Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
These codes are for out-patient services only. All in-patient services require PA.
All codes listed require PA unless there is a Plan-specific exception*.
Office visits; office-based surgical procedures at PAR/Network Providers do not require PA.
Referrals to PAR/Network Specialists do not require PA.
Some services listed may not be covered by CMS or your local State Medicaid or Marketplace
agency. Likewise the absence of a code from this list should not be used to determine whether a
service is or is not covered by your regulatory agency.
This document should be not be utilized to make benefit coverage determinations. Please refer to
your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes.
Prior Authorization is not a guarantee of payment for services. Payment is made in accordance with a
determination of the member’s eligibility on the date of service (for Molina Marketplace members,
this includes grace period status), benefit limitations/exclusions and other applicable standards during
the claim review, including the terms of any applicable provider agreement. For additional
information on a member’s grace period status, please contact Molina Healthcare.
To search this document, use [Ctrl + F] keys, enter Service or Code in Navigation pane; press Enter.
*
Refer to Molina Plan Exceptions section
Legend:
PA: Prior Authorization
IP: In-Patient
OP: Out-Patient
LOB: Line of Business
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
PAR: Participating Provider
Non-PAR: Non-Participating Provider
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
CODE UPDATES/CHANGES ................................................................................................................................... 3
BEHAVIORAL HEALTH, MENTAL HEALTH, ALCOHOL & CHEMICAL DEPENDENCY SERVICES .................................................... 6
COSMETIC, PLASTIC & RECONSTRUCTIVE PROCEDURES [IN ANY SETTING] ....................................................................... 7
DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (DME) ................................................................................................................. 7
EXPERIMENTAL/INVESTIGATIONAL ......................................................................................................................... 9
GENETIC COUNSELING & TESTING ........................................................................................................................ 11
HOME HEALTH CARE & HOME INFUSION – INCLUDING HOME PT/OT OR ST ................................................................. 13
HYPERBARIC THERAPY ...................................................................................................................................... 13
IMAGING – ADVANCED & SPECIALTY .................................................................................................................... 14
IN-PATIENT ADMISSIONS ................................................................................................................................... 15
LONG TERM SERVICES & SUPPORT ....................................................................................................................... 16
NEUROPSYCHOLOGICAL & PSYCHOLOGICAL TESTS (IN ANY SETTING) ............................................................................ 16
NON-PAR OFFICES/PROVIDERS/FACILITIES ........................................................................................................... 17
OCCUPATIONAL THERAPY .................................................................................................................................. 17
OUT-PATIENT (OP) HOSPITAL/AMBULATORY SURGERY CENTER (ASC) PROCEDURES ...................................................... 18
PAIN MANAGEMENT PROCEDURES ...................................................................................................................... 22
PAR OFFICE VISITS & OFFICE BASED SURGICAL PROCEDURES AT PARTICIPATING PROVIDERS ............................................. 22
PHYSICAL THERAPY .......................................................................................................................................... 23
PROSTHETICS & ORTHOTICS ............................................................................................................................... 23
RADIATION THERAPY & RADIO SURGERY ............................................................................................................... 24
SLEEP STUDIES ................................................................................................................................................ 24
SPECIALTY PHARMACY DRUGS ............................................................................................................................ 25
SPEECH THERAPY ............................................................................................................................................. 27
TRANSPLANT SERVICES (INCLUDING SOLID ORGAN AND BONE MARROW) ..................................................................... 28
TRANSPORTATION SERVICES (NON-EMERGENT AIR AMBULANCE) ............................................................................... 28
UNLISTED/MISCELLANEOUS CODES ...................................................................................................................... 29
MOLINA PLAN CODE EXCEPTIONS ........................................................................................................................ 31
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
UPDATES/CHANGES
[Click here for change tracking data from May, 2014 to December, 2016]
Q2 2017 CHANGES:
Received
Date
Effective
Date
Specialty/Service
