ながさき ローンコレクション 運転免許証のコピーをあわせてFAX ※ご本人さまの確認のため、 いただきますようお願いいたします。 ※運転免許証をお持ちでない方は、本仮審査申込書のみFAX願います。こちらからご連絡差し上げます。 ※ご本人さまの確認またはお申込内容の確認のため、お勤め先またはご自宅に電話を差し上げる場合がございますのでご了承下さい。 【 仮 審 査 申 込 書 】 FAX番号 ０９５－８２６－４１５０ ※FAX番号は正確にご入力下さい。 株 式 会 社 長 崎 銀 行 御中 申込人及び保証会社に対する予定連帯保証人は、別紙「個人情報の利用目的について」「個人情報の第三者提供につい 保証委託先：九州カード株式会社／株式会社ジャックス 御中 お 申 平成 込 日 年 月 てご同意いただく条項」「仮審査お申込みにあたってその他ご同意いただく条項」に同意のうえ、、標記ローンを申込みます。 日 同意印 平成 年 月 日 申 込 人 お取引（希望）店 支店 返済用普通預金 口 座 番 号 保 証 会 社に 対する予定 連帯保証人 平成 年 月 日 同意印 １．お申込内容について お 申 込 金 額 ご 返 済 期 間 （１０万円以上300万円以内） （６ヶ月以上７年以内） 万円 教育資金 ・ レジャー資金 ・ 結婚資金 ・ 医療資金 ・ 電化製品購入 お 使 い み ち 年 ヶ月 家財購入 ・ その他（ ） ※お申込金額の８０％以上について、お使いみちを確認できる資料をご提出いただけること ※上記について当行より直接お振込みが可能であること ※お借入金のご返済資金・事業性資金・個人間売買、ﾈｯﾄｵｰｸｼｮﾝによる購入資金でないこと ２．申込みの方について 性 別 フ リ ガ ナ ご返済用 普通預金 お届け印 おなまえ 〒 - 生 年 月 日 経 営 者 ご 昭和 男 ・ 女 年 月 職 （ 満 歳） お仕事内容 ※マンション・アパート名までご記入ください。 収入形態 保険の種類 − − 有 ・ 無 正 社 員 ・ 公 務 員 ・ 自 営 ・ 専 従 者 契約社員 ・ 派遣 ・ 嘱託 ・ その他（ 日 お と こ ろ ご自宅電話 ・ 業 ） 事務・管理・営業・販売・労務・製造・運転手・技能・技術 保安・接客・個人経営・法人経営・その他（ ） 固定給 ・一部歩合給 ・ 完全歩合給 ・ 事業収入 ・ 不 動産 収入 ・ そ の他 社会保険 ・ 組合保険 ・ 共済保険 ・ 日雇保険 ・ 船員保険 国民健康保険 ・ 社名国保 製造・土木、建設・卸、小売・飲食、旅館、娯楽・運輸、通信、倉庫・生保、訪問販売 携帯番号 − − 有 ・ 無 業 種 教育、医療・放送、出 版・ 不動 産・ 金融 機関 ・公 共・ 農林 、水 産、 鉱業 ・その他 本人 ・ 家族 ・ 呼出 ご自宅の 電話名義 住宅ローン ・ 家賃 ・ なし 住宅ローン返済額 ま た は 家 賃 第三者 （関係 ） 本人持家（戸建 ・ マンション）・家族持家（戸建 ・ マンション）・官舎 お住まい 社宅・公団・公営・寮・借家・賃貸（マンション ・ アパート）・その他 ご 家 族 独身（親と同居・親と別居）・ 独身子供あり 昭和 ・ 平成 入 居 年 月 本人含め 既 婚 （ 子供あり ・ 子供なし ) 資 毎月 万円 配偶者・父・母 子 （ 人） 名 金 １千万円未満 ・ ３千万円未満 ・５千万円未満 ・ １億円未満 ・ ５億円未満 ・ ５億円以上 従業員数 １０人未満 ・ ５０人未満 ・ １００人未満 ・ １，０００人未満 ・ １，０００人以上 役 代表 ・ 役員 ・ 部長級 ・ 課長級 ・ その他役付者 ・ 一般社員 ・ その他 年 月 構 ご家族 人 数 本 成 税込年収 その他（ 人） フ リ ガ ナ 職 万円 手取 月収 業歴 給料日 万円 日 （設立後年数） お勤め先 フ リ ガ ナ 出向先 ・ 派遣先 （出向前お勤め先） 会 社 名 お勤め先 〒 出向先または 派遣先会社名 - 〒 （出向前お勤め先） 住 所 - TEL - - 出向先または 派遣先住所 上 法人の 場合 勤 務 先 電話番号 場・非 上 場 入 社 年 月 − − 昭和 ・ 平成 年 月 所属部署 業 担保があるお借入れ（住宅ローンなど） お借入先 本件を除く そ の 他 の お借入 状況 小 計 現在残高 種 お仕事内容 担保がないお借入れ（カードローンなど） 年間ご返済額 お借入先 現在残高 年間ご返済額 お借入先 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 性 別 おなまえ 男 ・ 女 印 - ※マンション・アパート名までご記入ください。 お と こ ろ フ リ ガ ナ 生 年 月 日 昭和 年 月 日 （ 満 歳） 小 計 万円 お借入総合計 ご自宅電話 有・無 − − 携帯電話 有・無 − − ご 関 係 配偶者・親・子・兄弟姉妹・親戚・友人・知人・上司・同僚・その他（ ご 家 族 既婚（子供あり・子供なし）・独身（親と同居・親と別居）・独身子供あり お 住 ま い 本人持家（ 戸建 ・ マンシ ョ ン） ・ 家族持家（ 戸建 ・ マンシ ョ ン ） ・ 官舎 社宅・公団・公営・寮・借家・賃貸（マンション ・ アパート）・その他 勤 務 先 電話番号 お勤め先 会 社 名 〒 年間ご返済額 万円 フ リ ガ ナ 〒 現在残高 万円 ３．保証会社に対する予定連帯保証人について（※予定連帯保証人様ご自身でご記入願います。） お勤め先 住 所 年 ※出向または派遣されている方は、下の欄にその内容をご記入ください。 − − 税込年収 - ご 職 業 業 種 入社年月 ） 昭和 ・ 平成 年 月 お 仕事 内 容 万円 経 営 者 ・ 正 社 員 ・ 公 務員 ・ 自 営 ・ 専従 者 ・ パ ー ト ・ 契約 社員 派遣 ・ 嘱託 ・ 季節、期間 ・ 専業主婦 ・ 年金 ・ その他（ ） ■銀行使用欄 受 付 日 店 番 支 店 名 仮審査依頼日 検 印 係 印 2007．10現在 お申込後も必ず保管してください。 