A P R O B A T:
prin Hotărîrea Curţii de Conturi
nr. 13 din 04.03.2010
RAPORTUL AUDITULUI PERFORMANŢEI
SISTEMULUI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ
martie 2010
LISTA ABREVIERILOR
AMP – asistenţa medicală primară
AMT – Asociaţia Medico-Teritorială
CMF – Centrul Medicilor de Familie
IMSP - Instituţia Medico-Sanitară Publică
CS – Centrul de Sănătate
CNAM – Compania Naţională de Asigurări în Medicină
OMF – Oficiul Medicului de Familie
OS – Oficiul de Sănătate
CNEAS - Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
2
CUPRINS
SUMARUL EXECUTIV ............................................................................... 4
INFORMAŢII GENERALE .......................................................................... 7
OBIECTIVELE AUDITULUI ....................................................................... 9
DOMENIUL DE APLICARE A AUDITULUI ŞI METODOLOGIA ............. 9
OBIECTIVUL I: Există probleme care limitează eficacitatea
sistemului de asistenţă medicală din Republica Moldova şi, dacă da,
autorităţile corespunzătoare soluţionează adecvat problemele? .... 10
CAPITOLUL I. Insuficienţa personalului medical, precum şi utilizarea
sub nivelul stabilit a fondurilor pentru instruire limitează eficacitatea
sistemului de asistenţă medicală primară..................................................... 10
CAPITOLUL II. Există oportunităţi pentru a îmbunătăţi accesul la
serviciile de asistenţă medicală primară ....................................................... 18
CAPITOLUL III. Multe spaţii din cadrul instituţiilor de AMP nu
corespund standardelor .................................................................................. 31
CAPITOLUL IV. Sistemul de asistenţă medicală primară trebuie să
asigure eficienţă în gestionarea resurselor financiare începînd cu etapa de
planificare a acestora ...................................................................................... 36
OBIECTIVUL II: Cum monitorizează organele centrale de resort,
precum şi fondatorii sistemul de asistenţă medicală primară? ....... 42
ANEXE ..................................................................................................... 52
3
SUMARUL EXECUTIV
Curtea de Conturi a iniţiat auditul performanţei sistemului de asistenţă medicală
primară pentru a stabili dacă există probleme care limitează eficacitatea sistemului
şi, dacă da, ce acţiuni sînt necesare pentru a aborda aceste probleme şi cum
organele centrale de resort şi fondatorii monitorizează sistemul de asistenţă
medicală primară.
Guvernul a decis separarea asistenţei medicale primare de asistenţa medicală
spitalicească, pentru a asigura o accesibilitate mai mare a populaţiei la serviciile de
asistenţă medicală primară. Primele acţiuni întreprinse de Ministerul Sănătăţii,
autorităţile publice locale şi alte autorităţi în descentralizarea sistemului de
asistenţă medicală primară la nivel raional a început la 01.01.2008, cînd au fost
instituite CMF raionale, cu statut de persoană juridică şi autonomie financiară.
Deşi s-a realizat mult prin descentralizarea sistemului de asistenţă medicală
primară, mai există oportunităţi pentru a îmbunătăţi sistemul şi a-l face mai eficient
şi mai eficace. În special, s-a constatat că:
 Insuficienţa personalului medical limitează eficacitatea sistemului de
asistenţă medicală primară. De exemplu, numărul actual de personal medical
(medici si asistente medicale) nu corespunde normelor stabilite de
Ministerul Sănătăţii. În general, există un surplus de medici în localităţile
urbane, în timp ce în localităţile rurale situaţia este inversă, iar cît priveşte
asistentele medicale, numărul lor în localităţile urbane este insuficient, iar în
unele localităţi rurale este mai mare decît prevăd normele stabilite.
Insuficienţa actuală a medicilor în localităţile rurale este agravată de
descreşterea numărului medicilor de familie antrenaţi în cîmpul muncii, dar
şi de numărul mare de medici care se apropie de vîrsta de pensie.
Cu toate că sînt stabilite facilităţi pentru a atrage tineri specialişti cu studii
medicale în localităţile rurale, acestea nu au avut rezultatul scontat.
Unii conducători de instituţii nu solicită de la Ministerul Sănătăţii
repartizarea numărului necesar de personal medical, menţinînd cumularea de
funcţii.
Deşi au fost alocate mijloace financiare pentru instruirea medicilor,
utilizarea lor în acest scop este limitată. Insuficienţa personalului medical şi
utilizarea limitată a mijloacelor pentru instruire afectează eficacitatea
sistemului de asistenţă medicală primară.
 Unul din scopurile principale ale creării sistemului de AMP a fost de a
asigura un acces mai mare la serviciile medicale pentru cetăţeni. Deşi au fost
stabilite standarde în ceea ce priveşte accesibilitatea, am constatat că mai
există oportunităţi pentru a îmbunătăţi semnificativ accesul la serviciile de
AMP. În unele localităţi, de exemplu, persoanele trebuie să parcurgă distanţe
mari pentru a beneficia de serviciile de AMP, deşi acestea pot fi obţinute în
instituţiile mult mai apropiate din unităţile administrativ-teritoriale limitrofe.
Urmează a fi asigurate mai pe larg acţiuni de profilaxie, vizite ale medicilor,
îngrijiri şi tratamente la domiciliul pacienţilor, precum şi servicii medicale
de înaltă performanţă, stabilite în Programul unic.
4
Unele instituţii de AMP, în afară de distribuirea medicamentelor
compensate, parţial compensate şi pentru cazurile tratate, mai
comercializează produse farmaceutice, ceea ce sustrage personalul mediu
medical de la executarea atribuţiilor de bază.
O modalitate formală rămîne a fi alegerea medicului şi înregistrarea
pacientului la medicul de familie în baza cererii de înregistrare, acest lucru
bazîndu-se mai mult pe principii administrative şi teritoriale.
 Multe din edificiile instituţiilor de AMP care nu sînt autonome nu corespund
standardelor de funcţionare, sînt complet uzate, sau se află într-o stare
deplorabilă, fapt condiţionat de următorii factori: (i) unele autorităţi ale
administraţiei publice locale nu contribuie la renovarea unora din edificii;
(ii) autorităţile administraţiei publice locale se abţin să repare sau să
renoveze edificiile care nu sînt în proprietatea lor; (iii) rezervele preconizate
a fi utilizate pentru reabilitarea şi dotarea cu echipament a edificiilor
instituţiilor de AMP nu sînt utilizate după destinaţie.
Soluţionarea tuturor problemelor instituţiilor de AMP neautonome necesită
implicarea administraţiei CMF raionale, prin ce se reduce operativitatea
soluţionării lor.
Întreţinerea unor spaţii care depăşesc normativele stabilite duce la cheltuieli
neeficiente.
În perioada auditată, veniturile sistemului de AMP au fost în descreştere
nesemnificativă, în timp ce nivelul de executare a cheltuielilor a înregistrat o
creştere de aproximativ 20%. Auditul a stabilit că IMSP de AMP urmează
să-şi îmbunătăţească modul de planificare, gestionare şi evidenţă a resurselor
financiare, elaborînd şi adoptînd în acest scop politicile de contabilitate şi
business-planurile respective. Necesită rezolvare şi problemele ce ţin de
constituirea capitalurilor sociale ale IMSP de AMP, de optimizarea
cheltuielilor ce ţin de personalul administrativ şi auxiliar, precum şi de
creanţe şi datorii. Auditorii recomandă, de asemenea, consolidarea
controlului intern, în special, asupra acordării serviciilor medicale contra
plată, precum şi în domeniul achiziţiilor publice.
 Există exemple bune de eficacitate în activitatea unor instituţii de asistenţă
medicală primară, care ar fi trebuit promovate, dacă se doreşte de a încuraja
delimitarea juridică a sistemului de asistenţă medicală primară de IMSP
CMF raionale la nivel comunitar.
Ministerul Sănătăţii a obţinut rezultate în procesul de standardizare a
serviciilor medicale, elaborînd 20 de protocoale standardizate şi 92 de
protocoale clinice.
În acelaşi timp, există oportunităţi pentru îmbunătăţirea monitorizării
sistemului de AMP de către organele centrale de resort, precum şi de către
fondatori. De exemplu, s-a identificat că există două instituţii de AMP care
activează fără acreditarea necesară, alte instituţii nu sînt incluse în
organigramele aprobate.
5
De asemenea, s-a constatat că Ministerul Sănătăţii nu a stabilit mecanismul
de selectare şi numire a managerilor unităţilor structurale din cadrul CMF
raionale, iar indicatorii de performanţă stabiliţi de minister şi CNAM nu
reflectă, de fapt, performanţa sistemului de asistenţă medicală primară.
Rămîne a fi insuficient dezvoltat parteneriatul public-privat în prestarea
serviciilor de asistenţă medicală primară.
Pentru sporirea eficacităţii sistemului de asistenţă medicală primară ar fi
trebuit ca tehnologiile informaţionale să fie utilizate de către medicii de
familie mai pe larg.
Prezentul Raport conţine recomandări pentru îmbunătăţirea sistemului de AMP şi
pentru a-l face mai eficient şi eficace.
6
INFORMAŢII GENERALE
A. De ce sistemul de asistenţă medicală primară?
Grija faţă de sănătatea populaţiei reprezintă un obiectiv de o importanţă
primordială în politica statului, deoarece sănătatea constituie valoarea cea mai de
preţ şi componenta indispensabilă a dezvoltării şi prosperării sociale.
B. Ce reprezintă sistemul de asistenţă medicală primară?
Asistenţa medicală primară reprezintă asistenţa medicală acordată de medicul de
familie împreună cu echipa sa, fiind primul nivel al sistemului sănătăţii la care
apelează în mod obligatoriu pacientul.
Asistenţa medicală primară acordată de medicul de familie în comun cu echipa sa
include: servicii şi activităţi profilactice; servicii medicale curative; servicii
medicale pentru situaţii de urgenţă şi activităţi de suport.
În practica internaţională asistenţa medicală primară este considerată prioritară şi
cea mai eficientă din punct de vedere al costului, avînd un impact major asupra
indicatorilor de sănătate şi, totodată, oferind accesibilitate şi continuitate.
C. Restructurarea şi structura actuală a sistemului de asistenţă medicală
primară
Restructurarea reţelei sistemului de sănătate în Republica Moldova a fost orientată
spre dezvoltarea prioritară a asistenţei medicale primare prin delimitarea de
serviciul spitalicesc şi specializat de ambulator. Reforma serviciului de asistenţă
medicală primară este confirmată şi promovată prin Politica Naţională de Sănătate
a Republicii Moldova1 şi Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în
perioada anilor 2008-20172. În pofida nivelului insuficient de asigurare cu resurse
necesare (umane, tehnico-materiale, tehnologice etc.), s-a reuşit realizarea unor
paşi importanţi în crearea unui mediu favorabil pentru medicina de familie şi
pentru reformele în acest domeniu. Medicina de familie a devenit o specialitate
prin lege, iar asistenţa medicală primară este considerată prioritară şi se situează pe
prima poziţie în sistemul de sănătate. Asistenţa medicală primară oferă
accesibilitate şi continuitate şi are cel mai mare impact asupra indicatorilor de
sănătate. Totodată, lipsa autonomiei prestatorilor de asistenţă medicală primară
este cea mai semnificativă barieră în dezvoltarea asistenţei medicale primare, care
continuă să se confrunte cu o serie de probleme.
Hotărîrea Guvernului nr.886 din 06.08.2007 cu privire la aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate (în continuare –
Politica Naţională de Sănătate).
2
Hotărîrea Guvernului nr.1471 din 24.12.2007 cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de
sănătate în perioada anilor 2008-2017 (în continuare – Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate).
7
1
Primul pas în restructurarea sistemului de AMP, întreprins de Ministerul Sănătăţii,
autorităţile publice locale şi alte autorităţi, a fost delimitarea juridică a asistenţei
medicale primare la nivel raional, cu începere din 01.01.2008, fiind fondate Centre
ale Medicilor de Familie, cu statut de persoană juridică şi autonomie financiară.
Următorul pas, întreprins în rezultatul deciziilor luate de autorităţile administraţiei
publice locale, a fost evaluarea corespunderii instituţiilor de asistenţă medicală
primară criteriilor de activitate în condiţii de autonomie, cu delimitarea juridică de
CMF, prin fondarea Centrelor de Sănătate.
Dezvoltarea infrastructurii sistemului de AMP şi obţinerea progreselor au fost
determinate prioritar de menţinerea şi dezvoltarea infrastructurii doar la nivel
raional, în mun.Chişinău şi localităţile din preajmă. În acelaşi timp, în sectorul
rural s-au înregistrat progrese destul de modeste, ilustrativ acestea fiind prezentate
în Anexa nr.1.
Descentralizarea surselor financiare alocate pentru asistenţa medicală primară şi
gestionarea lor separată de asistenţa medicală spitalicească au contribuit la
direcţionarea lor nemijlocit pentru dezvoltarea asistenţei medicale primare.
