2017
LISTA DE MEDICAMENTOS
CUBIERTOS (FORMULARIO)
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Plan Medicare-Medicaid )
VNSNY CHOICE FIDA Complete
Questions about the VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid health plan?
Call CHOICE toll-free:
2016 List of Covered Drugs (Formulary)
5PFOSPMMJO7/4/:$)0*$&'*%"$PNQMFUF
BOEMFBSONPSFBCPVUPUIFSPQUJPOTGPSZPVSIFBMUIDBSF
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55:GPSUIFIFBSJOHJNQBJSFE
BNoQN.POEBZo'SJEBZ
BNoQN4BUVSEBZ
PSWJTJUOZNFEJDBJEDIPJDFDPN
ID del Formulario : 17129.000, Version: 12
Vigencia: 01 de junio de 2017
Actualizado 05/2017
llame gratis a CHOICE a:
1-866-783-1444
TTY: 711
de 8 a.m. - 8 p.m., los 7 días de la semana
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
55:
BNoQNEBZTBXFFL
#SPBEXBZ/FX:PSL/:
WOTOZDIPJDFPSH
'PSNVMBSZ*%7ersion: 7
EffFDUJWF+BOVBSZ
H8490_CY2017_LOCD_16702_Sp AF 12232016
H8490_CY2017_LOCD_16702_Sp AF 12232016
Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services
ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you.
Call 1-866-783-1444 (TTY: 711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de
asistencia lingüística. Llame al 1-866-783-1444 (TTY: 711).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-783-1444
（711）。
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны
бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-783-1444 (телетайп: 711).
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis
pou ou. Rele 1-866-783-1444 (TTY: 711).
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.
1-866-783-1444 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di
assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-783-1444 (TTY: 711).
‫ רופט‬.‫ זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל‬,‫ אויב איר רעדט אידיש‬:‫אויפמערקזאם‬
.1-866-783-1444 (TTY: 711)
লক্ষ্য করুনঃ যদি আপদন বাাংলা, কথা বলতে পাতেন, োহতল দনঃখেচায় ভাষা সহায়ো পদেতষবা উপলব্ধ
আতে। ফ ান করুন 1-866-783-1444 (TTY: 711)।
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy
językowej. Zadzwoń pod numer 1-866-783-1444 (TTY: 711).
‫ (رقم هاتف‬1111-367-688-1 ‫ اتصل برقم‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان‬،‫ إذا كنت تتحدث اذكر اللغة‬:‫ملحوظة‬
.711 :‫الصم والبكم‬
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont
proposés gratuitement. Appelez le 1-866-783-1444 (ATS : 711).
1-866-783- ‫ تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال کريں‬،‫ اگر آپ اردو بولتے ہیں‬:‫خبردار‬
1444 (TTY: 711).
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga
serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-783-1444
(TTY: 711).
ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής
υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-866-783-1444 (TTY: 711).
KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës
gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-866-783-1444 (TTY: 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành
cho bạn. Gọi số 1-866-783-1444 (TTY: 711).
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-783-1444 (TTY: 711).
ध्यान दें: यदद आप ह द
िं ी बोलते हैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 1-866-7831444 (TTY: 711) पर कॉल करें ।
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos,
grátis. Ligue para 1-866-783-1444 (TTY: 711).
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-7831444 (TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。
VNSNY CHOICE FIDA Complete | 2017 Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario)
Esta es una lista de los medicamentos que los Participantes pueden obtener en
VNSNY CHOICE FIDA Complete.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de atención médica administrada
que contrata con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de New
York (Medicaid) para proveer beneficios de los dos programas a los
participantes mediante la demostración de Ventaja doble completamente
integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). La inscripción en VNSNY
CHOICE FIDA Complete depende de la renovación del contrato.
 La Lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias y de
proveedores de servicios de salud pueden cambiar durante el año. Le
enviaremos una notificación antes de que realicemos un cambio que le afecte
a usted.
 Los beneficios podrían cambiar el 1 de enero de cada año.
 Siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de
VNSNY CHOICE FIDA Complete, en línea, en vnsnychoice.org o al llamar a
Servicios para participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-7831444.
 Puede haber ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más
información, llame a Servicios para participantes de VNSNY CHOICE FIDA
Complete o lea el Manual para participantes de VNSNY CHOICE FIDA
Complete.
 No hay copagos para ningún medicamento cubierto.
 Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como texto en letras
grandes, braille o audio. Llame al 1-866-783-1444, TTY es 711, de
8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.
 Puede obtener esta información en otros idiomas sin costo. Llame al
1-866-783-1444 y el TTY es 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la
semana. La llamada es gratis.
您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電
1-866-783-1444 (TTY 是 711) 此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
I
다른 언어로 된 정보를 무료로 얻을 수 있습니다. 주 7일 오전 8시에서 오후 8시
사이에 1-866-783-1444번(TTY 사용자는 711번)으로 문의해 주십시오. 통화는
무료입니다.
Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках.
Звоните по телефону 1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до
20:00. Звонок бесплатный.
È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue.
Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle
20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele
1-866-783-1444 ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa
semèn. Apèl la gratis.
 Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como texto en letra
grande, braille o audio. Llame al 1-866-783-1444, TTY es 711 during 8:00 a.
m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.
 Si en cualquier momento necesita solicitar una copia de cualquiera de los
materiales del Participante en inglés o en cualquier otro idioma o formato,
llame a Servicios al participante al 1-866-783-1444, TTY es 711 de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
 El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensa para los
participantes, denominado Red Independiente de Defensa del Consumidor
(Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar a los participantes
ayuda gratuita y confidencial en todos los servicios que ofrece VNSNY
CHOICE FIDA Complete. Puede comunicarse con ICAN llamando
gratuitamente al 1-844-614-8800 o en su página web en en icannys.org. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las indicaciones para marcar el
844-614-8800).
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
II
Preguntas frecuentes (FAQ)
Encuentre aquí las respuestas para preguntas que tenga acerca de esta Lista de
medicamentos cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para aprender
más o para buscar una pregunta y respuesta.
1. ¿Qué medicamentos con receta médica están incluidos en la Lista de
medicamentos con receta médica cubiertos? (Llamamos a la Lista de
medicamentos cubiertos “Lista de medicamentos” en forma abreviada).
Los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos que empieza en la
página 13 son los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Estos medicamentos están disponibles en farmacias dentro de nuestra red. Una
farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos para trabajar con
nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias
como “farmacias de la red”.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete cubrirá todos los medicamentos en la Lista
de medicamentos si:
 su médico u otra persona de la red que emita una receta médica dice que
los necesita para mejorar o mantenerse saludable,
 el medicamento es médicamente necesario para su condición, y
 usted surte la receta médica en una farmacia de la red de VNSNY CHOICE
FIDA Complete.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete podría tener pasos adicionales para tener
acceso a ciertos medicamentos (consulte la pregunta N.° 5 a continuación). En
algunos casos, es posible que tenga que hacer algo antes de poder obtener
un medicamento, como probar otros medicamentos primero.
También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos, en
nuestro sitio web en vnsnychoice.org o llamar a Servicios para participantes al
1- 866-783-1444.
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
III
2. ¿Cambia alguna vez la Lista de medicamentos?
Sí. VNSNY CHOICE FIDA Complete podría agregar o retirar medicamentos de la
Lista de medicamentos durante el año. En general, la Lista de medicamentos
solo cambiará si:
 aparece un nuevo medicamento que funciona tan bien como un
medicamento que está en la Lista de medicamentos ahora, o
 nos enteramos que un medicamento no es seguro.
También podemos cambiar nuestras reglas acerca de los medicamentos. Por
ejemplo, podríamos:
 Decidir requerir o no requerir una aprobación previa para un medicamento.
(Aprobación previa es un permiso de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de
su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de que pueda obtener un
medicamento).
 Aprobar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener
(conocido como "límites de cantidad").
 Agregar o cambiar las restricciones de la terapia de pasos para un
medicamento. (Terapia de pasos significa que debe probar un
medicamento antes de que cubramos otro medicamento).
(Para obtener más información acerca de las reglas para estos medicamentos,
consulte la página 6).
Le indicaremos cuando un medicamento que está tomando sea eliminado de la
Lista de medicamentos. También le informaremos cuando cambiemos nuestras
reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen
más información sobre lo que sucede cuando la Lista de medicamentos cambia.
 Siempre puede revisar la Lista de medicamentos actualizada de VNSNY
CHOICE FIDA Complete en línea en vnsnychoice.org
También puede llamar a Servicios para participantes para revisar la Lista de
medicamentos al número 1-866-783-1444.
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
IV
3. ¿Qué sucede cuando aparece un medicamento más barato que funciona
tan bien como un medicamento que está en la Lista de medicamentos
ahora?
Si un medicamento más barato está disponible y funciona tan bien como un
medicamento en la Lista de medicamentos ahora:
 Su farmacéutico podría darle un medicamento más barato la próxima vez
que surta su receta médica. Si usted y su proveedor deciden que el
medicamento más barato no es correcto para usted, su proveedor puede
indicar al farmacéutico que continúe dándole el medicamento que toma
ahora.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete podría decidir sacar el medicamento más
costoso de la Lista de medicamentos. Si está tomando un medicamento
que retiramos de la Lista de medicamentos porque aparece un
medicamento más barato que funciona tan bien como el otro medicamento,
le informaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de
medicamentos o cuando usted pida que le surtan el medicamento. Luego
puede obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que
se haga el cambio a la Lista de medicamentos. Si hay un cambio en la
cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un
aviso, normalmente con 60 días de anticipación, para informarle.
4. ¿Qué sucede cuando descubrimos que un medicamento no es seguro?
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug
Administration, FDA) indica que un medicamento que está tomando no es
seguro, lo sacaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le
enviaremos una carta y le llamaremos para indicarle que el medicamento que no
es seguro se retiró de la Lista de medicamentos. Su proveedor también estará
enterado de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otros
medicamentos para su condición.
5. ¿Existe alguna restricción o límite para la cobertura de medicamentos?
O bien, ¿existe alguna acción que se exija tomar para obtener ciertos
medicamentos?
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
V
Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites sobre la cantidad
que puede obtener. En algunos casos, es posible que tenga que hacer algo antes
de poder obtener un medicamento. Por ejemplo:
Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos,
usted o su médico u otra persona que emita la receta médica deben obtener
aprobación de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de su Equipo
interdisciplinario (IDT) antes de que pueda surtir su receta médica. Si no
obtiene la aprobación, es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no
cubra el medicamento.
Límites de cantidad: Algunas veces VNSNY CHOICE FIDA Complete limita
la cantidad de un medicamento que puede obtener.
Terapia de pasos: Algunas veces VNSNY CHOICE FIDA Complete requiere
que siga una terapia de pasos. Esto significa que tendrá que probar los
medicamentos en cierto orden para su condición médica. Es posible que
tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro
medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no
funciona para usted, entonces cubriremos el segundo.
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales al
observar las tablas que empiezan en la página 15. También puede obtener más
información al visitar nuestro sitio web en vnsnychoice.org. Hemos publicado
documentos en línea que explican las restricciones de autorización previa y de
terapia de pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia.
Puede pedir una "excepción" de estos límites. Consulte la pregunta 11 para
obtener más información sobre las excepciones.
 Si usted se encuentra en un centro de enfermería especializada o en otro
centro de atención de largo plazo y necesita un medicamento que no está en
la Lista de medicamentos o si no puede obtener fácilmente el medicamento
que necesita, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia
para 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta
médica para menos días), ya sea o no que usted sea un nuevo participante de
VNSNY CHOICE FIDA Complete. Esto le dará tiempo para hablar con su
médico u otra persona que emita las recetas médicas. Él o ella pueden
ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos
que puede tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Consulte la
pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones.
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
VI
6.
¿Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay
acciones que debe tomar para obtener el medicamento?
La Lista de medicamentos cubiertos en la página 15 tiene una columna rotulada
“Medidas necesarias, restricciones o límites de uso”.
7. ¿Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre la manera en que
cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos
autorización previa (aprobación), límites de cantidad o restricciones de
terapia de pasos para un medicamento.
Le informaremos si agregamos autorización previa, límites de cantidad o
restricciones de terapia de pasos para un medicamento. Le informaremos al
menos 60 días antes de que se agregue la restricción o la próxima vez que pida
que se le surta su receta médica. Luego puede obtener un suministro del
medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de
medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona que
emita las recetas médicas acerca de lo que tiene que hacer después.
8. ¿Cómo puede saber si un medicamento está en la Lista de
medicamentos?
Hay dos formas de encontrar un medicamento:
 Puede buscar alfabéticamente (si sabe cómo deletrear el medicamento)
o
 Puede buscar por condición médica.
Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección Listado alfabético en la página I1. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista.
Para buscar por condición médica, busque la sección con el título “Lista de
medicamentos por condición médica” en la página 15. Los medicamentos que se
encuentran en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo
de condición médica a la que están acostumbrados a tratar. Por ejemplo, si tiene
una condición del corazón, debe buscar en la categoría, medicamentos
cardiovasculares (Cardiovascular Agents). Allí es donde encontrará los
medicamentos que tratan las condiciones del corazón.
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
VII
9. ¿Qué sucede si el medicamento que desea no está en la Lista de
medicamentos?
Si no ve su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para
participantes al 1-866-783-1444 y pregunte sobre este. Si se entera que VNSNY
CHOICE FIDA Complete no cubrirá el medicamento, puede hacer una de estas
cosas:
 Pedir a Servicios para participantes una lista de medicamentos similares al
que desea tomar. Luego muestre la lista a su médico o a otra persona que
emita las recetas médicas. Él o ella pueden recetarle un medicamento de la
Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O bien
 Puede solicitar al plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que haga una
excepción y cubra el medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener
más información acerca de las excepciones.
10. ¿Qué sucede si usted es un nuevo participante de VNSNY CHOICE FIDA
Complete y no puede encontrar su medicamento en la Lista de
medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento?
Podemos ayudarle. Debemos cubrir hasta 90 días de suministro temporal de su
medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días que es un
participante de VNSNY CHOICE FIDA Complete. Esto le dará tiempo para hablar
con su médico u otra persona que emita las recetas médicas. Él o ella pueden
ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos
que pueda tomar en su lugar o si debe pedir una excepción.
Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento si:
 usted está tomando un medicamento que no está en nuestra Lista de
medicamentos, o bien
 las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le ordenó
la persona que emite la receta médica, o
 el medicamento requiere aprobación previa de VNSNY CHOICE FIDA
Complete o de su Equipo interdisciplinario (IDT), o
 usted está tomando un medicamento que es parte de una restricción de
terapia de pasos.
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
VIII
Si vive en un centro de enfermería especializada u otro centro de atención de
largo plazo, puede surtir su receta médica hasta para 98 días. Puede surtir el
medicamento varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da a
la persona que emite las recetas médicas, tiempo para cambiar sus
medicamentos a unos que estén en la Lista de medicamentos o pedir una
excepción.
Si experimenta un cambio en su nivel de atención, como que lo trasladen del
hospital a su hogar, y necesita un medicamento que no está en nuestro
formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya
pasaron los primeros 90 días de su afiliación en nuestro plan, cubriremos un
suministro temporal único de hasta 30 días (o 31 días si es residente en un
centro de atención de largo plazo) cuando vaya a una farmacia de la red. Durante
este período, debe utilizar el proceso de excepciones del plan si desea tener una
cobertura continua del medicamento después de terminarse el suministro
temporal. Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a
Servicios para Participantes.
11. ¿Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento?
Sí. Puede pedir a VNSNY CHOICE FIDA Complete o a su Equipo
interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que
no está en la Lista de medicamentos.
También puede pedir a VNSNY CHOICE FIDA Complete o a su IDT que cambien
las reglas para su medicamento.
 Por ejemplo, VNSNY CHOICE FIDA Complete podría limitar la cantidad de
un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene
un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y
cubramos más.
 Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o a su IDT que retiremos las
restricciones de terapia de pasos o los requisitos de aprobación previa.
12. ¿Cuánto tiempo tarda obtener una excepción?
Primero, VNSNY CHOICE FIDA Complete o su Equipo interdisciplinario (IDT)
deben recibir una declaración de la persona que emite las recetas médicas
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
IX
apoyando su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la
declaración, usted recibirá una decisión sobre su solicitud de excepción en un
plazo de 72 horas.
Si usted o la persona que emite las recetas médicas consideran que su salud
puede verse afectada si tiene que esperar 72 horas para la decisión, puede pedir
una excepción expedita. Esto es una decisión más rápida. Si la persona que
emite las recetas médicas apoya su solicitud, usted recibirá una decisión en un
plazo de 24 horas de haber recibido la declaración de apoyo de la persona que
emite las recetas médicas.
13. ¿Cómo puede pedir una excepción?
Para solicitar una excepción, llame a su Administrador de atención. Su
Administrador de atención trabajará con usted y con su proveedor para pedir una
excepción.
14. ¿Qué son medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos están hechos de los mismos ingredientes que los
medicamentos de marca. Estos usualmente cuestan menos que el medicamento
de marca y usualmente no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos
genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA).
VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre medicamentos de marca y medicamentos
genéricos.
15. ¿Qué son medicamentos OTC?
OTC quiere decir “de venta libre”. VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre
algunos medicamentos OTC cuando su proveedor se los indica con una receta
médica.
Puede leer la Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE FIDA Complete para
saber qué medicamentos OTC están cubiertos.
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
X
16. ¿VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre productos OTC que no son
medicamentos?
VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre algunos productos OTC que no son
medicamentos cuando se colocan por escrito en recetas de su proveedor.
Un ejemplo de productos OTC que no son medicamentos son las toallitas con
alcohol.
Puede leer la Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE FIDA Complete para
saber qué productos OTC que no son medicamentos están cubiertos.
17. ¿Cuál es su copago?
No se le cobrará un copago por los medicamentos que están en la Lista de
medicamentos.
18. ¿Qué son niveles de medicamentos?
Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de
medicamentos del plan está en uno de los 4 niveles. No hay ningún costo para
usted por los medicamentos de cualquiera de los niveles.
Los medicamentos del Nivel 1 son los medicamentos genéricos.
Los medicamentos del Nivel 2 son los medicamentos de marca.
Los medicamentos del Nivel 3 son los medicamentos con receta médica
que no son de Medicare.
Los medicamentos del Nivel 4 son los medicamentos de OTC que no son
de Medicare.
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
XI
Lista de medicamentos cubiertos
La Lista de medicamentos cubiertos que empieza en la siguiente página le da
información acerca de los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA
Complete. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al
Índice que empieza en la página I-1.
La primera columna del cuadro incluye el nombre del medicamento. Los
medicamentos de marca empiezan con letra mayúscula (p. ej., ROZEREM) y los
medicamentos genéricos aparecen en letras cursivas minúsculas (p. ej.,
zaleplon).
La información en la columna de las acciones necesarias, restricciones o límites
de uso le indica si VNSNY CHOICE FIDA Complete tiene alguna regla para cubrir
su medicamento.
Nota: el “*” junto a un medicamento significa que el medicamento no es un
“medicamento de la Parte D”. Estos medicamentos tienen reglas diferentes para
las apelaciones. Una apelación es una manera formal para solicitar una revisión y
para cambiar una decisión de cobertura si considera que fue un error. Por ejemplo,
VNSNY CHOICE FIDA Complete o su Equipo interdisciplinario (IDT) pueden
decidir que un medicamento que desea no esté cubierto o ya no esté cubierto por
Medicare o Medicaid. Si usted o su médico u otra persona que emita las recetas
médicas no están de acuerdo con la decisión, pueden presentar una apelación.
Para pedir instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Servicios
para participantes al 1-866-783-1444 o al Red Independiente de Defensa del
Consumidor (Consumer Advocacy Network, ICAN) al 1-844-614-8800. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las indicaciones para marcar el 844614-8800).También puede leer el Manual para participantes para saber cómo
presentar una apelación de una decisión.
?
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
XII
Las siguientes abreviaturas de Gestión de Uso se pueden encontrar en el
cuerpo de este documento
ABREVIATURAS DE LOS AVISOS DE COBERTURA
ABREVIATURA
DESCRIPCIÓN
EXPLICACIÓN
Restricciones en la Gestión de Uso
Restricción de
autorización previa
Es necesario que usted (o su médico) obtenga
autorización previa de VNSNY CHOICE FIDA
Complete para obtener este medicamento con
receta médica. Sin autorización previa, es posible
que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra
este medicamento.
PA BvD
Restricción de
autorización previa
para
determinación de la Parte B
frente a la Parte D
Es posible que este medicamento sea elegible
para pago según la Parte B o la Parte D de
Medicare. Usted (o su médico) debe obtener
autorización previa de VNSNY CHOICE FIDA
Complete para determinar si este medicamento
está cubierto por la Parte D de Medicare, antes de
que obtenga este medicamento con receta
médica. Sin autorización previa, es posible que
VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra este
medicamento.
PA-HRM
CMS considera que este medicamento es
potencialmente dañino y, por consiguiente,
que es un medicamento de alto riesgo para los
beneficiarios de Medicare de 65 años de edad o
Restricción de
mayores. Los participantes de 65 años o mayores
autorización previa
tienen la obligación de obtener autorización
para
previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete para
medicamentos de alto riesgo
obtener este medicamento con receta médica. Sin
autorización previa, es posible que VNSNY
CHOICE FIDA Complete no cubra este
medicamento
PA
PA NSO
?
Restricción de
autorización previa
para
principiantes nuevos
únicamente
Si usted es un nuevo participante o si no ha
tomado este medicamento antes, se requiere que
usted (o su médico) obtenga autorización previa
de VNSNY CHOICE FIDA Complete para
obtener este medicamento con receta médica. Sin
autorización previa, es posible que VNSNY
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
XIII
CHOICE FIDA Complete no cubra este
medicamento.
ABREVIATURA
DESCRIPCIÓN
EXPLICACIÓN
QL
Restricción de límite
de cantidad
VNSNY CHOICE FIDA Complete limita la
cantidad de este medicamento cubierto por receta
médica, o dentro de un marco de tiempo
específico.
Restricción de terapia de
pasos
Antes de que VNSNY CHOICE FIDA Complete
le proporcione cobertura para este medicamento,
usted primero debe intentar usar otro
medicamento o medicamentos para tratar su
condición médica. Este medicamento se cubrirá
únicamente si los otros medicamentos no
funcionan para usted.
ST
Las siguientes abreviaturas de aviso de cobertura adicional se pueden encontrar en el cuerpo de
este documento
OTROS REQUERIMIENTOS ESPECIALES PARA COBERTURA
ABREVIATURA
DESCRIPCIÓN
EXPLICACIÓN
Medicamentos de acceso
limitado
Estos medicamentos con receta médica podrían
estar disponibles únicamente en ciertas farmacias.
Para obtener más información consulte su
Directorio de proveedores y farmacias o llame a
Servicios para el participante al 1-866-783-1444,
los 7 días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.
NM
Medicamentos que no se
pueden enviar por correo
Es posible que pueda recibir por correo más de un
mes de suministros para la mayoría de los
medicamentos en su formulario, con un costo
compartido reducido. Los medicamentos que no
están disponibles mediante el beneficio de envíos
por correo, se identifican con las iniciales “NM”
en la columna de Requerimientos/Límites de su
formulario.
*
No es un medicamento
Parte D
LA
?
Este medicamento no es un medicamento
Parte D, ni un medicamento o producto OTC.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los
7 días a la semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener
más información, visite vnsnychoice.org
XIV
Aviso de no discriminación
La discriminación es contra la ley
Servicio de Enfermeras Visitantes de Nueva York y todas sus subsidiarias y afiliadas* (“VNSNY”)
cumplen con las leyes federales de derechos civiles y no discriminan con base en la raza,
color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. VNSNY no excluye a las personas ni las
trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo.
VNSNY proporciona ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para
comunicarse eficazmente con nosotros, tales como intérpretes de lenguaje de señas, información
escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos); y
proporciona servicios de idioma gratuitos a las personas cuyo idioma materno no es el inglés, tal
como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si usted necesita estos
servicios, comuníquese con el Coordinador de derechos civiles de VNSNY:
Para VNSNY CHOICE Health Plans: Susan Underwood
Si usted considera que VNSNY no ha cumplido con prestar estos servicios o le ha
discriminado de otra manera con base en la raza, color, país de origen, edad, discapacidad o
sexo, puede presentar una queja con el Coordinador de derechos civiles mencionado antes:
Por correo o en persona: 1250 Broadway 11th Floor, New York, New York 10001 Por teléfono:
 Para VNSNY CHOICE Health Plans: 888-634-1558
POR TTY: 711
Por fax: 646-459-7729
Por correo electrónico: [email protected]
En la web: http://www.vnsny.ethicspoint.com
Si necesita ayuda para presentar una queja, el Coordinador de derechos civiles está
disponible para ayudarle.
También puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente por medio del
portal para quejas de la Oficina de Derechos Civiles en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o teléfono al:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
*Las subsidiarias y afiliados son: Atención en el hogar de Visiting Nurse Service of New York,
Atención paliativa y de hospicio de VNSNY y Partners in Care (en conjunto, los “Proveedores
de VNSNY”) y la Corporación de desarrollo de continuidad de la atención de VNSNY CHOICE
y VNS (en conjunto, “VNSNY CHOICE”). Los Proveedores de VNSNY y VNSNY CHOICE se
llaman en conjunto “VNSNY”.
Table of Contents
Analgesics.................................................................................................................................................................. 3
Anesthetics .............................................................................................................................................................. 14
Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents .......................................................................................... 14
Antianxiety Agents ................................................................................................................................................. 16
Antibacterials ......................................................................................................................................................... 17
Anticancer Agents .................................................................................................................................................. 28
Anticholinergic Agents .......................................................................................................................................... 37
Anticonvulsants ...................................................................................................................................................... 37
Antidementia Agents ............................................................................................................................................. 41
Antidepressants ...................................................................................................................................................... 42
Antidiabetic Agents................................................................................................................................................ 46
Antifungals.............................................................................................................................................................. 49
Antigout Agents ...................................................................................................................................................... 53
Antihistamines ........................................................................................................................................................ 53
Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) .................................................................................................. 58
Antimigraine Agents .............................................................................................................................................. 58
Antimycobacterials ................................................................................................................................................ 59
Antinausea Agents ................................................................................................................................................. 60
Antiparasite Agents ............................................................................................................................................... 62
Antiparkinsonian Agents....................................................................................................................................... 63
Antipsychotic Agents ............................................................................................................................................. 64
Antivirals (Systemic) .............................................................................................................................................. 69
Blood Products/Modifiers/Volume Expanders ................................................................................................... 75
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
1
Caloric Agents ........................................................................................................................................................ 78
Cardiovascular Agents .......................................................................................................................................... 83
Central Nervous System Agents ........................................................................................................................... 99
Contraceptives ...................................................................................................................................................... 102
Cough And Cold Products .................................................................................................................................. 110
Dental And Oral Agents ...................................................................................................................................... 119
Dermatological Agents......................................................................................................................................... 119
Devices ................................................................................................................................................................... 128
Disinfectants (For Non-Dermatologic Use) ........................................................................................................ 128
Enzyme Replacement/Modifiers ......................................................................................................................... 129
Eye, Ear, Nose, Throat Agents ............................................................................................................................ 130
Gastrointestinal Agents ....................................................................................................................................... 137
Genitourinary Agents .......................................................................................................................................... 149
Heavy Metal Antagonists .................................................................................................................................... 150
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying .................................................................................... 150
Immunological Agents ......................................................................................................................................... 157
Inflammatory Bowel Disease Agents .................................................................................................................. 167
Irrigating Solutions .............................................................................................................................................. 168
Metabolic Bone Disease Agents .......................................................................................................................... 168
Miscellaneous Therapeutic Agents ..................................................................................................................... 170
Ophthalmic Agents .............................................................................................................................................. 173
Replacement Preparations .................................................................................................................................. 174
Respiratory Tract Agents .................................................................................................................................... 181
Skeletal Muscle Relaxants ................................................................................................................................... 185
Sleep Disorder Agents.......................................................................................................................................... 186
Vasodilating Agents ............................................................................................................................................. 187
Vitamins And Minerals ....................................................................................................................................... 188
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
2
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
(Fever Reducer)
4
$0
(Non-Aspirin)
4
$0
(Pain Relief)
4
$0
(Acephen)
4
$0
(Children's Mapap)
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Analgesics
Analgesics, Miscellaneous
acephen 120 mg suppository outer
120 mg *
acephen 325 mg suppository outer
325 mg *
acephen 650 mg suppository outer
650 mg *
acetaminophen 120 mg suppos outer
120 mg *
acetaminophen 160 mg/5 ml elx 160
mg/5 ml *
acetaminophen 325 mg liqui-gel 325
mg *
acetaminophen 650 mg suppos 650
mg *
acetaminophen 80 mg rapid tab
children's 80 mg *
acetaminophen-codeine oral
solution 120-12 mg/5 ml
acetaminophen-codeine oral tablet
300-15 mg
acetaminophen-codeine oral tablet
300-30 mg
acetaminophen-codeine oral tablet
300-60 mg
(Tylenol-Codeine
#3)
(Tylenol-Codeine
#4)
ALLZITAL ORAL TABLET 25325 MG
1
$0
ascomp with codeine oral capsule
30-50-325-40 mg
1
$0
2
$0
1
$0
BELBUCA BUCCAL FILM 150
MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600
MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900
MCG
buprenorphine hcl injection solution
(Buprenex)
0.3 mg/ml
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (2700 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
PA-HRM; QL (360 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
QL (60 per 30 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
vnsnychoice.org.
3
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
buprenorphine hcl injection syringe
0.3 mg/ml
1
$0
butalbital compound w/codeine oral
capsule 30-50-325-40 mg
1
$0
1
$0
1
$0
butalbital-acetaminop-caf-cod oral
capsule 50-300-40-30 mg
(Fioricet with
Codeine)
butalbital-acetaminop-caf-cod oral
capsule 50-325-40-30 mg
butalbital-acetaminophen oral
tablet 50-325 mg
(Tencon)
1
$0
butalbital-acetaminophen-caff oral
capsule 50-325-40 mg
(Zebutal)
1
$0
butalbital-acetaminophen-caff oral
tablet 50-325-40 mg
(Esgic)
1
$0
butalbital-aspirin-caffeine oral
capsule 50-325-40 mg
(Fiorinal)
1
$0
BUTRANS TRANSDERMAL
PATCH WEEKLY 10
MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 20
MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5
MCG/HOUR
2
$0
capacet oral capsule 50-325-40 mg
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
child non-aspirin 160 mg/5 ml
children's 160 mg/5 ml *
child pain-fever 160 mg/5 ml a/f,
asa/f, ibu/f 160 mg/5 ml *
child tactinal 80 mg tab chw 80 mg
*
children's mapap 80 mg rapid 80
mg *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
QL (4 per 28 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
QL (240 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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4
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
(Actiq)
1
$0
(Duragesic)
1
$0
Name of Drug
codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30
mg, 60 mg
cvs acetaminophen 8-hr 650 mg
caplet 650 mg *
cvs child non-asa 80 mg tb chw 80
mg *
cvs non-aspirin jr tab chew 160 mg
*
cvs pain relief 325 mg liq gel 325
mg *
cvs pain relief adult liquid 500
mg/15 ml *
endocet oral tablet 10-325 mg
endocet oral tablet 2.5-325 mg, 5325 mg
endocet oral tablet 7.5-325 mg
endodan oral tablet 4.8355-325 mg
fentanyl citrate buccal lozenge on a
handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200
mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg
fentanyl transdermal patch 72 hour
100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr,
50 mcg/hr, 75 mcg/hr
fentanyl transdermal patch 72 hour
37.5 mcg/hour, 62.5 mcg/hour, 87.5
mcg/hour
feverall 120 mg suppository
children's, outer 120 mg *
feverall 325 mg suppository junior
str, outer 325 mg *
feverall 650 mg suppository adult,
inner 650 mg *
hydrocodone-acetaminophen oral
solution 10-325 mg/15 ml(15 ml),
2.5-167 mg/5 ml
hydrocodone-acetaminophen oral
solution 7.5-325 mg/15 ml
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 10-300 mg
(Tylenol Arthritis
Pain)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (180 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (300 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
PA; QL (120 per 30
days)
QL (10 per 30 days)
QL (10 per 30 days)
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
(Hycet)
1
$0
(Vicodin HP)
1
$0
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (2700 per 30 days)
QL (2700 per 30 days)
QL (390 per 30 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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5
Tier level
What the
drug will
cost you
(Lorcet HD)
1
$0
(Verdrocet)
1
$0
(Vicodin)
1
$0
(Lorcet
(hydrocodone))
1
$0
(Vicodin ES)
1
$0
(Lorcet Plus)
1
$0
(Ibudone)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Dilaudid)
1
$0
(Dilaudid)
1
$0
Name of Drug
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 10-325 mg
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 2.5-325 mg
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 5-300 mg
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 5-325 mg
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 7.5-300 mg
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 7.5-325 mg
hydrocodone-ibuprofen oral tablet
10-200 mg, 5-200 mg
hydrocodone-ibuprofen oral tablet
7.5-200 mg
hydromorphone (pf) injection
solution 10 (mg/ml) (5 ml)
hydromorphone (pf) injection
solution 10 mg/ml
hydromorphone 10 mg/ml vial
p/f,sdv,latex-f 10 mg/ml
hydromorphone injection solution 2
mg/ml, 4 mg/ml
hydromorphone injection syringe 2
mg/ml, 4 mg/ml
hydromorphone oral liquid 1 mg/ml
hydromorphone oral tablet 2 mg, 4
mg, 8 mg
HYSINGLA ER ORAL
TABLET,ORAL
ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG,
120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG,
60 MG, 80 MG
infant pain relv 80 mg/0.8 ml a/f,
gluten-free 80 mg/0.8 ml *
jr pain-fever 160 mg rapid tab
junior,bubblegum 160 mg *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (360 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (390 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (390 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (150 per 30 days)
QL (150 per 30 days)
QL (1200 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
2
$0
4
$0
4
$0
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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6
Name of Drug
junior mapap 160 mg rapid tab 160
mg *
LAZANDA NASAL SPRAY,NONAEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300
MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY
lorcet (hydrocodone) oral tablet 5325 mg
lorcet hd oral tablet 10-325 mg
lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg
mapap 160 mg/5 ml liquid 160 mg/5
ml *
mapap 160 mg/5 ml suspension 160
mg/5 ml *
mapap 325 mg tablet 325 mg *
mapap 500 mg capsule 500 mg *
mapap 500 mg tablet 500 mg *
mapap 500 mg/15 ml liquid 500
mg/15 ml *
mapap 80 mg tablet chew 80 mg *
mapap arthritis er 650 mg cplt 650
mg *
margesic oral capsule 50-325-40
mg
methadone injection solution 10
mg/ml
methadone oral solution 10 mg/5
ml, 5 mg/5 ml
methadone oral tablet 10 mg
(Dolophine)
methadone oral tablet 5 mg
(Dolophine)
methadose oral tablet,soluble 40 mg
morphine 10 mg/ml carpuject outer,
p/f, l/f, suv 10 mg/ml
morphine 2 mg/ml carpuject outer,
latex-f, p/f 2 mg/ml
morphine 4 mg/ml syringe p/f, latexfree 4 mg/ml
morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
2
$0
1
$0
1
1
$0
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
PA; QL (30 per 30
days)
QL (360 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
QL (1800 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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7
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
(MS Contin)
1
$0
(MS Contin)
1
$0
(MS Contin)
1
$0
4
$0
4
$0
Name of Drug
morphine concentrate oral solution
100 mg/5 ml (20 mg/ml)
morphine intramuscular pen
injector 10 mg/0.7 ml
morphine intravenous cartridge 15
mg/ml
morphine intravenous syringe 10
mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml
morphine oral solution 10 mg/5 ml
morphine oral solution 20 mg/5 ml
(4 mg/ml)
MORPHINE ORAL TABLET 15
MG
MORPHINE ORAL TABLET 30
MG
morphine oral tablet extended
release 100 mg, 200 mg, 60 mg
morphine oral tablet extended
release 15 mg
morphine oral tablet extended
release 30 mg
non-aspirin x-str 167 mg/5 ml 500
mg/15 ml *
nortemp 80 mg/0.8 ml drop 80
mg/0.8 ml *
NUCYNTA ER ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 12 HR 100
MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50
MG
NUCYNTA ORAL TABLET 100
MG, 50 MG, 75 MG
oxycodone oral concentrate 20
mg/ml
oxycodone oral solution 5 mg/5 ml
oxycodone oral tablet 10 mg
oxycodone oral tablet 15 mg, 30 mg
oxycodone oral tablet 20 mg
oxycodone oral tablet 5 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (180 per 30 days)
QL (700 per 30 days)
QL (300 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
(Roxicodone)
(Roxicodone)
2
$0
2
$0
1
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
QL (181 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (1300 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
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8
Tier level
What the
drug will
cost you
(OxyContin)
1
$0
(OxyContin)
1
$0
1
$0
(Endocet)
1
$0
(Endocet)
1
$0
(Endocet)
1
$0
1
$0
Name of Drug
oxycodone oral tablet,oral
only,ext.rel.12 hr 10 mg, 15 mg, 20
mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg
oxycodone oral tablet,oral
only,ext.rel.12 hr 80 mg
oxycodone-acetaminophen oral
solution 5-325 mg/5 ml
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 10-325 mg
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 2.5-325 mg, 5-325 mg
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 7.5-325 mg
oxycodone-aspirin oral tablet
4.8355-325 mg
OXYCONTIN ORAL
TABLET,ORAL
ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15
MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60
MG
OXYCONTIN ORAL
TABLET,ORAL
ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG
oxymorphone oral tablet 10 mg
oxymorphone oral tablet 5 mg
oxymorphone oral tablet extended
release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg,
30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg
pain relief 500 mg capsule 500 mg *
pharbetol 325 mg tablet regular
strength 325 mg *
pharbetol 500 mg caplet extra-str,
caplet 500 mg *
pv non-aspirin 500 mg softgel exstr,liq filled 500 mg *
q-pap 160 mg/5 ml solution a/f,
cherry 160 mg/5 ml *
q-pap 325 mg tablet 325 mg *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (1800 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (300 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
2
$0
2
$0
1
1
$0
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
QL (120 per 30 days)
(Opana)
(Opana)
QL (120 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
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9
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
tencon oral tablet 50-325 mg
1
$0
tramadol oral tablet 50 mg
(Ultram)
tramadol-acetaminophen oral tablet
(Ultracet)
37.5-325 mg
vicodin es oral tablet 7.5-300 mg
vicodin hp oral tablet 10-300 mg
vicodin oral tablet 5-300 mg
XTAMPZA ER ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR
TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG
XTAMPZA ER ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR
TMPRR 27 MG
XTAMPZA ER ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR
TMPRR 36 MG
xylon 10 oral tablet 10-200 mg
1
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
zebutal oral capsule 50-325-40 mg
Name of Drug
q-pap 80 mg/0.8 ml drops 80 mg/0.8
ml *
q-pap ex-str 500 mg tablet aspirin
free 500 mg *
reprexain oral tablet 10-200 mg,
2.5-200 mg, 5-200 mg
sm pain rel jr str tab chew 160 mg *
sm pain reliever 80 mg tab
children's 80 mg *
tactinal 325 mg tablet 325 mg *
tactinal 500 mg tablet extra-strength
500 mg *
Nonsteroidal Anti-Inflammatory
Agents
ADVIL 100 MG TABLET JR
STRENGTH,COATED 100 MG *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (150 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
QL (240 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (390 per 30 days)
QL (390 per 30 days)
QL (390 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
2
$0
1
$0
1
$0
4
$0
QL (150 per 30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
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10
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
(Child Aspirin)
4
$0
(Bufferin)
4
$0
(E.C. Prin)
4
4
$0
$0
(Aspir-81)
4
$0
4
$0
4
$0
2
$0
1
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
ADVIL 200 MG TABLET 200 MG
*
ADVIL JR STR 100 MG TAB
CHEW TB CHEW,8
HOUR,GRAPE 100 MG *
aspirin 300 mg suppository 300 mg
*
aspirin 325 mg tablet 325 mg *
aspirin 600 mg suppository 600 mg
*
aspirin 81 mg chewable tablet 81
mg *
aspirin buffered 325 mg tab 325 mg
*
aspirin ec 325 mg tablet 325 mg *
aspirin ec 500 mg tablet 500 mg *
aspirin ec 81 mg tablet low dose 81
mg *
aspir-low ec 81 mg tablet 81 mg *
bufferin 325 mg tablet coated 325
mg *
CALDOLOR INTRAVENOUS
RECON SOLN 400 MG/4 ML (100
MG/ML)
celecoxib oral capsule 100 mg, 200
mg, 400 mg, 50 mg
CHILDREN'S ADVIL 100 MG/5
ML (OTC) 100 MG/5 ML *
cvs ibuprofen 200 mg softgel liquid
filled,softge 200 mg *
diclofenac potassium oral tablet 50
mg
diclofenac sodium oral tablet
extended release 24 hr 100 mg
diclofenac sodium oral
tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg,
50 mg, 75 mg
(Bayer Aspirin)
(Celebrex)
(Advil Liqui-Gel)
(Voltaren-XR)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (60 per 30 days)
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11
Tier level
What the
drug will
cost you
(Arthrotec 50)
1
$0
(Arthrotec 75)
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
diclofenac-misoprostol oral
tablet,ir,delayed rel,biphasic 50-200
mg-mcg
diclofenac-misoprostol oral
tablet,ir,delayed rel,biphasic 75-200
mg-mcg
diflunisal oral tablet 500 mg
ecotrin ec 325 mg tablet saftey
coated 325 mg *
ecpirin ec 325 mg tablet 325 mg *
etodolac oral capsule 200 mg, 300
mg
etodolac oral tablet 400 mg
etodolac oral tablet 500 mg
etodolac oral tablet extended
release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600
mg
fenoprofen oral tablet 600 mg
FLECTOR TRANSDERMAL
PATCH 12 HOUR 1.3 %
flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50
mg
gnp ibuprofen jr str 100 mg tb 100
mg *
ibuprofen 100 mg/5 ml susp
children's (otc) 100 mg/5 ml *
ibuprofen 200 mg tablet 200 mg *
ibuprofen oral suspension 100 mg/5
ml
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600
mg, 800 mg
indomethacin oral capsule 25 mg
indomethacin oral capsule 50 mg
indomethacin oral capsule, extended
release 75 mg
indomethacin sodium intravenous
recon soln 1 mg
(Lodine)
(Children's Profen
IB)
(I-Prin)
(Children's Profen
IB)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
QL (240 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
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12
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Naprosyn)
1
$0
(EC-Naprosyn)
1
$0
(Anaprox DS)
1
1
$0
$0
(Feldene)
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
Name of Drug
infant ibuprofen 50 mg/1.25 ml
d/f,a/f,non-staining 50 mg/1.25 ml *
infants' advil 50 mg/1.25 ml 50
mg/1.25 ml *
ketoprofen oral capsule 50 mg, 75
mg
ketoprofen oral capsule,ext rel.
pellets 24 hr 200 mg
ketorolac oral tablet 10 mg
mefenamic acid oral capsule 250 mg
meloxicam oral suspension 7.5 mg/5
ml
meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg
nabumetone oral tablet 500 mg, 750
mg
naproxen oral suspension 125 mg/5
ml
naproxen oral tablet 250 mg, 375
mg
naproxen oral tablet 500 mg
naproxen oral tablet,delayed release
(dr/ec) 375 mg, 500 mg
naproxen sodium oral tablet 275 mg
naproxen sodium oral tablet 550 mg
piroxicam oral capsule 10 mg, 20
mg
ra aspirin tri-buffered tb 325 mg *
sm ibuprofen ib 100 mg tablet junior
strength 100 mg *
st. joseph aspirin 81 mg chew
orange 81 mg *
st. joseph aspirin ec 81 mg tb
enteric coated 81 mg *
sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg
tolmetin oral capsule 400 mg
tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg
VOLTAREN TOPICAL GEL 1 %
(Ponstel)
(Mobic)
(Naprosyn)
(Advil)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (20 per 30 days)
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13
Name of Drug
wal-profen 200 mg softgel softgel
200 mg *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Anesthetics
Local Anesthetics
glydo mucous membrane jelly in
applicator 2 %
lidocaine (pf) injection solution 15
mg/ml (1.5 %), 20 mg/ml (2 %), 5
(Xylocaine-MPF)
mg/ml (0.5 %)
lidocaine (pf) injection solution 40
mg/ml (4 %)
lidocaine hcl injection solution 10
mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %), 5
(Xylocaine)
mg/ml (0.5 %)
lidocaine hcl mucous membrane
jelly 2 %
lidocaine hcl mucous membrane
solution 4 % (40 mg/ml)
lidocaine topical adhesive
(Lidoderm)
patch,medicated 5 %
lidocaine topical ointment 5 %
lidocaine viscous mucous membrane
solution 2 %
lidocaine-prilocaine topical cream
2.5-2.5 %
PA
Anti-Addiction/Substance
Abuse Treatment Agents
Anti-Addiction/Substance Abuse
Treatment Agents
acamprosate oral tablet,delayed
release (dr/ec) 333 mg
BUNAVAIL BUCCAL FILM 2.10.3 MG
BUNAVAIL BUCCAL FILM 4.20.7 MG, 6.3-1 MG
buprenorphine hcl sublingual tablet
2 mg, 8 mg
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
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14
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
buprenorphine-naloxone sublingual
QL (90 per 30 days)
1
$0
tablet 2-0.5 mg, 8-2 mg
buproban oral tablet extended
1
$0
release 12 hr 150 mg
bupropion hcl (smoking deter) oral
tablet extended release 12 hr 150
(Zyban)
1
$0
mg
CHANTIX CONTINUING
QL (168 per 84 days)
MONTH BOX ORAL TABLET 1
2
$0
MG
CHANTIX ORAL TABLET 0.5
QL (168 per 84 days)
2
$0
MG, 1 MG
CHANTIX STARTING MONTH
QL (53 per 28 days)
BOX ORAL TABLETS,DOSE
2
$0
PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42)
disulfiram oral tablet 250 mg, 500
(Antabuse)
1
$0
mg
naloxone injection solution 0.4
1
$0
mg/ml
naloxone injection syringe 0.4
1
$0
mg/ml, 1 mg/ml
naltrexone oral tablet 50 mg
(Revia)
1
$0
NARCAN NASAL SPRAY,NONQL (4 per 30 days)
2
$0
AEROSOL 4 MG/ACTUATION
nicorelief 2 mg gum 2 mg *
4
$0
nicorelief 4 mg gum 4 mg *
4
$0
NICORETTE 2 MG CHEWING
4
$0
GUM WHITE ICE MINT 2 MG *
nicotine 14 mg/24hr patch step 2
QL (180 per 365 days)
(Nicoderm CQ)
4
$0
(otc) 14 mg/24 hr *
nicotine 2 mg chewing gum sugar
(Nicorette)
4
$0
free 2 mg *
nicotine 2 mg lozenge mint, 3
(Quit 2)
4
$0
quittube 2 mg *
nicotine 21 mg/24hr patch outer,
QL (168 per 365 days)
(Nicoderm CQ)
4
$0
clear, step 1 (otc) 21 mg/24 hr *
nicotine 22 mg/24hr patch 1 week
QL (168 per 365 days)
4
$0
starter kit 22 mg/24 hr *
nicotine 4 mg chewing gum 4 mg * (Nicorette)
4
$0
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15
Name of Drug
nicotine 4 mg lozenge mint, 3
(Quit 4)
quittube 4 mg *
nicotine 7 mg/24hr patch step 3
(Nicoderm CQ)
(otc) 7 mg/24 hr *
NICOTROL INHALATION
CARTRIDGE 10 MG
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM
12-3 MG, 8-2 MG
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM
2-0.5 MG, 4-1 MG
ZUBSOLV SUBLINGUAL
TABLET 0.7-0.18 MG, 1.4-0.36
MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG,
5.7-1.4 MG
ZUBSOLV SUBLINGUAL
TABLET 8.6-2.1 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (180 per 365 days)
QL (1008 per 90 days)
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
2
$0
2
$0
(Xanax)
1
$0
(Xanax)
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (60 per 30 days)
Antianxiety Agents
Benzodiazepines
alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg
alprazolam oral tablet 2 mg
chlordiazepoxide hcl oral capsule
10 mg, 25 mg, 5 mg
clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg
clonazepam oral tablet 2 mg
clonazepam oral
tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25
mg, 0.5 mg, 1 mg
clonazepam oral
tablet,disintegrating 2 mg
clorazepate dipotassium oral tablet
15 mg, 3.75 mg
clorazepate dipotassium oral tablet
7.5 mg
diazepam injection solution 5 mg/ml
diazepam intensol oral concentrate
5 mg/ml
(Klonopin)
(Klonopin)
(Tranxene T-Tab)
QL (120 per 30 days)
QL (150 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (300 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (300 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (10 per 28 days)
QL (1200 per 30 days)
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16
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
(Valium)
1
$0
(Diastat AcuDial)
1
$0
(Diastat)
1
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(Ativan)
1
$0
(Ativan)
(Ativan)
1
1
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2
$0
2
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2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1
mg/ml)
diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5
mg
diazepam rectal kit 12.5-15-17.5-20
mg, 5-7.5-10 mg
diazepam rectal kit 2.5 mg
lorazepam injection solution 2
mg/ml
lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg
lorazepam oral tablet 2 mg
ONFI ORAL SUSPENSION 2.5
MG/ML
ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20
MG
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (1200 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (2 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (150 per 30 days)
PA NSO; QL (480 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
Antibacterials
Aminoglycosides
BETHKIS INHALATION
SOLUTION FOR
NEBULIZATION 300 MG/4 ML
gentamicin in nacl (iso-osm)
intravenous piggyback 100 mg/100
ml, 100 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70
mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50
ml, 90 mg/100 ml
gentamicin injection solution 40
mg/ml
gentamicin ped 20 mg/2 ml vial
latex-free, sdv 20 mg/2 ml
gentamicin sulfate (pf) intravenous
solution 100 mg/10 ml
neomycin oral tablet 500 mg
streptomycin intramuscular recon
soln 1 gram
TOBI PODHALER INHALATION
CAPSULE, W/INHALATION
DEVICE 28 MG
PA BvD
QL (224 per 28 days)
2
$0
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17
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Clindamycin
Pediatric)
1
$0
(Cleocin HCl)
1
$0
(Cleocin in 5 %
dextrose)
1
$0
1
$0
1
$0
(Cleocin)
1
$0
(Cleocin)
1
$0
(Coly-Mycin M
Parenteral)
1
$0
2
$0
(Cubicin)
1
$0
(Zyvox)
1
$0
(Zyvox)
1
$0
(Zyvox)
1
$0
Name of Drug
tobramycin in 0.225 % nacl
inhalation solution for nebulization
300 mg/5 ml
tobramycin in 0.9 % nacl
intravenous piggyback 60 mg/50 ml
tobramycin sulfate injection solution
10 mg/ml, 40 mg/ml
Antibacterials, Miscellaneous
bacitracin intramuscular recon soln
50,000 unit
chloramphenicol sod succinate
intravenous recon soln 1 gram
clindamycin 75 mg/5 ml soln 75
mg/5 ml
clindamycin hcl oral capsule 150
mg, 300 mg, 75 mg
clindamycin in 5 % dextrose
intravenous piggyback 300 mg/50
ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml
clindamycin pediatric oral recon
soln 75 mg/5 ml
clindamycin phosphate injection
solution 150 (mg/ml) (6 ml)
clindamycin phosphate injection
solution 150 mg/ml
clindamycin phosphate intravenous
solution 600 mg/4 ml
colistin (colistimethate na) injection
recon soln 150 mg
CUBICIN INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 MG
daptomycin intravenous recon soln
500 mg
linezolid intravenous parenteral
solution 600 mg/300 ml
linezolid oral suspension for
reconstitution 100 mg/5 ml
linezolid oral tablet 600 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
(Tobi)
(BACiiM)
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18
Tier level
What the
drug will
cost you
(Hiprex)
1
$0
(Metro I.V.)
