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記入例 - Biglobe

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【支払方法登録申込書の記入例】
●忘れずに捺印してください。
捺印例
インターネットからのお手続きができない場
合は、
【記入用紙】に必要事項を記入・捺印の
うえ、返信用封筒に入れて返送してください。
○良い
×悪い
×悪い
かすれ
二重
●記入には黒のボールペンをお使いください。鉛筆や
赤ペンで記入されると受け付けできません。
●訂正の際には、修正箇所を二重線で消し、その部分
に訂正印を押してください。修正液/修正テープで
の訂正は受け付けできません。
訂正例
※金融機関お届け印をサインでされている
方はサイン
1
口座番号
2
3
4
5
78
6
クレジットカード でのお支払いの場合
インターネットからお支払い方法を登録された場合は、支払方法登録申込書の送付は
必要ありません。
1
BIGLOBE利用料金 支払方法登録申込書
A123456789
ZIBD
変
【記入用紙】クレジットカード、口座振替・自動払込
捺印を忘れずに
記入には黒のボールペンをお使いください。訂正の際には、修正箇所を二重線で消し、その部分に訂正印を押してください。 C3100037
!
私は、BIGLOBE 会員規約および【記入要領】の「登録にあたっての注意事項」にある「個人情報の取り扱いについて」に同意のうえ、支払方法の変更を申し込みます。
また、利用料金回収に利用する目的で、
本申込書に記載ならびに提示したお客さま情報(記入がない場合はすでに届け出た情報とする)および「口座振替・自動払込でのお支払い」欄記載の情報をビッグローブ株式会社から債権の譲受人であ
る株式会社セディナへ提供されることに同意します。
※お送りいただいた申込書は返却しませんので、
お客さま控えとしてコピーをお取りください。
お客さま情報
11
契約者ご本人名義のクレジットカード情報を記入してください(デビットカードは利用不可)。
クレジットカード
でのお支払い
22
山田
2 クレジットカードでのお支払い
捺 印
お客さま情報 必ず記入してください
記入日、ユーザID、契約者氏名、現住所、生年月日、性別、電話番号、昼間連絡先電話番号(携帯電話
も可)をもれなく記入し、忘れずに捺印してください。
法人印は不可
20 月 X
X
日
X X 年 XX
記入日
A
ユーザID
B
(フリガナ)
契約者
氏名
C
1
2
3
4
ヤマダ タロウ
1 2 3
4 5 6 7
都道
府県
東京
□男 □女
電話番号
03 1234 − XXXX
− 昼間連絡先
電話番号
080 4567 − XXXX
− ト ウ キョウト シ ナ ガ ワ ク ○ ○ ○
(フリガナ)
市区
郡
品川
1975 1 1 年 年
月 月
日
性 別
山田 太郎
〒
現住所
□西暦 □大正 □
□昭和 □
□平成
生年月日
印
5
○○○7-8-9 ビッグローブマンション101
カード会社
契約者ご本人名義の
□VISA □JCB □MasterCard □AMEX □Diners Club クレジットカードに限ります。
( )
□その他
デビットカードは利用不可。
カード番号
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
(1)私(上記契約者)は、BIGLOBE の利用料金等を私が
左記に指定するクレジットカードで、私がすでにクレ
ジットカード会社に差出済の規約に基づいて支払いま
す。
(2)私から解約の申し出をしない限り毎月自動継続
のうえ前項と同様に支払います。
(3)私が指定したクレ
ジットカードの会員資格を喪失した場合はもちろん、私
が指定したクレジットカードの利用代金や年会費の支
払状況によってはビッグローブ株式会社または私の指
定したクレジットカードの発行会社の判断により一方
的に本手続きを解約されても異議ありません。
7
※カタカナで記入してください。
カード
名義人
0
有効期限
有効期限
ヤマダ タロウ
0
月/ 20 20 年
0 0 年
私(上記契約者)
は、裏面の
「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意のうえ、BIGLOBE 会員規約に基づきビッグローブ株式会社が私に対し有する BIGLOBE サービ
ス料金債権を株式会社セディナが譲り受けることにつき、
異議なく承諾し、
これを自動振替または自動払込みの方法により支払いますので、
この旨お届けします。
口座振替・自動払込でのお支払い い
3
信販会社名 株式会社セディナ 御中
株式会社セディナ
代金等の支払先
〒460-8670 愛知県名古屋市中区丸の内三丁目 23 番 20 号 桜通 MID ビル
代金等の種類
BIGLOBE 利用代金
加 )
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書( 収
私は、上記の信販会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、
