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日本マクドナルド健保健康診断受診票

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【健康診断問診】
【 体 調 】 【
【保健師からの問診】
(
(
(
(
(
※該当するところに○をつけてください。
1. 前年の健康診断の結果を見ましたか?
健診のしおり最終ページの「セルフケアチェック」を
やってみましたか?
いいえ
・
見ていない
② 時々ある
② 時々ある
② 時々ある
② 時々ある
② 時々ある
③ いいえ
③ いいえ
③ いいえ
③ いいえ
③ いいえ
③ いいえ
③ いいえ
③ いいえ
② 時々ある
③ いいえ
症
はい ・
3.
覚
2.
① はい
1) 胸が締め付けられるように痛くなることがありますか
① はい
2) 脈が乱れたりすることがありますか
① はい
3) 物を飲み込むときに胸につかえる感じがありますか
① はい
4) 食後に胸やけ、胃の不快感や痛みがありますか
① はい
5) 空腹時に上腹部が痛むことがありますか
① はい
6) かぜを引くと長引くことが多いですか
① はい
7) たんに血が混じることがありますか
① はい
8) 排尿に関して困ったことはありますか
最近、のどがよく渇きますか
① はい
( 9)
また、尿の回数が多くなりましたか
① はい
(10)〈女性の方のみ〉乳房にしこりがありますか
① はい
(11)〈女性の方のみ〉生理時以外に出血がありますか
(12)〈女性の方のみ〉
現在、妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか ① はい
(
(
(
(
(
(
(
(
自
はい ・ いいえ ( 未受診 ・今回が初めて)
↓下記の質問について現在の様子をあてはまる番号1つに○印をつけてください。また、数値記入欄は整数値で回答してください。
① はい
③ いいえ
1) 20歳の時から体重が10Kg以上増えましたか
① はい
③ いいえ
2) この1年で3Kg以上体重が増えましたか
① はい
3) 減量の努力をしていないのにこの1年で3Kg以上やせましたか
③ いいえ
① 下痢しやすい ② 便秘ぎみ
③ 普通便
4) 便通についてお答えください
③ いいえ
① はい
5) 〈女性の方のみ〉現在生理中ですか
寝る時間にいちばん近い食事について記入してください
状
(最近の食事や普段よく食べる食事パターン)
食
( 1)
( 2)
( 3)
( 4)
( 5)
( 6)
( 7)
( 8)
( 9)
(10)
朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
就寝前2時間以内に食事をとることが多いですか
生
活
】 【
① はい
① はい
① はい
① いいえ
① 速い
① よく食べる
① 食べない
① 意識していない
① はい
① ほぼ毎日
夕食後に間食(3食以外の夜食)をとることが週に3回以上ありますか
塩分の多いものを控えるよう意識していますか
人と比較して食べる速度が速いと思いますか
油っぽい料理や脂肪の多い肉を食べますか
牛乳やヨーグルトなど乳製品を食べますか
野菜の量やバランスを意識していますか
イライラしたり心配事があると、つい食べ過ぎますか
ジュース・コーヒー・スポーツ飲料等糖分入りの飲み物を飲みますか
③ いいえ
③ いいえ
③ いいえ
② どちらでもない ③ はい
② ふつう
③ 遅い
② 時々食べる
③ 殆ど食べない
② 時々食べる
③ 毎日
② 何ともいえない ③ 意識している
② 何ともいえない ③ いいえ
② 週2~3回
③ 殆ど飲まない
( 1) 現在、たばこを習慣的に吸っていますか
① はい
② 禁煙した
③ 習慣的に吸ったことはない
(※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、
「生涯合計100本以上、又は6ヶ月以上吸っている者」であり、最近1ヶ月間も吸っている者)
<『はい』と回答した方>
( 2) 1日平均何本吸いますか
(
)本
( 3) 何年間吸っていますか
(
)年
② いずれ取り組むつもり
( 4) 禁煙に取り組もうと思いますか
① 取り組むつもりはない
③ 1ヶ月以内に取り組むつもり
<『禁煙した』と回答した方>
(
)本
( 5) 1日平均何本吸っていましたか
( 6) 何年間吸っていましたか
(
)年
)ヵ月
( 7) 禁煙してからの期間は
(
)年 (
煙
4. 食後(30分内)に歯磨きをしていますか?
