[収入]と[資産状況]チェック表
記入した年月日 年 月 日
現在の収入
項目
金額
公的年金
個人年金
家賃収入
配当金
その他
収入の合計金額
保有資産
預貯金
金融機関
支店名
種類
金額
合計金額
投資性商品（株式、債券など）
金融機関
支店名
種類
金額
合計金額
生命保険
保険会社
支店名
種類
金額
合計金額
不動産
種類
住所・登記簿上
評価額
合計金額
その他（骨董品・金など）
項目
金額
合計金額
保有資産の合計金額