1
$0
(Flagyl)
1
$0
(Flagyl)
1
$0
Name of Drug
methenamine hippurate oral tablet 1
gram
metronidazole in nacl (iso-os)
intravenous piggyback 500 mg/100
ml
metronidazole oral capsule 375 mg
metronidazole oral tablet 250 mg,
500 mg
nitrofurantoin macrocrystal oral
capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg
(Macrodantin)
1
$0
nitrofurantoin monohyd/m-cryst
oral capsule 100 mg
(Macrobid)
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
polymyxin b sulfate injection recon
soln 500,000 unit
SYNERCID INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 MG
trimethoprim oral tablet 100 mg
vancomycin hcl 1g/200 ml bag 1
gram/200 ml
vancomycin intravenous recon soln
1,000 mg, 10 gram, 750 mg
vancomycin intravenous recon soln
500 mg
vancomycin oral capsule 125 mg,
250 mg
(Vancocin)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use of
nitrofurantoin drugs);
QL (120 per 30 days);
AGE (Max 64 Years)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use of
nitrofurantoin drugs);
QL (60 per 30 days);
AGE (Max 64 Years)
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19
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
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1
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1
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1
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$0
$0
2
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(Maxipime)
1
$0
(Maxipime)
1
$0
(Maxipime)
2
$0
2
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1
$0
Name of Drug
XIFAXAN ORAL TABLET 200
MG
XIFAXAN ORAL TABLET 550
MG
Cephalosporins
cefaclor oral capsule 250 mg, 500
mg
cefaclor oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml, 375 mg/5 ml
cefadroxil oral capsule 500 mg
cefadroxil oral suspension for
reconstitution 250 mg/5 ml, 500
mg/5 ml
cefadroxil oral tablet 1 gram
cefazolin in dextrose (iso-os)
intravenous piggyback 1 gram/50
ml, 2 gram/50 ml
cefazolin injection recon soln 1
gram, 10 gram, 500 mg
cefdinir oral capsule 300 mg
cefdinir oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml
cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg
cefditoren pivoxil oral tablet 400 mg
CEFEPIME 1 GM INJECTION 1
GRAM/50 ML
cefepime hcl 1 gm vial 10's, sdv 1
gram
cefepime hcl 2 gram vial latex/f, sdv,
outer 2 gram
CEFEPIME INJECTION RECON
SOLN 1 GRAM, 2 GRAM
CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50
ML 2 GRAM/50 ML
cefotaxime injection recon soln 1
gram, 10 gram, 2 gram
(Spectracef)
(Claforan)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (9 per 30 days)
PA
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20
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
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1
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1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Fortaz)
1
$0
(TAZICEF)
1
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(Cedax)
1
$0
(Cedax)
1
$0
1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
cefotaxime injection recon soln 500
mg
cefoxitin 2 gm piggyback bag 2
gram/50 ml
cefoxitin 2 gm vial latex/f, outer 2
gram
cefoxitin intravenous recon soln 1
gram, 10 gram
cefoxitin intravenous recon soln 2
gram
cefpodoxime oral suspension for
reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5
ml
cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200
mg
cefprozil oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml
cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg
ceftazidime injection recon soln 2
gram
ceftazidime injection recon soln 6
gram
ceftibuten oral capsule 400 mg
ceftibuten oral suspension for
reconstitution 180 mg/5 ml
ceftriaxone 1 gm piggyback l/g,
single use 1 gram/50 ml
ceftriaxone 2 gm piggyback l/f,
single use 2 gram/50 ml
ceftriaxone injection recon soln 1
gram, 10 gram, 250 mg, 500 mg
ceftriaxone intravenous recon soln 1
gram, 2 gram
cefuroxime axetil oral tablet 250
mg, 500 mg
cefuroxime sodium injection recon
soln 750 mg
(Zinacef)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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21
Tier level
What the
drug will
cost you
(Zinacef)
1
$0
(Zinacef)
1
$0
(Keflex)
1
$0
1
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1
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2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
(Zithromax)
1
$0
(Zithromax)
1
$0
(Zithromax)
1
$0
(Zithromax Z-Pak)
1
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1
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1
$0
1
$0
Name of Drug
cefuroxime sodium intravenous
recon soln 1.5 gram
cefuroxime sodium intravenous
recon soln 7.5 gram
cephalexin oral capsule 250 mg,
500 mg, 750 mg
cephalexin oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml
cephalexin oral tablet 250 mg, 500
mg
MEFOXIN IN DEXTROSE (ISOOSM) INTRAVENOUS
PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, 2
GRAM/50 ML
SUPRAX ORAL CAPSULE 400
MG
SUPRAX ORAL
TABLET,CHEWABLE 100 MG,
200 MG
tazicef injection recon soln 2 gram,
6 gram
TEFLARO INTRAVENOUS
RECON SOLN 400 MG, 600 MG
Macrolides
azithromycin intravenous recon soln
500 mg
azithromycin oral packet 1 gram
azithromycin oral suspension for
reconstitution 100 mg/5 ml, 200
mg/5 ml
azithromycin oral tablet 250 mg
azithromycin oral tablet 250 mg (6
pack), 500 mg (3 pack)
azithromycin oral tablet 500 mg,
600 mg
clarithromycin oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml
(Zithromax)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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22
Tier level
What the
drug will
cost you
(Biaxin)
1
$0
(Biaxin)
1
$0
1
$0
2
1
$0
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
(E.E.S. Granules)
1
$0
(E.E.S. 400)
1
$0
1
$0
1
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1
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2
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1
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2
$0
Name of Drug
clarithromycin oral suspension for
reconstitution 250 mg/5 ml
clarithromycin oral tablet 250 mg,
500 mg
clarithromycin oral tablet extended
release 24 hr 500 mg
DIFICID ORAL TABLET 200 MG
e.e.s. 400 oral tablet 400 mg
e.e.s. granules oral suspension for
reconstitution 200 mg/5 ml
ery-tab oral tablet,delayed release
(dr/ec) 250 mg, 500 mg
ERY-TAB ORAL
TABLET,DELAYED RELEASE
(DR/EC) 333 MG
erythrocin (as stearate) oral tablet
250 mg
ERYTHROCIN INTRAVENOUS
RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG
erythromycin ethylsuccinate oral
suspension for reconstitution 200
mg/5 ml
erythromycin ethylsuccinate oral
tablet 400 mg
erythromycin oral capsule,delayed
release(dr/ec) 250 mg
erythromycin oral tablet 250 mg,
500 mg
Miscellaneous B-Lactam
Antibiotics
aztreonam injection recon soln 1
gram, 2 gram
CAYSTON INHALATION
SOLUTION FOR
NEBULIZATION 75 MG/ML
imipenem-cilastatin intravenous
recon soln 250 mg, 500 mg
INVANZ INJECTION RECON
SOLN 1 GRAM
(Azactam)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (20 per 10 days)
LA
(Primaxin IV)
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23
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Augmentin)
1
$0
(Augmentin ES600)
1
$0
1
$0
(Augmentin)
1
$0
(Augmentin XR)
1
$0
1
$0
1
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1
$0
1
$0
Name of Drug
meropenem intravenous recon soln
1 gram, 500 mg
Penicillins
amoxicillin oral capsule 250 mg,
500 mg
amoxicillin oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 200
mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml
amoxicillin oral tablet 500 mg, 875
mg
amoxicillin oral tablet,chewable 125
mg, 250 mg
amoxicillin-pot clavulanate oral
suspension for reconstitution 20028.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml
amoxicillin-pot clavulanate oral
suspension for reconstitution 25062.5 mg/5 ml
amoxicillin-pot clavulanate oral
suspension for reconstitution 60042.9 mg/5 ml
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet 250-125 mg
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet 500-125 mg, 875-125 mg
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet extended release 12 hr 1,00062.5 mg
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet,chewable 200-28.5 mg, 40057 mg
ampicillin oral capsule 250 mg, 500
mg
ampicillin oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml
ampicillin sodium injection recon
soln 1 gram, 10 gram, 125 mg, 2
gram, 250 mg, 500 mg
(Merrem)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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24
Name of Drug
ampicillin sodium intravenous recon
soln 2 gram
ampicillin-sulbactam injection
recon soln 1.5 gram, 15 gram, 3
(Unasyn)
gram
BICILLIN C-R
INTRAMUSCULAR SYRINGE
1,200,000 UNIT/ 2
ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/
2 ML(900K/300K)
BICILLIN L-A
INTRAMUSCULAR SYRINGE
1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000
UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML
dicloxacillin oral capsule 250 mg,
500 mg
nafcillin 2 gm vial 10's, latex-free 2
gram
nafcillin injection recon soln 1
gram, 10 gram
nafcillin intravenous recon soln 2
gram
oxacillin in dextrose(iso-osm)
intravenous piggyback 1 gram/50
ml, 2 gram/50 ml
oxacillin injection recon soln 10
gram, 2 gram
oxacillin intravenous recon soln 1
gram
penicillin g pot in dextrose
intravenous piggyback 1 million
unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3
million unit/50 ml
penicillin g potassium injection
(Pfizerpen-G)
recon soln 5 million unit
penicillin g procaine intramuscular
syringe 1.2 million unit/2 ml,
600,000 unit/ml
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
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1
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1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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25
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
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1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Levaquin)
1
$0
(Avelox)
1
$0
Name of Drug
penicillin gk 20 million unit 20
million unit
penicillin v potassium oral recon
soln 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml
penicillin v potassium oral tablet
250 mg, 500 mg
pfizerpen-g injection recon soln 20
million unit
piperacillin-tazobactam intravenous
recon soln 2.25 gram, 3.375 gram,
4.5 gram, 40.5 gram
Quinolones
ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg,
750 mg
ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg,
500 mg
ciprofloxacin in 5 % dextrose
intravenous piggyback 200 mg/100
ml
ciprofloxacin in 5 % dextrose
intravenous piggyback 400 mg/200
ml
ciprofloxacin lactate intravenous
solution 200 mg/20 ml, 400 mg/40
ml
ciprofloxacin oral
suspension,microcapsule recon 250
mg/5 ml, 500 mg/5 ml
levofloxacin in d5w intravenous
piggyback 250 mg/50 ml, 500
mg/100 ml, 750 mg/150 ml
levofloxacin intravenous solution 25
mg/ml
levofloxacin oral solution 250
mg/10 ml
levofloxacin oral tablet 250 mg, 500
mg, 750 mg
moxifloxacin oral tablet 400 mg
(Pfizerpen-G)
(Zosyn)
(Cipro)
(Cipro in D5W)
(Cipro)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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26
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
(Sulfatrim)
1
$0
(Bactrim)
1
$0
(Bactrim DS)
1
$0
(Sulfazine)
(Azulfidine ENtabs)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Doxy-100)
1
$0
(Morgidox)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Vibramycin)
1
$0
(Avidoxy)
1
$0
1
$0
Name of Drug
ofloxacin oral tablet 300 mg, 400
mg
Sulfonamides
sulfadiazine oral tablet 500 mg
sulfamethoxazole-trimethoprim
intravenous solution 400-80 mg/5
ml
sulfamethoxazole-trimethoprim oral
suspension 200-40 mg/5 ml
sulfamethoxazole-trimethoprim oral
tablet 400-80 mg
sulfamethoxazole-trimethoprim oral
tablet 800-160 mg
sulfasalazine oral tablet 500 mg
sulfasalazine oral tablet,delayed
release (dr/ec) 500 mg
sulfatrim oral suspension 200-40
mg/5 ml
Tetracyclines
doxy-100 intravenous recon soln
100 mg
doxycycline hyclate intravenous
recon soln 100 mg
doxycycline hyclate oral capsule
100 mg, 50 mg
doxycycline hyclate oral tablet 100
mg, 20 mg
doxycycline monohydrate oral
capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg
doxycycline monohydrate oral
capsule 150 mg
doxycycline monohydrate oral
suspension for reconstitution 25
mg/5 ml
doxycycline monohydrate oral tablet
100 mg
doxycycline monohydrate oral tablet
150 mg, 50 mg, 75 mg
(Mondoxyne NL)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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27
Name of Drug
minocycline oral capsule 100 mg,
50 mg, 75 mg
minocycline oral tablet 100 mg, 50
mg, 75 mg
tetracycline oral capsule 250 mg,
500 mg
tigecycline intravenous recon soln
50 mg
TYGACIL INTRAVENOUS
RECON SOLN 50 MG
(Minocin)
(Tygacil)
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
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2
$0
2
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2
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1
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1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Anticancer Agents
Anticancer Agents
ABRAXANE INTRAVENOUS
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 100 MG
ADCETRIS INTRAVENOUS
RECON SOLN 50 MG
adriamycin intravenous solution 2
mg/ml, 20 mg/10 ml
adrucil 2,500 mg/50 ml vial outer,
latex-free 2.5 gram/50 ml
adrucil intravenous solution 500
mg/10 ml
AFINITOR DISPERZ ORAL
TABLET FOR SUSPENSION 2
MG, 3 MG, 5 MG
AFINITOR ORAL TABLET 10
MG
AFINITOR ORAL TABLET 2.5
MG, 5 MG, 7.5 MG
ALECENSA ORAL CAPSULE 150
MG
ALIMTA INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG, 500 MG
anastrozole oral tablet 1 mg
(Arimidex)
AVASTIN INTRAVENOUS
SOLUTION 25 MG/ML, 25
MG/ML (16 ML)
PA NSO; QL (4 per 21
days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA NSO; QL (112 per
28 days)
PA NSO; QL (56 per
28 days)
PA NSO; QL (28 per
28 days)
PA NSO; QL (240 per
30 days)
PA NSO
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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28
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Targretin)
1
$0
bicalutamide oral tablet 50 mg
(Casodex)
bleomycin injection recon soln 15
(Bleo 15K)
unit
bleomycin injection recon soln 30
unit
BLINCYTO INTRAVENOUS KIT
35 MCG
BOSULIF ORAL TABLET 100
MG
BOSULIF ORAL TABLET 500
MG
CABOMETYX ORAL TABLET 20
MG, 60 MG
CABOMETYX ORAL TABLET 40
MG
CAPRELSA ORAL TABLET 100
MG
CAPRELSA ORAL TABLET 300
MG
COMETRIQ ORAL CAPSULE 100
MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1),
140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG
X3), 60 MG/DAY (20 MG X
3/DAY)
COTELLIC ORAL TABLET 20
MG
cyclophosphamide intravenous
recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg
1
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1
$0
1
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2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
Name of Drug
azacitidine injection recon soln 100
mg
BAVENCIO INTRAVENOUS
SOLUTION 20 MG/ML
BELEODAQ INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 MG
BENDEKA INTRAVENOUS
SOLUTION 25 MG/ML
bexarotene oral capsule 75 mg
(Vidaza)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA NSO
PA NSO
PA NSO
PA NSO; QL (420 per
30 days)
PA BvD
PA BvD
PA NSO; QL (140 per
365 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO; QL (112 per
28 days)
PA NSO; LA; QL (63
per 28 days)
PA BvD
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
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29
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
(Dacogen)
1
$0
(Adriamycin)
1
$0
(Adriamycin)
1
$0
(Doxil)
1
$0
2
$0
Name of Drug
CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL
CAPSULE 25 MG, 50 MG
CYRAMZA INTRAVENOUS
SOLUTION 10 MG/ML, 10
MG/ML (50 ML)
DARZALEX INTRAVENOUS
SOLUTION 20 MG/ML
decitabine intravenous recon soln
50 mg
doxorubicin 200 mg/100 ml vial
latex-free 2 mg/ml
doxorubicin intravenous solution 50
mg/25 ml
doxorubicin, peg-liposomal
intravenous suspension 2 mg/ml
DROXIA ORAL CAPSULE 200
MG, 300 MG, 400 MG
ELIGARD (3 MONTH)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5
MG
ELIGARD (4 MONTH)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 30
MG
ELIGARD (6 MONTH)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 45
MG
ELIGARD SUBCUTANEOUS
SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH)
EMCYT ORAL CAPSULE 140
MG
EMPLICITI INTRAVENOUS
RECON SOLN 300 MG, 400 MG
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150
MG
ETOPOPHOS INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG
etoposide intravenous solution 20
mg/ml
exemestane oral tablet 25 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD; ST
PA NSO
PA NSO; LA
PA BvD
PA BvD
PA BvD
QL (1 per 84 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Toposar)
1
$0
(Aromasin)
1
$0
QL (1 per 112 days)
QL (1 per 168 days)
PA NSO
PA NSO; QL (30 per
30 days)
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30
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
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2
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2
$0
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$0
2
$0
2
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1
$0
2
$0
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG
2
$0
ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
FARESTON ORAL TABLET 60
MG
FARYDAK ORAL CAPSULE 10
MG, 15 MG, 20 MG
FASLODEX INTRAMUSCULAR
SYRINGE 250 MG/5 ML
floxuridine injection recon soln 0.5
gram
fluorouracil 5,000 mg/100 ml latexfree 5 gram/100 ml
fluorouracil intravenous solution 1
gram/20 ml
fluorouracil intravenous solution
2.5 gram/50 ml, 500 mg/10 ml
flutamide oral capsule 125 mg
GAZYVA INTRAVENOUS
SOLUTION 1,000 MG/40 ML
GILOTRIF ORAL TABLET 20
MG, 30 MG, 40 MG
GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10
MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG
HERCEPTIN INTRAVENOUS
RECON SOLN 440 MG
HEXALEN ORAL CAPSULE 50
MG
hydroxyurea oral capsule 500 mg
IBRANCE ORAL CAPSULE 100
MG, 125 MG, 75 MG
ifosfamide 1 gm/20 ml vial
sdv,p/f,latex-free 1 gram/20 ml
ifosfamide intravenous recon soln 1
gram
ifosfamide-mesna intravenous kit 11 gram, 3,000-1,000 mg
(Adrucil)
(Adrucil)
(Hydrea)
(Ifex)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA NSO
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA NSO
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO
PA NSO; QL (21 per
28 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
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31
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
imatinib oral tablet 100 mg
(Gleevec)
1
$0
imatinib oral tablet 400 mg
(Gleevec)
1
$0
2
$0
IMBRUVICA ORAL CAPSULE
140 MG
IMLYGIC INJECTION
SUSPENSION 10EXP6 (1
MILLION) PFU/ML
IMLYGIC INJECTION
SUSPENSION 10EXP8 (100
MILLION) PFU/ML
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA NSO; QL (90 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO
$0
PA NSO; QL (4 per
365 days)
2
$0
PA NSO; QL (8 per 28
days)
INLYTA ORAL TABLET 1 MG
2
$0
INLYTA ORAL TABLET 5 MG
2
$0
IRESSA ORAL TABLET 250 MG
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
IXEMPRA INTRAVENOUS
RECON SOLN 15 MG, 45 MG
JAKAFI ORAL TABLET 10 MG,
15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG
KEYTRUDA INTRAVENOUS
RECON SOLN 50 MG
KEYTRUDA INTRAVENOUS
SOLUTION 100 MG/4 ML (25
MG/ML)
KISQALI ORAL TABLET 200
MG/DAY (200 MG X 1), 400
MG/DAY (200 MG X 2), 600
MG/DAY (200 MG X 3)
KYPROLIS INTRAVENOUS
RECON SOLN 30 MG
KYPROLIS INTRAVENOUS
RECON SOLN 60 MG
LARTRUVO INTRAVENOUS
SOLUTION 10 MG/ML
2
PA NSO; QL (180 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO
PA NSO
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA NSO; QL (63 per
28 days)
PA NSO; QL (12 per
28 days)
PA NSO; QL (6 per 28
days)
PA NSO; LA
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páginas XIII-XIV de este documento.
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semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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32
Name of Drug
LENVIMA ORAL CAPSULE 10
MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14
MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1),
18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG
X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24
MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 8
MG/DAY (4 MG X 2)
letrozole oral tablet 2.5 mg
(Femara)
LEUKERAN ORAL TABLET 2
MG
leuprolide subcutaneous kit 1
mg/0.2 ml
LONSURF ORAL TABLET 156.14 MG
LONSURF ORAL TABLET 208.19 MG
LUPRON DEPOT (3 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT 11.25 MG, 22.5 MG
LUPRON DEPOT (4 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT 30 MG
LUPRON DEPOT (6 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT 45 MG
LUPRON DEPOT
INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT 3.75 MG, 7.5 MG
LYNPARZA ORAL CAPSULE 50
MG
LYSODREN ORAL TABLET 500
MG
MATULANE ORAL CAPSULE 50
MG
megestrol oral tablet 20 mg, 40 mg
MEKINIST ORAL TABLET 0.5
MG
MEKINIST ORAL TABLET 2 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA NSO
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA NSO; QL (100 per
28 days)
PA NSO; QL (80 per
28 days)
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 168 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
PA NSO; QL (480 per
30 days)
PA NSO; QL (90 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
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páginas XIII-XIV de este documento.
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33
Name of Drug
mercaptopurine oral tablet 50 mg
methotrexate sodium (pf) injection
recon soln 1 gram
methotrexate sodium (pf) injection
solution 25 mg/ml
methotrexate sodium injection
solution 25 mg/ml
methotrexate sodium oral tablet 2.5
mg
mitoxantrone intravenous
concentrate 2 mg/ml
NEXAVAR ORAL TABLET 200
MG
NILANDRON ORAL TABLET 150
MG
nilutamide oral tablet 150 mg
(Nilandron)
NINLARO ORAL CAPSULE 2.3
MG, 3 MG, 4 MG
ODOMZO ORAL CAPSULE 200
MG
ONCASPAR INJECTION
SOLUTION 750 UNIT/ML
ONIVYDE INTRAVENOUS
DISPERSION 4.3 MG/ML
OPDIVO INTRAVENOUS
SOLUTION 100 MG/10 ML, 40
MG/4 ML
POMALYST ORAL CAPSULE 1
MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG
PORTRAZZA INTRAVENOUS
SOLUTION 800 MG/50 ML (16
MG/ML)
PROLEUKIN INTRAVENOUS
RECON SOLN 22 MILLION UNIT
PURIXAN ORAL SUSPENSION
20 MG/ML
REVLIMID ORAL CAPSULE 10
MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25
MG, 5 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD; ST
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; QL (3 per 28
days)
PA NSO; LA
PA NSO
PA BvD
PA NSO
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA NSO; QL (21 per
28 days)
PA NSO; QL (100 per
21 days)
PA NSO; LA
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páginas XIII-XIV de este documento.
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34
Name of Drug
RITUXAN INTRAVENOUS
CONCENTRATE 10 MG/ML
RUBRACA ORAL TABLET 200
MG, 300 MG
SOLTAMOX ORAL SOLUTION
10 MG/5 ML
SPRYCEL ORAL TABLET 100
MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80
MG
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG
STIVARGA ORAL TABLET 40
MG
SUTENT ORAL CAPSULE 12.5
MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG
SYLVANT INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG, 400 MG
SYNRIBO SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 3.5 MG
TABLOID ORAL TABLET 40 MG
TAFINLAR ORAL CAPSULE 50
MG, 75 MG
TAGRISSO ORAL TABLET 40
MG, 80 MG
tamoxifen oral tablet 10 mg, 20 mg
TARCEVA ORAL TABLET 100
MG, 25 MG
TARCEVA ORAL TABLET 150
MG
TARGRETIN ORAL CAPSULE 75
MG
TARGRETIN TOPICAL GEL 1 %
TASIGNA ORAL CAPSULE 150
MG, 200 MG
TECENTRIQ INTRAVENOUS
SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60
MG/ML)
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA NSO
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (84 per
28 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO
PA NSO; QL (28 per
28 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; LA; QL (30
per 30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (90 per
30 days)
PA NSO; QL (420 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
28 days)
PA NSO; QL (112 per
28 days)
PA NSO; QL (20 per
21 days)
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35
Name of Drug
TEMODAR INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG
thiotepa injection recon soln 15 mg (Tepadina)
toposar intravenous solution 20
mg/ml
TREANDA INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG
TRELSTAR 11.25 MG VIAL
INNER, SDV 11.25 MG
TRELSTAR 22.5 MG SYRINGE
OUTER, L/F, SDV 22.5 MG/2 ML
TRELSTAR 3.75 MG VIAL
INNER, SDV 3.75 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 22.5 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SYRINGE 11.25 MG/2 ML
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SYRINGE 3.75 MG/2 ML
tretinoin (chemotherapy) oral
capsule 10 mg
TREXALL ORAL TABLET 10
MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG
TYKERB ORAL TABLET 250 MG
UNITUXIN INTRAVENOUS
SOLUTION 3.5 MG/ML
VALSTAR INTRAVESICAL
SOLUTION 40 MG/ML
VELCADE INJECTION RECON
SOLN 3.5 MG
VENCLEXTA ORAL TABLET 10
MG
VENCLEXTA ORAL TABLET
100 MG
VENCLEXTA ORAL TABLET 50
MG
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA NSO
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 168 days)
QL (1 per 168 days)
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
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2
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2
$0
2
$0
2
$0
QL (1 per 84 days)
PA BvD; ST
PA NSO
PA NSO
PA NSO; LA; QL (60
per 30 days)
PA NSO; LA; QL (120
per 30 days)
PA NSO; LA; QL (30
per 30 days)
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36
Name of Drug
VENCLEXTA STARTING PACK
ORAL TABLETS,DOSE PACK 10
MG-50 MG- 100 MG
vinorelbine intravenous solution 10
mg/ml, 50 mg/5 ml
VOTRIENT ORAL TABLET 200
MG
XALKORI ORAL CAPSULE 200
MG, 250 MG
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG
YERVOY INTRAVENOUS
SOLUTION 200 MG/40 ML (5
MG/ML), 50 MG/10 ML (5
MG/ML)
YONDELIS INTRAVENOUS
RECON SOLN 1 MG
ZELBORAF ORAL TABLET 240
MG
ZOLADEX SUBCUTANEOUS
IMPLANT 10.8 MG
ZOLADEX SUBCUTANEOUS
IMPLANT 3.6 MG
ZOLINZA ORAL CAPSULE 100
MG
ZYDELIG ORAL TABLET 100
MG, 150 MG
ZYKADIA ORAL CAPSULE 150
MG
ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG
(Navelbine)
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
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2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA NSO; LA; QL (42
per 28 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO
PA NSO
PA NSO; QL (240 per
30 days)
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 28 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (140 per
28 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
Anticholinergic Agents
Antimuscarinics/Antispasmodics
atropine injection syringe 0.05
mg/ml, 0.1 mg/ml
propantheline oral tablet 15 mg
Anticonvulsants
Anticonvulsants
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
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37
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Carbatrol)
1
$0
(Tegretol)
1
$0
(Tegretol)
1
$0
(Tegretol XR)
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
(Depakote
Sprinkles)
1
$0
(Depakote ER)
1
$0
(Depakote)
1
$0
(Zarontin)
1
1
$0
$0
(Zarontin)
1
$0
Name of Drug
APTIOM ORAL TABLET 200 MG,
400 MG, 600 MG, 800 MG
BANZEL ORAL SUSPENSION 40
MG/ML
BANZEL ORAL TABLET 200
MG, 400 MG
BRIVIACT INTRAVENOUS
SOLUTION 50 MG/5 ML
BRIVIACT ORAL SOLUTION 10
MG/ML
BRIVIACT ORAL TABLET 10
MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75
MG
carbamazepine oral capsule, er
multiphase 12 hr 100 mg, 200 mg,
300 mg
carbamazepine oral suspension 100
mg/5 ml
carbamazepine oral tablet 200 mg
carbamazepine oral tablet extended
release 12 hr 100 mg, 200 mg, 400
mg
carbamazepine oral tablet,chewable
100 mg
CELONTIN ORAL CAPSULE 300
MG
DILANTIN ORAL CAPSULE 30
MG
divalproex oral capsule, delayed rel
sprinkle 125 mg
divalproex oral tablet extended
release 24 hr 250 mg, 500 mg
divalproex oral tablet,delayed
release (dr/ec) 125 mg, 250 mg, 500
mg
epitol oral tablet 200 mg
ethosuximide oral capsule 250 mg
ethosuximide oral solution 250 mg/5
ml
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST
ST
ST
QL (80 per 30 days)
QL (600 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
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38
Tier level
What the
drug will
cost you
(Felbatol)
1
$0
(Felbatol)
1
$0
(Cerebyx)
1
$0
2
$0
2
$0
(Neurontin)
1
$0
(Neurontin)
1
$0
(Neurontin)
1
$0
2
$0
(Lamictal)
1
$0
(Lamictal XR)
1
$0
(Lamictal)
1
$0
(Lamictal Starter
(Blue) Kit)
1
$0
(Keppra)
1
$0
(Keppra)
1
$0
(Roweepra)
1
$0
(Keppra)
1
$0
(Keppra XR)
1
$0
Name of Drug
felbamate oral suspension 600 mg/5
ml
felbamate oral tablet 400 mg, 600
mg
fosphenytoin injection solution 100
mg pe/2 ml, 500 mg pe/10 ml
FYCOMPA ORAL SUSPENSION
0.5 MG/ML
FYCOMPA ORAL TABLET 10
MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8
MG
gabapentin oral capsule 100 mg,
300 mg, 400 mg
gabapentin oral solution 250 mg/5
ml
gabapentin oral tablet 600 mg, 800
mg
GABITRIL ORAL TABLET 12
MG, 16 MG
lamotrigine oral tablet 100 mg, 150
mg, 200 mg, 25 mg
lamotrigine oral tablet extended
release 24hr 100 mg, 200 mg, 25
mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg
lamotrigine oral tablet, chewable
dispersible 25 mg, 5 mg
lamotrigine oral tablets,dose pack
25 mg (35)
levetiracetam intravenous solution
500 mg/5 ml
levetiracetam oral solution 100
mg/ml
levetiracetam oral tablet 1,000 mg
levetiracetam oral tablet 250 mg,
500 mg, 750 mg
levetiracetam oral tablet extended
release 24 hr 500 mg, 750 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST
ST
ST
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39
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
(Trileptal)
1
$0
(Trileptal)
1
$0
Name of Drug
LYRICA ORAL CAPSULE 100
MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25
MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG
LYRICA ORAL SOLUTION 20
MG/ML
oxcarbazepine oral suspension 300
mg/5 ml (60 mg/ml)
oxcarbazepine oral tablet 150 mg,
300 mg, 600 mg
OXTELLAR XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 150
MG, 300 MG, 600 MG
PEGANONE ORAL TABLET 250
MG
phenobarbital oral elixir 20 mg/5 ml
(4 mg/ml)
phenobarbital oral tablet 100 mg,
15 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 60 mg,
64.8 mg, 97.2 mg
phenobarbital oral tablet 30 mg
phenytoin oral suspension 125 mg/5
ml
phenytoin oral tablet,chewable 50
mg
phenytoin sodium extended oral
capsule 100 mg
phenytoin sodium extended oral
capsule 200 mg, 300 mg
phenytoin sodium intravenous
solution 50 mg/ml
phenytoin sodium intravenous
syringe 50 mg/ml
POTIGA ORAL TABLET 200 MG,
300 MG, 400 MG
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (90 per 30 days)
QL (900 per 30 days)
ST
2
$0
2
$0
1
$0
QL (1500 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
1
$0
1
$0
(Dilantin-125)
1
$0
(Dilantin Infatabs)
1
$0
(Dilantin
Extended)
1
$0
(Phenytek)
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
POTIGA ORAL TABLET 50 MG
2
$0
primidone oral tablet 250 mg, 50 mg (Mysoline)
ROWEEPRA ORAL TABLET
1,000 MG, 500 MG, 750 MG
1
$0
1
$0
QL (200 per 30 days)
ST; QL (90 per 30
days)
ST; QL (270 per 30
days)
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páginas XIII-XIV de este documento.
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40
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Gabitril)
1
$0
(Topamax)
1
$0
(Qudexy XR)
1
$0
(Topamax)
1
$0
Name of Drug
SABRIL ORAL POWDER IN
PACKET 500 MG
SABRIL ORAL TABLET 500 MG
SPRITAM ORAL TABLET FOR
SUSPENSION 1,000 MG
SPRITAM ORAL TABLET FOR
SUSPENSION 250 MG, 500 MG,
750 MG
tiagabine oral tablet 2 mg, 4 mg
topiramate oral capsule, sprinkle 15
mg, 25 mg
topiramate oral capsule,sprinkle,er
24hr 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25
mg, 50 mg
topiramate oral tablet 100 mg, 200
mg, 25 mg, 50 mg
TROKENDI XR ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24HR 100 MG, 200 MG, 25 MG, 50
MG
valproate sodium intravenous
solution 500 mg/5 ml (100 mg/ml)
valproic acid (as sodium salt) oral
solution 250 mg/5 ml
valproic acid oral capsule 250 mg
VIMPAT INTRAVENOUS
SOLUTION 200 MG/20 ML
VIMPAT ORAL SOLUTION 10
MG/ML
VIMPAT ORAL TABLET 100 MG,
150 MG, 200 MG, 50 MG
zonisamide oral capsule 100 mg, 25
mg
zonisamide oral capsule 50 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (120 per 30
days)
ST
2
$0
(Depacon)
1
$0
(Depakene)
1
$0
(Depakene)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Zonegran)
ST; QL (200 per 5
days)
ST; QL (1200 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
Antidementia Agents
Antidementia Agents
donepezil oral tablet 10 mg, 23 mg,
5 mg
(Aricept)
QL (30 per 30 days)
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41
Name of Drug
donepezil oral tablet,disintegrating
10 mg, 5 mg
galantamine oral capsule,ext rel.
pellets 24 hr 16 mg, 24 mg, 8 mg
galantamine oral solution 4 mg/ml
galantamine oral tablet 12 mg, 4
mg, 8 mg
memantine oral solution 2 mg/ml
memantine oral tablet 10 mg, 5 mg
memantine oral tablets,dose pack 510 mg
NAMENDA XR ORAL
CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE
PACK 7-14-21-28 MG
NAMENDA XR ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR
14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG
NAMZARIC ORAL
CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE
PACK 7/14/21/28 MG-10 MG
NAMZARIC ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR
14-10 MG, 21-10 MG, 28-10 MG,
7-10 MG
rivastigmine tartrate oral capsule
1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg
rivastigmine transdermal patch 24
hour 13.3 mg/24 hour, 4.6 mg/24 hr,
9.5 mg/24 hr
(Razadyne ER)
(Razadyne)
(Namenda)
(Namenda Titration
Pak)
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (200 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (49 per 28 days)
QL (28 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
QL (30 per 30 days)
QL (56 per 365 days)
QL (30 per 30 days)
2
$0
1
$0
1
$0
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
(Exelon)
Antidepressants
Antidepressants
amitriptyline oral tablet 10 mg, 100
1
$0
mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
amoxapine oral tablet 100 mg, 150
1
$0
mg, 25 mg, 50 mg
BRINTELLIX ORAL TABLET 10
ST
2
$0
MG, 20 MG, 5 MG
bupropion hcl oral tablet 100 mg,
1
$0
75 mg
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42
Tier level
What the
drug will
cost you
(Wellbutrin SR)
1
$0
(Wellbutrin XL)
1
$0
1
$0
(Celexa)
1
$0
(Anafranil)
1
$0
(Norpramin)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Cymbalta)
1
$0
(Cymbalta)
1
$0
(Irenka)
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
bupropion hcl oral tablet extended
release 12 hr 100 mg, 150 mg, 200
mg
bupropion hcl oral tablet extended
release 24 hr 150 mg, 300 mg
citalopram oral solution 10 mg/5 ml
citalopram oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg
clomipramine oral capsule 25 mg,
50 mg, 75 mg
desipramine oral tablet 10 mg, 25
mg
desipramine oral tablet 100 mg, 150
mg, 50 mg, 75 mg
desvenlafaxine succinate oral tablet
extended release 24 hr 100 mg, 25
mg, 50 mg
doxepin oral capsule 10 mg, 100
mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
doxepin oral concentrate 10 mg/ml
duloxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 20 mg, 60 mg
duloxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 30 mg
duloxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 40 mg
EMSAM TRANSDERMAL
PATCH 24 HOUR 12 MG/24 HR, 6
MG/24 HR, 9 MG/24 HR
escitalopram oxalate oral solution 5
mg/5 ml
escitalopram oxalate oral tablet 10
mg, 20 mg, 5 mg
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT
REL 24HR DOSE PACK 20 MG
(2)- 40 MG (26)
(Pristiq)
(Lexapro)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (600 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
ST; QL (30 per 30
days)
(Cymbalta); QL (60
per 30 days)
(Cymbalta); QL (30
per 30 days)
(Irenka); QL (30 per 30
days)
QL (30 per 30 days)
ST
2
$0
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43
Name of Drug
FETZIMA ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24 HR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80
MG
fluoxetine oral capsule 10 mg, 20
mg, 40 mg
fluoxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 90 mg
fluoxetine oral solution 20 mg/5 ml
(4 mg/ml)
fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg
fluvoxamine oral capsule,extended
release 24hr 100 mg, 150 mg
fluvoxamine oral tablet 100 mg, 25
mg, 50 mg
imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25
mg, 50 mg
imipramine pamoate oral capsule
100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg
maprotiline oral tablet 25 mg, 50
mg, 75 mg
MARPLAN ORAL TABLET 10
MG
mirtazapine oral tablet 15 mg, 30
mg, 45 mg
mirtazapine oral tablet 7.5 mg
mirtazapine oral
tablet,disintegrating 15 mg, 30 mg,
45 mg
nefazodone oral tablet 100 mg, 150
mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg
nortriptyline oral capsule 10 mg, 25
mg, 50 mg, 75 mg
nortriptyline oral solution 10 mg/5
ml
olanzapine-fluoxetine oral capsule
12-25 mg, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25
mg, 6-50 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST
2
$0
(Prozac)
1
$0
(Prozac Weekly)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Sarafem)
(Tofranil)
(Remeron)
(Remeron SolTab)
(Pamelor)
(Symbyax)
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44
Tier level
What the
drug will
cost you
(Paxil)
1
$0
(Paxil CR)
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20
mg, 30 mg, 40 mg
paroxetine hcl oral tablet extended
release 24 hr 12.5 mg, 25 mg, 37.5
mg
PAXIL ORAL SUSPENSION 10
MG/5 ML
perphenazine-amitriptyline oral
tablet 2-10 mg, 2-25 mg, 4-10 mg,
4-25 mg, 4-50 mg
phenelzine oral tablet 15 mg
PRISTIQ ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 100
MG, 25 MG, 50 MG
protriptyline oral tablet 10 mg, 5 mg
sertraline oral concentrate 20
mg/ml
sertraline oral tablet 100 mg, 25
mg, 50 mg
SURMONTIL ORAL CAPSULE
100 MG, 25 MG, 50 MG
tranylcypromine oral tablet 10 mg
trazodone oral tablet 100 mg, 150
mg, 300 mg, 50 mg
trimipramine oral capsule 100 mg,
25 mg, 50 mg
TRINTELLIX ORAL TABLET 10
MG, 20 MG, 5 MG
venlafaxine oral capsule,extended
release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75
mg
venlafaxine oral tablet 100 mg, 25
mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg
venlafaxine oral tablet extended
release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75
mg
VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG,
20 MG, 40 MG
(Nardil)
2
$0
1
$0
(Zoloft)
1
$0
(Zoloft)
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
(Parnate)
(Surmontil)
(Effexor XR)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST; QL (30 per 30
days)
ST
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45
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE
PACK 10 MG (7)- 20 MG (23)
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Antidiabetic Agents
Antidiabetic Agents, Miscellaneous
acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg,
(Precose)
50 mg
CYCLOSET ORAL TABLET 0.8
MG
GLYXAMBI ORAL TABLET 10-5
MG, 25-5 MG
INVOKAMET ORAL TABLET
150-1,000 MG, 150-500 MG, 501,000 MG
INVOKAMET ORAL TABLET 50500 MG
INVOKAMET XR ORAL
TABLET, IR - ER, BIPHASIC
24HR 150-1,000 MG, 150-500 MG,
50-1,000 MG, 50-500 MG
INVOKANA ORAL TABLET 100
MG
INVOKANA ORAL TABLET 300
MG
JANUMET ORAL TABLET 501,000 MG, 50-500 MG
JANUMET XR ORAL TABLET,
ER MULTIPHASE 24 HR 1001,000 MG, 50-1,000 MG, 50-500
MG
JANUVIA ORAL TABLET 100
MG, 25 MG, 50 MG
JARDIANCE ORAL TABLET 10
MG, 25 MG
JENTADUETO ORAL TABLET
2.5-1,000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850
MG
JENTADUETO XR ORAL
TABLET, IR - ER, BIPHASIC
24HR 2.5-1,000 MG, 5-1,000 MG
QL (90 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
ST; QL (30 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (120 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (30 per 30
days)
ST; QL (30 per 30
days)
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46
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
KORLYM ORAL TABLET 300
PA; QL (112 per 28
2
$0
MG
days)
metformin oral tablet 1,000 mg
(Glucophage)
1
$0
QL (75 per 30 days)
metformin oral tablet 500 mg
(Glucophage)
1
$0
QL (150 per 30 days)
metformin oral tablet 850 mg
(Glucophage)
1
$0
QL (90 per 30 days)
metformin oral tablet extended
QL (120 per 30 days)
(Glucophage XR)
1
$0
release 24 hr 500 mg
metformin oral tablet extended
QL (90 per 30 days)
(Glucophage XR)
1
$0
release 24 hr 750 mg
metformin oral tablet extended
ST; QL (60 per 30
(Fortamet)
1
$0
release 24hr 1,000 mg
days)
metformin oral tablet extended
ST; QL (120 per 30
(Fortamet)
1
$0
release 24hr 500 mg
days)
miglitol oral tablet 100 mg, 25 mg,
QL (90 per 30 days)
(Glyset)
1
$0
50 mg
nateglinide oral tablet 120 mg, 60
QL (90 per 30 days)
(Starlix)
1
$0
mg
pioglitazone oral tablet 15 mg, 30
QL (30 per 30 days)
(Actos)
1
$0
mg, 45 mg
pioglitazone-glimepiride oral tablet
QL (30 per 30 days)
(DUETACT)
1
$0
30-2 mg, 30-4 mg
pioglitazone-metformin oral tablet
QL (90 per 30 days)
(Actoplus MET)
1
$0
15-500 mg, 15-850 mg
repaglinide oral tablet 0.5 mg
1
$0
QL (240 per 30 days)
repaglinide oral tablet 1 mg, 2 mg
(Prandin)
1
$0
QL (240 per 30 days)
repaglinide-metformin oral tablet 1QL (150 per 30 days)
1
$0
500 mg, 2-500 mg
SYMLINPEN 120
PA; QL (10.8 per 28
SUBCUTANEOUS PEN
2
$0
days)
INJECTOR 2,700 MCG/2.7 ML
SYMLINPEN 60
PA; QL (6 per 28 days)
SUBCUTANEOUS PEN
2
$0
INJECTOR 1,500 MCG/1.5 ML
SYNJARDY ORAL TABLET 12.5ST; QL (60 per 30
1,000 MG, 12.5-500 MG, 5-1,000
2
$0
days)
MG, 5-500 MG
SYNJARDY XR ORAL TABLET,
ST; QL (30 per 30
IR - ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000
2
$0
days)
MG, 25-1,000 MG
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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47
Name of Drug
SYNJARDY XR ORAL TABLET,
IR - ER, BIPHASIC 24HR 12.51,000 MG, 5-1,000 MG
TRADJENTA ORAL TABLET 5
MG
TRULICITY SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR 0.75 MG/0.5 ML,
1.5 MG/0.5 ML
VICTOZA
Insulins
HUMULIN R U-500 (CONC)
KWIKPEN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 500 UNIT/ML (3
ML)
HUMULIN R U-500
(CONCENTRATED)
SUBCUTANEOUS SOLUTION
500 UNIT/ML
LANTUS SOLOSTAR
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
100 UNIT/ML (3 ML)
LANTUS SUBCUTANEOUS
SOLUTION 100 UNIT/ML
NOVOLIN 70/30
SUBCUTANEOUS SUSPENSION
100 UNIT/ML (70-30)
NOVOLIN N SUBCUTANEOUS
SUSPENSION 100 UNIT/ML
NOVOLIN R INJECTION
SOLUTION 100 UNIT/ML
NOVOLOG FLEXPEN
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
100 UNIT/ML
NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
100 UNIT/ML (70-30)
NOVOLOG MIX 70-30
SUBCUTANEOUS SOLUTION
100 UNIT/ML (70-30)
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST; QL (60 per 30
days)
QL (24 per 28 days)
2
$0
QL (40 per 28 days)
2
$0
QL (30 per 28 days)
2
$0
2
$0
QL (40 per 28 days)
QL (40 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
QL (40 per 28 days)
QL (40 per 28 days)
QL (30 per 28 days)
2
$0
QL (30 per 28 days)
2
$0
2
$0
QL (40 per 28 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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48
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
(Amaryl)
(Amaryl)
(Glucotrol)
(Glucotrol)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Glucotrol XL)
1
$0
(Glucotrol XL)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
4
$0
2
$0
Name of Drug
NOVOLOG PENFILL
SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
100 UNIT/ML
NOVOLOG SUBCUTANEOUS
SOLUTION 100 UNIT/ML
TOUJEO SOLOSTAR
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
300 UNIT/ML (1.5 ML)
Sulfonylureas
glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg
glimepiride oral tablet 4 mg
glipizide oral tablet 10 mg
glipizide oral tablet 5 mg
glipizide oral tablet extended
release 24hr 10 mg
glipizide oral tablet extended
release 24hr 2.5 mg, 5 mg
glipizide-metformin oral tablet 2.5250 mg
glipizide-metformin oral tablet 2.5500 mg, 5-500 mg
glyburide micronized oral tablet 1.5
mg, 3 mg, 6 mg
glyburide oral tablet 1.25 mg, 2.5
mg, 5 mg
glyburide-metformin oral tablet
1.25-250 mg
glyburide-metformin oral tablet 2.5500 mg, 5-500 mg
tolazamide oral tablet 250 mg
tolazamide oral tablet 500 mg
tolbutamide oral tablet 500 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 28 days)
(Glynase)
(Glucovance)
QL (40 per 28 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
QL (120 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
Antifungals
Antifungals
3-day vaginal cream 2 % *
ABELCET INTRAVENOUS
SUSPENSION 5 MG/ML
PA BvD
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49
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
2
$0
1
$0
4
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$0
4
$0
4
$0
2
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
4
4
$0
$0
4
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4
$0
1
$0
(Lotrimin AF)
1
1
4
$0
$0
$0
(Lotrisone)
1
$0
1
$0
4
$0
Name of Drug
aloe vesta 2% antifungal oint 12's 2
%*
AMBISOME INTRAVENOUS
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 50 MG
amphotericin b injection recon soln
50 mg
anti-fungal 1% powder 1 % *
antifungal 2% cream 2 % *
baza antifungal 2% cream 12's 2 %
*
blis-to-sol 1% liquid 1 % *
CANCIDAS INTRAVENOUS
RECON SOLN 50 MG, 70 MG
ciclopirox topical cream 0.77 %
ciclopirox topical gel 0.77 %
ciclopirox topical shampoo 1 %
ciclopirox topical solution 8 %
ciclopirox topical suspension 0.77
%
clotrim 1% vaginal cream 1 % *
clotrimazole 1% cream (otc) 1 % *
clotrimazole 1% solution (otc) 1 %
*
clotrimazole insert 100 mg *
clotrimazole mucous membrane
troche 10 mg
clotrimazole topical cream 1 %
clotrimazole topical solution 1 %
clotrimazole-7 cream 1 % *
clotrimazole-betamethasone topical
cream 1-0.05 %
clotrimazole-betamethasone topical
lotion 1-0.05 %
critic-aid clear af 2% oint 12's, w/
antifungal 2 % *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
(Loprox (as
olamine))
(Loprox)
(Ciclodan)
(Loprox (as
olamine))
(Clotrimazole-7)
(Lotrimin AF)
PA BvD
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50
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
1
$0
$0
1
$0
(Diflucan)
1
$0
(Diflucan)
1
$0
(Ancobon)
1
$0
4
4
$0
$0
1
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4
1
1
1
1
$0
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4
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4
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4
$0
4
4
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$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
Name of Drug
cvs miconazole 3 combo pack 3pref
applic w/cream 4 % (200 mg)- 2 %
(9 gram) *
dermafungal 2% ointment 2 % *
econazole topical cream 1 %
fluconazole in nacl (iso-osm)
intravenous piggyback 100 mg/50
ml, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml
fluconazole oral suspension for
reconstitution 10 mg/ml, 40 mg/ml
fluconazole oral tablet 100 mg, 150
mg, 200 mg, 50 mg
flucytosine oral capsule 250 mg,
500 mg
fungi cure intensive 1% spray 1 % *
fungoid-d 1% cream 1 % *
griseofulvin microsize oral tablet
500 mg
inzo antifungal 2% cream 2 % *
itraconazole oral capsule 100 mg
ketoconazole oral tablet 200 mg
ketoconazole topical cream 2 %
ketoconazole topical shampoo 2 %
lamisil af defens 1% spray pwd 1 %
*
lamisil af defense 1% powder 1 % *
LAMISIL ANTIFUNGAL 1%
SPRAY FOR ATHLETES FOOT 1
%*
LAMISIL AT 1% GEL 1 % *
micatin 2% antifungal cream 2 % *
miconazole 3 combo pack 3 sup,9gm
crm w/app 200 mg- 2 % (9 gram) *
miconazole 7 100 mg vag supp 100
mg *
miconazole nitrate 2% cream 2 % *
miconazole-3 vaginal suppository
200 mg
(Monistat 3)
(Sporanox)
(Nizoral)
(Miconazole 7)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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51
Name of Drug
MONISTAT 3 COMBO PACK 4 %
(200 MG)- 2 % (9 GRAM) *
monistat 7 cream 7 applicators 2 %
*
NOXAFIL ORAL SUSPENSION
200 MG/5 ML (40 MG/ML)
NOXAFIL ORAL
TABLET,DELAYED RELEASE
(DR/EC) 100 MG
nyamyc topical powder 100,000
unit/gram
nyata topical powder 100,000
unit/gram
nystatin oral suspension 100,000
unit/ml
nystatin oral tablet 500,000 unit
nystatin topical cream 100,000
unit/gram
nystatin topical ointment 100,000
unit/gram
nystatin topical powder 100,000
(Nyamyc)
unit/gram
nystatin-triamcinolone topical
cream 100,000-0.1 unit/g-%
nystatin-triamcinolone topical
ointment 100,000-0.1 unit/gram-%
nystop topical powder 100,000
unit/gram
pv foot odor control 1% powder 1 %
*
qc 3 day vaginal 4% cream 200
mg/5 gram (4 %) *
ra antifungal 1% liquid spray liquid
spray 1 % *
remedy phytplx antifungal oint 2 %
*
terbinafine 1% cream 1 % *
(Athlete's Foot AF)
terbinafine hcl oral tablet 250 mg
(Lamisil)
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
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1
$0
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4
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4
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4
1
$0
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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52
Name of Drug
tolnaftate 1% cream 1 % *
(Antifungal
(tolnaftate))
(Formula 3)
(Tinactin)
tolnaftate 1% solution 1 % *
tolnaftate 1% spray powder 1 % *
triple paste af 2% ointment 2 % *
vagistat-3 combo pack 200 mg- 2 %
(9 gram) *
voriconazole intravenous solution
(Vfend IV)
200 mg
voriconazole oral suspension for
reconstitution 200 mg/5 ml (40
(Vfend)
mg/ml)
voriconazole oral tablet 200 mg, 50
(Vfend)
mg
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Antigout Agents
Antigout Agents, Other
allopurinol oral tablet 100 mg, 300
mg
COLCRYS ORAL TABLET 0.6
MG
probenecid oral tablet 500 mg
probenecid-colchicine oral tablet
500-0.5 mg
ULORIC ORAL TABLET 40 MG,
80 MG
ZURAMPIC ORAL TABLET 200
MG
(Zyloprim)
QL (30 per 30 days)
ST; QL (30 per 30
days)
Antihistamines
Antihistamines
alavert 10 mg odt non-drowsy, mint
10 mg *
alavert d-12 allergy-sinus tab 5-120
mg *
aller-chlor 2 mg/5 ml syrup 2 mg/5
ml *
aller-chlor 4 mg tablet 4 mg *
allerclear d-12hr tablet 5-120 mg *
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53
Name of Drug
allerclear d-24hr er tablet nondrowsy 10-240 mg *
allergy 4 mg tablet 4 mg *
aller-tec d 5-120 mg tablet 5-120
mg *
ambi 60pse-4cpm tablet 4-60 mg *
aprodine tablet 2.5-60 mg *
banophen 25 mg capsule 25 mg *
banophen 25 mg tablet 25 mg *
banophen allergy 12.5 mg/5 ml a/f
12.5 mg/5 ml *
benadryl allergy 25 mg ultratb
ultratab 25 mg *
cetirizine hcl 1 mg/ml soln children,
s/f, grape (otc) 1 mg/ml *
cetirizine hcl 10 mg chew tab
children's,outer,u-d 10 mg *
cetirizine hcl 10 mg tablet 10 mg *
cetirizine hcl 5 mg chew tab
children's,outer,u-d 5 mg *
cetirizine-pse er 5-120 mg tab 5-120
mg *
child allegra allergy 30 mg/5 ml
suspension 30 mg/5 ml *
child loratadine 5 mg/5 ml syr
grape, s/f 5 mg/5 ml *
child triaminic cold & allergy 1-2.5
mg/5 ml *
child wal-tap cold-allergy elx 1-2.5
mg/5 ml *
child wal-zyr 1 mg/ml solution
cherry 1 mg/ml *
children's wal-fex 30 mg/5 ml 30
mg/5 ml *
CHILDREN'S ZYRTEC 10 MG
ODT 10 MG *
child's aller-tec 1 mg/ml soln 1
mg/ml *
(Allergy Relief
(cetirizine))
(Children's
Cetirizine)
(Zyrtec)
(Children's
Cetirizine)
(Allergy-Congest
Relief-D (cet))
(Wal-itin)
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
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4
4
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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páginas XIII-XIV de este documento.