Structura serviciului de asistenţă medicală primară din Republica Moldova se
prezintă în Anexa nr.2.
8
OBIECTIVELE AUDITULUI
Efectuarea de către Curtea de Conturi a auditului performanţei sistemului asistenţei
medicale primare s-a axat pe evaluarea performanţei procesului de implementare
şi dezvoltare a instituţiilor de asistenţă medicală primară după delimitarea juridică
a acestora de instituţiile de asistenţă medicală spitalicească şi a fost motivată de
importanţa sporirii rolului şi autorităţii asistenţei medicale primare în cadrul
sistemului de ocrotire a sănătăţii, precum şi a autonomiei prestatorilor de servicii
de asistenţă medicală primară în managementul resurselor financiare ale acestui
sistem. Ţinînd cont de aceasta, precum şi de angajamentele asumate potrivit
Matricei Politicii, conform Acordului de finanţare dintre Guvernul Republicii
Moldova şi Comisia Europeană, semnat la Chişinău la 25 februarie 2009, pentru
obţinerea mijloacelor finanţate prin mecanismul de suport bugetar, în scopul
asigurării procesului de implementare a Programului „Asistenţa reformei sectorului
de ocrotire a sănătăţii în Moldova”, Curtea de Conturi este responsabilă de
realizarea şi prezentarea obiectivă a rezultatelor acestui audit al performanţei.
În cadrul acestui audit, Curtea de Conturi şi-a propus să răspundă la următoarele
obiective:
1. Există probleme care limitează eficacitatea sistemului de asistenţă medicală
din Republica Moldova şi, dacă da, autorităţile corespunzătoare soluţionează
adecvat problemele?
2. Cum monitorizează organele centrale de resort, precum şi fondatorii sistemul
de asistenţă medicală primară?
Curtea de Conturi prezintă constatările şi concluziile principale ale auditului în
prezentul Raport, considerîndu-le relevante pentru părţile interesate, iar
recomandările – oportune întru îmbunătăţirea eficacităţii sistemului de asistenţă
medicală, precum şi a eficienţei gestionării resurselor pentru dezvoltarea şi
implementarea unui sistem de asigurare şi îmbunătăţire a calităţii serviciilor de
asistenţă medicală prestate.
DOMENIUL DE APLICARE A AUDITULUI ŞI METODOLOGIA
Domeniul de aplicare a auditului şi metodologia de audit sînt expuse în Anexa
nr.3.
9
OBIECTIVUL I: Există probleme care limitează eficacitatea sistemului
de asistenţă medicală din Republica Moldova şi, dacă da, autorităţile
corespunzătoare soluţionează adecvat problemele?
CAPITOLUL I. Insuficienţa personalului medical, precum şi utilizarea sub
nivelul stabilit a fondurilor pentru instruire limitează eficacitatea sistemului
de asistenţă medicală primară
Situaţia actuală privind numărul de personal medical nu corespunde normelor
stabilite de Ministerul Sănătăţii. În general, există un surplus de medici în zonele
urbane, în timp ce în localităţile rurale situaţia este inversă, iar cît priveşte
asistentele medicale, numărul lor în localităţile urbane este insuficient, iar în unele
zone rurale este mai mare decît prevăd normativele în vigoare. Insuficienţa actuală
a medicilor în localităţile rurale este agravată şi de numărul mare de medici care se
apropie de vîrsta de pensie. În acelaşi timp, pentru a menţine cumularea de funcţii
şi salarizarea suplimentară, unii conducători de instituţii nu solicită de la Ministerul
Sănătăţii repartizarea numărului necesar de personal medical pentru angajare în
cîmpul muncii. Deşi sînt stabilite facilităţi pentru a atrage tinerii specialişti cu
studii medicale în localităţile rurale, acestea nu au avut rezultatul scontat. Cadrul
normativ şi fondurile de mijloace permit instruirea medicilor, dar utilizarea lor este
limitată. Insuficienţa personalului medical şi utilizarea sub nivelul stabilit a
mijloacelor pentru instruire limitează eficacitatea sistemului de asistenţă medicală
primară.
Numărul de medici angajaţi nu corespunde normelor stabilite
Potrivit Ordinului ministrului sănătăţii nr.100 din 10.03.20083, ar trebui să existe
un medic de familie la 1500 locuitori în zonele urbane şi cel puţin un medic în
satele cu populaţia de peste 900-1500 locuitori.
Datele din Tabelul nr.1 indică numărul medicilor necesari, conform normelor
stabilite de Ministerul Sănătăţii, pentru zonele rurale şi urbane şi numărul efectiv
de medici. Concomitent, sînt evidenţiate diferenţele majore privind gradul de
asigurare cu medici de familie a sectorului rural şi a celui urban.
3
Ordinul ministrului sănătăţii nr.100 din 10.03.2008 „Cu privire la normativele de personal medical”.
10
Tabelul nr.1
Gradul de asigurare
cu medici de familie a populaţiei rurale şi urbane la 31.12.2009
Normativul
populaţiei
stabilit pentru
1 unitate de
medic de
familie
(locuitori)
2
Rural
900 -1500
Numărul
populaţiei real
înregistrate în
baza cererilor
la medicul de
familie
(locuitori, mii)
3
2091,4
Urban
1500
1476,1
Sectorul
1
Numărul de
unităţi necesare
conform
normativului
Numărul
de medici
de familie
angajaţi
(persoane
fizice)
Abateri
(+/-)
4
5
6=4-5
1466
1037
- 429
460
874
+ 414
Sursă: Informaţia Centrului de Management în Sănătate din subordinea Ministerului Sănătăţii
Datele din tabel relevă că în mediul urban activează cu 414 medici de familie mai
mult decît normele stabilite de Ministerul Sănătăţii, în timp ce în zonele rurale
există un deficit de 429 medici de familie.
Gradul de asigurare cu medici de familie4 în aspect raional variază destul de diferit
(Figura nr.1).
Figura nr.1
Gradul de asigurare
cu medici de familie a IMSP CMF raionale la 01.10.2009
120
100.0
100
100.0
94.0
82.1
82.1
80
%
76.1
94.0
86.6
86.6
82.1
80.6
67.2
52.2
44.8
40
43.3
52.2
46.3
82.1
76.1
71.6 71.6
64.2
61.2
60
86.6
79.1
70.1 71.6
71.6
88.1
86.6
68.7
62.7
59.7
50.7
40.3
20
Nivelul acoperirii cu medici
Vulcăneşti
Comrat
Ceadîr-Lunga
Ungheni
Taraclia
Teleneşti
Şoldăneşti
Ştefan Vodă
Soroca
Străşeni
Rîşcani
Sîngerei
Orhei
Rezina
Ocniţa
Leova
Nisporeni
Ialoveni
Hînceşti
Floreşti
Glodeni
Edineţ
Făleşti
Drochia
Dubăsari
Criuleni
Donduşeni
Căuşeni
Cimişlia
Călăraşi
Cahul
Cantemir
Briceni
Anenii Noi
Basarabeasca
0
Raioanele
Sursă: Informaţia Centrului de Management în Sănătate pentru 9 luni ale anului 2009
Gradul de asigurare cu medici de familie reprezintă proporţia numărului efectiv angajat de medici de familie faţă
de numărul necesar conform normelor stabilite de Ministerul Sănătăţii.
11
4
După cum se ilustrează în Figura nr.1, doar în 2 raioane (din 36) numărul medicilor
de familie corespunde normelor stabilite. Situaţia dificilă de asigurare cu medici de
familie (pînă la 70%) persistă în 13 raioane, cele mai afectate de gradul scăzut de
asigurare cu medici de familie fiind raioanele: Cantemir – 40,3%; Cimişlia –
44,8%; Hînceşti – 43,3%; Nisporeni – 46,3%; Rezina – 50,7%etc.
Auditul efectuat la cele 6 IMSP CMF raionale a constatat că asigurarea cu medici
de familie în aspectul localităţilor din cadrul acestora este şi mai complicată.
Din 155 de localităţi care dispun de instituţii din subordinea CMF raionale
auditate, în care ar fi trebuit să existe cel puţin un medic de familie, nu erau
asigurate nici cu cel puţin un medic 46 de localităţi (29,6%), inclusiv deservite de:
CMF Cimişlia – 23 de localităţi; CMF Căuşeni – 8 localităţi; CMF Ialoveni – 6
localităţi; CMF Drochia – 8 localităţi şi CMF Rîşcani – 1 localitate.
Asigurarea neuniformă cu medici de familie a influenţat direct numărul de
persoane deservite de un medic de familie. Ca rezultat, volumul real ce revine unui
medic de familie în aspectul localităţilor deservite de CMF raionale este foarte
variat, în comparaţie cu normele stabilite (Tabelul nr.2).
Tabelul nr.2
Sarcina reală ce revine unui medic de familie
în comparaţie cu normele stabilite
Localitatea
or. Ialoveni
s. Ţipala
or. Cimişlia
s. Javgur
or. Căinari
s. Sălcuţa
or. Rîşcani
s. Mihăileni
or. Rezina
s. Ignăţei
or. Drochia
s. Nicoreni
Numărul populaţiei
Norma de deservire
deservite
a populaţiei
(persoane)
(persoane)
IMSP CMF Ialoveni
1464
1500
4300
1500
IMSP CMF Cimişlia
2689
1500
3955
1500
IMSP CMF Căuşeni
1352
1500
4522
1500
IMSP CMF Rîşcani
1232
1500
2161
1500
IMSP CMF Rezina
1490
1500
5247
1500
IMSP CMF Drochia
1595
1500
3352
1500
Devieri
(persoane)
- 36
+ 2800
+1189
+2455
-148
+3022
-168
+661
-10
+3747
+ 95
+1852
Sursă: Datele colectate de echipa de audit în cadrul misiunii de audit
Cu toate că norma stabilită prevede o sarcină orientativă la un medic de familie de
1500 persoane în localităţile cu populaţia de peste 900-1500 persoane, auditul a
constatat că situaţia reală în raioanele auditate este mult mai diferită, comparativ cu
această normă.
12
Astfel, sarcina unui medic de familie în oraşele de reşedinţă a raioanelor se
încadrează în norma stabilită, excepţie făcînd doar or.Cimişlia. Totodată, numărul
persoanelor deservite de un medic în sate, în majoritatea cazurilor, depăşeşte limita
maximă a normativului cu 661 de persoane (s.Mihăileni, r-nul Rîşcani), de pînă la
2,5 ori, sau cu 3747 de persoane (s.Ignăţei, r-nul Rezina).
Potrivit informaţiei prezentate de CNAM, au fost stabilite şi alte 9 cazuri cînd pe
listele medicului de familie sînt înregistrate în total de la 5669 de persoane pînă la
8154 persoane (CMF Hînceşti – 4 cazuri, de la 5940 pînă la 8154 de persoane;
CMF Leova – 1 caz, cu 6427 de persoane; CMF Ungheni – 2 cazuri, cu 5684 şi
5696 de persoane; CMF Nisporeni – 1 caz, cu 5680 de persoane şi CMF Criuleni –
1 caz, cu 5669 de persoane).
Nivelul redus de asigurare cu medici implică, pe de o parte, majorarea volumului
de lucru pentru medicul de familie şi echipa sa, iar pe de altă parte, reducerea
timpului acordat unui pacient. În acest context, pentru pacienţi se creează
împrejurări de aşteptare în rînd la medic. Cele menţionate determină limitarea
gradului de accesibilitate a pacienţilor la serviciile de asistenţă medicală primară.
Numărul medicilor de familie este în scădere şi afectat de vîrsta lor înaintată
Una din problemele sistemului de asistenţă medicală primară rămîne a fi
micşorarea numărului de personal medical încadrat în cîmpul muncii. Figura nr.2
ilustrează dinamica în scădere a numărului de medici de familie în anii 2003 –
2009.
Figura nr.2
Evoluţia numărului de medici de familie încadraţi în cîmpul muncii
în perioada anilor 2003 – 2009
Nr. de medici
2150
2101
2096
2066
2100
2031
2050
2001
2000
1943
1950
1911
1900
1850
1800
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Anii
Medici de familie (persoane)
Sursă: Anuarul Statistic „Sănătatea Publica pe anul 2009”
Astfel, numărul medicilor de familie în perioada anilor 2003-2009 a fost în scădere
continuă – de la 2101 pînă la 1911 persoane.
Insuficienţa medicilor de familie în republică este în continuare agravată de
ponderea mare a medicilor cu vîrstă înaintată. Vîrsta medie a medicilor angajaţi
este de 47,6 ani. Profilul pe criteriul de vîrstă a medicilor de familie în republică se
prezintă în Figura nr.3
13
Figura nr.3
Profilul pe criteriul de vîrstă a medicilor de familie
50 - 62 ani
38.0%
40 - 50 ani
31.5%
30 - 40 ani
21.6%
Pînă la 30 ani
1.7%
62 ani 7.3%
Sursă: Datele prezentate de Centrul Naţional de Management în Sănătate la situaţia din 01.10.2009
Datele din Figura nr.3 denotă că ponderea majoră de 38,0% a medicilor de familie
angajaţi în cadrul IMSP de AMP se încadrează în categoria de vîrstă 50 – 62 ani,
7,3% din totalul acestora au vîrsta ce depăşeşte 62 ani şi doar 1,7%, sau 32 de
persoane, au vîrsta de pînă la 30 ani.
