勤 務 証 明 書 証明日：平成 年 月 日 滑 川 町 長 あて （証明日は必ず記入してください） 所在地 事業所名 代表者名 印 下記の事項について事実と相違ないことを証明します。 電話番号 (取扱担当者名) 勤 務 (予定) 者住所 勤務(予定)者名 採用年月日又は 採用予定年月日 滑川町 昭和・平成 年 月 日 採用 平成 年 月 日 採用予定（証明日より後の日付の場合は採用予定） ※勤務地が上記事業所と異なる場合にご記入ください。 勤務先の住所 及び名称 ℡ （ ） ※単身赴任の方は、期間をご記入ください。 （ 年 月 日～ 年 月 日まで） 勤 務 形 態 常勤 ・ 非常勤 ・ パート(ｱﾙﾊﾞｲﾄ) ・ 派遣 ・ 在宅勤務 ・ 自営 ・ 内職 ・ その他( ） 勤 務 日 数 １か月あたり 日（定休日： 曜日・その他 ） 勤 務 時 間 時 分 から 時 分 まで（内 休憩時間 分） （日・週・月 時間） ※休憩時間を含んだ時間をご記入ください。 ※育児時間・育児短時間勤務を利用している場合、利用期間終了後の勤務時間を記入してください。 ・交代制（ 勤務時間が 変則の場合 時 分から 時 分まで、 時 分から 時 分まで、 時 分から 時 分まで） ・夜勤（月に 日）・フレックスタイム（ｺｱﾀｲﾑ 時から 時） ※就労状況が不規則な方(日、週、月により)は、スケジュール表などを添付してくささい。 育児時間・ 育児短時間 勤務等を取得 (予定を含む) している場合 勤務時間（ 時 分 から 時 分 まで ） 勤務日数（ １か月あたり 日 ） 取得期間（平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで） 仕事の内容 給 与・報 酬 直近３か月の 勤務実績 ※総支給額から 「通勤手当」を除い た支給額を記載 社会保険 有 （ 健康保険・厚生年金・共済組合 ） ・ 無 円 （ 月給 ・ 日給 ・ 時間給 ・ 単価 ） 月分 円 月分 円 月分 円 勤務日数 ： 日 勤務日数 ： 日 勤務日数 ： 日 実労働時間： 実労働時間： 実労働時間： 時間 時間 時間 ※超過勤務時間を除く ※超過勤務時間を除く ※超過勤務時間を除く 直近３か月の 超過勤務状況 □ 無 □ 無 □ 無 □ 有 計( 日 時間) □ 有 計( 日 時間) □ 有 計( 日 時間) 産前産後休暇 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 育 児 休 業 取 得 期 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 特 記 事 項 ※裏面にある記入上の注意事項もご参照ください。 ＜ 裏面へ ＞ ※自営業・在宅勤務・内職の方は、裏面もご記入ください。 自営業・在宅勤務・内職の方はこちらにも、必ずご記入ください。 ◎仕事等の状況について ①業務形態 ②業種及び仕事の内容 □ 本人が経営 □ 配偶者が経営 □ 親族が経営 □ その他 【具体的に】 ※農業の場合は耕作面積等の記載もお願いします。 ③職場と住居の状況 □ 職場と住居が同一 □ 職場と住居が隣接 □ 職場と住居が離れている □ 掃除 □ 洗濯 □ 料理 □ 買い物 □ その他( ) 合計（１日 時間 分） □ 家事は行っていない □ 出来高・売上による □ 固定給（源泉徴収票 □有 □無） □ 実働日数に応じて日給として計算される □ お小遣い程度を受け取る □ 無給 □ その他（ ） □ 確定申告している □ 源泉徴収されている □ 未申告 □ その他（ ） ④勤務時間中に行う家事の状況 ※勤務時間中に家事を行う方は、家事時間を 実労働時間に含めないでください。 ⑤給与形態 ⑥所得税に関する申告書 ◎１日の就労状況（仕事をしている日の平均的状況を具体的に記入してください。） 1時 0時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 例 8時 移 動 9時 8時 10時 11時 12時 就 業 17時 16時 就 業 13時 14時 休 憩 18時 19時 20時 15時 16時 23時 0時 就 業 21時 22時 移 動 ◎１週間の就労状況（曜日によって状況が異なる方は記入してください。） 月曜日 例 就 業 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 就 業 日曜日 休 み 午 前 午 前 例 就 業 就 業 午 後 休 み 午 後 ※就労状況が不規則な方は（日、週、月により）はスケジュール表などを添付してください。 【記入上の注意事項】 ・給与・報酬欄の月給の場合は、基本給を記入してください。 ・直近３か月勤務実績の欄については、育児休業取得者を除き、その実績を加味して保育指数を決めますので、必ず記入してください。 ただし、就労して間もない方は、実績のある月のみ記入してください。また、給与月額(通勤手当を除く総支給額)を記入してください。 ・育児休業、産休等を直近３か月に取得されている方について、給与、勤務日数、勤務時間については０の記載をお願いします。 ・この証明書は、保育園の入園選考や入園継続のために必要なものです。他の目的には使用しません。なお、不明な点については、勤務先 に問い合わせさせていただきます。 ・勤務予定証明書として作成していただいた場合、就労が開始されましたら、開始日以降に勤務開始証明書の作成をお願いします。 ・この証明書は勤務先にて記入するようお願いします。雇用主(事業所の代表者)の証明印が必要です。記入内容の訂正した場合も雇用主の 訂正印が必要です。 ・記入に関して、ご不明な点は下記にお問い合わせください。 滑川町健康福祉課福祉担当 ℡ 0493-56-2056 (直通)
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