代車使用誓約書【無料】
ガソリン価格高騰につき代車返却時には必ずガソリン使用量を補給下さい。
■2006.6施工の道路交通法改正に伴い運転者が交通違反等の罰則に応じない場合、車両所有者に責任が科せられ
る事となりました。この場合車両所有者に対し違反金納付命令や車検拒否及び使用制限命令がおこなわれます。よっ
て(有)マイルドモーターでは無料代車使用にあたりまして下記事項に同意していただきますお客様に限り無料で代車を
ご用意いたします事をご捺印・署名にてご了承頂いております。
■無料代車使用誓約事項【代車所有/管理者：(有)マイルドモーター　神奈川県藤沢市鵠沼神明2-1-27】
*燃料は使用した分量を必ず補給し返却しますが、給油されていない場合は別途、使用量×190円/１リットルをガソリン
代金として、支払います。
*返却時には内装・外装の清掃をし、車内での喫煙は致しません。特にペット等の同乗は厳禁します。
*代車を破損・汚損等をさせた場合には修理・賠償請求・清掃費用等の請求をされても一切の不服申し立ては致しませ
ん。
*代車の機関不良等によるいかなる場合でも事故・破損等ににおいて、修理費用・賠償請求・清掃費用等の請求をされ
ても一切の不服申し立ては致しません。尚、利用中は車両状態・整備等に対し車両点検を実行致します。
*貸出期間中での交通事故・違反・破損・汚損等の一切の全責任は使用者にあり、使用者以外に代車を貸出す等の行
為は一切致しません。
*自賠責保険には加入していますが任意自動車保険には加入していないことを承諾し使用致します。尚、使用者が現
在加入の自動車保険会社へ代車利用の報告を遅滞なく連絡することを厳守致します。
*交通違反・事故等の警察からの呼び出し通告には遅滞なく応じます。
*（有）マイルドモーターからの利用返却命令にはいかなる場合も従います。
■下記アンケートにお答え下さい。【下記アンケートで「いいえ」が1個でもある場合は代車をご利用できません】
Q1無料代車使用誓約書の上記誓約事項を承諾されましたか？　【　はい　いいえ　】
Q2代車使用されます旨を、自動車保険会社へ連絡されましたか？
【　はい　いいえ　】
Q3現在、加入の自動車保険は当社代車に対して事故等適応できる保険ですか?
【　はい　いいえ　】
Q4現在、自動車運転免許証の失効または行政処分などの不備はありませんか？
【　はい　いいえ　】
Q5自動車保険証券番号/会社名 №　/
Q6自動車免許証番号
№
■ご署名
代車所有者
有限会社マイルドモーター　貸出車/登録ナンバー/走行距離
車名　/湘南　/　㌔
貸出日/ガソリン残量/走行距離
年　月　日　/GAS残量　/走行距離　㌔
返却日/ガソリン残量/走行距離
年　月　日　/GAS残量　/走行距離　㌔
代車使用者氏名
印
代車使用者住所
代車使用者連絡先
(有)マイルドモーター　神奈川県藤沢市鵠沼神明2-1-27
TEL0466-26-8853　FAX0466-27-3066
管理責任者　佐須田　徳久