În cele 6 IMSP CMF raionale auditate, mai mult de 50% din medicii de familie au
o vîrstă ce depăşeşte 50 ani, iar la IMSP CMF Rîşcani acest cuantum depăşeşte
chiar şi 68%. O asigurare mai satisfăcătoare pe profilul vîrstelor s-a constatat la
AMT Botanica şi AMT Buiucani din mun.Chişinău, unde 77,8% şi, respectiv,
73,7% din medicii de familie au vîrsta de la 30 ani pînă la 50 ani.
Analiza datelor relevă faptul că cuantumul medicilor de familie care potenţial în
orice moment pot părăsi sistemul de AMP, prin pensionare, este de 2,1 ori mai
mare decît promoţia absolvenţilor anului 2009, care a constituit 66 medici de
familie.
Acest lucru este benefic din punct de vedere al duratei practicii profesionale.
Totodată, persistă riscul necontinuităţii transmiterii experienţei între generaţiile de
medici de familie, în special în sectorul rural.
În pofida acestui fapt, IMSP de AMP raionale auditate nu dispun de o politică de
cadre şi o planificare strategică în domeniul resurselor umane (recrutare, selectare,
angajare a personalului medical). Deşi, prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.129–
p§4 din 19.11.20085, este reglementat modul de selectare şi ocupare a funcţiilor
vacante de medici de familie, nu s-au întreprins măsurile necesare pentru
Ordinul ministrului sănătăţii nr.129–p§4 din 19.11.2008 „Cu privire la reglementarea plasării în cîmpul muncii” (în
continuare – Ordinul ministrului sănătăţii nr.129–p§4 din 19.11.2008 ).
5
14
implementarea prevederilor (anunţarea unui concurs public şi transparent). Doar
IMSP CMF Cimişlia a plasat pe site-ul instituţiei anunţul despre ocuparea
posturilor vacante de medici de familie şi personal medical mediu, precum şi
informaţia referitor la facilităţile suplimentare acordate de către autorităţile publice
locale în localităţile care nu au medici de familie.
Asigurarea cu asistente medicale, de asemenea, nu corespunde normelor
stabilite
Gradul de asigurare cu personal medical mediu în sectorul rural este mai bun,
comparativ cu cel al medicilor de familie, deşi rămîne a fi insuficient. În medie pe
raioane, la 01.10.2009, gradul de asigurare cu asistente medicale a fost de 88,5%
faţă de norma stabilită, variind în aspectul unităţilor administrativ- teritoriale de la
59,5% pînă la 130,0%.
În mun.Chişinău se înregistrează gradul cel mai scăzut de asigurare cu personal
medical mediu, acesta fiind de 54,0%. Auditul a stabilit că, în comparaţie cu
normele aprobate, la AMT Botanica a fost planificat mai puţin personal decît
normativul stabilit (cu 87 unităţi – în anul 2008 şi cu 66 unităţi – în anul 2009).
Reducerea solicitărilor de a completa necesarul de personal medical
determină cumularea funcţiilor şi, respectiv, salarizarea suplimentară
Pentru a asigura gradul de angajare a personalului medical, conform Ordinului
ministrului sănătăţii nr.129-p§4 din 19.11.2008, IMSP prezintă necesarul de
specialişti cu studii medicale superioare (medici de familie) şi medii de specialitate
la Ministerul Sănătăţii.
Conform informaţiei prezentate auditului de către Ministerul Sănătăţii, în anii 2008
şi 2009, IMSP de AMP au prezentat solicitări privind necesarul de 349 şi,
respectiv, 341 medici de familie şi de 187 şi, respectiv, 244 asistente medicale.
Auditul a constatat că, în solicitările prezentate Ministerului Sănătăţii, entităţile
auditate solicită un număr mai mic de personal medical în raport cu necesităţile
calculate conform normativului (Anexa nr.4). Astfel, solicitările de medici de
familie variază, în raport cu necesităţile normative, de la 10,8% (CMF Ialoveni)
pînă la 84,6% (CMF Rezina), iar cele de asistente medicale – de la 7,4% (AMT
Botanica) pînă la 84,2% (CMF Rîşcani).
Referitor la cele expuse, unii directori ai IMSP CMF auditate au declarat că
necesităţile de medici de familie prezentate la Ministerul Sănătăţii sînt diminuate
din considerentele că completarea integrală a funcţiilor aprobate ar duce la
micşorarea salariilor medicilor, deoarece aceştia cumulează funcţiile vacante.
Această afirmaţie a fost susţinută şi de medicii de familie şi, deşi ei conştientizează
faptul că supraîncărcarea lor reduce accesul populaţiei la serviciile medicale, încă
nu sînt gata să cedeze oportunităţile utilizate în cumularea funcţiilor vacante.
15
Astfel, la unele entităţi auditate au fost stabilite cazuri cînd salariul maxim al unui
medic angajat, ţinînd cont de cumularea funcţiilor vacante, atinge 10,2 mii lei – la
IMSP CMF Drochia; 8,1 mii lei – la IMSP CMF Cimişlia; 8,0 mii lei – la IMSP
CMF Ialoveni; 7,4 mii lei – la IMSP CMF Rezina; 5,5 mii lei – la IMSP CMF
Căuşeni. În acelaş timp, conform datelor statistice, salariul mediu lunar al unui
medic în anul 2009 a constituit 4,2 mii lei.
Măsurile întreprinse pentru atragerea tinerilor specialişti cu studii medicale
în localităţile rurale nu şi-au atins scopul
Principala sursă de suplinire a funcţiilor vacante cu medici de familie o constituie
promoţiile tinerilor specialişti – absolvenţi ai instituţiilor superioare de învăţămînt
de specialitate.
În Tabelul nr.3 este prezentată situaţia suplinirii funcţiilor disponibile în asistenţa
medicală primară din sectorul rural cu tineri specialişti - medici de familie şi
personal medical mediu în perioada anilor 2008-2009.
Tabelul nr.3
Suplinirea funcţiilor disponibile
în asistenţa medicală primară cu tineri specialişti
Personal medical
2008
2009
Necesarul
Necesarul
Numărul
Numărul
(solicitat de IMSP Repartizat
(solicitat de
Repartizat
absolvenţilor
absolvenţilor
de AMP)
IMSP de AMP)
32
349
16
66
341
35
Medici de familie
Asistente
-*
244
medicale
Sursă: Informaţia Ministerului Sănătăţii
188
-*
187
157
* Asistentele medicale sînt pregătite în cadrul medicinii generale
Potrivit datelor din tabel, aproximativ 50% din absolvenţi sînt angajaţi ca medici
de familie, pe cînd necesităţile rămîn a fi aproape de 10 ori mai mari decît numărul
persoanelor repartizate. Referitor la absolvenţii repartizaţi în calitate de personal
medical mediu, aceştia acoperă aproximativ 80% din necesităţi.
În scopul atragerii medicilor de familie în localităţile rurale, Guvernul a
reglementat o serie de măsuri pentru facilitarea încadrării absolvenţilor instituţiilor
de învăţămînt în cîmpul muncii în localităţile rurale, şi anume: compensaţii pentru
închirierea locuinţei sau locuinţă gratuită acordată de administraţia publică locală;
indemnizaţia unică în mărime de 30,0 mii lei pentru medici şi farmacişti şi de 24,0
mii lei pentru personalul medical şi farmaceutic mediu; compensarea lunară a
costului a 30 kw/h de energie electrică şi compensarea anuală a costului unei tone
de cărbune şi a 1 m3 de lemne, inclusiv în cazul încălzirii cu gaz)6.
Hotărîrea Guvernului nr.1259 din 12.11.2008 „Cu privire la asigurarea cu locuinţă gratuită a tinerilor specialişti cu
studii superioare si postuniversitare de rezidenţiat, repartizaţi şi angajaţi în cîmpul muncii în instituţiile publice
(bugetare) din sate (comune)”.
6
16
De facilităţile menţionate au beneficiat 18 medici de familie şi 71 asistente
medicale (în anul 2008 – în sumă de 949,4 mii lei şi în anul 2009 (9 luni) – de
2046,3 mii lei). Din aceştia, în aceeaşi perioadă, s-au concediat ori au abandonat
sistemul de asistenţă medicală primară 13 persoane, restituind din banii primiţi
suma de 114,6 mii lei.
Referitor la acordarea locuinţei gratuite, prin procurarea acesteia în sumă ce nu va
depăşi 100,0 mii lei, conform informaţiei Ministerului Sănătăţii şi rezultatelor
vizitelor în teren la entităţile auditate, în anii 2008 – 2009 (9 luni) nu au fost
procurate locuinţe pentru medici de familie – tineri specialişti, din următoarele
motive:
 Pentru CMF Ialoveni şi CMF Căuşeni alocaţia în sumă de 100,0 mii lei este
insuficientă în raport cu preţul de piaţă al spaţiului locativ.
 Majoritatea persoanelor responsabile (directorii CMF şi primarii) nu cunosc
prevederile normative, afirmînd că „administraţia publică locală nu dispune
de resurse financiare”, deşi procurările se efectuează din contul mijloacelor
bugetului de stat.
Ca exemplu pozitiv la acest capitol poate fi menţionat CMF Orhei, care deja
a iniţiat astfel de proceduri.
 Tinerii specialişti cunosc foarte puţin, sau deloc, despre posibilitatea
asigurării cu locuinţă gratuită a celor care se angajează în sectorul rural.
Totodată, administraţia CMF informează insuficient tinerii specialişti şi nu
utilizează pîrghiile acordate de Guvern pentru facilitarea angajării tinerilor
specialişti în localităţile rurale.
Analizînd rezultatele funcţionalităţii măsurilor prevăzute pentru facilitarea
încadrării medicilor de familie în cîmpul muncii în sectorul rural, putem
afirma că acestea nu au avut efectul scontat.
Fondurile prevăzute pentru instruirea personalului medical nu sînt utilizate
pe deplin
Este important ca personalul medical să beneficieze de o formare profesională
continuă, pentru îmbunătăţirea abilităţilor lor în domeniul medical. În acest scop,
Ministerul Sănătăţii a stabilit regulamentar, în anul 2008, că personalul medical
trebuie obligatoriu să obţină minimum 450 ore, iar din iunie 2009 – 400 ore de
formare profesională continuă, pe o perioadă de cinci ani, cheltuielile respective
fiind suportate din bugetul de stat.
Suplimentar la aceasta, potrivit Ordinelor comune ale Ministerului Sănătăţii şi
CNAM nr.03/20-404 din 18.12.2007 şi nr.03/20-39 din 17.02.2009, în scopul
aprofundării cunoştinţelor în domeniul medicinei performante, completării
cunoştinţelor profesionale, deprinderii unor metode noi de tratament, IMSP sînt
obligate să prevadă anual în bugetele lor alocaţii financiare în mărime de 2% la
fondul de salarizare a instituţiei. Cu toate acestea, auditul a constatat că în medie
pe republică, în anii 2008 şi 2009, acest indice a atins nivelul de doar 0,9% şi,
respectiv, 0,81% la fondul de salarizare.
17
Astfel, din entităţile supuse auditului, AMT Buiucani şi CMF Rezina nu au
planificat şi, respectiv, nu au utilizat nimic pentru instruire; AMT Botanica şi CMF
Ialoveni au planificat, dar nu au executat nimic; CMF Drochia, CMF Rîşcani,
CMF Căuşeni şi CMF Cimişlia au planificat şi executat mai puţin decît normativul
stabilit.
Ca rezultat, personalul medical nu a obţinut instruirea necesară, ceea ce poate avea
impact asupra calităţii serviciilor prestate.
Recomandări:
1. Ministerul Sănătăţii, IMSP de AMP, în comun cu fondatorii – autorităţile
administraţiei publice locale, să asigure:
1.1. îmbunătăţirea managementului resurselor umane şi dezvoltarea mecanismelor
de planificare a personalului medical care să corespundă necesităţilor curente şi
viitoare ale personalului din sistemul de AMP, aprobînd directivele strategice
necesare;
1.2. intensificarea întreprinderii măsurilor pentru ridicarea gradului de asigurare şi
înlocuire continuă cu personal a sistemului de asistenţă medicală primară, în
special în sectorul rural;
1.3. sporirea nivelului de informare şi de implementare a politicii Guvernului în
atragerea tinerilor specialişti în sectorul rural;
1.4. îmbunătăţirea proceselor de utilizare a sistemelor postuniversitare de instruire
continuă şi pregătire practică, în scopul perfecţionării continue a resurselor umane
din sistemul de asistenţă medicală primară.
2. Direcţia sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău să asigure întreprinderea
măsurilor eficiente în vederea asigurării cu personal medical mediu a instituţiilor
de asistenţă medicală primară, inclusiv prin elaborarea unor mecanisme de atragere
a tinerilor specialişti cu studii medii.