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54
Name of Drug
CHILD'S CLARITIN 5 MG TAB
CHEW 5 MG *
child's wal-zyr 10 mg chew tab 10
mg *
CLARITIN 10 MG LIQUI-GEL
CAP 10 MG *
CLARITIN 5 MG REDITABS 5
MG *
cold-allergy-sinus oral tablet 2.5-60
mg *
compoz 25 mg gelcap 25 mg *
cvs allergy relief 10 mg sftgl 10 mg
*
cvs cold & cough nighttime liq 6.252.5 mg/5 ml *
cvs loratadine-d 24hr tablet nondrowsy 10-240 mg *
cyproheptadine oral syrup 2 mg/5
ml
cyproheptadine oral tablet 4 mg
dailyhist-1 1.34 mg tablet 1.34 mg *
dayhist allergy 1.34 mg tablet 12 hr
relief 1.34 mg *
dimaphen elixir a/f, grape, gluten-f
1-2.5 mg/5 ml *
dimetapp cold & congest liquid
6.25-2.5 mg/5 ml *
diphenhist 12.5 mg/5 ml soln 12.5
mg/5 ml *
diphenhist 25 mg capsule 25 mg *
diphenhist 25 mg captab captab 25
mg *
diphenhydramine 25 mg capsule
(EZ Nite Sleep)
(otc) 25 mg *
diphenhydramine 50 mg capsule
(Sleepgels)
(otc) 50 mg *
diphenhydramine hcl injection
solution 50 mg/ml
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
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$0
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1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
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55
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
ed chlorped jr syrup 2 mg/5 ml *
ed-a-hist 4 mg-10 mg tablet 4-10 mg
*
eq allergy relief 25 mg tablet 25 mg
*
fexofenadine hcl 180 mg tablet 24
hour, non-drowsy (otc) 180 mg *
fexofenadine hcl 30 mg/5 ml 30
mg/5 ml *
fexofenadine hcl 60 mg tablet
indoor/outdoor (otc) 60 mg *
hm z-sleep 25 mg softgel 25 mg *
hydroxyzine hcl intramuscular
solution 25 mg/ml, 50 mg/ml
hydroxyzine hcl oral solution 10
mg/5 ml
hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg,
25 mg, 50 mg
levocetirizine oral solution 2.5 mg/5
ml
levocetirizine oral tablet 5 mg
loratadine 10 mg tablet 10 mg *
loratadine-d 12 hour tablet nondrowsy 5-120 mg *
promethazine oral syrup 6.25 mg/5
ml
pv nyt-time sleep 25 mg caplet 25
mg *
q-dryl 12.5 mg/5 ml liquid
a/f,unboxed 12.5 mg/5 ml *
ra sleep aid 50 mg/30 ml liq 50
mg/30 ml *
siladryl 12.5 mg/5 ml liquid 12.5
mg/5 ml *
simply sleep 25 mg caplet caplet 25
mg *
sleep aid 25 mg tablet 25 mg *
4
$0
4
$0
4
$0
(Wal-Fex Allergy)
4
$0
(Children's Allegra
Allergy)
4
$0
(Allegra Allergy)
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Xyzal)
1
$0
(Xyzal)
(Allerclear)
1
4
$0
$0
4
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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56
Name of Drug
sm allergy relief 1.34 mg tab 1.34
mg *
sm sinus and allergy tablet
maximum strength 4-60 mg *
sm z-sleep 50 mg/30 ml liquid
berry,gluten-free 50 mg/30 ml *
sudogest sinus & allergy tab 4-60
mg *
unisom 50 mg sleepgels softgel 50
mg *
unisom 50 mg/30 ml liquid 50 mg/30
ml *
unisom sleep aid 25 mg tablet 25 mg
*
vicks qlearquil night 25 mg 25 mg *
wal-act d cold & allergy tab 2.5-60
mg *
wal-dryl allergy 12.5 mg/5 ml
children,a/f,s/f,d/f 12.5 mg/5 ml *
wal-dryl allergy 25 mg capsule 25
mg *
wal-dryl allergy 25 mg minitab
minitab, coated 25 mg *
wal-fex allergy 180 mg tablet 180
mg *
wal-fex allergy 60 mg tablet 60 mg *
wal-finate 4 mg tablet 4 mg *
wal-finate-d tablet 4-60 mg *
wal-itin 10 mg odt non-drowsy 10
mg *
wal-itin 10 mg tablet non-drowsy,24
hr rlf 10 mg *
wal-itin 5 mg/5 ml syrup children's,
grape 5 mg/5 ml *
wal-itin d 12 hour tablet 5-120 mg *
wal-itin d 24 hour tablet 10-240 mg
*
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
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4
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4
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4
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4
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4
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$0
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4
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$0
4
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4
$0
$0
$0
4
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4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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57
Tier level
What the
drug will
cost you
4
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4
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4
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4
4
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4
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4
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$0
4
$0
4
$0
4
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2
$0
(Cleocin)
1
$0
(Vandazole)
(Terazol 7)
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
wal-phed pe sinus-allergy tab 4-10
mg *
wal-phed sinus and allergy tab 4-60
mg *
wal-sleep z 25 mg odt 25 mg *
wal-sleep z 25 mg softgel 25 mg *
wal-sleep z 50 mg/30 ml liquid
berry, a/f, d/f, s/f 50 mg/30 ml *
wal-som 25 mg odt 25 mg *
wal-som 25 mg tablet 25 mg *
wal-som 50 mg softgel softgel 50 mg
*
wal-tap elixir 1-2.5 mg/5 ml *
wal-zyr 10 mg tablet 10 mg *
wal-zyr d tablet 12 hr relief 5-120
mg *
ZYRTEC 10 MG ODT 10 MG *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Anti-Infectives (Skin And
Mucous Membrane)
Anti-Infectives (Skin And Mucous
Membrane)
ABREVA 10% CREAM 10 % *
AVC VAGINAL VAGINAL
CREAM 15 %
clindamycin phosphate vaginal
cream 2 %
metronidazole vaginal gel 0.75 %
terconazole vaginal cream 0.4 %
terconazole vaginal cream 0.8 %
terconazole vaginal suppository 80
mg
Antimigraine Agents
Antimigraine Agents
dihydroergotamine injection
(D.H.E.45)
solution 1 mg/ml
dihydroergotamine nasal spray,non(Migranal)
aerosol 0.5 mg/pump act. (4 mg/ml)
QL (30 per 28 days)
QL (8 per 28 days)
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58
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
(Amerge)
(Maxalt)
1
1
$0
$0
(Maxalt-MLT)
1
$0
(Imitrex)
1
$0
(Imitrex)
1
$0
1
$0
1
$0
(Alsuma)
1
$0
(Imitrex)
1
$0
1
$0
(Zomig)
1
$0
(Zomig ZMT)
1
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2
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
2
$0
Name of Drug
ERGOMAR SUBLINGUAL
TABLET 2 MG
naratriptan oral tablet 1 mg, 2.5 mg
rizatriptan oral tablet 10 mg, 5 mg
rizatriptan oral tablet,disintegrating
10 mg, 5 mg
sumatriptan nasal spray,nonaerosol 20 mg/actuation, 5
mg/actuation
sumatriptan succinate oral tablet
100 mg, 25 mg, 50 mg
sumatriptan succinate subcutaneous
cartridge 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml
sumatriptan succinate subcutaneous
pen injector 4 mg/0.5 ml
sumatriptan succinate subcutaneous
pen injector 6 mg/0.5 ml
sumatriptan succinate subcutaneous
solution 6 mg/0.5 ml
sumatriptan succinate subcutaneous
syringe 6 mg/0.5 ml
zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5
mg
zolmitriptan oral
tablet,disintegrating 2.5 mg, 5 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (40 per 28 days)
QL (18 per 28 days)
QL (18 per 28 days)
QL (18 per 28 days)
QL (12 per 28 days)
(Imitrex STATdose
Kit Refill)
(Imitrex STATdose
Pen)
QL (18 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (12 per 28 days)
QL (12 per 28 days)
Antimycobacterials
Antimycobacterials
CAPASTAT INJECTION RECON
SOLN 1 GRAM
dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg
ethambutol oral tablet 100 mg
ethambutol oral tablet 400 mg
(Myambutol)
isoniazid oral solution 50 mg/5 ml
isoniazid oral tablet 100 mg, 300
mg
PASER ORAL GRANULES DR
FOR SUSP IN PACKET 4 GRAM
PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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59
Name of Drug
pyrazinamide oral tablet 500 mg
rifabutin oral capsule 150 mg
(Mycobutin)
rifampin intravenous recon soln 600
(Rifadin)
mg
rifampin oral capsule 150 mg, 300
(Rifadin)
mg
RIFATER ORAL TABLET 50-120300 MG
SIRTURO ORAL TABLET 100
MG
TRECATOR ORAL TABLET 250
MG
Tier level
What the
drug will
cost you
1
1
$0
$0
1
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2
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4
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4
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4
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1
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2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (188 per 168
days)
Antinausea Agents
Antinausea Agents
AKYNZEO ORAL CAPSULE 3000.5 MG
aprepitant oral capsule 125 mg, 40
(Emend)
mg, 80 mg
aprepitant oral capsule,dose pack
(Emend)
125 mg (1)- 80 mg (2)
compro rectal suppository 25 mg
cvs motion sickness 50 mg tab 50
mg *
cvs motion sickness relief tab
chewable tablet 25 mg *
dimenhydrinate injection solution 50
mg/ml
dramamine 50 mg tablet 50 mg *
dramamine less drowsy 25 mg tb 25
mg *
driminate 50 mg tablet 50 mg *
dronabinol oral capsule 10 mg, 2.5
(Marinol)
mg, 5 mg
EMEND INTRAVENOUS RECON
SOLN 150 MG
EMEND ORAL CAPSULE 125
MG, 40 MG, 80 MG
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA
QL (2 per 28 days)
PA BvD
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60
Tier level
What the
drug will
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2
$0
2
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4
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4
1
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$0
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Zofran (as
hydrochloride))
1
$0
(Zofran ODT)
1
$0
1
$0
1
$0
(Compazine)
1
$0
(Compro)
1
$0
1
$0
Name of Drug
EMEND ORAL CAPSULE,DOSE
PACK 125 MG (1)- 80 MG (2)
EMEND ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 125 MG
(25 MG/ ML FINAL CONC.)
granisetron (pf) intravenous
solution 100 mcg/ml
granisetron hcl intravenous solution
1 mg/ml, 1 mg/ml (1 ml)
granisetron hcl oral tablet 1 mg
meclizine 12.5 mg caplet caplet
(otc) 12.5 mg *
meclizine 25 mg tablet (otc) 25 mg *
meclizine oral tablet 12.5 mg
meclizine oral tablet 25 mg
medi-meclizine 25 mg tablet outer,
f/c 25 mg *
ondansetron hcl (pf) injection
solution 4 mg/2 ml
ondansetron hcl (pf) injection
syringe 4 mg/2 ml
ondansetron hcl oral solution 4
mg/5 ml
ondansetron hcl oral tablet 24 mg
ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8
mg
ondansetron oral
tablet,disintegrating 4 mg, 8 mg
phenadoz rectal suppository 12.5
mg, 25 mg
prochlorperazine edisylate injection
solution 10 mg/2 ml (5 mg/ml)
prochlorperazine maleate oral
tablet 10 mg, 5 mg
prochlorperazine rectal suppository
25 mg
promethazine oral tablet 12.5 mg,
25 mg, 50 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA BvD
(Medi-Meclizine)
(Medi-Meclizine)
(Zofran (as
hydrochloride))
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
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61
Tier level
What the
drug will
cost you
(Phenadoz)
1
$0
(Phenergan)
1
$0
(Promethegan)
1
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1
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4
$0
2
$0
4
$0
4
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Mepron)
1
$0
(Malarone)
1
$0
(Malarone
Pediatric)
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
Name of Drug
promethazine rectal suppository
12.5 mg
promethazine rectal suppository 25
mg
promethazine rectal suppository 50
mg
promethegan rectal suppository
12.5 mg, 25 mg, 50 mg
ra motion sickness rlf tb chew
raspberry flavor 25 mg *
TRANSDERM-SCOP
TRANSDERMAL PATCH 3 DAY
1.5 MG (1 MG OVER 3 DAYS)
travel sickness 25 mg tab chew 25
mg *
wal-dram 50 mg tablet 50 mg *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
QL (10 per 30 days)
Antiparasite Agents
Antiparasite Agents
ALBENZA ORAL TABLET 200
MG
ALINIA ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 100
MG/5 ML
ALINIA ORAL TABLET 500 MG
atovaquone oral suspension 750
mg/5 ml
atovaquone-proguanil oral tablet
250-100 mg
atovaquone-proguanil oral tablet
62.5-25 mg
chloroquine phosphate oral tablet
250 mg, 500 mg
COARTEM ORAL TABLET 20120 MG
DARAPRIM ORAL TABLET 25
MG
hydroxychloroquine oral tablet 200
mg
(Plaquenil)
PA
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62
Tier level
What the
drug will
cost you
1
1
$0
$0
2
$0
1
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2
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2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
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2
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$0
(Lodosyn)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Sinemet)
1
$0
(Sinemet CR)
1
$0
(Stalevo 50)
1
$0
(Stalevo 75)
1
$0
(Stalevo 100)
1
$0
Name of Drug
ivermectin oral tablet 3 mg
mefloquine oral tablet 250 mg
NEBUPENT INHALATION
RECON SOLN 300 MG
paromomycin oral capsule 250 mg
PENTAM INJECTION RECON
SOLN 300 MG
PRIMAQUINE ORAL TABLET
26.3 MG
quinine sulfate oral capsule 324 mg
(Stromectol)
(Qualaquin)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
QL (90 per 30 days)
PA; QL (42 per 7 days)
Antiparkinsonian Agents
Antiparkinsonian Agents
amantadine hcl oral capsule 100 mg
amantadine hcl oral solution 50
mg/5 ml
amantadine hcl oral tablet 100 mg
APOKYN SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 10 MG/ML
AZILECT ORAL TABLET 0.5
MG, 1 MG
benztropine oral tablet 0.5 mg, 1
mg, 2 mg
bromocriptine oral capsule 5 mg
bromocriptine oral tablet 2.5 mg
cabergoline oral tablet 0.5 mg
carbidopa oral tablet 25 mg
carbidopa-levodopa oral tablet 10100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg
carbidopa-levodopa oral tablet
extended release 25-100 mg, 50-200
mg
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 12.5-50-200 mg
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 18.75-75-200 mg
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 25-100-200 mg
(Parlodel)
(Parlodel)
QL (60 per 30 days)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
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63
Tier level
What the
drug will
cost you
(Stalevo 125)
1
$0
(Stalevo 150)
1
$0
(Stalevo 200)
1
$0
(Comtan)
1
$0
Name of Drug
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 31.25-125-200 mg
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 37.5-150-200 mg
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 50-200-200 mg
entacapone oral tablet 200 mg
NEUPRO TRANSDERMAL
PATCH 24 HOUR 1 MG/24
HOUR, 2 MG/24 HOUR, 3 MG/24
HOUR, 4 MG/24 HOUR, 6 MG/24
HOUR, 8 MG/24 HOUR
pramipexole oral tablet 0.125 mg,
0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5
mg
rasagiline oral tablet 0.5 mg, 1 mg
ropinirole oral tablet 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg
ropinirole oral tablet extended
release 24 hr 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6
mg, 8 mg
selegiline hcl oral capsule 5 mg
selegiline hcl oral tablet 5 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
2
$0
(Mirapex)
1
$0
(Azilect)
1
$0
(Requip)
1
$0
(Requip XL)
1
$0
(Eldepryl)
1
1
$0
$0
trihexyphenidyl oral elixir 0.4 mg/ml
1
$0
trihexyphenidyl oral tablet 2 mg, 5
mg
1
$0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
Antipsychotic Agents
Antipsychotic Agents
ABILIFY MAINTENA
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
RECON 300 MG, 400 MG
ABILIFY MAINTENA
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 300 MG, 400 MG
aripiprazole oral solution 1 mg/ml
QL (1 per 28 days)
2
$0
QL (1 per 28 days)
2
$0
1
$0
QL (900 per 30 days)
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64
Tier level
What the
drug will
cost you
(Abilify)
1
$0
(Abilify)
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
aripiprazole oral tablet 10 mg, 15
mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
aripiprazole oral tablet 2 mg
aripiprazole oral
tablet,disintegrating 10 mg
aripiprazole oral
tablet,disintegrating 15 mg
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 441 MG/1.6 ML
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 662 MG/2.4 ML
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 882 MG/3.2 ML
chlorpromazine injection solution
25 mg/ml
chlorpromazine oral tablet 10 mg,
100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
clozapine oral tablet 100 mg
clozapine oral tablet 200 mg
clozapine oral tablet 25 mg
clozapine oral tablet 50 mg
clozapine oral tablet,disintegrating
100 mg, 12.5 mg, 150 mg, 200 mg,
25 mg
FANAPT ORAL TABLET 1 MG,
10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6
MG, 8 MG
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE
PACK 1MG(2)-2MG(2)- 4MG(2)6MG(2)
fluphenazine decanoate injection
solution 25 mg/ml
fluphenazine hcl injection solution
2.5 mg/ml
fluphenazine hcl oral concentrate 5
mg/ml
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (1.6 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (2.4 per 28 days)
QL (3.2 per 28 days)
(Clozaril)
(Clozaril)
(FazaClo)
QL (270 per 30 days)
QL (135 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
ST
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (8 per 28 days)
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65
Name of Drug
fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5
ml
fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10
mg, 2.5 mg, 5 mg
GEODON INTRAMUSCULAR
RECON SOLN 20 MG/ML (FINAL
CONC.)
haloperidol dec 50 mg/ml vial 50
mg/ml
haloperidol decanoate
intramuscular solution 100 mg/ml
haloperidol decanoate
intramuscular solution 50 mg/ml
haloperidol lactate injection
solution 5 mg/ml
haloperidol lactate oral concentrate
2 mg/ml
haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1
mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
117 MG/0.75 ML
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
156 MG/ML
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
234 MG/1.5 ML
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE 39
MG/0.25 ML
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE 78
MG/0.5 ML
INVEGA TRINZA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
273 MG/0.875 ML
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (6 per 28 days)
2
$0
(Haldol Decanoate)
1
$0
(Haldol Decanoate)
1
$0
(Haldol Decanoate)
1
$0
(Haldol)
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
QL (0.75 per 28 days)
QL (1 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
QL (1.5 per 28 days)
QL (0.25 per 28 days)
QL (0.5 per 28 days)
2
$0
QL (0.875 per 84 days)
2
$0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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66
Name of Drug
INVEGA TRINZA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
410 MG/1.315 ML
INVEGA TRINZA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
546 MG/1.75 ML
INVEGA TRINZA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
819 MG/2.625 ML
LATUDA ORAL TABLET 120
MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80
MG
loxapine succinate oral capsule 10
mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg
molindone oral tablet 10 mg
molindone oral tablet 25 mg
molindone oral tablet 5 mg
NUPLAZID ORAL TABLET 17
MG
olanzapine intramuscular recon soln
10 mg
olanzapine oral tablet 10 mg, 15
mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg
olanzapine oral tablet,disintegrating
10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg
paliperidone oral tablet extended
release 24hr 1.5 mg, 3 mg, 9 mg
paliperidone oral tablet extended
release 24hr 6 mg
perphenazine oral tablet 16 mg, 2
mg, 4 mg, 8 mg
pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg
quetiapine oral tablet 100 mg, 200
mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg
quetiapine oral tablet extended
release 24 hr 150 mg, 300 mg, 400
mg, 50 mg
quetiapine oral tablet extended
release 24 hr 200 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (1.315 per 84 days)
QL (1.75 per 84 days)
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
2
$0
(Zyprexa)
1
$0
(Zyprexa)
1
$0
(Zyprexa Zydis)
1
$0
(Invega)
1
$0
(Invega)
1
$0
1
$0
(Orap)
1
$0
(Seroquel)
1
$0
QL (2.625 per 84 days)
QL (30 per 30 days)
(Seroquel XR)
1
$0
(Seroquel XR)
1
$0
QL (240 per 30 days)
QL (270 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (30 per 30
days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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67
Tier level
What the
drug will
cost you
REXULTI ORAL TABLET 0.25
MG
2
$0
REXULTI ORAL TABLET 0.5 MG
2
$0
2
$0
2
$0
(Risperdal)
1
$0
(Risperdal)
1
$0
1
$0
(Risperdal MTAB)
1
$0
(Risperdal MTAB)
1
$0
2
$0
ST; QL (60 per 30
days)
2
$0
ST; QL (60 per 30
days)
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Name of Drug
REXULTI ORAL TABLET 1 MG,
2 MG, 3 MG, 4 MG
RISPERDAL CONSTA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5
MG/2 ML, 50 MG/2 ML
risperidone oral solution 1 mg/ml
risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
risperidone oral
tablet,disintegrating 0.25 mg
risperidone oral
tablet,disintegrating 0.5 mg, 1 mg, 2
mg
risperidone oral
tablet,disintegrating 3 mg, 4 mg
SAPHRIS (BLACK CHERRY)
SUBLINGUAL TABLET 10 MG,
2.5 MG, 5 MG
SEROQUEL XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 300
MG, 400 MG
thioridazine oral tablet 10 mg, 100
mg, 25 mg, 50 mg
thiothixene oral capsule 1 mg, 10
mg, 2 mg, 5 mg
trifluoperazine oral tablet 1 mg, 10
mg, 2 mg, 5 mg
VERSACLOZ ORAL
SUSPENSION 50 MG/ML
VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5
MG, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG
VRAYLAR ORAL
CAPSULE,DOSE PACK 1.5 MG
(1)- 3 MG (6)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST; QL (120 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (30 per 30
days)
QL (4 per 28 days)
QL (480 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
ST; QL (540 per 30
days)
ST; QL (30 per 30
days)
ST; QL (7 per 30 days)
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68
Name of Drug
ziprasidone hcl oral capsule 20 mg,
40 mg, 60 mg, 80 mg
ZYPREXA RELPREVV
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 210 MG, 300
MG
ZYPREXA RELPREVV
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 405 MG
(Geodon)
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (60 per 30 days)
QL (2 per 28 days)
2
$0
QL (1 per 28 days)
2
$0
Antivirals (Systemic)
Antiretrovirals
abacavir oral tablet 300 mg
(Ziagen)
1
$0
abacavir-lamivudine oral tablet
(Epzicom)
1
$0
600-300 mg
abacavir-lamivudine-zidovudine
(Trizivir)
1
$0
oral tablet 300-150-300 mg
APTIVUS ORAL CAPSULE 250
2
$0
MG
APTIVUS ORAL SOLUTION 100
2
$0
MG/ML
ATRIPLA ORAL TABLET 6002
$0
200-300 MG
COMPLERA ORAL TABLET 2002
$0
25-300 MG
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200
2
$0
MG, 400 MG
DESCOVY ORAL TABLET 2002
$0
25 MG
didanosine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 125 mg, 200 mg, 250 (Videx EC)
1
$0
mg, 400 mg
EDURANT ORAL TABLET 25
2
$0
MG
EMTRIVA ORAL CAPSULE 200
2
$0
MG
EMTRIVA ORAL SOLUTION 10
2
$0
MG/ML
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69
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Epivir)
(Epivir HBV)
1
1
$0
$0
(Epivir)
1
$0
(Combivir)
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
Name of Drug
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION
25 MG/5 ML (5 MG/ML)
EPZICOM ORAL TABLET 600300 MG
EVOTAZ ORAL TABLET 300-150
MG
FUZEON SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 90 MG
GENVOYA ORAL TABLET 150150-200-10 MG
INTELENCE ORAL TABLET 100
MG, 200 MG, 25 MG
INVIRASE ORAL CAPSULE 200
MG
INVIRASE ORAL TABLET 500
MG
ISENTRESS ORAL POWDER IN
PACKET 100 MG
ISENTRESS ORAL TABLET 400
MG
ISENTRESS ORAL
TABLET,CHEWABLE 100 MG, 25
MG
KALETRA ORAL SOLUTION
400-100 MG/5 ML
KALETRA ORAL TABLET 10025 MG, 200-50 MG
lamivudine oral solution 10 mg/ml
lamivudine oral tablet 100 mg
lamivudine oral tablet 150 mg, 300
mg
lamivudine-zidovudine oral tablet
150-300 mg
LEXIVA ORAL SUSPENSION 50
MG/ML
LEXIVA ORAL TABLET 700 MG
lopinavir-ritonavir oral solution
400-100 mg/5 ml
(Kaletra)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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70
Tier level
What the
drug will
cost you
(Viramune)
1
$0
(Viramune)
1
$0
(Viramune XR)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Zerit)
1
$0
(Zerit)
1
$0
2
$0
2
$0
Name of Drug
nevirapine oral suspension 50 mg/5
ml
nevirapine oral tablet 200 mg
nevirapine oral tablet extended
release 24 hr 100 mg, 400 mg
NORVIR ORAL CAPSULE 100
MG
NORVIR ORAL SOLUTION 80
MG/ML
NORVIR ORAL TABLET 100 MG
ODEFSEY ORAL TABLET 20025-25 MG
PREZCOBIX ORAL TABLET 800150 MG-MG
PREZISTA ORAL SUSPENSION
100 MG/ML
PREZISTA ORAL TABLET 150
MG, 400 MG, 600 MG, 75 MG, 800
MG
RESCRIPTOR ORAL TABLET
200 MG
RESCRIPTOR ORAL TABLET,
DISPERSIBLE 100 MG
RETROVIR INTRAVENOUS
SOLUTION 10 MG/ML
REYATAZ ORAL CAPSULE 150
MG, 200 MG, 300 MG
REYATAZ ORAL POWDER IN
PACKET 50 MG
SELZENTRY ORAL TABLET 150
MG, 25 MG, 300 MG, 75 MG
stavudine oral capsule 15 mg, 20
mg, 30 mg, 40 mg
stavudine oral recon soln 1 mg/ml
STRIBILD ORAL TABLET 150150-200-300 MG
SUSTIVA ORAL CAPSULE 200
MG, 50 MG
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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71
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Retrovir)
(Retrovir)
1
1
1
$0
$0
$0
(Foscavir)
1
$0
(Tamiflu)
(Tamiflu)
(Tamiflu)
1
1
1
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
Name of Drug
SUSTIVA ORAL TABLET 600
MG
TIVICAY ORAL TABLET 10 MG,
25 MG, 50 MG
TRIUMEQ ORAL TABLET 60050-300 MG
TRUVADA ORAL TABLET 100150 MG, 133-200 MG, 167-250
MG, 200-300 MG
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
ORAL RECON SOLN 10 MG/ML
(FINAL)
VIRACEPT ORAL TABLET 250
MG, 625 MG
VIREAD ORAL POWDER 40
MG/SCOOP (40 MG/GRAM)
VIREAD ORAL TABLET 150 MG,
200 MG, 250 MG, 300 MG
VITEKTA ORAL TABLET 150
MG, 85 MG
ZERIT ORAL RECON SOLN 1
MG/ML
ZIAGEN ORAL SOLUTION 20
MG/ML
zidovudine oral capsule 100 mg
zidovudine oral syrup 10 mg/ml
zidovudine oral tablet 300 mg
Antivirals, Miscellaneous
foscarnet intravenous solution 24
mg/ml
oseltamivir oral capsule 30 mg
oseltamivir oral capsule 45 mg
oseltamivir oral capsule 75 mg
RELENZA DISKHALER
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 5 MG/ACTUATION
rimantadine oral tablet 100 mg
(Flumadine)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
QL (84 per 180 days)
QL (48 per 180 days)
QL (42 per 180 days)
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72
Name of Drug
SYNAGIS INTRAMUSCULAR
SOLUTION 100 MG/ML, 50
MG/0.5 ML
TAMIFLU ORAL CAPSULE 30
MG
TAMIFLU ORAL CAPSULE 45
MG
TAMIFLU ORAL CAPSULE 75
MG
TAMIFLU ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 6
MG/ML
Hcv Antivirals
DAKLINZA ORAL TABLET 30
MG, 60 MG, 90 MG
EPCLUSA ORAL TABLET 400100 MG
HARVONI ORAL TABLET 90-400
MG
OLYSIO ORAL CAPSULE 150
MG
SOVALDI ORAL TABLET 400
MG
TECHNIVIE ORAL TABLET 12.575-50 MG
VIEKIRA PAK ORAL
TABLETS,DOSE PACK 12.5 MG75 MG -50 MG/250 MG
VIEKIRA XR ORAL TABLET, IR
- ER, BIPHASIC 24HR 8.33 MG50 MG- 33.33 MG-200 MG
ZEPATIER ORAL TABLET 50100 MG
Interferons
INTRON A INJECTION RECON
SOLN 10 MILLION UNIT (1 ML),
18 MILLION UNIT (1 ML), 50
MILLION UNIT (1 ML)
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
QL (84 per 180 days)
QL (48 per 180 days)
QL (42 per 180 days)
QL (540 per 180 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (30 per 30
days)
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (56 per 28
days)
PA; QL (112 per 28
days)
2
$0
PA; QL (84 per 28
days)
2
$0
PA; QL (30 per 30
days)
PA NSO
2
$0
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páginas XIII-XIV de este documento.
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73
Name of Drug
INTRON A INJECTION
SOLUTION 10 MILLION
UNIT/ML, 6 MILLION UNIT/ML
PEGASYS PROCLICK
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 135 MCG/0.5 ML, 180
MCG/0.5 ML
PEGASYS SUBCUTANEOUS
SOLUTION 180 MCG/ML
PEGASYS SUBCUTANEOUS
SYRINGE 180 MCG/0.5 ML
PEGINTRON SUBCUTANEOUS
KIT 120 MCG/0.5 ML, 150
MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80
MCG/0.5 ML
SYLATRON SUBCUTANEOUS
KIT 200 MCG, 300 MCG, 600
MCG
Nucleosides And Nucleotides
acyclovir 1,000 mg/20 ml vial latexfree,sdv 50 mg/ml
acyclovir oral capsule 200 mg
acyclovir oral suspension 200 mg/5
ml
acyclovir oral tablet 400 mg, 800
mg
acyclovir sodium intravenous recon
soln 500 mg
acyclovir sodium intravenous
solution 50 mg/ml
adefovir oral tablet 10 mg
entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg
famciclovir oral tablet 125 mg, 250
mg, 500 mg
ganciclovir sodium intravenous
recon soln 500 mg
ribasphere oral capsule 200 mg
ribasphere oral tablet 200 mg, 400
mg, 600 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA NSO
2
$0
2
$0
(Zovirax)
1
$0
(Zovirax)
1
$0
(Zovirax)
1
$0
2
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Hepsera)
(Baraclude)
(Cytovene)
PA NSO; QL (4 per 28
days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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74
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
1
$0
Name of Drug
ribavirin inhalation recon soln 6
(Virazole)
gram
TYZEKA ORAL TABLET 600 MG
valacyclovir oral tablet 1 gram, 500
(Valtrex)
mg
valganciclovir oral tablet 450 mg
(Valcyte)
VEMLIDY ORAL TABLET 25
MG
VIRAZOLE INHALATION
RECON SOLN 6 GRAM
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
QL (30 per 30 days)
PA BvD
Blood
Products/Modifiers/Volume
Expanders
Anticoagulants
CEPROTIN (BLUE BAR)
INTRAVENOUS RECON SOLN
500 UNIT
ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG,
5 MG
enoxaparin subcutaneous solution
300 mg/3 ml
enoxaparin subcutaneous syringe
100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150
mg/ml, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml,
60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml
fondaparinux subcutaneous syringe
10 mg/0.8 ml
fondaparinux subcutaneous syringe
2.5 mg/0.5 ml
fondaparinux subcutaneous syringe
5 mg/0.4 ml
fondaparinux subcutaneous syringe
7.5 mg/0.6 ml
heparin (porcine) in 5 % dex
intravenous parenteral solution
20,000 unit/500 ml (40 unit/ml)
QL (24 per 30 days)
QL (15 per 30 days)
QL (12 per 30 days)
QL (18 per 30 days)
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75
Name of Drug
heparin (porcine) in 5 % dex
intravenous parenteral solution
25,000 unit/250 ml(100 unit/ml)
heparin (porcine) injection solution
1,000 unit/ml, 10,000 unit/ml,
20,000 unit/ml, 5,000 unit/ml
heparin 25,000 unit/250 ml (100
unit/ml)-0.45% nacl bag latex-free,
inner 25,000 unit/250 ml
heparin, porcine (pf) injection
solution 5,000 unit/0.5 ml
heparin, porcine (pf) injection
syringe 5,000 unit/0.5 ml
IPRIVASK SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 15 MG
jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2
mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg,
7.5 mg
PRADAXA ORAL CAPSULE 110
MG, 150 MG, 75 MG
warfarin oral tablet 1 mg, 10 mg, 2
mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, (Coumadin)
7.5 mg
XARELTO ORAL TABLET 10
MG, 15 MG, 20 MG
XARELTO ORAL
TABLETS,DOSE PACK 15 MG
(42)- 20 MG (9)
Blood Formation Modifiers
CINRYZE INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 UNIT (5 ML)
EPOGEN 10,000 UNITS/ML VIAL
SDV, P/F, OUTER 10,000
UNIT/ML
EPOGEN INJECTION SOLUTION
2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2
ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000
UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
2
$0
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (24 per 28
days)
ST; QL (60 per 30
days)
PA
PA; QL (12 per 28
days)
PA; QL (12 per 28
days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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76
Name of Drug
GRANIX SUBCUTANEOUS
SYRINGE 300 MCG/0.5 ML, 480
MCG/0.8 ML
LEUKINE INJECTION RECON
SOLN 250 MCG
MIRCERA INJECTION SYRINGE
100 MCG/0.3 ML, 150 MCG/0.3
ML, 200 MCG/0.3 ML, 30
MCG/0.3 ML, 50 MCG/0.3 ML, 75
MCG/0.3 ML
MOZOBIL SUBCUTANEOUS
SOLUTION 24 MG/1.2 ML (20
MG/ML)
NEULASTA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 6 MG/0.6ML
NEULASTA SUBCUTANEOUS
SYRINGE, W/ WEARABLE
INJECTOR 6 MG/0.6 ML
NEUPOGEN INJECTION
SOLUTION 300 MCG/ML, 480
MCG/1.6 ML
NEUPOGEN INJECTION
SYRINGE 300 MCG/0.5 ML, 480
MCG/0.8 ML
PROCRIT INJECTION
SOLUTION 10,000 UNIT/ML,
2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2
ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000
UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
PROCRIT INJECTION
SOLUTION 40,000 UNIT/ML
PROMACTA ORAL TABLET 12.5
MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG
ZARXIO INJECTION SYRINGE
300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8
ML
Hematologic Agents, Miscellaneous
anagrelide oral capsule 0.5 mg
(Agrylin)
anagrelide oral capsule 1 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (0.6 per 28
days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA; QL (12 per 28
days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
1
$0
$0
PA; QL (6 per 28 days)
PA; QL (30 per 30
days)
ST
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77
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
(Cyklokapron)
1
$0
(Lysteda)
1
$0
(Aggrenox)
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
Name of Drug
protamine intravenous solution 10
mg/ml
tranexamic acid intravenous
solution 1,000 mg/10 ml (100
mg/ml)
tranexamic acid oral tablet 650 mg
Platelet-Aggregation Inhibitors
aspirin-dipyridamole oral capsule,
er multiphase 12 hr 25-200 mg
BRILINTA ORAL TABLET 60
MG, 90 MG
cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg
clopidogrel oral tablet 300 mg, 75
mg
dipyridamole oral tablet 25 mg, 50
mg, 75 mg
EFFIENT ORAL TABLET 10 MG,
5 MG
pentoxifylline oral tablet extended
release 400 mg
(Plavix)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
Caloric Agents
Caloric Agents
AMINO ACIDS 15 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 15 %
AMINOSYN 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
AMINOSYN 7 % WITH
ELECTROLYTES
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 7 %
AMINOSYN 8.5 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8.5 %
AMINOSYN 8.5 %ELECTROLYTES
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8.5 %
PA BvD
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
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78
Name of Drug
AMINOSYN II 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
AMINOSYN II 15 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 15 %
AMINOSYN II 7 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 7 %
AMINOSYN II 8.5 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8.5 %
AMINOSYN II 8.5 %ELECTROLYTES
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8.5 %
AMINOSYN M 3.5 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 3.5 %
AMINOSYN-HBC 7%
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 7 %
AMINOSYN-PF 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
AMINOSYN-PF 7 % (SULFITEFREE) INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 7 %
AMINOSYN-RF 5.2 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5.2 %
CLINIMIX 5%/D15W SULFITE
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
CLINIMIX 5%/D25W SULFITEFREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA BvD
2
$0
2
$0
2
$0
PA BvD
PA BvD
PA BvD
2
$0
2
$0
PA BvD
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
2
$0
2
$0
PA BvD
PA BvD
PA BvD
2
$0
2
$0
PA BvD
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79
Name of Drug
CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 2.75
%
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
CLINIMIX 4.25%-D20W SULFFREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
CLINIMIX 4.25%-D25W SULFFREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
CLINIMIX 5%-D20W(SULFITEFREE) INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 2.75
%
CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 2.75
%
CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
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80
Name of Drug
CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
CLINISOL SF 15 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 15 %
dex4 glucose 4 gm tablet chew
watermelon flavor 4 gram *
dex4 glucose 40% gel 40 % *
dextrose 10 % in water (d10w)
intravenous parenteral solution 10
%
dextrose 20 % in water (d20w)
intravenous parenteral solution 20
%
dextrose 25 % in water (d25w)
intravenous syringe
dextrose 40 % in water (d40w)
intravenous parenteral solution 40
%
dextrose 5 % in ringers intravenous
parenteral solution 5 %
dextrose 5 % in water (d5w)
intravenous parenteral solution
dextrose 50 % in water (d50w)
intravenous parenteral solution
dextrose 50 % in water (d50w)
intravenous syringe
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
2
$0
2
$0
PA BvD
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
1
$0
PA BvD
PA BvD
PA BvD
1
$0
1
$0
PA BvD
PA BvD
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
PA BvD
PA BvD
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81
Name of Drug
dextrose 70 % in water (d70w)
intravenous parenteral solution
FREAMINE HBC 6.9 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 6.9 %
FREAMINE III 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
gluco burst 40% gel 40 % *
glucose 4 gram tablet chew na/f,
(Dex4 Glucose)
caffeine free 4 gram *
glucose 40% gel tropical fruit 40 %
*
glutose 15 gel 3 pak, outer, u-d 40
%*
HEPATAMINE 8%
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8 %
insta-glucose gel 24 gram/31 gram
*
INTRALIPID INTRAVENOUS
EMULSION 20 %, 30 %
KABIVEN INTRAVENOUS
EMULSION 3.31-9.8-3.9 %
NEPHRAMINE 5.4 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5.4 %
NUTRILIPID INTRAVENOUS
EMULSION 20 %
PERIKABIVEN INTRAVENOUS
EMULSION 2.36-6.8-3.5 %
PREMASOL 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
PREMASOL 6 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 6 %
PROCALAMINE 3%
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 3 %
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
2
$0
4
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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82
Name of Drug
PROSOL 20 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
smoflipid intravenous emulsion 20
%
TRAVASOL 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
TROPHAMINE 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
TROPHAMINE 6%
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 6 %
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA BvD
PA BvD
2
$0
2
$0
2
$0
(Catapres)
1
$0
(Catapres-TTS-1)
1
$0
(Catapres-TTS-2)
1
$0
(Catapres-TTS-3)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
PA BvD
PA BvD
Cardiovascular Agents
Alpha-Adrenergic Agents
clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2
mg, 0.3 mg
clonidine transdermal patch weekly
0.1 mg/24 hr
clonidine transdermal patch weekly
0.2 mg/24 hr
clonidine transdermal patch weekly
0.3 mg/24 hr
clorpres oral tablet 0.1-15 mg, 0.215 mg, 0.3-15 mg
doxazosin oral tablet 1 mg, 2 mg, 4
mg, 8 mg
guanfacine oral tablet 1 mg, 2 mg
(Cardura)
QL (4 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (8 per 28 days)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
midodrine oral tablet 10 mg, 2.5 mg,
1
$0
5 mg
NORTHERA ORAL CAPSULE
PA; QL (180 per 30
2
$0
100 MG, 200 MG, 300 MG
days)
phenylephrine hcl injection solution
(Vazculep)
1
$0
10 mg/ml
prazosin oral capsule 1 mg, 2 mg, 5
(Minipress)
1
$0
mg
Angiotensin Ii Receptor
Antagonists
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83
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
(Atacand)
1
$0
(Atacand HCT)
1
$0
2
$0
(Avapro)
1
$0
(Avalide)
1
$0
(Cozaar)
1
$0
(Hyzaar)
1
$0
(Benicar)
1
$0
(Tribenzor)
1
$0
(Benicar HCT)
1
$0
(Micardis)
1
$0
(Micardis HCT)
1
$0
1
$0
Name of Drug
BENICAR HCT ORAL TABLET
20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25
MG
BENICAR ORAL TABLET 20
MG, 40 MG, 5 MG
candesartan oral tablet 16 mg, 32
mg, 4 mg, 8 mg
candesartan-hydrochlorothiazid
oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg,
32-25 mg
ENTRESTO ORAL TABLET 24-26
MG, 49-51 MG, 97-103 MG
irbesartan oral tablet 150 mg, 300
mg, 75 mg
irbesartan-hydrochlorothiazide oral
tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg
losartan oral tablet 100 mg, 25 mg,
50 mg
losartan-hydrochlorothiazide oral
tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg, 5012.5 mg
olmesartan oral tablet 20 mg, 40
mg, 5 mg
olmesartan-amlodipin-hcthiazid
oral tablet 20-5-12.5 mg, 40-10-12.5
mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg, 405-25 mg
olmesartan-hydrochlorothiazide
oral tablet 20-12.5 mg, 40-12.5 mg,
40-25 mg
telmisartan oral tablet 20 mg, 40
mg, 80 mg
telmisartan-hydrochlorothiazid oral
tablet 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 8025 mg
TRIBENZOR ORAL TABLET 205-12.5 MG, 40-10-12.5 MG, 40-1025 MG, 40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (60 per 30 days)
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84
Tier level
What the
drug will
cost you
(Diovan)
1
$0
(Diovan HCT)
1
$0
(Lotensin)
1
1
$0
$0
(Lotensin HCT)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Zestril)
1
$0
(Zestoretic)
1
$0
1
$0
Name of Drug
valsartan oral tablet 160 mg, 320
mg, 40 mg, 80 mg
valsartan-hydrochlorothiazide oral
tablet 160-12.5 mg, 160-25 mg, 32012.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg
Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitors
benazepril oral tablet 10 mg, 5 mg
benazepril oral tablet 20 mg, 40 mg
benazepril-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 2025 mg
benazepril-hydrochlorothiazide oral
tablet 5-6.25 mg
captopril oral tablet 100 mg, 12.5
mg, 25 mg, 50 mg
captopril-hydrochlorothiazide oral
tablet 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15
mg, 50-25 mg
enalapril maleate oral tablet 10 mg,
2.5 mg, 20 mg, 5 mg
enalaprilat intravenous solution
1.25 mg/ml
enalapril-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-25 mg
enalapril-hydrochlorothiazide oral
tablet 5-12.5 mg
fosinopril oral tablet 10 mg, 20 mg,
40 mg
fosinopril-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg
lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg,
20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg
lisinopril-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 2025 mg
moexipril oral tablet 15 mg, 7.5 mg
(Vasotec)
(Vaseretic)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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85
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
2
$0
(Accupril)
1
$0
(Accuretic)
1
$0
(Altace)
1
$0
(Mavik)
1
1
$0
$0
(Pacerone)
1
$0
(Norpace)
1
$0
(Tikosyn)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
moexipril-hydrochlorothiazide oral
tablet 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.512.5 mg
perindopril erbumine oral tablet 2
mg, 4 mg, 8 mg
QBRELIS ORAL SOLUTION 1
MG/ML
quinapril oral tablet 10 mg, 20 mg,
40 mg, 5 mg
quinapril-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 2025 mg
ramipril oral capsule 1.25 mg, 10
mg, 2.5 mg, 5 mg
trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg
trandolapril oral tablet 4 mg
Antiarrhythmic Agents
amiodarone oral tablet 100 mg, 200
mg, 400 mg
disopyramide phosphate oral
capsule 100 mg, 150 mg
dofetilide oral capsule 125 mcg, 250
mcg, 500 mcg
flecainide oral tablet 100 mg, 150
mg, 50 mg
lidocaine (pf) intravenous syringe
50 mg/5 ml (1 %)
lidocaine in 5 % dextrose (pf)
intravenous parenteral solution 8
mg/ml (0.8 %)
mexiletine oral capsule 150 mg, 200
mg, 250 mg
MULTAQ ORAL TABLET 400
MG
pacerone oral tablet 100 mg, 200
mg, 400 mg
procainamide injection solution 100
mg/ml, 500 mg/ml
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST
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86
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
propafenone oral capsule,extended
release 12 hr 225 mg, 325 mg, 425 (Rythmol SR)
1
$0
mg
propafenone oral tablet 150 mg, 225
1
$0
mg, 300 mg
quinidine gluconate oral tablet
1
$0
extended release 324 mg
quinidine sulfate oral tablet 200 mg,
1
$0
300 mg
quinidine sulfate oral tablet
1
$0
extended release 300 mg
Beta-Adrenergic Blocking Agents
acebutolol oral capsule 200 mg, 400
1
$0
mg
atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg,
(Tenormin)
1
$0
50 mg
atenolol-chlorthalidone oral tablet
(Tenoretic 100)
1
$0
100-25 mg
atenolol-chlorthalidone oral tablet
(Tenoretic 50)
1
$0
50-25 mg
betaxolol oral tablet 10 mg, 20 mg
1
$0
bisoprolol fumarate oral tablet 10
(Zebeta)
1
$0
mg
bisoprolol fumarate oral tablet 5 mg
1
$0
bisoprolol-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5(Ziac)
1
$0
6.25 mg
BYSTOLIC ORAL TABLET 10
2
$0
MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG
BYVALSON ORAL TABLET 5-80
2
$0
MG
carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25
(Coreg)
1
$0
mg, 3.125 mg, 6.25 mg
esmolol intravenous solution 100
PA BvD
(Brevibloc)
1
$0
mg/10 ml (10 mg/ml)
labetalol intravenous solution 5
1
$0
mg/ml
labetalol oral tablet 100 mg, 200
1
$0
mg, 300 mg
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87
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
(Lopressor HCT)
1
$0
(Lopressor)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
Name of Drug
metoprolol succinate oral tablet
extended release 24 hr 100 mg, 200
mg, 25 mg, 50 mg
metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral
tablet 100-25 mg, 100-50 mg
metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral
tablet 50-25 mg
metoprolol tartrate intravenous
solution 5 mg/5 ml
metoprolol tartrate intravenous
syringe 5 mg/5 ml
metoprolol tartrate oral tablet 100
mg, 50 mg
metoprolol tartrate oral tablet 25
mg, 37.5 mg, 75 mg
nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80
mg
pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg
propranolol intravenous solution 1
mg/ml
propranolol oral capsule,extended
release 24 hr 120 mg, 160 mg, 60
mg, 80 mg
propranolol oral solution 20 mg/5
ml (4 mg/ml), 40 mg/5 ml (8 mg/ml)
propranolol oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg
propranolol-hydrochlorothiazid
oral tablet 40-25 mg, 80-25 mg
sorine oral tablet 120 mg, 160 mg,
240 mg, 80 mg
sotalol 120 mg tablet 120 mg
sotalol af oral tablet 120 mg
sotalol oral tablet 160 mg, 80 mg
sotalol oral tablet 240 mg
timolol maleate oral tablet 10 mg,
20 mg, 5 mg
Calcium-Channel Blocking Agents
(Toprol XL)
(Lopressor)
(Corgard)
(Inderal LA)
(Betapace AF)
(Sorine)
(Betapace)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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88
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
(Cartia XT)
1
$0
(Cardizem CD)
1
$0
1
$0
1
$0
(Tiazac)
1
$0
(Tiazac)
1
$0
1
$0
(Cartia XT)
1
$0
(Cardizem CD)
1
$0
(Cardizem)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
cartia xt oral capsule,extended
release 24hr 120 mg, 180 mg, 240
mg, 300 mg
diltiazem 24hr er 180 mg cap 180
mg
diltiazem 24hr er 360 mg cap 360
mg
diltiazem hcl intravenous recon soln
100 mg
diltiazem hcl intravenous solution 5
mg/ml
diltiazem hcl oral capsule, extended
release 180 mg, 360 mg
diltiazem hcl oral capsule, extended
release 420 mg
diltiazem hcl oral capsule,extended
release 12 hr 120 mg, 60 mg, 90 mg
diltiazem hcl oral capsule,extended
release 24hr 120 mg, 300 mg
diltiazem hcl oral capsule,extended
release 24hr 240 mg
diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30
mg, 60 mg
diltiazem hcl oral tablet 90 mg
diltiazem hcl oral tablet extended
release 24 hr 180 mg, 240 mg, 300
mg, 360 mg, 420 mg
dilt-xr oral capsule,ext release
degradable 120 mg, 180 mg, 240 mg
matzim la oral tablet extended
release 24 hr 180 mg, 240 mg, 300
mg, 360 mg, 420 mg
taztia xt oral capsule, extended
release 120 mg, 180 mg, 240 mg,
300 mg, 360 mg
verapamil intravenous syringe 2.5
mg/ml
verapamil oral capsule, 24 hr er
pellet ct 100 mg, 200 mg, 300 mg
(Matzim LA)
(Verelan PM)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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89
Name of Drug
verapamil oral capsule,ext rel.
