Kérjük a jelentkezési lapot az alábbi címre visszaküldeni:
CongressLine Kft. 1065 Budapest, Révay köz 2.
Tel.: (1) 429-0146, Fax: (1) 429-0147
E-mail: [email protected]
Jelentkezési lap
Résztvevő adatai
Vezetéknév
Keresztnév
Munkahely
Irányítószám
Város
Telefon
Utca
Fax
E-mail
Orvosi pecsétszám
Részvételi díj
Típus
2013. április 21.
előtt
2013. április 21.
után
Helyszínen
MMT tag (orvos)
22.000 Ft
24.000 Ft
27.000 Ft
Nem tag (orvos)
25.000 Ft
27.000 Ft
30.000 Ft
MMT tag (nem orvos)
11.000 Ft
18.000 Ft
22.000 Ft
Nem tag (nem orvos)
17.000 Ft
20.000 Ft
24.000 Ft
Ifjúsági (30 év alatt), Nyugdíjas
17.000 Ft
20.000 Ft
23.000 Ft
Napijegy
17.000 Ft
17.000 Ft
17.000 Ft
20.000 Ft
22.000 Ft
27.000 Ft
Hotel
Egyágyas
Kétágyas
Hotel Ramada
15.500 Ft
19.000 Ft
Junior Suite felár
10.000 Ft
10.000 Ft
Ramada Suite felár
15.000 Ft
15.000 Ft
Kísérő
A részvételi díj 27% Áfa-t tartalmaz.
Szállásfoglalás
Érkezés dátuma
Elutazás dátuma
Előre egyeztetett szobatársam neve
Egyéb kérés
A fenti árak szobánként és éjszakánként értendőek, a reggelit és az adókat is tartalmazzák.
Szállást csak a szállásdíj befizetése után tudjuk visszaigazolni és lefoglalni.
Éjszakák száma
Regisztráció és szállásfoglalás lemondási feltételei
2013. május 10. előtt: a részvételi díj 70% át és a szállás egészét visszafizetjük.
2013. május 10. után: nem áll módunkban részvételi díjat és a szálláselőleget visszatéríteni.
Kérjük a lemondást írásban a Kongresszusi Irodán jelezni.
Befizetések
Díjak
Összeg
Részvételi díj
Ft
Szállásdíj
Ft
Összesen
Ft
Fizetés módja
Hitelkártya
Kártya típusa
VISA
EC/MC
Kártyaszám
CVC kód*
AMEX
Kártyatulajdonos neve
Kártyatulajdonos címe
Kártya lejárata
*Csak VISA és EC/MC, a kártya hátoldalán az aláírás mellett található 3 szám
Bank átutalás
Csekk
Bankszámla tulajdonos: CongressLine Kft.
Kérem a csekk postázását címemre:
Bank: K&H Bank Zrt. (1093 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.)
Név
Bankszámlaszám: 10404027 50504851 52551004
Kérjük az átutaláson tüntessék fel “2013/07” számot és a
résztvevő/k nevét.
Cím
A bankátutalás költségei a résztvevőt terhelik.
Költségvállalási nyilatkozat / Számlázási információ
Vállaljuk, hogy Balatonalmádiban 2013. június 14-15. között megrendezésre kerülő Magyar Menopausa Társaság
X. Országos Kongresszusán résztvevő részvételi költségeit átutaljuk:
Név
Város
A költségviselő (munkahely, intézmény, vállalkozás) cégszerű adatai, számlázási címe:
Számlázási név
Cím
Ügyintéző neve, telefonszáma, e-mail
Megrendelés száma
Elolvastam és tudomásul vettem a feltételeket.
Aláírás
Dátum