3. IMSP de AMP, în comun cu fondatorii, să asigure crearea condiţiilor atractive
pentru încadrarea şi activitatea medicilor de familie în localităţile rurale.
CAPITOLUL II. Există oportunităţi pentru a îmbunătăţi accesul la serviciile
de asistenţă medicală primară
Unul din scopurile principale ale descentralizării serviciilor de asistenţă medicală a
fost asigurarea unui acces mai mare pentru cetăţeni la serviciile respective. Deşi au
fost stabilite standarde în ceea ce priveşte accesibilitatea, am constatat că mai
există oportunităţi pentru a îmbunătăţi semnificativ accesul populaţiei la serviciile
de AMP. În unele localităţi, persoanele trebuie să călătorească distanţe mari pentru
18
a beneficia de servicii, deşi sînt disponibile instituţii de AMP în raioanele limitrofe.
Această situaţie apare din cauza neutilizării mecanismelor de contractare a
serviciilor de AMP pentru unele localităţi amplasate într-o unitate administrativteritorială de la instituţiile din alte unităţi administrativ-teritoriale care, din punct
de vedere geografic, sînt amplasate mai favorabil pentru pacienţi. Analiza unor
indicatori ai activităţii medicilor din IMSP de AMP denotă unele rezerve de
îmbunătăţire. Instituţiile de AMP eliberează şi distribuie/vînd produsele
farmaceutice, ceea ce nu permite personalului medical să realizeze în volum deplin
activităţile de bază.
Unii cetăţeni trebuie să parcurgă distanţe mari pentru a avea acces la
serviciile de AMP, cu toate că sînt disponibile instituţii de AMP amplasate
geografic mai aproape
O componentă a accesului populaţiei la serviciile de asistenţă medicală este accesul
fizic la instituţiile medicale. Structura existentă a serviciului de AMP în raioanele
auditate nu întotdeauna oferă cel mai înalt grad de accesibilitate a pacienţilor la
serviciile medicale prestate de instituţiile medicale, din punct de vedere al
amplasării. Astfel, unele subdiviziuni structurale ale CMF raional (CS, OMF, OS)
se află la o distanţă relativ mare faţă de acesta. Tabelul nr.4 arată distanţele de
deplasare a populaţiei la instituţiile de AMP din cele 6 CMF raionale auditate.
Tabelul nr.4
Amplasarea subdiviziunilor
după distanţa faţă de CMF în structura căruia intră
IMSP
CMF
Total
subdiviziuni
Ialoveni
Drochia
Cimişlia
Căuşeni
Rîşcani
Rezina
31
36
35
34
46
33
215
Total
De la 0 pînă la 15
km
numărul
%
de instituţii
9
29,0
11
30,0
10
28,6
9
26,5
14
30,4
9
27,0
62
28,8
De la 16 pînă la
30 km
numărul
%
de instituţii
8
25,8
21
58,0
15
42.8
11
32,3
20
43,5
15
46,0
90
41,9
De la 31 pînă la 45
km
numărul
%
de instituţii
11
35,3
4
11,0
10
28,6
11
32,3
12
26,1
9
27,0
57
26,5
Mai mult
de 46 km
numărul
%
de instituţii
3
9,7
0
0
3
8,9
0
0
6
2,8
Sursă: Elaborat de echipa Curţii de Conturi în baza datelor colectate în cadrul auditului de la IMSP CMF
auditate
Analizînd distanţele dintre unele subdiviziuni structurale şi CMF raional, auditul a
relevat că populaţia unor localităţi deservite de IMSP CMF: Drochia, Căuşeni şi
Ialoveni trebuie să parcurgă o distanţă de peste 46 km, în timp ce sînt mult mai
aproape alte CMF din raioanele limitrofe, municipiile Chişinău sau Bălţi.
În rezultat, aceste instituţii suportă cheltuieli de transport mai mari în comparaţie
cu alte subdiviziuni aflate mai aproape, din punct de vedere geografic, de CMF.
Totodată, şi populaţia care necesită asistenţa şi consultanţa medicilor specialişti,
19
precum şi unele investigaţii trebuie să se deplaseze doar la IMSP CMF care
deserveşte localitatea dată. Astfel, aceşti pacienţi suportă cheltuieli mai mari de
transport şi de timp, decît s-ar fi deplasat la o altă IMSP din vecinătate.
Spre exemplu, locuitorii din satele Cărbuna şi Gangura (r-nul Ialoveni) urmează să
se deplaseze la o distanţă de peste 50 km pînă la IMSP CMF Ialoveni, trecînd prin
mun.Chişinău. În cazul unor localităţi din r-nul Rîşcani, deservite de CS Corlăteni,
OMF Sîngureni şi OMF Grinăuţi, care sînt amplasate la o distanţă de 11 km de la
IMSP CMF Bălţi, pacienţii sînt nevoiţi sa parcurgă o distanţă mai mare de 30 km
pentru a fi consultaţi la CMF raional, cu excepţia serviciilor de laborator.
O situaţie similară s-a constatat şi la CMF Drochia, referitor la satul Moara de
Piatră, care este amplasat la o distanţă de 31 km de CMF Drochia, pe cînd pînă la
mun. Bălţi sînt doar 12 km. De la satul Ceapaevca pînă la CMF Drochia este o
distanţă de peste 40 km, pe cînd pînă la CMF Donduşeni sînt doar 15 km. De
asemenea, în cazul CMF Căuşeni, pentru populaţia din satele Ciufleşti, Baurci,
Chircăieştii-Noi, deservită de CS Căinari, din punct de vedere geografic, mai
favorabil este amplasată IMSP din mun.Chişinău, decît CMF Căuşeni.
Astfel, instituţiile medico-sanitare din teritoriile sus-menţionate şi autorităţile
publice locale din aceste localităţi n-au întreprins măsuri pentru utilizarea
oportunităţilor acordate regulamentar prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii
şi CNAM nr.473/213-A din 10.12.20087, întru asigurarea accesului populaţiei la
serviciile de asistenţă medicală în localităţile limitrofe unei alte unităţi
administrativ-teritoriale. Aceste situaţii sînt determinate de faptul că managementul
sistemului de AMP, finanţarea, raportarea, monitorizarea şi evaluarea sînt bazate
pe principiul administrativ-teritorial, dar nu orientate spre pacient.
Graficele privind vizitele medicului de familie în mai multe localităţi nu
exclud suprapunerea acestora, iar medicul nu poate asigura fizic primirea
pacienţilor concomitent în mai multe localităţi
În cazul lipsei medicului de familie, pentru a asigura necesităţile de servicii de
asistenţă medicală primară, unele CMF raionale au stabilit grafice de deplasare a
unui medic de familie în mai multe localităţi. Acestea, însă, nu exclud
suprapunerile de vizite în acelaşi timp în cel puţin 2 localităţi, prin ce se limitează
accesul la momentul necesar al populaţiei la asistenţa medicală primară.
Astfel, potrivit graficului deplasării medicilor de familie în localităţile deservite de
IMPS CMF Cimişlia, medicul de familie de la CS Javgur zilnic urmează să
primească pacienţii din satul Javgur. Totodată, în a doua şi a patra vinere din
fiecare lună, acelaşi medic trebuie să se deplaseze la OMF Ialpujeni, OS
Marienfeld, OS Maximeni, pentru primirea pacienţilor din aceste 3 localităţi, iar în
fiecare miercuri – la OS Ivanovca Nouă. Deşi, potrivit shemei de încadrare, OMF
Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.473/213-A din 10.12.2008 „Privind aprobarea Normelor
metodologice de aplicare în anul 2009 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală” (în
continuare – Normele metodologice de aplicare a Programului unic în anul 2009).
7
20
Gradişte dispune de o unitate de medic de familie, acesta efectuează primirea
pacienţilor la locul de bază numai o zi pe saptămînă, iar în celelalte zile pacienţii se
deplasează la OS Valea Perjei (amplasat la locul de trai al medicului de familie),
sau la CMF Cimişlia.
Medicii de familie de la CS Mihailovca (cu populaţia de 3327 persoane) deservesc,
potrivit graficului, de 2 ori pe lună satele Batîr (cu populaţia de 2520 persoane) şi
Troiţcoie (1222 persoane). Potrivit orarului de lucru al medicului, primirea se
efectuează de la orele 8.00 pînă la 13.00 (5 ore). În acest timp sînt deservite, în
primul rînd, gravidele şi copiii, fiind în aşteptare de la 26 pînă la 37 de pacienţi.
Astfel, pentru a primi toţi pacienţii, respectînd normativul de 20 minute la 1
pacient, medicul are nevoie în fiecare deplasare de la 8 ore pînă la 12 ore. Nefiind
primiţi de medicul de familie în ziua de deplasare, pacienţii sînt nevoiţi să plece în
s.Mihailovca, sau direct la CMF Cimişlia.
Asistenţa medicală primară şi, prin intermediul acesteia, asistenţa medicală de
ambulator, spitalicească, de consultanţă şi de diagnosticare este organizată doar în
cadrul IMSP în perimetrul localităţilor date şi/sau la nivel raional. Această
organizare nu utilizează toate oportunităţile prevăzute de Ministerul Sănătăţii şi
CNAM referitor la contractarea instituţiilor medico-sanitare din alt teritoriu, prin
ce se limitează accesul populaţiei şi eficacitatea în întregime a sistemului de
sănătate. Mai mult decît atît, conform rezultatelor interviurilor cu pacienţii,
asemenea circumstanţe provoacă nemulţumiri din partea populaţiei faţă de IMSP
CMF şi fondatorii acestora.
Indicatorii de evaluare a accesului populaţiei la asistenţa medicală primară
denotă unele rezerve
Deşi indicatorii raportaţi de instituţii demonstrează o evoluţie pozitivă, accesul
populaţiei la serviciile de asistenţă medicală primară rămîne a fi limitat. Astfel, în
timp ce numărul de vizite ale medicilor de familie la domiciliu a crescut, numărul
cazurilor tratate în condiţii de ambulator este în scădere. Această descreştere este
cauzată de practicarea de către medicii de familie preponderent a îndreptării
pacienţilor la tratament în instituţiile medicale spitaliceşti, precum şi de lipsa în
multe localităţi a medicului de familie. Cetăţenii nu sînt încurajaţi să efectueze
anual controlul profilactic, numărul lor fiind în descreştere, deşi numărul vizitelor
cu scop profilactic este în creştere.
Accesul populaţiei la asistenţa medicală primară a fost evaluat prin analiza unor
indicatori stabiliţi de Ministerul Sănătăţii: (i) numărul de vizite la medicul de
familie; (ii) numărul mediu de vizite care revine la un locuitor; (iii) numărul
vizitelor efectuate de medicul de familie la domiciliu; (iv) numărul cazurilor tratate
în staţionarul de zi şi la domiciliu; (v) numărul de persoane îngrijite la domiciliu;
(vi) numărul vizitelor cu scop profilactic; (vii) numărul persoanelor care au fost
supuse controlului profilactic, şi (viii) accesul populaţiei la serviciile medicale de
înaltă performanţă.
21
Numărul total de vizite la medicul de familie ale persoanelor asigurate şi
neasigurate
În timp ce numărul populaţiei neasigurate a crescut de la 789,3 mii persoane – în
anul 2008, pînă la 909,1 mii persoane – în anul 2009, vizitele la medicul de familie
efectuate de persoanele neasigurate în raioanele auditate sînt în descreştere – de la
133,8 mii de vizite în anul 2007 (pînă la implementarea descentralizării) pînă la
68,3 mii de vizite în 9 luni ale anului 2009, urmare cărui fapt ponderea acestora în
totalul vizitelor a scăzut de la 11,0% – în anul 2007, pînă la 6,5%– în 9 luni ale
anului 2009.
Cele analizate remarcă creşterea numărului de vizite la medicul de familie ale
persoanelor asigurate, în timp ce s-a redus numărul vizitelor populaţiei neasigurate,
care, începînd cu anul 2010, va beneficia gratuit de vizite la medicul de familie.
Numărul mediu de vizite care revine la un locuitor pe IMSP CMF este de 3 ori pe
an. Totodată, în aspect raional, situaţia este diferită, aceasta fiind redată în Figura
nr.4.
