CIDP e varianti:
proposta di un
registro regionale
Eduardo Nobile-Orazio
Dept. Medical Biotechnology &
Translational Medicine ,
2° Neurology, Milan University,
Humanitas Clinical and Research
Center, Milan, Italy
CHRONIC INFLAMMATORY
DEMYELINATING POLYRADICULONEUROPATHY (CIDP)
Rare diseases with a prevalence of 1.24 to 8.9/100.000
Chronic progressive, stepwise, or recurrent
symmetric proximal & distal weakness and sensory
dysfunction of two or more extremities, developing
over at least 2 months; cranial nerves may be affected
Absent or reduced tendon reflexes in all extremities
Elevated cerebrospinal fluid protein with leukocyte
count < 10/mm3
Electrophysiological and/or morphological features of
a demyelinating neuropathy
> 50% of patients severely disabled at some time
Prevalence and Severity of CIDP
• Prevalence of CIDP
•
•
•
•
SE England: 1.24/100.000 (AAN) (Lunn et al 1999)
SE England: 2.84/100.000 (EFNS-PNS)(Mahdi-Rogers 2013)
Piemonte: 3.5/100,000 (AAN) (Chiò et al, 2007)
Olmstead County: 8.9/100,000 (Mayo) (Laughlin et al, 2009)
• On the prevalence date (Lunn et al 1999) :
•
•
•
•
•
Mean age: 54.4 years (range 10-95)
Mean age of onset: 45.6 years (41.8 RR, 50 for CP)
Mean duration of CIDP: 8.9 yrs (2-490 months)
13% of patients required aid to walk
54% were still on treatment
• 54% severely disabled at some time
Therapy for CIDP
CORTICOSTEROIDS FOR CIDP
Mehndiratta MM & Hughes RAC
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012
PLASMAEXCHANGE FOR CIDP
Mehndiratta MM, Hughes RAC, Agarwal P
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012
IVIg FOR CIDP
Eftimov F, Winer JB, Vermeulen M,, de Haan R, van Schaik IN
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Diagnostic criteria for CIDP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Dyck et al., 1975
Barohn et al., 1989 (definite, probable, possible)
Albers & Kelly, 1989
AAN, 1991 (definite, probable, possible)
Saperstein et al., 2001 (definite, probable, possible)
Hughes/INCAT, 2001
Modified INCAT, 2002
Thaisetthawatkul et al., 2002
Magda/Neuropathy Association, 2003
Van den Bergh & Pierret 2004 (definite, probable)
Fisher et al., 2005 (probable, possible)
EFNS/PNS, 2006 (definite, probable, possible)
Koski et al., 2009
Laughlin /Mayo, 2009 (definite, probable, possible)
Revised EFNS/PNS, 2010 (definite, probable, possible)
2010 EFNS/PNS Revised Criteria for CIDP
A Typical CIDP
Chronically progressive, stepwise, or recurrent
symmetric proximal and distal weakness and sensory
dysfunction of all extremities, developing over at least
2 months; cranial nerves may be affected,
and Absent or reduced tendon reflexes in all extremities
B Atypical CIDP
Pure motor or
Pure sensory, including chronic sensory immune
polyradiculo- neuropathy or
DADS, predominantly distal or
Lewis-Sumner syndrome: asymmetric or
Focal presentations (brachial plexus or single nerves)
and Absent or reduced tendon reflexes in the affected limbs
CIDP and variants in 104 patients
Sensory CIDP
10%
Motor CIDP
0%
CISP
0%
Lewis Sumner
13%
Focal CIDP
1%
DADS
1%
Typical CIDP
75%
Mathey et al, JNNP 2015
CIDP AND CLINICAL VARIANTS
Subclassification of chronic immune mediated
demyelinating neuropathies in 102 patients
MF S-M
(MDN)
6%
MOTOR
DEMYEL
(MOTOR
CIDP)
6%
MMN
13%
SENSORY
ATAXIC
(SENSORY
CIDP)
5%
MOTOR
SENSORY
(TYPICAL
CIDP)
70%
Bushby & Donaghy J Neurol 2003
• 4 patients aged 3-29 yrs at onset
• All with a relapsing course over 1.5-12 years with a total
of 7-45 relapses
• Proximal & distal slightly asymmetric purely motor
impairment (1 also ptosis)
• All with motor CB but normal or slightly reduced CV
• All with normal sensation,
• In all, SNAP amplitude 7-9 uV, (3/3) sural nerve biopsy
• 4/4 increased CSF proteins
• None responded to steroids, 2 responded to IFα, 4 to IVIg
Variant of CIDP or of MMN ?