個人情報の利用目的について 銀行は、お客様の個人情報および本人確認情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。 (７) 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該 １．銀行の業務内容 (１) 預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務 (２) 公共債窓販業務、投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律に より銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務 (３) その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む） ２．銀行の利用目的 (１) 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため (２) 犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の 確認のため (３) 預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため (４) 融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため (５) 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため (６) 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要 な範囲で第三者に提供するため 事務を適切に遂行するため お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため 市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため 関連会社や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため 当行の業績把握・決算関連業務・監査業務・人事関連業務・安全管理業務等の内部管理のため 当行が設立または加盟する各種団体等の運営や管理のため 当行の株主さまに関する権利および義務の履行のため 法令等に基づき開示、報告を行うため ※ 利用目的の(10)による各種後ご提案（宣伝物・印刷物の送付等の営業案内）を希望しない場合は､停止を 申出ることができます。 (８) (９) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 個人情報の第三者提供についてご同意いただく条項 申込人(契約成立後の契約者含む。以下同じ。）は、本申込（本契約を含む。以下総称して「当該取引」という。）に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ。）を株式会社長崎銀行（以下銀行という。） および下記保証会社（以下、保証会社という。また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。）が以下の通り取扱うことに同意します。 第１条 個人情報の第三者への提供先について (１) 加盟する個人信用情報機関 (２) 保証会社 第２条 個人情報の個人信用情報機関への提供・登録・利用について １【個人情報の利用】 申込人は、銀行等が加盟する個人信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する個人信用 情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人の個人情報（加盟先機関および提携先機関の加盟会員によって登録さ れる契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関および提携先機関によって登録される不渡情報、破産等の官報 情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されている場合には、銀行等が当該 取引時および契約継続中において、当該個人情報の提供を受け、与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査を いう。以下同じ。）のために利用することに同意します。但し、返済能力に関する情報について、銀行は銀行法施行規則第 １3条の6の6等、保証会社は貸金業法の法令等に基づき、返済能力の調査の目的に利用し、それ以外の目的には利用 しません。 ２【取引情報の個人信用情報機関への提供】 申込人は銀行等が､申込人に係る当該取引に基づく個人情報（氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人識 別情報および貸付日、貸付金額、入金日、残高金額、延滞、債権譲渡等の情報、履歴を含む（以下「取引情報」とい う。）を、加盟先機関に提供することに同意します。 ３【取引情報の登録と他会員への提供】 申込人は、加盟先機関が、当該取引情報を下表に定める期間登録し、加盟会員からの照会および提携先機関の会員 からの照会に応じて提供することに同意します。提供を受けた会員は、当該取引情報を与信取引上の判断のために利用 します。なお、銀行法施行規則第13条の6の6等、貸金業法および割賦販売法の法令等に基づき、返済能力に関する情 報については返済能力の調査以外の目的に利用しません。また、申込人は､当該個人情報が、その正確性・最新性維 持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な 利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用さ れることに同意します。 ４【本人確認情報の提供】 申込人は、銀行等が、申込人に係る当該取引に関して取得した本人確認資料等（運転免許証、健康保険証等）に記載 された本人識別情報（以下「本人確認情報」という。）を全国信用情報センター連合会加盟の個人信用情報機関に提供 することに同意します。当該機関は、当該本人確認情報を、登録されている個人情報に係る本人の同一性確認の目的に 利用することに同意します。 ５【開示等の手続き】 申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除 等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。個人信用情報機関に登録されている 情報の開示は、各機関で行い、銀行等ではできません。 ６．加盟先機関 ［銀行および保証会社の加盟する個人信用情報機関］ 銀 行 ・ 保 株 式 会 社 証 会 社 名 加盟する個人信用情報機関 長 崎 銀 行 全国銀行個人信用情報センター／株式会社シーシービー 九 州 カ ー ド 株 式 会 社 株式会社シー･アイ･シー／株式会社シーシービー／株式会社日本信用情報機構 株 式 会 社 ｵ ﾘ ｴ ﾝ ﾄ ｺ ｰ ﾎ ﾟ ﾚ ｰ ｼ ｮ ﾝ 株式会社シー･アイ･シー／株式会社シーシービー／株式会社日本信用情報機構 株 式 会 社 ジ ャ ッ ク ス 株式会社シー･アイ･シー／株式会社シーシービー ア コ 株 式 ム 株 会 式 社 ラ 会 社 株式会社シー･アイ･シー／株式会社日本信用情報機構 イ フ 株式会社シー･アイ･シー／株式会社日本信用情報機構 シ テ ィ カ ー ド ジ ャ パ ン 株 式 会 社 全国銀行個人信用情報センター／株式会社シー･アイ･シー／株式会社日本信用情報機構 ［個人信用情報機関の住所および連絡先］ 個 人 信 用 情 報 機 関 名 住所・電話番号・ＵＲＬ 〒100-8216東京都千代田区丸の内1-3-1 TEL03-3214-5020 全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 〒162-8444東京都新宿区神楽河岸1-1セントラルプラザビル7階 TEL0120-4400-29 株 式 会 社 シ ー シ ー ビ ー http://www.ccbinc.co.jp 〒160-8375東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ファーストウエスト15階 TEL0120-810-414 株 式 会 社 シ ー ・ ア イ ･ シ ー http://www.cic.co.jp 〒101-0042東京都千代田区神田東松下町41-1 TEL0120-441-481 株式会社日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/ ※全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー･アイ・シーおよび株式会社日本信用情報機構は相互に提携しています。 ※各機関の会員資格、会員名等は各機関のホームページに掲載しています。 ※加盟先機関および提携先機関の登録情報および登録期間 登録期間 登録情報 氏名､生年月日､性別､住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番 号、勤務先等の本人情報 全国銀行個人信用情報センター 下記の情報のいずれかが登録されている期間 株式会社日本信用情報機構 株式会社シー･アイ―･シー 株式会社シーシービー 下記の情報のいずれかが登録されている期間 下記の情報のいずれかが登録されている期間 下記の情報のいずれかが登録されている期間 本契約にかかる申込をした事実として申込日・申込内容（契約が不成立になっ 銀行が信用情報を利用した日より１年を超えな 保証会社が信用情報を利用した日から６ヶ月 た場合も含む。） い期間 間 保証会社が信用情報を利用した日から６ヶ月 間 保証会社が信用情報を利用した日から６ヶ月 間 借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容及びその返済状況（代位 弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。）等の本契約に関する客 観的な取引事実 契約期間中及び本契約終了日（完済していな い場合は完済日）から５年を超えない期間 契約期間中及びこの契約による債務の完済日 契約期間中及び契約終了後５年以内 から５年を超えない期間 契約期間中及び契約終了後５年以内 債務の支払を延滞等した事実 契約期間中及び本契約終了日（完済していな い場合は完済日）から５年を超えない期間 延滞継続中、延滞解消および債権譲渡の事実 に係る情報については当該事実の発生日から１ 契約期間中及び契約終了後５年間 年を超えない期間 契約期間中及び契約終了後５年間 不渡情報 第１回目不渡は不渡発生日から６ヶ月を超えな い期間、取引停止処分は処分日から５年を超 えない期間 管報情報 破産に関する情報は、宣告日から10年間。 破産手続開始決定等を受けた日から10年を超 失踪に関する情報は、取消確定日までの期 破産、失踪、民事再生手続開始の決定日より えない期間 間。 民事再生に関する情報は、 ７年以内 開始決定日から10年間。 