Figura nr.4
Numărul mediu de vizite la medicul de familie la un locuitor
în anul 2008
5
4.5
Nr. de vizite
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
Persoane neasigurate
Vulcăneşti
Comrat
Ceadîr-Lunga
Ungheni
Taraclia
Teleneşti
Şoldăneşti
Ştefan-Vodăâ
Soroca
Străşeni
Rîşcani
Persoane asigurate
Sîngerei
Orhei
Rezina
Ocniţa
Leova
Nisporeni
Ialoveni
Hînceşti
Floreşti
Glodeni
Edineţ
Media pe ţară
Făleşti
Drochia
Dubăsari
Criuleni
Donduşeni
Căuşeni
Cimişlia
Călăraşi
Cahul
Cantemir
Briceni
Basarabeasca
Bălţi
Anenii-Noi
0
Chişinău
0.5
Raioane şi municipii
Sursă: Raportul Statistic „Sănătatea Publică în Moldova pe anul 2008”
Datele Raportului Statistic „Sănătatea Publică în Moldova pe anul 2008” denotă
că, din numărul total de 36 de raioane şi 2 municipii, numai 8 unităţi administrativteritoriale, sau 21,6%, au înregistrat un număr mediu mai mare de vizite care
revine la un locuitor, în comparaţie cu media înregistrată pe ţară. Această situaţie
este cauzată şi de insuficienţa medicilor de familie. Totodată, numărul mediu de
vizite care revine la o persoană asigurată este mai mare decît media pe ţară şi
constituie 3,5 vizite.
Numărul vizitelor efectuate de medicul de familie la domiciliu în entităţile
auditate a înregistrat o creştere de 4,9%, sau cu 8,8 mii de vizite mai mult în anul
22
2008, faţă de anul 2007 (180,9 mii vizite), fapt care relevă creşterea accesului
populaţiei la acest serviciu de asistenţă medicală primară.
La unele din IMSP CMF auditate (Cimişlia, Căuşeni şi Ialoveni) s-a înregistrat o
tendinţă de descreştere a numărului cazurilor tratate în staţionarul de zi şi la
domiciliu. În rezultatul vizitelor în teren, s-a stabilit că una din cauze este faptul că
instituţiile de asistenţă medicală primară nu dezvoltă practica de tratare a
pacienţilor în condiţii de staţionar de zi şi la domiciliu, aceasta necesitînd asumarea
anumitor responsabilităţi, dar folosesc mai mult practica de acordare a biletelor de
tratament în condiţii de staţionar la instituţiile spitaliceşti raionale, municipale sau
republicane.
De menţionat că instituţiile de AMP, dacă ar fi valorificat numărul de cazuri
contractate pentru prestarea acestor tipuri de servicii populaţiei, care sînt garantate
prin Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală8, ar fi putut
obţine venituri suplimentare în mărime de 557,4 mii lei – în anul 2008, şi de
1629,7 mii lei – în 9 luni ale anului 2009. Totodată, pacienţii ar fi putut beneficia
de tratament la locul de trai, care reprezintă o modalitate mai economă de utilizare
a resurselor, atît ale celor publice, cît şi ale pacientului.
Spre exemplu, în anul 2009, costul unui caz de profil terapeutic tratat în spital a
constituit 2000,0 lei, fiind de circa 6 ori mai costisitor decît un caz tratat în
staţionarul de zi, care a costat 324,0 lei.
De serviciile medicale de îngrijire la domiciliu prestate de IMSP auditate, în anul
2008, au beneficiat 166 de persoane, sau 58,9%, faţă de 282 planificate, iar în anul
2009 (9 luni) – 149 de persoane, sau 53,9%, faţă de 276 planificate. Executarea la
un nivel redus a acestui indicator se explică atît prin faptul că acest tip de servicii
de asistenţă medicală primară este relativ nou şi necunoscut pentru majoritatea
populaţiei rurale, cît şi prin faptul că personalul medical nu dezvoltă practicarea
acestui serviciu, deoarece este descurajat de numărul mare al cazurilor nevalidate
de către CNAM. De exemplu, la CMF Cimişlia, 22 (din 45) de cazuri (persoane
îngrijite) raportate n-au fost validate de către Agenţia Teritorială Hînceşti a
CNAM, din care 19 cazuri – din motivul selectării incorecte a pacienţilor.
Situaţia dată este consecinţa neconcordanţei între diferitele acte normative care
reglementează acest tip de servicii. Astfel, prevederile Programului unic al
asigurării obligatorii de asistenţă medicală stipulează că beneficiar este persoana
dependentă de pat, iar cele ale Regulamentului cu privire la organizarea îngrijirilor
medicale la domiciliu, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.333 din
19.08.20089, clasifică beneficiarii de îngrijiri medicale la domiciliu în funcţie de
stare şi gradul de dependenţă: total dependent, parţial dependent şi independent.
Actele de control ale Agenţiei Teritoriale Hînceşti a CNAM privind nevalidarea
cazurilor de îngrijire la domiciliu includ doar o singură concluzie, expusă la
general „selectarea incorectă”.
Hotărîrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 „Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de
asistenţă medicală” (cu modificările ulterioare; în continuare – Programul unic).
9
Ordinul ministrului sănătăţii nr.333 din 19.08.2008 cu privire la organizarea îngrijirilor medicale la domiciliu.
23
8
Profilaxia, potrivit prevederilor legale10, este principiul fundamental în asigurarea
sănătăţii populaţiei. Întru realizarea acestui scop, una din cerinţele prevăzute în
Programul unic este efectuarea de către pacient la medicul de familie a vizitelor şi
a controlului medical cu scop profilactic. Pentru prevenirea bolilor cu cea mai
înaltă pondere de morbiditate şi mortalitate, persoanele asigurate cu vîrsta de peste
18 ani urmează să efectueze un control medical anual în scop profilactic. În acest
context, s-a analizat numărul de persoane care urmau a fi supuse examenului
profilactic în IMSP de AMP auditate. În pofida faptului că numărul de vizite cu
scop profilactic, în ansamblu pe entităţile auditate, a înregistrat o creştere de la
821,8 mii de vizite – în anul 2007, pînă la 842,3 mii de vizite – în anul 2008, sau
cu 2,5%, numărul persoanelor care au efectuat acest examen este în descreştere.
Astfel, la AMT Buiucani, în anul 2008, au efectuat examenul profilactic 54,6 mii
de persoane (68,6% din totalul de persoane preconizate), iar în anul 2009 (9 luni) –
42,3 mii de persoane (60,7% din totalul de persoane planificate).
O situaţie mai bună se atestă la AMT Botanica, unde, în anul 2008, examenul
profilactic a fost efectuat la 86,7 mii de persoane, sau 80% din totalul de persoane
care urmau să efectueze acest examen, şi, respectiv, în 11 luni ale anului 2009 – la
86,5 mii de persoane (95%), din 90,7 mii de persoane preconizate în total.
Ţinînd cont de faptul că în cadrul vizitelor cu scop profilactic efectuate la medicul
de familie ar fi posibilă nu numai depistarea precoce a maladiilor, dar şi
promovarea valorilor politicilor de educaţie în sănătate, pentru asigurarea unei
creşteri a nivelului de sănătate a populaţiei, ulterior avînd şi un impact mare asupra
reducerii cheltuielilor efectuate pentru tratament atît din banii publici, cît şi din cei
ai populaţiei, IMSP de AMP urmează să consolideze procesele care să asigure
realizarea deplină a indicatorilor analizaţi mai sus.
Serviciile medicale de înaltă performanţă în volumul şi pe tipurile stabilite în
Programul unic rămîn a fi neutilizate
Medicul de familie este primul specialist la care apelează pacientul şi care are
obligaţia de a organiza acordarea asistenţei medicale primare acestuia şi, după caz,
accesul la celelalte nivele şi tipuri de asistenţă şi servicii medicale prevăzute de
Programul unic.
Serviciile medicale de înaltă performanţă se acordă persoanelor asigurate de către
instituţiile medicale sanitare acreditate pentru prestarea acestui tip de servicii şi
contractate de către CNAM.
În scopul evaluării accesului populaţiei la serviciile medicale de înaltă
performanţă, a fost analizată informaţia cu privire la serviciile prestate de IMSP
Centrul Republican Diagnosticare Medicală (în continuare – IMSP CRDM), unele
spitale raionale, Ministerul Sănătăţii şi CNAM. Potrivit informaţiei CNAM, s-a
constatat că volumul serviciilor de înaltă performanţă pentru anul 2009 ale IMSP
CRDM nu a fost executat cu suma de 2221,8 mii lei.
Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-XIII din 28.03.1995, art.3 alin.(1) (cu modificările ulterioare; în continuare –
Legea ocrotirii sănătăţii).
10
24
În acelaşi timp, în aspectul tipurilor de investigaţii, potrivit informaţiei IMSP
CRDM, n-a fost îndeplinit pe deplin volumul investigaţiilor „Ecocardiografie
(Dopler color)”, nivelul de realizare a cotelor repartizate pentru pacienţii din
mun.Chişinău şi mun.Bălţi fiind de 57%. Nivelul de îndeplinire a cotelor
repartizate pe unele raioane este şi mai jos (Briceni – 6 investigaţii realizate din 30
planificate; Donduşeni – respectiv, 4 din 30; Rîşcani – 12 din 70; Rezina – 20 din
60; Cimişlia –16 din 60). Insuficient se realizează aşa investigaţii, ca scintigrafia
ficatului, glandei tiroide, precum şi colonoscopia, care pe municipiul Chişinău
atinge nivelul mediu de 48%, iar în raioane – de 67%. Nu se valorifică integral nici
numărul investigaţiilor planificate pentru determinarea hormonilor, încărcăturii
virale, care, de asemenea, fac parte din investigaţiile frecvent solicitate pentru
determinarea diagnosticului şi tacticii de tratament, dar pentru care nu este asigurat
accesul de către instituţiile medico-sanitare raionale. În mod similar, cotele
repartizate pentru investigaţia „Tomografia computerizată a creierului” au fost
valorificate în raioane la nivelul de numai 59%. La AMT Botanica s-a constatat că
numărul persoanelor neinvestigate este de 107, iar durata medie de aşteptare este
de 14 luni, iar la AMT Buiucani numărul persoanelor neinvestigate este 188, cu o
durată de aşteptare de 8-12 luni.
Acest fapt se datorează şi nerespectării de către IMSP CRDM a pct.82 din Normele
metodologice şi a clauzelor contractuale, conform cărora instituţia urma să asigure
repartizarea serviciilor de înaltă performanţă în volumul deplin prevăzut de
contract, dar, de fapt, au fost repartizate, în aspect teritorial, cu 949,5 mii lei mai
puţin decît volumul contractat cu CNAM.
IMSP CRDM urma regulamentar11 să informeze IMSP de nivel raional despre
redistribuirea volumelor de servicii programate, dar rămase nerepartizate.
Conform informaţiei CNAM, IMSP CRDM a remis în adresa IMSP raionale
scrisori, în care se atenţiona că „în cazul depăşirii cotelor stabilite pentru
semestrul I al anului 2009 pe parcursul a 4 luni, rugăm pînă în luna iulie curent să
nu îndreptaţi pacienţii în baza poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă
medicală sau, în caz contrar, să efectuaţi trimiterile pacienţilor pentru investigaţii
şi analize contra plată sau în baza contractului încheiat cu IMSP CRDM, în urma
căruia plata pentru serviciile prestate va fi efectuată de către instituţia DVS”.
Urmare celor menţionate, conform informaţiei CNAM, unele servicii au fost
acordate contra plată, deşi acestea fac parte din lista celor contractate de către
IMSP CRDM şi neexecutate pe deplin. Situaţia dată este determinată de
următoarele motive: (i) persoanele asigurate nu sînt informate de către spitalele
raionale şi CMF raionale referitor la dreptul de a beneficia gratis de investigaţiile
date, conform poliţei de asigurare; (ii) persoana s-a adresat la medicul specialist,
dar în unele cazuri, din motiv că medicul a utilizat cota repartizată, persoana
asigurată a fost nevoită să facă investigaţiile contra plată; (iii) persoanele nu au
11
Normele metodologice de aplicare a Programului unic în anul 2009 (pct.84).
25
dorit să treacă toate etapele necesare pentru a primi trimiterea la investigaţii de
înaltă performanţă şi au decis să efectueze investigaţiile contra plată.
Momentele menţionate sînt condiţionate de metoda ineficientă de distribuire a
volumelor de servicii medicale de înaltă performanţă, aplicată la discreţia
prestatorului de servicii, şi de lipsa unei monitorizări în aspect teritorial din partea
CNAM şi a Ministerului Sănătăţii.
Analogică modalităţii de indicare şi efectuare a investigaţiilor este şi spitalizarea
pacienţilor. Astfel, la AMT Botanica, în baza trimiterilor-îndreptărilor, întocmite
conform concluziilor medicilor de familie şi medicilor specialişti, pe perioada
01.01.2009 – 14.12.2009, a fost indicată spitalizarea a 1175 de persoane la una din
instituţiile municipale, deşi numărul de persoane spitalizate în aceeaşi perioadă a
fost de doar 601 pacienţi (51%), care constituie plafonul-limită oferit pentru
pacienţii deserviţi de AMT Botanica. Ţinînd cont de faptul că numărul de
spitalizări este limitat, perioada de aşteptare pentru internare variază de la 5 pînă la
11 luni, în funcţie de profilul secţiei.
Numărul scăzut de spitalizări, raportat la cel necesar, denotă gradul limitat al
accesului pacienţilor la spectrul larg al serviciilor spitalelor care dispun de alte
posibilităţi de acordare a acestora.
