Kanser Epidemiyolojisi:
Erken Tanı ve Taramalarda Yenilikler
Doç.Dr.Pınar Okyay
Adnan Menderes Üniversitesi
Tıp Fakültesi Halk Sağlı Anabilim Dalı
1
Sunum Planı
• Dünya kanser yükü
– İnsidans
– Mortalite
• Kanser Kontrolünde DSÖ Yaklaşımı/Erken tanı ve
tarama
• Kanser tiplerine göre tarama
– Meme kanseri
– Serviks kanseri
– Kolorektal kanser
• Tarama ile ilgili sorunlar
• Gelecekte neler bekliyor?
2
Dünyadaki Ölümlerin Nedenlere Dağılımı-2005
%13
3
Dünya Kanser Yükü Tahminleri
World Cancer Report 2008, WHO
4
Bölgelere Göre Kanser Yükü Tahminleri
World Cancer Report 2008, WHO
5
Bölgelere ve Cinsiyete Göre Kanser Olguları
6
2006 Yeni Kanser Olguları, ABD
720,280
679,510
Prostat
%33
%31
Meme
Akciğer & bronş
%13
%12
Akciğer & bronş
Kolon & rektum
%10
%11
Kolon & rectum
Mesane
%6
%6
Rahim
Derinin melanomu
%5
%4
Non-Hodgkin lenfoma
Non-Hodgkin lenfoma
%4
%4
Derinin melanomu
Karaciğer
%3
%3
Tiroid
Oral kavite
%3
%3
Over
Lösemi
%3
%2
Mesane
Pankreas
%2
%2
Pankreas
% 22
Diğer
Diğer
%18
Source: American Cancer Society, 2006.
7
8
TÜRKİYE’DE KADINLARDA EN ÇOK GÖRÜLEN
ON KANSER TÜRÜ,1999
Sayı
%
9.919
100
30.38
2.390
24,1
7.32
Mide
693
6,99
2.12
Deri
684
6,90
2.10
Yumurtalık
556
5,61
1.70
Kolon
419
4,22
1.28
Akciğer
404
4,07
1.24
Kemik iliği
391
3,94
1.20
Rektum
381
3,84
1.17
Beyin
349
3,52
1.07
Serviks
310
3,13
0,95
3342
33,69
10.24
ORGANLAR
Meme
Kaynak:
www.saglik.gov.tr
İNSİDANS
(YÜZBİNDE)
Diğerleri
9
TÜRKİYE’DE ERKEKLERDE EN ÇOK GÖRÜLEN
ON KANSER TÜRÜ,1999
İNSİDANS
(YÜZBİNDE)
Sayı
%
16023
100
48.30
Akciğer
4 707
29,38
14.39
Mide
1 315
8,21
3.96
Mesane
1 165
7,27
3.51
Larenks
900
5,62
2.71
Prostat
836
5,22
2.52
Deri
804
5,02
2.42
Kemik iliği
573
3,58
1,73
Kolon
558
3,48
1.68
Beyin
545
3,40
1.64
Rektum
452
2,81
1.36
4 169
26,02
12.57
ORGANLAR
Diğerleri
Kaynak:
www.saglik.gov.tr
10
Vincent Van Gogh
11
Dünyada kanser ölümlerinde ilk beş..
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Akciğer
Mide
Karaciğer
Kolon
Meme
Meme
Akciğer
Mide
Kolon-rektum
Serviks
1.
2.
3.
4.
5.