時々する
・
しない
※ご家族(被扶養者)の方は記入してください。
自宅・携帯・職場 : ℡
連絡がつきやすい曜日:
時間帯
(
:
月・火・水・木・金
~
:
※留守番電話に伝言があれば折り返す
)
はい・いいえ
*連絡が取れない場合等は、
ご家族(被保険者)に連絡させていただく場合があります。
【保健師記入欄】
医師
紹介状発行
受診勧奨
1.前回の結果及び健診後の状況
( 1) 酒を飲みますか
① 毎日
② 週平均(
)回飲む
③ あまり飲まない
④ 飲まない
<飲むと回答した方> (日本酒1合=ビール中瓶1本=ウイスキーダブル1杯=焼酎0.5合で換算してください)
② 1~2合未満
( 2) 1日あたりの飲酒量はどれ位ですか
① 1合未満
④ 3合以上
③ 2~3合未満
( 1) 睡眠で休養が十分とれていますか
① いいえ
( 2) 睡眠時間は平均何時間ですか
(
( 1) 運動・食生活など生活習慣の改善に
取り組もうと思いますか
(異常なし・経観中・未受診)
2.保健指導内容
( 2) 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、
利用しますか
職
睡眠
飲酒
禁煙
運動
食生活
その他
受診勧奨
】
体重
現在の仕事の内容を
1つ選択してください
種
自覚症状
)時間
勤務形態を1つ選択してください
① いいえ
② ふつう
③ はい
③ はい
③ 速い
① 6ヵ月以内に行動を変える気がない
② 6ヵ月以内に行動を変える気がある
③ 1ヵ月以内に行動を変える気がある
④ 行動を変えて6ヵ月以内
⑤ 行動を変えて6ヵ月以上
】 【
(継続・中断)
③ はい
( 1) 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか
( 2) 日常生活での歩行時間は1日1時間以上ですか
① いいえ
( 3) ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
① 遅い
(治療中・経観中・未受診)
6治療中
健康診断受診票に記載する個人情報の利用目的
1.個人情報の利用目的等について
欲
5要精密検査
受診者の方へ
1.この用紙両面にある
赤枠内の『保健師からの問診』、『健康診断問診』および裏面の『病歴』について、
必ずご記入ください。
2.裏面の『個人情報』について漏れや誤りがないか確認し、変更があれば追加・訂正してください。
『健診のしおり4ページ参照』
3.指定医療機関受診でご案内の方は、ご希望の医療機関に直接電話予約を行ってください。
4.予約完了後、受診する医療機関から案内文書が届いた場合は、注意事項を読んで指示に従ってください。
5.予約・変更・キャンセルについては、巡回健診の方は巡回健診予約センター(TEL03-6722-0448)、
指定医療機関の方は予約した医療機関へ必ずご連絡ください。
6.この『定期健康診断受診票』は、受診する際に必要になりますので、大切に保管してください。
当健康管理センターでは、受診される方の個人情報について、個人情報保護方針に基づき細心の注意をもって管理を行ってまい
ります。
次の内容をご確認いただき、ご同意の意思について左面の【個人情報】欄に記入をお願いいたします。
意
4要治療
(受診する際は必ず本受診票を持参してください)
】 【 飲 酒 】 【睡眠】 【 運 動 】 【
5. 連絡先
・
(生活習慣病健診・定期健診専用)
草
必ずする
定期健康診断受診票
③ いいえ
③ いいえ
③ いいえ
】 【
(例:D番の場合)20時頃 からあげ定食、ビール1杯
(例:C番の場合) 3時頃 カップめん1つ、コンビニ弁当1つ
平成29年度 日本マクドナルド健康保険組合
① いいえ
③ はい
① 専門・技術職
② 管理職
③ 事務職
④ 営業販売職
⑤ サービス職(ホームヘルパーを含む) ⑥ 保安職(警備・監視員等)
⑦ 農林漁業職
⑧ 運輸通信職(運転・配達・集配員)
⑨ 生産・労務(製造・土木作業・清掃作業等)
⑩ その他
① 日勤のみ
② 日勤+夜勤あり
③ 夜勤中心
【過敏症の有無について】
消化器検査などでバリウムを飲んだ後に、アレルギー反応がおこったことがありますか
① ある
【個人情報】
