ページ№ 平成 年度 年間性能検査申込書 №
設置事業場名称（住所）
所 轄
監督署
検査証番号
ＢＶ
区分
伝熱面積
(内容積)
有効期間満了日
備考 ① 記入事項は、検査証の記載事項を基に記入してください。
② No.欄は、1 から連番で記入してください。
③ 新設又は過去に他機関で受検していたもので今回初めて当協会で検査を予定するものには、No.欄の番
号に○印を付けてください。
（該当するボイラー（第一種圧力容器）の検査証の写しを添付してください。）
④ 標題の年度とは、4 月 1 日から翌年 3 月 31 日をいいます。
⑤ 記入順序は、事業場ごとにボイラーを先に記入するようにしてください。
⑥ ＢＶ区分は、ボイラーの場合はＢ、第一種圧力容器の場合はＶと記入してください。
⑦ 上記に記載できないものについては、続紙を使用してください。
平成 年 月 日
一般社団法人 日本ボイラ協会 検査事務所長 殿
上記のとおり年間性能検査を申し込みいたします。
申込者 住 所
会社名
代表者 氏名 印
担当者（所属部署）
ＴＥＬ ＦＡＸ 続紙 ページ№ №
設置事業場名称（住所）
所 轄
監督署
検査証番号
ＢＶ
伝熱面積
区分
(内容積)
有効期間満了日

学籍簿用 耐火保管庫