Akciğer
Mide
Karaciğer
Kolon-rektum
Ösafagus
(Prostat)
12
Kanser Ölümleri Tahminleri, ABD, 2006
Akciğer & bronş
%31
Kolon & rektum
%10
Erkek
291,270
Kadın
273,560
%26
Akciğer & bronş
%15
Meme
Prostat
%9
%10
Kolon & rektum
Pankreas
%6
%6
Pankreas
Lösemi
%4
%6
Over
Karaciğ.&İntrahep.kan. %
4
%4
Ösafagus
%4
Non-Hodgkin lenfoma
%3
%3
%3
Non-Hod. lenfoma
Rahim
Mesane
%3
%2
Multiple myeloma
Börek
%3
%2
Beyin/DSS
Diğer
%23
%23
Diğer
Lösemi
DSS=Diğer sinir sistemi
Kaynak: American Cancer Society, 2006.
13
14
Türkiye’de Kadın ve Erkeklerde Ölüm Nedeni Olarak
Bildirilen İlk Beş Kanser (1999)
Sıra
no
Kadın
Erkek
Tanı
Tanı
n
n
%
1
Trakea, bronş,
akciğerin malign
tümörleri
6292
%
41.1
Trakea, bronş,
akciğerin malign
tümörleri
1154
14.9
9.0
Meme kanseri
1059
13.7
6.3
Mide kanseri
774
2
Mide kanseri
3
1370
968
Prostat kanseri
10.0
4
Barsak kanseri
910
5.9
Barsak kanseri
5
Lösemi
695
4.6
Lösemi
6
Diğer
5062
33.1
15297
100.0
TOPLAM
654
8.5
469
6.1
Diğer
3621
46.8
TOPLAM
7731
100.0
*Barsak kanserine bağlı ölümler olarak ince ve kalın barsak kanserine bağlı tüm ölümler alınmıştır.
Kaynak: Devlet İstatistik Enstitüsü, Seçilmiş 150 Neden, Cinsiyet ve Yaş Gruplarına Göre Ölümler 1999, Yayımlanmamış Veri
15
Ulusal Hastalık Yükü Çalışması, 2000, Türkiye
16
Kanser Ölümleri, Türkiye, 2005
17
18
Kanser Kontrolünde DSÖ Yaklaşımı
Sürveyans
Sağlıklı
Populasyon
Koruma
Erken Tanı
Tedavi
Riske
Maruziyet
Tanı
Tedavi
Erken
Evre
Palyatif Tedavi
İleri
Evre
Ölüm
on
19
Erken Tanı
• Erken tanı ile kanserler 1/3 oranında
azaltılabilir.
• Erken tanı halinde yapılan tedavi daha etkindir.
1) Halk eğitimi: Belirtilerin tanınması
2) Sağlık personeli eğitimi/duyarlılığın
arttırılması
3) Taramalar
20
Tarama
• Semptomsuz insanlarda morbidite ve
mortaliteyi azaltmak amacıyla hastalığın daha
erken dönemde aranması;
– Fizik bakı, testler, vb. prosedürler
– Kanser tanısı değil, kanser olasılığı
– Ölçüm: Nedene özel mortalite azalması
21
Meme Kanserinde Tarama
• Kendi kendine
meme muayenesi
• Memenin fizik
muayenesi
• Mammografi
• MRI
Gustav Klimt
22
Meme Kanserinde Tarama
• Mammografi ile 50-69 yaş grubu kadınlarda
yapılan tarama ile meme kanseri mortalitesinde
%15-25 arasında azalma elde edileceğine dair
yeterli kanıt bulunmaktadır. (IARC)
– Meme fizik bakısı ile/ya da değil,
– Pozitif ya da şüpheli bulguları olanları izlemi ile.
• Ulusal Kanser Kontrol Programı kendi kendine
meme muayenesi ve memenin fizik bakısını
tarama stratejisi olarak önermemeli. (WHO)
• MR tarama: BRCA-1 veya BRCA-2 taşıyıcılarında;
yoğun meme dokusu olanlarda önerilebilir.
23
Meme Kanseri Taramasında Kuzey Avrupa Deneyimi
24
Servis Kanserinde Tarama
• Sitoloji taramasına dayanır.