裏面預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
20 年 月 日
X X
X X
X
X
記入日
A
5 1 0 0 0 6 0 0 0 0
どちらかひとつを記入
契約種別
コード
1
3
6
6
0
払込先口座番号
1 2 3
1
銀行・金庫
組合・農協
※必ずどちらかに
□ をしてください。
1
3
4
当座
5
6
6
取
銀行番号
本店
支店・出張所
7
8
9
扱 店日 附印
1
店番号
2
※弊社使用欄
3
数字のみを右詰めで記入してください。
※預金者が法人の
場合は、下記をご
覧のうえ、記入し
てください。
金融機関使用欄
捺 印
サイン取引の方はサイン
(ゆうちょ銀行を除く)
印
捨
捨印
検 印
山田
山田 太郎
捺 印
山田
ヤマ ダ タロウ
(フリガナ)
預金者名
(代表者名)
5
金融機関名は、金融機関またはホームページでご確認のうえ、正しく記入してください。
1
株式会社セディナ
○×△□☆◇
普通(総合)
2
4
(ゆうちょ銀行以外)
○×△
口座番号
1 2 3 4 5 6
払込先加入者名
金融機関お届出印
︵手数料200円
︵税別︶
/回がかかります︶
●その他の金融機関を利用する
金融機関名
預金種目
の
0
3
株式会社セディナ
(旧クオーク)
26 日(金融機関休業日の場合は翌営業日)
BIGLOBE サービス料金
料金等の種類
(通帳番号末尾の 1 を除き、
右づめで記入してください)
01770-2-13101
2
振替日・払込日
通帳番号
通帳記号
1
収納企業名
●ゆうちょ銀行を利用する(ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます)
種目コード
印鑑照合
受付印
(不備返却事由)
1. 預金取引なし
2. 記載事項等相違
店名、預金種目、口座番号、通帳記号、通帳番号、口座名義
3. 印鑑相違
( )
4. その他
法人の場合の預金者名について
:法人名のみ記入してください。
(ゆうちょ銀行へお届出通りで記入してください)
【ゆうちょ銀行ご利用の場合】
【ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合】
:会社名、金融機関のお届出の肩書き、代表者名を記入してください。
(不備返却先) 〒541-8572 大阪市中央区今橋 4-4-7
株式会社セディナ 大阪事務センター 東
(金融機関へのお願い)
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記へ返送してください。
口座振替・自動払込 でのお支払いの場合
インターネットからお支払い方法を登録された場合は、支払方法登録申込書の送付は
必要ありません。
1
A123456789
ZIBD
変
捺印を忘れずに
記入には黒のボールペンをお使いください。訂正の際には、修正箇所を二重線で消し、その部分に訂正印を押してください。 C3100037
!
私は、BIGLOBE 会員規約および【記入要領】の「登録にあたっての注意事項」にある「個人情報の取り扱いについて」に同意のうえ、支払方法の変更を申し込みます。
また、利用料金回収に利用する目的で、
本申込書に記載ならびに提示したお客さま情報(記入がない場合はすでに届け出た情報とする)および「口座振替・自動払込でのお支払い」欄記載の情報をビッグローブ株式会社から債権の譲受人であ
る株式会社セディナへ提供されることに同意します。
※お送りいただいた申込書は返却しませんので、
お客さま控えとしてコピーをお取りください。
お客さま情報
11
・記入日を書いてください。
山田
口座振替・自動払込でのお支払い
捺 印
お客さま情報 必ず記入してください
記入日、ユーザID、契約者氏名、現住所、生年月日、性別、電話番号、昼間連絡先電話番号(携帯電話
も可)をもれなく記入し、忘れずに捺印してください。
3
BIGLOBE利用料金 支払方法登録申込書
【記入用紙】クレジットカード、口座振替・自動払込
法人印は不可
20 月 X
X
日
X X 年 XX
記入日
A
ユーザID
B
(フリガナ)
契約者
氏名
C
1
2
3
4
ヤマダ タロウ
1 2 3
4 5 6 7
都道
府県
東京
品川
□男 □女
電話番号
03 1234 − XXXX
− 昼間連絡先
電話番号
080 4567 − XXXX
− ト ウ キョウト シ ナ ガ ワ ク ○ ○ ○
(フリガナ)
市区
郡
1975 1 1 年 年
月 月
日
性 別
山田 太郎
〒
現住所
□西暦 □大正 □
□昭和 □
□平成
生年月日
印
5
○○○7-8-9 ビッグローブマンション101
・ゆうちょ銀行の場合、通帳をご確認のうえ、通帳記号と通帳番号を記入してください。
・その他の金融機関(ゆうちょ銀行以外)の場合、金融機関名・支店・預金種目・店番号・口座番号を記入
してください。
3
契約者ご本人名義の
□VISA □JCB □MasterCard □AMEX □Diners Club クレジットカードに限ります。
( )
□その他
デビットカードは利用不可。
カード番号
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
(1)私(上記契約者)は、BIGLOBE の利用料金等を私が
