Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Supervisó: Dra. Ariana Canché Arenas RMI
Elaboró: Dra. Yokary Mellado Ortiz RIMI

Malabsorción
 Primaria (defectos congénitos en los sistemas de
transporte)
 Secundaria (defectos adquiridos en la superficie)

Maladigestión

1.
2.
3.
Absorción de nutrientes:
Luminal y transformación en borde cepillo
Absorción en mucosa intestinal
Transporte a la circulación
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Absorción intestinal
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


Alteraciones quirúrgicas (gastrectomía con
gastroyeyunostomía, Billroth II) o bypass
gástrico.
Secreciones a intestino= alt en lipólisis y
micelas. Fe, Ca, Cobalamina.
Transito rápido. Sobrecrecimiento
bacteriano.
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

Deficiencia de lipasa pancreática. (Congénita
o adquirida)
Exceso de secreción de HCl (Z-E)
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



La causa más frecuente de lipólisis alterada.
Ocurre con afección del 90%
Difícil tx con enz pancreaticas exógenas por
inactivación de la pepsina ácida en estómago.
(NL 28mil U de lipasa)
Reducen dolor por inh de CCK en duodeno
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

Preparaciones sin capa entérica más efectivas
para el dolor por liberación de enzimas en
duodeno distal.
IBP (lansoprazol 15-30mg c/24) o Anti H2
(ranitidina 150mg C/12h)
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
Disminución de síntesis y liberación de bilis
Tetraciclina
250.500mg VO c/6h
ó
 Enf colestasica,
obstrucción
biliar.

Ciprofloxacino 500mg VO c/12/ Amoxi-clav 250500mg c/8h/ cefalexina 250mg c/6h+
metronidazol 250mg c/8h
Estasis y recirculación
DURANTE 14 DÍASde contenido colónico
Rifaximina 400mg c/8h
(Bacteroides
y Clostridium)
Metoclopramida 10mg c/6h ó eritromicina 250500liberan
mg c/6h colilamidasas que
Anaerobios
Octreotide 50mcg SC c/24h
Sobrecrecimiento bacteriano


desconjugan sales biliares
Vitamina B12 c/7d por 4-6sem
 Vit B12 y malabsorción
Vit D, A, K, E y calcio.de carbohidratos
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Más común Crohn. Enteritis por radiación, sprue
tropical, tb, Yersinia, malabsorción biliar.
 Resección de 100cm= diarrea acuosa por
estimulación de secreción colónica por sales no
absorbidas Dieta baja en grasa
Vitamina
(300-1000mcg SC c/mes
2-3 c/comida.
 Diarrea ácida
biliar:B12colestiramina
2-4g
 Si se reseca >100cm, pérdida de sales biliares >3g/d,
no compensa hígado.

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


> de malabsorción selectiva a CHOS
Polimorfismo C/T 13910 en Cr 2q21-22
México: centro y sur 33%, norte 16%.
Deficiencia de enteropeptidasa
Proteasa en borde cepillo. Tripsinogeno a tripsina.
Incapacidad de activar proteasas pancreaticas.
Abetalipoproteinemia
Incapacidad de formar y secretar quilomicrones .
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Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4): 329-341




Condición inflamatoria ID. Trigo, cebada,
centeno.
Anticuerpos antigliadina, antiendomisio (IgA
S/E:90%), transglutaminasa anti-tejido
México:
Predisposición HLA-D Cr 6, 90% DQ2
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




Sobrecrecimiento de coliformes.
Residentes o viajeros a trópicos (India y Asia)
Diarrea y anemia megaloblástica
Bx: Atrofia vellosaen parches o subtotal
(bacterias/B12)
Tx: ab amplio espectro, folato, B12.
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


Trofozoitos. Deficiencia IgA
Aplanamiento de vellosidad y disminución de
la superficie de absorción
Ag en heces por ELISA: aspiración y biopsia
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



Criptosporidia, MAC, Isospora beli,
micorporidia.
Identificación 50%
Atrofia vellosa, aumento de la permeabilidad,
aumento tránsito, daño de enterocitos
Prueba D-Xylosa anormal
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