Activitatea farmaceutică efectuată de către IMSP de AMP este pusă în
sarcina personalului mediu medical, care este sustras de la activitatea de bază
Actele de constituire a IMSP de AMP, aprobate de autorităţile publice locale în
calitate de fondatori ai acestora, nu prevăd expres desfăşurarea activităţii
farmaceutice, care actualmente este efectuată de către IMSP de AMP raionale.
Astfel, Secţiile asistenţă cu medicamente şi dispozitive medicale (farmaceutice) (în
continuare – Secţii farmaceutice) au fost instituite şi activează în componenţa
IMSP CMF raionale, în baza Regulamentului aprobat prin Ordinul ministrului
sănătăţii nr.60 din 21.02.200812.
Auditul a constatat că 2 (din cele 6) CMF raionale auditate (CMF Rezina şi CMF
Căuşeni) nu dispun de regulamente, astfel nerespectînd prevederile pct.1 din
Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008.
Totodată, potrivit pct.4 din Regulamentul menţionat, conducătorii CMF raionale
urmau să aprobe structura organizatorică a Secţiei farmaceutice, cerinţă care pînă
la momentul auditului nu era executată de CMF Rezina, CMF Ialoveni şi CMF
Căuşeni, în timp ce în CMF activează 212 filiale ale Secţiilor farmaceutice.
Deşi subdiviziunile IMSP CMF auditate sînt asigurate cu personal mediu medical
la nivel de 84,8%, acesta suplimentar îndeplineşte funcţia de distribuire şi realizare
Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008 „Cu privire la Regulamentul provizoriu al Secţiei asistenţă
medicală şi dispozitive medicale (farmaceutice) a Centrului Medicului de Familie şi filialelor ei” (în continuare –
Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008).
12
26
a medicamentelor, ceea ce necesită timp şi muncă suplimentară. Acest fapt a fost
constatat în urma vizitelor în teren. Astfel, în lipsa structurii şi statelor de personal
aprobate în modul stabilit, distribuirea şi realizarea medicamentelor în entităţile
rurale din componenţa CMF a fost pusă în sarcina asistentelor medicale, pentru o
remunerare suplimentară, care este achitată din mijloacele încasate de la realizarea
medicamentelor.
Deşi scopul principal al Secţiei farmaceutice este distribuirea medicamentelor
conform schemelor de tratament al maladiilor care pot fi tratate cu medicamente
integral compensate în condiţiile cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la
domiciliu de către medicul de familie şi echipa sa, precum şi a medicamentelor
compensate parţial sau integral, de fapt, cea mai mare parte a activităţii acestora o
constituie comercializarea medicamentelor contra plată. Astfel, în 9 luni ale anului
2009, din volumul total al medicamentelor distribuite, prin intermediul filialelor
Secţiei farmaceutice, la 4 CMF auditate, ponderea cea mai mare o constituie
comercializarea medicamentelor contra plată – de la 31,0% (CMF Rîşcani) pîna la
57,2% (CMF Ialoveni), fiind urmată de asigurarea cu medicamente compensate –
de la 36,7% (CMF Cimişlia) pînă la 19,4% (CMF Rîşcani). Ponderea distribuirii
medicamentelor destinate pentru cazurile tratate variază de la 10,8% (CMF
Cimişlia) pîna la 30,0% (CMF Rîşcani).
În perioada anilor 2008-2009 (9 luni), cu nerespectarea pct.7 lit.f) din
Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.60 din 21.02.2008, 4
(din 6) IMSP CMF auditate (CMF Rezina, CMF Rîşcani, CMF Căuşeni şi CMF
Ialoveni) nu au organizat ţinerea evidenţei cantitative a medicamentelor după
sortiment, atît a celor prevăzute de Programul unic, precum şi a celor destinate
realizării contra plată. Acest fapt face imposibilă stabilirea existenţei stocurilor de
produse farmaceutice după sortiment. Totodată, lipsa evidenţei după sortiment
determină lipsa informaţiilor despre medicamentele disponibile şi imposibilitatea
planificării operative şi exacte a necesarului de medicamente, supunînd riscului
aprovizionarea la timp cu medicamente a populaţiei.
Din 6 IMSP CMF auditate, 3 IMSP CMF (Căuşeni, Rezina şi Ialoveni) nu dispun
regulamentar de un registru al reacţiilor adverse ale medicamentelor. În acelaşi
timp, acestea nu informează, în modul stabilit, Agenţia Medicamentului despre
reacţiile adverse ale bolnavilor faţă de un anumit medicament.
Auditul a constatat o creştere a stocurilor de medicamente pe IMSP de AMP
raionale de la 13,1 mil.lei (01.04.2008) pînă la 32,8 mil.lei (01.01.2010). Existenţa
stocurilor de medicamente duce la imobilizarea surselor financiare în formarea
acestora, care, respectiv, ar putea să nu fie valorificate, avînd în vedere termenele
de valabilitate a acestora. Astfel, AMT Botanica şi AMT Buicani din
mun.Chişinău înregistrează lunar stocuri considerabile de medicamente destinate
cazurilor tratate, care la 01.10.2009 au constituit 350,0 mii lei – la AMT Botanica
şi 349,9 mii lei – la AMT Buiucani, la ultimul fiind de 2 ori mai mult decît
normativul stabilit.
27
Valoarea medie lunară a stocurilor de medicamente este condiţionată de
planificarea dificilă a volumelor necesare de medicamente de către IMSP de AMP,
din motivul lipsei evidenţei cantitative a medicamentelor după sortiment.
Alegerea medicului şi înregistrarea pacientului în baza cererii de înregistrare
la medicul de familie rămîne a fi o modalitate formală
Cetăţenii Republicii Moldova au dreptul la libera alegere a medicului şi a formei
de asistenţă medicală, stabilită prin art.25 din Legea ocrotirii sănătăţii. Începînd cu
01.09.2008, CNAM a iniţiat procedura de înregistrare a persoanelor asigurate şi
neasigurate la medicul de familie, care se efectuează în baza cererii de înregistrare
în instituţia medico-sanitară publică ce prestează asistenţa medicală primară în
cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, aprobată prin ordinul comun al
Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.200813. Conform
prevederilor regulamentare, persoanele responsabile ar fi trebuit să asigure
colectarea şi înregistrarea cererilor pacienţilor în baza de date, cu respectarea
termenului stabilit de 15 zile calendaristice din momentul depunerii cererii.
Rezultatele verificării aleatorii a unui eşantion în număr de 339 de cereri la CMF
auditate se prezintă în Tabelul nr.5
Tabelul nr.5
Analiza verificării respectării termenelor de înregistrare
a cererilor de către IMSP CMF auditate
CMF
auditate
Numărul de
cereri
examinate
total
în termen
Depăşirea
termenului de la 20
zile pînă la 178 zile
Lipseşte data
înregistrării
cererii
CMF
Ialoveni
18
3
15 cazuri
(83,0%)
0
CMF
Rîşcani
41
9
32 cazuri
(78,0%)
0
CMF
Rezina
50
50
0
CMF
Drochia
45
14
31 cazuri
(68,9 %)
0
CMF
Căuşeni
185
86
15 cazuri
(8,1%)
84 cazuri
(45,4 %)
TOTAL
339
112
cazuri
(33,0%)
143 cazuri (42,2%)
84 cazuri
(24,7%)
Subdiviziunile
CMF auditate
CS Horeşti, CS Costeşti, CS
Suruceni, CS Răzeni, OMF
Zîmbreni
CS Costeşti, CS Şaptebani, CS
Corlăteni, OMF Călăşeni,
OMF Hiliuţi, OMF Sîngureni
CMF Rezina
OS Drochia, OS Gribova, OS
Pelenia, OS Barancea, OMF
Fîntîniţa
OMF Zaim, OS Marianca,
OMF Coşcalia,
OMF Plop Ştiubei
Sursă: Rezultatele colectării probelor de audit la IMSP CMF auditate
Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008 privind aprobarea cererii de înregistrare în
instituţia medico-sanitară publică ce prestează asistenţa medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală
(în continuare – ordinul Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008).
13
28
Datele din tabel denotă că, din totalul de 339 cereri verificate, 143 cereri (42,2%)
au fost examinate cu depăşirea termenului de la 20 zile pînă la 178 zile
calendaristice, în 84 cazuri (24,7%) lipseşte data de înregistrare a cererii, iar
cererile înregistrate în termen constituie 33,0%. Situaţia constatată referitor la
nerespectarea termenelor de înregistrare a pacienţilor şi introducerea lor în liste la
medicii de familie ar putea cauza nefinanţarea în termene rezonabile a IMSP de
AMP de către CNAM, deoarece începînd cu data de 01.01.2009 se efectuează
trecerea treptată a modului de finanţare „per capita” calculat pentru numărul
statistic al populaţiei înregistrat total în teritoriul respectiv la „per capita” calculat
pentru numărul de persoane înregistrate în baza de date a CNAM „Registrul
persoanelor luate la evidenţă în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă
medicală primară în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”.
În instituţiile din cadrul IMSP CMF raionale (sectorul rural), repartizarea
pacienţilor după medicii de familie s-a efectuat în funcţie de sectorul întărit după
medicul de familie. Acest fapt denotă că opţiunea de liberă alegere a medicului de
familie în unele localităţi din raioanele auditate este limitată, purtînd doar un
caracter formal, din motiv că localitatea este deservită de un singur medic de
familie, sau nu are nici un medic de familie.
În cazurile AMT Buiucani şi AMT Botanica, posibilitatea pacienţilor de a trece de
la un medic de familie la altul în interiorul instituţiei poate fi realizată în orice
timp, în baza unei cereri depuse de pacient. Însă opţiunea pacientului de schimbare
a medicului de familie dintr-o instituţie în alta este limitată prin cerinţa pct.14 din
Ordinul Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.316/138A din 04.08.2008, care
stipulează că: „schimbarea instituţiei medico-sanitare este permisă prin depunerea
cererii o dată pe an pe parcursul lunilor septembrie – octombrie, cu excepţia
cazurilor cînd persoanele şi-au stabilit locul de trai în altă localitate”.
Programarea vizitelor pacienţilor la medicul de familie nu este implementată
Programarea este o cerinţă a Normelor metodologice de aplicare a Programului
unic, cu scopul de a eficientiza acordarea asistenţei medicale primare prin
programarea vizitelor la medicul de familie prin telefon sau la prezentarea directă a
pacientului sau a rudelor acestuia, precum şi o practică relativ nouă în sectorul
rural. Potrivit observaţiilor efectuate în teren, în majoritatea instituţiilor din
subordinea IMSP CMF auditate, procedura de programare a vizitelor a fost
implementată parţial, iar într-o mare parte din localităţile vizitate s-au constatat
următoarele:
 Majoritatea pacienţilor cu care a discutat echipa de audit consideră
incomodă procedura de programare la medicul de familie.
 O mare parte din personalul medical consideră că programarea este
necesară, deoarece aceasta are drept scop eficientizarea activităţii medicului
de familie, micşorarea aglomeraţiilor de pacienţi în rîndurile de aşteptare,
precum şi lichidarea nemulţămirilor din partea acestora. Totodată, acest
proces este dificil de implementat, deoarece necesită timp pentru
convingerea şi deprinderea pacientului cu procedura dată, precum şi
29
intensificarea lucrului la acest capitol din partea personalului medical pentru
informarea pacienţilor şi promovarea acestei proceduri.
 La OMF Pervomaisc din cadrul CMF Căuşeni şi la CS Costeşti din cadrul
CMF Ialoveni, procedura de programare a pacienţilor la medicul de familie
nici nu a fost iniţiată, pe motiv că şefii acestora o consideră una ineficientă şi
incomodă atît pentru pacienţi, cît şi pentru personalul medical. În acelaşi
timp, alţi medici de familie angajaţi în aceste CS şi OMF nu sînt de aceeaşi
părere.
Recomandări:
4. Ministerul Sănătăţii, în comun cu:
4.1. IMSP de AMP şi fondatorii acestora, să examineze cele mai eficiente
posibilităţi de sporire a accesului pacienţilor la serviciile medicale prin prisma
repartizării localităţilor pentru deservire de către IMSP de AMP teritoriale;
4.2. CNAM, să stabilească criteriile de repartizare şi contractare în aspect teritorial
a volumelor de servicii spitaliceşti, specializate, de consultanţă, de diagnosticare,
de performanţă, asigurînd îmbunătăţirea modului de contractare şi diversificare a
prestatorilor de investigaţii de înaltă performanţă;
4.3. CNAM şi IMSP de AMP, să divizeze şi să contracteze serviciile consultative
(specialişti de profil), reieşind din distanţa de parcurgere cea mai optimală pentru
pacient;
4.4. CNAM şi IMSP de AMP, să asigure respectarea prevederilor legale referitor la
opţiunea de liberă alegere de către pacienţi a medicului de familie;
4.5. CNAM, să elaboreze o modalitate unică de atribuire a beneficiarilor de
tratament la domiciliu, care să excludă abordări neunivoce la clasificarea acestora.