• 10 patients observed over 18 years
• Subacute (4 mos) to chronic (10 yrs) monophasic
progression
• Clinically pure sensory neuropathy
• ENG signs of demyelination also in motor nerves
• Increased CSF proteins in 5/7
• Predominant demyelination on sural nerve biopsy (8
pts) but no inflammatory infiltrates
• 5/5 improved with steroids with/out PE & azathioprine
Sensory Ataxic CIDP
(5%*-15%** of CIDP)
Van Dijk et al, J Neurol 1999
• 7 pats with only sensory
loss (predominantly large
fibre) at onset;
•
• 50% had ↑↑ CSF proteins ,
66% demyelination on
nerve biopsy
•
• 6 responded to steroids (2)
or IVIg (4)
•
• 5 (70%) developed
weakness after 0.8-6.3 yrs
(mean 3.1)
•
Said, NEJM 2006
27 pats with only sensory loss at
onset. All had large fiber & 90%
pain loss; asymmetric onset in
50%, in most symmetric & distal.
56% had ↑↑ CSF proteins & 4
demyelination on nerve biopsy
96% > 1 dem. features on NCS.
All subclinical motor impairment
53% better with steroids, 29%
IVIg
• 5 (15%) had weakness after 4.5
years; 22 (85%) purely sensory
after 7.2 yrs
*Bushby & Donaghy J Neurol 2003; ** Rotta et al. J Neurol Sci 2000)
• 15 patients
• 3mos-18yrs duration
• All with normal NCS
• 9/12 abnormal SSEP
• 5 with enlargemts of
lumbar roots
• 13/14 ↑↑ CSF proteins
• 4/4 improved with
IVIg & 2/2 with steroids
Neurology 2004; 63: 1662-9
22 patients with chronic sensory neuropathy
No electrodiagnostic criteria for CIDP
Abnormal radial/normal sural pattern 23%
Abonormal PESS 100%
High CSF proteins 73%
Demyelination in nerve biopsy 5/7
90% responded to immune therapy
Revised EFNS/PNS NCS criteria for CIDP
I Definite: at least one of the following
A. 50%+ increased motor distal latency in 2 nerves, or
B. 30%+ increased motor conduction velocity in 2 nerves, or
C. 20%+ increased F-wave in 2 nerves (>50% if distal CMAP< 80%), or
D. Absent F-waves in 2 nerves (dCMAP > 20% of LNL) +
demyelinating parameter in > 1 other nerve, or
E. Partial motor conduction block (50%+) in 2 nerves (if dCMAP >
20% of LNL), or 1 nerve + demyelinating parameter in > 1 nerve, or
F. Abnormal temporal dispersion (>30%) in > 2 nerves, or
G. Increased dCMAP duration 9 msecs+ in 1 nerve + demyelinating
parameter in > 1 nerve
II Probable
Partial motor conduction block (30%+) in 2 nerves, or 1 nerve +
demyelinating parameter in > 1 nerve (excluding posterior tibial nerve)
III Possible
As in Definite but in only one nerve
•
•
•
•
•
•
•
23 patients
Sensorimotor: 65%; Sensory 35%
Cranial nerve involvement: 26%
Chronic progressive: 71%; Relapsing-Remitting: 29%
CSF protein ↑↑: 33%; Anti-GM1 IgM ↑↑: 0%
IVIg response 54%; Steroid response: 33%
Follow-up 4 yrs: 50% multifocal, 50% diffuse(CIDP?)
• 5 sensorimotor
– 3 monomelic (1 better with steroids & IVIg; 2 no response to
steroids and one also to IVIg and PE)
– 2 monomelic, bilateral (2 better with steroids, 1 also with IVIg)
• 1 sensory monomelic (better with steroids)
• 3 purely motor:
– 2 monomelic (1 worse with steroids, both better with IVIg)
– 1 ulnar (+ radial) neuropathy (improved with IVIg) → MMN?
CIDP: variants or different diseases?