Actinomiceto Tropheryma whippelii
Fiebre, artralgias, manifestaciones
neurológicas. 1/3 afección cardiaca
>Hombres
Bx: villus blunting e infiltrado de la lámina
propia con macrófagos grandes PAS+
Tx: penicilina G 1.2U/d+ estreptomicina 1g/d x
10-14d+ TMP/SMX 160/800mg 2/d por 1 año
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





Transplante de MO alogénico o de céls madre
Secundario a terapia citorreductora
20-100d
Rash, mucositis oral, anorexia…
Bx estomago, ID, colon
Octreotide 50-250mcg sc 3/d
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


Bypass. Crohn, enteritis por radiación,
isquemia mesentérica etc.
Extensión y sitio
Tx con somatosttina 0.1mg/kg/d SC +/glutamina 30g/d por 4 semanas puede reducir
requerimientos de NPT
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

Linfagiectasia congénita primaria y
secundaria (linfoma, Kaposi, tb, pericarditis,
ICC)
Edema hipoproteinémico
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Cuadro clínico
Globales: Enf asociadas
a afección de mucosas
•Diarrea
•Heces pálidas,
grasosas, malolientes
•Perdida de peso
•Anorexia
•Flatulencia
•Distensión
Parciales. Interfieren
con absorción específica
de nutrientes.
•Anemia
•Sangrado
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Diagnóstico
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
Evaluación de grasa en heces.
CUANTITATIVA: 72h con dieta de 100g/d de
grasas. Si cualitativo negativo.

USG abdominal: engrosamiento (Crohn),
dilatación (Enf. Celiaca)

Endoscopía. (4)Toma de biopsias. Colorantes.
Indigo carmín
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
CPRE, RM, USG. Pancretatitis. (dilatación
secuencial y saculación del conducto
pancreático)

Bario. Series GI con doble contraste (bario+
metilcelulosa)

Endoscopía por cápsula inalámbrica
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PRUEBA DE GRASA EN HECES
 Cuantitativa. Gold Standard. Ingerir 100g de
grasa (2x3d).
NL <7g/24h excretado- 8-14 en diarreas
osmóticas secretoras. Falsos - (dieta)

Cualitativa. Tinción Sudan. Gotas x campo
determinan el porcentaje. NL<20% S/E 90%
con >10g/24h
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PRUEBA DE ALIENTO 14C-TRIOLEÍNA
 Medición de CO2 después de la ingestión de
trioleína radiactiva.
 No se usa comunmente.
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ACIDO ESTEATOCTRITO
 Barato y fácil
 Centriugación de las heces. Resultados en
porcentajes volumétricos.
NL <10%
s:100% E:95%
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D- XYLOSA



Absorción ID.
Distinguir mucosa VS insuficiencia pancreática
Tras ayuno. D-Xylosa 25g/500mL agua VO. Se mide
en orina a las 5h. Muestra sanguínea en 1hora.
NL>4g. Puede ser positiva por sobrecrecimiento
bacteriano y su metabolismo. Falsos + falla renal,
ascitis y recolección urinaria incompleta.
Neomicina, AAS, indometaciona y glipizida disminuyen la
excreción
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TOLERANCIA A LA LACTOSA
Administración 50g VO, niveles de glucosa a los 060120min. Aumento de glu sérica en menos de
20mg/dl y síntomas es diagnóstico
 Falsos positivos: DM y sobrecrecimiento bacteriano.

