ ） ⑬客室に非常通報装置あり ③スロープあり 出入口ドア ⑥自動ドアあり ①洋式便座あり ⑭客室トイレに非常通報装置あり ⑦手動ドア（引き戸）あり ②手すり付き小便器あり ①大浴場洗い場まで車いす乗入れ可（段差なし、出入口・通路幅80cm以上） ⑧手動ドア（開き戸）あり 18.一般トイレ ③温水洗浄便座あり ②脱衣所に車いす使用者用洗面台あり ⑨出入口の幅（80ｃｍ以上） ④おむつ交換施設あり ⑩受付あり ⑤ベビーチェアあり ⑪手話による対応可 エレベーター ⑫補助犬ステッカーあり ①点字による案内表示あり 19.昇降設備 ②道から施設出入口まで点字誘導ブロックあり ③建物内に点字誘導ブロックあり 20.電話等 ③通路の幅（80ｃｍ以上） ②段差なし 21.観覧設備 ③脱衣所、洗い場、浴槽に手すりあり ④レバー式（感知式）蛇口あり ⑤車椅子使用者用シャワー室あり ①障害者用あり ①点字メニューあり ②一般用あり ③車いす対応あり 24.飲食施設 ②車いす利用可（段差なし、出入口・通路幅80cm以上） ③車いすのまま利用できる席がある 最大（ ）席 ④一般用あり ①まちなかキッズルーム所在地マップの掲載あり ①車いす使用者用公衆電話あり ②授乳室あり ②難聴者用公衆電話あり ④プレイルームあり ③公衆FAXあり ⑥その他誘導設備（ ） ①段差あり エスカレーター 23.大浴場 ⑤階段昇降機あり ④音声誘導装置あり ⑤呼び出しベルあり 16.通路 （平日） ： ～ ： 共用 うちハートフルパーキング （ ）台 屋根なし （ ）台 15.誘導等 11.営業時間 ①車いす使用者用トイレあり 設置階（ ）階 屋根なし （ ）台 14.建物出入口 地上（ ）階 地下（ ）階 10.階数 内にチェック「✔」をしてください（従業員等専用の箇所は調査対象外です） ①障害者等用駐車場あり 13.駐車場 1官公庁 2文化・教育 3医療 4社会福祉 5コミュニティ 6商業 7娯楽･体育 8宿泊 9金融機関 10その他 ①車いす使用者用観覧席あり ②聴覚障害者用補聴装置あり 25.その他 ③おむつ交換施設あり ⑤貸出用車いすあり 常設（ ）台 ⑥ATMコーナーあり ⑦ATMに点字表示あり ⑧車いす使用者対応ATMあり 整理番号※ 地域※ 地図※ 様式第1号 掲 載 申 請 書 (記入例） 福井県知事 様 福井県がインターネットにより施設のバリアフリー状況を提供するホームページ「ふくふくマップ」に私の所有（管理）する下記の施設を登載していただきますよう申請します。 施設内容 ※下記より番号を選択してください （コクサイカンコウホテル） 国際観光ホテル （フリガナ） １.施設名 9.施設用途※ （テナントはビル名と階を必ず記入） 2.施設所在地 〒 910-858× 福井市大手1丁目×× 3.電話 0776-20-×××× 6.ホームページURL http://www.kokusaikankouhotel.××.ｊｐ 4.FAX 0776-20-×××× 7.ふくふくマップ掲載の可否 可 否 5.施設管理者名 福井 福子 8.記入年月日 平成 ２２ 年 ７月 ○ 日 該当する項目の ✔ （平日） 終日 （土日・祝日） 終日 不定休 12.その他、休日 設置階 （ ）階 ②一般駐車場あり 床面積 ： cm× cm 17.