• Lewis- Sumner syndrome: why almost 50% of patients
do not evolve into CIDP after several years?
• Sensory CIDP: how can we diagnose it as CIDP? Why
it maintains for several years a selective sensory
impairment? Does it respond less to immune therapy?
• Motor CIDP: why it maintains for several years a
selective motor impairment? Why it often worsen with
steroid therapy? Can it be a diffuse variant of MMN?
• DADS: How can we diagnose this phenotype as a
variant of CIDP? Predominant distal sensory (ataxic)
distribution? Abnormally increased distal latencies?
PATHOGENESIS OF CIDP
From: Koller, Kieseier, Jander& Hartung (NEJM 2005)
Armati & Pollard 2011, JPNS
NF-155
Gliomedin
NF-186
Contactin
Schafer & Rasband 2006;
Caspr
Antibodies to nodal and paranodal
proteins in CIDP
13/210 (6.2%)
1/167 (0.6%)
4/96 (4.2%)
Mathey et al., JNNP 2015
• 4/46 (8.6%) CIDP sera
reacted with hippocampal
neurons & paranodal
structures on nerve.
• Reactivity with CNTN1 in
2, & CNTN1 & CASPR1
in 1.
• Common features: aged
patients, severe, mostly
motor, early axonal loss &
poor response to IVIg.
Querol et al. Ann Neurol 2013
• 2/53 (4%) CIDP patients
had anti-NF 155 antibodies;
all had severe distal
weakness refractory to IVIg
• 2/8 additional IVIg
refractive CIDP patients
also had anti-NF 155
• 3/4 had disabling tremor
Querol et al., Neurology 2014
EFNS/PNS Diagnostic categories for CIDP
Definite CIDP
1) Clinical Criteria I A or B & II with Electrod. criteria Def.
2) or Probable CIDP + at least 1 Supportive Criterion
3) or Possible CIDP + at least 2 Supportive Criteria
Probable CIDP
1) Clinical criteria I A or B & II with Electrod. criteria Prob.
2) or Possible CIDP + at least 1 Supportive Criterion
Possible CIDP
1) Clinical criteria I A or B & II with Electrod. criteria Poss.
CIDP with concomitant dis.
A: Typical CIDP; B: Atypical CIDP
Revised supportive criteria for CIDP
A. Elevated cerebrospinal fluid protein with leukocyte count <
10/mm3
B. Magnetic Resonance Imaging showing gadolinium enhancement and/or hypertrophy of the cauda equina, lumbosacral or
cervical nerve roots, or the brachial or lumbosacral plexuses
C. Abnormal sensory electrophysiology in at least one nerve
– Normal sural with abnormal median (excluding carpal tunnel
syndrome) or radial SNAP amplitudes; or
– Conduction velocity <80% of LLN (<70% if SNAP amp.
<80% of LLN) or
– Delayed somatosensory evoked potentials without CNS dis.
D. Nerve biopsy showing demyelination &/or remyelination in >
5 fibres by EM or > 6/50 teased fibres
E. Clinical improvement after immunomodulatory treatment
Biopsia di nervo nella CIDP
Regione Lombardia, Malattie Rare 2013
Inizio del Progetto: 1 Dicembre 2014
Meeting di avvio: 3 febbraio 2015
OBIETTIVI DEL DESCRIZIONE
PROGETTO
1
2
3
1. Miglioramento dell’approccio diagnostico dei pazienti con
CIDP e varianti con definizione dei criteri diagnostici,
2. Verifica della utilità di esami invasivi (rachicentesi, biopsia di
nervo) o costosi (RMN) nonché della utilità e costo di eventuali
ricoveri ospedalieri
1. Valutare l’impatto delle terapie e della fisioterapia sulla
funzionalità e qualità della vita dei pazienti alla luce dei costi ed
effetti collaterali,
2. Valutare il valore predittivo degli esami immunologici sulla
caratterizzazione clinica e sulla risposta alla terapia
1. Proposta di un modello diagnostico e terapeutico per i pazienti
con CIDP e varianti che tenga conto dei costi, del miglioramento
della disabilità e della qualità della vita anche alla luce dei marker
immunologici di diagnosi e di risposta alla terapia.
2. Creazione di una rete di Centri Lombardi esperti nella
diagnosi di CIDP e sue varianti che verifiche in modo
prospettico la validità di questo modello e che costituisca un
riferimento per i pazienti e le loro Associazioni.