pellets 24 hr 120 mg, 180 mg, 240
(Verelan)
mg, 360 mg
verapamil oral tablet 120 mg, 80 mg (Calan)
verapamil oral tablet 40 mg
verapamil oral tablet extended
(Calan SR)
release 120 mg, 180 mg, 240 mg
Cardiovascular Agents,
Miscellaneous
CORLANOR ORAL TABLET 5
MG, 7.5 MG
DEMSER ORAL CAPSULE 250
MG
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
2
$0
2
$0
digitek oral tablet 125 mcg
1
$0
digitek oral tablet 250 mcg
1
$0
digoxin 0.25 mg/ml syringe 250
mcg/ml
1
$0
1
$0
digoxin injection solution 250
mcg/ml
(Lanoxin)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older and Dose is
Greater than 125mcg
per Day; QL (30 per 30
days); AGE (Max 64
Years)
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older; QL (30 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older; AGE (Max
64 Years)
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90
Name of Drug
Tier level
DIGOXIN ORAL SOLUTION 50
MCG/ML
What the
drug will
cost you
2
$0
digoxin oral tablet 125 mcg
(Lanoxin)
1
$0
digoxin oral tablet 250 mcg
(Digox)
1
$0
1
$0
1
$0
dobutamine in d5w intravenous
parenteral solution 1,000 mg/250 ml
(4,000 mcg/ml), 250 mg/250 ml (1
mg/ml), 500 mg/250 ml (2,000
mcg/ml)
dobutamine intravenous solution
250 mg/20 ml (12.5 mg/ml), 500
mg/40 ml (12.5 mg/ml)
dopamine in 5 % dextrose
intravenous solution 200 mg/250 ml
(800 mcg/ml), 400 mg/250 ml (1,600
mcg/ml), 800 mg/250 ml (3,200
mcg/ml)
dopamine intravenous solution 200
mg/5 ml (40 mg/ml), 400 mg/5 ml
(80 mg/ml), 800 mg/10 ml (80
mg/ml), 800 mg/5 ml (160 mg/ml)
epinephrine hcl (pf) injection
solution 1 mg/ml (1 ml)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older and Dose is
Greater than 125mcg
per Day; AGE (Max 64
Years)
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older and Dose is
Greater than 125mcg
per Day; QL (30 per 30
days); AGE (Max 64
Years)
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older; QL (30 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
1
$0
PA BvD
1
$0
1
$0
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91
Name of Drug
epinephrine injection auto-injector
(Adrenaclick)
0.15 mg/0.15 ml
epinephrine injection auto-injector
(EpiPen Jr)
0.15 mg/0.3 ml
epinephrine injection auto-injector
0.3 %
epinephrine injection auto-injector
(EpiPen)
0.3 mg/0.3 ml
epinephrine injection syringe 0.1
mg/ml
EPIPEN 2-PAK INJECTION
AUTO-INJECTOR 0.3 MG/0.3 ML
EPIPEN INJECTION AUTOINJECTOR 0.3 MG/0.3 ML
EPIPEN JR 2-PAK INJECTION
AUTO-INJECTOR 0.15 MG/0.3
ML
FIRAZYR SUBCUTANEOUS
SYRINGE 30 MG/3 ML
hydralazine injection solution 20
mg/ml
hydralazine oral tablet 10 mg, 100
mg, 25 mg, 50 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
GENERIC FOR
ADRENACLICK
GENERIC FOR
EPIPEN
QL (4 per 30 days)
QL (4 per 30 days)
QL (4 per 30 days)
LANOXIN ORAL TABLET 187.5
MCG
2
$0
LANOXIN ORAL TABLET 62.5
MCG
2
$0
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older; QL (30 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; PA
REQUIRED: High
Risk Med for Ages 65
and Older and Dose is
Greater than 125mcg
per Day; QL (60 per 30
days); AGE (Max 64
Years)
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92
Name of Drug
milrinone in 5 % dextrose
intravenous piggyback 20 mg/100
ml (200 mcg/ml), 40 mg/200 ml (200
mcg/ml)
milrinone intravenous solution 1
mg/ml
norepinephrine bitartrate
intravenous solution 1 mg/ml
RANEXA ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 12 HR
1,000 MG, 500 MG
Dihydropyridines
afeditab cr oral tablet extended
release 30 mg, 60 mg
amlodipine oral tablet 10 mg, 2.5
mg, 5 mg
amlodipine-benazepril oral capsule
10-20 mg, 10-40 mg, 5-10 mg, 5-20
mg, 5-40 mg
amlodipine-benazepril oral capsule
2.5-10 mg
amlodipine-olmesartan oral tablet
10-20 mg, 10-40 mg, 5-20 mg, 5-40
mg
amlodipine-valsartan oral tablet 10160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5320 mg
amlodipine-valsartan-hcthiazid oral
tablet 10-160-12.5 mg, 10-160-25
mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg,
5-160-25 mg
AZOR ORAL TABLET 10-20 MG,
10-40 MG, 5-20 MG, 5-40 MG
CLEVIPREX INTRAVENOUS
EMULSION 50 MG/100 ML
felodipine oral tablet extended
release 24 hr 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
isradipine oral capsule 2.5 mg, 5 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
(Norvasc)
1
$0
(Lotrel)
1
$0
1
$0
(Azor)
1
$0
(Exforge)
1
$0
(Exforge HCT)
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
(Levophed
(bitartrate))
PA BvD
PA BvD
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93
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
nicardipine oral capsule 20 mg, 30
1
$0
mg
nifedical xl oral tablet extended
1
$0
release 24hr 30 mg, 60 mg
nifedipine oral tablet extended
(Procardia XL)
1
$0
release 24hr 30 mg, 60 mg, 90 mg
nifedipine oral tablet extended
(Adalat CC)
1
$0
release 30 mg, 60 mg, 90 mg
Diuretics
amiloride oral tablet 5 mg
1
$0
amiloride-hydrochlorothiazide oral
1
$0
tablet 5-50 mg
bumetanide injection solution 0.25
1
$0
mg/ml
bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1
1
$0
mg, 2 mg
chlorothiazide oral tablet 250 mg,
1
$0
500 mg
chlorothiazide sodium intravenous
(Diuril IV)
1
$0
recon soln 500 mg
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50
1
$0
mg
DYRENIUM ORAL CAPSULE
2
$0
100 MG, 50 MG
furosemide injection solution 10
1
$0
mg/ml
furosemide injection syringe 10
1
$0
mg/ml
furosemide oral solution 10 mg/ml,
1
$0
40 mg/5 ml (8 mg/ml)
furosemide oral tablet 20 mg, 40
(Lasix)
1
$0
mg, 80 mg
hydrochlorothiazide oral capsule
(Microzide)
1
$0
12.5 mg
hydrochlorothiazide oral tablet 12.5
1
$0
mg, 25 mg, 50 mg
indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5
1
$0
mg
methyclothiazide oral tablet 5 mg
1
$0
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94
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
(Aldactone)
1
$0
(Aldactazide)
1
$0
(Demadex)
1
1
$0
$0
(Dyazide)
1
$0
1
$0
(Maxzide-25mg)
1
$0
(Maxzide)
1
$0
(Caduet)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Questran)
1
$0
(Colestid)
1
$0
(Colestid)
(Colestid)
1
1
$0
$0
4
$0
1
$0
Name of Drug
metolazone oral tablet 10 mg, 2.5
mg, 5 mg
spironolactone oral tablet 100 mg,
25 mg, 50 mg
spironolacton-hydrochlorothiaz oral
tablet 25-25 mg
torsemide oral tablet 10 mg, 20 mg
torsemide oral tablet 100 mg, 5 mg
triamterene-hydrochlorothiazid oral
capsule 37.5-25 mg
triamterene-hydrochlorothiazid oral
capsule 50-25 mg
triamterene-hydrochlorothiazid oral
tablet 37.5-25 mg
triamterene-hydrochlorothiazid oral
tablet 75-50 mg
Dyslipidemics
amlodipine-atorvastatin oral tablet
10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 1080 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg,
5-80 mg
amlodipine-atorvastatin oral tablet
2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg
atorvastatin oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg, 80 mg
cholestyramine light oral powder 4
gram
cholestyramine light oral powder in
packet 4 gram
cholestyramine packet outer 4 gram
colestipol hcl granules packet 5
gram
colestipol oral granules 5 gram
colestipol oral tablet 1 gram
endur-acin sr 500 mg tablet 500 mg
*
ezetimibe oral tablet 10 mg
(Lipitor)
(Zetia)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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95
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
(Tricor)
1
$0
(Fenoglide)
1
$0
1
$0
(Trilipix)
1
$0
(Fibricor)
1
$0
(Lopid)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
4
4
4
$0
$0
$0
1
$0
(Endur-Acin)
4
$0
(Niacin
(niacinamide))
4
$0
1
$0
Name of Drug
fenofibrate micronized oral capsule
130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg, 67
mg
fenofibrate nanocrystallized oral
tablet 145 mg, 48 mg
fenofibrate oral tablet 120 mg, 40
mg
fenofibrate oral tablet 160 mg, 54
mg
fenofibric acid (choline) oral
capsule,delayed release(dr/ec) 135
mg, 45 mg
fenofibric acid oral tablet 105 mg,
35 mg
gemfibrozil oral tablet 600 mg
JUXTAPID ORAL CAPSULE 10
MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG
JUXTAPID ORAL CAPSULE 20
MG
JUXTAPID ORAL CAPSULE 5
MG
KYNAMRO SUBCUTANEOUS
SYRINGE 200 MG/ML
LIVALO ORAL TABLET 1 MG, 2
MG, 4 MG
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg,
40 mg
niacin 50 mg tablet 50 mg *
niacin 500 mg capsule sa 500 mg *
niacin 500 mg tablet 500 mg *
niacin oral tablet extended release
24 hr 1,000 mg, 500 mg, 750 mg
niacin tr 500 mg caplet caplet 500
mg *
niacinamide 500 mg tablet 500 mg *
niacor oral tablet 500 mg
(Niacor)
(Niaspan
Extended-Release)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (30 per 30
days)
PA; QL (90 per 30
days)
PA; QL (45 per 30
days)
PA; QL (4 per 28 days)
QL (30 per 30 days)
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96
Name of Drug
PRALUENT PEN
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 150 MG/ML, 75
MG/ML
PRALUENT SYRINGE
SUBCUTANEOUS SYRINGE 150
MG/ML, 75 MG/ML
pravastatin oral tablet 10 mg
pravastatin oral tablet 20 mg, 40
mg, 80 mg
prevalite oral powder 4 gram
prevalite packet outer 4 gram
REPATHA PUSHTRONEX
SUBCUTANEOUS WEARABLE
INJECTOR 420 MG/3.5 ML
REPATHA SURECLICK
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 140 MG/ML
REPATHA SYRINGE
SUBCUTANEOUS SYRINGE 140
MG/ML
rosuvastatin oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg, 5 mg
simvastatin oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg, 5 mg
simvastatin oral tablet 80 mg
VASCEPA ORAL CAPSULE 0.5
GRAM
VASCEPA ORAL CAPSULE 1
GRAM
WELCHOL ORAL POWDER IN
PACKET 3.75 GRAM
WELCHOL ORAL TABLET 625
MG
ZETIA ORAL TABLET 10 MG
Renin-Angiotensin-Aldosterone
System Inhibitors
eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (2 per 28 days)
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
PA; QL (2 per 28 days)
(Pravachol)
2
$0
2
$0
2
$0
(Crestor)
1
$0
(Zocor)
1
$0
(Zocor)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
PA; QL (3.5 per 28
days)
PA; QL (3 per 28 days)
PA; QL (3 per 28 days)
(Inspra)
QL (30 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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97
Name of Drug
TEKAMLO ORAL TABLET 15010 MG, 150-5 MG, 300-10 MG,
300-5 MG
TEKTURNA HCT ORAL TABLET
150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5
MG, 300-25 MG
TEKTURNA ORAL TABLET 150
MG, 300 MG
Vasodilators
BIDIL ORAL TABLET 20-37.5
MG
isosorbide dinitrate oral tablet 10
mg, 20 mg, 30 mg
isosorbide dinitrate oral tablet 5 mg
isosorbide dinitrate oral tablet
extended release 40 mg
isosorbide mononitrate oral tablet
10 mg, 20 mg
isosorbide mononitrate oral tablet
extended release 24 hr 120 mg, 30
mg, 60 mg
minitran transdermal patch 24 hour
0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr
minitran transdermal patch 24 hour
0.4 mg/hr
minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg
NITRO-BID TRANSDERMAL
OINTMENT 2 %
nitroglycerin in 5 % dextrose
intravenous solution 100 mg/250 ml
(400 mcg/ml), 25 mg/250 ml (100
mcg/ml), 50 mg/250 ml (200
mcg/ml)
nitroglycerin intravenous solution
50 mg/10 ml (5 mg/ml)
nitroglycerin sublingual tablet 0.3
mg, 0.4 mg, 0.6 mg
nitroglycerin transdermal patch 24
hour 0.1 mg/hr, 0.6 mg/hr
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST
ST
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
(Isordil Titradose)
1
$0
(ISOCHRON)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Nitrostat)
1
$0
(Nitro-Dur)
1
$0
ST
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
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98
Tier level
What the
drug will
cost you
(Minitran)
1
$0
(Minitran)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
Name of Drug
nitroglycerin transdermal patch 24
hour 0.2 mg/hr
nitroglycerin transdermal patch 24
hour 0.4 mg/hr
NITROSTAT SUBLINGUAL
TABLET 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG
PROGLYCEM ORAL
SUSPENSION 50 MG/ML
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
Central Nervous System
Agents
Central Nervous System Agents
AMPYRA ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 12 HR 10
MG
AUBAGIO ORAL TABLET 14
MG, 7 MG
AUSTEDO ORAL TABLET 12
MG, 9 MG
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG
AVONEX (WITH ALBUMIN)
INTRAMUSCULAR KIT 30 MCG
AVONEX INTRAMUSCULAR
PEN INJECTOR KIT 30 MCG/0.5
ML
AVONEX INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 30 MCG/0.5 ML
BETASERON SUBCUTANEOUS
KIT 0.3 MG
caffeine citrate intravenous solution
(Cafcit)
60 mg/3 ml (20 mg/ml)
caffeine citrate oral solution 60
mg/3 ml (20 mg/ml)
clonidine hcl oral tablet extended
(Kapvay)
release 12 hr 0.1 mg
COPAXONE SUBCUTANEOUS
SYRINGE 20 MG/ML, 40 MG/ML
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (120 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA
PA
PA
PA
PA
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páginas XIII-XIV de este documento.
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99
Tier level
What the
drug will
cost you
(Focalin)
1
$0
(Dexedrine
Spansule)
1
$0
(Zenzedi)
1
$0
(Adderall XR)
1
$0
(Adderall XR)
1
$0
Name of Drug
dexmethylphenidate oral tablet 10
mg, 2.5 mg, 5 mg
dextroamphetamine oral capsule,
extended release 10 mg, 15 mg, 5
mg
dextroamphetamine oral tablet 10
mg, 5 mg
dextroamphetamine-amphetamine
oral capsule,extended release 24hr
10 mg, 15 mg, 5 mg
dextroamphetamine-amphetamine
oral capsule,extended release 24hr
20 mg, 25 mg, 30 mg
dextroamphetamine-amphetamine
oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg,
20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
0.3 MG
flumazenil intravenous solution 0.1
mg/ml
GILENYA ORAL CAPSULE 0.5
MG
guanfacine oral tablet extended
release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4
mg
LEMTRADA INTRAVENOUS
SOLUTION 12 MG/1.2 ML
lithium carbonate oral capsule 150
mg, 300 mg, 600 mg
lithium carbonate oral tablet 300
mg
lithium carbonate oral tablet
extended release 300 mg
lithium carbonate oral tablet
extended release 450 mg
lithium citrate oral solution 8 meq/5
ml
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
(Adderall)
(Intuniv ER)
(Lithobid)
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
PA
PA; QL (28 per 28
days)
PA
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100
Tier level
What the
drug will
cost you
(Metadate CD)
1
$0
(Metadate CD)
1
$0
(Ritalin LA)
1
$0
1
$0
(Methylin)
1
$0
(Ritalin)
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
methylphenidate oral capsule, er
biphasic 30-70 10 mg, 20 mg, 40
mg, 50 mg, 60 mg
methylphenidate oral capsule, er
biphasic 30-70 30 mg
methylphenidate oral capsule,er
biphasic 50-50 20 mg, 40 mg
methylphenidate oral capsule,er
biphasic 50-50 60 mg
methylphenidate oral solution 10
mg/5 ml, 5 mg/5 ml
methylphenidate oral tablet 10 mg,
20 mg, 5 mg
methylphenidate oral tablet
extended release 10 mg
methylphenidate oral tablet
extended release 20 mg
methylphenidate oral tablet
extended release 24hr 18 mg, 27
mg, 54 mg
methylphenidate oral tablet
extended release 24hr 36 mg
NUEDEXTA ORAL CAPSULE 2010 MG
OCREVUS INTRAVENOUS
SOLUTION 30 MG/ML
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR 125 MCG/0.5 ML,
63 MCG/0.5 ML- 94 MCG/0.5 ML
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS
SYRINGE 125 MCG/0.5 ML, 63
MCG/0.5 ML- 94 MCG/0.5 ML
REBIF (WITH ALBUMIN)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 22
MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
(Metadate ER)
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (900 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
(Concerta)
1
$0
(Concerta)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
PA; QL (20 per 180
days)
PA
PA
PA
2
$0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
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semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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101
Name of Drug
REBIF REBIDOSE
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 22 MCG/0.5 ML, 44
MCG/0.5 ML, 8.8MCG/0.2ML-22
MCG/0.5ML (6)
REBIF TITRATION PACK
SUBCUTANEOUS SYRINGE
8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML
(6)
riluzole oral tablet 50 mg
(Rilutek)
SAVELLA ORAL TABLET 100
MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG
SAVELLA ORAL
TABLETS,DOSE PACK 12.5 MG
(5)-25 MG(8)-50 MG(42)
STRATTERA ORAL CAPSULE 10
MG, 100 MG, 18 MG, 25 MG, 40
MG, 60 MG, 80 MG
TECFIDERA ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG
TECFIDERA ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG (14)240 MG (46), 240 MG
tetrabenazine oral tablet 12.5 mg,
(Xenazine)
25 mg
ZINBRYTA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 150 MG/ML
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
2
$0
PA
2
$0
1
$0
2
$0
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
PA; QL (14 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (112 per 28
days)
PA; QL (1 per 28 days)
Contraceptives
Contraceptives
altavera (28) oral tablet 0.15-0.03
mg
alyacen 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg
alyacen 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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102
Name of Drug
amethia lo oral tablets,dose pack,3
month 0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg
(7)
amethia oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg
(7)
apri oral tablet 0.15-0.03 mg
aranelle (28) oral tablet 0.5/1/0.535 mg-mcg
ashlyna oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg
(7)
aubra oral tablet 0.1-20 mg-mcg
aviane oral tablet 0.1-20 mg-mcg
azurette (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5
balziva (28) oral tablet 0.4-35 mgmcg
bekyree (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5
blisovi 24 fe oral tablet 1 mg-20
mcg (24)/75 mg (4)
blisovi fe 1.5/30 (28) oral tablet 1.5
mg-30 mcg (21)/75 mg (7)
blisovi fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg20 mcg (21)/75 mg (7)
briellyn oral tablet 0.4-35 mg-mcg
camila oral tablet 0.35 mg
camrese lo oral tablets,dose pack,3
month 0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg
(7)
camrese oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg
(7)
caziant (28) oral tablet 0.1/.125/.1525 mg-mcg
cryselle (28) oral tablet 0.3-30 mgmcg
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (91 per 84 days)
QL (91 per 84 days)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (91 per 84 days)
QL (91 per 84 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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103
Name of Drug
cyclafem 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg
cyclafem 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg
cyred oral tablet 0.15-0.03 mg
dasetta 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg
dasetta 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg
daysee oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg
(7)
deblitane oral tablet 0.35 mg
delyla (28) oral tablet 0.1-20 mgmcg
desog-e.estradiol/e.estradiol oral
tablet 0.15-0.02 mgx21 /0.01 mg x 5
desogestrel-ethinyl estradiol oral
tablet 0.15-0.03 mg
drospirenone-ethinyl estradiol oral
tablet 3-0.02 mg
drospirenone-ethinyl estradiol oral
tablet 3-0.03 mg
econtra ez 1.5 mg tablet inner 1.5
mg *
elinest oral tablet 0.3-30 mg-mcg
ELLA ORAL TABLET 30 MG
emoquette oral tablet 0.15-0.03 mg
enpresse oral tablet 50-30 (6)/75-40
(5)/125-30(10)
enskyce oral tablet 0.15-0.03 mg
errin oral tablet 0.35 mg
estarylla oral tablet 0.25-35 mg-mcg
ethynodiol diac-eth estradiol oral
tablet 1-50 mg-mcg
fallback solo 1.5 mg tablet outer 1.5
mg *
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (91 per 84 days)
1
$0
1
$0
1
$0
(Bekyree (28))
1
$0
(Emoquette)
1
$0
(Loryna (28))
1
$0
(Yasmin (28))
1
$0
4
$0
1
2
1
$0
$0
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
4
$0
(Zovia 1/50E (28))
QL (6 per 365 days)
QL (6 per 365 days)
QL (6 per 365 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
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104
Name of Drug
falmina (28) oral tablet 0.1-20 mgmcg
femynor oral tablet 0.25-35 mg-mcg
gianvi (28) oral tablet 3-0.02 mg
gildagia oral tablet 0.4-35 mg-mcg
gildess 1.5/30 (21) oral tablet 1.5-30
mg-mcg
gildess 1/20 (21) oral tablet 1-20
mg-mcg
gildess 24 fe oral tablet 1 mg-20
mcg (24)/75 mg (4)
gildess fe 1.5/30 (28) oral tablet 1.5
mg-30 mcg (21)/75 mg (7)
gildess fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg20 mcg (21)/75 mg (7)
heather oral tablet 0.35 mg
introvale oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg
jencycla oral tablet 0.35 mg
jolessa oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg
jolivette oral tablet 0.35 mg
juleber oral tablet 0.15-0.03 mg
junel 1.5/30 (21) oral tablet 1.5-30
mg-mcg
junel 1/20 (21) oral tablet 1-20 mgmcg
junel fe 1.5/30 (28) oral tablet 1.5
mg-30 mcg (21)/75 mg (7)
junel fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg20 mcg (21)/75 mg (7)
junel fe 24 oral tablet 1 mg-20 mcg
(24)/75 mg (4)
kariva (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5
kelnor 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
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1
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1
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1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (91 per 84 days)
QL (91 per 84 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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105
Name of Drug
kimidess (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5
kurvelo oral tablet 0.15-0.03 mg
l norgest/e.estradiol-e.estrad oral
tablets,dose pack,3 month 0.10 mg20 mcg (84)/10 mcg (7)
l norgest/e.estradiol-e.estrad oral
tablets,dose pack,3 month 0.15 mg30 mcg (84)/10 mcg (7)
larin 1.5/30 (21) oral tablet 1.5-30
mg-mcg
larin 1/20 (21) oral tablet 1-20 mgmcg
larin 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg
(24)/75 mg (4)
larin fe 1.5/30 (28) oral tablet 1.5
mg-30 mcg (21)/75 mg (7)
larin fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg20 mcg (21)/75 mg (7)
larissia oral tablet 0.1-20 mg-mcg
leena 28 oral tablet 0.5/1/0.5-35
mg-mcg
lessina oral tablet 0.1-20 mg-mcg
levonest (28) oral tablet 50-30
(6)/75-40 (5)/125-30(10)
levonor-eth estrad 0.15-0.03 outer
0.15-0.03 mg
levonorgestrel 1.5 mg tablet (otc)
1.5 mg *
levonorgestrel-ethinyl estrad oral
tablet 0.1-20 mg-mcg
levonorgestrel-ethinyl estrad oral
tablets,dose pack,3 month 0.15 mg30 mcg
levonorg-eth estrad triphasic oral
tablet 50-30 (6)/75-40 (5)/12530(10)
levora-28 oral tablet 0.15-0.03 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (91 per 84 days)
(Amethia Lo)
QL (91 per 84 days)
(Seasonique)
1
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1
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1
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1
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1
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1
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1
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1
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(Portia)
1
$0
(Plan B One-Step)
4
$0
(Vienva)
1
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(Quasense)
1
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QL (91 per 84 days)
QL (6 per 365 days)
QL (91 per 84 days)
QL (91 per 84 days)
(Enpresse)
1
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1
$0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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106
Name of Drug
lomedia 24 fe oral tablet 1 mg-20
mcg (24)/75 mg (4)
loryna (28) oral tablet 3-0.02 mg
low-ogestrel (28) oral tablet 0.3-30
mg-mcg
lutera (28) oral tablet 0.1-20 mgmcg
lyza oral tablet 0.35 mg
marlissa oral tablet 0.15-0.03 mg
microgestin 1.5/30 (21) oral tablet
1.5-30 mg-mcg
microgestin 1/20 (21) oral tablet 120 mg-mcg
microgestin fe 1.5/30 (28) oral
tablet 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7)
microgestin fe 1/20 (28) oral tablet
1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7)
mono-linyah oral tablet 0.25-35 mgmcg
mononessa (28) oral tablet 0.25-35
mg-mcg
my way 1.5 mg tablet (otc) 1.5 mg *
myzilra oral tablet 50-30 (6)/75-40
(5)/125-30(10)
necon 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35
mg-mcg
necon 1/35 (28) oral tablet 1-35 mgmcg
necon 1/50 (28) oral tablet 1-50 mgmcg
necon 10/11 (28) oral tablet 0.535/1-35 mg-mcg/mg-mcg
necon 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg
next choice one dose 1.5 mg tb (otc)
1.5 mg *
nikki (28) oral tablet 3-0.02 mg
nora-be oral tablet 0.35 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
1
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1
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4
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1
1
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$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (6 per 365 days)
QL (6 per 365 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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107
Tier level
What the
drug will
cost you
1
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1
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1
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1
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(Tri-Previfem (28))
1
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(Previfem)
1
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4
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$0
Name of Drug
norethindrone (contraceptive) oral
tablet 0.35 mg
norethindrone ac-eth estradiol oral
tablet 1-20 mg-mcg
norethindrone-e.estradiol-iron oral
tablet 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4)
norgestimate-ethinyl estradiol oral
tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg
norgestimate-ethinyl estradiol oral
tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
(28)
norgestimate-ethinyl estradiol oral
tablet 0.25-35 mg-mcg
norlyroc oral tablet 0.35 mg
nortrel 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35
mg-mcg
nortrel 1/35 (21) oral tablet 1-35
mg-mcg
nortrel 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg
nortrel 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg
NUVARING VAGINAL RING
0.12-0.015 MG/24 HR
ocella oral tablet 3-0.03 mg
ogestrel (28) oral tablet 0.5-50 mgmcg
opcicon one-step 1.5 mg tablet 1.5
mg *
option 2 1.5 mg tablet 1.5 mg *
orsythia oral tablet 0.1-20 mg-mcg
philith oral tablet 0.4-35 mg-mcg
pimtrea (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5
pirmella oral tablet 0.5/0.75/1 mg35 mcg, 1-35 mg-mcg
portia oral tablet 0.15-0.03 mg
previfem oral tablet 0.25-35 mg-mcg
(Heather)
(Microgestin 1/20
(21))
(Microgestin 24
FE)
(Ortho Tri-Cyclen
LO (28))
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST; QL (1 per 28 days)
QL (6 per 365 days)
QL (6 per 365 days)
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108
Name of Drug
quasense oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg
react 1.5 mg tablet 1.5 mg *
reclipsen (28) oral tablet 0.15-0.03
mg
setlakin oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg
sharobel oral tablet 0.35 mg
sprintec (28) oral tablet 0.25-35 mgmcg
sronyx oral tablet 0.1-20 mg-mcg
syeda oral tablet 3-0.03 mg
tarina fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg20 mcg (21)/75 mg (7)
tilia fe oral tablet 1-20(5)/1-30(7)
/1mg-35mcg (9)
tri-estarylla oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)
tri-legest fe oral tablet 1-20(5)/130(7) /1mg-35mcg (9)
tri-linyah oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)
tri-lo-estarylla oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg
tri-lo-marzia oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg
tri-lo-sprintec oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg
trinessa (28) oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)
tri-previfem (28) oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)
tri-sprintec (28) oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)
trivora (28) oral tablet 50-30 (6)/7540 (5)/125-30(10)
velivet triphasic regimen (28) oral
tablet 0.1/.125/.15-25 mg-mcg
Tier level
What the
drug will
cost you
1
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4
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (91 per 84 days)
QL (6 per 365 days)
QL (91 per 84 days)
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109
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
vestura (28) oral tablet 3-0.02 mg
vienva oral tablet 0.1-20 mg-mcg
viorele (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5
vyfemla (28) oral tablet 0.4-35 mgmcg
wera (28) oral tablet 0.5-35 mg-mcg
xulane transdermal patch weekly
150-35 mcg/24 hr
zarah oral tablet 3-0.03 mg
zenchent (28) oral tablet 0.4-35 mgmcg
zovia 1/35e (28) oral tablet 1-35
mg-mcg
zovia 1/50e (28) oral tablet 1-50
mg-mcg
1
1
$0
$0
1
$0
1
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4
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4
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4
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4
$0
4
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (3 per 28 days)
Cough And Cold Products
Cough And Cold Products
15dm-5peh-2cpm liquid strawberry
2-5-15 mg/5 ml *
25cpd-200gfn liquid 25-200 mg/5 ml
*
30pse-150gfn-15dm liquid 30-15150 mg/5 ml *
3brm-15dm-30pse liquid 3-30-15
mg/5 ml *
actinel pediatric liquid 15-5-50
mg/5 ml *
adt robitussin peak cld dm max 10200 mg/5 ml *
adult robitussin peak cold dm nondrowsy 10-100 mg/5 ml *
adult wal-tussin dm max liq
a/f,cherry menthol 10-200 mg/5 ml *
adult wal-tussin dm syrup
a/f,s/f,chry-menthol 10-100 mg/5 ml
*
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110
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
adult wal-tussin liquid 100 mg/5 ml
4
$0
*
alka-seltzer plus mucus-conges 104
$0
200 mg *
ambi 10peh-4cpm-20dm tablet 4-104
$0
20 mg *
ambi 20dm-4cpm tablet 4-20 mg *
4
$0
ambi 40pse-400gfn-20dm tablet 404
$0
20-400 mg *
ambi 60pse-4cpm-20dm tablet 4-604
$0
20 mg *
benzonatate 100 mg capsule 100 mg
(Tessalon Perles)
3
$0
*
benzonatate 150 mg capsule 150 mg
(Zonatuss)
3
$0
*
benzonatate 200 mg capsule 200 mg
3
$0
*
bio-dtuss dmx liquid 1-30-20 mg/5
4
$0
ml *
bionel pediatric liquid 15-5-50 mg/5
4
$0
ml *
biospec dmx liquid 15-25 mg/5 ml *
4
$0
bp 8 cough oral suspension a/f,
4
$0
grape (otc) 30-15-175 mg/5 ml *
bromfed dm cough syrup 2-30-10
3
$0
mg/5 ml *
bromphenir-pseudoephed-dm syr
(Bromfed DM)
3
$0
(rx) 2-30-10 mg/5 ml *
brotapp dm liquid 1-15-5 mg/5 ml *
4
$0
centergy dm pediatric drops 1-2-3
3
$0
mg/ml *
cheratussin ac syrup (otc) 10-100
4
$0
mg/5 ml *
cheratussin dac syrup 30-10-100
4
$0
mg/5 ml *
child plus cough-runny nose cherry
4
$0
flavor 1-5-160 mg/5 ml *
child robitussin er 30 mg/5 ml 30
4
$0
mg/5 ml *
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111
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
child sudafed pe cough-cold lq 2.5-5
4
$0
mg/5 ml *
child triaminic cgh-congst syr 5-100
4
$0
mg/5 ml *
child wal-tussin 7.5 mg odt 7.5 mg *
4
$0
children's mucinex cough liq a/f 54
$0
100 mg/5 ml *
children's silfedrine liq 15 mg/5 ml
4
$0
*
childs sudafed 15 mg/5 ml liq non4
$0
drowsy,a/f,s/f 15 mg/5 ml *
chl mucinex chest congest liq a/f
4
$0
100 mg/5 ml *
codituss dm syrup 8.33-5-10 mg/5
4
$0
ml *
cold multi-symptom day-night
pseudoephedrine-free 2-5-10-325
4
$0
mg *
cold multi-symptom night liq a/f,
honey lemon 6.25-5-10-325 mg/15
4
$0
ml *
cold relief multi-symp caplet cplt,12
4
$0
day,12 night 2-5-10-325 mg *
cold-flu relief d/n softgel 10-54
$0
325mg(d)/ 15-325-6.25mg *
cold-flu relief liquid 12.5-30-1,000
4
$0
mg/30 ml *
congestac tablet 60-400 mg *
4
$0
congest-eze 60-400 mg caplet 604
$0
400 mg *
coricidin hbp cold-multi sympt 6.254
$0
15-325 mg/15 ml *
coricidin hbp softgel 10-200 mg *
4
$0
cough & cold tablet 4-30 mg *
4
$0
cough relief liquid 15 mg/5 ml *
4
$0
cough syrup 200 mg/10 ml 100 mg/5
4
$0
ml *
cvs chest cong relief pe tab 10-400
4
$0
mg *
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112
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cvs chest congest + cough liq 5-100
4
$0
mg/5 ml *
cvs chest congest relief dm tb 204
$0
400 mg *
cvs child cold-cough day liq 2.5-5
4
$0
mg/5 ml *
cvs child cough & runny nose 1-54
$0
160 mg/5 ml *
cvs child cough dm er 30 mg/5 30
4
$0
mg/5 ml *
cvs child's chest congest liq 100
4
$0
mg/5 ml *
cvs cough & sore throat susp 160-5
4
$0
mg/5 ml *
cvs nighttime cough liquid cherry
4
$0
flavor 6.25-15 mg/15 ml *
cvs tussin cf liquid a/f, non drowsy
4
$0
5-10-100 mg/5 ml *
cvs tussin cgh 15 mg liq gels non4
$0
drowsy, liq gels 15 mg *
cvs tussin dm cough-chest liq 104
$0
200 mg/5 ml *
daytime cold & cough liquid 1,0004
$0
30 mg/30 ml *
daytime cough liquid a/f, gluten-free
4
$0
5 mg/5 ml *
daytime-nighttime cold-flu liq multi4
$0
symptom 6.25-5-10-325 mg/15 ml *
daytime-nighttime cough liquid
4
$0
15mg/15ml(d)/ 12.5-30mg/30ml *
delsym cough+chest cngst dm lq 54
$0
100 mg/5 ml *
despec-dm tablet 30-10-200 mg *
4
$0
dextromethorphan er 30 mg/5 ml 30
(Cough DM ER)
4
$0
mg/5 ml *
diabetic tussin dm liquid 10-100
4
$0
mg/5 ml *
diabetic tussin dm max-str liq 104
$0
200 mg/5 ml *
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113
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
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4
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(Organ-I NR)
4
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(Mucus Relief ER)
4
$0
(Mucus Relief ER)
4
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(Tussionex
Pennkinetic ER)
3
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(Tussigon)
3
$0
(Hydromet)
3
$0
3
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4
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4
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$0
Name of Drug
diabetic tussin ex liquid
a/f,d/f,na/f,s/f 100 mg/5 ml *
DIMETAPP LONG-ACTING
COUGH LIQ 1-7.5 MG/5 ML *
ed bron gp liquid 5-100 mg/5 ml *
entre-cough liquid 30-15-175 mg/5
ml *
expectorant 100 mg/5 ml syrup 100
mg/5 ml *
expectorant dm cough liquid 20-300
mg/5 ml *
expectorant max cough-cold 30-15
mg/5 ml *
extra action cough syrup 10-100
mg/5 ml *
flu hbp tablet 2-15-500 mg *
geri-tussin dm syrup 10-100 mg/5
ml *
guaifenesin 200 mg tablet (otc) 200
mg *
guaifenesin er 1,200 mg tablet 1,200
mg *
guaifenesin er 600 mg tablet 600 mg
*
head congestion day-night pack 2-510-325 mg *
hydrocodone-chlorphen er susp 108 mg/5 ml *
hydrocodone-homatropine 5-1.5 mg
tablet 5-1.5 mg *
hydrocodone-homatropine syrup 51.5 mg/5 ml *
hydromet syrup 5-1.5 mg/5 ml *
kidkare cough & cold liquid 1-15-5
mg/5 ml *
liquibid d-r tablet 10-400 mg *
lohist-dm syrup 2-5-10 mg/5 ml *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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114
Name of Drug
lortuss ex liquid 30-10-100 mg/5 ml
*
mar-cof bp liquid 2-30-7.5 mg/5 ml
*
mar-cof cg liquid 7.5-225 mg/5 ml *
MUCINEX FAST-MAX COLDFLU-THRT 10-20-650-400 MG *
mucinex fast-max dm max liquid
maximum strength 5-100 mg/5 ml *
mucus dm 600-30 mg tablet 30-600
mg *
mucus dm max 1,200-60 mg tab 601,200 mg *
mucus relief 400 mg tablet d/f 400
mg *
nasal-sinus decongest tab 30 mg *
NEO DM SYRUP 3-50-30 MG/5
ML *
neo-tuss liquid 30-200 mg/5 ml *
night time cold med liquid 6.25-3015-500 mg/15 ml *
night time cough & sore throat 12.530-1,000 mg/30 ml *
nohist-dm liquid 4-10-15 mg/5 ml *
pecgen dmx 125-15 mg/5 ml liq 15125 mg/5 ml *
pediacare multi-symt cold liq non
drowsy, grape 2.5-5 mg/5 ml *
phenylhistine dh liquid (otc) 2-30-10
mg/5 ml *
promethazine vc-codeine syrup
6.25-5-10 mg/5 ml *
promethazine-codeine syrup 6.25-10
mg/5 ml *
promethazine-dm syrup 6.25-15
mg/5 ml *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
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4
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3
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3
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
(Nasal
Decongestant
4
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(pseudoeph))
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pseudoephed 30 mg/5 ml soln 30
mg/5 ml *
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115
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
pseudoephedrine 30 mg tablet 30
(Suphedrine)
4
$0
mg *
pseudoephedrine 60 mg tablet ex(Sudogest)
4
$0
str, non drowsy (otc) 60 mg *
pv flu relief therapy liquid daytime
4
$0
5-10-325 mg/15 ml *
pv night-time softgel multi4
$0
sympt.,softgel 6.25-30-15-325 mg *
pv tussin pe liquid 5-100 mg/5 ml *
4
$0
ra anti-tussive dm syrup 10-100
4
$0
mg/5 ml *
ra day cold-flu relief softgel a/f,
4
$0
multi-symptom 5-10-325 mg *
ra daytime cold-flu liquid
a/f,antihist free 5-10-325 mg/15 ml
4
$0
*
ra daytime-nighttime softgel cold-flu
relief 10-5-325mg(d)/ 15-3254
$0
6.25mg *
ra flu formula gelcap 12.5-5-10-325
4
$0
mg *
ra mucus relief 400 mg tablet 400
4
$0
mg *
ra multi-symptom cold caplet
4
$0
nighttime,cplt 2-5-10-325 mg *
refenesen 400 mg tablet 400 mg *
4
$0
refenesen pe caplet 10-400 mg *
4
$0
relcof c liquid 6.3-100 mg/5 ml *
4
$0
REZIRA SOLUTION 60-5 MG/5
3
$0
ML *
robafen 100 mg/5 ml syrup 100
4
$0
mg/5 ml *
robafen cough 15 mg liquidgel non4
$0
drowsy,liquidgel 15 mg *
robafen-dm syrup 10-100 mg/5 ml *
4
$0
robitussin cough-chest dm liq 5-100
4
$0
mg/5 ml *
robitussin cough-chest-cong dm 104
$0
200 mg *
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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116
Name of Drug
ROBITUSSIN LONG-ACTING
LIQ 1-7.5 MG/5 ML *
robitussin pediatric cough syp
a/f,long-acting 7.5 mg/5 ml *
rydex liquid 1.3-10-6.3 mg/5 ml *
rynex dm liquid a/f, prof use only 12.5-5 mg/5 ml *
safetussin dm liquid 10-100 mg/5 ml
*
scot-tussin 100 mg/5 ml liq 100
mg/5 ml *
scot-tussin dm s-f liquid 2-15 mg/5
ml *
siltussin sa 100 mg/5 ml syr 100
mg/5 ml *
sm adult nasal decongestant lq 15
mg/5 ml *
sm cold & cough liquid children's,
day time 2.5-5 mg/5 ml *
sm cough & runny nose liquid 1-5
mg/5 ml *
sm cough-head congestion lq 20-1066.7 mg/5 ml *
sm flu severe cold-congestion
maximum strength 4-60-30-1,000
mg *
sm nite time cold-flu liquid 7.5-6030-1,000 mg/30 ml *
sm nite time cold-flu rel sfgl softgel
6.25-30-15-325 mg *
sm pain reliever cold caplet 2-3015-325 mg *
sm pedia relief liquid 1-15-5 mg/5
ml *
sm severe cold m-s caplet 30-15-500
mg *
sm tussin cf syrup 30-10-100 mg/5
ml *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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117
Name of Drug
sudafed 30 mg tablet nondrowsy,max-str 30 mg *
sudogest 30 mg tablet boxed 30 mg
*
sudogest 60 mg tablet 60 mg *
suphedrin liquid 15 mg/5 ml *
suphedrine pe combo pack cplt 510-325 mg *
triaminic daytime cold-cough
children's, cherry 2.5-5 mg/5 ml *
tusnel diabetic liquid (otc) 10-100
mg/5 ml *
TUSNEL LIQUID A/F,A/F,D/F 3015-200 MG/5 ML *
TUSSI PRES-B LIQUID 4-10-30
MG/5 ML *
tussin cold-congestion gelcap liquid
gelcap 30-10-200 mg *
tussin dm syrup 15-100 mg/5 ml *
vicks dayquil cough liquid a/f,8 hr
rlf 5 mg/5 ml *
vicks nature fusion cough liq 5 mg/5
ml *
vicks nyquil liquicaps cold & flu
6.25-15-325 mg *
virtussin ac liquid 10-100 mg/5 ml *
virtussin dac liquid 30-10-100 mg/5
ml *
v-r infant non-asa cold drp 15-5-160
mg/1.6 ml *
v-r non-aspirin flu gelcap gelatin
caplet 30-15-500 mg *
v-r pedia relief inf drops
decongestant + 7.5-2.5 mg/0.8 ml *
vr triacting cold-cough liq 1-15-5
mg/5 ml *
v-r tussin cf syrup 30-10-100 mg/5
ml *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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118
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
(Evoxac)
1
$0
(Periogard)
1
$0
1
$0
1
$0
(Salagen
(pilocarpine))
1
$0
(Oralone)
1
$0
2
$0
1
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
wal-flu severe cold-cough pckt 1020-650 mg *
wal-phed 30 mg tablet non-drowsy
30 mg *
wal-phed pe day-night combo pk
caplet 5-10-325 mg *
wal-tussin cough 15 mg softgel 15
mg *
wal-tussin max str cough syrup
maximum strength 15 mg/5 ml *
zephrex-d 30 mg tablet 30 mg *
zyncof 20-400 mg/5 ml liquid 20400 mg/5 ml *
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Dental And Oral Agents
Dental And Oral Agents
cevimeline oral capsule 30 mg
chlorhexidine gluconate mucous
membrane mouthwash 0.12 %
oralone dental paste 0.1 %
periogard mucous membrane
mouthwash 0.12 %
pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5
mg
triamcinolone acetonide dental
paste 0.1 %
Dermatological Agents
Dermatological Agents, Other
8-MOP ORAL CAPSULE 10 MG
acitretin oral capsule 10 mg, 17.5
mg, 25 mg
acne medication 10% gel 10 % *
acne medication 10% lotion 10 % *
acne medication 5% gel 5 % *
ACNE MEDICATION 5%
LOTION 5 % *
acyclovir topical ointment 5 %
ALCOHOL PADS TOPICAL
PADS, MEDICATED
(Soriatane)
(Zovirax)
QL (5 per 4 days)
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119
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
ALCOHOL PREP PADS
amlactin 12% lotion 12 % *
ammonium lactate 12% cream
fragrance free (otc) 12 % *
ammonium lactate 12% lotion
fragrance free (otc) 12 % *
ammonium lactate topical cream 12
%
ammonium lactate topical lotion 12
%
ANACAINE TOPICAL
OINTMENT 10 %
benzoyl peroxide 10% gel aqueous
(otc) 10 % *
benzoyl peroxide 5% gel aqueous
(otc) 5 % *
BETADINE 5% SPRAY 5 % *
calcipotriene scalp solution 0.005 %
calcipotriene topical cream 0.005 %
calcipotriene topical ointment 0.005
%
calcitrene topical ointment 0.005 %
calcitriol topical ointment 3
mcg/gram
CASTELLANI PAINT 1.5%
COLORLESS 1.5 % *
CONDYLOX TOPICAL GEL 0.5
%
COSENTYX (150 MG/ML) 300
MG DOSE-2 PENS 150 MG/ML
COSENTYX (150 MG/ML) 300
MG DOSE-2 SYRINGES 150
MG/ML
COSENTYX PEN
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 150 MG/ML
COSENTYX SUBCUTANEOUS
SYRINGE 150 MG/ML
1
4
$0
$0
(Geri-Hydrolac)
4
$0
(Skin Treatment)
4
$0
(Geri-Hydrolac)
1
$0
(Skin Treatment)
1
$0
2
$0
(Persa-Gel)
4
$0
(Acne Medication)
4
$0
(Dovonex)
4
1
1
$0
$0
$0
(Calcitrene)
1
$0
1
$0
1
$0
4
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Vectical)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
PA
PA
PA
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120
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cutter backwoods 25% spray 25 % *
cutter skinsations 7% spray 7 % *
cvs skin treatment body lotion 12 %
*
diclofenac sodium topical gel 3 %
DUPIXENT SUBCUTANEOUS
SYRINGE 300 MG/2 ML
fluorouracil topical cream 0.5 %
fluorouracil topical cream 5 %
fluorouracil topical solution 2 %, 5
%
geri-hydrolac 12% lotion 12 % *
geri-hydrolac 5% lotion 5 % *
imiquimod topical cream in packet 5
%
INSECT REPELLENT 20%
SPRAY 20 % *
LACTINOL HX CREAM *
lobana bath oil *
methoxsalen oral capsule,liqdfilled,rapid rel 10 mg
NATRAPEL 20% SPRAY 20 % *
off active 15% spray 15 % *
off deep woods 25% spray 25 % *
off deep woods dry 25% spray 25 %
*
off familycare 15% rplnt i spr 15 %
*
PANRETIN TOPICAL GEL 0.1 %
persa-gel 10% 12's,max-strength 10
%*
PICATO TOPICAL GEL 0.015 %
PICATO TOPICAL GEL 0.05 %
podofilox topical solution 0.5 %
potassium hydroxide topical
solution 5 %
pv acne pimple 10% gel 10 % *
repel sportsmen 25% spray 25 % *
4
4
$0
$0
QL (340 per 180 days)
QL (354 per 180 days)
4
$0
1
$0
2
$0
1
1
$0
$0
1
$0
4
4
$0
$0
1
$0
4
$0
4
4
$0
$0
1
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
2
$0
4
$0
2
2
1
$0
$0
$0
1
$0
4
4
$0
$0
(Solaraze)
(Carac)
(Efudex)
(Aldara)
(Oxsoralen Ultra)
(Condylox)
PA
PA NSO; QL (24 per
30 days)
QL (236 per 180 days)
QL (354 per 180 days)
QL (340 per 180 days)
QL (340 per 180 days)
QL (226 per 180 days)
QL (142 per 180 days)
QL (3 per 56 days)
QL (2 per 56 days)
QL (368 per 180 days)
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121
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
repel sportsmen max 40% spray 40
QL (368 per 180 days)
4
$0
%*
SANTYL TOPICAL OINTMENT
2
$0
250 UNIT/GRAM
SILIQ SUBCUTANEOUS
PA
2
$0
SYRINGE 210 MG/1.5 ML
TALTZ 80 MG/ML
PA
AUTOINJECTOR P/F,LATEX2
$0
FREE,OUTER 80 MG/ML
TALTZ AUTOINJECTOR (3
PA
PACK) SUBCUTANEOUS AUTO2
$0
INJECTOR 80 MG/ML
TALTZ SYRINGE
PA
SUBCUTANEOUS SYRINGE 80
2
$0
MG/ML
TOLAK TOPICAL CREAM 4 %
2
$0
VALCHLOR TOPICAL GEL 0.016
2
$0
%
zenatane oral capsule 10 mg, 20 mg,
1
$0
30 mg, 40 mg
zinc oxide 20% ointment 20 % *
4
$0
Dermatological Antibacterials
bacitracin 500 unit/gm ointmnt 500
(Bacitraycin Plus)
4
$0
unit/gram *
bacitraycin plus 500 unit/gm 500
4
$0
unit/gram *
clindamycin phosphate topical gel 1
(Clindagel)
1
$0
%
clindamycin phosphate topical
(Cleocin T)
1
$0
lotion 1 %
clindamycin phosphate topical
(Cleocin T)
1
$0
solution 1 %
clindamycin phosphate topical swab
(Cleocin T)
1
$0
1%
cvs triple antibiotic ointment 3.5mg4
$0
400 unit- 5,000 unit/gram *
ery pads topical swab 2 %
1
$0
erythromycin with ethanol topical
(Erygel)
1
$0
gel 2 %
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122
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
(Ery Pads)
1
$0
(Rosadan)
(Rosadan)
(Metrogel)
(MetroLotion)
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Bactroban)
1
$0
(Centany)
(Neosporin GU
Irrigant)
1
$0
1
$0
4
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
4
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
4
4
$0
$0
Name of Drug
erythromycin with ethanol topical
solution 2 %
erythromycin with ethanol topical
swab 2 %
gentamicin topical cream 0.1 %
gentamicin topical ointment 0.1 %
metronidazole topical cream 0.75 %
metronidazole topical gel 0.75 %
metronidazole topical gel 1 %
metronidazole topical lotion 0.75 %
mupirocin calcium topical cream 2
%
mupirocin topical ointment 2 %
neomycin-polymyxin b gu irrigation
solution 40 mg-200,000 unit/ml
neosporin ointment 3.5mg-400 unit5,000 unit/gram *
rosadan topical cream 0.75 %
selenium sulfide topical lotion 2.5 %
silver nitrate topical ointment 10 %
silver nitrate topical solution 10 %,
25 %, 50 %
silver sulfadiazine topical cream 1
%
ssd topical cream 1 %
sulfacetamide sodium (acne) topical
suspension 10 %
triple antibiotic ointment 3.5mg-400
unit- 5,000 unit/gram *
Dermatological Anti-Inflammatory
Agents
ala-cort topical cream 1 %, 2.5 %
ala-scalp topical lotion 2 %
alclometasone topical cream 0.05 %
alclometasone topical ointment 0.05
%
anti-itch 1% lotion 1 % *
aquanil hc 1% lotion 1 % *
(Thermazene)
(Klaron)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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123
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
beta hc 1% lotion 1 % *
betamethasone dipropionate topical
cream 0.05 %
betamethasone dipropionate topical
lotion 0.05 %
betamethasone dipropionate topical
ointment 0.05 %
betamethasone valerate topical
cream 0.1 %
betamethasone valerate topical
foam 0.12 %
betamethasone valerate topical
lotion 0.1 %
betamethasone valerate topical
ointment 0.1 %
betamethasone, augmented topical
cream 0.05 %
betamethasone, augmented topical
gel 0.05 %
betamethasone, augmented topical
lotion 0.05 %
betamethasone, augmented topical
ointment 0.05 %
clobetasol 0.05% cream 0.05 %
clobetasol scalp solution 0.05 %
clobetasol topical foam 0.05 %
clobetasol topical gel 0.05 %
clobetasol topical lotion 0.05 %
clobetasol topical ointment 0.05 %
clobetasol topical shampoo 0.05 %
clobetasol-emollient topical cream
0.05 %
clocortolone pivalate topical cream
0.1 %
cormax scalp solution 0.05 %
cortaid 1% cream 12 hr, anti-itch 1
%*
cortizone-10 1% creme 1 % *
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Diprolene)
1
$0
(Temovate)
(Cormax)
(Olux)
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
(Luxiq)
(Diprolene AF)
(Clobex)
(Temovate)
(Clodan)
(Cloderm)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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124
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
4
1
1
$0
$0
$0
$0
(Topicort)
1
$0
(Topicort)
1
$0
(Topicort)
1
$0
2
$0
2
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Ultravate)
1
$0
(Ultravate)
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Name of Drug
cortizone-10 1% creme maximum
strength 1 % *
cortizone-10 1% ointment 1 % *
dermarest eczema 1% lotion 1 % *
desonide topical cream 0.05 %
desonide topical ointment 0.05 %
desoximetasone topical cream 0.05
%, 0.25 %
desoximetasone topical gel 0.05 %
desoximetasone topical ointment
0.05 %, 0.25 %
ELIDEL TOPICAL CREAM 1 %
EUCRISA TOPICAL OINTMENT
2%
fluocinonide topical cream 0.05 %
fluocinonide topical gel 0.05 %
fluocinonide topical ointment 0.05
%
fluocinonide topical solution 0.05 %
fluocinonide-e topical cream 0.05 %
fluticasone topical cream 0.05 %
fluticasone topical ointment 0.005 %
halobetasol propionate topical
cream 0.05 %
halobetasol propionate topical
ointment 0.05 %
hydro skin 1% lotion 1 % *
hydrocortisone 0.5% cream (otc)
0.5 % *
hydrocortisone 0.5% ointment 0.5 %
*
hydrocortisone 1% cream maximum
strength (otc) 1 % *
hydrocortisone 1% cream maximum
strength 1 % *
hydrocortisone 1% lotion (otc) 1 %
*
(Tridesilon)
(Cutivate)
(Recort Plus)
(Dermarest Eczema
(hydrocort))
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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125
Tier level
What the
drug will
cost you
(Cortizone-10)
4
$0
(Locoid)
1
$0
(Locoid)
1
$0
(Locoid)
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Dermatop)
1
1
1
4
1
$0
$0
$0
$0
$0
(Dermatop)
1
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
4
$0
Name of Drug
hydrocortisone 1% ointment carton