12/14/16
12/21/16
12/21/16
01/04/17
01/04/17
02/01/17
04/01/17
04/01/07
04/01/17
04/01/17
Home Health Care & Home Infusion
Behavioral Health
Behavioral Health
Specialty Pharmacy
Specialty Pharmacy
01/06/17
04/01/47
Unlisted/Miscellaneous
01/06/17
04/01/17
Experimental/Investigational
01/23/17
04/01/17
01/23/17
04/01/17
Experimental/Investigational
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
Pain Management
Specialty Pharmacy
Home Health Care
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
01/23/17
04/01/17
Genetic Counseling & testing
Added/PA Required: 81413, 81414, 81422, 81439
01/23/17
04/01/17
Unlisted/Miscellaneous
Added/PA Required: C1889
01/23/17
04/01/17
Specialty Pharmacy
01/23/17
04/01/17
Home Health Care & Home Infusion
Added/PA Required: J1942, J2182, J2786, J2840, J7175, J7179, J7202, J7207, J7209,
J8670, J9034, J9145, J9176, J9205, J9295, J9325, J9352
Added/PA Required: G0493, G0494
01/23/17
01/26/17
04/01/17
01/01/17
Pain Management
Behavioral Health
Added/PA Required: 62320, 62321, 62322, 62323
Assigned code as NC: H0035
01/31/17
01/31/17
02/02/17
02/01/17
04/01/17
04/01/17
Home Health Care & Home Infusion
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
Behavioral Health
Removed/No PA Required: G9679, G9680, G9681, G9682, G9683, G9684
Removed/No PA Required: 30465
Removed/No PA Required: 0912, 0913, H2012
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Change/Update Description
Removed/No PA Required: T1002, T1005, T1022
Removed/No PA Required: 0912, 0913
Added/PA Required: 0900
Removed/No PA Required: L8605, Q9970
Added/PA Required: C9140, J0570, J0594, J1439 , J2430, J2469, J9027, J9040, J9060,
J9178, J9185, J9250, J9260, J9370, J9390
Added/PA Required: T4521, T4522, T4523, T4524, T4525, T4526, T4527, T4528,
T4529, T4530, T4531, T4532, T4533, T4534, T4535, T4536, T4537, T4539, T4540,
T4541, T4542, T4543
Added ‘U’ Modifiers: T1026, 0364T, 0366T, 0367T, 0368T, 0369T, 0370T, 0371T,
0372T, 03737T
Removed Termed Codes: 0019T, 0169T, 0171T, 0172T, 0281T, 0282T, 0283T, 0284T,
0285T, 0286T, 0287T, 0288T, 0289T, 0291T, 0292T, 0336T, 0392T, 0393T, 22851,
28290, 28293, 28294, 62310, 62311, C9137, C9138, C9139, C9470, C9471, C9472,
C9473 , C9474, C9475, C9476, C9477, C9478, C9480, C9481, G0163, G0164, Q9980,
Q9981
Added/PA Required: 22853, 22854, 22859, 22867, 22868, 22869, 22870, 28291^,
28295^, 62324, 62325, 62326, 62327, 62380*
Exceptions/Notes
Applies to MWA Medicaid/Marketplace only.
Applies to MWI Medicaid/Marketplace only.
Applies to MWI Medicaid/Marketplace only.
Applies to All Plans/All LOBs.
Applies to All Plans/All LOBs.
MIL change effective 07/01/17.
Applies to MNM Medicaid only.
Applies to MNM Medicaid only.
Applies to All Plans/All LOBs.
Applies to All Plans/All LOBs.
MIL all effective 07/01/17.
*MMI code NC.
^MWA codes NC.
Applies to All Plans/All LOBs.
MIL change effective 07/01/17.
MMI All codes NC.
Applies to All Plans/All LOBs.
MIL change effective 07/01/17.
Applies to All Plans/All LOBs.
MIL change effective 07/01/17.
Applies to All Plans/All LOBs.
MIL change effective 07/01/17.
Applies to MWA Medicaid/Marketplace only.
Applies to MWI Medicaid only. (Retro to
01.01.17)
Applies to All Plans/All LOBs.
Applies to MWA Medicaid/Marketplace only
Applies to MNM Medicaid only.
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Q1 2017 CHANGES:
Received
Date
Effective
Date
11/08/16
01/01/17
Behavioral Health
Code Clarification: H2012
11/21/16
01/01/17
Behavioral Health
Removed/ Medicare NC Codes: 1001, 1002
10/04/16
01/01/17
Genetic Counseling & Testing
Added/PA Required: 0009M, 81235, 81420, 81507, 88261, 88271
11/15/16
01/01/17
Genetic Counseling & testing
Removed/Termed Codes: 81280, 81281, 81282
11/15/16
01/01/17
Genetic Counseling & testing
Removed/No PA Required: 0010M
10/04/16
01/01/17
Home Health Care & Home Infusion
10/04/16
01/01/17
Home Health Care & Home Infusion
Removed/No PA Required: G0151, G0152, G0153, G0155, G0156, G0157, G0158,
G0159, G0160, G0161, G0162, G0163, G0164, G0299, G0300, 95800*, 95801,* 95806*
Added/PA Required: G0490, G9679, G9680, G9681, G9682*, G9683*, G9684*
11/15/16
01/01/17
Home Health Care & Home Infusion
11/17/16
10/04/16
01/01/17
01/01/17
Home Health Care & Home Infusion
Imaging
Added/PA Required : S5130, S5135, S5151, S9470, T1000, T1002, T1003, T1005,
T1022, T1030, T1031
Removed/No PA Required: S9977
Removed/Termed Code: S8032
10/04/16
01/01/17
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
Added/PA Required: 55970, 55980
10/20/16
01/01/17
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
Removed/No PA Required: 30520
11/08/16
11/14/16
01/01/17
01/01/17
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
11/15/16
01/01/17
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
Added/PA Required: A9276, A9277, A9278
Removed/No PA Required: 29799, 96360, 96361, 96365, 96374, 97012, 97022,
97026, 97028, 97032, 97533, 97605, 99144, E0652, E0667, E0668, E2402
Added/PA Required: 43886, 43887, 43888
11/21/16
11/14/16
01/01/17
01/01/17
Out-Patient Hospital/ASC Procedures
Prosthetics & Orthotics
10/04/16
11/14/16
01/01/17
01/01/17
Sleep Studies
Specialty Pharmacy
10/04/16
01/01/17
Specialty Pharmacy
10/04/16
01/01/17
Specialty Pharmacy
Specialty/Service
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Change/Update Description
Removed/No PA Required: 29848
Removed/No PA Required: L0456, L0457, L0631, L0637, L0639, L0650, L1200, L1843,
L1845, L5629, L5695, L5964, L6707, L8470
Removed/NC Code: 95800
Removed/No PA Required: C9136, C9441, C9461, J0890, J2278, J2355, J2504, J2940,
J3240, J7513, J0882, J2788, J2790, J2791, J2792, J8499, J8530, J8999,
Added/PA Required: C9139, C9481, C9483, J0287, J2504, J9045, J9265, Q0138,
Q0139, Q9970, S0073
Added/PA Required: J2469
Exceptions/Notes
Applies to MWI only: Code requires auth
regardless of Dx.