5. IMSP de AMP să asigure:
5.1. consolidarea proceselor pentru îmbunătăţirea şi realizarea deplină a
indicatorilor de activitate, prin care este evaluat accesul populaţiei la asistenţa
medicală primară;
5.2. respectarea normativelor stocurilor de medicamente, evitînd imobilizarea
provizorie a resurselor publice în formarea ineficientă a acestora;
5.3. respectarea termenelor regulamentare de înregistrare a pacienţilor şi de
introducere a acestora în liste la medicii de familie;
5.4. respectarea cerinţelor normative referitor la procedura de programare a
vizitelor pacienţilor, intensificînd informarea acestora şi promovarea acestei
proceduri.
6. IMSP CMF Rezina, Ialoveni şi Căuşeni să asigure:
6.1. aprobarea regulamentară a structurii organizatorice a Secţiilor farmaceutice;
6.2. organizarea ţinerii evidenţei cantitative a medicamentelor după sortiment;
30
6.3. respectarea prevederilor regulamentare referitor la ţinerea evidenţei reacţiilor
adverse ale medicamentelor şi raportarea în modul stabilit despre acestea Agenţiei
Medicamentului.
CAPITOLUL III. Multe spaţii din cadrul instituţiilor de AMP nu corespund
standardelor
La majoritatea din cele 152 de instituţii de AMP vizitate de auditori au fost
constatate deficienţe privind starea tehnică şi fizică a edificiilor acestora. De
exemplu, aproximativ 67% din instituţiile inspectate nu dispuneau de sisteme de
alimentare cu apă şi canalizare, 29,3% din clădirile utilizate pentru acordarea
serviciilor de AMP erau într-o stare deplorabilă. Suplimentar, multe instituţii
dispun de spaţiu excesiv, fiind depăşite normele stabilite, astfel mărindu-se
costurile pentru întreţinerea infrastructurii. Factorii care contribuie la
necorespunderea instituţiilor standardelor sînt: unele autorităţi locale nu contribuie
la renovarea şi dotarea cu echipament a instituţiilor de AMP, aşa cum este
prevăzut; autorităţile locale nu repară clădirile care nu sînt în proprietatea lor;
rezervele preconizate pentru a fi folosite la reabilitarea şi dotarea cu echipamente a
instituţiilor de AMP nu sînt utilizate în scopurile prevăzute.
Starea tehnică a unor edificii ale instituţiilor de AMP nu corespunde
standardelor
În scopul optimizării încăperilor şi suprafeţelor instituţiilor de asistenţă medicală
primară, Ministerul Sănătăţii, concomitent cu decizia de delimitare juridică a
asistenţei medicale primare la nivel raional, a elaborat şi a aprobat prin Ordinul
ministrului sănătăţii nr.111 din 17.03.200814 cerinţele pentru sediile instituţiilor de
AMP. Auditul a stabilit că o bună parte din acestea nu corespund standardelor şi
au un grad înalt de uzură (Tabelul nr.6).
Tabelul nr.6
Gradul de uzură
a edificiilor în care sînt amplasate instituţiile de AMP
IMSP de AMP
Ialoveni
Rîşcani
Cimişlia
Edificii
vizitate
15
15
5
unităţi
Gradul de uzură
pînă la
pînă la
pînă la
100%
75%
35%
8
7
4
11
3
1
1
Ordinul ministrului sănătăţii nr.111 din 17.03.2008 „Cu privire la aprobarea cerinţelor pentru sediile instituţiilor
de asistenţă medicală primară”.
14
31
Căuşeni
Drochia
Rezina
TOTAL
15
12
20
82
6
1
4
26
9
9
14
44
2
2
12
Sursă: Informaţia prezentată de IMSP CMF auditate
După cum se arată în Tabelul nr.6, deşi în toate cele 82 de edificii vizitate se
acordă asistenţă medicală, conform evidenţei contabile, mai mult de 1/3, sau 26
erau uzate complet, altele 44, sau 54% erau uzate în proporţie de 75% şi numai 12
edificii sau 15% aveau o uzură de pînă la 35%. Auditorii au identificat o serie de
deficienţe privind starea tehnică a unor edificii din cadrul instituţiilor de AMP
vizitate, după cum ilustrează următoarele fotografii:
Foto nr.1;2: CMF Ialoveni, OS Pojăreni (proprietate a primăriei)
Foto nr.3: CMF Căuşeni, CS Baurci
(proprietate a primăriei)
Foto nr.4: OMF Sagaidac din cadrul CMF Cimişlia
(proprietate a Consiliului raional)
Sursă: Elaborate de echipa de audit
La OMF Sagaidac din cadrul CMF Cimişlia sediul este izolat din toate cele 4 părţi
(foto nr.4), pacienţii intră la medicul de familie printr-o gaură a construcţiei
nefinalizate, astfel fiind blocate toate căile de acces în caz de necesitate pentru
ambulanţe, pompieri etc.
Din 220 de edificii ale instituţiilor din subordinea IMSP CMF auditate, potrivit
informaţiei IMSP CMF, precum şi în urma examinării unora la faţa locului, în stare
satisfăcătoare sînt 173 de sedii, din care 86 aparţin Consiliilor raionale şi 87 –
primăriilor. În stare nesatisfăcătoare (pereţi şi tavane cu fisuri, lipsa reparaţiilor,
podea putredă) sînt 28 de sedii, din care 14 aparţin Consiliilor raionale, 13 –
primăriilor şi 1 – proprietate a CMF.
În această situaţie se impun măsuri de consolidare a stării tehnice şi de majorare a
duratei de exploatare utilă a edificiilor. În caz contrar, din perspectiva de durată
32
medie şi lungă, populaţia din aceste localităţi va beneficia mai greu de servicii
medicale. Totodată, nu toate autorităţile administraţiei publice locale (fondatorii)
contribuie la renovarea sediilor şi la dotarea cu echipament a IMSP de AMP.
Aceasta se explică prin faptul că, în perioada auditată, unele Consilii raionale, în
calitatea lor de fondatori ai IMSP de AMP, alocă mijloace financiare doar pentru
reparaţii curente şi capitale ale edificiilor care sînt în proprietatea lor (Consiliul
raional Ialoveni şi Consiliul raional Drochia). Din explicaţiile şefilor acestor 2
CMF raionale, oficialii Consiliilor raionale se abţin de la investiţii în reparaţia
edificiilor care nu sînt proprietatea lor din cauza prezenţei unui risc mare de
înstrăinare a bunurilor de către proprietar. Situaţia respectivă ar putea limita şi
atragerea fondurilor de la donatori pentru reabilitarea edificiilor în care sînt
amplasate instituţiile medicale.
În raionul Cimişlia, 7 din 10 edificii în stare nesatisfăcătoare aparţin fondatorului,
care alocînd mijloace pentru reparaţii curente şi capitale n-a specificat în decizia sa
destinaţia în aspectul beneficiarilor finali (CMF, CS, OMF şi OS din localităţile
raionului). IMSP CMF Cimişlia a utilizat mijloacele alocate pentru edificiile
proprietate a fondatorului aflate la bilanţa IMSP CMF Cimişlia, precum şi pentru
edificiile proprietate a CMF.
Unii fondatorii ai IMSP de AMP n-au acordat suport la renovarea sediilor şi
dotarea acestora cu echipament, precum în anul 2008 – Consiliul raional Rîşcani,
iar în anul 2009 (9 luni) – Consiliul raional Rezina şi Consiliul municipal Chişinău
pentru IMSP AMT Botanica.
Acută este şi problema utilajului învechit, în special pentru IMSP AMT
municipale, deoarece în componenţa acestora mai activează şi centre consultative
diagnostice. De exemplu: la AMT Botanica din utilajul examinat în număr de 118
unităţi sînt uzate complet 88 de unităţi, sau 75%; la AMT Buiucani din 32 de
unităţi examinate sînt uzate complet 28 de unităţi, sau 87,5%, din care 2 unităţi nu
se utilizează şi nu sînt casate.
Chiar şi cele mai mici probleme ale instituţiilor de AMP neautonome necesită
implicarea administraţiei CMF raionale
În 152 de entităţi vizitate de membrii echipelor de audit s-au observat următoarele:
 39 de entităţi, sau 25,6% dispuneau de încălzire autonomă cu gaz natural;
 10 entităţi, sau 6,6% dispuneau de încălzire autonomă cu cărbuni;
 102 entităţi, sau 67,1% dispuneau de încălzire cu sobe, care în majoritatea
cazurilor se află în salonul medical;
 1 entitate (OS Văratic din cadrul CMF Ialoveni) nu dispune de nici o sursă
de încălzire, ocazional utilizează reşoul electric.
În acelaşi timp, din cele 152 de entităţi vizitate, 111 entităţi, sau 73,0% nu
dispuneau de sistem de alimentare cu apă şi canalizare, fiind utilizată apa din
fîntîni. În cazurile IMSP CMF Ialoveni (CS Răzeni şi CS Dănceni); IMSP CMF
Cimişlia (OMF Gradişte); IMSP CMF Rîşcani (OMF Branişte şi OMF
33
Malinovscoie) apeductele sînt trase pînă la clădire şi chiar în interiorul acesteia.
Pentru conectarea acestora sînt necesare eforturi şi surse minime, însă chiar şi
asemenea probleme mici ale instituţiilor de AMP neautonome necesită implicarea
administraţiei CMF raionale, fapt confirmat prin discuţiile cu personalul medical.
Astfel, lipsa forţei decizionale a CS neautonome duce la tărăgănarea soluţionării
rapide a unor probleme.
Deşi practic toate entităţile inspectate au legătură telefonică, totuşi există probleme
privind accesibilitatea personalului medical la telefon. De exemplu, CS Fîrlădeni
(CMF Căuşeni), CS Costeşti (CMF Ialoveni), CS Recea (CMF Rîşcani) au cîte un
aparat telefonic, care se află în cabinetul şefului CS, iar în lipsa lui personalul
medical nu are acces la telefon. Ca rezultat, este limitată posibilitatea atît a
chemării medicului la domiciliu, cît şi a programării pacienţilor la medicul de
familie.
Nu toate rezervele instituţiilor sînt utilizate în scopurile prevăzute
Cu toate că în mare parte rezervele instituţiilor sînt destinate pentru efectuarea
lucrărilor de reparaţii capitale, sisteme de încălzire, procurarea echipamentului
medical, calculatoarelor şi altor mijloace fixe, auditul a stabilit unele cazuri cînd
acestea n-au fost folosite conform prevederilor Regulamentului aprobat prin
Ordinul ministrului sănătăţii nr.9 din 17.01.200915. Astfel, Consiliul raional
Ialoveni a aprobat efectuarea unor cheltuieli din rezervele IMSP CMF Ialoveni, ce
nu corespund destinaţiilor prevăzute regulamentar şi care nu erau strict necesare
din punct de vedere a circumstanţelor economice, tehnogene sau naturale, care
afectează activitatea continuă a instituţiei. Exemplificăm, în acest sens, că în anul
2009, contrar prevederilor regulamentare, au fost planificate mijloace pentru
construcţia unui garaj destinat IMSP CMF Ialoveni – 150,0 mii lei şi procurarea a
2 autosanitare – 100,0 mii lei. De menţionat că în loc de 2 autosanitare au fost
procurate 2 autoturisme pentru administraţia IMSP CMF Ialoveni. Rezervele IMSP
CMF Ialoveni au fost aprobate prin decizia Consiliului raional Ialoveni, deşi,
potrivit prevederilor pct.5 din Regulamentul aprobat prin Ordinul ministrului
sănătăţii nr.9 din 17.01.2009, decizia privind constituirea rezervelor trebuie luată
de Consiliul administrativ al IMSP CMF, la propunerea administraţiei instituţiei.
CMF Cimişlia şi CMF Rezina n-au repartizat conform destinaţiei şi n-au organizat
evidenţa contabilă analitică a mijloacelor rezervelor. Astfel, Consiliul administrativ
al IMSP CMF Cimişlia n-a aprobat repartizarea mijloacelor rezervelor pentru
necesităţi concrete. Distribuirea mijloacelor, cu indicarea destinaţiei cheltuielilor,
avea loc în cadrul şedinţelor operative desfăşurate de directorul IMSP CMF
Cimişlia în comun cu specialiştii instituţiei. Verificarea respectării regulilor de
formare şi utilizare a rezervelor nu a fost posibilă, din motiv că entităţile susnumite n-au asigurat ţinerea evidenţei contabile analitice a rezervelor, acestea fiind
Ordinul ministrului sănătăţii nr.9 din 17.01.2009 „Cu privire la aprobarea Regulamentului privind modul de
formare şi direcţiile de utilizare a rezervelor instituţiilor medico-sanitare publice” (în continuare – Regulamentul
aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.9 din 17.01.2009).
15
34
reflectate doar în Darea de seamă despre îndeplinirea devizului de venituri şi
cheltuieli (business-plan) al instituţiei medico-sanitare din mijloacele fondurilor
asigurării obligatorii de asistenţă medicală.
