第3版
記入日：
年
月
個人情報開示等申込書
株式会社エスイーシー 行
個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）に基づき、貴社が保有する下記記載の対象者の
個人情報の開示等を求めます。
1. 開示等申込者の情報
開示等申込者
※ いずれかにチェックをお願いします
□本 人
□代理人
□開示 □訂正 □追加 □削除 □消去 □利用の停止
□提供の停止
□利用目的の通知
※ いずれかにチェックをお願いします
申込内容
フリガナ
氏名
〒
－
住所
電話番号
（
）
日中連絡が取
れる連絡先
□携帯電話・PHS
（
）
－
□勤務先（会社名・部署名
－
）
2. 対象者の情報
種別
□個 人
□法 人
※ いずれかにチェックを入れてください。
フリガナ
氏名
会社名
※以下の項目は、開示等申込者と同一の場合は記入不要です。
〒
－
住所
電話番号
（
）
日中連絡が取
れる連絡先
□携帯電話・PHS
（
）
－
□勤務先（会社名・部署名
－
3. 開示を求める情報
開示を求める
項目
※複数選択可
利用目的
□
□
□
□
□
氏名
電話番号
住所
電子メールアドレス
その他（下記に具体的な項目を記入してください）
）
日