(otc) 1 % *
hydrocortisone buty 0.1% cream 0.1
%
hydrocortisone butyrate topical
ointment 0.1 %
hydrocortisone butyrate topical
solution 0.1 %
hydrocortisone butyr-emollient
topical cream 0.1 %
hydrocortisone topical cream 1 %
hydrocortisone topical cream 2.5 %
hydrocortisone topical lotion 2.5 %
hydrocortisone topical ointment 1 %
hydrocortisone topical ointment 2.5
%
hydrocortisone valerate topical
cream 0.2 %
hydrocortisone valerate topical
ointment 0.2 %
mometasone topical cream 0.1 %
mometasone topical ointment 0.1 %
mometasone topical solution 0.1 %
neosporin 1% anti-itch cream 1 % *
prednicarbate topical cream 0.1 %
prednicarbate topical ointment 0.1
%
preparation h hc 1% cream 1 % *
procto-med hc topical cream with
perineal applicator 2.5 %
procto-pak topical cream with
perineal applicator 1 %
proctosol hc topical cream with
perineal applicator 2.5 %
proctozone-hc topical cream with
perineal applicator 2.5 %
recort plus 1% cream 1 % *
(Locoid
Lipocream)
(Recort Plus)
(Ala-Cort)
(Cortizone-10)
(Elocon)
(Elocon)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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126
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
1
1
$0
$0
$0
2
$0
(Retin-A Micro)
1
$0
(Retin-A Micro)
(Retin-A Micro
Pump)
(Avita)
1
$0
1
$0
1
$0
(Retin-A)
1
$0
(Retin-A)
1
$0
(Atralin)
1
$0
4
$0
4
1
$0
$0
4
$0
1
$0
Name of Drug
tacrolimus topical ointment 0.03 %,
0.1 %
triamcinolone acetonide topical
cream 0.025 %, 0.5 %
triamcinolone acetonide topical
cream 0.1 %
triamcinolone acetonide topical
lotion 0.025 %, 0.1 %
triamcinolone acetonide topical
ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
trianex topical ointment 0.05 %
tridesilon topical cream 0.05 %
u-cort topical cream 1-10 %
Dermatological Retinoids
adapalene topical cream 0.1 %
adapalene topical gel 0.1 %
tazarotene topical cream 0.1 %
TAZORAC TOPICAL CREAM
0.05 %, 0.1 %
tretinoin gel micro 0.04% tube 0.04
%
tretinoin gel micro 0.1% tube 0.1 %
tretinoin microspheres topical gel
with pump 0.04 %, 0.1 %
tretinoin topical cream 0.025 %
tretinoin topical cream 0.05 %, 0.1
%
tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025
%
tretinoin topical gel 0.05 %
Scabicides And Pediculicides
cvs lice killing shampoo maximum
strength 0.33-4 % *
cvs permethrin 1% lotion 1 % *
malathion topical lotion 0.5 %
NIX 1% CREME RINSE LIQUID
W/ NIT COMB 1 % *
permethrin topical cream 5 %
(Protopic)
(Triderm)
(Differin)
(Differin)
(Tazorac)
(Nix Creme Rinse)
(Ovide)
(Elimite)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
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127
Name of Drug
ra lice treatment 1% crm rinse
2x59ml, 2 combs 1 % *
sm lice treatment 1% crm rinse 1 %
*
v-r lice cream rinse 1 % *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
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1
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4
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1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Devices
Devices
ASSURE ID INSULIN SAFETY
SYRINGE 1 ML 29 GAUGE X 1/2"
BD INSULIN SYR 0.3 ML
6MMX31G 0.3 ML 31 GAUGE X
15/64"
BD INSULIN SYR 0.5 ML
6MMX31G 1/2 ML 31 GAUGE X
15/64"
BD INSULIN SYR 1 ML
6MMX31G 1 ML 31 GAUGE X
15/64"
BD ULTRA-FINE PEN NDL
8MMX31G SHORT 31 GAUGE X
5/16"
BLADDER CONTROL PAD XLONG 9'S,X-LONG *
GAUZE PAD TOPICAL
BANDAGE 2 X 2 "
GAUZE PADS, STERILE 2"X2" 2
X2"
INSULIN SYRINGE-NEEDLE U100 SYRINGE 0.3 ML 29 GAUGE,
1 ML 29 GAUGE X 1/2"
INSULIN SYRINGE-NEEDLE U100 SYRINGE 1/2 ML 28 GAUGE
PEN NEEDLE, DIABETIC
NEEDLE 29 GAUGE X 1/2"
VGO 40 DISPOSABLE DEVICE
(Ultilet Insulin
Syringe)
(Monoject Ultra
Comfort Insulin)
(Comfort EZ Pen
Needles)
Disinfectants (For NonDermatologic Use)
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128
Name of Drug
Disinfectants (For NonDermatologic Use)
sm iodine tincture *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Enzyme
Replacement/Modifiers
Enzyme Replacement/Modifiers
ADAGEN INTRAMUSCULAR
2
$0
SOLUTION 250 UNIT/ML
ALDURAZYME INTRAVENOUS
2
$0
SOLUTION 2.9 MG/5 ML
CEREZYME INTRAVENOUS
2
$0
RECON SOLN 400 UNIT
CREON ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 12,000-38,000 60,000 UNIT, 24,000-76,000 2
$0
120,000 UNIT, 3,000-9,500- 15,000
UNIT, 36,000-114,000- 180,000
UNIT, 6,000-19,000 -30,000 UNIT
ELAPRASE INTRAVENOUS
2
$0
SOLUTION 6 MG/3 ML
ELITEK INTRAVENOUS RECON
2
$0
SOLN 1.5 MG, 7.5 MG
FABRAZYME INTRAVENOUS
2
$0
RECON SOLN 35 MG
KANUMA INTRAVENOUS
PA
2
$0
SOLUTION 2 MG/ML
KRYSTEXXA INTRAVENOUS
2
$0
SOLUTION 8 MG/ML
KUVAN ORAL
2
$0
TABLET,SOLUBLE 100 MG
MYOZYME INTRAVENOUS
2
$0
RECON SOLN 50 MG
NAGLAZYME INTRAVENOUS
2
$0
SOLUTION 5 MG/5 ML
ORFADIN ORAL CAPSULE 10
2
$0
MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4
2
$0
MG/ML
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129
Name of Drug
PULMOZYME INHALATION
SOLUTION 1 MG/ML
STRENSIQ SUBCUTANEOUS
SOLUTION 100 MG/ML, 40
MG/ML
VIMIZIM INTRAVENOUS
SOLUTION 5 MG/5 ML (1
MG/ML)
VPRIV INTRAVENOUS RECON
SOLN 400 UNIT
ZAVESCA ORAL CAPSULE 100
MG
ZENPEP ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 10,000-34,000 55,000 UNIT, 15,000-51,000 82,000 UNIT, 20,000-68,000 109,000 UNIT, 25,000-85,000136,000 UNIT, 3,000-10,00016,000 UNIT, 40,000-136,000218,000 UNIT, 5,000-17,000 27,000 UNIT
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
1
4
$0
$0
$0
1
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA; LA
PA
QL (90 per 30 days)
Eye, Ear, Nose, Throat Agents
Eye, Ear, Nose, Throat Agents,
Miscellaneous
AKTEN (PF) OPHTHALMIC GEL
3.5 %
alcaine ophthalmic drops 0.5 %
altacaine ophthalmic drops 0.5 %
altamist 0.65% nose spray 0.65 % *
apraclonidine ophthalmic drops 0.5
(Iopidine)
%
artificial tears *
artificial tears 1.4 % drops 1.4 % *
artificial tears drops p/f, sterile 0.10.3 % *
artificial tears eye drops strl 0.1-0.3
%*
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130
Name of Drug
ARTIFICIAL TEARS EYE
OINTMENT 83-15 % *
atropine ophthalmic drops 1 %
ayr saline 0.65% nose drops 0.65 %
*
ayr saline 0.65% nose spray 0.65 %
*
azelastine nasal aerosol,spray 137
mcg (0.1 %)
azelastine ophthalmic drops 0.05 %
bion tears eye drops 0.1-0.3 % *
carteolol ophthalmic drops 1 %
cromolyn ophthalmic drops 4 %
cvs artificial tears drops sterile 10.3 % *
cvs lubricant 0.6% eye drops 0.6 %
*
cvs lubricant dry eye rlf 1% 1 % *
cvs lubricant eye ointment p/f 57.342.5 % *
cvs lubricant gel eye drops 0.25-0.3
%*
cvs lubricating eye drops dry eye
soln 0.5-0.9 % *
cvs nasal spray 0.05% 0.05 % *
cvs saline 0.65% nose spray 0.65 %
*
cyclopentolate ophthalmic drops 0.5
(Cyclogyl)
%, 1 %, 2 %
CYSTARAN OPHTHALMIC
DROPS 0.44 %
deep sea 0.65% nose spray 0.65 % *
dristan long lasting mist 0.05 % *
epinastine ophthalmic drops 0.05 % (Elestat)
eq gentle 0.3% eye drops 0.3 % *
eq revive plus 0.5% eye drops 0.5 %
*
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
1
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
4
1
1
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
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4
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4
$0
4
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1
$0
2
$0
4
4
1
4
$0
$0
$0
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 25 days)
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131
Name of Drug
flucaine ophthalmic drops 0.25-0.5
%
GENTEAL GEL DROPS 0.25-0.3
%*
GENTEAL MILD 0.2% EYE
DROPS 0.2 % *
GENTEAL SEVERE 0.3% EYE
GEL P/F, STRL, INNER 0.3 % *
GENTEAL TEARS 0.1%-0.2%0.3% 0.1-0.3-0.2 % *
genteal tears 0.1%-0.3% drop 0.10.3 % *
homatropaire ophthalmic drops 5 %
homatropine hbr ophthalmic drops
(Homatropaire)
5%
ipratropium bromide nasal
spray,non-aerosol 0.03 %
ipratropium bromide nasal
spray,non-aerosol 0.06 %
isopto tears 0.5% eye drops 0.5 % *
LACRISERT OPHTHALMIC
INSERT 5 MG
little remedies stuffy nose kt w/
nasal aspirator 0.65 % *
lubricant 0.5-0.9% eye drops 0.50.9 % *
lubricant 0.5-0.9% eye drops 0.50.9 % *
lubricating plus 0.5% eye drps p/f,
30x0.4ml 0.5 % *
lubrifresh pm eye ointment 83-15 %
*
mucinex sinus-max nasal spray full
force 0.05 % *
muro-128 2% eye drops 2 % *
muro-128 5% eye drops 5 % *
muro-128 5% eye ointment 5 % *
naphazoline ophthalmic drops 0.1 %
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
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1
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1
$0
4
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2
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4
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4
$0
4
$0
4
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4
$0
4
$0
4
4
4
1
$0
$0
$0
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 28 days)
QL (15 per 10 days)
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132
Name of Drug
natural balance tears drops 0.4 % *
natural balance tears eye drop 0.10.3 % *
nature's tears drops 0.4 % *
neo-synephrine 12 hour spray 0.05
%*
ocean 0.65% nasal spray 0.65 % *
olopatadine ophthalmic drops 0.1 % (Patanol)
OTOVEL OTIC SOLUTION 0.30.025 % (0.25 ML)
PATADAY OPHTHALMIC
DROPS 0.2 %
phenylephrine hcl ophthalmic drops
10 %, 2.5 %
proparacaine ophthalmic drops 0.5
%
pure & gentle eye drops lubricant
0.3 % *
pv artificial tears 0.4 % *
pv lubricant 1.4 % eye drops 1.4 %
*
pv pure-gentle eye drops sterile 0.3
%*
REFRESH CELLUVISC 1% EYE
DROPS 1 % *
REFRESH CLASSIC EYE DROPS
U-D,P/F,30X.4ML 1.4-0.6 % *
REFRESH LACRI-LUBE
OINTMENT 56.8-42.5 % *
retaine cmc 0.5% eye drops 0.5 % *
retaine hpmc 0.3% eye drops 0.3 %
*
retaine pm eye ointment 80-20 % *
sea soft 0.65% nasal mist 0.65 % *
sm lubricant eye drops strl 0.4-0.3
%*
sochlor 5% eye drops 5 % *
sodium chloride 5% eye drop 5 % * (Sochlor)
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
1
$0
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
4
$0
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST
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133
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
(Ciloxan)
1
$0
(Cetraxal)
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
sodium chloride 5% eye oint 5 % *
soothe night time lub eye oint 80-20
%*
SYSTANE 0.3% EYE GEL 0.3 % *
SYSTANE GEL EYE DROPS 0.40.3 % *
tears again 1.4 % drops 1.4 % *
tears again eye ointment 80-20 % *
tears naturale free drops ud,36x.9ml,p/f 0.1-0.3 % *
ultra fresh pm ointment *
vicks qlearquil 0.05% mist 0.05 % *
vicks sinex 12 hour spray 0.05 % *
Eye, Ear, Nose, Throat AntiInfectives Agents
acetic acid otic solution 2 %
bacitracin ophthalmic ointment 500
unit/gram
bacitracin-polymyxin b ophthalmic
ointment 500-10,000 unit/gram
bleph-10 ophthalmic drops 10 %
CIPRODEX OTIC
DROPS,SUSPENSION 0.3-0.1 %
ciprofloxacin hcl ophthalmic drops
0.3 %
ciprofloxacin hcl otic dropperette
0.2 %
COLY-MYCIN S OTIC
DROPS,SUSPENSION 3.3-3-100.5 MG/ML
erythromycin ophthalmic ointment 5
mg/gram (0.5 %)
gatifloxacin ophthalmic drops 0.5 %
gentak ophthalmic ointment 0.3 %
(3 mg/gram)
gentamicin ophthalmic drops 0.3 %
gentamicin ophthalmic ointment 0.3
% (3 mg/gram)
(Sochlor)
(Polycin)
(Zymaxid)
(Gentak)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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134
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
levofloxacin ophthalmic drops 0.5 %
MOXEZA OPHTHALMIC
DROPS, VISCOUS 0.5 %
NATACYN OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 5 %
neomycin-bacitracin-poly-hc
ophthalmic ointment 3.5-400-10,000
mg-unit/g-1%
neomycin-bacitracin-polymyxin
ophthalmic ointment 3.5-400-10,000
mg-unit-unit/g
neomycin-polymyxin b-dexameth
ophthalmic drops,suspension
3.5mg/ml-10,000 unit/ml-0.1 %
neomycin-polymyxin b-dexameth
ophthalmic ointment 3.5 mg/g10,000 unit/g-0.1 %
neomycin-polymyxin-gramicidin
ophthalmic drops 1.75 mg-10,000
unit-0.025mg/ml
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic
drops,suspension 3.5-10,000-10 mgunit-mg/ml
neomycin-polymyxin-hc otic
drops,suspension 3.5-10,000-1
mg/ml-unit/ml-%
neomycin-polymyxin-hc otic
solution 3.5-10,000-1 mg/mlunit/ml-%
neo-polycin hc ophthalmic ointment
3.5-400-10,000 mg-unit/g-1%
neo-polycin ophthalmic ointment
3.5-400-10,000 mg-unit-unit/g
ofloxacin ophthalmic drops 0.3 %
ofloxacin otic drops 0.3 %
polymyxin b sulf-trimethoprim
ophthalmic drops 10,000 unit- 1
mg/ml
1
$0
2
$0
2
$0
(Neo-Polycin HC)
1
$0
(Neo-Polycin)
1
$0
(Maxitrol)
1
$0
(Maxitrol)
1
$0
(Neosporin (neopolym-gramicid))
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Ocuflox)
(Floxin)
1
1
$0
$0
(Polytrim)
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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135
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
REFRESH OPTIVE ADVANCED
4
$0
DROPS 0.5-1-0.5 % *
sulfacetamide sodium ophthalmic
(Bleph-10)
1
$0
drops 10 %
sulfacetamide sodium ophthalmic
1
$0
ointment 10 %
sulfacetamide-prednisolone
ophthalmic drops 10 %-0.23 %
1
$0
(0.25 %)
TOBRADEX OPHTHALMIC
2
$0
OINTMENT 0.3-0.1 %
TOBRADEX ST OPHTHALMIC
2
$0
DROPS,SUSPENSION 0.3-0.05 %
tobramycin ophthalmic drops 0.3 % (Tobrex)
1
$0
tobramycin-dexamethasone
ophthalmic drops,suspension 0.3-0.1 (TobraDex)
1
$0
%
trifluridine ophthalmic drops 1 %
(Viroptic)
1
$0
VIGAMOX OPHTHALMIC
2
$0
DROPS 0.5 %
ZIRGAN OPHTHALMIC GEL
2
$0
0.15 %
ZYLET OPHTHALMIC
2
$0
DROPS,SUSPENSION 0.3-0.5 %
Eye, Ear, Nose, Throat AntiInflammatory Agents
ALREX OPHTHALMIC
ST
2
$0
DROPS,SUSPENSION 0.2 %
bromfenac ophthalmic drops 0.09 %
1
$0
dexamethasone sodium phosphate
1
$0
ophthalmic drops 0.1 %
diclofenac sodium ophthalmic drops
1
$0
0.1 %
DUREZOL OPHTHALMIC
2
$0
DROPS 0.05 %
flunisolide nasal spray,non-aerosol
QL (50 per 25 days)
1
$0
25 mcg (0.025 %)
fluorometholone ophthalmic
(FML Liquifilm)
1
$0
drops,suspension 0.1 %
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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136
Tier level
What the
drug will
cost you
(Ocufen)
1
$0
(Children's Flonase
Allergy Rlf)
1
$0
2
$0
1
1
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Name of Drug
flurbiprofen sodium ophthalmic
drops 0.03 %
fluticasone nasal spray,suspension
50 mcg/actuation
ILEVRO OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 0.3 %
ketorolac ophthalmic drops 0.4 %
ketorolac ophthalmic drops 0.5 %
LOTEMAX OPHTHALMIC
DROPS,GEL 0.5 %
LOTEMAX OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 0.5 %
LOTEMAX OPHTHALMIC
OINTMENT 0.5 %
NEVANAC OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 0.1 %
prednisolone acetate ophthalmic
drops,suspension 1 %
prednisolone sodium phosphate
ophthalmic drops 1 %
PROLENSA OPHTHALMIC
DROPS 0.07 %
RESTASIS MULTIDOSE
OPHTHALMIC DROPS 0.05 %
RESTASIS OPHTHALMIC
DROPPERETTE 0.05 %
(Acular LS)
(Acular)
(Pred Forte)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (5.5 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
Gastrointestinal Agents
Antiflatulents
bicarsim forte 125 mg tablet 125 mg
*
cvs gas relief 125 mg chew tab extra
strength 125 mg *
cvs gas relief 125 mg softgel softgel
125 mg *
cvs gas relief 80 mg tab chew 80 mg
*
gas relief 125 mg chew tablet max
str,lactose-free 125 mg *
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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137
Name of Drug
gas relief 20 mg/0.3 ml drops dyefree 40 mg/0.6 ml *
gas relief 80 tablet chew 80 mg *
gas-x ultra strength softgel 180 mg
*
mi-acid gas 80 mg tab chew 80 mg *
mytab gas 80 mg tablet chew 80 mg
*
mytab gas max str 125 mg tab 125
mg *
simethicone 180 mg softgel 180 mg
(Gas Relief)
*
v-r anti-gas 166 mg softgel 166 mg
*
Antiulcer Agents And Acid
Suppressants
acid reducer 20 mg tablet maximum
strength 20 mg *
amoxicil-clarithromy-lansopraz oral
(Prevpac)
combo pack 500-500-30 mg
CARAFATE ORAL SUSPENSION
100 MG/ML
cimetidine hcl oral solution 300
mg/5 ml
(Acid Reducer
cimetidine oral tablet 200 mg
(cimetidine))
cimetidine oral tablet 300 mg, 400
mg, 800 mg
cvs acid reducer 150 mg tablet
maximum strength 150 mg *
cvs cimetidine 200 mg tablet (otc)
(Acid Reducer
200 mg *
(cimetidine))
esomeprazole sodium intravenous
recon soln 20 mg
esomeprazole sodium intravenous
(Nexium IV)
recon soln 40 mg
famotidine (pf) intravenous solution
20 mg/2 ml
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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138
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
famotidine (pf)-nacl (iso-os)
1
$0
intravenous piggyback 20 mg/50 ml
famotidine 20 mg/2 ml vial latex1
$0
free, p/f, sdv 20 mg/2 ml
famotidine 40 mg/4 ml vial
1
$0
25's,outer 10 mg/ml
famotidine oral tablet 20 mg
(Acid Controller)
1
$0
famotidine oral tablet 40 mg
(Pepcid)
1
$0
gnp acid reducer 10 mg tablet 10
4
$0
mg *
lansoprazole dr 15 mg capsule na/f
(Prevacid 24Hr)
4
$0
(otc) 15 mg *
lansoprazole oral capsule,delayed
(Prevacid 24Hr)
1
$0
release(dr/ec) 15 mg
lansoprazole oral capsule,delayed
(Prevacid)
1
$0
release(dr/ec) 30 mg
misoprostol oral tablet 100 mcg,
(Cytotec)
1
$0
200 mcg
omeprazole dr 20 mg tablet 20 mg *
4
$0
omeprazole mag dr 20.6 mg cap two
4
$0
14-days course 20 mg *
omeprazole oral capsule,delayed
1
$0
release(dr/ec) 10 mg, 20 mg, 40 mg
pantoprazole intravenous recon soln
(Protonix)
1
$0
40 mg
pantoprazole oral tablet,delayed
(Protonix)
1
$0
release (dr/ec) 20 mg, 40 mg
PRILOSEC OTC 20.6 MG
4
$0
TABLET OTC 20 MG *
pub famotidine 20 mg tablet max
(Acid Controller)
4
$0
strength (otc) 20 mg *
pv acid relief 200 mg tablet 200 mg
4
$0
*
ranitidine 75 mg tablet s/f, sodium- (Heartburn Relief
4
$0
free 75 mg *
(ranitidine))
ranitidine hcl injection solution 25
(Zantac)
1
$0
mg/ml, 50 mg/2 ml (25 mg/ml)
ranitidine hcl oral capsule 150 mg,
1
$0
300 mg
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139
Name of Drug
ranitidine hcl oral syrup 15 mg/ml
ranitidine hcl oral tablet 150 mg
(Acid Control
(ranitidine))
(Zantac)
(Carafate)
ranitidine hcl oral tablet 300 mg
sucralfate oral tablet 1 gram
wal-zan 75 mg tablet 75 mg *
zantac 75 mg tablet 75 mg *
Gastrointestinal Agents, Other
acid gone antacid liquid 95-358
mg/15 ml *
almacone liquid 200-200-20 mg/5
ml *
almacone-2 liquid 400-400-40 mg/5
ml *
aluminum hydroxide gel sugar-free
320 mg/5 ml *
AMITIZA ORAL CAPSULE 24
MCG, 8 MCG
anti-diarrheal 2 mg caplet caplet 2
mg *
bismatrol 525 mg/30 ml susp 262
mg/15 ml *
BUPHENYL ORAL TABLET 500
MG
calci-chew tablet 500 mg calcium
(1,250 mg) *
calcium 500 mg chewable tablet tab
chew,p/f 500 mg calcium (1,250 mg) (Calci-Chew)
*
calcium antacid 500 mg chw tab
assorted fruit 200 mg calcium (500
mg) *
calcium antacid 750 mg tb chew
gluten-free 300 mg (750 mg) *
cal-gest 500 mg tablet chew 200 mg
calcium (500 mg) *
CARBAGLU ORAL TABLET,
DISPERSIBLE 200 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
1
4
4
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
2
$0
4
$0
4
$0
2
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (60 per 30 days)
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140
Name of Drug
child soothe 400 mg tab chew 400
mg *
children pepto 400 mg tab chew
bubble gum, na/f 400 mg *
comfort gel max str susp max-str
400-400-40 mg/5 ml *
comfort gel suspension regular str,
cherry 200-200-20 mg/5 ml *
constulose oral solution 10 gram/15
ml
cromolyn oral concentrate 100 mg/5
ml
cvs antacid ultra tab chew ultra
strength 400 mg calcium (1,000 mg)
*
cvs antacid-antigas tab chew 1,00060 mg *
cvs anti-diarrheal 2 mg sftgel softgel
2 mg *
cvs anti-diarrheal suspension 262
mg/15 ml *
cvs flavor chew antacid 750 mg 300
mg (750 mg) *
cvs loperamide 1 mg/7.5 ml liq mint
1 mg/7.5 ml *
diamode 2 mg tablet outer, f/c 2 mg
*
dicyclomine oral capsule 10 mg
dicyclomine oral solution 10 mg/5
ml
dicyclomine oral tablet 20 mg
diphenoxylate-atropine oral liquid
2.5-0.025 mg/5 ml
diphenoxylate-atropine oral tablet
2.5-0.025 mg
enulose oral solution 10 gram/15 ml
foaming antacid liquid 95-358
mg/15 ml *
(Gastrocrom)
(Imodium A-D)
(Bentyl)
(Lomotil)
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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141
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
1
$0
4
$0
(Robinul)
1
$0
(Robinul)
(Robinul Forte)
1
1
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
(Anti-Diarrheal
(loperamide))
4
$0
(Imodium A-D)
4
$0
(Anti-Diarrheal
(loperamide))
1
$0
Name of Drug
GATTEX 5 MG 30-VIAL KIT 5
MG
GATTEX ONE-VIAL
SUBCUTANEOUS KIT 5 MG
gelusil antacid & antigas liq 400400-40 mg/5 ml *
gelusil tablet chewable cool mint
200-200-25 mg *
generlac oral solution 10 gram/15
ml
geri-lanta liquid 200-200-20 mg/5
ml *
glycopyrrolate injection solution 0.2
mg/ml
glycopyrrolate oral tablet 1 mg
glycopyrrolate oral tablet 2 mg
imodium a-d 1 mg/7.5 ml liquid mint
1 mg/7.5 ml *
imodium a-d 2 mg softgel 2 mg *
kaopectate 262 mg/15 ml susp 262
mg/15 ml *
kionex 15 gm/60 ml suspension 1519.3 gram/60 ml
kionex oral powder
lactulose oral solution 10 gram/15
ml
LINZESS ORAL CAPSULE 145
MCG, 290 MCG, 72 MCG
loperamide 1 mg/5 ml liquid 1 mg/5
ml *
loperamide 1 mg/7.5 ml susp mint 1
mg/7.5 ml *
loperamide oral capsule 2 mg
(Enulose)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
PA
QL (30 per 30 days)
maalox advanced suspension
regular strength 200-200-20 mg/5
4
$0
ml *
magnesium 250 mg tablet p/f 250
4
$0
mg *
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142
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
magnesium 400 mg tablet gluten(MagOx)
4
$0
free 400 mg *
magnesium oxide 500 mg capsule
4
$0
500 mg *
magnesium oxide 500 mg tablet
(Phillips)
4
$0
p/f,s/f,lactose-free 500 mg *
magnesium-oxide 400 mg tablet
(MagOx)
4
$0
241.3mg elemental 400 mg *
masanti liquid 400-400-40 mg/5 ml
4
$0
*
medi-first pep-t-med tab chew 262
4
$0
mg *
methscopolamine oral tablet 2.5 mg,
1
$0
5 mg
metoclopramide hcl injection
1
$0
solution 5 mg/ml
metoclopramide hcl oral solution 5
1
$0
mg/5 ml
metoclopramide hcl oral tablet 10
(Reglan)
1
$0
mg, 5 mg
mgo 400 mg tablet 400 mg *
4
$0
mi acid suspension 200-200-20
4
$0
mg/5 ml, 400-400-40 mg/5 ml *
mi-acid ds tablet 700-300 mg *
4
$0
mintox maximum strength susp max
str, lemon creme 400-400-40 mg/5
4
$0
ml *
mintox plus tablet chewable 2004
$0
200-25 mg *
mintox suspension mint creme 2004
$0
200-20 mg/5 ml *
MOVANTIK ORAL TABLET 12.5
QL (30 per 30 days)
2
$0
MG, 25 MG
NUTRESTORE ORAL POWDER
2
$0
IN PACKET 5 GRAM
OCALIVA ORAL TABLET 10
PA; QL (30 per 30
2
$0
MG, 5 MG
days)
phillips 500 mg caplet 500 mg *
4
$0
pink bismuth tablet chew 262 mg *
4
$0
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143
Name of Drug
ra magnesium 500 mg capsule 500
mg *
RAVICTI ORAL LIQUID 1.1
GRAM/ML
RELISTOR ORAL TABLET 150
MG
RELISTOR SUBCUTANEOUS
SOLUTION 12 MG/0.6 ML
RELISTOR SUBCUTANEOUS
SYRINGE 12 MG/0.6 ML, 8
MG/0.4 ML
ri-gel ii suspension 400-400-40
mg/5 ml *
riginic suspension 131-31.7 mg/5 ml
*
ri-mox suspension 200-200-20 mg/5
ml *
sm antacid anti-gas liquid 400-40030 mg/5 ml *
sm foaming antacid tablet chew 8020 mg *
sm stomach relief caplet 262 mg *
sodium bicarb 650 mg tablet 10 gr
650 mg *
sodium polystyrene (sorb free) oral
suspension 15 gram/60 ml
sodium polystyrene sulfonate rectal
enema 30 gram/120 ml
soothe 262 mg caplet caplet 262 mg
*
soothe 262 mg/15 ml suspension
s/f,cherry 262 mg/15 ml *
sps (with sorbitol) oral suspension
15-20 gram/60 ml
ursodiol oral capsule 300 mg
(Actigall)
ursodiol oral tablet 250 mg
(URSO 250)
ursodiol oral tablet 500 mg
(URSO Forte)
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
PA; QL (90 per 30
days)
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (28 per 28
days)
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144
Name of Drug
VELTASSA ORAL POWDER IN
PACKET 16.8 GRAM, 25.2
GRAM, 8.4 GRAM
VIBERZI ORAL TABLET 100
MG, 75 MG
XERMELO ORAL TABLET 250
MG
Laxatives
alophen pills 5 mg *
bisac-evac 10 mg suppository 10 mg
*
bisacodyl 10 mg suppository 10 mg
(Biscolax)
*
(Woman's
bisacodyl ec 5 mg tablet 5 mg *
Laxative)
biscolax 10 mg suppository 10 mg *
clearlax powder 14 once-daily doses
17 gram/dose *
cvs enema disposable 19-7
gram/118 ml *
cvs fiber therapy 500 mg caplt
soluble, caplet 500 mg *
cvs kids 100 mg mini enema 100
mg/5 ml *
cvs purelax powder 17 gram/dose *
cvs purelax powder packet s/f, 10
daily doses 17 gram *
doc-q-lace 100 mg softgel 100 mg *
docu liquid 50 mg/5 ml 50 mg/5 ml
*
docusate sodium 100 mg tablet
(DOK)
crushable 100 mg *
docusate sodium-senna tablet 8.6-50
mg *
docusol mini-enema outer 283 mg *
dok 100 mg softgel softgel 100 mg *
dok 100 mg tablet 100 mg *
dulcolax ss 100 mg softgel 100 mg *
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
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4
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4
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4
$0
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
ST; QL (60 per 30
days)
PA; QL (90 per 30
days)
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145
Name of Drug
enema disposable 19-7 gram/118 ml
*
enema ready to use latex-free 19-7
gram/118 ml *
enemeez mini enema 5cc tubes,
outer 283 mg/5 ml *
enemeez plus mini enema outer 28320 mg/5 ml *
eq fiber therapy powder *
eql fiber therapy powder 3.4 gram/7
gram *
equalactin 500 mg tab chew 500 mg
*
evac-u-gen 8.6 mg tablet 8.6 mg *
fiber tablet unboxed 625 mg *
fiber therapy powder 2 gram/19
gram *
fiber-lax captabs 500mg
polycarbophil 625 mg *
FLEET BISACODYL 10 MG
ENEMA 10 MG/30 ML *
gavilyte-c oral recon soln 24022.72-6.72 -5.84 gram
gavilyte-g oral recon soln 23622.74-6.74 -5.86 gram
gavilyte-n oral recon soln 420 gram
glycolax powder 31 doses (otc) 17
gram/dose *
healthylax powder packet 14x17gm,
outer 17 gram *
hydrocil instant packet *
KONSYL 6 GM PACKET S/F,
GLUTEN-F, OUTER 6 GRAM *
konsyl fiber 625 mg caplet caplet, s/f
625 mg *
konsyl psyllium fiber packet orange,
gluten free 3.4 gram *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
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1
$0
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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146
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
2
$0
4
$0
4
$0
(GaviLyte-G)
1
$0
(Colyte with Flavor
Packs)
1
$0
(GaviLyte-N)
1
$0
4
4
$0
$0
4
$0
(GlycoLax)
1
$0
(HealthyLax)
1
$0
(GlycoLax)
4
$0
(HealthyLax)
4
$0
(HealthyLax)
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
Name of Drug
kro gentlelax 17 gram powder 17
gram/dose *
magic bullet 10 mg suppos 10 mg *
milk of magnesia suspension 400
mg/5 ml *
mineral oil laxative *
MOVIPREP ORAL POWDER IN
PACKET 100-7.5-2.691 GRAM
natural fiber lax powder *
oral saline laxative liquid s/f, ginger
lemon 7.2-2.7 gram/15 ml *
peg 3350-electrolytes oral recon
soln 236-22.74-6.74 -5.86 gram
peg 3350-electrolytes oral recon
soln 240-22.72-6.72 -5.84 gram
peg-electrolyte soln oral recon soln
420 gram
peri-colace tablet 8.6-50 mg *
phillips' lax liqui-gels 100 mg *
phosphate oral saline laxative s/f,
ginger lemon 7.2-2.7 gram/15 ml *
polyethylene glycol 3350 oral
powder 17 gram/dose
polyethylene glycol 3350 oral
powder in packet 17 gram
polyethylene glycol 3350 powd 14
once-daily doses (otc) 17 gram/dose
*
polyethylene glycol 3350 powd 17
grams pkts,outer (otc) 17 gram *
polyethylene glycol 3350 powd
outer (otc) 17 gram *
promolaxin 100 mg tablet 100 mg *
pv fiber therapy powder *
pv senna 8.6 mg softgel 8.6 mg *
qc mineral oil heavy *
(Mineral Oil
Heavy)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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147
Name of Drug
qc natura-lax 17 gm powder 17
gram/dose *
ra enema twin pack 2 x 4.5oz, rtu
19-7 gram/118 ml *
ra laxative peg 3350 powder 14
once-daily doses 17 gram/dose *
reguloid powder *
senexon 8.8 mg/5 ml liquid 8.8 mg/5
ml *
senexon tablet 8.6 mg *
senna 8.6 mg tablet 8.6 mg *
senna 8.8 mg/5 ml syrup a/f,
chocolate 8.8 mg/5 ml *
senna-lax 8.6 mg tablet 8.6 mg *
senokot-s tablet 8.6-50 mg *
silace 50 mg/5 ml liquid 50 mg/5 ml
*
silace 60 mg/15 ml syrup 60 mg/15
ml *
sm fiber laxative 500 mg cplt 500
mg *
sm fiber smooth powder *
smoothlax powder packet s/f, 10
daily doses 17 gram *
stool softener 240 mg softgel softgel
240 mg *
SUPREP BOWEL PREP KIT
ORAL RECON SOLN 17.5-3.131.6 GRAM
trilyte with flavor packets oral recon
soln 420 gram
Phosphate Binders
calcium acetate oral capsule 667 mg
calcium acetate oral tablet 667 mg (Eliphos)
eliphos oral tablet 667 mg
magnebind 400 oral tablet 400-2001 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
2
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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148
Name of Drug
PHOSLYRA ORAL SOLUTION
667 MG (169 MG CALCIUM)/5
ML
RENAGEL ORAL TABLET 400
MG, 800 MG
RENVELA ORAL POWDER IN
PACKET 0.8 GRAM, 2.4 GRAM
RENVELA ORAL TABLET 800
MG
VELPHORO ORAL
TABLET,CHEWABLE 500 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Genitourinary Agents
Antispasmodics, Urinary
bethanechol chloride oral tablet 10
(Urecholine)
1
$0
mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg
MYRBETRIQ ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 25
2
$0
MG, 50 MG
oxybutynin chloride oral syrup 5
1
$0
mg/5 ml
oxybutynin chloride oral tablet 5 mg
1
$0
oxybutynin chloride oral tablet
extended release 24hr 10 mg, 15
(Ditropan XL)
1
$0
mg, 5 mg
tolterodine oral capsule,extended
(Detrol LA)
1
$0
release 24hr 2 mg, 4 mg
tolterodine oral tablet 1 mg, 2 mg
(Detrol)
1
$0
TOVIAZ ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 4
2
$0
MG, 8 MG
trospium oral capsule,extended
1
$0
release 24hr 60 mg
trospium oral tablet 20 mg
1
$0
VESICARE ORAL TABLET 10
2
$0
MG, 5 MG
Genitourinary Agents,
Miscellaneous
alfuzosin oral tablet extended
(Uroxatral)
1
$0
release 24 hr 10 mg
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149
Tier level
What the
drug will
cost you
(Avodart)
1
$0
(Jalyn)
1
$0
(Proscar)
1
$0
(Flomax)
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Name of Drug
dutasteride oral capsule 0.5 mg
dutasteride-tamsulosin oral capsule,
er multiphase 24 hr 0.5-0.4 mg
finasteride oral tablet 5 mg
tamsulosin oral capsule,extended
release 24hr 0.4 mg
terazosin oral capsule 1 mg, 10 mg,
2 mg, 5 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (30 per 30 days)
Heavy Metal Antagonists
Heavy Metal Antagonists
CUPRIMINE ORAL CAPSULE
250 MG
deferoxamine injection recon soln 2
gram, 500 mg
DEPEN TITRATABS ORAL
TABLET 250 MG
EXJADE ORAL TABLET,
DISPERSIBLE 125 MG, 250 MG,
500 MG
FERRIPROX ORAL SOLUTION
100 MG/ML
FERRIPROX ORAL TABLET 500
MG
SYPRINE ORAL CAPSULE 250
MG
(Desferal)
PA BvD
Hormonal Agents,
Stimulant/Replacement/Modif
ying
Androgens
ANADROL-50 ORAL TABLET 50
MG
ANDRODERM TRANSDERMAL
PATCH 24 HOUR 2 MG/24
HOUR, 4 MG/24 HR
ANDROGEL TRANSDERMAL
GEL IN METERED-DOSE PUMP
20.25 MG/1.25 GRAM (1.62 %)
PA
2
$0
PA; QL (30 per 30
days)
2
$0
PA; QL (150 per 30
days)
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150
Name of Drug
ANDROGEL TRANSDERMAL
GEL IN PACKET 1.62 % (20.25
MG/1.25 GRAM), 1.62 % (40.5
MG/2.5 GRAM)
androxy oral tablet 10 mg
danazol oral capsule 100 mg, 200
mg, 50 mg
oxandrolone oral tablet 10 mg, 2.5
mg
testosterone cypionate
intramuscular oil 100 mg/ml, 200
mg/ml
testosterone enanthate
intramuscular oil 200 mg/ml
testosterone transdermal gel 50
mg/5 gram (1 %)
testosterone transdermal gel in
metered-dose pump 12.5 mg/ 1.25
gram (1 %)
testosterone transdermal gel in
packet 1 % (25 mg/2.5gram), 1 %
(50 mg/5 gram)
Estrogens And Antiestrogens
amabelz oral tablet 0.5-0.1 mg, 10.5 mg
COMBIPATCH TRANSDERMAL
PATCH SEMIWEEKLY 0.05-0.14
MG/24 HR, 0.05-0.25 MG/24 HR
DUAVEE ORAL TABLET 0.45-20
MG
ESTRACE VAGINAL CREAM
0.01 % (0.1 MG/GRAM)
estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2
mg
estradiol transdermal patch
semiweekly 0.025 mg/24 hr
Tier level
(Oxandrin)
(DepoTestosterone)
What the
drug will
cost you
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (150 per 30
days)
PA
1
$0
1
$0
(Testim)
1
$0
(AndroGel)
1
$0
PA; QL (300 per 30
days)
PA; QL (300 per 30
days)
1
$0
PA; QL (300 per 30
days)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Estrace)
1
$0
(Vivelle-Dot)
1
$0
(AndroGel)
PA; QL (5 per 28 days)
PA-HRM; QL (8 per
28 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (8 per
28 days); AGE (Max
64 Years)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
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151
Name of Drug
estradiol transdermal patch
semiweekly 0.0375 mg/24 hr, 0.05
mg/24 hr, 0.075 mg/24 hr, 0.1
mg/24 hr
estradiol transdermal patch weekly
0.025 mg/24 hr, 0.0375 mg/24 hr,
0.05 mg/24 hr, 0.06 mg/24 hr, 0.075
mg/24 hr, 0.1 mg/24 hr
estradiol valerate intramuscular oil
20 mg/ml, 40 mg/ml
estradiol-norethindrone acet oral
tablet 0.5-0.1 mg
estradiol-norethindrone acet oral
tablet 1-0.5 mg
estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5
mg, 3 mg
FEMRING VAGINAL RING 0.05
MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR
MENEST ORAL TABLET 0.3 MG,
0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG
Tier level
(Minivelle)
1
What the
drug will
cost you
$0
(Climara)
1
$0
(Delestrogen)
1
$0
(Mimvey Lo)
1
$0
(Mimvey)
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
mimvey lo oral tablet 0.5-0.1 mg
1
$0
mimvey oral tablet 1-0.5 mg
1
$0
2
$0
PREMARIN INJECTION RECON
SOLN 25 MG
PREMARIN ORAL TABLET 0.3
MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG,
1.25 MG
PREMARIN VAGINAL CREAM
0.625 MG/GRAM
PREMPHASE ORAL TABLET
0.625 MG (14)/ 0.625MG-5MG(14)
PREMPRO ORAL TABLET 0.31.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5
MG, 0.625-5 MG
raloxifene oral tablet 60 mg
(Evista)
VAGIFEM VAGINAL TABLET 10
MCG
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; QL (8 per
28 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; QL (4 per
28 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
QL (1 per 84 days)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
QL (18 per 28 days)
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152
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
yuvafem vaginal tablet 10 mcg
1
$0
QL (18 per 28 days)
Glucocorticoids/Mineralocorticoids
a-hydrocort injection recon soln 100
1
$0
mg
betamethasone acet,sod phos
(Celestone
1
$0
injection suspension 6 mg/ml
Soluspan)
cortisone oral tablet 25 mg
1
$0
PA BvD
dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5
PA BvD
1
$0
ml
dexamethasone oral tablet 0.5 mg,
PA BvD
0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg,
1
$0
6 mg
dexamethasone sodium phosphate
1
$0
injection solution 10 mg/ml, 4 mg/ml
EMFLAZA ORAL SUSPENSION
PA
2
$0
22.75 MG/ML
EMFLAZA ORAL TABLET 18
PA; QL (30 per 30
2
$0
MG
days)
EMFLAZA ORAL TABLET 30
PA; QL (60 per 30
2
$0
MG, 6 MG
days)
EMFLAZA ORAL TABLET 36
PA
2
$0
MG
fludrocortisone oral tablet 0.1 mg
1
$0
hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20
PA BvD
(Cortef)
1
$0
mg, 5 mg
methylprednisolone acetate
injection suspension 40 mg/ml, 80
(Depo-Medrol)
1
$0
mg/ml
methylprednisolone oral tablet 16
PA BvD
(Medrol)
1
$0
mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg
methylprednisolone oral
(Medrol (Pak))
1
$0
tablets,dose pack 4 mg
methylprednisolone sodium succ
1
$0
injection recon soln 125 mg, 40 mg
methylprednisolone sodium succ
(Solu-Medrol)
1
$0
intravenous recon soln 1,000 mg
prednisolone sodium phosphate oral
PA BvD
solution 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 25
1
$0
mg/5 ml (5 mg/ml)
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153
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
2
$0
(DDAVP)
1
$0
(DDAVP)
1
$0
1
$0
1
$0
Name of Drug
prednisolone sodium phosphate oral
solution 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5
ml)
prednisone oral solution 5 mg/5 ml
prednisone oral tablet 1 mg, 2.5 mg,
5 mg, 50 mg
prednisone oral tablet 10 mg
prednisone oral tablet 20 mg
prednisone oral tablets,dose pack 10
mg, 10 mg (48 pack), 5 mg, 5 mg
(48 pack)
SOLU-CORTEF (PF) INJECTION
RECON SOLN 100 MG/2 ML
Pituitary
desmopressin injection solution 4
mcg/ml
desmopressin nasal solution 0.1
mg/ml (refrigerate)
desmopressin nasal spray,nonaerosol 10 mcg/spray (0.1 ml)
desmopressin oral tablet 0.1 mg, 0.2
mg
GENOTROPIN MINIQUICK
SUBCUTANEOUS SYRINGE 0.2
MG/0.25 ML, 0.4 MG/0.25 ML, 0.6
MG/0.25 ML, 0.8 MG/0.25 ML, 1
MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4
MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8
MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML
GENOTROPIN SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 12 MG/ML (36
UNIT/ML), 5 MG/ML (15
UNIT/ML)
HUMATROPE INJECTION
CARTRIDGE 12 MG (36 UNIT),
24 MG (72 UNIT), 6 MG (18
UNIT)
HUMATROPE INJECTION
RECON SOLN 5 (15 UNIT) MG
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
(Pediapred)
(Deltasone)
(DDAVP)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
QL (15 per 30 days)
QL (15 per 30 days)
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
2
$0
PA
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
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154
Name of Drug
INCRELEX SUBCUTANEOUS
SOLUTION 10 MG/ML
LUPRON DEPOT-PED (3
MONTH) INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 30 MG
LUPRON DEPOT-PED
INTRAMUSCULAR KIT 11.25
MG, 15 MG, 7.5 MG (PED)
NORDITROPIN FLEXPRO
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 10 MG/1.5 ML (6.7
MG/ML), 15 MG/1.5 ML (10
MG/ML), 30 MG/3 ML (10
MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3
MG/ML)
NUTROPIN AQ NUSPIN
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 10 MG/2 ML (5
MG/ML), 20 MG/2 ML (10
MG/ML), 5 MG/2 ML (2.5
MG/ML)
NUTROPIN AQ
SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
10 MG/2 ML (5 MG/ML), 20 MG/2
ML (10 MG/ML)
octreotide acet 50 mcg/ml syr
outer,single-dose,10 50 mcg/ml (1
ml)
octreotide acetate injection solution
1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200
(Sandostatin)
mcg/ml, 500 mcg/ml
octreotide acetate injection solution
(Sandostatin)
50 mcg/ml
OMNITROPE SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 10 MG/1.5 ML (6.7
MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3
MG/ML)
OMNITROPE SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 5.8 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (1 per 84 days)
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
PA
2
$0
2
$0
PA
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
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155
Name of Drug
SAIZEN CLICK.EASY
SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
8.8 MG/1.5 ML (FNL)
SAIZEN SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 5 MG, 8.8 MG
SANDOSTATIN LAR DEPOT
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
RECON 10 MG, 20 MG, 30 MG
SEROSTIM SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 4 MG, 5 MG, 6 MG
SOMATULINE DEPOT
SUBCUTANEOUS SYRINGE 120
MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90
MG/0.3 ML
SOMAVERT SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 10 MG, 15 MG, 20
MG, 25 MG, 30 MG
SUPPRELIN LA IMPLANT KIT
50 MG (65 MCG/DAY)
ZOMACTON SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 10 MG, 5 MG
ZORBTIVE SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 8.8 MG
Progestins
DEPO-PROVERA
INTRAMUSCULAR SOLUTION
400 MG/ML
hydroxyprogesterone caproate
intramuscular oil 250 mg/ml
medroxyprogesterone intramuscular
suspension 150 mg/ml
medroxyprogesterone intramuscular
syringe 150 mg/ml
medroxyprogesterone oral tablet 10
mg, 2.5 mg, 5 mg
megestrol oral suspension 400
mg/10 ml (40 mg/ml)
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
PA
PA
QL (1 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
QL (1 per 360 days)
PA
PA
QL (10 per 28 days)
2
$0
1
$0
(Depo-Provera)
1
$0
(Depo-Provera)
1
$0
(Provera)
1
$0
(Megace)
1
$0
PA NSO
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 84 days)
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156
Tier level
What the
drug will
cost you
(Megace ES)
1
$0
(Aygestin)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Levoxyl)
1
$0
(Unithroid)
1
$0
(Cytomel)
1
$0
(Tapazole)
1
1
$0
$0
Name of Drug
megestrol oral suspension 625 mg/5
ml
norethindrone acetate oral tablet 5
mg
progesterone in oil intramuscular
oil 50 mg/ml
progesterone micronized oral
capsule 100 mg, 200 mg
Thyroid And Antithyroid Agents
levothyroxine intravenous recon
soln 100 mcg, 200 mcg, 500 mcg
levothyroxine oral tablet 100 mcg,
125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175
mcg, 200 mcg, 25 mcg, 75 mcg, 88
mcg
levothyroxine oral tablet 112 mcg,
300 mcg, 50 mcg
liothyronine oral tablet 25 mcg, 5
mcg, 50 mcg
methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg
propylthiouracil oral tablet 50 mg
(Prometrium)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Immunological Agents
Immunological Agents
ACTEMRA INTRAVENOUS
SOLUTION 200 MG/10 ML (20
MG/ML), 400 MG/20 ML (20
MG/ML), 80 MG/4 ML (20
MG/ML)
ACTEMRA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 162 MG/0.9 ML
ARCALYST SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 220 MG
ASTAGRAF XL ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24HR 0.5 MG, 1 MG, 5 MG
azathioprine oral tablet 50 mg
(Imuran)
azathioprine sodium injection recon
soln 100 mg
PA
2
$0
2
$0
2
$0
PA
PA BvD
2
$0
1
$0
1
$0
PA BvD
PA BvD
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157
Name of Drug
CARIMUNE NF NANOFILTERED
INTRAVENOUS RECON SOLN 6
GRAM
CELLCEPT INTRAVENOUS
INTRAVENOUS RECON SOLN
500 MG
CIMZIA POWDER FOR
RECONST SUBCUTANEOUS KIT
400 MG (200 MG X 2 VIALS)
CIMZIA SUBCUTANEOUS
SYRINGE KIT 400 MG/2 ML (200
MG/ML X 2)
cyclosporine intravenous solution
250 mg/5 ml
cyclosporine modified oral capsule
100 mg, 25 mg, 50 mg
cyclosporine modified oral solution
100 mg/ml
cyclosporine oral capsule 100 mg,
25 mg
ENBREL SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 25 MG (1 ML)
ENBREL SUBCUTANEOUS
SYRINGE 25 MG/0.5ML (0.51), 50
MG/ML (0.98 ML)
ENBREL SURECLICK
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 50 MG/ML (0.98 ML)
ENVARSUS XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR
0.75 MG, 1 MG, 4 MG
FLEBOGAMMA DIF
INTRAVENOUS SOLUTION 10
%, 5 %
GAMASTAN S/D
INTRAMUSCULAR SOLUTION
15-18 % RANGE, 15-18 % RANGE
(10 ML), 15-18 % RANGE (2 ML)
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA BvD
2
$0
2
$0
2
$0
(Sandimmune)
1
$0
(Gengraf)
1
$0
(Neoral)
1
$0
(Sandimmune)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA
PA
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA
PA
PA
PA BvD
2
$0
2
$0
PA BvD
PA BvD
2
$0
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158
Name of Drug
GAMMAGARD LIQUID
INJECTION SOLUTION 10 %
GAMMAGARD S-D (IGA < 1
MCG/ML) INTRAVENOUS
RECON SOLN 10 GRAM, 5
GRAM
GAMMAPLEX (WITH
SORBITOL) INTRAVENOUS
SOLUTION 5 %
GAMMAPLEX INTRAVENOUS
SOLUTION 10 %
gengraf oral capsule 100 mg, 25
mg, 50 mg
gengraf oral solution 100 mg/ml
HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S
START SUBCUTANEOUS
SYRINGE KIT 40 MG/0.8 ML, 40
MG/0.8 ML (6 PACK)
HUMIRA PEN CROHN'S-UC-HS
START SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR KIT 40 MG/0.8 ML
HUMIRA PEN PSORIASISUVEITIS SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR KIT 40 MG/0.8 ML
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.8
ML
HUMIRA SUBCUTANEOUS
SYRINGE KIT 10 MG/0.2 ML, 20
MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML
HYPERRAB S/D (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
150 UNIT/ML, 150 UNIT/ML (10
ML)
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA BvD
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA
PA
2
$0
2
$0
2
$0
PA
PA
PA
2
$0
2
$0
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159
Name of Drug
HYQVIA IG COMPONENT
SUBCUTANEOUS SOLUTION 10
GRAM/100 ML (10 %), 2.5
GRAM/25 ML (10 %), 20
GRAM/200 ML (10 %), 30
GRAM/300 ML (10 %), 5
GRAM/50 ML (10 %)
HYQVIA SUBCUTANEOUS
SOLUTION 10 GRAM /100 ML
(10 %), 2.5 GRAM /25 ML (10 %),
20 GRAM /200 ML (10 %), 30
GRAM /300 ML (10 %), 5 GRAM
/50 ML (10 %)
ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 180 MG/1.2 ML
(150 MG/ML)
ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS
SOLUTION 150 MG/ML
IMOGAM RABIES-HT (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
150 UNIT/ML
KINERET SUBCUTANEOUS
SYRINGE 100 MG/0.67 ML
leflunomide oral tablet 10 mg, 20
mg
mycophenolate mofetil hcl
intravenous recon soln 500 mg
mycophenolate mofetil oral capsule
250 mg
mycophenolate mofetil oral
suspension for reconstitution 200
mg/ml
mycophenolate mofetil oral tablet
500 mg
mycophenolate sodium oral
tablet,delayed release (dr/ec) 180
mg, 360 mg
NULOJIX INTRAVENOUS
RECON SOLN 250 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
2
$0
PA BvD
2
$0
PA
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Arava)
1
$0
(CellCept
Intravenous)
1
$0
(CellCept)
1
$0
(CellCept)
1
$0
(CellCept)
1
$0
(Myfortic)
1
$0
2
$0
PA
PA; QL (18.76 per 28
days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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160
Name of Drug
OCTAGAM INTRAVENOUS
SOLUTION 10 %, 5 %
ORENCIA (WITH MALTOSE)
INTRAVENOUS RECON SOLN
250 MG
ORENCIA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 125 MG/ML
OTEZLA ORAL TABLET 30 MG
OTEZLA STARTER ORAL
TABLETS,DOSE PACK 10 MG
(4)-20 MG (4)-30 MG (47), 10 MG
(4)-20 MG (4)-30 MG(19)
OTREXUP (PF)
SUBCUTANEOUS AUTOINJECTOR 10 MG/0.4 ML, 12.5
MG/0.4 ML, 15 MG/0.4 ML, 17.5
MG/0.4 ML, 20 MG/0.4 ML, 22.5
MG/0.4 ML, 25 MG/0.4 ML, 7.5
MG/0.4 ML
PRIVIGEN INTRAVENOUS
SOLUTION 10 %
PROGRAF INTRAVENOUS
SOLUTION 5 MG/ML
RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1
MG/ML
RASUVO (PF) SUBCUTANEOUS
AUTO-INJECTOR 10 MG/0.2 ML,
12.5 MG/0.25 ML, 15 MG/0.3 ML,
17.5 MG/0.35 ML, 20 MG/0.4 ML,
22.5 MG/0.45 ML, 25 MG/0.5 ML,
27.5 MG/0.55 ML, 30 MG/0.6 ML,
7.5 MG/0.15 ML
RIDAURA ORAL CAPSULE 3
MG
SIMPONI ARIA INTRAVENOUS
SOLUTION 12.5 MG/ML
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
PA
PA
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA
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161
Name of Drug
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 100 MG/ML, 50
MG/0.5 ML
SIMPONI SUBCUTANEOUS
SYRINGE 100 MG/ML, 50 MG/0.5
ML
sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2
(Rapamune)
mg
STELARA INTRAVENOUS
SOLUTION 130 MG/26 ML
STELARA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 45 MG/0.5 ML, 90
MG/ML
tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1
(Prograf)
mg, 5 mg
TYSABRI INTRAVENOUS
SOLUTION 300 MG/15 ML
XELJANZ ORAL TABLET 5 MG
XELJANZ XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 11
MG
ZORTRESS ORAL TABLET 0.25
MG, 0.5 MG, 0.75 MG
Vaccines
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR
RECON SOLN 10 MCG/0.5 ML
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 2 LF-(2.5-5-3-5
MCG)-5LF/0.5 ML
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 2
LF-(2.5-5-3-5 MCG)-5LF/0.5 ML
BCG VACCINE, LIVE (PF)
PERCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 50 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA
PA
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA BvD
PA
PA
PA BvD
PA; LA; QL (15 per 28
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (30 per 30
days)
PA BvD
PA BvD
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162
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
BEXSERO INTRAMUSCULAR
SYRINGE 50-50-50-25 MCG/0.5
2
$0
ML
BOOSTRIX TDAP
INTRAMUSCULAR
2
$0
SUSPENSION 2.5-8-5 LF-MCGLF/0.5ML
BOOSTRIX TDAP
INTRAMUSCULAR SYRINGE
2
$0
2.5-8-5 LF-MCG-LF/0.5ML
CERVARIX VACCINE (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
2
$0
20-20 MCG/0.5 ML
COMVAX (PF)
INTRAMUSCULAR
2
$0
SUSPENSION 5-7.5-125 MCG/0.5
ML
DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC)
(PF) INTRAMUSCULAR
2
$0
SUSPENSION 15-10-5 LF-MCGLF/0.5ML
ENGERIX-B (PF)
PA BvD
INTRAMUSCULAR
2
$0
SUSPENSION 20 MCG/ML
ENGERIX-B (PF)
PA BvD
INTRAMUSCULAR SYRINGE 20
2
$0
MCG/ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
PA BvD
INTRAMUSCULAR
2
$0
SUSPENSION 10 MCG/0.5 ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
PA BvD
INTRAMUSCULAR SYRINGE 10
2
$0
MCG/0.5 ML
GARDASIL (PF)
QL (1.5 per 365 days)
INTRAMUSCULAR
2
$0
SUSPENSION 20-40-40-20
MCG/0.5 ML
GARDASIL (PF)
QL (1.5 per 365 days)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
2
$0
20-40-40-20 MCG/0.5 ML
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163
Name of Drug
GARDASIL 9 (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 0.5 ML
GARDASIL 9 (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 0.5
ML
HAVRIX (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 1,440 ELISA
UNIT/ML, 720 ELISA UNIT/0.5
ML
HAVRIX (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
1,440 ELISA UNIT/ML, 720
ELISA UNIT/0.5 ML
HIBERIX (PF)
INTRAMUSCULAR RECON
SOLN 10 MCG/0.5 ML
IMOVAX RABIES VACCINE (PF)
INTRAMUSCULAR RECON
SOLN 2.5 UNIT
INFANRIX (DTAP) (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 25-58-10 LF-MCGLF/0.5ML
IPOL INJECTION SUSPENSION
40-8-32 UNIT/0.5 ML
IPOL INJECTION SYRINGE 40-832 UNIT/0.5 ML
IXIARO (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 6 MCG/0.5 ML
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10
LF/0.5 ML
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 25 LF-58 MCG-10
LF/0.5 ML
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (1.5 per 365 days)
QL (1.5 per 365 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA BvD
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páginas XIII-XIV de este documento.
