家具家電レンタル依頼書（FAX：03-6862-4884） 申込日 家具家電レンタルコールセンター ２０ 年 月 日 ■お客様情報記入欄 0120-974-705 ※太枠は全てご記入ください フリガナ ご契約者名 フリガナ お 客 様 情 報 ご利用者名 〒 旧住所 （現住所） － 電話番号 － ＰＣメールアドレス ＠ 携帯メールアドレス ＠ 連絡希望日 土日・祝 平日 いつでも可 － 携帯番号 自宅 携帯 － 午前（10～12時） 午後（12～17時） 午後（17～20時） 何時でも可 ■ご希望詳細記入欄 レンタル 希望品目 25ｐｔ（商品名： ） 20pt（商品名： ） 15ｐｔ（商品名： ） 10pt（商品名： ） 8ｐｔ（商品名： ） 5pt（商品名： 3ｐｔ（商品名： ） ） 合計ポイント（ pt） 〒 設置住所 設 置 住 所 等 部屋番号 物件名称 設置連絡先 お名前 レンタル期間 （納品日起算） 開始日 終了日 携帯番号 年 月 日 年 月 日 入居予定日 年 月 日 ≪注意事項≫ 1．半年、1年レンタルの場合には 別途 設置撤去費用【3万円（税別）】が発生いたします。 2．商品の製品名（型番）と実際に設置する商品は異なる場合があります。ただし、それらの商品は、同等品質の商品をご設置させていただきます。 3．契約期間中に解約を希望する場合には違約金として、残りの月数×月額レンタル料金×80％を解約月に一括でお支払い致します。 4. 一括支払いの場合、納品前にお支払いただき、入金確認後の納品となります。また、お支払いいただいた料金の返金はございません。 ≪契約上の重要事項≫ 1．家具・家電製品は株式会社アクトコールのリース商品です。 2．商品の不具合・故障に関しましては、ご利用者様及び、ご契約者様が直接、株式会社アクトコールにお申し出ください。 3．.ご利用者様及び、ご契約者様の故意による破損・汚損等につきましては実費をご契約者様に請求させていただく場合があります。 ≪個人情報について≫ 1．本書にご記入いただいたお客様の情報は、サービス提供および当社の営業活動等に使用することがあります。法令で定める場合のほか、お客様の承諾なしに、他の目的に使用いたしま せん。 2．本書にご記入いただいた氏名、住所、連絡先等の個人情報については、当社が事前に調査したうえで契約しました業務委託先企業に預託することがございます。 3．必要となる情報（氏名、住所、連絡先等）をご提供いただけない場合は、お申込みいただいたサービスのお手続きができない場合がございます。 4．お客様の個人情報に関する開示・訂正・削除・利用停止につきましては、当社お客様相談室までご連絡ください。 【個人情報に関する問い合わせ】 お客様相談室 ＴＥＬ：03‐6823‐1218（平日9:30～18:30） 株式会社アクトコール 個人情報保護管理責任者 ■弊社使用欄 ≪事業所名≫ ※企業名・店舗名をご記入ください。 ≪特記事項≫ 《あひるホーム》中昇建託有限会社 〒270-0101 千葉県流山市東深井333 TEL 04-7154-1238 FAX 04-7154-1136 【販売元】 株式会社アクトコール 東京都新宿区四谷2-12-5 第6富澤ビル6階 TEL：0120-974-705 FAX：03-6862-4884 【商品提供会社】 株式会社リバリュー 埼玉県朝霞市根岸台6－5－20（物流センター） TEL：048-450-6777 FAX：03-6673-4286
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