Applies to all Plans/Medicare only.
MWA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to all Plans/All LOBs.
MWA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to all Plans/All LOBs.
MWA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to all Plans/All LOBs.
MWA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to MSC/Medicaid Only.
*Applies to MSC/Medicaid & MMP
Applies to All Plans/All LOBs.
MWA: All codes NC 10.01.16
*MWI: NC eff. 10.01.16
MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to All Plans/All LOBs.
MWA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to All Plans/Medicare only.
Applies to All Plans/All LOBs.
(Use G0297 already in Matrix).
Applies to All Plans/Marketplace only.
MHA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to MWA Marketplace and Medicaid
only
Applies to MWI Medicaid only
Applies MMI only/All LOBs.
Applies to all Plans/All LOBs.
MHWA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to MWA Medicaid & Marketplace only.
Applies MMI only/All LOBs.
Applies to MOH Medicaid only.
Applies MMI only/All LOBs.
Applies to All Plans/All LOBs
MWA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to MSC Medicaid only.
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Received
Date
Effective
Date
12/15/16
12/07/16
01/01/17
01/01/07
Specialty Pharmacy
Experimental/Investigational
Removed/No PA Required: J2790
Removed/No PA Required: 0346T
12/14/16
12/14/16
01/01/17
01/01/17
Home Health Care & Home Infusion
Home Health Care & Home Infusion
Moved Home Therapy codes from PT to HH: G0151, G0157, G0159
Moved Home Therapy codes from OT to HH: G0152, G0158, G0160
Specialty/Service
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Change/Update Description
Exceptions/Notes
Applies to All Plans/All LOBs.
Applies to All Plans/All LOBs.
MWA & MOH: Change eff. 02/01/17
Applies to All Plans/All LOBs.
Applies to All Plans/All LOBs.
Page 5
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
BEHAVIORAL HEALTH, MENTAL HEALTH, ALCOHOL & CHEMICAL DEPENDENCY SERVICES
Medicare: Inpatient, Partial Hospitalization, Electroconvulsive Therapy (ECT).
Medicaid: Inpatient, Residential Treatment, Partial hospitalization, Day Treatment, Electroconvulsive Therapy (ECT), Applied Behavioral Analysis (ABA) for treatment
of Autism Spectrum Disorder (ASD).
Market Place: Inpatient, Transitional Substance Abuse Residential Treatment, Partial hospitalization, Electroconvulsive Therapy (ECT), Applied Behavioral Analysis
(ABA) for treatment of Autism Spectrum Disorder (ASD).
PLEASE NOTE: (Below notes apply to all LOBs, unless otherwise specified):
 MFL: Region 1 Providers (Escambia, Santa Rosa, Okaloosa, & Walton counties), contact Access Behavioral Health 1-866-477-6725. All others contact Psych Care –
Medicaid: 1-855-371-3495; Medicare/Marketplace: 1-855-371-9230.
 MIL: No PA required when done in an OP setting.
 MNM: Medicaid – No PA required in any setting, except for ECT & ABA services.
 MPR: Managed by First Health Care (FHC). No PA required when done in an OP Setting.
