Těhotenství a roztroušená
skleróza
MUDr. Petra Hanulíková
MUDr. Eva Meluzínová
Gynekologicko – porodnická klinika 2.LF UK a FNM
Neurologická klinika 2.LF UK a FNM
Definice RS
• Chronické autoimunitní onemocnění CNS
• vlastní imunitní systém poškozuje myelinové obaly
+nervová vlákna v mozku a míše
• Počet nemocných
• 170-200/100 000
 tj. 17 - 20 tis. nemocných v ČR
• Ženy : muži 2-3 : 1
• věk 20-40 let
Nejčastěji ženy v reprodukčním věku
Definice II.
• Průběh: forma relaps-remitentní
• střídání atak s klidovým obdobím, časná forma
• Časné příznaky RS – CIS (klinicky izolovaný syndrom)
• Nejčastěji:zánět očního nervu s poruchou zraku ,zánět
míchy (brnění, oslabení končetin)
• Časná diagnostika a léčba
 diagnóza stanovena již v době CIS na základě MR
Terapie RS
• Ovlivní časnou fázi zánětu, tím nepřímo i ochrání
neurony
• Akutní ataka: i.v. methylprednisolon
• Dlouhodobá terapie:
•
•
Léky první volby
• interferon beta-1a (Avonex, Rebif), interferon beta-1b (Betaferon),
• glatiramer acetát (Copaxone)
Léky druhé volby
• natalizumab (Tysabri) i.v. infuze 1x měsíčně
• perorální Fingolimod (Gilenya)
• Vitamin D – Vigantol gtt., sympt. terapie
Těhotenství
= proces oplodnění a vývoje jednoho
nebo více plodů v ženské děloze
•
Gravidita – grav = latinsky těžký
• Průměrná délka 280 dnů, tj. 40
týdnů
•
1.
2.
3.
Rozděleno do 3 trimestrů
0.-12. týden
13.-27.týden
28.- termín
• Spojení oocytu a spermie
• Spontánní x metody AR
Prenatální péče v ČR
• Centralizace perinatální péče v ČR
• Těhotenství:
 fyziologické - bez rizika v anamnéze,
výsledky vyšetření v normě
• do 36. týdne á 4 týdny
• po 37. týdnu á 1 týden
 rizikové – anamnéza s rizikovými
faktory, vyšetření v normě, ale nutné
opakování
 patologické – s(bez) rizikových
faktorů v anamnéze, patologické výsledky
vyšetření
Těhotenství a RS I.
• Obecně v těhotenství změna imunitní odpovědi
matky - tolerance plodu
• Změny v oblasti bílých krvinek (T lymfocytů)
 Pokles aktivity Th1 (zodpovědné za odmítnutí plodu), vzestup Th2
• RS – převaha Th1
• –> pokles aktivity choroby
Těhotenství a RS II.
• Období imunotolerance
• působky produkované placentou:
PIF (preimplantační faktor)
Pohlavní hormony – estrogeny a progesteron
Choriongonadotropin
• Zodpovědné za změnu imunitní odpovědi
Těhotenství a RS III.
• Po porodu prudký pokles estrogenů
 Riziko vzniku akutní ataky
• Historie
• Časté ataky po porodu, invalidizace matky
 do 50.let gravidita zakazována
(Douglas L. et al, Am J Obstet Gynecol, 1948)
 Do r. 1952 v ČSR indikace k umělému přerušení těhotenství
(Wikipedie, Lenský P., Roska, 1996)
 Do konce 20. století nebyla gravidita doporučována
(Poser S et al, 1979, Roullet et at., 1983, Birk K. et al, 1986, Hutchinson M. et al 1993….)
Těhotenství a RS IV.
• Od konce 20. století klinické studie posuzující
1.
2.
Vliv těhotenství na aktivitu RS
Vliv RS na průběh těhotenství
• Průlom v roce 1998
 prospektivní studie
PRegnancy In Multiple Sclerosis
PRIMS 1998
• sledování 1 rok před
graviditou,během gravidity,2 roky
po porodu
• Počet atak v roce před graviditou
a 2 roky po porodu stejný
• Pokles v graviditě (3.trimestr o
70%) a nárůst v prvních třech
měsících po porodu (u 28% žen)
• Vznik akutních atak není ovlivněn
způsobem porodu, podáním
epidurální analgesie ani délkou
kojení
Annualized relapse rate in the year before
pregnancy, during pregnancy and in the two years
after delivery among 227 women with MS
(vertical bars represent means and 95%
confidence intervals).
