2013年10月01日 改定版
卒業・成績・証明書　交付申込書
申込日：　平成　年　月　日
申込書類
卒業証明書（英文・和文）
通 使用目的・提出先：
成績証明書（英文・和文）
通
卒業・成績証明書セット（和文のみ）
セット
その他（記入）：
通
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏　名
学　科：
学籍番号：
（旧姓：　） 卒業年月：西暦　年　月卒業
生年月日 昭和・平成　年　月　日
性　別：男 ・ 女
〒　-　（電話：　）
現 住 所
郵送先住所 〒　-　（電話：　）
（郵送希望で現住所
と
異なる場合）
）
身分証明確認 ①運転免許証　②パスポート　③健康保険証　④住民基本台帳　⑤その他（　方法（○印） ※英文証明書の場合は、パスポート（氏名の英語表記が分かるもの）をご提示ください。
※本人確認が必要なため、身分証明書の提示（窓口の場合）、もしくは写し（郵送の場合）が必要となります。
※発行手数料（和文：300円/1通、英文：500円/1通、セット：600円）申請の際、現金か為替、もしくは切手にてお支払いください。
※申込後、３日後（英文は５日後）（土・日・祝を除く）に交付いたします。
納入票
学籍番号
卒業
受理票
学籍番号
西暦　年　月
氏名
卒業
西暦　年　月
氏名
様
卒業証明書　通
申込内容
成績証明書　通
卒業証明書　通
申込内容
卒業・成績証明書　セット
支払内容
①現金 ②為替 ③切手
金　円
成績証明書　通
卒業・成績証明書　セット
支払内容
①現金 ②為替　③切手
金　円
上記金額を納入します。
上記金額を領収しました。
平成　年　月　日
平成　年　月　日
学校法人 河合塾学園
学校法人 河合塾学園
□トライデント 外国語・ホテル専門学校
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□トライデント ビューティ・ブライダル専門学校
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□トライデント スポーツ医療看護専門学校
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□トライデント コンピュータ専門学校
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□トライデント デザイン専門学校
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御中
※一旦納めた納入金は理由の如何を問わず返還しません。