Y: Auth Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
BH
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
BH
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
BH
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
0901
Y
Y
Y
H0017
NC
Y
Y
H2019^
NC
0912
Y
Y
Y
H2012^1
NC
Y
Y
H2020
NC
0913
Y
Y
Y
H2013
NC
Y
Y
H0031^
NC
1001
NC
Y
Y
H2014^
NC
Y
Y
H0032^
NC
1002
NC
Y
Y
H2015
NC
Y
Y
H0035
NC
2106
Y
Y
Y
H2016
NC
Y
Y
H0046
NC
90870
Y
Y
Y
H2017^
NC
Y
Y
S5111
NC
H0012*
NC
Y
Y
H2018
NC
Y
Y
S0201
NC
*MWI: Applies to Marketplace Residential Transitional Care.
^PA required for all plans when submitted with Autism Dx. [ICD10: F84.0, F84.2, F84.3, F84.4, F84.5, F84.8 or F84.9]
1MWI: H2012, PA required regardless of Dx.
2MOH: S5150, PA required regardless of Dx.
3MNM: Medicaid only – T1026, PA required only if billed with modifiers UDU3, UDU4, UDU5, UCU3, UCU4 or UCU5.
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
MKT
PLACE
BH
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
S5150^2
T1023^
T1025^
T1026^3
T1027^
T1028^
T2013^
T2040^
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
COSMETIC, PLASTIC & RECONSTRUCTIVE PROCEDURES [IN ANY SETTING]
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
15775
15776
15780
15781
15782
15783
15788
15789
15792
15793
15820
15821
15822
15823
15824
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15825
15826
15828
15829
15832
15833
15834
15835
15836
15837
15838
15839
15847
15876
15877
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15878
15879
17380
19300
19316
19318
19324
19325
19328
19330
19340
19342
19350
19355
19396
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
30400
30410
30420
30430
30435
30450
30460
30462
67904
67906
67908
69300
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (DME)
For Medicare Hearing Supplemental benefit: Contact AVESIS at 800-327-4662
NOTES:
 MPR: All DME requires authorization and will be evaluated case-by-case.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
DME
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
DME
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
DME
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
DME
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
DME
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
DME
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V2531
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PLEASE NOTE:
 MPR: Not a Covered Benefit.
Y: PA Required / N: No PA Required/ NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required/ NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
E/I
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82016
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84145
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required/ NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
E/I
CODE
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E/I
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0396T
0397T
0398T
0399T
0400T
0401T
0402T
0403T
0404T
0405T
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
86343
Q4161
Q4162
Q4163
Q4164
Q4165
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1MNM:
Code 0364T; PA required only if billed with modifiers: U1, U2, U3, U4 or U5
Code 0366T; 0367T, PA required only if billed with modifiers: U1UA, U1UB, U2UA, U2UB, U3UA, U3UB, U4UA, U4UB, U5UA or U5UB
3MNM: Codes 0368T, 0369T, 0370T, 0371T; PA required only if billed with modifiers: U3, U4 or U5
4MNM: Code 0372T; PA required only if billed with modifiers: UAU3, UBU3, UAU4, UBU4, UAU5 or UBU5
5MNM: Code 0373T; PA required only if billed with modifiers: U4 or U5
2MNM:
GENETIC COUNSELING & TESTING
PLEASE NOTE: Except for Prenatal diagnosis of congenital disorders of the unborn child through amniocentesis and genetic test screening of
newborns mandated by State Regulations.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
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0006M
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0008M
0009M
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81201
81203
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81311
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Y
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81538
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81595
83006
84999
86152
86153
Y
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Y
Y
Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Page 11
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
Including
CODE
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CODE
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81276
Y
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81401
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81408
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81411
81412
81413
81414
81415
Y
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Y
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81470
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81504
81507
81519
81528
81535
Y
Y
Y
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Y
CODE
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88271
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88373
88374
88377
G9143
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S3840
S3841
S3842
S3852
S3854
S3861
S3865
S3866
S3870
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
NC
NC
NC
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Oncotype Dx
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
HOME HEALTH CARE & HOME INFUSION – INCLUDING HOME PT/OT/ ST
PA required for nursing and Home health aides after initial evaluation plus six (6) visits per calendar year; PA may be required for medications
associated with Home Infusion.
PLEASE NOTE:
 MPR: All Medicaid Codes & All Home Health visits require MD review.