( 1) 右面に記載の「1.個人情報の利用目的等について」は、同意されますか
①
※ご同意いただけなければ、健康診断は受診できません。
( 2) 右面に記載の「2.ご自宅宛ご案内について」は、同意されますか
①
※ご同意いただけなくても、健康診断は受診できます。
② 飲んだことがない
③ ない
同意する
② 同意しない
同意する
② 同意しない
記
①個人情報の取得
当健康管理センターでは、適切な健診サービスおよび医療サービスを提供するため、以下の方法により受診される方の個人情報を取得いたします。
・ご本人から書面で取得する方法(健康調査票等)
・口頭により取得する方法(問診等)
・採血、採尿等による検体
・レントゲン撮影等の画像
②利用目的
当健康管理センターでは、取得する個人情報を以下に示す目的のために利用させていただきます。ここに示した利用目的の範囲を超えて個人情報を
利用することはございません。
・受診される方の健康管理及び医療保険業務
・受診される方の健康診断及び診療に伴う管理業務
・受診される方の健康管理及び診療に係る他の医療機関等との連携
・医学の発展、治療成績の向上及び医療事故防止に対する安全確保
・法令等で義務とされている届出及び提供等
・事業主、医療保険者からの委託により健康診断等を実施した場合の事業主や医療保険者への結果通知
上記のほか、健診結果を医学教育や研究に利用する場合は、統計的数値として利用するなど個人が識別できない状態にいたします。
③個人情報の第三者提供について
当健康管理センターでは、一部の検査業務、医療保険事務、情報システム管理、機器・システムの保守管理、一部の廃棄物処理、清掃の業務を
外部の事業者に委託しております。なお、委託先については、適切な事業者を選定する手順を規定し、契約等にて個人情報保護に関する適切な
管理・監督を行っております。
また、法律や行政からの求め、監査、訴訟等で、個人情報の提出が定められている場合は、これに応じる場合があります。
④受診される方の権利
当健康管理センターが管理する個人情報については、ご本人による開示請求、訂正、削除、利用停止等を求めることができます。
個人情報苦情・相談窓口までご相談ください。
上記1の①~④に記載されている当健康管理センターでの個人情報の取扱について、ご同意の意思をお教えください。
※ご同意いただけなければ当健康管理センターでは健康診断は受診できません。
(ご同意の意思について左面の【個人情報】欄に記入をお願いいたします。)
2.ご自宅あてご案内について
一定期間経過後に、継続して受診いただくためのご自宅あてDM(ダイレクトメール)又は、電話によるご案内をさせていただくことについて、
ご同意の意思をお教えください。
(ご同意の意思について左面の【個人情報】欄に記入をお願いいたします。)
受 診 日:
受 付 時 間:
健 診 コ ー ス:
受 診 方 法:
現在、体調等で気になることがあればご記入ください
サイン(
)
問い合わせ先(個人情報苦情・相談窓口)
◎船員保険健康管理センター
〒240-0066
神奈川県横浜市保土ヶ谷区釜台町43-2
(TEL)045-335-2265
受診番号
医療機関名(所在地)
項 目
身 長
(cm)
体 重
(kg)
BM I
コースコード 医療機関コード
報
性別
フリガナ
氏
名
保 険 証
記
号
本人区分
昭和
平成
5
7
本人
保 険 証
番
号
1
扶養
2
年
任継本人
2
月
日
任継扶養
3
〒
簡易 法
自宅
電話
府 県
②インスリン注射や
血糖を下げる薬
はい
いいえ
③コレステロールを
下げる薬
はい
いいえ
①脳卒中
(脳出血や脳梗塞など)
はい
いいえ
②心臓病
(狭心症や心筋梗塞など)
はい
いいえ
③慢性の腎不全や
人工透析
はい
④貧血
はい
-
+
判
1 2 3 4 5 6
判
定
区
分
診
断
判
定
定
1 2 3 4 5 6
診断 2
判
定
1 2 3 4 5 6
受診歴②
区分
胸
部
番
号
6
直接撮影
1
内 視 鏡
2
6
食後
判
定
判
定
診
断
判
定
区
分
診
断
判
定
区
分
ベセスダ
診
断
判
定
分
胃
部
番
号
撮影日
管
理
月
番
日
号
採 血 有 ・ 無
尿
6
.
