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納入票 受理票 卒業・成績・証明書 交付申込書

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2013年10月01日 改定版
卒業・成績・証明書 交付申込書
申込日: 平成 年 月 日
申込書類
卒業証明書(英文・和文)
通 使用目的・提出先:
成績証明書(英文・和文)
通
卒業・成績証明書セット(和文のみ)
セット
その他(記入):
通
フ リ ガ ナ
氏 名
学 科:
学籍番号:
(旧姓: ) 卒業年月:西暦 年 月卒業
生年月日 昭和・平成 年 月 日
性 別:男 ・ 女
〒 - (電話: )
現 住 所
郵送先住所 〒 - (電話: )
(郵送希望で現住所
と
異なる場合)
)
身分証明確認 ①運転免許証 ②パスポート ③健康保険証 ④住民基本台帳 ⑤その他( 方法(○印) ※英文証明書の場合は、パスポート(氏名の英語表記が分かるもの)をご提示ください。
※本人確認が必要なため、身分証明書の提示(窓口の場合)、もしくは写し(郵送の場合)が必要となります。
※発行手数料(和文:300円/1通、英文:500円/1通、セット:600円)申請の際、現金か為替、もしくは切手にてお支払いください。
※申込後、3日後(英文は5日後)(土・日・祝を除く)に交付いたします。
納入票
学籍番号
卒業
受理票
学籍番号
西暦 年 月
氏名
卒業
西暦 年 月
氏名
様
卒業証明書 通
申込内容
成績証明書 通
卒業証明書 通
申込内容
卒業・成績証明書 セット
支払内容
①現金 ②為替 ③切手
金 円
成績証明書 通
卒業・成績証明書 セット
支払内容
①現金 ②為替 ③切手
金 円
上記金額を納入します。
上記金額を領収しました。
平成 年 月 日
平成 年 月 日
学校法人 河合塾学園
学校法人 河合塾学園
□トライデント 外国語・ホテル専門学校
□トライデント 外国語・ホテル専門学校
□トライデント ビューティ・ブライダル専門学校
□トライデント ビューティ・ブライダル専門学校
□トライデント スポーツ医療看護専門学校
□トライデント スポーツ医療看護専門学校
□トライデント コンピュータ専門学校
□トライデント コンピュータ専門学校
□トライデント デザイン専門学校
□トライデント デザイン専門学校
御中
※一旦納めた納入金は理由の如何を問わず返還しません。
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