Y: PA Required /N: No PA Required/ NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
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029X
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032X
033X
034X
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043X
044X
055X
056X
057X
060X
062X
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
NC
NC
NC
NC
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NC
NC
NC
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NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
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G0152
G0153
G0155
G0156
G0157
G0158
G0159
G0160
G0161
G0162
G0493
G0494
G0299
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
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Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
CODE
MEDI
CARE
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MKT
PLACE
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S9123
S9124
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S9129
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S9131
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S5151
S9470
S9977
Y
Y
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
N
Y
Y
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Y
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Y
Y
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Y
Y
CODE
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T1002
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T1005
T1022
T1030
T1031
Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
HYPERBARIC THERAPY
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
G0277
Y
Y
Y
99183
Y
Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
Page 13
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
IMAGING – ADVANCED & SPECIALTY
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
AI
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
AI
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
AI
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
AI
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
C8900
C8901
C8902
C8903
C8904
C8905
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C8912
C8913
C8914
C8918
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C8931
C8932
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70470
70480
70481
70482
70486
70487
70488
70490
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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70549
70551
70552
70553
70554
70555
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71260
71270
71275
71550
71551
71552
71555
72125
72126
72127
72128
72129
72130
72131
72132
72133
72141
72142
72146
72147
72148
72149
72156
72157
72158
72159
72191
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
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Y
Y
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Y
Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
73218
73219
73220
73221
73222
73223
73225
73700
73701
73702
73706
73718
73719
73720
73721
73722
73723
73725
74150
74160
74170
74174
74175
74176
74177
74178
74181
74182
74183
74185
74261
74262
74263
74712
74713
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
76377
76380
76390
76497
76498
77058
77059
77084
78205
78206
78320
78451
78452
78453
78454
78459
78466
78468
78469
78472
78473
78481
78483
78491
78492
78494
78496
78607
78608
78609
78647
78710
78811
78812
78813
Y
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Page 14
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
AI
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
AI
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
AI
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
AI
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
70491
70492
70496
70498
70540
70542
70543
70544
70545
70546
70547
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
72192
72193
72194
72195
72196
72197
72198
73200
73201
73202
73206
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
75557
75559
75561
75563
75565
75571
75572
75573
75574
75635
76376
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
78814
78815
78816
G0288
G0297
S8042
S8080
Y
Y
Y
Y
Y
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
IN-PATIENT ADMISSIONS
Acute Hospital, Skilled Nursing Facilities (SNF), Rehabilitation, Long Term Acute Care (LTAC) Facility
PLEASE NOTE:
 MPR: SNF & LTAC are Value Added Services and require MD review
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDIC
ARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDIC
ARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
All
codes
Y
Y
Y
All
codes
Y
Y
Y
All
codes
Y
Y
Y
All
codes
Y
Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Page 15
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
LONG TERM SERVICES & SUPPORT
Not a Medicare covered benefit
PLEASE NOTE:
 MPR: Not a covered benefit
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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T1019
T1020
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CODE
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T1021
NC
Y
Y
NEUROPSYCHOLOGICAL & PSYCHOLOGICAL TESTS (IN ANY SETTING)
PLEASE NOTE:
 MNM Medicaid: No authorization needed in any setting
 MPR: Authorization required for Medically-Based Diagnoses only
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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96119
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
NON-PAR OFFICES/PROVIDERS/FACILITIES
PA required for Non-Par Office Visits, Surgical Procedures, Labs, Diagnostic Studies, In-patient stays, except for:
 Emergency Department Services
 Professional fees associated with an Emergency Department visit and approved Ambulatory Surgery Center (ASC) or in-patient stay
 Local Health Department (LHD) services
 Other services based on State requirements
OCCUPATIONAL THERAPY
Medicare: PA required after therapy benefit cap has been reached.
Medicaid/Market Place: PA required after initial evaluation plus twenty four (24) visits per calendar year for office and out-patient settings.
PLEASE NOTE: (Below applies to all LOBs unless otherwise noted)
 MFL: No PA required.
 MIL: After initial eval plus twelve (12) visits for Medicare/Medicaid.
 MMI Medicaid: After initial Eval plus thirty (36) visits per treatment
year. For Marketplace – 30 visits PT/OT combined with no PA, deny
after 30 visits (benefit limit).
 MOH: PA required after 30 dates of service.
 MPR: PA required after initial visit/eval only.





MSC: PA required for <18 after eval plus six (6) visits, no PA required for >19.
MTX: PA required after initial eval.
MUT: Traditional & Marketplace: After Initial Eval plus Twenty (20) visits for
office, outpatient and home settings. Non-Traditional: 10 visits (benefit limit).
MWA: No PA for <21 y/o. For Marketplace 25 visits of PT/OT/ST combined
(benefit limit).
MWI: Marketplace – No PA Required (Benefit limit of 20 visits).
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
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97110
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S9129
NC
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
CODE
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
OUT-PATIENT (OP) HOSPITAL/AMBULATORY SURGERY CENTER (ASC) PROCEDURES

Site of Service Authorizations: Some procedures may require authorization when performed in an outpatient hospital setting instead of an
Ambulatory Surgery Center.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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28092
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28104
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28108
28110
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28112
28113
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28119
28120
28122
28124
28126
28130
28140
28150
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31296
31297
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31661
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33254
33261
33265
33266
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36470
36471
36475
36476
36478
36479
36514
37191
37700
37718
37722
37735
37760
37761
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58662
58672
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58180
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58210
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58260
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58263
58267
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58290
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58294
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58345
58350
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58543
58544
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
21242
21243
21270
21280
21282
21295
21296
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22101
22102
22103
22110
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22220
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22505
22526
22527
22532
22533
22534
22548
22551
22552
22554
22556
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
CODE
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CODE
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43648
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43773
43774
43775
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43845
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
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CODE
MEDI
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CODE
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29821
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47612
47620
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49904
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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Y
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58573
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Y
Y
Y
Y
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Y
Y
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Molina Healthcare, Inc.