• Kuzey ülke deneyimleri: Toplum tabanlı taramalarla mortalitede %60;
insidansta %80 azalma
• Pap-smear testi
– Yüksek seçicilik
– Uzun süreli deneyim birikimi
– Bilgisayar destekli değerlendirmeye uygunluk
• Alternatif yöntemler
–
–
–
–
Asetik asit ile vizüel inspeksiyon (VIA)
Lugol iodine solüsyonu ile vizüel inspeksiyon (VILI)
HPV testi
Liquid based cytology (LBC): Son veriler yüksek duyarlılığı desteklemiyor.
+ Leyzonların kolay tedavisi
+Düşük maliyet
25
26
Servis Kanseri Taramasında İngiltere Deneyimi
27
Kolorektal Kanserlerde Tarama
•
•
•
•
•
Gaitada gizli kan
Dijital rektal muayene
Rijit ya da fleksible sigmoisdoskopi
Radyografik baryum kontrast çalışmalar
Kolonoskopi
28
Kolorektal Kanserlerde Tarama: Gaitada gizli kan
• Cochrane Review Group/Metaanaliz: %16’lık bir
mortalite risk azalması (RR:0.84; GA:0,78-0,90)
• Seçicilik yetersizliği
• Rehidrate testlerde belirgin
• Duyarlılık yetersizliği
• Adenomlarda (%20-30 adenom, %2-10 kanser)
• Kolonoskopilerle yanlış pozitiflik artıyor.
29
Kolorektal Kanser Taraması: Sigmoidoskopi
• Fleksible sigmoidoskopi
– Beş yılda bir
– İlk aşama tarama aracı
•
Kaiser çalışmasında; sigmoidoskopinin distal kolorektal kanser insidansını %59
azaltıldığı
Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Jr., et al. (1992). A case-control study of screening
sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 326: 653-657.
•
ABD’ndeki bir kohort çalışmada, fleksible sigmoidoskopi ile yapılan taramanın
kolorektal kanser mortalitesini %50 ve insidansını %44 azaltığı
Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al. (1992). Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality.
J Natl Cancer Inst 84: 1572-1575.
30
Kolorektal Kanser Taraması: Kolonoskopi
– Çekuma kadar total endoskopik değerlendirme
•
Negatif bir kolonoskopiden sonraki beş yılda bir kanser bulma şansı çok düşük.
Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV, et al. (2007). Five-year colon surveillance after screening colonoscopy.
Gastroenterology 133: 1077-1085.
•
Kitle taramalarına uygun değil
– Uyum sorunu
– Pahalı
– Olası kompkikasyonlar (barsak perforasyonu gibi)
•
Kolonoskopi ve polipektominin kolorektal kanser insidans ve mortalitesini
azalttığına dair randomize kontrollü çalışmalardan gelen indirekt kanıtlar var.
ABD’ndeki Ulusal Polip Çalışması: Kolonoskopiye bağlı olarak kolorektal
kanserlerinde %75lik bir insidans azalması.
Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. (2006). Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:
a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society.
Gastroenterology 130: 1872-1885.
31
Kolorektal Kanser Taraması: Diğer Yöntemler
• Gaitada;
– Kolorektal kanser biyomarkerlerı
– Abnormal DNA
• Virtual Kolonoskopi (Computerize tomografik kolonoskopi-CTC)
–
–
–
–
Pahalı
Düşük doz radyasyon
Barsak hazırlığı
Polip vb saptandığında kolonoskopi gerekliliği
• ABD’nde yapılan bir çalışmada 50 yaş üzeri 2600 asemptomatik erkek ve
kadında CTCnin duyarlılığı büyük adenımlarda ve 1cm çaptan büyük
kanserlerin saptanmasında optik kolonoskopi ile eşit bulunmuş.
Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. (2006). Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:
a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society.
Gastroenterology 130: 1872-1885.