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164
Name of Drug
MENACTRA (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION 4
MCG/0.5 ML
MENHIBRIX (PF)
INTRAMUSCULAR RECON
SOLN 5-2.5 MCG/0.5 ML
MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF)
SUBCUTANEOUS RECON SOLN
50 MCG
MENOMUNE - A/C/Y/W-135
SUBCUTANEOUS RECON SOLN
50 MCG
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)
INTRAMUSCULAR KIT 10-5
MCG/0.5 ML
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 1,000-12,500
TCID50/0.5 ML
PEDIARIX (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 10
MCG-25LF-25 MCG-10LF/0.5 ML
PEDVAX HIB (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
7.5 MCG/0.5 ML
PENTACEL (PF)
INTRAMUSCULAR KIT 15 LF
UNIT-20 MCG-5 LF/0.5 ML
PROQUAD (PF)
SUBCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION
10EXP3-4.3-3- 3.99 TCID50/0.5
QUADRACEL (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 15 LF-48 MCG- 5
LF UNIT/0.5ML
RABAVERT (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 2.5 UNIT
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (2 per 365 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
QL (2 per 365 days)
2
$0
2
$0
PA BvD
2
$0
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páginas XIII-XIV de este documento.
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165
Name of Drug
RECOMBIVAX HB (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 10 MCG/ML, 40
MCG/ML
RECOMBIVAX HB (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 10
MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML
RECOMBIVAX HB 5 MCG/0.5
ML VL OUTER, P/F, SDV 5
MCG/0.5 ML
ROTARIX ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 10EXP6
CCID50/ML
ROTATEQ VACCINE ORAL
SOLUTION 2 ML
TENIVAC (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 52 LF UNIT/0.5 ML
TETANUS,DIPHTHERIA TOX
PED(PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 5-25 LF UNIT/0.5
ML
TETANUS-DIPHTHERIA
TOXOIDS-TD
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 2-2 LF UNIT/0.5
ML
TICE BCG INTRAVESICAL
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 50 MG
TRUMENBA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 120 MCG/0.5 ML
TWINRIX (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 720 ELISA UNIT 20 MCG/ML
TWINRIX (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
720 ELISA UNIT -20 MCG/ML
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA BvD
2
$0
2
$0
PA BvD
PA BvD
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA BvD
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
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166
Name of Drug
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR
SOLUTION 25 MCG/0.5 ML
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR
SYRINGE 25 MCG/0.5 ML
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 50 UNIT/ML
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 25 UNIT/0.5 ML, 50
UNIT/ML
VAQTA 25 UNITS/0.5 ML VIAL
SDV, OUTER 25 UNIT/0.5 ML
VARIVAX (PF)
SUBCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 1,350
UNIT/0.5 ML
YF-VAX (PF) SUBCUTANEOUS
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 10 EXP4.74
UNIT/0.5 ML
ZOSTAVAX (PF)
SUBCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 19,400
UNIT/0.65 ML
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (2 per 365 days)
2
$0
2
$0
QL (1 per 365 days)
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Inflammatory Bowel Disease
Agents
Inflammatory Bowel Disease
Agents
alosetron oral tablet 0.5 mg, 1 mg
(Lotronex)
APRISO ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24HR 0.375 GRAM
ASACOL HD ORAL
TABLET,DELAYED RELEASE
(DR/EC) 800 MG
balsalazide oral capsule 750 mg
(Colazal)
budesonide oral
(Entocort EC)
capsule,delayed,extend.release 3 mg
colocort rectal enema 100 mg/60 ml
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167
Name of Drug
DELZICOL ORAL CAPSULE
(WITH DEL REL TABLETS) 400
MG
DIPENTUM ORAL CAPSULE 250
MG
hydrocortisone rectal enema 100
(Colocort)
mg/60 ml
LIALDA ORAL
TABLET,DELAYED RELEASE
(DR/EC) 1.2 GRAM
mesalamine oral tablet,delayed
(Asacol HD)
release (dr/ec) 800 mg
UCERIS RECTAL FOAM 2
MG/ACTUATION
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
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2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ST
Irrigating Solutions
Irrigating Solutions
acetic acid irrigation solution 0.25
%
LACTATED RINGERS
IRRIGATION SOLUTION
ringer's irrigation solution
sodium chloride irrigation solution
0.9 %
sorbitol irrigation solution 3 %, 3.3
%
sorbitol-mannitol urethral solution
2.7-0.54 g/100 ml
water for irrigation, sterile
irrigation solution
(Sterile Saline)
(Curity Sterile
Water)
Metabolic Bone Disease
Agents
Metabolic Bone Disease Agents
alendronate oral solution 70 mg/75
ml
alendronate oral tablet 10 mg, 40
mg, 5 mg
alendronate oral tablet 35 mg
alendronate oral tablet 70 mg
(Fosamax)
QL (300 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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168
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
(Rocaltrol)
1
$0
(Rocaltrol)
1
$0
(Hectorol)
1
$0
(Hectorol)
1
$0
Name of Drug
calcitonin (salmon) nasal
spray,non-aerosol 200
unit/actuation
calcitriol intravenous solution 1
mcg/ml
calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5
mcg
calcitriol oral solution 1 mcg/ml
doxercalciferol intravenous solution
4 mcg/2 ml
doxercalciferol oral capsule 0.5
mcg, 1 mcg, 2.5 mcg
FORTEO SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 20 MCG/DOSE - 600
MCG/2.4 ML
FORTICAL NASAL SPRAY,NONAEROSOL 200
UNIT/ACTUATION
ibandronate intravenous solution 3
mg/3 ml
ibandronate intravenous syringe 3
mg/3 ml
ibandronate oral tablet 150 mg
MIACALCIN INJECTION
SOLUTION 200 UNIT/ML
NATPARA SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 100 MCG/DOSE, 25
MCG/DOSE, 50 MCG/DOSE, 75
MCG/DOSE
paricalcitol hemodialysis port
injection solution 2 mcg/ml
PARICALCITOL
HEMODIALYSIS PORT
INJECTION SOLUTION 5
MCG/ML
paricalcitol intravenous solution 2
mcg/ml
paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2
mcg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (3.7 per 28 days)
(Miacalcin)
2
$0
2
$0
1
$0
(Boniva)
1
$0
(Boniva)
1
$0
2
$0
PA; QL (2.4 per 28
days)
QL (3.7 per 28 days)
QL (3 per 84 days)
QL (3 per 84 days)
QL (1 per 28 days)
PA; QL (2 per 28 days)
2
$0
1
$0
1
$0
(Zemplar)
1
$0
(Zemplar)
1
$0
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169
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
paricalcitol oral capsule 4 mcg
PROLIA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 60 MG/ML
RAYALDEE ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24 HR 30 MCG
risedronate oral tablet 150 mg
risedronate oral tablet 30 mg, 5 mg
ZEMPLAR INTRAVENOUS
SOLUTION 2 MCG/ML, 5
MCG/ML
zoledronic acid intravenous solution
4 mg/5 ml
zoledronic acid-mannitol-water
intravenous piggyback 5 mg/100 ml
zoledronic ac-mannitol-0.9nacl
intravenous piggyback 4 mg/100 ml
ZOMETA INTRAVENOUS
PIGGYBACK 4 MG/100 ML
1
$0
2
$0
2
$0
1
1
$0
$0
2
$0
(Zometa)
1
$0
(Reclast)
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (1 per 180 days)
QL (60 per 30 days)
(Actonel)
(Actonel)
QL (1 per 28 days)
QL (30 per 30 days)
QL (100 per 300 days)
Miscellaneous Therapeutic
Agents
Miscellaneous Therapeutic Agents
ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS
SOLUTION 100 MCG/0.5 ML
amifostine crystalline intravenous
recon soln 500 mg
BENLYSTA INTRAVENOUS
RECON SOLN 120 MG, 400 MG
buspirone oral tablet 10 mg, 15 mg,
30 mg, 5 mg, 7.5 mg
CERDELGA ORAL CAPSULE 84
MG
CETYLEV ORAL TABLET,
EFFERVESCENT 2.5 GRAM, 500
MG
CYSTADANE ORAL POWDER 1
GRAM/1.7 ML
(Ethyol)
PA
PA
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170
Name of Drug
droperidol injection solution 2.5
mg/ml
ELMIRON ORAL CAPSULE 100
MG
ergoloid oral tablet 1 mg
EXONDYS 51 INTRAVENOUS
SOLUTION 50 MG/ML, 50
MG/ML (10 ML)
fomepizole intravenous solution 1
gram/ml
FUSILEV INTRAVENOUS
RECON SOLN 50 MG
GLUCAGEN HYPOKIT
INJECTION RECON SOLN 1 MG
GLUCAGON EMERGENCY KIT
(HUMAN) INJECTION KIT 1 MG
guanidine oral tablet 125 mg
hydroxyzine pamoate oral capsule
100 mg
hydroxyzine pamoate oral capsule
25 mg, 50 mg
INFLECTRA INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; LA
(Vistaril)
PA
PA; QL (120 per 30
days)
leucovorin calcium 200 mg vial sdv,
1
$0
p/f, latex-free 200 mg
leucovorin calcium injection recon
1
$0
soln 100 mg, 350 mg, 50 mg
leucovorin calcium oral tablet 10
1
$0
mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg
levocarnitine (with sugar) oral
(Carnitor)
1
$0
solution 100 mg/ml
levocarnitine oral tablet 330 mg
(Carnitor)
1
$0
LEVOLEUCOVORIN
INTRAVENOUS RECON SOLN
2
$0
175 MG
levoleucovorin intravenous recon
(Fusilev)
1
$0
soln 50 mg
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171
Name of Drug
mesna intravenous solution 100
mg/ml
MESNEX ORAL TABLET 400
MG
MESTINON ORAL SYRUP 60
MG/5 ML
MINERAL OIL HEAVY *
(Mesnex)
(Mineral Oil
Heavy)
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
2
$0
2
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ORENCIA CLICKJECT
PA
SUBCUTANEOUS AUTO2
$0
INJECTOR 125 MG/ML
PROCYSBI ORAL CAPSULE,
DELAYED REL SPRINKLE 25
2
$0
MG, 75 MG
pv extra cleansing douche *
4
$0
pyridostigmine bromide oral tablet
(Mestinon)
1
$0
60 mg
pyridostigmine bromide oral tablet (Mestinon
1
$0
extended release 180 mg
Timespan)
ra feminine care douche *
4
$0
REMICADE INTRAVENOUS
PA
2
$0
RECON SOLN 100 MG
sb disp douche extra clns v&w *
4
$0
SENSIPAR ORAL TABLET 30
2
$0
MG, 60 MG, 90 MG
SIGNIFOR SUBCUTANEOUS
QL (60 per 30 days)
SOLUTION 0.3 MG/ML (1 ML),
2
$0
0.6 MG/ML (1 ML), 0.9 MG/ML (1
ML)
summer's eve dche-xtra clns
4
$0
12's,extra-cleansing *
summer's eve douche-ultra clns
4
$0
12's,2pk,ultra clns *
SYNAREL NASAL SPRAY,NON2
$0
AEROSOL 2 MG/ML
THALOMID ORAL CAPSULE 100
PA NSO; QL (60 per
2
$0
MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG
30 days)
THIOLA ORAL TABLET 100 MG
2
$0
TYBOST ORAL TABLET 150 MG
2
$0
QL (30 per 30 days)
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172
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
(Trusopt)
1
$0
(Cosopt)
1
$0
(Xalatan)
1
$0
(Betagan)
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
Name of Drug
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Ophthalmic Agents
Antiglaucoma Agents
acetazolamide oral capsule,
extended release 500 mg
acetazolamide oral tablet 125 mg,
250 mg
acetazolamide sodium injection
recon soln 500 mg
ALPHAGAN P OPHTHALMIC
DROPS 0.1 %
AZOPT OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 1 %
betaxolol ophthalmic drops 0.5 %
bimatoprost ophthalmic drops 0.03
%
brimonidine ophthalmic drops 0.15
%
brimonidine ophthalmic drops 0.2 %
COMBIGAN OPHTHALMIC
DROPS 0.2-0.5 %
dorzolamide ophthalmic drops 2 %
dorzolamide-timolol ophthalmic
drops 22.3-6.8 mg/ml
latanoprost ophthalmic drops 0.005
%
levobunolol ophthalmic drops 0.5 %
LUMIGAN OPHTHALMIC
DROPS 0.01 %
methazolamide oral tablet 25 mg, 50
mg
metipranolol ophthalmic drops 0.3
%
PHOSPHOLINE IODIDE
OPHTHALMIC DROPS 0.125 %
pilocarpine hcl ophthalmic drops 1
%, 2 %, 4 %
SIMBRINZA OPHTHALMIC
DROPS,SUSPENSION 1-0.2 %
(Diamox Sequels)
(Alphagan P)
(Neptazane)
(Isopto Carpine)
QL (2.5 per 25 days)
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173
Tier level
What the
drug will
cost you
(Timoptic)
1
$0
(Timoptic-XE)
1
$0
2
$0
1
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2
$0
4
$0
4
$0
4
$0
(Calcium 500 + D)
4
$0
(Calcium 600 with
Vitamin D3)
4
$0
(Calcium 600 with
Vitamin D3)
4
$0
4
$0
4
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4
$0
4
$0
1
$0
4
$0
Name of Drug
timolol maleate ophthalmic drops
0.25 %, 0.5 %
timolol maleate ophthalmic gel
forming solution 0.25 %, 0.5 %
TRAVATAN Z OPHTHALMIC
DROPS 0.004 %
travoprost (benzalkonium)
ophthalmic drops 0.004 %
ZIOPTAN (PF) OPHTHALMIC
DROPPERETTE 0.0015 %
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (2.5 per 25 days)
QL (2.5 per 25 days)
QL (30 per 30 days)
Replacement Preparations
Replacement Preparations
calcitrate + vit d caplet 315-250
mg-unit *
calcitrate 200 mg (950 mg) tab 200
mg (950 mg) *
calcium +d & min chew tab 600 mg
(1,500 mg)-400 unit *
calcium 500+d tablet chew 500
mg(1,250mg) -400 unit *
calcium 600 + vit d 400 softgl 600
mg(1,500mg) -400 unit *
calcium 600 + vitamin d sftgl rapid
release, sftgl 600 mg(1,500mg) -500
unit *
calcium 600 mg tablet 600 mg
calcium (1,500 mg) *
calcium 600+d softgel 600 mg
calcium- 200 unit *
calcium carb 1,250 mg/5 ml sus 500
mg/5 ml (1,250 mg/5 ml) *
calcium carbonate 648 mg tab 260
mg calcium (648 mg) *
calcium chloride intravenous
syringe 100 mg/ml (10 %)
calcium citrate - vit d caplet caplet,
coated 315-200 mg-unit *
(Calcium Citrate +
D)
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174
Name of Drug
calcium gluconate 500 mg tab 45
mg (500 mg) *
calcium gluconate 648 mg tab 61
mg (648 mg) *
CALCIUM-500 MG TABLET
CHEWABLE SOY FREE, YEAST
FREE 500-100 MG-UNIT *
CALTRATE 600 + D SOFT CHEW
TAB CHOCOLATE TRUFFLE 600
MG (1,500 MG)-800 UNIT *
citracal + d maximum caplet 315250 mg-unit *
citrus calcium + d tablet 315-250
mg-unit *
cvs calcium citrate-vit d tab 315-250 (Calcitrate-Vitamin
mg-unit *
D)
cvs magnesium 250 mg tablet 250
mg *
cvs pediatric electrolyte soln *
cvs pediatric electrolyte soln a/f, p/f
*
d10 %-0.45 % sodium chloride
intravenous parenteral solution
d2.5 %-0.45 % sodium chloride
intravenous parenteral solution
d5 % and 0.9 % sodium chloride
intravenous parenteral solution
d5 %-0.45 % sodium chloride
intravenous parenteral solution
dextrose 10 % and 0.2 % nacl
intravenous parenteral solution
dextrose 5 %-lactated ringers
intravenous parenteral solution
dextrose 5%-0.2 % sod chloride
intravenous parenteral solution
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride
intravenous parenteral solution
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
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4
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4
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4
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4
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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175
Name of Drug
dextrose with sodium chloride
intravenous parenteral solution 50.2 %
dextrose-kcl-nacl intravenous
solution 5-0.224-0.225 %
effer-k oral tablet, effervescent 25
meq
electrolyte-48 in d5w intravenous
parenteral solution
eql cal 600-vit d3-min chew tb 600
mg (1,500 mg)-400 unit *
eql calcium 600 mg + d softgel 600
mg(1,500mg) -100 unit *
gnp calcium 600+d3+min chew tb
p/f,gluten/f,yeast/f 600 mg calcium800 unit-40 mg *
hm calcium 600+d plus tab chew
gluten-free 600 mg calcium- 800
unit-40 mg *
IONOSOL-B IN D5W
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5 %
IONOSOL-MB IN D5W
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5 %
ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5 %
ISOLYTE-S INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
kcl 10 meq in d5w-0.3% nacl 24's
20 meq/l
KLOR-CON 10 ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 10 MEQ
klor-con m10 oral tablet,er
particles/crystals 10 meq
klor-con m15 oral tablet,er
particles/crystals 15 meq
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
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1
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4
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4
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4
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2
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2
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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176
Name of Drug
klor-con m20 oral tablet,er
particles/crystals 20 meq
klor-con sprinkle oral capsule,
extended release 10 meq, 8 meq
liquid calcium 600-vit d3 sfgl 600
mg(1,500mg) -400 unit *
liquid calcium 600-vit d3 sfgl
softgel,p/f,gluten-f 600 mg(1,500mg)
-500 unit *
liquid calcium with vitamin d
softgel, s/f, p/f 600 mg calcium- 200
unit *
mag delay dr 70 mg tablet 70 mg *
mag64 dr 64 mg tablet 64 mg *
mag-g 500 mg tablet 27 mg (500
mg) *
magnesium 250 mg tablet 250 mg *
magnesium 300 mg capsule 300 mg
*
magnesium gluc 500 mg tablet 27
(Mag-G)
mg (500 mg) *
magnesium sulfate in d5w
intravenous piggyback 1 gram/100
ml
magnesium sulfate in water
intravenous parenteral solution 20
gram/500 ml (4 %), 40 gram/1,000
ml (4 %)
magnesium sulfate in water
intravenous piggyback 2 gram/50 ml
(4 %), 4 gram/100 ml (4 %), 4
gram/50 ml (8 %)
magnesium sulfate injection solution
4 meq/ml (50 %)
magnesium sulfate injection syringe
4 meq/ml
natural calcium 500 mg tablet 500
mg calcium (1,250 mg) *
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
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4
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1
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4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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177
Name of Drug
NORMOSOL-M IN 5 %
DEXTROSE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
NORMOSOL-R IV SOLUTION
12'S,LATEX-FREE
NORMOSOL-R PH 7.4
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION
nu-mag 71.5 mg tablet 71.5 mg *
oralyte electrolyte soln *
oralyte freezer pops *
oysco-500 tablet 500 mg calcium
(1,250 mg) *
oyster shell calcium 500 mg tb
500mg elemental ca 500 mg calcium
(1,250 mg) *
oyster shell calcium-vit d tab 500
mg(1,250mg) -200 unit *
pediatric electrolyte solution *
PLASMA-LYTE 148
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION
PLASMA-LYTE A
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
potassium acetate intravenous
solution 2 meq/ml
potassium chlorid-d5-0.45%nacl
intravenous parenteral solution 10
meq/l, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
potassium chloride in 0.9%nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 40 meq/l
potassium chloride in 5 % dex
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
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2
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4
4
4
$0
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4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
2
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2
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2
$0
1
$0
1
$0
1
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1
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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páginas XIII-XIV de este documento.
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semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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178
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Klor-Con)
1
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(K-Tab)
1
$0
(K-Tab)
1
$0
(Klor-Con M10)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Urocit-K 10)
1
$0
(Urocit-K 15)
1
$0
(Urocit-K 5)
1
$0
Name of Drug
potassium chloride in lr-d5
intravenous parenteral solution 20
meq/l
potassium chloride intravenous
piggyback 10 meq/100 ml, 20
meq/100 ml, 30 meq/100 ml, 40
meq/100 ml
potassium chloride intravenous
solution 2 meq/ml
potassium chloride oral capsule,
extended release 10 meq, 8 meq
potassium chloride oral liquid 20
meq/15 ml, 40 meq/15 ml
potassium chloride oral packet 20
meq
potassium chloride oral tablet
extended release 10 meq, 8 meq
potassium chloride oral tablet
extended release 20 meq
potassium chloride oral tablet,er
particles/crystals 10 meq
potassium chloride-0.45 % nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l
potassium chloride-d5-0.2%nacl
intravenous parenteral solution 10
meq/l, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
potassium chloride-d5-0.3%nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l
potassium chloride-d5-0.9%nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 40 meq/l
potassium citrate oral tablet
extended release 10 meq (1,080 mg)
potassium citrate oral tablet
extended release 15 meq
potassium citrate oral tablet
extended release 5 meq (540 mg)
(Klor-Con
Sprinkle)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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179
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
potassium citrate-citric acid oral
(Cytra K Crystals)
1
$0
packet 3,300-1,002 mg
potassium cl 10 meq/50 ml sol
1
$0
single use 10 meq/50 ml
potassium cl 20 meq/50 ml sol
1
$0
single use 20 meq/50 ml
potassium cl er 20 meq tablet
(Klor-Con M20)
1
$0
microencapsulated 20 meq
ra cal 600-vit d3-min chew tab 600
4
$0
mg calcium- 400 unit-40 mg *
ra oyster shell-vitamin d tab s/f, p/f
4
$0
250 (625)-125 mg-unit *
ra pediatric electrolyte soln a/f *
4
$0
ra pediatric freezer pops *
4
$0
ringer's intravenous parenteral
1
$0
solution
sm calcium citrate-vit d cplt caplet, (Calcitrate-Vitamin
4
$0
gluten-free 315-250 mg-unit *
D)
sm magnesium 250 mg tablet 250
4
$0
mg *
sm pediatric electrolyte soln *
4
$0
sodium acetate intravenous solution
1
$0
2 meq/ml
sodium bicarbonate intravenous
1
$0
syringe 8.4 % (1 meq/ml)
sodium chloride 0.45 % intravenous
1
$0
parenteral solution 0.45 %
sodium chloride 0.9 % intravenous
1
$0
parenteral solution 0.9 %
sodium chloride 3 % intravenous
1
$0
parenteral solution 3 %
sodium chloride 5 % intravenous
1
$0
parenteral solution 5 %
sodium chloride intravenous
1
$0
parenteral solution 2.5 meq/ml
sodium lactate intravenous solution
1
$0
5 meq/ml
sodium phosphate intravenous
1
$0
solution 3 mmol/ml
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180
Name of Drug
TPN ELECTROLYTES II IV
SOLN 25'S,20ML/50ML FTV 1818-5-4.5-35 MEQ/20 ML
TPN ELECTROLYTES
INTRAVENOUS SOLUTION 3520-5 MEQ/20 ML
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Respiratory Tract Agents
Anti-Inflammatories, Inhaled
Corticosteroids
ADVAIR DISKUS INHALATION
BLISTER WITH DEVICE 100-50
MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE,
500-50 MCG/DOSE
ADVAIR HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 115-21
MCG/ACTUATION, 230-21
MCG/ACTUATION, 45-21
MCG/ACTUATION
ARNUITY ELLIPTA
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 100 MCG/ACTUATION,
200 MCG/ACTUATION
BREO ELLIPTA INHALATION
BLISTER WITH DEVICE 100-25
MCG/DOSE, 200-25 MCG/DOSE
budesonide inhalation suspension
for nebulization 0.25 mg/2 ml, 0.5
(Pulmicort)
mg/2 ml, 1 mg/2 ml
DULERA INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 100-5
MCG/ACTUATION, 200-5
MCG/ACTUATION
FLOVENT DISKUS
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 100 MCG/ACTUATION,
50 MCG/ACTUATION
FLOVENT DISKUS
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 250 MCG/ACTUATION
QL (60 per 30 days)
2
$0
QL (12 per 28 days)
2
$0
QL (30 per 30 days)
2
$0
2
$0
QL (60 per 30 days)
PA BvD
1
$0
QL (13 per 28 days)
2
$0
QL (60 per 30 days)
2
$0
QL (120 per 30 days)
2
$0
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181
Name of Drug
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 110
MCG/ACTUATION
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 220
MCG/ACTUATION
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 44
MCG/ACTUATION
QVAR INHALATION AEROSOL
40 MCG/ACTUATION, 80
MCG/ACTUATION
SYMBICORT 160-4.5 MCG
INHALER 60 INHALATIONS 1604.5 MCG/ACTUATION
SYMBICORT INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 160-4.5
MCG/ACTUATION, 80-4.5
MCG/ACTUATION
Antileukotrienes
montelukast oral granules in packet
4 mg
montelukast oral tablet 10 mg
montelukast oral tablet,chewable 4
mg, 5 mg
zafirlukast oral tablet 10 mg, 20 mg
Bronchodilators
albuterol sulfate inhalation solution
for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25
mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 5
mg/ml
albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5
ml
albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4
mg
albuterol sulfate oral tablet
extended release 12 hr 4 mg, 8 mg
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (12 per 28 days)
QL (24 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
QL (21.2 per 28 days)
QL (17.4 per 25 days)
QL (12 per 25 days)
2
$0
QL (11 per 25 days)
2
$0
(Singulair)
1
$0
(Singulair)
1
$0
(Singulair)
1
$0
(Accolate)
1
$0
PA BvD
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
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182
Name of Drug
ANORO ELLIPTA INHALATION
BLISTER WITH DEVICE 62.5-25
MCG/ACTUATION
ATROVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 17
MCG/ACTUATION
COMBIVENT RESPIMAT
INHALATION MIST 20-100
MCG/ACTUATION
INCRUSE ELLIPTA
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 62.5 MCG/ACTUATION
ipratropium bromide inhalation
solution 0.02 %
metaproterenol oral syrup 10 mg/5
ml
metaproterenol oral tablet 10 mg,
20 mg
PROAIR HFA INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 90
MCG/ACTUATION
PROAIR RESPICLICK
INHALATION AEROSOL
POWDR BREATH ACTIVATED
90 MCG/ACTUATION
SEREVENT DISKUS
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 50 MCG/DOSE
SPIRIVA RESPIMAT
INHALATION MIST 1.25
MCG/ACTUATION, 2.5
MCG/ACTUATION
SPIRIVA WITH HANDIHALER
INHALATION CAPSULE,
W/INHALATION DEVICE 18
MCG
STIOLTO RESPIMAT
INHALATION MIST 2.5-2.5
MCG/ACTUATION
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (60 per 30 days)
QL (25.8 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
QL (8 per 30 days)
PA BvD
QL (60 per 30 days)
2
$0
2
$0
2
$0
QL (4 per 28 days)
2
$0
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183
Name of Drug
STRIVERDI RESPIMAT
INHALATION MIST 2.5
MCG/ACTUATION
terbutaline oral tablet 2.5 mg, 5 mg
terbutaline subcutaneous solution 1
mg/ml
theophylline in dextrose 5 %
intravenous parenteral solution 200
mg/100 ml, 200 mg/50 ml, 400
mg/250 ml, 400 mg/500 ml, 800
mg/250 ml
theophylline oral solution 80 mg/15
ml
theophylline oral tablet extended
release 12 hr 100 mg, 200 mg, 300
mg
theophylline oral tablet extended
release 12 hr 450 mg
theophylline oral tablet extended
release 24 hr 400 mg, 600 mg
VENTOLIN HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 90
MCG/ACTUATION
Respiratory Tract Agents, Other
acetylcysteine intravenous solution
200 mg/ml (20 %)
acetylcysteine solution 100 mg/ml
(10 %), 200 mg/ml (20 %)
CINQAIR INTRAVENOUS
SOLUTION 10 MG/ML
cromolyn inhalation solution for
nebulization 20 mg/2 ml
cromolyn sodium nasal spray 5.2
mg/spray (4 %) *
DALIRESP ORAL TABLET 500
MCG
ESBRIET ORAL CAPSULE 267
MG
Tier level
What the
drug will
cost you
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
4
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
QL (4 per 28 days)
(Theochron)
(Acetadote)
(Nasal Allergy
Symptom Control)
PA BvD
PA BvD
PA
PA BvD
QL (30 per 30 days)
PA; QL (270 per 30
days)
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184
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG
2
$0
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
3
$0
2
$0
1
$0
KALYDECO ORAL GRANULES
IN PACKET 50 MG, 75 MG
KALYDECO ORAL TABLET 150
MG
NUCALA SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 100 MG
OFEV ORAL CAPSULE 100 MG,
150 MG
ORKAMBI ORAL TABLET 100125 MG, 200-125 MG
PROLASTIN-C INTRAVENOUS
RECON SOLN 1,000 MG
sodium chloride 0.9% inhal vl u-d,
suv, p/f (rx) 0.9 % *
XOLAIR SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 150 MG
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (270 per 30
days)
PA; QL (90 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; LA; QL (1 per 28
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (120 per 30
days)
PA
Skeletal Muscle Relaxants
Skeletal Muscle Relaxants
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg
carisoprodol oral tablet 250 mg,
350 mg
(Soma)
1
$0
chlorzoxazone oral tablet 500 mg
(Parafon Forte
DSC)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
metaxall oral tablet 800 mg
1
$0
metaxalone oral tablet 400 mg
1
$0
cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5
mg
dantrolene oral capsule 100 mg
dantrolene oral capsule 25 mg, 50
(Dantrium)
mg
PA-HRM; QL (120 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
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185
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
metaxalone oral tablet 800 mg
(Metaxall)
1
$0
methocarbamol oral tablet 500 mg
(Robaxin)
1
$0
methocarbamol oral tablet 750 mg
(Robaxin-750)
1
$0
1
$0
(Zanaflex)
1
$0
(Zanaflex)
1
1
$0
$0
(Nuvigil)
1
$0
2
$0
revonto intravenous recon soln 20
mg
tizanidine oral capsule 2 mg, 4 mg,
6 mg
tizanidine oral tablet 2 mg
tizanidine oral tablet 4 mg
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
Sleep Disorder Agents
Sleep Disorder Agents
armodafinil oral tablet 150 mg, 200
mg, 250 mg, 50 mg
BELSOMRA ORAL TABLET 10
MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG
eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg,
3 mg
HETLIOZ ORAL CAPSULE 20
MG
ROZEREM ORAL TABLET 8 MG
SILENOR ORAL TABLET 3 MG,
6 MG
XYREM ORAL SOLUTION 500
MG/ML
(Lunesta)
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
PA
QL (30 per 30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
PA; QL (30 per 30
days)
QL (30 per 30 days)
LA
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186
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg
(Sonata)
1
$0
zolpidem oral tablet 10 mg, 5 mg
(Ambien)
1
$0
zolpidem oral tablet,ext release
multiphase 12.5 mg, 6.25 mg
(Ambien CR)
1
$0
ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG
2
$0
ADEMPAS ORAL TABLET 0.5
MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (60
per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
Vasodilating Agents
Vasodilating Agents
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (90 per 30
days)
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187
Name of Drug
epoprostenol (glycine) intravenous
recon soln 0.5 mg, 1.5 mg
LETAIRIS ORAL TABLET 10
MG, 5 MG
(Flolan)
OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG
ORENITRAM ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 0.125 MG,
0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG
REMODULIN INJECTION
SOLUTION 1 MG/ML, 10
MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML
sildenafil intravenous solution 10
(Revatio)
mg/12.5 ml
sildenafil oral tablet 20 mg
TRACLEER ORAL TABLET 125
MG, 62.5 MG
TYVASO INHALATION
SOLUTION FOR
NEBULIZATION 1.74 MG/2.9 ML
(0.6 MG/ML)
UPTRAVI ORAL TABLET 1,000
MCG, 1,200 MCG, 1,400 MCG,
1,600 MCG, 400 MCG, 600 MCG,
800 MCG
UPTRAVI ORAL TABLET 200
MCG
UPTRAVI ORAL
TABLETS,DOSE PACK 200 MCG
(140)- 800 MCG (60)
(Revatio)
Tier level
What the
drug will
cost you
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PA; QL (30 per 30
days)
PA; QL (30 per 30
days)
PA
PA
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
PA; QL (37.5 per 1
day)
PA; QL (90 per 30
days)
PA; LA; QL (60 per 30
days)
PA
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (240 per 30
days)
PA; QL (400 per 365
days)
Vitamins And Minerals
Vitamins And Minerals
a thru z advanced formula tab
gluten-free 18-400 mg-mcg *
a thru z advanced formula tab new
formula *
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188
Name of Drug
a thru z advanced formula tab w/
lutein & lycopene 18-500-300-250
mg-mcg-mcg-mcg *
a thru z select 50+ formula tb
advanced formula 0.4-300-250 mgmcg-mcg *
a thru z select men 50+ tablet 300600-300 mcg *
a thru z select multivit tab 500-300250 mcg *
a thru z select multivit tab iron-free,
50+ form 0.4-300-250 mg-mcg-mcg
*
a thru z select tablet new
formulation *
a thru z select women's tablet *
abc plus tablet 0.4-300-250 mgmcg-mcg *
adult multi gummies 200 mcg *
adult multivitamin gummies
assorted flavors 200 mcg *
adult one daily gummies 200 mcg *
adults 50+ multivitamin tablet 0.4300-250 mg-mcg-mcg *
animal chews tablet *
antioxidant softgel softgel *
apatate forte liquid *
b complete tablet *
b complex capsule *
b complex formula #1 tablet *
b complex tablet *
b-12 500 mcg tablet 500 mcg *
b-12 dots 500 mcg tablet 500 mcg *
baby vitamin d3 400 unit/drop 400
unit/0.2 ml *
baby vitamin d3 400 unit/drop 400
unit/drop *
(Vitamins B
Complex)
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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páginas XIII-XIV de este documento.
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189
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
balance b-100 tablet *
balance b-50 tablet *
balance b-50 tablet inner,p/f,gluten/f
*
balanced b-100 tablet *
balanced b-100 tablet 100 mg *
balanced b-50 tablet *
balanced b-complex caplet p/f,nolactose 400 mcg *
b-complex plus vitamin c cplt caplet
*
b-complex with b12 tablet *
b-complex with c tablet *
b-complex with vit c caplet
s/f,p/f,gluten-free 400 mcg *
bee-zee tablet *
biosupp liquid *
biotin 300 mcg tablet 300 mcg *
biovol syrup *
c complex 500 mg tablet sa 500 mg
*
calcidol drops 8,000 unit/ml *
calcium 1,000 + d3 caplet 1,000
mg(2,500 mg)-800 unit *
calcium 250-vit d3 125 tablet 250125 mg-unit *
calcium 600 + vit d 400 caplet s/f,
p/f, caplet 600 mg(1,500mg) -400
unit *
calcium 600 + vit d tablet 600-125
mg-unit *
calcium 600-vit d3 200 tablet 600
mg(1,500mg) -200 unit *
calcium 600-vit d3 400 tablet 600
mg(1,500mg) -400 unit *
centamin liquid 9 mg iron/15 ml *
central-vite seniors tablet *
4
4
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$0
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4
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(Superplex-T)
4
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(Superplex-T)
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(Oyster Shell
Calcium-Vit D3)
(Calcium with
Vitamin D)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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190
Name of Drug
centram-care multivit-min liq 9 mg
iron/15 ml *
centravites 50 plus tablet *
centravites 50 plus tablet outer 0.4300-250 mg-mcg-mcg *
centrum complete multivit tab 18400 mg-mcg *
centrum multivit-mineral liq 9 mg
iron/15 ml *
centrum silver tablet adults 50 +
0.4-300-250 mg-mcg-mcg *
century ultimate men's tablet 300600-300 mcg *
century ultimate women's tab 18400 mg-mcg *
cerovite advanced form tab 18-400
mg-mcg *
cerovite jr tablet chew *
cerovite liquid 9 mg iron/15 ml *
cerovite senior tablet *
certavite sr-antioxidant tab 0.4-300250 mg-mcg-mcg *
certavite-antioxidant liquid 9 mg
iron/15 ml *
certavite-antioxidant tablet 18-400
mg-mcg *
chewable-vite tablet *
chew-vites-iron tablet chew *
child chew + iron tab chew *
child chew vitamin tablet *
child ferrous sulfate 15 mg/ml 15
(Fer-Iron)
mg iron (75 mg)/ml *
child multivitamin plus iron 18 mg
iron *
childrens chew vitamin tab *
children's chewable vitamin *
childrens multivit tab chew *
childrens vit-iron tab chew *
Tier level
What the
drug will
cost you
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4
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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191
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
compete tablet *
complete multi 50+ tablet 500-300250 mcg *
complete multi tablet 18-500-300250 mg-mcg-mcg-mcg *
complete multivitamin tab *
complete senior tablet *
cvs bal b-100 tablet *
cvs bal b-50 tablet *
cvs balanced b-150 tablet *
cvs b-complex-vit c caplet caplet *
cvs calcium 500 + vit d tablet oyster
shell 500 mg(1,250mg) -125 unit *
cvs calcium 600-vit d3 800 tab 600
mg(1,500mg) -800 unit *
cvs calcium 600-vit d3 800 tab p/f,
s/f,gluten-free 600 mg(1,500mg) 800 unit *
cvs child vit-mineral tab *
cvs children's chewable vit *
cvs childs vit with c tab chew *
cvs child's vitamin-iron tb *
cvs daily gummies p/f, gluten-free
200 mcg *
cvs daily multiple tablet *
cvs daily multiple tablet for women
*
cvs gummy swirls chewable *
cvs hair, skin and nails cplt *
cvs iron 27 mg tablet 240 mg (27 mg
iron) *
cvs men's daily gummies p/f, glutenfree 200 mcg *
cvs men's multi-vit tablet *
cvs prenatal vitamin tablet *
cvs spectravite adult 50+ tabs 0.4300-250 mg-mcg-mcg *
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(Caltrate with
Vitamin D3)
4
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(Caltrate with
Vitamin D3)
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(Superplex-T)
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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192
Name of Drug
cvs spectravite adult gummy 200
mcg *
cvs spectravite advanced tab 18-400
mg-mcg *
cvs spectravite senior *
cvs spectravite senior tab *
cvs spectravite ultra men's tb 300600-300 mcg *
cvs spectravite ultra women tb 18400 mg-mcg *
cvs super b complx & c cplt caplet,
p/f *
cvs vitamin b-100 complx tb *
cvs vitamin c 1,000 mg tb chw 1,000
mg *
cvs vitamin d3 1,000 unit sfgl softgel
(Vitamin D3)
1,000 unit *
cvs vitamin d3 400 unit/drop 400
(Baby Ddrops)
unit/drop *
cvs women's daily gummies
p/f,gummies 200 mcg *
cyanocobalamin 1,000 mcg/ml 25's
(Vitamin B-12)
1,000 mcg/ml *
d3 dots 2,000 unit tablet p/f 2,000
unit *
daily multi vitamin-iron tab *
daily multiple tablet 18-400 mg-mcg
*
daily multiple vitamin tab sugar
coated *
daily multivitamin-iron tablet 18400 mg-mcg *
daily value multivitamin tab s/f *
daily vitamin + iron tablet *
daily vitamin formula tablet *
daily vitamin formula tablet *
daily vitamin formula-iron tab 18400 mg-mcg *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
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4
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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193
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
daily vite tablet s/f, p/f *
daily vite tablet s/f,p/f *
daily vite with iron tablet *
daily-vite tablet *
daily-vites with iron tablet *
delta d3 400 unit tablet
s/f,l/f,y/f,gluten/f 400 unit *
dino-life extra c tab chew *
dino-life iron-zinc tb chew *
dino-life tablet chewable *
d-vi-sol 400 units/ml drop 400
unit/ml *
eldertonic elixir 0.5-0.6-7-0.7 mg *
ellis tonic *
eq child complete chew tablet 18 mg
iron *
eq complete multivitamin tab 0.4300-250 mg-mcg-mcg *
eq complete multivitamin tab glutenfree 18-400 mg-mcg *
eq one daily men's tablet gluten free
400-300 mcg *
eql central-vite select tablet *
eql century mature tablet 500-300250 mcg *
eql century multi-vitamin tab 18-0.4
mg *
eql chewable multi vitamin tab *
eql child's multivit tab chew with
vitamin c *
eql childs multivit-mineral tb *
eql eye health plus lutein tab 1,000
unit-200 mg-60 unit-2 mg *
eql one daily 50 plus tablet *
eql one daily essential tablet *
eql one daily maximum tablet 18-0.4
mg *
eql one daily men's tablet *
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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194
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
eql prenatal vitamin tablet 28 mg
4
$0
iron- 800 mcg *
ergocalciferol 8,000 units/ml 8,000
(Calcidol)
4
$0
unit/ml *
essentia tablet 18-400 mg-mcg *
4
$0
essential balance tablet *
4
$0
essential daily tablet w/iron &
4
$0
calcium 18-0.4 mg *
feosol 65 mg tablet 325 mg (65 mg
4
$0
iron) *
ferocon capsule 110-0.5 mg *
3
$0
ferretts 325 mg tablet 325 mg (106
4
$0
mg iron) *
ferrex 150 capsule outer, u-d 150
4
$0
mg iron *
ferrex 150 plus capsule 150-50-50
4
$0
mg *
ferric x-150 capsule 150 mg iron *
4
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ferrocite tablet 324 mg (106 mg
4
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iron) *
ferrous fumarate 324 mg tab 324 mg
(Ferrocite)
4
$0
(106 mg iron) *
ferrous gluconate 240 mg tab
240mg=27mg elemental 240 mg (27 (Ferate)
4
$0
mg iron) *
ferrous gluconate 324 mg tab 324
mg (36 mg iron), 324 mg (37.5 mg
4
$0
iron), 324 mg (38 mg iron) *
ferrous sulf 220 mg/5 ml elix 220 mg
4
$0
(44 mg iron)/5 ml *
ferrous sulf 300 mg/5 ml liq 300 mg
4
$0
(60 mg iron)/5 ml *
ferrous sulf ec 324 mg tablet 324 mg
4
$0
(65 mg iron) *
ferrous sulf ec 325 mg tablet 325 mg
4
$0
(65 mg iron) *
ferrous sulfate 325 mg tablet red
(FeroSul)
4
$0
325 mg (65 mg iron) *
flintstones complete tablet *
4
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Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
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195
Name of Drug
flintstones extra c tab chew *
flintstones tablet chewable *
flintstones with iron tab chew 18 mg
iron *
folic acid 1 mg tablet (rx) 1 mg *
folic acid 1,000 mcg tablet p/f,s/f
(otc) 1 mg *
folic acid 400 mcg tablet
s/f,p/f,lactose-free 400 mcg *
fosfree tablet 175.5-14.5 mg *
geravim liquid *
geriaton liquid *
gnp calcium 500-vit d3 600 tab
(Os-Cal 500 + D3)
500mg (1,250mg) -600 unit *
gnp century mature tablet glutenfree 0.4-300-250 mg-mcg-mcg *
gnp century tablet adults 50+ 0.4300-250 mg-mcg-mcg *
gnp century tablet gluten-free 18400 mg-mcg *
gnp one daily essential tablet *
gs prenatal vitamins tablet 28-800
mg-mcg *
gummi bear multivit tab chew
multivit & minerals *
hair vitamins *
hemocyte tablet u-u,blister pk 324
mg (106 mg iron) *
hi-b complex tablet *
hm animal shapes complete chew
child's, w/ choline 18 mg iron *
hm complete 50+ tablet 0.4-300-250
mg-mcg-mcg *
hm complete women tablet 18-400
mg-mcg *
hm one daily with iron tablet glutenfree 18-400 mg-mcg *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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196
Name of Drug
hm super vitamin b complex glutenfree 400 mcg *
honey bears chew tab *
honey bears-iron-zinc tab chew *
icaps plus tablet lactose free *
iferex 150 capsule 150 mg iron *
iron 27 mg tablet 236 mg (27 mg
iron) *
iron 28 mg tablet 256 mg (28 mg
iron) *
kenwood therapeutic liquid *
kids multivitamin complete tab 18
mg iron *
kobee tablet 0.4 mg *
kpn tablet *
life-pack women's p/f,s/f 0.8 mg *
little animals child tb chw *
little animals-iron tab chew *
lysiplex plus liquid *
MACUVITE EYE CARE TABLET
7,160 UNIT-113 MG-100 UNIT *
mega multivitamin-mineral tab *
mega multivit-chelated min tab *
men's multivitamin gummies 200
mcg *
MEPHYTON 5 MG TABLET 5
MG *
milltrium senior multivit tab *
multi complete-iron tablet 18-400
mg-mcg *
multi for her tablet 18 mg iron-600
mcg-80 mcg *
multi-day plus iron tablet 18-400
mg-mcg *
multi-delyn liquid s/f,a/f *
multi-delyn with iron liquid 10 mg
iron/5 ml *
multilex tablet *
Tier level
What the
drug will
cost you
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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197
Name of Drug
multilex-t-m-minerals tab *
multiple vitamin with iron tab *
(Daily Multiple
Vitamins/Iron)
multiple vitamin w-minerals tb *
multiple vitamins tablet one daily *
multivitamin child tab chew *
(Dino-Life with
Extra C)
multi-vitamin daily tablet *
multivitamin-mineral liquid 9 mg
iron/15 ml *
multivitamins tablet *
(Tab-A-Vite)
multivit-fluor 0.25 mg/ml drop 0.25
mg/ml
multivit-iron child tab chew
children's *
multivit-mineral hp cap *
multivit-minerals tablet s/f,p/f *
(Bee-Zee)
my favorite multiple liquid *
myvitalife soft-gel capsule *
NASCOBAL 500 MCG NASAL
SPRAY OUTER 500 MCG/SPRAY
*
nephplex rx tablet 1-60-300-12.5
mg-mg-mcg-mg *
nephron fa tablet 66.6-75-1 mg *
nephro-vite rx tablet 1-60-300 mgmg-mcg *
niacinamide er 500 mg tablet 500
mg *
nu-iron 150 capsule 150 mg iron *
ocutabs tablet s/f, w/lutein *
once daily tablet *
once daily with iron tablet *
oncovite tablet *
one daily complete tablet *
one daily complete tablet 18-0.4 mg
*
one daily essential tablet *
Tier level
What the
drug will
cost you
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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198
Name of Drug
one daily for women tablet 18-0.4
mg *
one daily gummy vites gummie 200
mcg *
one daily maximum tablet 18-0.4 mg
*
one daily multivitamin tab *
one daily multivitamin tablet *
one daily multivitamin tablet 400
mcg *
one daily multivitamin-iron tb 18400 mg-mcg *
one daily plus iron tablet 18-400
mg-mcg *
one daily tablet *
one daily tablet *
one daily tablet men's formula *
one daily with minerals tablet *
one-a-day essential tablet *
one-a-day max formula tab *
one-a-day men's tablet 400-300 mcg
*
one-a-day teen advantage tab 18400 mg-mcg *
one-a-day teen advantage tab 9 mg
iron-400 mcg *
oysco 500-vit d3 200 tablet 500
mg(1,250mg) -200 unit *
oysco d tablet 250-125 mg-unit *
oyster shell 500-vit d3 200 tb 500
mg(1,250mg) -200 unit *
oyster shell calcium tablet 500
mg(1,250mg) -400 unit *
oyster shell calcium-vit d tab
p/f,s/f,gluten-free 500 mg(1,250mg)
-400 unit *
oystercal-d 500 mg-400 unit tb 500
mg(1,250mg) -400 unit *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
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4
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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páginas XIII-XIV de este documento.
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199
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
perry prenatal capsule 13.5-0.4 mg
4
$0
*
pharmacist multi-vite tab *
4
$0
phytonadione 1 mg/0.5 ml syr latex3
$0
free, p/f 1 mg/0.5 ml *
pnv prenatal plus multivit tab s/f,
(All Rx Prenatal
2
$0
gluten-free 27 mg iron- 1 mg
Vitamins Covered)
poly-iron 150 mg capsule 150 mg
4
$0
iron *
poly-vita drops 1,500-35-400 unit4
$0
mg-unit/ml *
poly-vita with iron drops 1,500 unit4
$0
400 unit-10 mg/ml *
poly-vitamin drops 1,500-35-400
4
$0
unit-mg-unit/ml *
poly-vitamin tab chew *
4
$0
polyvitamin w-iron drops 1,500
4
$0
unit-400 unit-10 mg/ml *
polyvitamin with iron tab chew *
4
$0
prenatal formula tablet 28 mg iron4
$0
800 mcg *
prenatal tablet (otc) 27 mg iron- 0.8
4
$0
mg *
prenatal tablet (otc) 27 mg iron- 0.8
4
$0
mg *
prenatal tablet 27 mg iron- 800 mcg
4
$0
*
prenatal tablet 28 mg iron- 800 mcg
4
$0
*
prenatal tablet 28 mg iron- 800 mcg
(Prenatal Formula)
4
$0
*
prenatal tablet 28 mg iron- 800 mcg (Prenatal Vitamin
4
$0
*
with Minerals)
prenatal tablet outer (otc) 27 mg
4
$0
iron- 0.8 mg *
prenatal vitamin plus low iron oral
(All Rx Prenatal
2
$0
tablet 27 mg iron- 1 mg
Vitamins Covered)
prenatal vitamin tablet 27 mg iron4
$0
800 mcg *
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las
páginas XIII-XIV de este documento.