有 ・ 無
1 2 3 4 5
6
1 2 3 4 5
6
6
2方向
2
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
6
任継扶養
乳房
有 ・ 無
子宮
有 ・ 無
喀痰
有 ・ 無
眼底
有 ・ 無
定期健診女性・・34歳以下の女性本人、女性任継本人
25歳~34歳の女性被扶養配偶者
25歳~34歳の女性任継被扶養配偶者
5.判定については、下記の『指導区分内容』から該当するコード
を○してください。
6.子宮検査(ベセスダ分類)については
下記の『記入コード一覧』からコードを記入してください。
7.眼底検査(S分類S、S分類H、K-W分類、Scott分類)については
下記の『記入コード一覧』からコードを記入してください。
指 導 区
分 内 容
<2> わずかに異常を認めますが、日常生活には差し支えありません。
<3> 日常生活に注意を要し、経過の観察を必要とします。
<4> 治療を必要とします。
<5> 精密検査を必要とします。
<6> 引き続き医師による治療を必要とします。(治療中)
医師記入欄
記入コード一覧
6
類
任継本人
<1> この検査の範囲では、異常はありません。
施設(医師)
2
分
扶養
4.検査を実施する前に飲食物の摂取の有無を確認してください。
飲食物を摂取して空腹時の検査でない場合は、食後何時間経過
しているか左記の「飲食物の摂取」欄に記入してください。
便潜血 1・2・無
便虫卵 有 ・ 無
1 2 3 4 5
日
8.実施した検査の結果については、決められた期日までに契約し
ている健康管理センターまで送付してください。
9.未実施の検査については、未実施検査欄にチェックを入れてく
ださい。また、記入漏れの場合は、未実施扱いとなり請求でき
ない場合がありますのでご注意ください。
心電図 有 ・ 無
1 2 3 4 5
月
問題なし
生活指導済
紹介状発行
受診勧奨済
前回メタボ判定
コード
名称
01 Negative
02 ASC-US
03 ASC-H
04 LSIL
05 HSIL
06 SCC
07 AGC
08 AIS
09 Adenocarcinoma
10 Other
コード 名称
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
コード 名称
0 0
1 1
2A 2A
2B 2B
3 3
4 4
コード 名称
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Scott分類
断
K - W
分 類
Scot t
分 類
本人
K W
-分 類
定
診
6
本人区分
年
平成
S分類S H
・
判
時間
E
ベセスダ分類
判定
断
子宮 検査
コース
乳房マンモグラフィ
総合診断
日
1 2 3 4 5
S分類
S
S分類
H
診
日
飲食物の摂取
年
PS A
乳房視触診 乳房エコー
月
定
月
区分
1 2 3 4 5
昭和
1.受診日および医療機関名(左上および右上の2カ所)は、必ず
ご記入ください。
2.
で囲まれた箇所は、必ず記入してください。
但し、『*』箇所への記入は不要です。
3.白紙の受診票を利用する場合は、健診区分(左上)に以下の
コードA~Eをご記入ください。
生活習慣病・・・35歳~54歳の男性本人、被扶養者
35歳~54歳の男性任継本人、任継被扶養者
A 予防健診
男性
B 生活習慣病・・・55歳以上の男性本人、被扶養者
予防健診+PSA 55歳以上の男性任継本人、任継被扶養者
生活習慣病・・・35歳~74歳の女性本人、被扶養者
35歳~74歳の女性任継本人、任継被扶養者
C 予防健診
女性
定期健診男性・・34歳以下の男性本人、男性任継本人
25歳~34歳の男性被扶養配偶者
D
25歳~34歳の男性任継被扶養配偶者
撮影日
年
1 2 3 4 5
生年月日
医療機関の方へのお願い
(lU/l)
断
.