多目的トイレ 屋根つき （ １０ ）台 ✔ ③温水洗浄便座あり ✔ ④車いす使用者対応洗面台あり ✔ ②段差なし ④その他段差解消設備（ ） ✔ ⑤手すりあり ✔ ⑥自動ドアあり ⑧洋式便座あり ✔ ⑨温水洗浄便座あり ⑩オストメイト用設備あり ⑦ベビーチェアあり ✔ ⑫客室に車いす使用者対応洗面台あり ✔ ⑬客室に非常通報装置あり ⑭客室トイレに非常通報装置あり エレベーター ✔ ⑫補助犬ステッカーあり 19.昇降設備 ✔ ②道から施設出入口まで点字誘導ブロックあり ✔ ③建物内に点字誘導ブロックあり ✔ ③温水洗浄便座あり 23.大浴場 ⑤車椅子使用者用シャワー室あり ①点字メニューあり ②一般用あり ③車いす対応あり 24.飲食施設 20.電話等 ①まちなかキッズルーム所在地マップの掲載あり ①車いす使用者用公衆電話あり ②授乳室あり ②難聴者用公衆電話あり ④プレイルームあり ③公衆FAXあり ⑥その他誘導設備（ ） 21.観覧設備 ✔ ②車いす利用可（段差なし、出入口・通路幅80cm以上） ✔ ③車いすのまま利用できる席がある 最大（ ５ ）席 ④一般用あり ⑤階段昇降機あり ④音声誘導装置あり ✔ ③脱衣所、洗い場、浴槽に手すりあり ✔ ④レバー式（感知式）蛇口あり ✔ ①障害者用あり エスカレーター ①大浴場洗い場まで車いす乗入れ可（段差なし、出入口・通路幅80cm以上） ✔ ②脱衣所に車いす使用者用洗面台あり ⑤ベビーチェアあり ⑪手話による対応可 ✔ ③通路の幅（80ｃｍ以上） 客室トイレ ⑧その他設備（ ） ✔ ⑩受付あり ②段差なし ✔ ⑥手動ドア（引き戸）あり ✔ ⑪客室に障害者対応室内浴室あり ④おむつ交換施設あり ✔ ⑤自動ドアあり ✔ ⑦車いす使用者用トイレあり 22.宿泊設備 （障害者対応 客室について） ✔ ②手すり付き小便器あり ⑧手動ドア（開き戸）あり 18.一般トイレ ⑤呼び出しベルあり 客室ドア ⑥おむつ交換施設あり ✔ ⑨出入口の幅（80ｃｍ以上） ①段差あり ✔ ④客室出入口ドアの幅（80ｃｍ以上） ✔ ①洋式便座あり ⑦手動ドア（引き戸）あり ①点字による案内表示あり ✔ ③段差なし ⑤オストメイト用設備あり ③スロープあり 出入口ドア ②客室出入口・室内に段差あり ②その他車いす使用者利用可能トイレあり うちハートフルパーキング （ ）台 ①段差あり（ ）段 ✔ ①障害者対応客室あり （ １ ）室 宿泊可能人数（ ２ ）人 男女別 うちハートフル専用パーキング （ ２ ）台 ✔ 屋根なし （ ）台 16.通路 地上（ ５ ）階 地下（ １ ）階 ✔ 共用 ✔ 屋根つき （ ２ ）台 15.誘導等 11.営業時間 ①車いす使用者用トイレあり 設置階（ １ ）階 屋根なし （ ）台 14.建物出入口 10.階数 内にチェック「✔」をしてください（従業員等専用の箇所は調査対象外です） ①障害者等用駐車場あり 13.駐車場 8 1官公庁 2文化・教育 3医療 4社会福祉 5コミュニティ 6商業 7娯楽･体育 8宿泊 9金融機関 10その他 ①車いす使用者用観覧席あり ②聴覚障害者用補聴装置あり 25.その他 ③おむつ交換施設あり ✔ ⑤貸出用車いすあり 常設（ ２ ）台 ⑥ATMコーナーあり ⑦ATMに点字表示あり ⑧車いす使用者対応ATMあり
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