CIDP eCRFs Draft 3
Registrati
on and
Personal
Data
• Registration and Personal Data
• General and life habit - Patient Assessment (not mandatory)
• General and life habit - Family Assessment (not mandatory)
•Medical History
•Antecedent Events
•Clinical Assessment
First
Evaluatio •Evaluation and Diagnosis at enrolment
•QoL, RODS
n
•Treatment (previous or ongoing at enrolment)
Treatmen
t
• Treatment after enrolment (more than one eCRF )
•
•
6 Month •
FUP
•
Follow Up
Treatment
QOL
RODS
•
•
12 Month
•
FUP
•
Follow Up
Treatment
QOL
RODS
•
•
18 Month •
FUP
•
Follow Up
Treatment
QOL
RODS
•
•
24 Month •
•
FUP
Follow Up
Treatment
QOL
RODS
Centri inizialmente coinvolti
Prof. Eduardo Nobile-Orazio, Neurologia 2
Humanitas Clinical anreeasrch Center, Rozzano, Milan, [email protected]
Dott. Raffaella Fazio, Dipartimento di Neurologia
Ospedale San Raffaele, IRCCS, Milano [email protected]
Dr. Giuseppe Lauria, UO Neurologia
Istituto Neurologica Carlo Besta, Milano [email protected]
Dott. Stefano Jann, Departimento di Neuroscienze
AO Niguarda Cà Granda, Milano, [email protected]
Prof. Guido Cavaletti, Clinica Neurologica, A.O. San Gerardo
Università Milano-Bicocca, Monza, [email protected]
Dr. Maurizio Clerici, UO Neurologia
Ospedale di Circolo Fondazione Macchi, Varese, [email protected]
Dott. Massimiliano Filosto, Sezione di Neurologia
A.O. "Spedali Civili" ed Università degli Studi di Brescia [email protected]
Dott. Ettore Beghi, Laboratorio Malattie Neurologiche
IRCCS - Istituto "Mario Negri“, Milano, [email protected]
Dott. Dario Cocito, Dipartimento di Neuroscienze,
A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino, [email protected]
Tutti i centri sono invitati a partecipare: [email protected]
ASNP
2° Neurology, Dept. Medical
Biotechnology & Translational Medicine,
IRCCS Humanitas Clinical Institute
Milan University,
Rozzano, Milan, Italy
Francesca Gallia
Fabrizia Terenghi
Mariangela Bianco
Davide Di Pietro
Claudia Giannotta
Antonella Scarale
INITIAL TREATMENT OF CIDP
2010 EFNS/PNS Recommendations
1.
2.
3.
4.
Patients with very mild symptoms not/slightly
interfering with daily activities may be monitored
without treatment.
IVIg or corticosteroids should be considered in sensory
and motor CIDP in presence of disabling symptoms
(Level B). PE is similarly effective (level A) but may
be less tolerated. Contraindications to these treatment
should influence the choice (Good Practice Point)
The advantages and disadvantages should be explained
to the patient who should be involved in the decision
making (Good Practice Point).
In pure motor CIDP IVIg should be considered as the
initial treatment (Good Practice Point)
170 patients with GBS included in a prospective study
including 16 with GBS-TRF and 8 with A-CIDP
Patients in the A-CIDP group:
- were less severely affected
- did not need artificial ventilation,
- rarely had cranial nerve dysfunction,
- had more CIDP-like electrophysiologic abnormalities
- had more sensory disturbances
CIDP eCRFs Draft versione Regione2.0
Flowchart
• Patient registration
Registration
First
evaluation
FUP
•
•
•
•
Medical history
Evaluation and Diagnosis
QOL
Treatment
• Follow Up
• QOL
Dati liquorali nella CIDP
(dissociazione albumino/citologica)
• Dyck et al Mayo Clin Proc 1975: 53 pazienti
– ↑↑ Proteine: 44/53 (83%) media 138 mg/dl (23-600)
– ↑ cellule 5/53 (10%)
• Barohn et al Arch Neurol 1989: 59 pazienti
– ↑↑ Proteine: 56/59 (95%) media 134 mg/dl (20-786)
– ↑ cellule 2/59 (4%) (valore massimo 7/mm3)
Larue et al., J Periph Nerv Syst, 2008; 13: 307
• 2 patients, aged 60 and 59 years at onset
• Both had a progressive sensory ataxic CIDP with no
clinical motor impairment
• Both had demyelinating neuropathy with concomitant
subclinical motor involvement
• Both with increased CSF proteins (>1g/l)
• One did not responded to IVIg, the other transiently
improved after steroids
• Both patients markedly deteriorated after 1 and 3 plasma
exchanges, developing severe weakness.
