HEAD START/STATE PRESCHOOL
WAITING LIST APPLICATION
1.
2.
Every applicant must attach copies of the following documents to expedite processing:
(A) Child’s Birth Certificate. (B) Proof of family’s gross annual income: Current Income Tax Return, W-2’s, Income
documentation for the last 12 months, Current Notice of Action for CalWorks/TANF Cash Aid. (C) Child’s current Immunization Record.
Take or mail application with attached copies of documents to the nearest Head Start Center or CDR Main Office located at:
221 Ventura Blvd. Oxnard, Ca. 93036  (805) 485-7878  Fax (805) 278-0775  TDD (805) 278-0855. To download a Head Start
application or for locations of Head Start Centers, visit our website at www.cdrv.org
APPLICANT’S / CHILD’S LEGAL NAME:
Last
First
Birthdate
Sex
 Male
Middle
 Female
Home Language
Ethnic Race:  African American  Asian  Latino  Mixteco  Native American  White  Other
Father or Guardian’s Name – Living in the home
Birthdate
Occupation
Mother or Guardian’s Name – Living in the home
Birthdate
Occupation
Pregnant Woman?
Yes
 No 
 One-Parent Household  Two-Parent Household
Due Date
Home Address
City
Zip
Mailing Address (if different from above)
Home Phone
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Cell Phone
Message Phone
Is applicant a CDR employee or related to a CDR employee?
If yes, write the name of the person:
Do you have a need for full day child care due to employment or school?
Would you like to participate in the Home Based Program in which the teacher goes to the home?
Is there a custody/court order? If yes, attach copy of custody order.
Does the Family receive Supplemental Security Income (SSI)?
Does the Family receive CalWorks/TANF Cash Aid assistance?
Are you Homeless or have you been displaced from your home?
Are you receiving services from Child Protective Services?
Does your child have a certified Mental Health need? If yes, attach the copy of referral.
Does your child have a certified Disability? If yes, attach current IEP/IFSP
Does your child have a certified Health need? If yes, attach the copy of referral.
Do you have any other concerns? If yes, Please describe.
Do you have an e-mail address? If yes, write your address.
Gross family income for the last 12 months $
living in the home and supported by the income stated.
Number of adults
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 Yes
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
Number of children
I declare under penalty of perjury under the laws of the United States that the information and income documentation provided is true
and correct.
Signature Parent/Guardian
Relationship
Date
HEAD START/STATE PRESCHOOL USE ONLY
PSS Staff Received________________________________
Parent Request / Boundary: EHS FCC HB CB Preferred Center: ________________________________________________
Central Office Notes: _______________________________________________________________________________________
Disabilities
Health
Mental Health
Nutrition
INCOME VERIFICATION
I verified the income of the family listed above and certify they are:  Income-Eligible
Family Size
Adults
__________
_______________
Children
Annual Income
Ranking

Between 100-130%
___________________________________
Verifying Staff Signature

Over-Income
______________
Date
Print Staff Name __________________________________________
Staff Title: _______________________________________
Income Tax
W2
Pay Stubs
Employer
Unemployment
Other
Homeless
Public Assistance Documentation:
1040 


Statement 

 Specify:________

TANF 
SSI 
FOSTER 
Waiting List Application Revised March 27, 2012
HEAD START/STATE PRESCHOOL
WAITING LIST APPLICATION
1.
2.
Para todo los solicitantes, se requieren copias de los siguiente documentos para acelerar el proceso:
(A) Acta de nacimiento del niño/a. B) Comprobante de ingresos anuales de la Familia: Impuestos o W-2 del año
pasado, documentación de ingresos de los últimos 12 meses, Notificación de Acción de CalWorks/TANF Ayuda Monetaria. (C) Tarjeta de
vacunas del niño/a que estén al corriente.
Lleve o envíe esta aplicación con las copias al Centro de Head Start más cercano o a la oficina Central ubicada en:
221 Ventura Blvd.  Oxnard, California 93036  (805) 485-7878  Fax (805) 278-0775  278-0485  TDD 278-0855. Para obtener una
lista de los centros de Head Start o una aplicación por correo electrónico visite nuestra página de internet www.cdrv.org
NOMBRE LEGAL DEL NIÑO / A O SOLICITANTE:
Apellido:
Primer Nombre
Segundo Nombre
Sexo  Masculino  Femenino Idioma del Hogar
Fecha de Nacimiento
Grupo Étnico:  Afro Americano  Asiático  Blanco  Latino  Mixteco  Nativo Americano  Otro
Padre o Tutor – Viviendo en el Hogar
Fecha de Nacimiento
Ocupación
Madre o Tutor – Viviendo en el Hogar
Fecha de Nacimiento
Ocupación
Mujer Embarazada? Si  No  Fecha en que nacerá el niño/a
Domicilio
 Un Padre en el Hogar  Dos Padres en el Hogar
Ciudad
Código Postal
Dirección de correspondencia (si es diferente a la de arriba):
Número de Teléfono
Número de Celular
Número de Mensaje
1. ¿El solicitante es un empleado de CDR o tiene familiares que están empleados por CDR? Si es sí,
Escriba el nombre de la persona:
2. ¿Tiene la necesidad de cuidado infantil por todo el día debido al empleo o la escuela?
3. ¿Le gustaría participar en el programa Basado en el Hogar? En este programa la maestra va al hogar.
4. ¿Existe un arreglo de la corte/custodia? Si la respuesta es sí, adjunte copia de la orden de la corte/custodia.
5. ¿Recibe la familia beneficio del SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario)?
6. ¿Recibe la Familia CalWorks/TANF Asistencia Monetaria?
7. ¿Está recibiendo servicios de algún programa para personas sin hogar?
8. ¿Está recibiendo servicios del Departamento de Protección para el Niño?
9. ¿Tiene su niño una necesidad de Salud Mental? Si es sí, adjunte referencia.
10. ¿Tiene su niño una incapacidad? Si es sí, adjunte referencia IEP/IFSP.
11. ¿Tiene su niño una necesidad especial de Salud? Si es sí, adjunte referencia.
12. ¿Tiene alguna otra preocupación? Si es sí por favor explique.
13. ¿Tiene correo electrónico? Si es sí, por favor escríbalo.
Ingresos de la familia por los últimos 12 meses $
Numero de adultos
viviendo en el hogar y apoyados monetariamente por el ingreso declarado.
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
Numero de niños
Declaro bajo la pena de perjurio, bajo la ley de los Estados Unidos, que la información y la documentación de los ingresos proporcionado es
correcta y verdadera.
Firma del Padre o Guardián
Relación
Fecha
HEAD START/STATE PRESCHOOL USE ONLY
PSS Staff Received: ______________________________________
Parent Request / Boundary: EHS FCC HB CB Preferred Center _______________________________________________
Central Office Notes:________________________________________________________________________________________
Disabilities
Health
Mental Health
Nutrition
INCOME VERIFICATION
I verified the income of the family listed above and certify they are:  Income-Eligible
Family Size
Adults
Ranking

Between 100-130 %

Over-Income
__________
_______________
___________________________________
_____________
Children
Annual Income
Verifying Staff Signature
Date
Print Staff Name: __________________________________________
Staff Title: __________________________________________
Income Tax
W2
Pay Stubs
Employer
Unemployment
Other
Homeless
Public Assistance Documentation:
1040 


Statement 

 Specify______

TANF  SSI  FOSTER 
Waiting List Application Revised March 27, 2012