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CODE
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Y
Y
Y
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Y
Y
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
PAIN MANAGEMENT PROCEDURES
Except trigger point injections [Acupuncture is not a Medicare covered benefit]
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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64463
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64495
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Y
Y
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77003
97814
G0260
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
NC
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
Y
PAR OFFICE VISITS & OFFICE BASED SURGICAL PROCEDURES AT PARTICIPATING PROVIDERS
No PA required unless specifically included in another category (i.e., Advanced Imaging) that requires authorization even when performed in a
participating provider’s office.
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
PHYSICAL THERAPY
Medicaid/Market Place: PA required after initial evaluation plus twenty four (24) visits per calendar year for office and outpatient settings.
Medicare: PA required after therapy benefit cap has been reached.
PLEASE NOTE: (Below notes apply to all LOBs, unless otherwise specified):
 MFL: No PA required.
 MIL: After initial eval plus twelve (12) visits for Medicare/Medicaid.
 MMI: Medicaid – After initial Eval plus thirty (36) visits per treatment
year. Marketplace – allow 30 visits PT/OT combined with no PA, then
deny after 30 visits.
 MOH: PA required after 30 dates of service.
 MPR: After initial eval plus fifteen (15) visits for OP. PA required for
home settings from first visit.





MSC: PA required for <18 after eval plus six (6) visits, no PA required for >19.
MTX: PA required after initial eval.
MUT: Traditional & Marketplace: After initial eval plus twenty (20) visits for
office, outpatient and home settings. Non-Traditional: 10 visits (benefit
limit).
MWA: No PA for <21 y/o. For Marketplace 25 visits of PT/OT/ST combined
(benefit limit).
MWI Marketplace: No PA Required (Benefit limit of 20 visits).
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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PT
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PROSTHETICS & ORTHOTICS
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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L0484
L0486
L0452
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L0710
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L1840
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L1846
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L1950
L1960
L1970
L1980
L1990
L2000
L2005
L2010
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L2050
L2060
L2080
L2090
L2106
L2108
L2126
L2128
L2232
Y
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Molina Healthcare, Inc.
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
P&0
CODE
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L1685
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L4631
L6026
L7259
L8692
S1040
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NC
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Y
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Y
Y
Y
RADIATION THERAPY & RADIO SURGERY
PLEASE NOTE:

MPR: Not a covered benefit.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
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CODE
MEDI
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CODE
MEDI
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77523
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Y
Y
Y
Y
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Y
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G0340
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Y
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G6015
G6016
G6017
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CODE
MEDI
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Q9950
Y
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SLEEP STUDIES
PLEASE NOTE:
 MFL: Home Sleep Studies Require PA.

MPR: Not a covered benefit.

MTX: No PA Required, State/Plan only allows 2 Sleep Studies per year with no PA.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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CODE
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Y
Y
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Y
Y
Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
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PLACE
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
SPECIALTY PHARMACY DRUGS
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
Rx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
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PLACE
Rx
CODE
MEDI
CARE
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Rx
CODE
MEDI
CARE
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CAID
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PLACE
Rx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
90281
90283
90284
90378
A9542
A9543
C9132
C9140
C9257*
C9293
C9399
C9483
J0129
J0135
J0178
J0180
J0202
J0205
J0207
J0220
J0221
J0256
J0257
J0287
J0289
J0364
J0401
J0480
J0485
J0490
J0570
J0572
J0573
J0574
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J7175
J7178
J7179
J7180
J7181
J7182
J7183
J7185
J7186
J7187
J7188
J7189
J7190
J7191
J7192
J7193
J7194
J7195
J7196
J7197
J7198
J7199
J7200
J7201
J7202
J7205
J7207
J7209
J7309
J7310
J7311
J7312
J7313
J7316
Y
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Y
Y
J9171
J9178
J9179
J9185
J9145
J9176
J9201
J9202
J9206
J9205
J9207
J9214
J9215
J9216
J9217
J9218
J9219
J9225
J9226
J9228
J9245
J9250
J9260
J9261
J9262
J9263
J9264
J9265
J9266
J9267
J9271
J9293
J9295
J9299
Y
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Page 25
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
Rx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
Rx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
Rx
CODE
MEDI
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MKT
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Rx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
J0575
J0585
J0586
J0587
J0588
J0592
J0594
J0596
J0597
J0598
J0637
J0638
J0641
J0695
J0714
J0717
J0725
J0775
J0800
J0850
J0875
J0878
J0881
J0885
J0888
J0894
J0895
J0897
J1290
J1300
J1322
J1324
J1325
J1438
J1439
J1442
J1447
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Y
Y
Y