Výsledky těhotenství
13144 žen (2011)
• Počet akutních atak:
– rok před těhotenstvím - 0,435 ± 0,021/rok
– V těhotenství- 0,189 ± 0,012/rok
– po porodu (3-12 měsíců)- 0,703 ± 0,024/rok
• Způsob porodu:
– počet císařských řezů – 21,4% (9,6 – 41,10%)
• Riziko předčasného porodu (< 38.t.t.):
– 10%
• Nízká porodní hmotnost (pod 2500g):
– 5,8%
– Norsko– novorozenci matek s RS o 75g lehčí
(What can we really tell women with multiple sclerosis regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of the literature. Finkelsztejn A, Brazil.)
Kojení: 56,5%
RS ve FNM 2003 - 2011
• 101 žen s diagnózou RS (RR-RS)
• plně neurologicky ve FNM sledováno 76 žen
Aktuální gynekologie a porodnictví
Těhotné s roztroušenou sklerózou ve FN
Motol Praha
2003-2011: analýza dat
P. Hanulíková, R. Vlk, E. Meluzínová˛, L. Rob
Gynekologicko – porodnická klinika 2. LF UK a
FN Motol, Praha
Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol,
Praha
Soubor 76 těhotných ve FNM v
letech 2003 – 2011
Věk při začátku RS
25 (15-34)
Věk při porodu
31 (21-40)
Ataka v graviditě
4 (5,3 %)
RR 0,08
Ataka v 6 měsících po porodu
17 (22,4 %)
RR 0,46
Kojení (plné i částečné)
49 (67,1 %)
Svodná anestezie/analgezie
22 (28,9 %)
Vliv kojení a KEDA na vznik akutní
ataky po porodu
• Vliv kojení na vznik akutní ataky po porodu
• Ataka u 18,4% žen, které kojily
• Ataka u 33% žen, které nekojily
• Vliv epidurální analgesie na vznik akutní
ataky po porodu
• Ataka u 13,6 %, které měly „epidurál“
• Ataka u 25,9 %, které neměly „epidurál“
Výsledky těhotenství žen
s roztroušenou sklerózou
Spontánní porod
57 (75 %)
Císařský řez
15 (19,7 %)
Vakuumextrakce
4 (5,3 %)
Předčasný porod (<37.tt)
7 (9,2 %)
Průměrná hmotnost
3 066 g
Růstová retardace plodu
4 (5,3 %)
Komplikace v těhotenství
3 (3,9 %)
Závěry
• Neprokazujeme zvýšené procento císařských řezů
• Mírně vyšší procento vakuumextrakcí
• Stejný počet předčasných porodů (< 37.t.t.)
• Nižší porodní hmotnost novorozenců
- průměr ve 39.tt 3356g , resp. 3210g
• Není zvýšené riziko mateřských komplikací v graviditě
• Nízký počet atak v graviditě, nárůst v 6m po porodu
• Vznik akutní ataky není ovlivněn kojením, použitím
epidurální analgesie
Výsledky studií a souboru ve FNM
NEDOCHÁZÍ ke zhoršení/progresi onemocnění
NEDOCHÁZÍ ke zhoršení výsledků novorozenců
NENÍ vyšší procento komplikací v těhotenství
NENÍ vyšší procento císařských řezů
NENÍ vliv kojení, epidurální analgesie na vznik
akutní ataky
Máme se bát těhotných s
roztroušenou sklerózou?
• Těhotenství u stabilizovaných pacientek
s RR formou RS nezhorší průběh
onemocnění
• Plánování gravidity
(hormonální antikoncepce)
• Stabilita onemocnění
v posledním roce před plánovaným
početím
Plánování těhotenství – úprava
terapie
• Vysazení léků s možným poškozením plodu
• 6 měsíců před plánovaným početím:
Azathioprin,Mitoxantron
Cyklofosfamid
2 měsíce před
plánovaným početím:
Fingolimod(Gilenya®)
Fingolimod
způsobuje:
Internalizaci a
degradaci S1P1
receptorů
Inhibici
vycestování
lymfocytů po
S1P gradientu
Plánování těhotenství – úprava
terapie
• Povolená medikace do početí
(pro riziko vzniku akutní ataky)
• Interferony – β
• Glatirameracetát
 není zvýšené riziko vzniku
abnormalit plodu,
spontánních potratů,
abnormalit novorozenců
(Amato MP. Et al. 2010, Fragoso YD et al. 2010)
Plánování těhotenství – úprava
terapie
• Povolená medikace do početí
• natalizumab(Tysabri®)
 není zvýšené procento spontánních
potratů či abnormalit plodu
(Cristiano LM et al., ECTRIMS 2012)
• Povolená léčba během gravidity
 udržovací dávka steroidů
 vitamin D
Akutní ataka v těhotenství
• Terapie kortikoidy
 prostup placentou
 vznik méně aktivní formy
 u plodu pouze 1/10 množství
• Není vliv na:
 mrtvorozenost, spontánní potraty
či riziko nezralosti
 riziko vzniku rozštěpů rtu v I.
trimestru ?