• They both recovered, one spontaneously, one after IVIg
Saperstein et
al 2001
Analisi dei criteri clinici, elettrofisiologici e di laboratorio utilizzati nella diagnosi di
CIDP e varianti. Determinazione della frequenza della CIDP e varianti nella
WP1
popolazione di pazienti con neuropatie infiammatorie. Confronto dei criteri
diagnostici utilizzati con quelli della letteratura. Verifica dell’impatto diagnostico
degli esami diagnostici utilizzati alla luce del coro costo e invasività.
UO responsabile WP IRCCS Istituto Clinico Humanitas
Attività 1
Preparazione di una scheda per la raccolta delle informazioni cliniche,
elettrofisiologiche e di laboratorio dei pazienti con diagnosi di CIDP e sue varianti
seguiti negli ultimi 5 anni presso i centri coinvolti
Attività 2
Applicazione della scheda ai pazienti con CIDP e varianti seguiti presso i centri
coinvolti e verifica della diagnosi di CIDP e varianti alla luce dei criteri diagnostici
utilizzati in letteratura (EFNS/PNS 2010; Koski et al, 2009; AAN 1991).
Attività 3
Analisi dell’impatto diagnostico di esami diagnostici invasivi (rachicentesi, biopsia
di nervo) o costosi (RMN), e degli eventuali ricoveri in ospedale sulla diagnosi di
CIDP e varianti.
Risultati intermedi
Definizione del grado di accuratezza diagnostica dei dati raccolti nella diagnosi di
CIDP e sue varianti e verifica della loro applicabilità ai fini di una adeguata
definizione diagnostica presso i Centri coinvolti
Prodotti intermedi
Preparazione di un scheda raccolta dati da utilizzare a livello ragionale per la
raccolta dati e la verifica diagnostica dei pazienti affetti da CIDP e sue varianti.
Risultati finali
Definizione del set minimo diagnostico per i pazienti con CIDP e varianti e degli
esami necessari a tale diagnosi
Prodotti finali
Preparazione di Linee Guida regionali per la diagnosi dei pazienti con CIDP e
varianti, che tenga conto dei costi e della loro invasività da utilizzare nella
gestione futura dei pazienti
Valutazione degli effetti delle terapie effettuate nei pazienti con CIDP e varianti,
e del loro impatto sulle scale di valutazione utilizzate nei vari centri. Verifica
WP2
dell’impatto di tali terapie sul miglioramento della disabilità, fatica, dolore e della
qualità della vita dei pazienti e proposta di uno schema di terapia alla luce del
loro rapporto costo-beneficio.
UO responsabile WP IRCCS Istituto Clinico Humanitas
Attività 1
Attività 2
Attività 3.
Risultati intermedi
Prodotti intermedi
Risultati finali
Prodotti finali
Raccolta delle informazioni sulle terapie effettuate dai pazienti con CIDP e
varianti seguiti negli ultimi 5 anni presso i centri coinvolti, loro posologia e
durata, e loro impatto sulle scale di valutazione utilizzate.
Correlazione tra risposta alle scale di valutazione correntemente usate
(INCAT/ONLS, R-ODS, MRC sumscore,) nella CIDP e il miglioramento percepito
dai pazienti, della loro qualità di vita (Euro-Qol) e attività lavorativa e sociale.
Analisi del rapporto costo-beneficio delle terapie effettuate in base ai costi annui,
posologie utilizzate ed effetti collaterali e al miglioramento della disabilità, fatica,
dolore, qualità della vita, attività sociale e lavorativa dei pazienti
Analisi della frequenza delle terapie effettuate nei vari Centri coinvolti nei cinque
anni precedenti lo studio, valutazione retrospettiva della loro efficacia anche in
relazione ai costi sostenuti per la effettuazione di tali terapie
Formulazione di uno schema terapeutico da utilizzare nel secondo anno dello
studio dai pazienti che tenga conto dei costi e benefici delle terapie effettuate
Identificazione di uno schema terapeutico da utilizzare nei pazienti con CIDP e
varianti alla luce del loro impatto sulla disabilità e qualità di vita e del
contenimento della spesa sanitaria.
