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観音寺自動車学校 入校申込書 【合宿】

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KANONJI
DRIVING
SCH L 入校申込書
太枠内を記入、もしくは○でかこんでください。規約事項に同意し、署名欄に自筆でサインをお願いします。この申込書は入校日に回収しますのでご持参下さい。
年
月
希望免許
入校日
平成
日
普通車
MT
大型車
普通車
AT限定
普通
二輪
普通車
普通二輪車
同時教習
食
無(自炊)・3食付
事
現有免許
なし ・ 原付 ・ 普通二輪 ・ 大型二輪 ・ 普通 ・ 大型 ・ 大特
大型
二輪
シングル・ツイン・レギュラー
※ツイン同室者名(
様)
フリガナ
氏 名
男・女
昭和・平成
年
月
日 生(
才)
現住所 〒
電話番号:
携帯番号:
メールアドレス:
勤務先/学校名:
職業
高校・専門学校・短大・大学・予備校・会社員・公務員・自営業・主婦・その他
次の項目は教習を進める上で重要になりますので、正確にお答え下さい。(○印をつけてください)
1. 過去に、無免許違反や免許取消の行政処分を受けたことがありますか。
(1) ない
(2) ある
2.入れ墨、タトゥーはありませんか。
3.
(女性のみ)現在妊娠中ではありませんか。
(1)ない
(2)ある
(1)ない
(2)ある
※1・2・3の項目にあると回答した方は、合宿教習のご入校ができません。
4.手や足、その他身体に障害はありませんか。
5.発作性の病気にかかったことはありませんか。
(1) ない
(2) ある
どこに(
6.文字の読み書きに困ることはありませんか。
(1)
(2)
(3)
(1) ない
(2) ある
)
(
)年前に(
)
7.医師、看護士等の資格をお持ちですか。
ない
少し困る
たいへん困る
(1) ない
(2) ある
資格(
)
◎合宿規約事項に同意し、上記アンケートに相違はありません。
氏 名
署 名
右
日付
眼鏡・コンタクト
色
別
適 ・ 否
左
聴
力
適 ・ 否
両
運動能力
適 ・ 否
送 付
担当者
矯正
申込書着
入 金
入校案内
右
度
左
度
計
料 金
度
深視力
裸眼
視 野
視 力
適
性
検
査
1
mm
2
mm
3
mm
平均
mm
年齢の条件
普通車
中型車
大型車
身体の条件
普通車
片眼 0.3 以上かつ両眼 0.7 以上
ること。
二輪車
※メガネ・コンタクト使用可
満20歳以上になっていること。
中型車
片眼 0.5 以上かつ両眼 0.8 以上
普通車運転経験が通算2年以上の方
大型車
※メガネ・コンタクト使用可
入校後、修了検定までに満18歳以上になってい
視力
満21歳以上になっていること。
※視力検査以外に深視力検査があります。
普通車運転経験が通算3年以上の方
不合格の場合は入校できません。
普通二輪
満16歳以上。
色彩識別
赤・青・黄の 3 色の区別ができる方。
大型二輪
満18歳以上。
聴力
普通の会話が聞き取れる方。※補聴器使用可
年齢の上限:入校日の時点で満 60 歳以上の方は、合宿入校出来ません。 学力
その他:入れ墨・タトゥーをされている方は入校できません。
身体
日本語の読み書きができる方。
運転に支障を及ぼす身体障害がないこと。
「身体条件」でご不明な点がある方は、各都道府県の運転免許試験場「運転適性相談窓口」にて適性相談をお受け下さい。
規
約
事
項
必ずお読みください。※学生・未成年の方は保護者の方にもお見せ下さい。
1、申込成立時期
この申込の成立時期は、お客様より観音寺自動車学校(以下、当校)が指定した「入校申込書」の返送並びに、
当校へ「入校申込書」が到着した時点で成立するものとします。尚、教習費用の全額入金後、教習開始とする。
※入校日が近日中の場合は、成立方法をご相談させて頂きます。
2、お客様の義務と責任
お客様は入校してから卒業までの期間に、下記に該当する場合、退校して頂くことがあります。その際の往復交
通費はお客様負担となり、教習料金の返金もありません。
a. 教習所規則・宿泊規則及び教習所職員並びに関係各所の職員の指導に従わなかった場合。
b. 不正な行為を行って教習・検定を受けた場合、法令や公序良俗に反する行為を行った場合。
c. お客様の行為により教習所もしくは他の教習生が損害を受ける恐れがある場合、又受けた場合。
3、中途退校の場合
入校後、お客様のご都合により中途退校(転校)される場合は、当校の計算方法に基づき、当日までの必要費用
の実費・解約手数料を差し引いて返金いたします。ただし、教習の進度によってはご返金できない場合あるいは、
追加料金を請求する場合もございます。尚、必要費用の実費とは、入学金・学科、技能教習費用・教材費・宿泊
費・食費その他諸経費のことを指します。又交通費は、自己負担となります。
4、教習所の解除権及び免責事項
天災地変・法令の制定・感染症疾病の蔓延その他やむを得ない事由により、安全かつ円滑な教習が実施不可能な
時、入校契約を解除または、教習内容を変更させていただく場合がございます。又、次に例示するような事由に
よりお客様が損害を被られた場合において、当校は責任を負いかねますのでご了承下さい。
a. 教習中、お客様の不注意により発生した事故にかかわる損害。
b. 自由行動中の事故、入校手続き前及び卒業後、帰路に就く際の事故。
c.盗難、疾病。
5、その他
a.教習料金は、入校日時点の満年齢を基準といたします。 又、教習料金は予告なく著しく変更する場合がござい
ます。
「入校の問合せ」をされ半年以上経過している場合は、料金が変更していることがありますので、必ず当校
まで、お問合わせ下さい。
b.普通車の教習で効果測定連続 3 回不合格の場合又は、技能教習の履修時間が仮免許受験までに 30 時間を超えた
場合は、一度帰宅して戴く場合がございます。
(その際の交通費はお客様の負担となります。
)
c.教習中お客様の都合により一時帰宅される場合、再度入校された際の保証は年齢問わずなくなります。
一時帰宅を希望される場合、必ず入校予約時にお知らせ下さい。
●個人情報の取り扱いについては、当校のホームページをご参照ください。
●当規約同意の上、入校申込書のご記入を頂き、当校に到着の時点で同意頂いたとみなします。
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