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製 造 業 者 名 : ホライズン・データ・ワークス株式会社 製 品 名

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製 造 業 者名 :
製 品 名 :
承 認 番 号 :
相談整理番号:
備
考
:
ホライズン・データ・ワークス株式会社
ホライズン・データ・ワークス(括弧書き名称)
1234567890123456
9999
なし
現行
(新設)
2014 年 12 月(第 1 版)
改訂案
2015 年 1 月(第 2 版)
2014 年 12 月(第 1 版)
【警告】
【警告】
内容(L0)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○
内容(L0)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
△□○△□
適用対象(患者)
適用対象(患者)
内容(L0)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○
内容(L0)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
△□○△
1.項目名(L1)
内容(L1)○○○○○○○○○
1.項目名(L1)
内容(L1)○△□○△□○△□
(1)項目名(L2)
内容(L2)○○○○○○○○○
1)項目名(L3)
内容(L3)○○○○○○○○○
(1)項目名(L2)
内容(L2)○△□○△□○△□
1)項目名(L3)
内容(L3)○△□○△□○△□
a)項目名(L4)
内容(L4)○○○○○○○○○
a)項目名(L4)
内容(L4)○△□○△□○△□
i)項目名(L5)
内容(L5)○○○○○○○○○
i)項目名(L5)
内容(L5)○△□○△□○△□
2.項目名(L1)
・内容(L1、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・内容(L2、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・内容(L3、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・内容(L4、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・内容(L5、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
2.項目名(L1)
・内容(L1、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
・内容(L2、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
・内容(L3、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△
・内容(L4、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△
・内容(L5、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
併用医療機器
併用医療機器
1.内容(L1、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
2.内容(L1、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
使用方法
内容(L1)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
1.内容(L1、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△
2.内容(L1、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△
使用方法
内容(L1)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△
現行
改訂案
【禁忌・禁止】
【禁忌・禁止】
内容(L0)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○
内容(L0)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
△□○△□
適用対象
適用対象
内容(L0)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
内容(L0)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
適用対象(患者)
適用対象(患者)
1.内容(L1、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
2.内容(L1、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
1.内容(L1、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
2.内容(L1、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
併用医療機器
併用医療機器
内容(L0)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○
内容(L0)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
△□○△
1.項目名(L1)
内容(L1)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○
1.項目名(L1)
内容(L1)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
○△□
(1)項目名(L2)
内容(L2)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
(1)項目名(L2)
内容(L2)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
1)項目名(L3)
内容(L3)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
1)項目名(L3)
内容(L3)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
a)項目名(L4)
内容(L4)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
a)項目名(L4)
内容(L4)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△
i)項目名(L5)
内容(L5)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
i)項目名(L5)
内容(L5)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
2.項目名(L1)
・内容(L1、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・内容(L2、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・内容(L3、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・内容(L4、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・内容(L5、ぶら下げ)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
2.項目名(L1)
・内容(L1、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
・内容(L2、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
・内容(L3、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
・内容(L4、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
・内容(L5、ぶら下げ)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△
使用方法
使用方法
内容(L1)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○
内容(L1)○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
○△
【形状・構造及び原理等】
【形状・構造及び原理等】
<テキストを入力します>
<テキストを入力します>
(新設)
1.○△□○△□
○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
△□
現行
改訂案
2.○△□○△□
○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○
△□
併用注意(併用に注意すること)
(削除)
<テキストを入力します(複数行の入力はできません)>
不具合
不具合
<テキストを入力します(複数行の入力はできません)>
<テキストを入力します(複数行の入力はできません)>
1.○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
2.○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
3.○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□○△□
(新設)
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