Preparazione di Linee Guida per la terapia dei pazienti con CIDP e varianti, da
utilizzare nella gestione futura dei pazienti con CIDP a livello regionale
Identificazione di marker clinici, elettrofisiologici ed immunologici di
predizione alla diagnosi clinica di CIDP e sue varianti e alla risposta alle
WP 3
terapie immunologiche
UO Responsabile del WPIRCCS Istituto Clinico Humanitas
Attività 1
Attività 2
Attività 3
Risultati intermedi
Prodotti intermedi
Raccolta dei dati clinici ed elettrofisiologici dei pazienti, loro classificazione in
CIDP classica o sue varianti e valutazione della risposta alle terapie
effettuate. Raccolta dei sieri dei pazienti per la misurazione dei livelli
anticorpali
Messa a punto di metodiche di misurazione dei livelli circolanti di anticorpi
contro antigeni neurali comprese le proteine del nodo di Ranvier
(neurofascina e contactina).
Correlazione tra la presenza e titolo di tali anticorpi e la diagnosi di CIDP o di
sue varianti e la risposta alle terapie effettuate.
Validazione delle metodiche ELISA per la misurazione di anticorpi antinervo e
correlazione dei risultati nei pazienti, soggetti normali e controlli con altre
patologie neurologiche.
Protocollo ELISA per la misurazione di anticorpi anti-nervo da utilizzare nei
pazienti di nuova diagnosi seguiti nel secondo anno dello studio valutando il
loro valore predittivo sulla risposta alla terapia
Risultati finali
Identificazione di un panel diagnostico da utilizzare nella diagnosi di CIDP e
varianti e nella predizione della risposta alle terapie effettuate
Prodotti finali
Preparazione di Linee Guida per la diagnosi immunologica di pazienti con
CIDP e varianti e per la predizione di risposta alle terapie effettuate, da
utilizzare nella gestione futura dei pazienti con CIDP a livello regionale
% of CIDP patients with IgM antibodies to
neural antigens (1994-1995-2008-2009-2013)
Antigens % positive Antigens
% positive
GM1
10%
Gang compl. GM1-2
3%
GM2
5%
Galactocerebroside
29%
GD1a
3%
GM1-Galactocerebr.
17%
GD1b
3%
Heparin Disac N6H6
21%
GQ1b
8%
α & β tubulin
10 %
Sulfatide
0%
35 kD P0 like
20 %
No significant difference compared to non-immune neuropathies
No. of CIDP patients tested in our laboratory ranged from 38 to 62
Overall 20/38 (53%) CIDP patients have one or more antibodies
Response to therapy in
100 CIDP patients
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
IVIg 53
Steroid 38
PE 9
Not Responder
Responder
IVIg
Steroid
PE
Comorbidities in 100 patients with CIDP or
variants, including those affecting therapy
7
Neoplasm
Connective tissue diseases
5
9
IgM MG (no MAG)
IgA/IgG MG
7
PTE/DVT
7
8
Oral anticoagulant
Blood
Bood Hypertension
Cardiomyopathy
21
4
Nephropathy 3
Hepatitis Epatitis
4
Diabetes
20
50
Total with at least 1
Total with at least 1 affecting therapy
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
CIDP AND CLINICAL VARIANTS
With CNS
involv.
8%
Rotta et al.
J Neurol Sci 2000
Cranial Neurop.
5%
Markedly
asymmetric
8%
RLS1%
CLASSIC
CIDP
46%
Pure Sensory
15%
DADS 17%
87 pts. with AAN dem features in >
1 motor or > 2 sensory nerves
Bushby & Donaghy J Neurol
2003
Subclassification of chronic dysimmune
neuropathies in 102 patients
MF S-M
(MDN)
6%
MOTOR
DEMYEL
(MOTOR
CIDP)
6%
MMN
13%
SENSORY
ATAXIC
(SENSORY
CIDP)
5%
MOTOR
SENSORY
(TYPICAL
CIDP)
70%