破産、民事再生、失踪に関する情報は宣告日 または決定日から７年以内 登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 当該調査中の期間 当該登録情報が調査中の期間 当該調査中の期間 本人確認資料の紛失･盗難等の本人申告情報 本人から申告のあった日から５年を超えない期 登録した日から5年を超えない期間（本人が削 間 除を 請求した日まで） 登録日から５年以内 登録日から１年間 − − 当該登録情報が調査中の期間 与信自粛申出、その他の本人申告情報 − − − 非会員債権譲渡情報 − 非会員債権譲渡告知日から１年を超えない期 間 − 第３条 銀行と保証会社の間で提供される個人情報の内容および利用目的 ※お問い合わせ窓口について 申込人は、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む申込人に関する下記情報が、保証会社における本申込の受付、 資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理､加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契 約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各 種ご提案、その他申込人との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることを同意しま す。 銀 行 ・ 保 証 会 社 名 １) 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報､勤務先に関する情報､資産･負債に関する情報、借入要領に関 する情報等、本申込書ならびに付属書面等の本申込みにあたり提出する書面に記載の全ての情報 銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報 銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、申込人の銀行における取引情報（過去のものを含む） 延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報 銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報 また、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む申込人に関する下記情報が、銀行における保証審査結果の確認、保 証取引の状況の確認、代位弁済の完了の確認のほか、本取引および他の与信取引等継続的な取引に関する判断およ びそれらの管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研 究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人との取引が適切かつ円 滑に履行されるために、保証会社より銀行に提供されることを同意します。 １) 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報､勤務先に関する情報､資産･負債に関する情報、借入要領に関する情報 等、本申込書ならびに付属書面等の本申込みにあたり提出する書面に記載の全ての情報 ２) 保証会社での保証審査の結果に関する情報 ３) 保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報 ４) 保証会社における、保証残高情報、保証にかかる継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、他の取引に関す る情報等、銀行における取引管理に必要な情報 ５) 銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報 ６) 代位弁済完了後の返済状況等に関する情報 ２) ３) ４) ５) お客様相談室 代表電話 九 州 カ ー ド 株 式 会 社 TEL 092-452-4520 TEL 092-452-4510 株 式 会 社 ｵ ﾘ ｴ ﾝ ﾄ ｺ ｰ ﾎ ﾟ ﾚ ｰ ｼ ｮ ﾝ TEL 03-5275-0211 TEL 03-5275-0211 株 式 会 社 ジ ャ ッ ク ス TEL 046-233-1995 TEL 046-233-1995 ア コ 株 式 ム 会 株 社 式 ラ 会 社 TEL 0120-036-390 TEL 0120-036-390 イ フ TEL 0120-919-510 TEL 0120-919-510 シ テ ィ カ ー ド ジ ャ パ ン 株 式 会 社 TEL 0120-003-081 TEL 0120-003-081 − 登録日から５年間 − 所在地 〒812-0011 福岡市博多区博多駅前4-3-18 〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-6-50海老名プライムタワー 〒102-0072 東京都千代田区飯田橋2-10-10アコム飯田橋ビル3Ｆ 〒550-0013 大阪市西区新町3-1-31 新町レナウンビル5Ｆ 〒135-8072 東京都江東区有明３−１ ＴＦＴビル西館 仮審査お申込にあたってその他ご同意いただく条項 第１条 保証会社の選定について 申込人は、仮審査申込書「保証委託先」に記載された保証会社の選定について、銀行による審査の結果、銀行が任意に行う ことに同意します。保証会社による審査の結果、希望の保証が受けれない場合は、他の保証会社（１社に限ります。）に再度 保証を依頼することに同意します。（「ながさきキャッシュエース」については、この条項は該当いたしません。） 第２条 融資が受けられない場合の同意について 申込人は、銀行等の審査の結果融資が受けられない場合が生じても一切異議を述べません。この場合に申込人が借入申込 み時に差し入れた仮審査申込書および関係書類は無効とし、かつ返却されないことに異議を述べません。また、本契約が不 成立の場合であっても、本契約に係る申込みをした事実に関する個人情報が一定期間利用されることに同意します。
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