(lU/l)
2回 目
診
女
この面は、切り離さないでください。
裏面の問診を必ずご記入ください
(lU/l)
診断 1
前立腺
年
医療機関
最
新
二次検 査
ご依頼 状
1 2 3 4 5 6
(mg/dl)
眼底検査
日
腹 囲 測 定
眼 圧 検 査
**************
オ ー シ ゙ オ
簡 易 法
血 液 検 査
尿
検
査
便潜血検査
胸部X線検査
胃部X線検査
心電図検査
眼 底 検 査
前立腺検査
視 触 診
エ コ ー
マンモグラフィ
子 宮 検 査
聴力
乳房検査
未実施検査(チェックを入れてください)
月
受診歴②
コース
受 診 日
判 定
GO T
+
判
受診歴①
年
1 2 3 4 5 6
診断 2
変更がある場合は、=線を
引き訂正してください。
受診日
判 定
クレアチニン
(lU/l)
直接撮影
1
男
(mg/dl)
AL P
受診歴①
名
G
(mg/dl)
分
氏
(mg/dl)
-
区
.
性別
1 2 3 4 5 6
γ-GTP
今 回
保 険 証
番 号
フリガナ
1 2 3 4 5 6
(mg/dl)
判 定
T-CHO
保 険 証
記
号
.
GP T
診断 1
3.上記1、2の他、現在治療
中の病気、かかったことの
ある病気を記入し、現状に
ついて教えてください。
HbA1c
(%)
判 定
尿 酸
胃部X線検査 心電図検査
経過記号
糖
1回 目
定
左面『個人情報』に変更がある場合は
こちらも変更をお願いします。
(mg/dl)
判
胸部X線 検査
何歳
から
病名
- ± + 2+ 3+ 4+
- ± + 2+ 3+ 4+
HDL-C
フィルム№
いいえ
1 2 3 4 5 6
尿
糖
(定性)
1 2 3 4 5 6
項 目
フィルム№
いいえ
定
医療機関名
受診日(西暦)
診察
いいえ
判
肝機能検査
はい
(x10 /μl)
便潜血
①血圧を下げる薬
- ± + 2+ 3+ 4+
T
.
.
.
.
.
.
(g/dl)
血小
4 板
定
/
/
(mg/dl)
MCHC
判
受診歴②
/
/
LDL-C
H b
(g/dl)
H t
(%)
MC V
(fl)
MC H
(Pg)
上記
経過記号
受診歴①
/
/
1 2 3 4 5 6
腎機能
何歳
から
どちらかに○
診断CD
A
B
E
重度 右 重度 左 重度 両
C
D
F
軽度 右 軽度 左 軽度 両
H
Z
補 聴 器 異常な し
血液一般検査
2.右記の病気の診断、または
治療を受けたことがある
2
所見なし
2
所見なし
2
所見なし
2
所見なし
(x10 /μl)
質問事項について『はい』『いいえ』のどちらかに○印をつけてください。なお、『はい』
と答えた方は、その時の年齢、経過記号をそれぞれ記入してください。
【経過記号】A:治癒 B:治療中(通院中) C:経過観察中 D:放置
1.現在、薬を服用している
1
所見あり
1
所見あり
1
所見あり
1
所見あり
今 回
目
低
目
低
定
血
白血 球
(/μl)
赤血
4 球
建
物
名
質 問
4000 右
Hz 左
4
都 道
市町村
番
地
病歴
1
受診年令 計算年令
1000 右
Hz 左
回
/
回
/
蛋
白
(定性)
潜
血
(定性)
脂質検査
生年月日
右
聴力検査
社員番号
ク ル ー
I
D
.
.
.
.
右
痛風検査
人
号
女
1
高
2
高
.
囲
左
男
項 目
糖代謝検査
店舗番号
受診歴②
判
左
矯正
店 舗 名
オフィス名
事業所
個
番
眼科系検査
情
裸眼
人
腹
受診歴①
.
.
尿検査
お問い合わせ先
個
今 回
身体 計測
号車
健診区分
コード
血圧 検査
受診日(西暦)
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