Declaration of start of practical experience

5, Place Ville Marie, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 2G2
T. 514 288.3256 1 800 363.4688 Téléc. 514 843.8375
www.cpaquebec.ca
Declaration of start of practical experience
Guidelines
To have a period of practical experience completed prior to your
registration with the Order recognized, you must fill in the Declaration
of practical experience completed prior to registration with the Order.
Note that a maximum of eight (8) months may be recognized.
You must complete this form if:
uuyou have already begun the CPA Professional Education Program (PEP);
uuyou have a CPA mentor (CPA auditor who performs audits if practical
experience is in public accountancy).
If you do not meet these criteria, your request will be rejected.
IMPORTANT
The practical experience start date recognized by the Order cannot be more than 30 days earlier than the date your complete file is received.
Part 1 Personal information
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
CPA client No.
First name
Last name
Contact email (required)
For internal use only
Part 2 Information about the period of practical experience
Employer No.
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Employer
Practical experience start date recognized by the Order
Company/firm name
YYYY
MM
DD
Address
City
Province Postal code
Suite
Country
Revenue o Less than $1M o $1M to $5M o $5M to $15M o $15M or more
Number of employees o 1 to 50 o 51 to 500 o 501 or more
Line supervisor identification and commitment
 To be completed only if your mentor is not your line supervisor.
First name
Position in the organization
Last name
Telephone Work email
I hereby confirm that I am the line supervisor of (trainee’s name)
I will certify that the tasks reported in the practical experience report submitted to the Order were completed by the trainee.
YYYY
Line supervisor’s signature
MM
.
DD
Date
Practical experience parameters
Expected experience start date
YYYY
MM
DD
Position
Department/division to which you report
Is this period of practical experience: o Full time (32.5 hours or + per week) or o Part time (less than 32.5 hours per week) ➝ Number of hours per week
S1
>
Part 2 Information about the period of practical experience (suite)
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Are you in a pre-approved practical experience program?............................................................................................................................................... o Yes o No
 Before checking “YES”, make sure your employer appears on the list of pre-approved practical experience programs.
If yes, please answer the two following questions and have your training principal sign below.
uuName of program (audit, taxation, advisory services, etc.):
uuOnce
you have completed your path, do you expect to apply for a public accountancy permit (CPA auditor)? ................................................ o Yes o No
YYYY
Training principal’s signature
CPA member No.
MM
DD
Date
Part 3 CPA mentor information
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
CPA member No.
First name
Last name
Email
❏❏ My mentor is my line supervisor.
❏❏ My mentor works in the same organization but is not my line supervisor.*
❏❏ My mentor does not work in the same organization (no CPA is on staff).*
* If your mentor is not your line supervisor, he must be identified in Part 2.
Mentor’s commitment
I hereby agree to be the mentor of (trainee’s name) .
I am already registered in the mentor directory. ................................................................................................................................................................. o Yes o No
 If you are not registered in the directory, you must do so now at cpaquebec.ca/mentorship so that the Order can recognize the candidate’s period of practical experience.
YYYY
Mentor’s signature
MM
DD
Date
Part 4 Candidate’s declaration
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
I hereby declare that the information provided on this form is true.
YYYY
Candidate’s signature
MM
DD
Date
If you are not in a pre-approved program, please include a full description of your position and of the organization where you are employed.
The job description must be submitted on your employer’s letterhead and include:
uuthe proportion of time (%) spent on each task per week
uuthe
date of hire
uuthe
educational requirements for the position
uuyour
CPA mentor’s signature
uuyour
line supervisor’s signature
Please return this form, along with the required documents, by email to [email protected].
Information: 514 288.3256 [2615] 1 800 363.4688 [email protected]
S1