※該当する申込内容について○で囲ってください。 求人申込書 【表面】 フルタイム・パート・季節・出稼ぎ ※裏面もあります。忘れずにご記入ください。 受理日 に印をつける場合は、 のように「 」を記入してください。 求人区分 １ １フルタイム 2 ２パート ３季節 ４出稼ぎ 2 3 2 1 1 1 欄 2 欄 事業所 番号 － 派遣 １沖縄 ４自衛隊 ２障害者 ５障害者訓練 ３訓練 年 月 日 年 月 日 紹介期限 公 開 希 望 (ふりがな) 事業所名 － 請負 ・ 職 派遣又は請負 により、他の 事業所で就業 種 する場合は、 チェックして ください。 3 欄 事 の 内 容 用 ２正社員以外を選んだ場合の 雇 名称及び特記事項 用 形 期 雇 雇用形態 態 5 欄 就 登録地図 番号 所 期間 ～ 年 年 不問 人 年齢制限該当番号 時 歳以上 業 又は 時 時 分 ～ 時 11 欄 土 日 祝 時 間 外 ・ 分 時間 従 業 員 数 分 あり ・ 分 月平均 時間 なし ・ 時 分 休 憩 時 間 分 １ 1ヶ月単位 ２ 1年単位 ３ 1週間単位 非定型的 週所定労働日数 休日、週休二日制のその他の場合 他 パートの 場合 のみ記入 ６ヶ月経過後 の年次有給 休暇日数 以上 ～ 週 程度 ・ 日 以内 ・ 日 年間休日数 日 企業 全体 , 労 災 定 年 制 事業所登録 定 内容に同じ 異 一律 な あり る 年 場 等 合 , 人 公 災 健 康 厚 生 財 形 フルタイムの 場合 のみ記入 日 うち女性 就業場所 雇 用 時 なし ・ １毎週 ２隔週 ３その他 ４なし 事業所登録 加 異 入 内容に同じ な 保 る 険 場 等 合 条件 あり 就業時間に関する特記事項 週休二日制 等 10 欄 金 時 程度 休 日 9 欄 時 １特定曜日のみ(2)(3) ２交替制 ３フレックス ４裁量 ５変形 木 原則 更新 ～ (3) 分 の間の 分 該当する場合 のみ記入 水 契 約 あり 更 新 の可 能 性 の 有 無 年齢制限の理由 ～ (2) 分 ヶ月 日 歳以下 以上 火 月 ～ 齢 ～ (1) 休日 月 年 転勤の可能性 あり 制限あり ・ 用 8 欄 日 （ ）下車徒歩（ ）分 採用 人数 時 月 又は 転勤範囲 住込 就 不問 ・ 〒 － 採 間 不問 ・ ※ 就業場所の所在地及び事業所名（支店名等）を記入してください。 事 業 所 所 在異 地な とる 場 合 場 7 欄 １雇用期間の定めなし ２雇用期間の定めあり （４ヶ月以上） ３雇用期間の定めあり （４ヶ月未満） ４日雇 間 業 6 欄 ・ 必 要 な 免・ 許資 格 4 欄 不問 学（ 歴履 修 科 目 ） 必 要 な 経 験 等 仕 企業年金 退職金 制 度 うちパート , 人 人 , 人 退職金 共 済 勤続 年 以上 再 雇 用 なし ・ 歳 勤務延長 あり あり 歳 まで 歳 まで 2015.03【裏面へ】 求人申込書 【裏面】 ※表面もあります。忘れずにご記入ください。 ハローワーク以外への情報公開 １地方自治体、民間人材ビジネス共に可 ２地方自治体のみ可 ３民間人材ビジネスのみ可 ４地方自治体、民間人材ビジネス共に不可 2 3 2 1 2 1 欄 12 欄 13 欄 － 事業所 番号 単身用 世帯用 あり あり 入 居 可 能 住 宅 賃 入居可能 住宅なし 賃金形態 14 欄 入居可能住宅に関する特記事項 , a 基本給（月額平均）又は時間額 （ ～ 税 , , 円 16 欄 17 欄 18 欄 , 賃 毎月 金 締 切 日 通 勤 手 当 月末 ・ 日 上限 あり 実 費 上限 なし 手当 円 手当 円～ 円 手当 円～ 円 手当 円～ 円 , 賃 金 支 払 日 その他 詳細を「求人条件にか かる特記事項」に記入 毎月 , ～ , 当月 ・ ・ 日額 ・ 円 , 給 （上限額） ～ , マ イ カ ー 通 勤 ・ 円 マイカー通勤に 関する特記事項 可 不可 ・ なし ～ 又は , 円 . 円 ・ . ％ ％ なし （前年度実績） 年 ・計 選 考 結 果 通 知 その他 方 法 その他 随時 選 考 実施日等 , 月分 即決 その他 ・ ・ 日後 電話 Eメール その他 応 募 書 類 等 その他 知 ・ 日 通 郵送 ～ 又は . 回 選 面接 書類 筆記 選考 試験 考 選 その他の手当等付記事項 詳細を「求人条件にか かる特記事項」に記入 ・ あり 賞 与 19 欄 フルタイムの 場合のみ記入 ベースアップ込みの前年度実績（フルタイムの場合月あたり、パートタイムの場合時間あたり） あり 昇 給 日 その他 なし , . 円 月末 翌月 月 平 均 労 働 日 数 円 日 月額 一定額 円 c , 円 ・ , a+b 円～ ・ 支 , 円 b 定額的に支払われる手当 込 ） ・ ６その他の内容を記入 賃 , 託児所に関する特記事項 あり なし ～ , フルタイム求人の場合は基本給の月額（換算額）を、 パート求人の場合は時間額（換算額）を記入 金 15 欄 利 用 可 能託 な児 所 フルタイム求人で月給以外の場合はその額、パート求人で時給以外の場合はその額 ３日給 ４時給 ５年俸 ６その他 １月給 形 等 事業所名 ・ 金 態 － 方 時 法 ・ , 写真 ﾊﾛｰﾜｰｸ 紹介状 履歴書 貼付 万円 ｼﾞｮﾌﾞ 職務 ･ｶｰﾄﾞ 経歴書 選 登録地図番号 考 試 場 所 用 地 図 期 （ふりがな） 課係名 役職名 その他 あり 応 求人者の責任 募 あり にて廃棄 書 類 ・ の 返 戻 労働条件 なし 同条件 変更あり ・ ・ 条件 期間 間 氏 名 担 電 話 番 号 考 当 Ｆ Ｘ 事業所 登録内容 に同じ 者 Ｅ メ ー ル 事業所 登録内容 に同じ Ａ 20 欄 事業所 登録内容 に同じ 異 な 市外局番から る ご記入ください。 場 （例 03-1234-5678） 合 異 な る 場 合 異 な る 場 合 電話番号 に同じ 内線 － － － － ハローワークからの連 絡の際の連絡方法とし て優先する方にチェッ クしてください。 携帯メールアドレス は不可 求 人 条 件 に か か る 特 記 事 項 ※ 外国人雇用実績 あり・なし （過去３年以内） 備 ＦＡＸ Eメール 又は 考 21 欄
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