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J2170
J2182
J2248
J2315
J2323
J2353
J2354
J2357
J2425
J2426
J2430
J2469
J2502
J2503
J2504
J2505
J2507
J2562
J2597
J2724
J2778
J2783
J2786
J2793
J2796
J2820
J2840
J2860
J2941
J3060
J3090
J3110
J3262
J3285
J3315
J3355
J3357
Y
Y
Y
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J7321
J7323
J7324
J7325
J7326
J7327
J7328
J7330
J7340
J7504
J7527
J7639
J7682
J7686
J7999
J8520
J8521
J8655
J8670
J8700
J9015
J9017
J9019
J9025
J9027
J9032
J9033
J9034
J9035*
J9039
J9040
J9041
J9042
J9043
J9045
J9047
J9050
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Y
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J9301
J9302
J9303
J9305
J9306
J9307
J9308
J9310
J9315
J9325
J9330
J9351
J9352
J9354
J9355
J9357
J9371
J9370
J9390
J9395
J9400
J9600
J9999
Q0138
Q0139
Q2043
Q2050
Q3027
Q3028
Q4074
Q5101
Q5102
S0073
S0122
S0126
S0128
S0132
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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NC
NC
NC
Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Page 26
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
Rx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
Rx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
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Rx
CODE
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CODE
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J1453
J1458
J1459
J1460
J1556
J1557
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J3380
J3385
J3396
J3489
J3490
J3590
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Y
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J9055
J9060
J9098
J9120
J9155
J9160
Y
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S0145
S0148
S0157
NC
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
*C9257 & J9035: No PA required when used with ocular diagnosis.
SPEECH THERAPY
PA required after initial evaluation plus six (6) visits for office & outpatient settings
PLEASE NOTE: (Below notes apply to all LOBs, unless otherwise specified):
 MFL: No PA required.
 MSC: PA required for all visits after initial evaluation.
 MPR: PA required after initial visit/eval only.
 MWA: For Marketplace 25 visits of PT/OT/ST combined (benefit limit).
 MWI: Benefit limit of 20 visits.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
92507
Y
Y
Y
92508
Y
Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
Page 27
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
TRANSPLANT SERVICES (INCLUDING SOLID ORGAN AND BONE MARROW)
Corneal Transplants do not require PA
PLEASE NOTE:

MPR: Benefit covers only Skin, Bone and Corneal transplants.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
38205
38206
38230
38240
38241
38242
38243
44715
44720
44721
47133
47135
47140
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
47141
47142
47143
47144
47145
47146
47147
48160
48550
48551
48552
48554
48556
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
NC
Y
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Y
Y
Y
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Y
Y
Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
50300
50320
50323
50325
50327
50328
50329
50340
50360
50365
50370
50380
S2053
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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NC
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CODE
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S2054
S2055
S2060
S2061
S2065
S2140
S2142
S2150
S2152
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
NC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
TRANSPORTATION SERVICES (NON-EMERGENT AIR AMBULANCE)
Prior Authorization required for Non-Emergent air ambulance transportation services. Emergency transport does not require Prior Authorization.
PLEASE NOTE:
 MPR: PA required for Non-Emergent Air & Ground Transportation. All transport is limited to 10 transports per calendar year (each transport is defined as one
(1) carriage service, place of origin to destination)
 MTX: PA required for Non-Emergent Ambulance (air or ground). Emergent transport does not require PA.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
A0430
A0431
Y
Y
Y
Y
Y
Y
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
A0999
Y
Y
Y
S9960
NC
Y
Y
S9961
NC
Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Page 28
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
UNLISTED/MISCELLANEOUS CODES
PLEASE NOTE:
Molina requires medical necessity documentation and rationale be submitted with the PA request for these Unlisted/Miscellaneous codes:
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
UNLST
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
UNLST
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
UNLST
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
UNLST
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
01999
15999
17999
19105
19499
20999
21299
21499
22899
22999
23929
24999
25999
27899
28899
29999
30999
31299
31899
36299
37799
40799
40899
41599
43659
43999
44238
44799
44899
44979
Y
Y
Y
Y
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Y
Y
Y
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Y
51999
53899
54699
55559
55899
58578
58579
58679
58999
59897
59898
60659
60699
64999
66999
67299
67399
67599
67999
68399
68899
69399
69799
69949
69979
76499
76999
77799
78099
78199
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
86486
86849
86999
87999
88099
88199
88299
88399
88749
89240
89398
90399
90749
90899
91299
92499
92700
93799
94799
95199
96999
97039
97139
97799
99429
99499
99199
A4649
A4913
A9999
Y
Y
Y
Y
Y
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Y
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Y
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Y
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Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
L0999
L1499
L2999
L3649
L3999
L5999
L7499
L8039
L8499
L8699
Q0507
Q0508
Q0509
S0590
T5999
T1999
V2199
V2399
V2797
V2799
V5298
V5299
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
UNLST
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Y
Y
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Y
Y
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Y
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Y
Y
Y
Y
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Y
Y
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UNLST
CODE
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
MOLINA PLANS’ CODE EXCEPTIONS
CALIFORNIA
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
FLORIDA
NOTE: THIS LIST MAY NOT BE AN ALL-INCLUSIVE LIST.
