FAX 0120-860-756 セコムの健康食品 定期購入お申込書 ★下記の項目に必要事項をご記入ください。 ご注文（お申込）者 フリガナ お名前 フリガナ 〒（ ご住所 ‐ ） ‐ 電話番号 ‐ ※お届け先が上記と異なる場合は、下記にご記入ください。 フリガナ お名前 フリガナ お届け先 ご 住 所 〒（ 電話番号 ‐ ‐ １．お届けコース A. 毎月コース B. 隔月コース ） ‐ （ （ ●お届け開始年月 （ ２．お届け時間 ・指定なし・ 午前中 ３．ご注文商品 ・商品番号 / 商品名（ ・商品番号 / 商品名（ ・商品番号 / 商品名（ ）日のお届けを希望 ）日のお届けを希望 ）年（ ・12-14 / / / ）月より ・14-16 ・16-18 ）を( ）を( ）を( 合計 （ ・18-20 ・20-21 )個 )個 )個 ）個 ４．お支払い方法 A. 代金引換 ※手数料無料 B. 振込（コンビニエンスストア／銀行振込／郵便振替）※コンビニでのお支払は無料 C. クレジットカード JCB ・ AMEX ・ DC ・VISA ・Master ・UC ※クレジットカードでのお支払いをご希望の場合は、情報漏洩防止のため、お手数ですが お電話にてご注文くださいますようお願いいたします。 ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-801-756 ５.ポイントについて １回のご注文におけるご購入金額（税別）に対し、５％（小数点以下は四捨五入） ポイント還元します。1 ポイントは 1 円換算として、自動的に積み立てます。 ご使用方法など詳細はﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙにお問い合わせください。 ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-801-756 ・毎回使う ・貯めておく（使用時に連絡ください）
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