 Podávání v I. trimestru není
doporučeno
Péče v těhotenství
• Sledujeme jako fyziologické těhotné:
• klinicky:
 Do 36. týdne á 4 týdny
 Po 36. týdnu á 1 týden
• Vzhledem k nižší porodní hmotnosti novorozenců
matek s RS častější UZ sledování
v týdnu: 12., 20., 28., 32. a 36.
(tedy 5 UZ místo 3 běžných)
Vedení porodu
• Preference spontánního porodu
• Možnost tlumení bolesti vč. epidurální
analgesie
• Možnost užití „porodnických“ léčiv
• Možnost využití vag. operativy (VEX, forceps)
ve II. době porodní
 důvody jak „porodnické“, tak potřeba snížení námahy při
porodu
Šestinedělí I.
• Prudký pokles estrogenů – riziko vzniku ataky
• Otázka kojení
Není nepříznivý vliv kojení na průběh nemoci
(PRIMS 1998,2004….)
 Riziko vzniku ataky po porodu můžeme určit
pouze dle aktivity onemocnění před a během
těhotenství
(Portaccio E. at el. 2011)
Šestinedělí II.
• Při vyšší aktivitě choroby před otěhotněním a/nebo
během gravidity a/nebo MR aktivitě
 kojení se nedoporučuje (zástava laktace)
 časný návrat k původní terapii
• Při stabilitě choroby v posledním roce před
otěhotněním, během gravidity + stacionární MR
 kojení doporučeno
+ podání imunoglobulinů (max 6 měsíců)
Riziko přenosu RS na další generaci
• riziko onemocnění pro potomky rodičů
 jeden RS - 3-5%
oba rodiče – 30%
(Zuvich RL et al. Genetics and pathogenesis of multiple sclerosis. Sem Immunol 2009)
Poruchy plodnosti - definice
• Fertilita = plodnost
• Sterilita = při
pravidelném pohlavním
styku není dosaženo
těhotenství
• Infertilita =
neschopnost donosit
dítě
Asistovaná reprodukce
= obor medicíny, který pracuje se
zárodečnými buňkami (gametami) mimo tělo
člověka
• více než 3%
narozených dětí
RS a fertilita
• onemocnění nemá na fertilitu vliv
• koncepci mohou ovlivňovat symptomy
sexuální dysfunkce a snížení libida
 Vyskytují se u 50-90% pacientů s RS
(Dwosh E. et al. Reproductive counselling for MS: a rationale. Int MS J 2003)
RS a fertilita
• Muži – nižší hladina testosteronu
(Fertility in MS patients 2003)
• Ženy – vyšší riziko předčasného
ovariálního selhání
(Reproductive outcome in patients with diminished ovarian reserve 2001)
• Léky používané při RS nemají na fertilitu
vliv
(Janssen NM, 2000)
Léčba neplodnosti
• záleží na věku a příčině sterility
• od jednodušších metodik ke složitějším
 časování koncepčního optima
 indukce ovulace
 Intrauterinní inseminace - IUI
 In vitro fertilizace - IVF
RS a asistovaná reprodukce
• IUI –používané léky
bezpečné při RS
• IVF – používání
hormonální terapie
(„uměle vyráběné
formy“ GnRH)
Vliv technik AR na aktivitu RS
• Zvýšená aktivita onemocnění RS při metodách IVF
 Dočasné přerušení léčby RS
 Stresové situace provázející AR
 Změny imunity ve prospěch zánětu při hormonální terapii
• Zhoršení onemocnění zejména při neúspěchu IVF a
při užití jednoho typu léčby (GnRH agonistů)
 Lze použít určitý typ léčiv (GnRH antagonisté) v
rámci tzv. krátkého protokolu
Hellwig K, Correale J. Arteficial reproductive techniqes in multiple sclerosis.Clinical Imunology. 2013
Shrnutí I.
• Těhotenství u stabilizovaných pacientek s RS
nezhorší průběh onemocnění
• Pokles aktivity choroby v těhotenství s
nárůstem počtu atak po porodu
• Dlouhodobě (min. 2 roky po těhotenství) bez
zhoršení onemocnění
• Nutné plánování těhotenství s úpravou terapie
Shrnutí II.
• V těhotenství sledování jako fyziologické
(=„zdravé“) těhotné (pokud nejsou jiné
komplikace)
• Preference spontánního porodu
• Možnost využití tlumení bolesti při porodu
• Možnost (a vhodnost)nejlépe plného kojení u
stabilizovaných pacientek
• Možné umělé oplodnění (krátký protokol)
Děkuji za pozornost