32
Taramalar ile ilgili sorunlar
• Kazanılmış süre ile ilgili taraf tutma (Lead Time
Bias)
• Preklinik dönemin uzunluğu ile ilgili taraf
tutma(Lenght Bias)
• Tarama grubunun seçimi ile ilgili taraf tutma
(Selection bias)
33
Kazanılmış süre ile ilgili taraf tutma
(Lead Time Bias)
Taranan
X
X
Taranmayan
X
Başlangıç
X
Tarama
Belirtiler
Ölüm
Sağkalım süresi
34
Preklinik dönemin uzunluğu
durumunda taraf tutma(Lenght Bias)
• Taramada;
– Sık yapılan
– Yavaş büyüyen
– Daha az agresif , kanserlerin saptanmasında
• Overdiyagnoz / Yalancı hastalık
35
Tarama grubunun seçimi ile ilgili taraf tutma
(Selection bias)
• Taramaya katılan/gönüllü kişiler, taramanın
uygulandığı toplumun genelinden farklı
olabilir.
• Daha sağlığına meraklı kişiler
• Sağlıklı gönüllü etkisi
36
• Toplum taramaları, diğer tıbbi girişimlerden
farklıdır.
• Hastalık belirtileri olmayan kişilere fayda
sağlayacağı düşüncesi ile uygulanır.
37
• Günlük tıbbi uygulamalar ile taramalar arasında
etik anlamda bir farklılık olduğuna inanıyoruz.
Eğer bir hasta bir hekime yardım istemek için
başvurursa, hekim elinden gelenin en iyisini
yapar.
Ama hekim bir tarama başlatırsa, farklı bir
konumdadır. Bizim bakış açımızdan, taramanın,
boyutu ölçüsünde, hastalığının doğal seyrini
değiştirdiği hakkında kesin kanıt bulunmalıdır.
Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening procedures. Br Med Bull 1971; 25:3-8.
38
• Kişiler fayda görecekleri yönünde kesin bir
kanıt olmadıkça taramanın olası zarar ve
zorluklarına maruz bırakılmamalıdırlar. Ne
yazık ki, taramaların genellikle yararlı olduğu
varsayılmaktadır.
Black WC. Overdiagnosis: a underrecognized cause of confusiion and harma in cancer
screening. J Natl Cancer Inst 2000; 1280-2.
Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM et al. Lung cancer mortality in the Mayo lung
project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1308-16.
39
Taramaların;
Faydaları
Zararları
Tarama sonrasında tanı olan bazı
kişiler için daha iyi bir prognoz
Prognozun değişmediği durumlarda
daha uzun hastalıklılık süresi
Erken evre kanser tanısı ile daha az
radikal tedaviler ile kür şansı
Tartışmalı abnormalitelerde fazladan
tedavi riski
Negatif test sonuçları olanlar için
rahatlama
Yanlış negatif test sonuçları olanlar
için yanlış rahatlama
Hatalı pozitif sonuçları olanlar için
anksiyete
40
Sağlıkta Eşitsizlik Alanlarından
Biri: Taramalar
• Araştırmalar, mammmografi sıklığının
zenginlikle bağlantısını açıkça ortaya
koymaktadır.
41
42
43
44
Servikal kanser ve fakirlik..
46
47
Dünya Nüfus Piramidi
2008: 6,732,000,000
2030: 8,282,000,000
48
Yüksek, Orta ve Düşük Gelirli Ülkelere Göre Kanser Ölümleri
World Health Statistics 2008, WHO
49
Kanser Ölümleri: 2004 ve 2030 Karşılaştırması
50
Ülkemizde
• Kanser kayıt merkezleri projesi : 1992
• 2006: Ankara, Antalya, Samsun, Erzurum,
Trabzon, Izmir, Edirne ve Eskisehir.
• Kanser Erken Tanı ve Tarama Merkezleri
(KETEM)
• 2008: 83 ilde KETEM
• Toplum tabanlı taramalar: Serviks kanseri ve
meme kanseri
51
Teşekkür ederim.