CHKS Passive Consent Form Middle Schl

CHKS Passive Consent Form, Middle School
T09-265; Japanese, MS Mincho Font
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[CALIFORNIA HEALTHY KIDS SURVEY NOTIFICATION AND WITHDRAWAL FORM]
[2014-15 SCHOOL YEAR]
[MIDDLE SCHOOL]
ご両親、保護者の皆様へこれは、カリフォルニア州教育省が主催する、当校のカリフォル
ニア・ヘルシー・キッズ・
サーベイ (CHKS) への貴方のお子様の参加を依頼するものです。これは若者たちの健康と福
祉を促進し、学校の学習環境を改善し、薬物乱用や暴力などの問題に対処するのに役立つ非
常に重要な調査です。調査に関する情報、及び参加の取り消し方法については本用紙をお読
みください。お子様を調査に参加させたくない場合は、学校へお知らせいただく必要があ
ります。
調査内容。調査では、若者へ提供される発達支援、学校とのつながり及び学習の障害となる
もの、さらに身体的活動及び栄養習慣などの行動様式、アルコール、タバコ及びその他の薬
物使用、並びに学校の安全性などに関する情報を収集します。学校の事務室、又は地区のウ
ェブサイト http://www.sanjuan.edu/Page/23545 にて、質問の内容をご覧いただけます。
本調査の結果は、地区及び郡レベルの CHKS 報告書にまとめられます。地区の報告書をご覧
になるには、http://www.wested.org/chks/reports を開き、地区名を入力してください。
本調査への参加は任意です。調査への参加は義務ではありません。参加する生徒は、回答し
たい質問のみに回答でき、またいつでも調査への参加を中止することができます。
調査は匿名で行われます。調査用紙やデータに氏名が記録・添付されることはありません。
結果が分析のために使用される際は、厳重な機密保持の管理の下にのみ行われます。
実施。調査は、02/23/15-03/06/15] に実施されます。調査にかかる時間は大体 1 回の授業時
間 (約 50 分) で、お子様の [English/Health/PE] の教室で行われます。
リスクの可能性。お子様への身体的危害の既知のリスクはありません。心理的又は社会的有
害のリスクは、ごくわずかです。7 年間の調査施行の中で、そのような有害事象が報告され
たことはありません。稀に、質問からいくらかの不快感を感じる場合もあります。個人的な
ご質問がございましたら、学校のカウンセリング・サービスをご利用ください。
詳細情報について。本調査は、非営利の公共教育機関である WestEd によって開発されまし
た。本調査、又は貴方の権利に関して質問がございましたら、地区の Christina Sparks at
916-979-8611 までお電話でお問い合わせください。
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CHKS 参加取消用紙
本用紙を提出することにより、私は、私の子供が、カリフォルニア州ヘルシー・キッズ・サ
ーベイに参加することを許可しないものとします。
(活字体でご記入ください)
お子様の氏名：
学年：
担任教師の氏名又は授業科目：
ご署名：
日付：
[NOTE TO LOCAL EDUCATIONAL AGENCIES (LEAS): As a form of assistance to LEAs,
the California Department of Education (CDE) offers this translation free of charge. Because
there can be variations in translation, the CDE recommends that LEAs confer with local
translators to determine any need for additions or modifications, including the addition of
local contact information or local data, or modifications in language to suit the needs of
specific language groups in the local community. If you have comments or questions
regarding the translation, please e-mail the Clearinghouse for Multilingual Documents (CMD)
at [email protected].]
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