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HIDROGENO EN ALIENTO
 > def. lactasa
 1g/kg de peso corporal, después de la
medición basal de H2
 Pico a las 3-6h >20ppm de H2 sugiere
malabsorción de lactosa.
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ESTIMULACIÓN DE SECRETINA
 Gold Standard.
 Intubación duodenal con sonda de doble luz y
recolección de jugo pancreático en respuesta
secretina IV.
ELASTASA FECAL
 Misma sensibilidad. Moderada-Severa.
 Falsos positivos por > vol de heces y enf
intestinales de la mucosa.
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CULTIVO CUANTITATIVO DE ASPIRADO EN ID
 Gold standard.
 > 105 UFC/ml en yeyuno
 Colección de muestras aerobias y anaerobia.
 Falsos negaticos con divertículos yeyunales
PRUEBA DE HIDROGENO EN ALIENTO
Glucosa 50g. S/E: 90% para el crecimiento de
105bacterias en ID
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14D-XYLOSA EN ALIENTO
 1g de carbono 14 marcado con D-Xylosa.
 S/E:90% para el crecimiento de bacterias.
 Se libera 14CO2
 13C-Dxylosa en niños y mujeres embarazadas
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BIOPSIA DE ID
 4-5 muestras para maximizar el rendimiento
dx.
 Duodeno distal
 Dx. Específico para infección intestinal,
Whipple, abetalipoproteinemia,
agammaglobulinemia, linfagiectasia,
linfoma, amiloidosis
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PRUEBA DE SCHILLING
 Absorción de Vit B12
1.
1mgIM Vit B12 seguida de 0.5-2mg de cianocobalamina
radiactiva. Colecta orina 24h. Anormal en def de Vit B12.
2.
Se repite con factor intrínseco
3.
Se repite con enzimas pancreaticas. Liberación de
cianocobalamina de R-proteinas. Revirtiendo la prueba.
4.
Se repite con antibióticos. 5 días.
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1.
2.
3.
Identificación y tratamiento de la
enfermedad de base.
Tratamiento de diarrea
Identificar y corregir pérdidas nutricionales
DIARREA
Primero: Loperamida metabolizado en 1er paso
hepático, no cruza BHE, minimos efectos
SNC
Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009




Evitar mas de una taza de bebidas con
cafeina.
Evitar bebidas azucaradas. Diluir 1:1
Pacientes con colestasis crónica, resección
ileal mayor tratar con ácidos biliares
conjugados exógenos
Pérdida de peso involuntaria >10% de peso
corporal se asocia morbilidad y mortalidad
por desnutrición
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

Dieta sin gluten en enfermedad celiaca
Reducción de acidos grasos <40g/d
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


50% de la población no absorbe
completamente carga de 25g de fructosa.
Ingesta diario 11-54g/d
Se consume como mono y disacárido
Sorbitol (dulces) puede disminuir absorción
de fructosa
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NUTRIENTES Y SUPLEMENTOS
 Suplementar con 5-10 veces el
requerimiento diario.
 Pacientes con esteatorrea importante,
requieren formas polares de vitaminas
solubles en grasa (Vit D-Calcifediol, OH Vit D
Hectorol etc)
 Reponer Mg cuando existe hipocalcemia e
hipocalemia sin otra causa.
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Tratamiento
Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009
Tratamiento
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TABLE 143-4 -- DRUGS AND DIETARY PRODUCTS THAT IMPAIR NUTRIENT ABSORPTION
Drug
Mechanism
Nutrient Malabsorbed
Cholestyramine
Bile salt binder
Iron and cobalamin
High fiber, phytates
Chelator
Iron, calcium, magnesium
Tetracycline
Chelator
Calcium
Antacids
Chelator
Calcium, phosphate
Olestra
Nonabsorbable fat (lipophilic)
Fat-soluble vitamins
Orlistat
Lipase inhibitor
Fat, fat-soluble vitamins
Metformin
??
Glucose, cobalamin, folate
Acarbose
Competitive inhibitor of intestinal α-glucosidases
Carbohydrate
Colchicine
?Altered membrane trafficking
Carbohydrate, fat, cobalamin
Neomycin
Inhibitor of protein synthesis, binds bile salts
Carbohydrate, fat, protein
Methotrexate
Villus blunting
Carbohydrate, fat, protein
Phenytoin
Decreases folate absorption
Folate
Sulfasalazine
Inhibits folate hydrolase, ?inhibits folate transporter
Folate
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








American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for
the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. GASTROENTEROLOGY
1999;116:1461–1463
Mechanisms of nutrient absorption and malabsorptionJoel B Mason, MD et cols.
UpToDate 2010 Dic 2009
Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate
2010 Dic 2009
Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009
Malabsorption. Jan-Michael A Klapproth, MD. eMedicine Dic 2009.
<http://emedicine.medscape.com/article/180785-overview>
WGO Practice Guidelines Malabsorción. World Gastroenterology Organisation, 2007
[email protected]
APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol
E. Semrad. Cecil. 2010. http://www.mdconsult.com/das/book/body/20826105421/1021054970/1492/547.html#4-u1.0-B978-1-4160-2805-5..50148-8--cesec35_6167
Celiac disease. Green. n engl j med 357;17 october 25, 2007
Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med
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