Si tiene preguntas, llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444, los 7 días a la
semana de 8 am a 8 pm (TTY es 711). La llamada es gratis. Para obtener más información, visite
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200
Name of Drug
prenatal vitamins tablet phosphorus
free 28 mg iron- 800 mcg *
prosight tablet 5,000-60-30 unit-mgunit *
pub multivitamin 50 plus tab *
pv b-100 complex *
pv b-50 complex *
pv kid's gummy bear tab chew
chewable *
pv kid's vit + extra c chew tb *
pv kid's vit + iron tab chew *
pv kid's vit complete tab chew *
pv kid's vitamins chew tab *
pv kids vitamins chew tab 300 mcg *
pv kids vitamins complete 18-400
mg-mcg *
pv kids vitamins+iron tab chew 15
mg iron *
pv multivital platinum tablet *
pv multivital platinum tablet
w/lutein & lycopene 500-300-250
mcg *
pv multivital tablet 0.4-162-18 mg *
pv multivital tablet 18-500-300-250
mg-mcg-mcg-mcg *
pv prenatal formula tablet 28 mg
iron- 800 mcg *
pv stress 500 plus zinc tab *
pv stress 500 tablet *
pyridoxine 100 mg/ml vial 25's 100
mg/ml *
pyridoxine 250 mg tablet 250 mg * (Vitamin B-6)
qc child complete vit chew tab 18
mg iron *
qc children's chewable tablet *
qc maximum daily multivit tab 180.4 mg *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
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3
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4
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4
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4
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4
$0
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
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201
Name of Drug
qc multi-vite 50 & over tablet
w/lycopene *
qc multi-vite tablet 18-400 mg-mcg
*
qc women's daily multivit tab 18-0.4
mg *
ra balanced b-100 tablet 0.4 mg *
ra balanced b-50 tablet natural,p/f
*
ra b-complex tablet p/f *
ra b-complex tablet p/f *
(Vitamins B
Complex)
ra central vite select tab p/f *
ra central-vite select tab p/f *
ra central-vite senior tablet 0.4-300250 mg-mcg-mcg *
ra central-vite tablet 0.4-300-250
mg-mcg-mcg *
ra central-vite tablet 18-400 mgmcg *
ra hi-cal plus vitamin d tab 500
mg(1,250mg) -200 unit *
ra one daily energy tablet *
ra one daily maximum tablet 18-0.4
mg *
ra one daily multi-vitamin tab p/f *
ra one daily plus iron tablet *
ra prenatal tablet 28 mg iron- 800
mcg *
ra therapeutic m multivit tab 18-0.4
mg *
ra vit b-12 1,000 mcg/ml liq 1,000
mcg/ml *
ra vitamin b-12 1,000 mcg tab
(Vitamin B-12)
timed-release 1,000 mcg *
ra vitamin c 1,000 mg tab sa
w/bioflavonoids 1,000 mg *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
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4
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4
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4
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4
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202
Name of Drug
ra vitamin c 500 mg tab chew p/f
500 mg *
ra vitamin d3 1,000 unit tab
s/f,gluten/f,yeast/f 1,000 unit *
rena-vite rx tablet 1-60-300 mg-mgmcg *
right step prenatal vit tab 27 mg
iron- 0.8 mg *
scooby-doo one a day tablet *
senior tabs 0.4-300-250 mg-mcgmcg *
sentry multivit & mineral cplt 18500-300-250 mg-mcg-mcg-mcg *
sentry senior multivitamin tab
sodium/f,yeast/f 500-300-250 mcg *
sentry senior tablet 0.4-300-250 mgmcg-mcg *
sentry tablet 18-400 mg-mcg *
sm animal shapes complete chew
gluten-free 18 mg iron *
sm animal shapes tab chew *
(Dino-Life with
Extra C)
sm animal shapes tab chew toddlers
*
sm animal shapes w-iron tab
children's *
sm b complex with vit c tablet
(Superplex-T)
gluten-free *
sm complete advanced tablet 18500-300-250 mg-mcg-mcg-mcg *
sm complete multi-vit-mineral
advanced formula 18-400 mg-mcg *
sm complete senior formula tab *
sm complete senior formula tab 0.4300-250 mg-mcg-mcg *
sm complete tablet 27-0.4 mg *
(Daily Multiple
sm multivitamin w-iron tab *
Vitamins/Iron)
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
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3
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4
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4
$0
4
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4
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203
Name of Drug
sm multivitamins tablet *
(Tab-A-Vite)
sm natural balanced b-100 tab 100
mg *
sm prenatal vitamins tablet 28 mg
iron- 800 mcg *
sm super b complex-c caplet caplet
*
sm therapeutic m tablet 27-0.4 mg *
sm ultimate men's complete tab 300600-300 mcg *
sm vitamin b complex tablet gluten(Kobee)
free 0.4 mg *
sm vitamin b-100 complex tab
gluten-free 0.4 mg *
sm vitamin d3 4,000 unit sftgl
softgel, gluten-free 4,000 unit *
sodium fluoride oral tablet 1 mg
fluoride (2.2 mg)
stress b tablet *
stress b with zinc tablet *
stress formula tablet *
stress formula with iron tab *
stress formula with iron tab 500 mg400 mcg- 18 mg iron *
stress formula with iron tab 500 mg400 mcg- 27 mg iron *
stress formula with zinc tab *
stress-c tablet *
stress-c with iron tablet 500 mg-400
mcg- 18 mg iron *
sunvite tablet 18 mg iron-400 mcg25 mcg *
super b complex-c caplet caplet *
super b maxi complex caplet 0.4 mg
*
super b with vit c capsule *
super b-50 complex capsule *
super b-50 complex plus tab *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
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4
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4
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4
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4
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4
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Limits on Use
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204
Name of Drug
super b-complex folic-vit c tb p/f
400 mcg *
super multiple vit-mineral tab *
super multivitamin tablet *
super quints b-50 tablet 0.4 mg *
super quints b-50 tablets *
super thera vite m tablet *
superior 35 vit-mineral tab sa *
superplex-t tablet *
support liquid *
support-500 softgel *
sv hair, skin and nails caplet 1 mg
iron-66.7 mcg-1,000 mcg *
tab-a-vite tablet *
tab-a-vite with iron tablet *
tab-a-vite-minerals tablet *
thera m plus tablet 9 mg iron-400
mcg *
thera tablet *
thera-d 2000 tablet 2,000 unit *
theradex m tablet 27-0.4 mg *
thera-m caplet *
thera-m caplet caplet 27-0.4 mg *
thera-m tablet w/beta carotene 9 mg
iron-400 mcg *
therapeutic-m caplet caplet 9 mg
iron-400 mcg *
therapeutic-m tablet 0.4-250 mgmcg *
thera-tabs tablet *
theratrum complete 50 plus
p/f,caplet *
theratrum complete tablet w/lutein,
p/f *
therems tablet *
total b with vit c caplet *
totalday multiple tablet sa *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
4
4
4
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Restrictions, or
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205
Name of Drug
tri-vi-sol drops 750 unit-35 mg -400
unit/ml *
tri-vita drops 1,500-35-400 unit-mgunit/ml *
tri-vitamin drops 1,500-35-400 unitmg-unit/ml *
ultra b-100 complex tablet *
unicomplex-m tablet *
v-c forte capsule 1 mg *
vic-forte capsule 1 mg *
vision plus lutein vitamin tab *
vision vitamins *
vit d2 1.25 mg (50,000 unit) capsule
50,000 unit *
vitalets tablet chewable child,
orange,s/f *
vitamin a 10,000 units capsule
soluble 10,000 unit *
vitamin and minerals tablet *
vitamin b complex capsule *
vitamin b complex tablet 500 mg400 mcg- 18 mg iron *
vitamin b complex-vit c cap *
(Super B/C)
vitamin b complex-vit c tablet *
(Superplex-T)
vitamin b-1 100 mg tablet 100 mg *
vitamin b-1 50 mg tablet 50 mg *
vitamin b-12 1,000 mcg tablet 1,000
mcg *
vitamin b-12 100 mcg tablet 100
mcg *
vitamin b-12 250 mcg tablet 250
mcg *
vitamin b12 500 mcg tablet 500 mcg
*
vitamin b12-folic acid tablet 500400 mcg *
vitamin b-50 complex tablet
(Kobee)
s/f,p/f,dairy-free 0.4 mg *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
4
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4
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3
3
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206
Tier level
What the
drug will
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4
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4
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4
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4
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4
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4
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(Maximum D3)
4
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(Maximum D3)
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(D3 DOTS)
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(Kids Vitamin D3)
4
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4
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(Just D)
4
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(Dialyvite Vitamin
D)
4
$0
4
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Name of Drug
vitamin b-6 250 mg tablet p/f 250
mg *
vitamin b-6 50 mg tablet 50 mg *
vitamin b-complex & c caplet
p/f,lactose free 400-500 mcg-mg *
vitamin c 1,000 mg tablet 1,000 mg
*
vitamin c 1,500 mg tablet sa
na/f,s/f,starch/free 1,500 mg *
vitamin c 250 mg tablet 250 mg *
vitamin c 250 mg tablet chew 250
mg *
vitamin c 500 mg tablet chew 500
mg *
vitamin c 500 mg/5 ml liquid 500
mg/5 ml *
vitamin d 1,000 unit tablet 1,000
unit *
vitamin d3 1,000 unit tablet s/f,p/f
1,000 unit *
vitamin d3 10,000 unit softgel
softgel 10,000 unit *
vitamin d3 10,000 unit softgel
softgel,p/f,s/f 10,000 unit *
vitamin d3 2,000 unit tablet s/f,p/f
2,000 unit *
vitamin d3 400 unit tab chew
orange, p/f 400 unit *
vitamin d3 400 unit tablet s/f,p/f 400
unit *
vitamin d3 400 unit/5 ml liq 400
unit/5 ml *
vitamin d3 400 unit/ml drop a/f, s/f,
fruit 400 unit/ml *
vitamin d3 5,000 unit capsule s/f, p/f
5,000 unit *
vitamin d3 5,000 unit/ml drops a/f,
p/f,gluten-free 5,000 unit/ml *
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207
Name of Drug
vitamin k 100 mcg tablet
p/f,na/f,wheat-free 100 mcg *
vitamin k-1 1 mg/0.5 ml ampul
25's,latex-free 1 mg/0.5 ml *
vitamin k-1 10 mg/ml ampul
25's,latex-free 10 mg/ml *
vitamins for hair tablet *
vitatrum tablet 18-500-300-250 mgmcg-mcg-mcg *
vitrum 50+ senior tablet 500-300250 mcg *
vitrum senior tablet f/f,p/f *
vol-care rx tablet 1-60-300 mg-mgmcg *
vp-vite rx tablet 1-60-300 mg-mgmcg *
v-r calcium 400 + d 133 caplet 400133.3 mg-unit *
v-r natural b-100 tablet *
v-r vitamin c tr 500 mg caplet 500
mg *
women's multivitamin gummies
gluten-f, lactose-f 200 mcg *
yelets tablet 18-400 mg-mcg *
zoo chews gummie tablet *
Tier level
What the
drug will
cost you
4
$0
3
$0
3
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4
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4
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4
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Necessary Actions,
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208
INDEX
3
3 day vaginal .......................... 52
30pse-150gfn-15dm ............. 110
3-day vaginal .......................... 49
8
8-MOP.................................. 119
A
a thru z.................................. 189
a thru z advanced formula .... 188
a thru z high potency ............ 188
a thru z select ....................... 189
a thru z select 50+ formula... 189
a thru z select women's ........ 189
abacavir .................................. 69
abacavir-lamivudine ............... 69
abacavir-lamivudine-zidovudine
............................................ 69
abc plus ................................ 189
ABELCET.............................. 49
ABILIFY MAINTENA ......... 64
ABRAXANE ......................... 28
ABREVA ............................... 58
acamprosate............................ 14
acarbose.................................. 46
acebutolol ............................... 87
acephen .................................... 3
acetaminophen ..................... 3, 5
acetaminophen-codeine............ 3
acetazolamide ....................... 173
acetazolamide sodium .......... 173
acetic acid..................... 134, 168
acetylcysteine ....................... 184
acid gone antacid.................. 140
acid reducer (famotidine) .... 138,
139
acid reducer (ranitidine) ....... 138
acid relief (cimetidine) ......... 139
acitretin ................................ 119
acne medication............ 119, 121
ACNE MEDICATION ........ 119
ACTEMRA .......................... 157
ACTHIB (PF) ....................... 162
ACTIMMUNE ..................... 170
actinel pediatric .................... 110
acyclovir ......................... 74, 119
acyclovir sodium .................... 74
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF) 162
ADAGEN ............................. 129
adapalene .............................. 127
ADCETRIS ............................ 28
ADCIRCA ............................ 187
adefovir .................................. 74
ADEMPAS........................... 187
adriamycin .............................. 28
adrucil..................................... 28
adt robitussin peak cld dm max
.......................................... 110
adult multivitamin gummies 189
adult nasal decongestant....... 117
adult one daily gummies ...... 189
adult robitussin peak cold dm
.......................................... 110
adult wal-tussin .................... 111
adult wal-tussin dm max ...... 110
adults 50 plus ....................... 189
ADVAIR DISKUS ............... 181
ADVAIR HFA ..................... 181
ADVIL ............................. 10, 11
afeditab cr ............................... 93
AFINITOR ............................. 28
AFINITOR DISPERZ ............ 28
a-hydrocort ........................... 153
AKTEN (PF) ........................ 130
AKYNZEO ............................ 60
ala-cort ................................. 123
ala-scalp................................ 123
alavert ..................................... 53
alavert d-12 allergy-sinus ....... 53
ALBENZA ............................. 62
albuterol sulfate .................... 182
alcaine .................................. 130
alclometasone ....................... 123
ALCOHOL PADS ............... 119
ALCOHOL PREP PADS ..... 120
ALDURAZYME .................. 129
ALECENSA ........................... 28
alendronate ........................... 168
alfuzosin ............................... 149
ALIMTA ................................ 28
ALINIA .................................. 62
alka-seltzer plus mucus-conges
.......................................... 111
aller-chlor ............................... 53
allerclear d-12hr ..................... 53
allerclear d-24hr ..................... 54
allergy (chlorpheniramine) ..... 54
allergy relief (cetirizine) ......... 55
allergy relief (clemastine) ...... 57
allergy relief(diphenhydramin)
............................................ 56
aller-tec d ................................ 54
allopurinol .............................. 53
ALLZITAL .............................. 3
almacone .............................. 140
almacone-2 ........................... 140
aloe vesta antifungal (micon) . 50
alophen ................................. 145
alosetron ............................... 167
ALPHAGAN P..................... 173
alprazolam .............................. 16
ALREX ................................ 136
altacaine................................ 130
altamist ................................. 130
I-1
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
altavera (28) ......................... 102
aluminum hydroxide gel ...... 140
alyacen 1/35 (28).................. 102
alyacen 7/7/7 (28) ................ 102
amabelz ................................ 151
amantadine hcl ....................... 63
ambi 10peh-4cpm-20dm ...... 111
ambi 20dm-4cpm ................. 111
ambi 40pse-400gfn-20dm .... 111
ambi 60pse-4cpm ................... 54
ambi 60pse-4cpm-20dm....... 111
AMBISOME .......................... 50
amethia ................................. 103
amethia lo ............................. 103
amifostine crystalline ........... 170
amiloride ................................ 94
amiloride-hydrochlorothiazide94
AMINO ACIDS 15 % ............ 78
AMINOSYN 10 % ................. 78
AMINOSYN 7 % WITH
ELECTROLYTES ............. 78
AMINOSYN 8.5 % ................ 78
AMINOSYN 8.5 %ELECTROLYTES ............. 78
AMINOSYN II 10 % ............. 79
AMINOSYN II 15 % ............. 79
AMINOSYN II 7 % ............... 79
AMINOSYN II 8.5 % ............ 79
AMINOSYN II 8.5 %ELECTROLYTES ............. 79
AMINOSYN M 3.5 % ........... 79
AMINOSYN-HBC 7% .......... 79
AMINOSYN-PF 10 % ........... 79
AMINOSYN-PF 7 %
(SULFITE-FREE) .............. 79
AMINOSYN-RF 5.2 % ......... 79
amiodarone ............................. 86
AMITIZA ............................. 140
amitriptyline ........................... 42
amlactin ................................ 120
amlodipine.............................. 93
amlodipine-atorvastatin.......... 95
amlodipine-benazepril ............ 93
amlodipine-olmesartan ........... 93
amlodipine-valsartan .............. 93
amlodipine-valsartan-hcthiazid
............................................ 93
ammonium lactate ................ 120
amoxapine .............................. 42
amoxicil-clarithromy-lansopraz
.......................................... 138
amoxicillin ............................. 24
amoxicillin-pot clavulanate .... 24
amphotericin b........................ 50
ampicillin ............................... 24
ampicillin sodium............. 24, 25
ampicillin-sulbactam .............. 25
AMPYRA............................... 99
ANACAINE ......................... 120
ANADROL-50 ..................... 150
anagrelide ............................... 77
anastrozole ............................. 28
ANDRODERM .................... 150
ANDROGEL ................ 150, 151
androxy................................. 151
animal chews ........................ 189
animal shape vitamins .......... 203
animal shapes complete 196, 203
animal shapes plus iron ........ 203
ANORO ELLIPTA .............. 183
antacid anti-gas (ca carb-sim)
.......................................... 141
antacid ultra strength ............ 141
antacid-antigas ii .................. 144
anti-diarrheal ........................ 141
anti-diarrheal (loperamide) . 140,
141
antifungal (tolnaftate) ....... 50, 52
antifungal cream ..................... 50
anti-gas maximum strength .. 138
anti-itch (hc) ......................... 123
antioxidant............................ 189
antitussive dm ...................... 116
apatate forte .......................... 189
APOKYN ............................... 63
apraclonidine ........................ 130
aprepitant ................................ 60
apri........................................ 103
APRISO................................ 167
aprodine .................................. 54
APTIOM ................................ 38
APTIVUS ............................... 69
aquanil hc ............................. 123
aranelle (28) ......................... 103
ARCALYST ......................... 157
aripiprazole ....................... 64, 65
ARISTADA............................ 65
armodafinil ........................... 186
ARNUITY ELLIPTA........... 181
ARTIFICIAL TEARS
(PETRO/MIN).................. 131
artificial tears (pf) ................. 130
artificial tears (polyvin alc) .. 130
artificial tears(dext70-hypro) 130
artificial tears(glycerin-peg) . 131
artificial tears(hypromellose) 133
ASACOL HD ....................... 167
ascomp with codeine ................ 3
ascorbic acid (vitamin c) ..... 193,
207
ashlyna.................................. 103
aspirin ..................................... 11
aspirin, buffered ..................... 11
aspirin-dipyridamole .............. 78
aspir-low ................................. 11
ASSURE ID INSULIN
SAFETY ........................... 128
ASTAGRAF XL .................. 157
atenolol ................................... 87
atenolol-chlorthalidone .......... 87
atorvastatin ............................. 95
atovaquone ............................. 62
atovaquone-proguanil ............. 62
ATRIPLA ............................... 69
atropine ........................... 37, 131
ATROVENT HFA ............... 183
I-2
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
AUBAGIO ............................. 99
aubra ..................................... 103
AUSTEDO ............................. 99
AVASTIN .............................. 28
AVC VAGINAL .................... 58
aviane ................................... 103
AVONEX ............................... 99
AVONEX (WITH ALBUMIN)
............................................ 99
ayr saline .............................. 131
azacitidine .............................. 29
azathioprine .......................... 157
azathioprine sodium ............. 157
azelastine .............................. 131
AZILECT ............................... 63
azithromycin .......................... 22
AZOPT ................................. 173
AZOR ..................................... 93
aztreonam ............................... 23
azurette (28) ......................... 103
B
b complete ............................ 189
b complex 1 .......................... 189
b complex 100 ...................... 204
b complex-vitamin b12 ........ 190
b complex-vitamin c-folic acid
.......................... 190, 197, 205
b-100 complex ..................... 201
b-12 dots............................... 189
b-50 complex ....................... 201
baby vitamin d3.................... 189
bacitracin ................ 18, 122, 134
bacitracin-polymyxin b ........ 134
bacitraycin plus .................... 122
baclofen ................................ 185
bal b-100 .............................. 192
bal b-50 ................................ 192
balance b-100 ....................... 190
balance b-50 ......................... 190
balanced b-100 ............. 190, 202
balanced b-150 ..................... 192
balanced b-50 ............... 190, 202
balsalazide ............................ 167
balziva (28) .......................... 103
banophen ................................ 54
banophen allergy .................... 54
BANZEL ................................ 38
BAVENCIO ........................... 29
baza antifungal ....................... 50
BCG VACCINE, LIVE (PF) 162
b-complex............................. 202
b-complex with vitamin c ... 190,
192, 203, 206, 207
BD INSULIN PEN NEEDLE
UF SHORT ...................... 128
BD INSULIN SYRINGE
ULTRA-FINE .................. 128
bee-zee ................................. 190
bekyree (28) ......................... 103
BELBUCA ............................... 3
BELEODAQ .......................... 29
BELSOMRA ........................ 186
benadryl allergy...................... 54
benazepril ............................... 85
benazepril-hydrochlorothiazide
............................................ 85
BENDEKA............................. 29
BENICAR .............................. 84
BENICAR HCT ..................... 84
BENLYSTA ......................... 170
benzonatate........................... 111
benzoyl peroxide .................. 120
benztropine ............................. 63
BETADINE .......................... 120
beta-hc .................................. 124
betamethasone acet,sod phos 153
betamethasone dipropionate . 124
betamethasone valerate ........ 124
betamethasone, augmented .. 124
BETASERON ........................ 99
betaxolol ......................... 87, 173
bethanechol chloride ............ 149
BETHKIS ............................... 17
bexarotene .............................. 29
BEXSERO............................ 163
bicalutamide ........................... 29
bicarsim forte ....................... 137
BICILLIN C-R ....................... 25
BICILLIN L-A ....................... 25
BIDIL ..................................... 98
bimatoprost ........................... 173
bio-dtuss dmx ....................... 111
bion tears (pf) ....................... 131
bionel pediatric ..................... 111
biospec dmx ......................... 111
biosupp ................................. 190
biotin .................................... 190
biovol.................................... 190
bisac-evac ............................. 145
bisacodyl .............................. 145
biscolax ................................ 145
bismatrol ............................... 140
bisoprolol fumarate ................ 87
bisoprolol-hydrochlorothiazide
............................................ 87
bleomycin ............................... 29
bleph-10................................ 134
BLINCYTO............................ 29
blisovi 24 fe .......................... 103
blisovi fe 1.5/30 (28) ............ 103
blisovi fe 1/20 (28) ............... 103
blis-to-sol (tolnaftate) ............. 50
BOOSTRIX TDAP .............. 163
BOSULIF ............................... 29
bp 8 cough ............................ 111
BREO ELLIPTA .................. 181
briellyn ................................. 103
BRILINTA ............................. 78
brimonidine .......................... 173
BRINTELLIX ........................ 42
BRIVIACT ............................. 38
bromfed dm .......................... 111
bromfenac ............................. 136
bromocriptine ......................... 63
brompheniramine-pseudoephdm ............................. 110, 111
I-3
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
brotapp dm ........................... 111
budesonide ................... 167, 181
bufferin ................................... 11
bumetanide ............................. 94
BUNAVAIL........................... 14
BUPHENYL ........................ 140
buprenorphine hcl .......... 3, 4, 14
buprenorphine-naloxone ........ 15
buproban ................................ 15
bupropion hcl ................... 42, 43
bupropion hcl (smoking deter)15
buspirone .............................. 170
butalbital compound w/codeine 4
butalbital-acetaminop-caf-cod . 4
butalbital-acetaminophen ......... 4
butalbital-acetaminophen-caff . 4
butalbital-aspirin-caffeine ........ 4
BUTRANS ............................... 4
BYSTOLIC ............................ 87
BYVALSON .......................... 87
C
c complex ............................. 190
cabergoline ............................. 63
CABOMETYX ...................... 29
ca-d3-mag ox-zinc-cop-mangbor ............................ 176, 180
caffeine citrate ........................ 99
calci-chew ............................ 140
calcidol ................................. 190
calcipotriene ......................... 120
calcitonin (salmon)............... 169
calcitrate ............................... 174
calcitrate-vitamin d .............. 174
calcitrene .............................. 120
calcitriol ....................... 120, 169
calcium 500 + d (d3) ............ 192
calcium 600 .......................... 174
calcium 600 + d(3) ....... 174, 190
calcium 600 with vitamin d3 177
calcium acetate ..................... 148
calcium antacid .................... 140
calcium carbonate ........ 140, 174
calcium carbonate-vit d3-min
.................................. 174, 176
calcium carbonate-vitamin d3
.......... 174, 176, 190, 192, 196
CALCIUM CARBONATEVITAMIN D3 .................. 175
calcium chloride ................... 174
calcium citrate-vitamin d3 .. 174,
175, 180
calcium gluconate ................ 175
calcium+d ............................. 208
CALDOLOR .......................... 11
cal-gest antacid ..................... 140
CALTRATE 600 + D ........... 175
camila ................................... 103
camrese................................. 103
camrese lo ............................ 103
CANCIDAS ........................... 50
candesartan ............................. 84
candesartan-hydrochlorothiazid
............................................ 84
capacet ...................................... 4
CAPASTAT ........................... 59
CAPRELSA ........................... 29
captopril ................................. 85
captopril-hydrochlorothiazide 85
CARAFATE......................... 138
CARBAGLU ........................ 140
carbamazepine ........................ 38
carbidopa ................................ 63
carbidopa-levodopa ................ 63
carbidopa-levodopa-entacapone
...................................... 63, 64
CARIMUNE NF
NANOFILTERED ........... 158
carisoprodol .......................... 185
carteolol ................................ 131
cartia xt ................................... 89
carvedilol ................................ 87
CASTELLANI PAINT ........ 120
CAYSTON ............................. 23
caziant (28) ........................... 103
cefaclor ................................... 20
cefadroxil................................ 20
cefazolin ................................. 20
cefazolin in dextrose (iso-os) . 20
cefdinir ................................... 20
cefditoren pivoxil ................... 20
cefepime ................................. 20
CEFEPIME ............................ 20
CEFEPIME IN DEXTROSE 5
% ........................................ 20
CEFEPIME IN
DEXTROSE,ISO-OSM ..... 20
cefotaxime ........................ 20, 21
cefoxitin.................................. 21
cefoxitin in dextrose, iso-osm 21
cefpodoxime ........................... 21
cefprozil.................................. 21
ceftazidime ............................. 21
ceftibuten ................................ 21
ceftriaxone .............................. 21
ceftriaxone in dextrose,iso-os. 21
cefuroxime axetil .................... 21
cefuroxime sodium ........... 21, 22
celecoxib ................................ 11
CELLCEPT INTRAVENOUS
.......................................... 158
CELONTIN ............................ 38
centamin ............................... 190
centergy dm .......................... 111
central vite with lutein .......... 202
central-vite............................ 202
central-vite for seniors.......... 190
central-vite select ......... 194, 202
central-vite senior ................. 202
centram-care ......................... 191
centravites 50 plus ................ 191
centrum ................................. 191
centrum complete ................. 191
centrum silver ....................... 191
century .......................... 194, 196
century adults 50+ ................ 196
century mature .............. 194, 196
I-4
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
century ultimate men's ......... 191
century ultimate women's .... 191
cephalexin .............................. 22
CEPROTIN (BLUE BAR) ..... 75
CERDELGA ........................ 170
CEREZYME ........................ 129
cerovite ................................. 191
cerovite advanced formula ... 191
cerovite jr ............................. 191
cerovite senior ...................... 191
certavite senior-antioxidant .. 191
certavite-antioxid (iron gluc) 191
certavite-antioxidant ............ 191
CERVARIX VACCINE (PF)
.......................................... 163
cetirizine ................................. 54
cetirizine-pseudoephedrine .... 54
CETYLEV ........................... 170
cevimeline ............................ 119
CHANTIX.............................. 15
CHANTIX CONTINUING
MONTH BOX ................... 15
CHANTIX STARTING
MONTH BOX ................... 15
cheratussin ac ....................... 111
cheratussin dac ..................... 111
chest congestion relief + dm 113
chest congestion relief pe ..... 112
chewable multi vitamin ........ 194
chewable-vite ....................... 191
chewable-vite with iron........ 191
child chest congestion + cough
.......................................... 113
child complete multivitamin 194
child cough and sore throat .. 113
child mucinex chest congestion
.......................................... 112
child multivitamin plus iron . 191
child plus cough and runnynose
.......................................... 111
child triaminic cold-allergy .... 54
child triaminic cough-congest
.......................................... 112
child vitamin with minerals.. 192
child wal-tap cold-allergy ...... 54
child wal-tussin cough relief 112
CHILDREN'S ADVIL ........... 11
children's allegra allergy ........ 54
children's aller-tec .................. 54
children's chest congestion ... 113
children's chewable .............. 201
children's chewable complete
.......................................... 192
children's chewable vitamin . 191
children's chewable w/minerals
.......................................... 194
CHILDREN'S CLARITIN ..... 55
children's cold-cough daytime
.......................................... 113
children's complete vitamin . 201
children's cough and runnynose
.......................................... 113
children's cough dm er ......... 113
children's mapap ....................... 4
children's mucinex cough ..... 112
children's multivit w/extra c . 194
children's non-aspirin ........... 4, 5
children's pain reliever ........... 10
children's pain-fever relief ... 4, 6
children's pepto .................... 141
children's robitussin er ......... 111
children's silfedrine .............. 112
children's soothe ................... 141
children's sudafed ................. 112
children's sudafed pe cough . 112
children's tactinal ..................... 4
children's wal-fex ................... 54
children's wal-zyr ............. 54, 55
CHILDREN'S ZYRTEC
ALLERGY ......................... 54
childs chew vite .................... 191
child's chewable vitamins/iron
.......................................... 191
child's vitamin with iron ....... 192
child's vitamin with vitamin c
.......................................... 192
childs/iron ............................. 191
chlophedianol-guaifenesin ... 110
chloramphenicol sod succinate
............................................ 18
chlordiazepoxide hcl .............. 16
chlorhexidine gluconate ....... 119
chloroquine phosphate ........... 62
chlorothiazide ......................... 94
chlorothiazide sodium ............ 94
chlorpheniramine-phenyleph-dm
.......................................... 110
chlorpromazine ....................... 65
chlorthalidone ......................... 94
chlorzoxazone ...................... 185
cholecalciferol (vitamin d3) 189,
193, 207
cholestyramine (with sugar) ... 95
cholestyramine light ............... 95
ciclopirox................................ 50
cilostazol ................................ 78
cimetidine ............................. 138
cimetidine hcl ....................... 138
CIMZIA................................ 158
CIMZIA POWDER FOR
RECONST........................ 158
CINQAIR ............................. 184
CINRYZE .............................. 76
CIPRODEX .......................... 134
ciprofloxacin .......................... 26
ciprofloxacin hcl............. 26, 134
ciprofloxacin in 5 % dextrose 26
ciprofloxacin lactate ............... 26
citalopram ............................... 43
citracal + d maximum........... 175
citrus calcium ....................... 175
clarithromycin .................. 22, 23
CLARITIN LIQUI-GEL ........ 55
CLARITIN REDITABS......... 55
clearlax ................................. 145
I-5
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
CLEVIPREX.......................... 93
clindamycin hcl ...................... 18
clindamycin in 5 % dextrose .. 18
clindamycin palmitate hcl ...... 18
clindamycin pediatric ............. 18
clindamycin phosphate.... 18, 58,
122
CLINIMIX 5%/D15W
SULFITE FREE ................. 79
CLINIMIX 5%/D25W
SULFITE-FREE ................ 79
CLINIMIX 2.75%/D5W
SULFIT FREE ................... 80
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF
FREE .................................. 80
CLINIMIX 4.25%/D5W
SULFIT FREE ................... 80
CLINIMIX 4.25%-D20W
SULF-FREE ....................... 80
CLINIMIX 4.25%-D25W
SULF-FREE ....................... 80
CLINIMIX 5%D20W(SULFITE-FREE) ... 80
CLINIMIX E 2.75%/D10W
SUL FREE ......................... 80
CLINIMIX E 2.75%/D5W
SULF FREE ....................... 80
CLINIMIX E 4.25%/D10W
SUL FREE ......................... 80
CLINIMIX E 4.25%/D25W
SUL FREE ......................... 80
CLINIMIX E 4.25%/D5W
SULF FREE ....................... 81
CLINIMIX E 5%/D15W
SULFIT FREE ................... 81
CLINIMIX E 5%/D20W
SULFIT FREE ................... 81
CLINIMIX E 5%/D25W
SULFIT FREE ................... 81
CLINISOL SF 15 %............... 81
clobetasol ............................. 124
clobetasol-emollient ............. 124
clocortolone pivalate ............ 124
clomipramine ......................... 43
clonazepam............................. 16
clonidine ................................. 83
clonidine hcl ..................... 83, 99
clopidogrel ............................. 78
clorazepate dipotassium ......... 16
clorpres ................................... 83
clotrimazole............................ 50
clotrimazole-7 ........................ 50
clotrimazole-betamethasone... 50
clozapine ................................ 65
COARTEM ............................ 62
codeine sulfate.......................... 5
codituss dm .......................... 112
COLCRYS ............................. 53
cold and cough (diphenhydr-pe)
............................................ 55
cold and cough (pe-dm) ....... 117
cold multi-symptom day/night
.......................................... 112
cold multi-symptom nighttime
.......................................... 112
cold relief m/s day/night ...... 112
cold-allergy-sinus ................... 55
cold-flu relief........................ 112
cold-flu relief, day/night ...... 112
colestipol ................................ 95
colistin (colistimethate na) ..... 18
colocort................................. 167
COLY-MYCIN S ................. 134
COMBIGAN ........................ 173
COMBIPATCH ................... 151
COMBIVENT RESPIMAT . 183
COMETRIQ ........................... 29
comfort gel ........................... 141
comfort gel extra strength .... 141
compete ................................ 192
COMPLERA .......................... 69
complete ............................... 203
complete 50+ ........................ 196
complete multi...................... 192
complete multi 50+ .............. 192
complete multivitamin . 192, 194
complete multivitamin-mineral
.................................. 194, 203
complete senior ............ 192, 203
complete women .................. 196
compoz ................................... 55
compro.................................... 60
COMVAX (PF) .................... 163
CONDYLOX ....................... 120
congestac .............................. 112
congest-eze ........................... 112
constulose ............................. 141
COPAXONE .......................... 99
coricidin hbp......................... 112
coricidin hbp cold-multi sympt
.......................................... 112
CORLANOR .......................... 90
cormax .................................. 124
cortaid ................................... 124
cortisone ............................... 153
cortizone-10.......................... 125
cortizone-10 with aloe .......... 124
COSENTYX ........................ 120
COSENTYX (2 SYRINGES)
.......................................... 120
COSENTYX PEN ................ 120
COSENTYX PEN (2 PENS) 120
COTELLIC ............................ 29
cough and cold ..................... 112
cough and runny nose........... 117
cough relief........................... 112
cough syrup .......................... 112
cough syrup dm .................... 114
CREON ................................ 129
critic-aid clear af .................... 50
CRIXIVAN ............................ 69
cromolyn .............. 131, 141, 184
cryselle (28) .......................... 103
CUBICIN ............................... 18
CUPRIMINE ........................ 150
cutter backwoods .................. 121
I-6
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
cutter skinsations .................. 121
cyanocobalamin (vitamin b-12)
.................. 189, 193, 202, 206
cyclafem 1/35 (28) ............... 104
cyclafem 7/7/7 (28) .............. 104
cyclobenzaprine ................... 185
cyclopentolate ...................... 131
cyclophosphamide.................. 29
CYCLOPHOSPHAMIDE...... 30
CYCLOSET ........................... 46
cyclosporine ......................... 158
cyclosporine modified .......... 158
cyproheptadine ....................... 55
CYRAMZA............................ 30
cyred ..................................... 104
CYSTADANE ..................... 170
CYSTARAN ........................ 131
D
d10 %-0.45 % sodium chloride
.......................................... 175
d2.5 %-0.45 % sodium chloride
.......................................... 175
d3 dots .................................. 193
d5 % and 0.9 % sodium chloride
.......................................... 175
d5 %-0.45 % sodium chloride
.......................................... 175
daily gummies ...................... 192
daily multiple ............... 192, 193
daily multi-vitamin............... 198
daily multivitamin with iron 193
daily multi-vitamins/iron ..... 193
daily value ............................ 193
daily vitamin formula ........... 193
daily vitamin formula-iron ... 193
daily vitamin formula-minerals
.......................................... 193
daily vitamin with iron ......... 193
daily vites/iron ..................... 194
dailyhist-1 .............................. 55
daily-vite .............................. 194
DAKLINZA ........................... 73
DALIRESP........................... 184
danazol ................................. 151
dantrolene ............................. 185
dapsone................................... 59
DAPTACEL (DTAP
PEDIATRIC) (PF) ........... 163
daptomycin ............................. 18
DARAPRIM........................... 62
DARZALEX .......................... 30
dasetta 1/35 (28) ................... 104
dasetta 7/7/7 (28) .................. 104
dayhist allergy ........................ 55
daysee ................................... 104
daytime cold and cough ....... 113
daytime cold-flu ................... 116
daytime cold-flu relief (pe) .. 116
day-time cough ..................... 113
daytime-nighttime ................ 116
daytime-nighttime cold-flu .. 113
daytime-nighttime cough ..... 113
deblitane ............................... 104
decitabine ............................... 30
decongestant cough .............. 117
deep sea nasal ....................... 131
deferoxamine ........................ 150
delsym cough-chest congest dm
.......................................... 113
delta d3 ................................. 194
delyla (28) ............................ 104
DELZICOL .......................... 168
DEMSER ............................... 90
DEPEN TITRATABS .......... 150
DEPO-PROVERA ............... 156
dermafungal ........................... 51
dermarest eczema (hydrocort)
.......................................... 125
DESCOVY ............................. 69
desipramine ............................ 43
desmopressin ........................ 154
desog-e.estradiol/e.estradiol . 104
desogestrel-ethinyl estradiol 104
desonide ............................... 125
desoximetasone .................... 125
despec-dm (pseudoeph-dmguaif) ................................ 113
desvenlafaxine succinate ........ 43
dex4 glucose ........................... 81
dexamethasone ..................... 153
dexamethasone sodium
phosphate.................. 136, 153
dexmethylphenidate ............. 100
dextroamphetamine .............. 100
dextroamphetamineamphetamine .................... 100
dextromethorphan polistirex 113
dextrose 10 % and 0.2 % nacl
.......................................... 175
dextrose 10 % in water (d10w)
............................................ 81
dextrose 20 % in water (d20w)
............................................ 81
dextrose 25 % in water (d25w)
............................................ 81
dextrose 40 % in water (d40w)
............................................ 81
dextrose 5 % in ringers ........... 81
dextrose 5 % in water (d5w) .. 81
dextrose 5 %-lactated ringers175
dextrose 5%-0.2 % sod chloride
.......................................... 175
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride
.......................................... 175
dextrose 50 % in water (d50w)
............................................ 81
dextrose 70 % in water (d70w)
............................................ 82
dextrose with sodium chloride
.......................................... 176
dextrose-kcl-nacl .................. 176
diabetic tussin dm ................. 113
diabetic tussin ex .................. 114
diamode ................................ 141
diazepam .......................... 16, 17
diazepam intensol ................... 16
I-7
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
diclofenac potassium .............. 11
diclofenac sodium .. 11, 121, 136
diclofenac-misoprostol ........... 12
dicloxacillin............................ 25
dicyclomine .......................... 141
didanosine .............................. 69
DIFICID ................................. 23
diflunisal ................................ 12
digitek .................................... 90
digoxin ............................. 90, 91
DIGOXIN .............................. 91
dihydroergotamine ................. 58
DILANTIN ............................ 38
diltiazem hcl ........................... 89
dilt-xr...................................... 89
dimaphen (pe) ........................ 55
dimenhydrinate ...................... 60
dimetapp cold-congestion ...... 55
DIMETAPP LONG-ACTING
(CPM-DM)....................... 114
dino-life ................................ 194
dino-life with extra c ............ 194
dino-life with iron-zinc ........ 194
DIPENTUM ......................... 168
diphenhist ............................... 55
diphenhydramine hcl .............. 55
diphenoxylate-atropine ........ 141
dipyridamole .......................... 78
disopyramide phosphate......... 86
disulfiram ............................... 15
divalproex .............................. 38
dobutamine............................. 91
dobutamine in d5w................. 91
doc-q-lace ............................. 145
docu ...................................... 145
docusate sodium ................... 145
docusol ................................. 145
dofetilide ................................ 86
dok........................................ 145
donepezil .......................... 41, 42
dopamine ................................ 91
dopamine in 5 % dextrose ...... 91
dorzolamide.......................... 173
dorzolamide-timolol ............. 173
douche vinegar and water extra
.......................................... 172
doxazosin ............................... 83
doxepin ................................... 43
doxercalciferol ..................... 169
doxorubicin ............................ 30
doxorubicin, peg-liposomal ... 30
doxy-100 ................................ 27
doxycycline hyclate................ 27
doxycycline monohydrate ...... 27
dramamine .............................. 60
dramamine less drowsy .......... 60
driminate ................................ 60
dristan long lasting ............... 131
dronabinol .............................. 60
droperidol ............................. 171
drospirenone-ethinyl estradiol
.......................................... 104
DROXIA ................................ 30
DUAVEE ............................. 151
dulcolax stool softener (dss) 145
DULERA ............................. 181
duloxetine ............................... 43
DUPIXENT .......................... 121
DUREZOL ........................... 136
dutasteride ............................ 150
dutasteride-tamsulosin ......... 150
d-vi-sol ................................. 194
DYRENIUM .......................... 94
E
e.c. prin ................................... 12
e.e.s. 400................................. 23
e.e.s. granules ......................... 23
econazole ................................ 51
econtra ez ............................. 104
ecotrin..................................... 12
ed a-hist .................................. 56
ed bron gp............................. 114
ed chlorped jr ......................... 56
EDURANT............................. 69
effer-k ................................... 176
EFFIENT ................................ 78
ELAPRASE.......................... 129
eldertonic .............................. 194
electrolyte-48 in d5w............ 176
ELIDEL ................................ 125
ELIGARD .............................. 30
ELIGARD (3 MONTH) ......... 30
ELIGARD (4 MONTH) ......... 30
ELIGARD (6 MONTH) ......... 30
elinest ................................... 104
eliphos .................................. 148
ELIQUIS ................................ 75
ELITEK ................................ 129
ELLA.................................... 104
ellis tonic .............................. 194
ELMIRON............................ 171
EMCYT .................................. 30
EMEND............................ 60, 61
EMFLAZA ........................... 153
emoquette ............................. 104
EMPLICITI ............................ 30
EMSAM ................................. 43
EMTRIVA.............................. 69
enalapril maleate .................... 85
enalaprilat ............................... 85
enalapril-hydrochlorothiazide 85
ENBREL .............................. 158
ENBREL SURECLICK ....... 158
endocet ..................................... 5
endodan .................................... 5
endur-acin ............................... 95
enema ........................... 146, 148
enema disposable ......... 145, 146
enemeez ................................ 146
enemeez plus ........................ 146
ENGERIX-B (PF) ................ 163
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
.......................................... 163
enoxaparin .............................. 75
enpresse ................................ 104
enskyce ................................. 104
I-8
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
entacapone.............................. 64
entecavir ................................. 74
entre-cough .......................... 114
ENTRESTO ........................... 84
enulose ................................. 141
ENVARSUS XR .................. 158
EPCLUSA .............................. 73
epinastine ............................. 131
epinephrine ............................. 92
epinephrine hcl (pf) ................ 91
EPIPEN .................................. 92
EPIPEN 2-PAK ...................... 92
EPIPEN JR 2-PAK ................ 92
epitol ...................................... 38
EPIVIR HBV ......................... 70
eplerenone .............................. 97
EPOGEN ................................ 76
epoprostenol (glycine) ......... 188
EPZICOM .............................. 70
eq gentle ............................... 131
equalactin ............................. 146
ergocalciferol (vitamin d2) . 195,
206
ergoloid ................................ 171
ERGOMAR............................ 59
ERIVEDGE............................ 30
errin ...................................... 104
ery pads ................................ 122
ery-tab .................................... 23
ERY-TAB .............................. 23
ERYTHROCIN ...................... 23
erythrocin (as stearate) ........... 23
erythromycin .................. 23, 134
erythromycin ethylsuccinate .. 23
erythromycin with ethanol .. 122,
123
ESBRIET ..................... 184, 185
escitalopram oxalate............... 43
esmolol ................................... 87
esomeprazole sodium ........... 138
essentia ................................. 195
essential balance with lutein 195
essential daily ....................... 195
estarylla ................................ 104
ESTRACE ............................ 151
estradiol ........................ 151, 152
estradiol valerate .................. 152
estradiol-norethindrone acet . 152
estropipate ............................ 152
eszopiclone ........................... 186
ethambutol .............................. 59
ethosuximide .......................... 38
ethynodiol diac-eth estradiol 104
etodolac .................................. 12
ETOPOPHOS......................... 30
etoposide ................................ 30
EUCRISA............................. 125
evac-u-gen (sennosides) ....... 146
EVOTAZ ................................ 70
exemestane ............................. 30
EXJADE............................... 150
EXONDYS 51...................... 171
expectorant ........................... 114
expectorant dm ..................... 114
expectorant max strength ..... 114
EXTAVIA ............................ 100
extra cleansing douche ......... 172
eye health plus lutein............ 194
ezetimibe ................................ 95
F
FABRAZYME ..................... 129
fallback solo ......................... 104
falmina (28) .......................... 105
famciclovir ............................. 74
famotidine ............................ 139
famotidine (pf) ............. 138, 139
famotidine (pf)-nacl (iso-os) 139
FANAPT ................................ 65
FARESTON ........................... 31
FARYDAK ............................ 31
FASLODEX ........................... 31
felbamate ................................ 39
felodipine ............................... 93
feminine care douche ........... 172
FEMRING ............................ 152
femynor ................................ 105
fenofibrate .............................. 96
fenofibrate micronized ........... 96
fenofibrate nanocrystallized ... 96
fenofibric acid ........................ 96
fenofibric acid (choline) ......... 96
fenoprofen .............................. 12
fentanyl ..................................... 5
fentanyl citrate .......................... 5
feosol .................................... 195
ferocon.................................. 195
ferretts .................................. 195
ferrex 150 ............................. 195
ferrex 150 plus...................... 195
ferric x-150 ........................... 195
FERRIPROX ........................ 150
ferrocite ................................ 195
ferrous fumarate ................... 195
ferrous gluconate .......... 195, 197
ferrous sulfate ............... 191, 195
FETZIMA ........................ 43, 44
feverall...................................... 5
fexofenadine ........................... 56
fiber (calcium polycarbophil)
.......................................... 146
fiber (psyllium husk/sugar) .. 146
fiber laxative (methylcellulo)148
fiber smooth ......................... 148
fiber therapy (m-cell/sugar).. 146
fiber therapy (m-cellulose) ... 145
fiber therapy sugar free ........ 147
fiber therapy(psyl seed-sugar)
.......................................... 146
fiber-lax ................................ 146
finasteride ............................. 150
FIRAZYR ............................... 92
flavor chews antacid ............. 141
FLEBOGAMMA DIF .......... 158
flecainide ................................ 86
FLECTOR .............................. 12
FLEET BISACODYL .......... 146
I-9
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
flintstones complete (iron) ... 195
flintstones multivitamin ....... 196
flintstones with iron ............. 196
flintstones/extra c ................. 196
FLOVENT DISKUS ............ 181
FLOVENT HFA .................. 182
floxuridine .............................. 31
flu formula daytime-nighttime
.......................................... 116
flu hbp .................................. 114
flu relief therapy daytime ..... 116
flu severe cold-congestion ... 117
flucaine ................................. 132
fluconazole ............................. 51
fluconazole in nacl (iso-osm) . 51
flucytosine .............................. 51
fludrocortisone ..................... 153
flumazenil ............................ 100
flunisolide ............................ 136
fluocinonide ......................... 125
fluocinonide-e ...................... 125
fluorometholone ................... 136
fluorouracil ..................... 31, 121
fluoxetine ............................... 44
fluphenazine decanoate .......... 65
fluphenazine hcl ............... 65, 66
flurbiprofen ............................ 12
flurbiprofen sodium ............. 137
flutamide ................................ 31
fluticasone .................... 125, 137
fluvoxamine ........................... 44
foaming antacid ............ 141, 144
folic acid............................... 196
fomepizole............................ 171
fondaparinux .......................... 75
foot odor control .................... 52
FORTEO .............................. 169
FORTICAL .......................... 169
foscarnet ................................. 72
fosfree .................................. 196
fosinopril ................................ 85
fosinopril-hydrochlorothiazide
............................................ 85
fosphenytoin ........................... 39
FREAMINE HBC 6.9 % ........ 82
FREAMINE III 10 % ............. 82
fungi cure ............................... 51
fungoid-d ................................ 51
furosemide .............................. 94
FUSILEV ............................. 171
FUZEON ................................ 70
FYCOMPA ............................ 39
G
gabapentin .............................. 39
GABITRIL ............................. 39
galantamine ............................ 42
GAMASTAN S/D ................ 158
GAMMAGARD LIQUID .... 159
GAMMAGARD S-D (IGA < 1
MCG/ML) ........................ 159
GAMMAPLEX .................... 159
GAMMAPLEX (WITH
SORBITOL) ..................... 159
ganciclovir sodium ................. 74
GARDASIL (PF) ................. 163
GARDASIL 9 (PF) .............. 164
gas relief ....................... 137, 138
gas relief 80 .......................... 138
gas relief extra strength ........ 137
gas-x ultra-strength .............. 138
gatifloxacin........................... 134
GATTEX 30-VIAL .............. 142
GATTEX ONE-VIAL.......... 142
GAUZE PAD ....................... 128
gavilyte-c .............................. 146
gavilyte-g ............................. 146
gavilyte-n ............................. 146
GAZYVA ............................... 31
gelusil antacid and anti-gas .. 142
gemfibrozil ............................. 96
generlac ................................ 142
gengraf ................................. 159
GENOTROPIN .................... 154
GENOTROPIN MINIQUICK
.......................................... 154
gentak ................................... 134
gentamicin .............. 17, 123, 134
gentamicin in nacl (iso-osm) .. 17
gentamicin sulfate (ped) (pf) .. 17
gentamicin sulfate (pf) ........... 17
GENTEAL GEL................... 132
GENTEAL MILD ................ 132
GENTEAL SEVERE ........... 132
genteal tears .......................... 132
GENTEAL TEARS (DXTRNHPM-GLY) ...................... 132
gentlelax ............................... 147
GENVOYA ............................ 70
GEODON ............................... 66
geravim ................................. 196
geriaton ................................. 196
geri-hydrolac ........................ 121
geri-lanta .............................. 142
geri-tussin dm ....................... 114
gianvi (28) ............................ 105
gildagia ................................. 105
gildess 1.5/30 (21) ................ 105
gildess 1/20 (21) ................... 105
gildess 24 fe.......................... 105
gildess fe 1.5/30 (28) ............ 105
gildess fe 1/20 (28) ............... 105
GILENYA ............................ 100
GILOTRIF.............................. 31
GLEOSTINE .......................... 31
glimepiride ............................. 49
glipizide .................................. 49
glipizide-metformin................ 49
GLUCAGEN HYPOKIT ..... 171
GLUCAGON EMERGENCY
KIT (HUMAN) ................ 171
gluco burst .............................. 82
glucose.................................... 82
glucose gel .............................. 82
glutose 15 ............................... 82
glyburide ................................ 49
I-10
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
glyburide micronized ............. 49
glyburide-metformin .............. 49
glycolax ................................ 146
glycopyrrolate ...................... 142
glydo ...................................... 14
GLYXAMBI .......................... 46
granisetron (pf)....................... 61
granisetron hcl ........................ 61
GRANIX ................................ 77
griseofulvin microsize ............ 51
guaifenesin ........................... 114
guanfacine ...................... 83, 100
guanidine .............................. 171
gummi bear multivitamin .... 196,
201
gummy swirls ....................... 192
H
hair vitamins......................... 196
hair,skin and nails ........ 192, 205
halobetasol propionate ......... 125
haloperidol ............................. 66
haloperidol decanoate ............ 66
haloperidol lactate .................. 66
HARVONI ............................. 73
HAVRIX (PF) ...................... 164
head congestion day-night ... 114
healthylax ............................. 146
heather .................................. 105
hemocyte .............................. 196
heparin (porcine) .................... 76
heparin (porcine) in 5 % dex . 75,
76
heparin(porcine) in 0.45% nacl
............................................ 76
heparin, porcine (pf)............... 76
HEPATAMINE 8% ............... 82
HERCEPTIN.......................... 31
HETLIOZ ............................. 186
HEXALEN ............................. 31
hi-b complex ........................ 196
HIBERIX (PF) ..................... 164
hi-cal plus vit d..................... 202
homatropaire ........................ 132
homatropine hbr ................... 132
honey bears .......................... 197
honey bears with iron-zinc ... 197
HUMATROPE ..................... 154
HUMIRA ............................. 159
HUMIRA PEDIATRIC
CROHN'S START ........... 159
HUMIRA PEN ..................... 159
HUMIRA PEN CROHN'S-UCHS START ....................... 159
HUMIRA PEN PSORIASISUVEITIS .......................... 159
HUMULIN R U-500 (CONC)
KWIKPEN ......................... 48
HUMULIN R U-500
(CONCENTRATED) ......... 48
hydralazine ............................. 92
hydrochlorothiazide ............... 94
hydrocil instant ..................... 146
hydrocodone-acetaminophen 5, 6
hydrocodone-chlorpheniramine
.......................................... 114
hydrocodone-homatropine ... 114
hydrocodone-ibuprofen ............ 6
hydrocortisone ..... 125, 126, 153,
168
hydrocortisone acetate.......... 125
hydrocortisone butyrate........ 126
hydrocortisone butyr-emollient
.......................................... 126
hydrocortisone valerate ........ 126
hydromet .............................. 114
hydromorphone ........................ 6
hydromorphone (pf) ................. 6
hydroskin .............................. 125
hydroxychloroquine ............... 62
hydroxyprogesterone caproate
.......................................... 156
hydroxyurea ........................... 31
hydroxyzine hcl ...................... 56
hydroxyzine pamoate ........... 171
HYPERRAB S/D (PF) ......... 159
HYQVIA .............................. 160
HYQVIA IG COMPONENT
.......................................... 160
HYSINGLA ER ....................... 6
I
ibandronate ........................... 169
IBRANCE .............................. 31
ibuprofen .................... 11, 12, 13
ibuprofen jr strength ............... 12
icaps plus .............................. 197
ICLUSIG ................................ 31
iferex 150 ............................. 197
ifosfamide ............................... 31
ifosfamide-mesna ................... 31
ILARIS (PF) ......................... 160
ILEVRO ............................... 137
imatinib .................................. 32
IMBRUVICA ......................... 32
imipenem-cilastatin ................ 23
imipramine hcl ....................... 44
imipramine pamoate ............... 44
imiquimod ............................ 121
IMLYGIC ............................... 32
imodium a-d ......................... 142
IMOGAM RABIES-HT (PF)
.......................................... 160
IMOVAX RABIES VACCINE
(PF) ................................... 164
INCRELEX .......................... 155
INCRUSE ELLIPTA ........... 183
indapamide ............................. 94
indomethacin .......................... 12
indomethacin sodium ............. 12
INFANRIX (DTAP) (PF) .... 164
infant's advil ........................... 13
infant's ibuprofen .................... 13
infants' non-aspirin cold ....... 118
infant's pain reliever ................. 6
INFLECTRA ........................ 171
INLYTA ................................. 32
I-11
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
INSECT REPELLENT
(PICARIDIN) ................... 121
