●心不全診療の最前線 オーバービュー 永井 良三＊ 社会の高齢化とともに慢性心不全患者が増 系だけでなく，レニン−アンジオテンシン系 加している．慢性心不全は急性心不全の慢性 の亢進も心不全の病態形成に深く関わるが， 化ではなく，独自の病態を形成する．歴史を これらの病態理解は今日の心不全治療の考え 振り返ると， 心不全の概念は血行動態の側面， 方の根幹を形成している． すなわち「心臓の収縮力低下のために末梢の 心不全に陥ると，心筋細胞は胎児期の遺伝 組織に必要な血液を駆出できなくなった状 子発現を再現する．心室筋からは脳型ナトリ 態」 から，全身の代謝的側面を重視した見方， ウム利尿ペプチド （BNP） が分泌されるため， すなわち「運動耐容能の低下と寿命の短縮を その血中濃度の測定は心不全の診断と重症度 伴う心機能および神経体液性因子の異常」へ 判定に極めて有用である．一見心不全が改善 と変化してきた．これは，拡張能障害による したかに思われる症例でも，BNP が 200 pg! 心不全のように，収縮性の低下が一見明らか mL 以上の高値を呈している場合は慎重な対 でない心不全症例が存在すること，神経体液 応が必要である．BNP 測定にはいまだ 1 週間 因子が心不全の病態を修飾すること， さらに， 近い日数を要するが，すでに米国では感度は 収縮能を高める強心薬が慢性心不全の予後を 低下するものの，全血を利用して 15 分間で 必ずしも改善させないという臨床研究の成果 測定できる簡便なテストが開発されている． を踏まえたものである． 救急医療の現場でこれを用いると，心臓専門 医と同等の心不全診断の威力を発揮したとい う報告もなされている．現在の保険医療では 診断法の進歩 月 1 回の測定に制限されているが，今後一層 慢性心不全の診断は必ずしも容易ではな の普及が望まれる． く，しばしば見落とされている．一例ごとの 診察にあたって，運動能力と予備能力を丁寧 に聴取することが重要である．また，神経体 心不全病態理解の進歩 液性因子の変化，とくに交感神経系の緊張状 心不全の病態に関する理解も，器官と分子 態を丁寧に診察する．頻拍，末梢の冷感，手 レベルで深まってきた．従来，収縮障害が心 や前胸部の発汗などは参考となる．交感神経 不全の基本的な病態と考えられていたが，駆 ながい・りょうぞう：東京大学大 学院医学系研究科内科学教授（循 環器内科） ．昭和49年東京大学医 学部卒業．平成３年東京大学医学 部第３内科講師．平成５年同助教 授．平成７年群馬大学医学部第２ 内科教授．平成11年現職．主研究 領域／循環器内科，心血管生物学． ＊ 出率で見る限り左室収縮機能が良好にも関わ らず肺うっ血を示す症例が， 心不全症例の1! 2 ∼1! 4 でみられることが明 ら か と な っ て き た．このような症例は心室拡張能に障害があ ると考えられ，僧帽弁の流入血流速度や左室 駆出時間の解析，さらに血中 BNP 濃度の上昇 などを総合することにより診断可能である． 2 第 122 回日本医学会シンポジウム 表 ACC/AHA による慢性心不全ガイドラインの要約（2001 年 12 月） 対象 治療 ステージ A 器質的心疾患はないが心不全のハイリス クグループ（高血圧，糖尿病，狭心症， 心毒性薬物使用，心筋症の家族歴） 高血圧治療，禁煙，脂質代謝異常の治療， 節酒，特定の患者（糖尿病，動脈硬化性血 管疾患，高血圧）には ACE 阻害薬 ステージ B 器質的心疾患を有するが，症状のない患 者（心筋梗塞の既往，左室収縮障害，無 症状の弁膜症） ステージ A の治療，特定の患者（心筋梗塞， 駆出率低下）には ACE 阻害薬，β遮断薬 ステージ C 心不全症状を伴う器質的心疾患の患者 （息切れ，易疲労感，運動能力低下） ステージ A の治療，利尿薬，ACE 阻害薬， β遮断薬，ジギタリス，塩分制限 ステージ D 難治性心不全 ステージ A，B，C の治療，メカニカルサ ポート，心臓移植，強心薬の持続点滴，ホ スピスでのケア とくに拡張能障害による心不全の背景に重症 が明確になったことにより，臨床現場でも治 冠動脈病変を有する症例が存在することがあ 療のあり方が大きく変化しつつある．とくに り，高血圧，糖尿病，腎不全症例が拡張能障 2001 年に発表された米国心臓病関連学会の 害による心不全をきたした場合には，この点 慢性心不全ガイドライン（表）では，病期を に注意を払う必要がある． ステージ A から D までに分類し，症例によっ 心不全の分子病態については，心筋細胞内 ては従来の NYHA 分類の I 度よりも早期から のカルシウムハンドリングの異常に関する理 ACE 阻 害 薬 を，ま た NYHA 分 類 I 度 か ら β 解が深まった．収縮時に心筋小胞体から放出 遮断薬の使用を薦めている．しかしながら β されるカルシウムは，拡張期にカルシウムポ 遮断薬の使用にあたっては，少量から開始す ンプ（SR-Ca2+-ATPase）によって筋小胞体内へ べきで，常用量を最初から使用したことに 再び汲み上げられる．カルシウムポンプは心 よって心不全が増悪した症例もしばしば経験 不全では発現量が著明に低下し，これが心筋 する．今後 β 遮断薬使用に関しては，日本人 拡張能の低下や不整脈発生の原因になると考 の慢性心不全症例に適したガイドラインの策 えられている．筋小胞体カルシウムポンプの 定が求められる． 発現量を増加させたり，これを抑制している 将来の心不全治療として，遺伝子治療と再 蛋白フォスフォランバンを抑制してカルシウ 生医療が期待されている．心不全で発現量の ムポンプを活性化できれば，心不全の新しい 低下している筋小胞体カルシウムポンプ 治療薬となりうるであろう．さらに，筋小胞 （Ca2+-ATPase）を，アデノ随伴ウイルスベク 体のカルシウム放出チャネル（リアノジン受 ターを用いて導入すると心不全モデル動物の 容体）の複合体構造が心不全心筋では不安定 心機能を改善したという報告がなされてい となり，筋小胞体からカルシウムが漏出して る．また，骨格筋由来の筋芽細胞をヒトの心 いることも最近明らかになった．この複合体 不全症例で導入する試みも外国では行われて の安定化をはかることも心不全治療薬開発の おり，その結果が注目されている． 標的として期待される． 本シンポジウムではこれらの問題を中心に 討論された．急速に増加しつつある心不全の 心不全治療の新たな展開 診療にお役に立てば幸いである． 心不全治療における β 遮断薬の位置づけ 心不全診療の最前線 3
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