PLEASE REFER TO MHFL CODE MATRIX FOR MORE SPECIFICS ON PA REQUIREMENTS & EXCEPTIONS: CLICK HERE
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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N
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
ILLINOIS
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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S9131
N
N
N/A
Page 33
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
MICHIGAN
NOTE: THIS LIST MAY NOT BE AN ALL-INCLUSIVE LIST. PLEASE REFER TO MHMI CODE MATRIX FOR MORE SPECIFICS ON PA
REQUIREMENTS & EXCEPTIONS: CLICK HERE
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Y
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Y
Y
Y
NC
NC
NC
NC
NC
Page 34
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
NEW MEXICO
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not Covered
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MEDI
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H2012
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Y
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Y
Y
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Page 35
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
OHIO
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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CODE
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CODE
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Y
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95801
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K0002
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Y
Y
NC
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Y
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NC
NC
NC
NC
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
CODE
MEDI
CARE
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CAID
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PLACE
K0005
K0006
K0007
NC
NC
NC
Y
Y
Y
NC
NC
NC
Page 36
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
SOUTH CAROLINA
MMP and MEDICAID Only (No MKTPL membership in SC at this time)
Providers: Refer to the South Carolina Dept. of Health and Human Services (SC-DHHS) Provider Manuals and Fee Schedules to
identify non-covered services.
NOTE: THIS LIST MAY NOT BE AN ALL-INCLUSIVE LIST. REFER TO MHSC CODE MATRIX FOR MORE SPECIFICS ON PA REQUIREMENTS &
EXCEPTIONS: CLICK HERE
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MMP
MEDI
CAID
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PLACE
CODE
MMP
MEDI
CAID
MKT
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CODE
MMP
MEDI
CAID
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PLACE
CODE
MMP
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MKT
PLACE
32850
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Y
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
Page 37
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: Not a Covered Code (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
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CODE
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CODE
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Y
Y
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N
N
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
TEXAS
NOTE: THIS LIST MAY NOT BE AN ALL-INCLUSIVE LIST. PLEASE REFER TO MHTX CODE MATRIX FOR MORE SPECIFICS ON PA
REQUIREMENTS & EXCEPTIONS: CLICK HERE
Refer to the TX Medicaid Fee Schedule for Non-Covered Code verification as codes can be updated monthly.





Texas Medicaid requires authorization on all feeding/nutrition products listed below.
Specialty Pharmacy Drugs refer to the Vendor Drug Program and Texas Medicaid Provider Procedure Manual for pharmacy requests requiring prior
authorization. Claims payment is dependent on payable National Drug Code upon claims submission.
Incontinence Supplies/Diapers for Texas Medicaid require authorization on members 20 and under ONLY.
Pain management requires authorization in any setting.
Habilitative, Occupational, Physical and Speech therapies require authorization after initial evaluation in all locations.
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
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CODE
MEDI
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99212*
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B4162
B4164
B4168
B4172
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NC
NC
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NC
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NC
NC
NC
NC
NC
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NC
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
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PLACE
CODE
MEDI
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B4152
NC
Y
NC
*Nursing Facility Rate for Grouped Members Behavioral Health Requests Require Authorization
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
CODE
MEDI
CARE
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NC
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NC
CODE
MEDI
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MKT
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NC
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NC
NC
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NC
NC
NC
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NC
NC
NC
NC
NC
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
PUERTO RICO
NOTE: THIS MAY NOT BE AN ALL-INCLUSIVE LIST.
PLEASE REFER TO MHPR’S CODE MATRIX FOR MORE SPECIFICS ON PA REQUIREMENTS & EXCEPTIONS: CLICK HERE
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
CARE
MEDI
CAID
MKT
PLACE
CODE
MEDI
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MEDI
CAID
MKT
PLACE
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
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Molina Healthcare, Inc.
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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Molina Healthcare, Inc.
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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Page 45
Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
UTAH
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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Molina Healthcare, Inc.
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
WASHINGTON
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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Q2 2017 PA Code Matrix (Effective 04.01.17)
Codes for Services Requiring Auth & Benefit Exclusions
WISCONSIN
Y: PA Required / N: No PA Required / NC: (Refer to your regulatory agency for benefit coverage and specific non-covered codes)
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Y
*PA required when used in conjunction with Home Health
Molina Healthcare, Inc.
MHI_2017_Q2_PA_Code_Matrix_Eff_040117_(FINAL_V1).docx
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