insta-glucose .......................... 82
INSULIN SYRINGE-NEEDLE
U-100 ............................... 128
INTELENCE.......................... 70
INTRALIPID ......................... 82
INTRON A....................... 73, 74
introvale ............................... 105
INVANZ ................................ 23
INVEGA SUSTENNA .......... 66
INVEGA TRINZA........... 66, 67
INVIRASE ............................. 70
INVOKAMET ....................... 46
INVOKAMET XR ................. 46
INVOKANA .......................... 46
inzo antifungal ....................... 51
iodine.................................... 129
IONOSOL-B IN D5W ......... 176
IONOSOL-MB IN D5W...... 176
IPOL ..................................... 164
ipratropium bromide .... 132, 183
IPRIVASK ............................. 76
irbesartan ................................ 84
irbesartan-hydrochlorothiazide
............................................ 84
IRESSA .................................. 32
iron high potency ................. 192
ISENTRESS ........................... 70
ISOLYTE-P IN 5 %
DEXTROSE ..................... 176
ISOLYTE-S ......................... 176
isoniazid ................................. 59
isopto tears ........................... 132
isosorbide dinitrate ................. 98
isosorbide mononitrate ........... 98
isradipine ................................ 93
itraconazole ............................ 51
ivermectin .............................. 63
IXEMPRA.............................. 32
IXIARO (PF) ....................... 164
J
JAKAFI .................................. 32
jantoven .................................. 76
JANUMET ............................. 46
JANUMET XR ...................... 46
JANUVIA .............................. 46
JARDIANCE ......................... 46
jencycla ................................ 105
JENTADUETO ...................... 46
JENTADUETO XR ............... 46
jolessa ................................... 105
jolivette................................. 105
juleber................................... 105
junel 1.5/30 (21) ................... 105
junel 1/20 (21) ...................... 105
junel fe 1.5/30 (28) ............... 105
junel fe 1/20 (28) .................. 105
junel fe 24............................. 105
junior mapap ............................ 7
JUXTAPID............................. 96
K
KABIVEN .............................. 82
KALETRA ............................. 70
KALYDECO ........................ 185
KANUMA ............................ 129
kaopectate (bismuth subsalicy)
.......................................... 142
kariva (28) ............................ 105
kelnor 1/35 (28) .................... 105
ketoconazole........................... 51
ketoprofen .............................. 13
ketorolac ......................... 13, 137
KEVEYIS............................. 171
KEYTRUDA .......................... 32
kidkare cough/cold ............... 114
kids mini enema ................... 145
kids multivitamin complete .. 197
kid's vitamins ....................... 201
kid's vitamins + extra c ........ 201
kids vitamins + iron ............. 201
kid's vitamins + iron ............. 201
kids vitamins complete......... 201
kimidess (28) ........................ 106
KINERET ............................. 160
KINRIX (PF) ........................ 164
kionex ................................... 142
kionex (with sorbitol) ........... 142
KISQALI ................................ 32
KLOR-CON 10 .................... 176
klor-con m10 ........................ 176
klor-con m15 ........................ 176
klor-con m20 ........................ 177
klor-con sprinkle .................. 177
kobee .................................... 197
konsyl (sugar) ....................... 146
konsyl fiber........................... 146
KONSYL SUGAR-FREE .... 146
KORLYM .............................. 47
kpn ........................................ 197
KRYSTEXXA...................... 129
kurvelo.................................. 106
KUVAN ............................... 129
KYNAMRO ........................... 96
KYPROLIS ............................ 32
L
l norgest/e.estradiol-e.estrad. 106
labetalol .................................. 87
LACRISERT ........................ 132
LACTATED RINGERS....... 168
LACTINOL HX ................... 121
lactulose................................ 142
LAMISIL (AEROSOL) ......... 51
lamisil af ................................. 51
LAMISIL AT ......................... 51
lamivudine .............................. 70
lamivudine-zidovudine........... 70
lamotrigine ............................. 39
LANOXIN.............................. 92
lansoprazole.......................... 139
LANTUS ................................ 48
LANTUS SOLOSTAR .......... 48
larin 1.5/30 (21) .................... 106
larin 1/20 (21) ....................... 106
larin 24 fe ............................. 106
I-12
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
larin fe 1.5/30 (28) ............... 106
larin fe 1/20 (28) .................. 106
larissia .................................. 106
LARTRUVO .......................... 32
latanoprost ............................ 173
LATUDA ............................... 67
laxative peg 3350 ................. 148
LAZANDA .............................. 7
leena 28 ................................ 106
leflunomide .......................... 160
LEMTRADA ....................... 100
LENVIMA ............................. 33
lessina................................... 106
LETAIRIS ............................ 188
letrozole.................................. 33
leucovorin calcium ............... 171
LEUKERAN .......................... 33
LEUKINE .............................. 77
leuprolide ............................... 33
levetiracetam .......................... 39
levobunolol .......................... 173
levocarnitine ......................... 171
levocarnitine (with sugar) .... 171
levocetirizine .......................... 56
levofloxacin.................... 26, 135
levofloxacin in d5w................ 26
levoleucovorin...................... 171
LEVOLEUCOVORIN ......... 171
levonest (28)......................... 106
levonorgestrel ....................... 106
levonorgestrel-ethinyl estrad 106
levonorg-eth estrad triphasic 106
levora-28 .............................. 106
levothyroxine ....................... 157
LEXIVA ................................. 70
LIALDA ............................... 168
lice cream rinse .................... 128
lice killing ............................ 127
lice treatment ........................ 128
lice treatment (permethrin) .. 128
lidocaine ................................. 14
lidocaine (pf) .................... 14, 86
lidocaine hcl ........................... 14
lidocaine in 5 % dextrose (pf) 86
lidocaine viscous .................... 14
lidocaine-prilocaine ................ 14
life-pack women's ................ 197
linezolid.................................. 18
LINZESS .............................. 142
liothyronine .......................... 157
liquibid d-r............................ 114
liquid calcium with vitamin d
.......................................... 177
lisinopril ................................. 85
lisinopril-hydrochlorothiazide 85
lithium carbonate.................. 100
lithium citrate ....................... 100
little animals ......................... 197
little animals-iron ................. 197
little remedies ....................... 132
LIVALO ................................. 96
lobana bath ........................... 121
lohist-dm .............................. 114
lomedia 24 fe ........................ 107
LONSURF ............................. 33
loperamide .................... 141, 142
lopinavir-ritonavir .................. 70
loratadine .......................... 54, 56
loratadine-d ...................... 55, 56
lorazepam ............................... 17
lorcet (hydrocodone) ................ 7
lorcet hd.................................... 7
lorcet plus ................................. 7
lortuss ex .............................. 115
loryna (28) ............................ 107
losartan ................................... 84
losartan-hydrochlorothiazide . 84
LOTEMAX .......................... 137
lovastatin ................................ 96
low-ogestrel (28) .................. 107
loxapine succinate .................. 67
lubricant dry eye relief ......... 131
lubricant eye ......................... 131
lubricant eye (cmc-glycer)(pf)
.......................................... 132
lubricant eye (cmc-glycerin) 132
lubricant eye (pg-peg 400) ... 133
lubricant eye (polyv alcohol) 133
lubricant eye (propyl glycol) 131
lubricant gel .......................... 131
lubricating drops................... 131
lubricating plus ..................... 132
lubrifresh pm ........................ 132
LUMIGAN ........................... 173
LUPRON DEPOT .................. 33
LUPRON DEPOT (3 MONTH)
............................................ 33
LUPRON DEPOT (4 MONTH)
............................................ 33
LUPRON DEPOT (6 MONTH)
............................................ 33
LUPRON DEPOT-PED ....... 155
LUPRON DEPOT-PED (3
MONTH) .......................... 155
lutera (28) ............................. 107
LYNPARZA .......................... 33
LYRICA ................................. 40
lysiplex plus ......................... 197
LYSODREN .......................... 33
lyza ....................................... 107
M
maalox advanced .................. 142
MACUVITE EYE CARE .... 197
mag 64 .................................. 177
mag-delay ............................. 177
mag-g.................................... 177
magnebind 400 ..................... 148
magnesium ........... 175, 177, 180
magnesium (oxide/aa chelate)
.......................................... 177
magnesium gluconate ........... 177
magnesium oxide . 142, 143, 144
magnesium sulfate ................ 177
magnesium sulfate in d5w .... 177
magnesium sulfate in water .. 177
I-13
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
malathion.............................. 127
mapap (acetaminophen) ........... 7
mapap arthritis pain.................. 7
mapap extra strength ................ 7
maprotiline ............................. 44
mar-cof bp ............................ 115
mar-cof cg ............................ 115
margesic ................................... 7
marlissa ................................ 107
MARPLAN ............................ 44
masanti double strength ....... 143
MATULANE ......................... 33
matzim la................................ 89
maximum daily multivitamin
.......................................... 201
meclizine ................................ 61
medi-meclizine ....................... 61
medroxyprogesterone ........... 156
mefenamic acid ...................... 13
mefloquine ............................. 63
MEFOXIN IN DEXTROSE
(ISO-OSM) ........................ 22
mega multiple/chelated mineral
.......................................... 197
mega multivitamin with mineral
.......................................... 197
megestrol ................ 33, 156, 157
MEKINIST ............................ 33
meloxicam .............................. 13
memantine .............................. 42
MENACTRA (PF) ............... 165
MENEST.............................. 152
MENHIBRIX (PF) ............... 165
MENOMUNE - A/C/Y/W-135
.......................................... 165
MENOMUNE - A/C/Y/W-135
(PF) .................................. 165
men's daily gummies ............ 192
men's multi-vitamin ............. 192
men's multivitamin gummies 197
men's one daily..................... 194
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP
(PF)................................... 165
MEPHYTON ....................... 197
mercaptopurine....................... 34
meropenem ............................. 24
mesalamine........................... 168
mesna ................................... 172
MESNEX ............................. 172
MESTINON ......................... 172
metaproterenol ..................... 183
metaxall ................................ 185
metaxalone ................... 185, 186
metformin ............................... 47
methadone ................................ 7
methadose................................. 7
methazolamide ..................... 173
methenamine hippurate .......... 19
methimazole ......................... 157
methocarbamol ..................... 186
methotrexate sodium .............. 34
methotrexate sodium (pf) ....... 34
methoxsalen ......................... 121
methscopolamine ................. 143
methyclothiazide .................... 94
methylphenidate ................... 101
methylprednisolone .............. 153
methylprednisolone acetate .. 153
methylprednisolone sodium succ
.......................................... 153
metipranolol ......................... 173
metoclopramide hcl .............. 143
metolazone ............................. 95
metoprolol succinate .............. 88
metoprolol ta-hydrochlorothiaz
............................................ 88
metoprolol tartrate .................. 88
metronidazole ........... 19, 58, 123
metronidazole in nacl (iso-os) 19
mexiletine ............................... 86
mgo....................................... 143
MIACALCIN ....................... 169
mi-acid ................................. 143
mi-acid gas relief .................. 138
micatin .................................... 51
miconazole 7 .......................... 51
miconazole nitrate .................. 51
miconazole-3 .......................... 51
microgestin 1.5/30 (21) ........ 107
microgestin 1/20 (21) ........... 107
microgestin fe 1.5/30 (28) .... 107
microgestin fe 1/20 (28) ....... 107
midodrine ............................... 83
miglitol ................................... 47
milk of magnesia .................. 147
milltrium senior .................... 197
milrinone ................................ 93
milrinone in 5 % dextrose ...... 93
mimvey................................. 152
mimvey lo............................. 152
mineral oil ............................ 147
MINERAL OIL .................... 172
mineral oil laxative ............... 147
minitran .................................. 98
minocycline ............................ 28
minoxidil ................................ 98
mintox .................................. 143
mintox maximum strength ... 143
mintox plus ........................... 143
MIRCERA.............................. 77
mirtazapine ............................. 44
misoprostol ........................... 139
mitoxantrone .......................... 34
M-M-R II (PF)...................... 165
moexipril ................................ 85
moexipril-hydrochlorothiazide
............................................ 86
molindone ............................... 67
mometasone.......................... 126
MONISTAT 3 ........................ 52
monistat 7 ............................... 52
mono-linyah ......................... 107
mononessa (28) .................... 107
montelukast .......................... 182
morphine .............................. 7, 8
I-14
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
MORPHINE ............................. 8
morphine concentrate ............... 8
motion sickness ...................... 60
motion sickness relief(mecliz)
...................................... 60, 62
MOVANTIK ........................ 143
MOVIPREP ......................... 147
MOXEZA ............................ 135
moxifloxacin .......................... 26
MOZOBIL ............................. 77
MUCINEX FAST-MAX
COLD-FLU-THRT .......... 115
mucinex fast-max dm max ... 115
mucinex sinus-max .............. 132
mucus dm ............................. 115
mucus dm max ..................... 115
mucus relief .................. 115, 116
MULTAQ .............................. 86
multi complete with iron ...... 197
multi for her ......................... 197
multi-day with iron .............. 197
multi-delyn ........................... 197
multi-delyn with iron ........... 197
multilex ................................ 197
multilex-t and m ................... 198
multiple vitamin-minerals .... 198
multiple vitamins ................. 198
multiple vitamins with iron .. 198
multi-symptom cold night time
.......................................... 116
multivital .............................. 201
multivital platinum ............... 201
multivitamin ................. 198, 204
multivitamin 50 plus ............ 201
multi-vitamin hp/minerals .... 198
multi-vitamin with fluoride .. 198
multivitamin with iron . 198, 203
multivitamin with minerals .. 198
multi-vite .............................. 202
multi-vite 50 and over .......... 202
mupirocin ............................. 123
mupirocin calcium ............... 123
muro 128 .............................. 132
my favorite multiple ............. 198
my way ................................. 107
mycophenolate mofetil ......... 160
mycophenolate mofetil hcl ... 160
mycophenolate sodium ........ 160
MYOZYME ......................... 129
MYRBETRIQ ...................... 149
mytab gas ............................. 138
mytab gas maximum strength
.......................................... 138
my-vitalife ............................ 198
myzilra ................................. 107
N
nabumetone ............................ 13
nadolol .................................... 88
nafcillin .................................. 25
NAGLAZYME .................... 129
naloxone ................................. 15
naltrexone ............................... 15
NAMENDA XR ..................... 42
NAMZARIC .......................... 42
naphazoline .......................... 132
naproxen ................................. 13
naproxen sodium .................... 13
naratriptan .............................. 59
NARCAN ............................... 15
nasal and sinus decongestant 115
nasal spray (oxymetazoline). 131
NASCOBAL ........................ 198
NATACYN .......................... 135
nateglinide .............................. 47
NATPARA ........................... 169
NATRAPEL ......................... 121
natural b-100 ........................ 208
natural b-100 complex ......... 204
natural balance ..................... 133
natural balance tears ............. 133
natural calcium ..................... 177
natural fiber laxative therapy 147
natura-lax ............................. 148
nature's tears (hypromellose) 133
NEBUPENT ........................... 63
necon 0.5/35 (28) ................. 107
necon 1/35 (28) .................... 107
necon 1/50 (28) .................... 107
necon 10/11 (28) .................. 107
necon 7/7/7 (28) ................... 107
nefazodone ............................. 44
NEO DM .............................. 115
neomycin ................................ 17
neomycin-bacitracin-poly-hc 135
neomycin-bacitracin-polymyxin
.......................................... 135
neomycin-polymyxin b gu ... 123
neomycin-polymyxin bdexameth .......................... 135
neomycin-polymyxingramicidin ........................ 135
neomycin-polymyxin-hc ...... 135
neo-polycin ........................... 135
neo-polycin hc ...................... 135
neosporin (neo-bac-polym) .. 123
neosporin anti-itch ................ 126
neo-synephrine 12 h spr (oxym)
.......................................... 133
neo-tuss ................................ 115
nephplex rx ........................... 198
NEPHRAMINE 5.4 % ........... 82
nephron fa............................. 198
nephro-vite rx ....................... 198
NEULASTA ........................... 77
NEUPOGEN .......................... 77
NEUPRO ................................ 64
NEVANAC .......................... 137
nevirapine ............................... 71
NEXAVAR ............................ 34
next choice one dose ............ 107
niacin ...................................... 96
niacinamide .................... 96, 198
niacor ...................................... 96
nicardipine .............................. 94
nicorelief ................................ 15
NICORETTE.......................... 15
I-15
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
nicotine............................. 15, 16
nicotine (polacrilex) ......... 15, 16
NICOTROL ........................... 16
nifedical xl ............................. 94
nifedipine ............................... 94
night time ............................. 116
night time cold medicine ...... 115
night time cold-flu................ 117
night time cold-flu relief ...... 117
night time cough-sore throat 115
nighttime cough ................... 113
nikki (28).............................. 107
NILANDRON ........................ 34
nilutamide .............................. 34
NINLARO.............................. 34
NITRO-BID ........................... 98
nitrofurantoin macrocrystal .... 19
nitrofurantoin monohyd/m-cryst
............................................ 19
nitroglycerin ..................... 98, 99
nitroglycerin in 5 % dextrose . 98
NITROSTAT ......................... 99
NIX CREME RINSE ........... 127
nohist-dm ............................. 115
non-aspirin cold ................... 117
non-aspirin extra strength .... 8, 9
non-aspirin flu ...................... 118
non-aspirin jr strength .............. 5
nora-be ................................. 107
NORDITROPIN FLEXPRO 155
norepinephrine bitartrate ........ 93
norethindrone (contraceptive)
.......................................... 108
norethindrone acetate ........... 157
norethindrone ac-eth estradiol
.......................................... 108
norethindrone-e.estradiol-iron
.......................................... 108
norgestimate-ethinyl estradiol
.......................................... 108
norlyroc ................................ 108
NORMOSOL-M IN 5 %
DEXTROSE ..................... 178
NORMOSOL-R ................... 178
NORMOSOL-R PH 7.4 ....... 178
nortemp .................................... 8
NORTHERA .......................... 83
nortrel 0.5/35 (28) ................ 108
nortrel 1/35 (21) ................... 108
nortrel 1/35 (28) ................... 108
nortrel 7/7/7 (28) .................. 108
nortriptyline ............................ 44
NORVIR ................................ 71
NOVOLIN 70/30 ................... 48
NOVOLIN N.......................... 48
NOVOLIN R .......................... 48
NOVOLOG ............................ 49
NOVOLOG FLEXPEN ......... 48
NOVOLOG MIX 70-30 ......... 48
NOVOLOG MIX 70-30
FLEXPEN .......................... 48
NOVOLOG PENFILL ........... 49
NOXAFIL .............................. 52
NUCALA ............................. 185
NUCYNTA .............................. 8
NUCYNTA ER ........................ 8
NUEDEXTA ........................ 101
nu-iron .................................. 198
NULOJIX ............................. 160
nu-mag ................................. 178
NUPLAZID ............................ 67
NUTRESTORE .................... 143
NUTRILIPID ......................... 82
NUTROPIN AQ ................... 155
NUTROPIN AQ NUSPIN ... 155
NUVARING ........................ 108
nyamyc ................................... 52
nyata ....................................... 52
nystatin ................................... 52
nystatin-triamcinolone ........... 52
nystop ..................................... 52
nyt-time sleep ......................... 56
O
OCALIVA ............................ 143
ocean nasal ........................... 133
ocella .................................... 108
OCREVUS ........................... 101
OCTAGAM.......................... 161
octreotide acetate .................. 155
ocutabs.................................. 198
ODEFSEY .............................. 71
ODOMZO .............................. 34
OFEV ................................... 185
off active............................... 121
off deep woods ..................... 121
off deep woods dry ............... 121
off familycare (with deet)..... 121
ofloxacin ......................... 27, 135
ogestrel (28) ......................... 108
olanzapine .............................. 67
olanzapine-fluoxetine ............. 44
olmesartan .............................. 84
olmesartan-amlodipin-hcthiazid
............................................ 84
olmesartan-hydrochlorothiazide
............................................ 84
olopatadine ........................... 133
OLYSIO ................................. 73
omeprazole ........................... 139
omeprazole magnesium ........ 139
OMNITROPE ...................... 155
ONCASPAR .......................... 34
once daily ............................. 198
oncovite ................................ 198
ondansetron ............................ 61
ondansetron hcl ...................... 61
ondansetron hcl (pf) ............... 61
one daily ....................... 199, 202
one daily 50 plus .................. 194
one daily complete ............... 198
one daily energy ................... 202
one daily essential 194, 196, 198
one daily for women............. 199
one daily gummy vites ......... 199
I-16
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
one daily maximum...... 199, 202
one daily maximum (with ca)
.......................................... 194
one daily multi-vit w-mineral
.......................................... 199
one daily multivitamin ......... 199
one daily multivit-iron(folic) 199
one daily plus iron 196, 199, 202
one daily plus minerals ........ 199
one daily with iron ....... 198, 199
one-a-day essential ............... 199
one-a-day maximum formula199
one-a-day men's multivitamin
.......................................... 199
one-a-day teen advantage ..... 199
ONFI ...................................... 17
ONIVYDE ............................. 34
opcicon one-step .................. 108
OPDIVO ................................ 34
OPSUMIT ............................ 188
option 2 ................................ 108
oral saline laxative ............... 147
oralone.................................. 119
oralyte .................................. 178
ORENCIA ............................ 161
ORENCIA (WITH MALTOSE)
.......................................... 161
ORENCIA CLICKJECT ...... 172
ORENITRAM ...................... 188
ORFADIN ............................ 129
ORKAMBI........................... 185
orsythia ................................. 108
oseltamivir.............................. 72
OTEZLA .............................. 161
OTEZLA STARTER ........... 161
OTOVEL.............................. 133
OTREXUP (PF) ................... 161
oxacillin.................................. 25
oxacillin in dextrose(iso-osm) 25
oxandrolone.......................... 151
oxcarbazepine ........................ 40
OXTELLAR XR .................... 40
oxybutynin chloride ............. 149
oxycodone ............................ 8, 9
oxycodone-acetaminophen....... 9
oxycodone-aspirin .................... 9
OXYCONTIN .......................... 9
oxymorphone ........................... 9
oysco 500/d .......................... 199
oysco d ................................. 199
oysco-500 ............................. 178
oyster shell calcium 500 ....... 178
oyster shell calcium-vit d2 .. 178,
180
oyster shell calcium-vit d3 ... 199
oystercal-d ............................ 199
P
pacerone ................................. 86
pain relief ............................. 5, 9
pain relief adult ........................ 5
pain reliever jr strength .......... 10
paliperidone ............................ 67
PANRETIN .......................... 121
pantoprazole ......................... 139
paricalcitol .................... 169, 170
PARICALCITOL ................. 169
paromomycin ......................... 63
paroxetine hcl ......................... 45
PASER ................................... 59
PATADAY........................... 133
PAXIL .................................... 45
pecgen dmx .......................... 115
pedia relief............................ 117
pedia relief infant ................. 118
pediacare multi-symptom cold
.......................................... 115
PEDIARIX (PF) ................... 165
pediatric electrolyte ..... 175, 178,
180
pediatric freezer pops ........... 180
pediatric multivitamin .. 198, 203
PEDVAX HIB (PF) ............. 165
peg 3350-electrolytes ........... 147
PEGANONE .......................... 40
PEGASYS .............................. 74
PEGASYS PROCLICK ......... 74
peg-electrolyte soln .............. 147
PEGINTRON ......................... 74
PEN NEEDLE, DIABETIC . 128
penicillin g pot in dextrose ..... 25
penicillin g potassium ...... 25, 26
penicillin g procaine ............... 25
penicillin v potassium ............ 26
PENTACEL (PF) ................. 165
PENTAM ............................... 63
pentoxifylline ......................... 78
pep-t-med ............................. 143
peri-colace ............................ 147
PERIKABIVEN ..................... 82
perindopril erbumine .............. 86
periogard .............................. 119
permethrin ............................ 127
perphenazine .......................... 67
perphenazine-amitriptyline .... 45
perry prenatal ....................... 200
persa-gel ............................... 121
pfizerpen-g ............................. 26
pharbetol ................................... 9
pharmacist favorite multi-vit 200
phenadoz ................................ 61
phenelzine .............................. 45
phenobarbital .......................... 40
phenylephrine hcl ........... 83, 133
phenylhistine dh ................... 115
phenytoin ................................ 40
phenytoin sodium ................... 40
phenytoin sodium extended.... 40
philith ................................... 108
phillips .................................. 143
phillips' liqui-gels ................. 147
PHOSLYRA ......................... 149
phosphate laxative ................ 147
PHOSPHOLINE IODIDE .... 173
phytonadione (vitamin k1) .. 200,
208
PICATO ............................... 121
I-17
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
pilocarpine hcl .............. 119, 173
pimozide................................. 67
pimtrea (28) .......................... 108
pindolol .................................. 88
pink bismuth......................... 143
pioglitazone ............................ 47
pioglitazone-glimepiride ........ 47
pioglitazone-metformin.......... 47
piperacillin-tazobactam .......... 26
pirmella ................................ 108
piroxicam ............................... 13
PLASMA-LYTE 148 ........... 178
PLASMA-LYTE A .............. 178
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE ..................... 178
PLEGRIDY .......................... 101
pnv cmb#95-ferrous fumarate-fa
.......................................... 200
podofilox .............................. 121
polyethylene glycol 3350 ..... 147
poly-iron ............................... 200
polymyxin b sulfate................ 19
polymyxin b sulf-trimethoprim
.......................................... 135
poly-vita ............................... 200
poly-vita (iron) ..................... 200
poly-vitamin ......................... 200
poly-vitamin with iron ......... 200
polyvitamin/iron ................... 200
poly-vitamins ....................... 200
POMALYST .......................... 34
portia .................................... 108
PORTRAZZA ........................ 34
potassium acetate ................. 178
potassium chlorid-d5-0.45%nacl
.......................................... 178
potassium chloride ....... 179, 180
potassium chloride in 0.9%nacl
.......................................... 178
potassium chloride in 5 % dex
.......................................... 178
potassium chloride in lr-d5 .. 179
potassium chloride-0.45 % nacl
.......................................... 179
potassium chloride-d5-0.2%nacl
.......................................... 179
potassium chloride-d5-0.3%nacl
.................................. 176, 179
potassium chloride-d5-0.9%nacl
.......................................... 179
potassium citrate .................. 179
potassium citrate-citric acid . 180
potassium hydroxide ............ 121
POTIGA ................................. 40
PRADAXA ............................ 76
PRALUENT PEN .................. 97
PRALUENT SYRINGE ........ 97
pramipexole ............................ 64
pravastatin .............................. 97
prazosin .................................. 83
prednicarbate ........................ 126
prednisolone acetate ............. 137
prednisolone sodium phosphate
.......................... 137, 153, 154
prednisone ............................ 154
PREMARIN ......................... 152
PREMASOL 10 % ................. 82
PREMASOL 6 % ................... 82
PREMPHASE ...................... 152
PREMPRO ........................... 152
prenatal ......... 196, 200, 201, 204
prenatal formula ........... 200, 201
prenatal plus (calcium carb) . 200
prenatal tablet ....................... 202
prenatal vitamin.... 192, 195, 200
prenatal vitamin plus low iron
.......................................... 200
prenatal vit-iron fum-folic ac 200
prenatal vits96-iron fum-folic
.......................................... 200
preparation h hydrocortisone 126
PREVAIL BLADDER
CONTROL PAD .............. 128
prevalite .................................. 97
previfem ............................... 108
PREZCOBIX.......................... 71
PREZISTA ............................. 71
PRIFTIN ................................. 59
PRILOSEC OTC .................. 139
PRIMAQUINE ....................... 63
primidone ............................... 40
PRISTIQ ................................. 45
PRIVIGEN ........................... 161
PROAIR HFA ...................... 183
PROAIR RESPICLICK ....... 183
probenecid .............................. 53
probenecid-colchicine ............ 53
procainamide .......................... 86
PROCALAMINE 3%............. 82
prochlorperazine ..................... 61
prochlorperazine edisylate ..... 61
prochlorperazine maleate ....... 61
PROCRIT ............................... 77
procto-med hc....................... 126
procto-pak ............................ 126
proctosol hc .......................... 126
proctozone-hc ....................... 126
PROCYSBI .......................... 172
progesterone in oil ................ 157
progesterone micronized ...... 157
PROGLYCEM ....................... 99
PROGRAF ........................... 161
PROLASTIN-C .................... 185
PROLENSA ......................... 137
PROLEUKIN ......................... 34
PROLIA ............................... 170
PROMACTA.......................... 77
promethazine .............. 56, 61, 62
promethazine vc-codeine ..... 115
promethazine-codeine .......... 115
promethazine-dm.................. 115
promethegan ........................... 62
promolaxin ........................... 147
propafenone ............................ 87
propantheline .......................... 37
proparacaine ......................... 133
I-18
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
propranolol ............................. 88
propranolol-hydrochlorothiazid
............................................ 88
propylthiouracil .................... 157
PROQUAD (PF) .................. 165
prosight ................................ 201
PROSOL 20 % ....................... 83
protamine ............................... 78
protriptyline............................ 45
pseudoephedrine hcl..... 115, 116
PULMOZYME .................... 130
pure and gentle eye .............. 133
purelax.................................. 145
PURIXAN .............................. 34
pyrazinamide .......................... 60
pyridostigmine bromide ....... 172
pyridoxine (vitamin b6) ....... 201
Q
QBRELIS ............................... 86
q-dryl ...................................... 56
q-pap .................................. 9, 10
q-pap extra strength................ 10
QUADRACEL (PF) ............. 165
quasense ............................... 109
quetiapine ............................... 67
quinapril ................................. 86
quinapril-hydrochlorothiazide 86
quinidine gluconate ................ 87
quinidine sulfate ..................... 87
quinine sulfate ........................ 63
QVAR .................................. 182
R
RABAVERT (PF) ................ 165
raloxifene ............................. 152
ramipril ................................... 86
RANEXA ............................... 93
ranitidine hcl ................ 139, 140
RAPAMUNE ....................... 161
rasagiline ................................ 64
RASUVO (PF) ..................... 161
RAVICTI ............................. 144
RAYALDEE ........................ 170
react ...................................... 109
REBIF (WITH ALBUMIN). 101
REBIF REBIDOSE .............. 102
REBIF TITRATION PACK 102
reclipsen (28)........................ 109
RECOMBIVAX HB (PF) .... 166
recort plus ............................. 126
refenesen .............................. 116
refenesen pe.......................... 116
REFRESH CELLUVISC ..... 133
REFRESH CLASSIC (PF)... 133
REFRESH LACRI-LUBE ... 133
REFRESH OPTIVE
ADVANCED ................... 136
reguloid ................................ 148
relcof c.................................. 116
RELENZA DISKHALER ...... 72
RELISTOR........................... 144
remedy phytoplex antifungal . 52
REMICADE ......................... 172
REMODULIN ...................... 188
RENAGEL ........................... 149
rena-vite rx ........................... 203
RENVELA ........................... 149
repaglinide .............................. 47
repaglinide-metformin ........... 47
REPATHA PUSHTRONEX .. 97
REPATHA SURECLICK ...... 97
REPATHA SYRINGE ........... 97
repel sportsmen .................... 121
repel sportsmen max ............ 122
reprexain................................. 10
RESCRIPTOR ....................... 71
RESTASIS ........................... 137
RESTASIS MULTIDOSE ... 137
retaine cmc ........................... 133
retaine hpmc ......................... 133
retaine pm ............................. 133
RETROVIR ............................ 71
revive plus ............................ 131
REVLIMID ............................ 34
revonto ................................. 186
REXULTI ............................... 68
REYATAZ ............................. 71
REZIRA ............................... 116
ribasphere ............................... 74
ribavirin .................................. 75
RIDAURA............................ 161
rifabutin .................................. 60
rifampin .................................. 60
RIFATER ............................... 60
ri-gel ii .................................. 144
right step prenatal vitamins .. 203
riginic ................................... 144
riluzole.................................. 102
rimantadine ............................. 72
ri-mox ................................... 144
ringer's .......................... 168, 180
risedronate ............................ 170
RISPERDAL CONSTA ......... 68
risperidone .............................. 68
RITUXAN .............................. 35
rivastigmine ............................ 42
rivastigmine tartrate ............... 42
rizatriptan ............................... 59
robafen.................................. 116
robafen cough ....................... 116
robafen dm ........................... 116
robitussin cough-chest cong dm
.......................................... 116
ROBITUSSIN LONG-ACTING
.......................................... 117
robitussin pediatric ............... 117
ropinirole ................................ 64
rosadan ................................. 123
rosuvastatin ............................ 97
ROTARIX ............................ 166
ROTATEQ VACCINE ........ 166
ROWEEPRA .......................... 40
ROZEREM ........................... 186
RUBRACA ............................ 35
rydex ..................................... 117
rynex dm............................... 117
I-19
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
S
SABRIL ................................. 41
safe tussin dm ....................... 117
SAIZEN ............................... 156
SAIZEN CLICK.EASY ....... 156
saline nose ............................ 131
SANDOSTATIN LAR DEPOT
.......................................... 156
SANTYL .............................. 122
SAPHRIS (BLACK CHERRY)
............................................ 68
SAVELLA ........................... 102
scooby-doo one a day........... 203
scot-tussin dm ...................... 117
scot-tussin expectorant ......... 117
sea soft nasal mist ................ 133
selegiline hcl .......................... 64
selenium sulfide ................... 123
SELZENTRY ......................... 71
senexon ................................ 148
senior tabs ............................ 203
senna ............................ 147, 148
senna lax............................... 148
senna with docusate sodium. 145
senokot-s .............................. 148
SENSIPAR ........................... 172
sentry .................................... 203
sentry (with lutein) ............... 203
sentry senior ......................... 203
SEREVENT DISKUS .......... 183
SEROQUEL XR .................... 68
SEROSTIM .......................... 156
sertraline ................................. 45
setlakin ................................. 109
sharobel ................................ 109
SIGNIFOR ........................... 172
silace .................................... 148
siladryl sa ............................... 56
sildenafil ............................... 188
SILENOR ............................. 186
SILIQ ................................... 122
siltussin sa ............................ 117
silver nitrate.......................... 123
silver sulfadiazine ................ 123
SIMBRINZA ........................ 173
simethicone .......................... 138
simply sleep............................ 56
SIMPONI ............................. 162
SIMPONI ARIA .................. 161
simvastatin ............................. 97
sinus and allergy(pseudoephed)
............................................ 57
sirolimus ............................... 162
SIRTURO............................... 60
skin treatment ....................... 121
sleep aid (diphenhydramine) .. 56
sleep aid (doxylamine) ........... 56
smoflipid ................................ 83
smoothlax ............................. 148
sochlor .................................. 133
sodium acetate ...................... 180
sodium bicarbonate ...... 144, 180
sodium chloride ... 133, 134, 168,
180, 185
sodium chloride 0.45 % ....... 180
sodium chloride 0.9 % ......... 180
sodium chloride 3 % ............ 180
sodium chloride 5 % ............ 180
sodium fluoride .................... 204
sodium lactate ...................... 180
sodium phosphate ................. 180
sodium polystyrene (sorb free)
.......................................... 144
sodium polystyrene sulfonate
.......................................... 144
SOLTAMOX ......................... 35
SOLU-CORTEF (PF) .......... 154
SOMATULINE DEPOT ...... 156
SOMAVERT ........................ 156
soothe (bismuth subsalicylate)
.......................................... 144
soothe night time lubricant ... 134
soothe regular strength ......... 144
sorbitol ................................. 168
sorbitol-mannitol .................. 168
sorine ...................................... 88
sotalol ..................................... 88
sotalol af ................................. 88
SOVALDI .............................. 73
spectravite adult ................... 193
spectravite adult 50+ ............ 192
spectravite advanced formula
.......................................... 193
spectravite senior .................. 193
spectravite senior w-lycopene
.......................................... 193
spectravite ultra men's sr ...... 193
spectravite ultra women ....... 193
SPIRIVA RESPIMAT ......... 183
SPIRIVA WITH
HANDIHALER................ 183
spironolactone ........................ 95
spironolacton-hydrochlorothiaz
............................................ 95
sprintec (28) ......................... 109
SPRITAM .............................. 41
SPRYCEL .............................. 35
sps (with sorbitol) ................. 144
sronyx ................................... 109
ssd......................................... 123
st joseph aspirin ...................... 13
st. joseph aspirin ..................... 13
stavudine ................................ 71
STELARA ............................ 162
STERILE GAUZE PAD ...... 128
STIOLTO RESPIMAT ........ 183
STIVARGA............................ 35
stomach relief ....................... 144
stool softener ........................ 148
STRATTERA ....................... 102
STRENSIQ ........................... 130
streptomycin ........................... 17
stress 500 .............................. 201
stress 500 plus zinc............... 201
stress b with zinc .................. 204
stress b-biotin ....................... 204
I-20
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
stress formula ....................... 204
stress formula 600 c ............. 204
stress formula plus iron ........ 204
stress formula with iron ....... 204
stress formula with iron(sulf)204
stress formula with zinc ....... 204
STRIBILD.............................. 71
STRIVERDI RESPIMAT .... 184
SUBOXONE .......................... 16
sucralfate .............................. 140
sudafed ................................. 118
sudogest................................ 118
sudogest sinus and allergy ..... 57
sulfacetamide sodium........... 136
sulfacetamide sodium (acne) 123
sulfacetamide-prednisolone . 136
sulfadiazine ............................ 27
sulfamethoxazole-trimethoprim
............................................ 27
sulfasalazine ........................... 27
sulfatrim ................................. 27
sulindac .................................. 13
sumatriptan............................. 59
sumatriptan succinate ............. 59
summer's eve disposable douche
.......................................... 172
summers eve extra cleansing 172
sunvite .................................. 204
super b complex-vitamin c .. 193,
204
super b maxi complex .......... 204
super b/c ............................... 204
super b-50 complex .............. 204
super b-50 complex plus ...... 204
super multiple....................... 205
super multivitamin ............... 205
super quints .......................... 205
super quints b-50 .................. 205
super thera vite m ................. 205
superior 35 ........................... 205
superplex-t............................ 205
suphedrin .............................. 118
suphedrine pe day-night ....... 118
suphedrine severe cold max str
.......................................... 117
support .................................. 205
support-500 .......................... 205
SUPPRELIN LA .................. 156
SUPRAX ................................ 22
SUPREP BOWEL PREP KIT
.......................................... 148
SURMONTIL ........................ 45
SUSTIVA ......................... 71, 72
SUTENT ................................ 35
syeda..................................... 109
SYLATRON .......................... 74
SYLVANT ............................. 35
SYMBICORT ...................... 182
SYMLINPEN 120 .................. 47
SYMLINPEN 60 .................... 47
SYNAGIS .............................. 73
SYNAREL ........................... 172
SYNERCID ............................ 19
SYNJARDY ........................... 47
SYNJARDY XR .............. 47, 48
SYNRIBO .............................. 35
SYPRINE ............................. 150
SYSTANE GEL ................... 134
T
tab-a-vite .............................. 205
tab-a-vite/iron ....................... 205
tab-a-vite-minerals ............... 205
TABLOID .............................. 35
tacrolimus ..................... 127, 162
tactinal .................................... 10
tactinal extra strength ............. 10
TAFINLAR ............................ 35
TAGRISSO ............................ 35
TALTZ AUTOINJECTOR .. 122
TALTZ AUTOINJECTOR (3
PACK).............................. 122
TALTZ SYRINGE ............... 122
TAMIFLU .............................. 73
tamoxifen ............................... 35
tamsulosin ............................ 150
TARCEVA ............................. 35
TARGRETIN ......................... 35
tarina fe 1/20 (28) ................. 109
TASIGNA .............................. 35
tazarotene ............................. 127
tazicef ..................................... 22
TAZORAC ........................... 127
taztia xt ................................... 89
tears again............................. 134
tears again (pva) ................... 134
tears naturale free (pf) .......... 134
TECENTRIQ.......................... 35
TECFIDERA ........................ 102
TECHNIVIE .......................... 73
TEFLARO .............................. 22
TEKAMLO ............................ 98
TEKTURNA .......................... 98
TEKTURNA HCT ................. 98
telmisartan .............................. 84
telmisartan-hydrochlorothiazid
............................................ 84
TEMODAR ............................ 36
tencon ..................................... 10
TENIVAC (PF) .................... 166
terazosin ............................... 150
terbinafine hcl......................... 52
terbutaline ............................. 184
terconazole ............................. 58
testosterone ........................... 151
testosterone cypionate .......... 151
testosterone enanthate .......... 151
TETANUS,DIPHTHERIA TOX
PED(PF) ........................... 166
TETANUS-DIPHTHERIA
TOXOIDS-TD.................. 166
tetrabenazine ........................ 102
tetracycline ............................. 28
THALOMID ........................ 172
the magic bullet .................... 147
theophylline .......................... 184
theophylline in dextrose 5 % 184
I-21
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
thera m plus (ferrous fumarat)
.......................................... 205
thera vitamin ........................ 205
thera-d .................................. 205
theradex m ............................ 205
thera-m ................................. 205
therapeutic liquid ................. 197
therapeutic m + beta-carotene
.......................................... 202
therapeutic-m ....................... 205
therapeutic-m vitamin/minerals
.................................. 204, 205
thera-tabs .............................. 205
theratrum complete 50 plus .. 205
theratrum complete with lutein
.......................................... 205
therems ................................. 205
THIOLA ............................... 172
thioridazine ............................ 68
thiotepa................................... 36
thiothixene.............................. 68
tiagabine ................................. 41
TICE BCG ........................... 166
tigecycline .............................. 28
tilia fe ................................... 109
timolol maleate............... 88, 174
TIVICAY ............................... 72
tizanidine .............................. 186
TOBI PODHALER ................ 17
TOBRADEX ........................ 136
TOBRADEX ST .................. 136
tobramycin ........................... 136
tobramycin in 0.225 % nacl ... 18
tobramycin in 0.9 % nacl ....... 18
tobramycin sulfate .................. 18
tobramycin-dexamethasone . 136
TOLAK ................................ 122
tolazamide .............................. 49
tolbutamide ............................ 49
tolmetin .................................. 13
tolnaftate ................................ 53
tolterodine ............................ 149
topiramate............................... 41
toposar .................................... 36
torsemide ................................ 95
total b/c................................. 205
totalday multiple .................. 205
TOUJEO SOLOSTAR ........... 49
TOVIAZ ............................... 149
TPN ELECTROLYTES ....... 181
TPN ELECTROLYTES II ... 181
TRACLEER ......................... 188
TRADJENTA......................... 48
tramadol ................................. 10
tramadol-acetaminophen ........ 10
trandolapril ............................. 86
tranexamic acid ...................... 78
TRANSDERM-SCOP............ 62
tranylcypromine ..................... 45
TRAVASOL 10 % ................. 83
TRAVATAN Z .................... 174
travel sickness (meclizine) ..... 62
travoprost (benzalkonium) ... 174
trazodone ................................ 45
TREANDA............................. 36
TRECATOR........................... 60
TRELSTAR ........................... 36
tretinoin ................................ 127
tretinoin (chemotherapy) ........ 36
tretinoin microspheres .......... 127
TREXALL ............................. 36
triacting m-sym cold/cough . 118
triamcinolone acetonide 119, 127
triaminic cold and cough (pe)
.......................................... 118
triamterene-hydrochlorothiazid
............................................ 95
trianex................................... 127
TRIBENZOR ......................... 84
tri-buffered aspirin ................. 13
tridesilon............................... 127
tri-estarylla ........................... 109
trifluoperazine ........................ 68
trifluridine ............................ 136
trihexyphenidyl ...................... 64
tri-legest fe ........................... 109
tri-linyah ............................... 109
tri-lo-estarylla ....................... 109
tri-lo-marzia.......................... 109
tri-lo-sprintec ........................ 109
trilyte with flavor packets..... 148
trimethoprim ........................... 19
trimipramine ........................... 45
trinessa (28) .......................... 109
TRINTELLIX ........................ 45
triple antibiotic ............. 122, 123
triple paste af .......................... 53
tri-previfem (28) ................... 109
tri-sprintec (28)..................... 109
TRIUMEQ.............................. 72
tri-vi-sol ................................ 206
tri-vita ................................... 206
tri-vitamin ............................. 206
trivora (28) ........................... 109
TROKENDI XR ..................... 41
TROPHAMINE 10 % ............ 83
TROPHAMINE 6% ............... 83
trospium................................ 149
TRULICITY ........................... 48
TRUMENBA ....................... 166
TRUVADA ............................ 72
tusnel diabetic....................... 118
TUSNEL NEW FORMULA 118
TUSSI PRES-B .................... 118
tussin cf ........................ 117, 118
tussin cf (pe-dm-guaif) ......... 113
tussin cold-congestion .......... 118
tussin cough (dm only) ......... 113
tussin dm .............................. 118
tussin dm cough and chest.... 113
tussin pe ................................ 116
TWINRIX (PF) .................... 166
TYBOST .............................. 172
TYGACIL .............................. 28
TYKERB ................................ 36
TYPHIM VI ......................... 167
I-22
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
TYSABRI ............................ 162
TYVASO ............................. 188
TYZEKA................................ 75
U
UCERIS ............................... 168
u-cort .................................... 127
ULORIC ................................. 53
ultimate men's complete 50+ 204
ultra b-100 complex ............. 206
ultra fresh pm ....................... 134
unicomplex-m ...................... 206
unisom (diphenhydramine) .... 57
unisom (doxylamine) ............. 57
unisom sleepgels .................... 57
UNITUXIN ............................ 36
UPTRAVI ............................ 188
ursodiol ................................ 144
V
VAGIFEM ........................... 152
vagistat-3 ................................ 53
valacyclovir ............................ 75
VALCHLOR ........................ 122
valganciclovir ......................... 75
valproate sodium .................... 41
valproic acid ........................... 41
valproic acid (as sodium salt) 41
valsartan ................................. 85
valsartan-hydrochlorothiazide 85
VALSTAR ............................. 36
vancomycin ............................ 19
vancomycin in dextrose 5 % .. 19
VAQTA (PF) ....................... 167
VARIVAX (PF) ................... 167
VASCEPA ............................. 97
v-c forte ................................ 206
VELCADE ............................. 36
velivet triphasic regimen (28)
.......................................... 109
VELPHORO ........................ 149
VELTASSA ......................... 145
VEMLIDY ............................. 75
VENCLEXTA........................ 36
VENCLEXTA STARTING
PACK ................................. 37
venlafaxine ............................. 45
VENTOLIN HFA ................ 184
verapamil .......................... 89, 90
VERSACLOZ ........................ 68
VESICARE .......................... 149
vestura (28) .......................... 110
VGO 40 ................................ 128
VIBERZI .............................. 145
vic-forte ................................ 206
vicks dayquil cough ............. 118
vicks nature fusion cough .... 118
vicks nyquil cold/flu liquicap
.......................................... 118
vicks qlearquil nighttime rlf ... 57
vicks qlearquil(oxymetazoline)
.......................................... 134
vicks sinex 12-hour .............. 134
vicodin.................................... 10
vicodin es ............................... 10
vicodin hp............................... 10
VICTOZA 3-PAK .................. 48
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
............................................ 72
VIEKIRA PAK ...................... 73
VIEKIRA XR ......................... 73
vienva ................................... 110
VIGAMOX .......................... 136
VIIBRYD ......................... 45, 46
VIMIZIM ............................. 130
VIMPAT ................................ 41
vinorelbine ............................. 37
viorele (28) ........................... 110
VIRACEPT ............................ 72
VIRAZOLE ............................ 75
VIREAD................................. 72
virtussin ac ........................... 118
virtussin dac ......................... 118
vision .................................... 206
vision plus lutein .................. 206
vit b complex-folic acid 204, 206
vitalets .................................. 206
vitamin a ............................... 206
vitamin b complex ........ 189, 202
vitamin b-1 ........................... 206
vitamin b-100 complex ........ 193
vitamin b12-folic acid .......... 206
vitamin b-6 ........................... 207
vitamin c ....... 202, 203, 207, 208
vitamin d3............. 203, 204, 207
vitamin k............................... 208
vitamin k1............................. 208
vitamins and minerals .......... 206
vitamins b complex ...... 189, 206
vitamins for hair ................... 208
vitatrum ................................ 208
VITEKTA .............................. 72
vitrum senior ........................ 208
vol-care rx ............................ 208
VOLTAREN .......................... 13
voriconazole ........................... 53
VOTRIENT ............................ 37
VPRIV .................................. 130
vp-vite rx .............................. 208
VRAYLAR ............................ 68
vyfemla (28) ......................... 110
W
wal-act d cold and allergy ...... 57
wal-dram ................................ 62
wal-dryl allergy ...................... 57
wal-fex allergy ....................... 57
wal-finate................................ 57
wal-finate-d ............................ 57
wal-flu severe cold-cough .... 119
wal-itin ................................... 57
wal-itin d ................................ 57
wal-itin d 12 hour ................... 57
wal-phed ......................... 58, 119
wal-phed pe day-night .......... 119
wal-phed pe sinus and allergy 58
wal-profen .............................. 14
wal-sleep z .............................. 58
wal-som (diphenhydramine) .. 58
I-23
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
wal-som (doxylamine) ........... 58
wal-tap.................................... 58
wal-tussin cough .................. 119
wal-tussin dm ....................... 110
wal-tussin max strength cough
.......................................... 119
wal-zan 75 ............................ 140
wal-zyr (cetirizine) ................. 58
wal-zyr d ................................ 58
warfarin .................................. 76
water for irrigation, sterile ... 168
WELCHOL ............................ 97
wera (28) .............................. 110
womens daily gummies........ 193
women's daily multivitamin . 202
women's multivitamin gummies
.......................................... 208
X
XALKORI.............................. 37
XARELTO ............................. 76
XELJANZ ............................ 162
XELJANZ XR ..................... 162
XERMELO .......................... 145
XIFAXAN.............................. 20
XOLAIR .............................. 185
XTAMPZA ER ...................... 10
XTANDI ................................ 37
xulane ................................... 110
xylon 10 ................................. 10
XYREM ............................... 186
Y
yelets .................................... 208
YERVOY ............................... 37
YF-VAX (PF) ...................... 167
YONDELIS ............................ 37
yuvafem ................................ 153
Z
zafirlukast ............................. 182
zaleplon ................................ 187
zantac 75 .............................. 140
zarah ..................................... 110
ZARXIO................................. 77
ZAVESCA ........................... 130
zebutal .................................... 10
ZELBORAF ........................... 37
ZEMPLAR ........................... 170
zenatane ................................ 122
zenchent (28) ........................ 110
ZENPEP ............................... 130
ZEPATIER ............................. 73
zephrex-d .............................. 119
ZERIT .................................... 72
ZETIA .................................... 97
ZIAGEN ................................. 72
zidovudine .............................. 72
ZINBRYTA ......................... 102
zinc oxide ............................. 122
ZIOPTAN (PF) .................... 174
ziprasidone hcl ....................... 69
ZIRGAN............................... 136
ZOLADEX ............................. 37
zoledronic acid ..................... 170
zoledronic acid-mannitol-water
.......................................... 170
zoledronic ac-mannitol-0.9nacl
.......................................... 170
ZOLINZA .............................. 37
zolmitriptan ............................ 59
zolpidem ............................... 187
ZOMACTON ....................... 156
ZOMETA ............................. 170
zonisamide.............................. 41
zoo chews ............................. 208
ZORBTIVE .......................... 156
ZORTRESS .......................... 162
ZOSTAVAX (PF) ................ 167
zovia 1/35e (28).................... 110
zovia 1/50e (28).................... 110
z-sleep .............................. 56, 57
ZUBSOLV ............................. 16
ZURAMPIC ........................... 53
ZYDELIG .............................. 37
ZYKADIA.............................. 37
ZYLET ................................. 136
zyncof ................................... 119
ZYPREXA RELPREVV ........ 69
ZYRTEC ................................ 58
ZYTIGA ................................. 37
I-24
VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID del formulario: 17129.000 Versión: 12
Vigente: 1 de junio de 2017
VNSNY CHOICE FIDA Complete
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2016 List of Covered Drugs (Formulary)
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Inscripciones (New York Medicaid Choice) al número gratuito:
1-855-600-FIDA
TTY para personas con deficiencia auditiva: 1-888-329-1541
de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes
de 10:00 a. m. a 6:00 p. m., los sábados
o visite nymedicaidchoice.com
2016
LIST OF COVERED DRUGS
(FORMULARY)
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
Formulary ID: 16512.000, Version: 7
Effective: January 01, 2016
Call CHOICE toll-free:
1-866-783-1444
TTY: 711
8 am - 8 pm, 7 days a week
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
1-866-783-1444
TTY: 711
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
ID del formulario: 17129.000, Version: 12
Actualizado 05/2017
Vigencia: 01 de junio de 2017
H8490_2016 Formulary_16702_E CMS Approved 09082015