左記に指定するクレジットカードで、私がすでにクレ
ジットカード会社に差出済の規約に基づいて支払いま
す。
(2)私から解約の申し出をしない限り毎月自動継続
のうえ前項と同様に支払います。
(3)私が指定したクレ
ジットカードの会員資格を喪失した場合はもちろん、私
が指定したクレジットカードの利用代金や年会費の支
払状況によってはビッグローブ株式会社または私の指
定したクレジットカードの発行会社の判断により一方
的に本手続きを解約されても異議ありません。
7
※カタカナで記入してください。
カード
名義人
0
有効期限
有効期限
ヤマダ タロウ
0
月/ 20 年
0 0
信販会社名 株式会社セディナ 御中
〒460-8670 愛知県名古屋市中区丸の内三丁目 23 番 20 号 桜通 MID ビル
代金等の支払先
株式会社セディナ
代金等の種類
BIGLOBE 利用代金
加 )
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書( 収
私は、上記の信販会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、
裏面預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
20 年 月 日
X X
X X
X
X
記入日
5 1 0 0 0 6 0 0 0 0
種目コード
契約種別
コード
1
3
6
6
0
払込先口座番号
1
1 2 3
※必ずどちらかに
□ をしてください。
預金種目
1
口座番号
普通(総合)
3
4
5
当座
6
1
店番号
2
3
4
※預金者が法人の
場合は、下記をご
覧のうえ、記入し
てください。
7
8
9
※弊社使用欄
3
金融機関使用欄
捺 印
捺 印
サイン取引の方はサイン
(ゆうちょ銀行を除く)
印
捨
捨印
捺印を忘れずに
法人の場合の預金者名について
:法人名のみ記入してください。
(ゆうちょ銀行へお届出通りで記入してください)
【ゆうちょ銀行ご利用の場合】
【ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合】
:会社名、金融機関のお届出の肩書き、代表者名を記入してください。
山田
ヤマ ダ タロウ
6
金融機関名は、金融機関またはホームページでご確認のうえ、正しく記入してください。
数字のみを右詰めで記入してください。
山田 太郎
5
株式会社セディナ
(旧クオーク)
26 日(金融機関休業日の場合は翌営業日)
BIGLOBE サービス料金
料金等の種類
銀行番号
本店
支店・出張所
○×△□☆◇
山田
(フリガナ)
預金者名
(代表者名)
2
1
株式会社セディナ
(ゆうちょ銀行以外)
銀行・金庫
組合・農協
○×△
1 2 3 4 5 6
払込先加入者名
金 融 機 関 お 届 出印
︵手数料200円
︵税別︶
/回がかかります︶
●その他の金融機関を利用する
金融機関名
の
0
2
その他の金融機関
(ゆうちょ銀行以外)
扱 店日 附印
取
をご利用の場合、捺
印を忘れずに
(通帳番号末尾の 1 を除き、
右づめで記入してください)
01770-2-13101
1
振替日・払込日
通帳番号
通帳記号
A
収納企業名
●ゆうちょ銀行を利用する(ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます)
どちらかひとつを記入
代表取締役社長 山田 太郎
印
口座振替・自動払込でのお支払い い
ダ イ ヒョウトリシ マ リ ヤ ク シ ャチョウ ヤ マ ダ タ ロ ウ
クレジットカード
ビッ グ ロ ー ブ 株 式 会 社
捺 印
サイン取引の方はサイン
山田
※預金者が法人の
場合は、下記をご
覧のうえ、記入し
てください。
ビッ グ ロ ー ブ カ ブ シ キ ガ イ シ ャ
金融機関お届出印
(フリガナ)
カード会社
私(上記契約者)
は、裏面の「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意のうえ、BIGLOBE 会員規約に基づきビッグローブ株式会社が私に対し有する BIGLOBE サービ
ス料金債権を株式会社セディナが譲り受けることにつき、
異議なく承諾し、
これを自動振替または自動払込みの方法により支払いますので、
この旨お届けします。
3
●預金者が法人の場合の記入例
預金者名
(代表者名)
2
でのお支払い
・ゆうちょ銀行、その他の金融機関(ゆうちょ銀行以外)
どちらを選んでも、預金者名を必ず記入のうえ
捺印してください。
検 印
印鑑照合
受付印
(不備返却事由)
1. 預金取引なし
2. 記載事項等相違
店名、預金種目、口座番号、通帳記号、通帳番号、口座名義
3. 印鑑相違
( )
4. その他
(不備返却先) 〒541-8572 大阪市中央区今橋 4-4-7
株式会社セディナ 大阪事務センター 東
(金融機関へのお願い)
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記へ返送してください。
ZIBC1701001
C4000552
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