Spaţiul disponibil la unele instituţii de AMP depăşeşte normativele stabilite
Unul din indicatorii importanţi din punct de vedere al gestionării cheltuielilor de
întreţinere şi reabilitare este suprafaţa clădirilor în care sînt amplasate CS, OMF,
OS din componenţa IMSP CMF. Situaţia privind spaţiile disponibile ale IMSP
CMF raionale auditate, comparativ cu normele stabilite, este prezentată în Tabelul
nr.7
Tabelul nr.7
Suprafeţele disponibile ale IMSP CMF auditate,
comparativ cu normele stabilite
CMF
Anul
Total spaţiu
disponibil, m2
Spaţiu
conform
normativelor,
m2
2008
9160,1
3269,0
2009
9370,7
3269,0
2008
14285,4
1026,0
Drochia
2009
15233,7
1419,0
2008
6282,0
4178,0
Rişcani
2009
6282,0
4178,0
2008
12748,6
3852,0
Cauşeni
2009
12748,6
3852,0
2008
9690,5
3822,0
Ialoveni
2009
9715,5
3822,0
2008
52166,6
16147,0
Total
2009
53350,5
16540,0
Sursă: Datele colectate în cadrul auditului
Cimişlia
Spaţiu
disponibil în
raport cu
normativul
(ori)
Spaţiu
disponibil
peste
normativ,
m2
2,8
2,9
13,9
10,7
1,5
1,5
3,3
3,3
2,5
2,5
3,2
3,2
5891,1
6101,7
13259,4
13814,7
2104,0
2104,0
8896,6
8896,6
5868,5
5893,5
36019,6
36810,5
Suprafaţa transmisă în
locaţiune de către CMF
m2
165,3
171,6
338,9
334,0
28,8
64,1
578,3
578,3
297,0
467,0
1408,3
1615,0
Suma achitată (lei)
servicii
locaţiune
comunale
9980,0
6920,0
14022,0
9179,0
22141,5
25046,7
28701,5
5819,0
200,0
2800,0
1000,0
9800,0
27300,0
27300,0
40900,0
28500,0
3995,0
20144,7
3573,0
39446,1
63617,2
82211,4
88196,5
92744,1
Analiza datelor colectate de echipa de audit indică faptul că unele IMSP CMF
raionale dispun de spaţii neutilizate, care la momentul actual depăşesc normativul
de la 1,5 ori (CMF Rîşcani) pînă la 13,9 ori (CMF Drochia). Unele IMSP CMF
raionale din disponibilul de spaţii neutilizate au dat în locaţiune spaţii în anul 2008
– 2,7% şi în a.2009 – 3,3%, fiind obţinute venituri suplimentare. Deşi se relevă o
tendinţă de majorare a spaţiilor date în locaţiune de către IMSP CMF raionale,
totuşi, folosirea acestei oportunităţi rămîne la un nivel insuficient, constituind
rezerve pentru întreprinderea unor măsuri de optimizare a spaţiilor disponibile şi
neutilizate de către entităţile din subordine.
Echipa de audit consideră că darea în locaţiune a spaţiilor neutilizate ar micşora
presiunea cheltuielilor de regie, care ar putea fi preluate parţial de locator,
locaţiunea constituind o rezervă pentru micşorarea acestora.
Recomandări:
35
7. Ministerul Sănătăţii, în comun cu IMSP CMF raionale, autorităţile
administraţiei publice locale de nivelul al doilea şi întîi:
7.1. să fortifice capacităţile pentru a asigura îmbunătăţirea condiţiilor de activitate
a tuturor instituţiilor din sistemul de asistenţă medicală primară şi, în special, a
celor amplasate în sectorul rural;
7.2. să asigure o repartizare echitabilă a mijloacelor destinate reparaţiilor,
renovărilor şi dotării edificiilor instituţiilor ţinînd cont de situaţia reală şi în
funcţie de necesităţile acestora.
8. IMSP CMF, în comun cu Consiliile raionale (fondatorii), să întreprindă
măsuri pentru:
8.1. optimizarea gestiunii spaţiilor disponibile, cu utilizarea posibilităţilor pentru
eficientizarea spaţiilor disponibile, inclusiv prin darea lor în locaţiune;
8.2. respectarea prevederilor regulamentare privind modul de formare, utilizare şi
de ţinere a evidenţei contabile analitice a rezervelor IMSP;
8.3. asigurarea implementării unor mecanisme îmbunătăţite de gestionare a
resurselor destinate sistemului de asistenţă medicală primară, în vederea utilizării
lor regulamentare;
8.4. planificarea şi alocarea mijloacelor pentru reparaţiile curente şi capitale ale
sediilor instituţiilor de asistenţă medicală primară, fiind prevăzută destinaţia
concretă pe beneficiar.
CAPITOLUL IV. Sistemul de asistenţă medicală primară trebuie să asigure
eficienţă în gestionarea resurselor financiare începînd cu etapa de planificare
a acestora
În perioada auditată, veniturile sistemului de AMP au fost în descreştere
nesemnificativă, în timp ce nivelul de executare a cheltuielilor a înregistrat o
creştere de aproximativ 20%. Auditul a stabilit că IMSP de AMP urmează să-şi
îmbunătăţească modul de planificare, gestionare şi de evidenţă a resurselor
financiare, elaborînd şi adoptînd în acest scop politicile de contabilitate şi
business-planurile respective. Necesită rezolvare şi problemele privind constituirea
capitalurilor sociale ale IMSP de AMP, optimizarea cheltuielilor ce ţin de
personalul administrativ şi auxiliar, precum şi de creanţe şi datorii. Auditorii
recomandă, de asemenea, consolidarea controlului intern, în special, asupra
acordării serviciilor medicale contra plată, precum şi în domeniul achiziţiilor
publice.
Finanţarea sistemului de asistenţă medicală primară
36
Unul din factorii principali care determină funcţionarea durabilă a sistemului de
sănătate şi creează condiţii favorabile de satisfacere a necesităţilor şi cererii
populaţiei în servicii medicale de calitate şi volum adecvat sînt resursele financiare
ale sistemului.
Veniturile instituţiilor de asistenţă medicală primară provin din FAOAM, alocaţii
centralizate sub formă de medicamente, ajutor umanitar, alocaţiile fondatorului,
serviciile contra plată, alte surse de venituri.
După delimitarea juridică, potrivit informaţiei Ministerului Sănătăţii, veniturile
asistenţei medicale primare au constituit în anii 2008 şi 2009 circa 1050,3 mil.lei
şi, respectiv, 1002,4 mil.lei, fiind în descreştere cu 4,5%. Potrivit aceleiaşi surse,
pentru asistenţa medicală primară în anii 2008 şi 2009 s-au efectuat cheltuieli în
mărime de 794,5 mil.lei şi, respectiv, de 950,6 mil.lei, înregistrînd o creştere de
19,6%. Cheltuielilor pentru retribuirea muncii în anul 2009 le-au revenit circa
52,4% (sau 498,0 mil lei) şi constituie cu 7,6% mai puţin faţă de nivelul stabilit
prin Hotărîrea comună a Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări
în Medicină şi Sindicatului „Sănătatea” nr.03/20-17 din 28.01.2009, iar în anul
2008 acestea au fost executate cu 3,0% sub nivelul maxim stabilit prin Hotărîrea
comună a Ministerului Sănătăţii, Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină şi
Sindicatului „Sănătatea” nr.03/20-403 din 18.12.2007.
IMSP de AMP urmează să-şi îmbunătăţească modul de planificare,
gestionare şi de evidenţă a resurselor financiare
Conform prevederilor legale, IMSP CMF raionale trebuie să dispună şi de un
deviz de venituri şi cheltuieli (business-plan), care să includă toate veniturile şi
cheltuielile aprobate de Consiliul administrativ şi coordonate cu fondatorul,
precum şi de o politică de contabilitate ajustată la prevederile regulamentare.
Prevederile pct.16 lit.p); pct.22 lit.h) şi pct.46 din Regulamentele IMSP de AMP
nu conţin o prescripţie unică ce ar determina modalitatea de întocmire, coordonare
şi de aprobare a business-planului instituţiei. IMSP de AMP n-au elaborat
business-planuri integre cu toate veniturile şi cheltuielile, care urmau a fi
prezentate în modul stabilit spre aprobare Consiliului administrativ şi fondatorului.
Acest fapt lipseşte organele de conducere şi de administrare ale instituţiei de
controlul asupra proceselor de planificare şi distribuire a resurselor, precum şi nu
oferă acestora o imagine deplină a situaţiei financiare.
Totodată, nici Ministerul Sănătăţii nu are posibilitate de a aprecia dacă IMSP de
AMP îşi orientează cu prioritate toate resursele disponibile la realizarea scopurilor
stabilite de politicile şi strategiile în domeniu.
În partea ce ţine de planificarea şi de gestionarea resurselor financiare provenite
din FAOAM, Ministerul Sănătăţii, CNAM şi Sindicatul „Sănătatea” elaborează şi
aprobă anual o circulară, care se remite instituţiilor medicale pentru întocmirea
business-planului la componenta mijloace FAOAM. Aceste business-planuri pe
37
mijloacele FAOAM au fost întocmite şi aprobate regulamentar de către toate IMSP
de AMP auditate.
Astfel, la momentul auditului, CMF Căuşeni şi Rezina nu aveau întocmite
business-planurile pentru mijloacele contra plată pe anii 2008-2009. De către CMF
Căuşeni, Rîşcani, Rezina pe anii 2008-2009 (9 luni) nu s-au întocmit dări de seamă
privind executarea veniturilor proprii, care au fost întocmite pe parcursul efectuării
auditului.
Totodată, de către IMSP CMF auditate n-au fost respectate obligaţiile
regulamentare referitor la planificarea activităţii economico-financiare conform
business-planului în aspectul CS din componenţa sa. Respectiv, şi reflectarea în
evidenţa contabilă a cheltuielilor se ţine doar la nivel de CMF raional, fapt ce nu
asigură principiul de transparenţă în planificarea şi utilizarea mijloacelor
financiare, precum şi limitează posibilitatea monitorizării operative a costurilor,
resurselor folosite şi rezultatelor obţinute de fiecare CS.
Deşi regulamentar urmează a fi ţinut registrul de evidenţă a încasării mijloacelor
băneşti de la servicile medicale prestate contra plată, echipa de audit a stabilit că
subdiviziunile CMF Rîşcani nu ţin acest registru, mijloacele acumulate se transmit
în contabilitatea CMF Rîşcani şi ulterior se depun în contul bancar. Conform
datelor prezentate, de către CMF Rîşcani au fost acumulate asemenea mijloace
băneşti în sumă de 32,5 mii lei în anul 2008 şi 30,3 mii lei – în anul 2009 (9 luni).
În timp ce subdiviziunile CMF Căuşeni dispun de tarife aprobate şi afişate pentru
prestarea serviciilor contra plată persoanelor neasigurate, CS Fîrlădeni din cadrul
acestuia, conform explicaţiilor verbale ale medicului, serviciile medicale
persoanelor neasigurate se prestează gratuit.
Deşi Ministerul Sănătăţii a aprobat o politică de contabilitate-cadru, CMF raionale
(Drochia, Căuşeni, Rezina) nu dispun de politici de contabilitate aprobate în modul
stabilit.
Din cauza necunoaşterii prevederilor legale din domeniul achiziţiilor, IMSP CMF
Rezina, Rîşcani, Cimişlia, Ialoveni au admis încălcări ale prevederilor legale,
precum: nedepunerea de către membrii grupului de lucru pentru achiziţii a
declaraţilor de imparţialitate; neînregistrarea corespunzătoare a invitaţiilor de
participare la licitaţiile publice; neprezentarea ofertelor şi a conturilor de plată
pentru bunuri sau servicii; neîntocmirea şi neprezentarea la Agenţia Rezerve
Materiale, Achiziţii Publice şi Ajutoare Umanitare a dării de seamă semestriale
privind contractele de achiziţie publică de valoare mică semnate şi înregistrate în
perioada de referinţă.
38
Aprecierea necesităţilor reale în personal administrativ şi auxiliar trebuie să
fie efectuată în baza unor normative, fiind asigurată o monitorizare mai
eficientă de către organele de conducere şi de administrare ale instituţiilor,
precum şi de către Ministerul Sănătăţii
În scopul eficientizării utilizării resurselor financiare preconizate pentru retribuirea
muncii, precum şi a folosirii posibilităţii de majorare a coeficienţilor de
multiplicare personalului încadrat în IMSP de AMP, potrivit pct.4 din Circularele
comune ale Ministerului Sănătăţii, CNAM şi a Sindicatului „Sănătatea” nr.03/20403 din 18.12.2007 şi nr.03/20-17 din 28.01.2009, a fost propusă revizuirea
statelor de personal ale instituţiilor, cu reducerea, în caz de necesitate, a funcţiilor
vacante, reducerea funcţiilor exagerate de personal auxiliar, aprecierea necesităţii
reale în unităţi de posturi de gardă pentru personalul medical, reprofilînd funcţiile
neeficiente.
La solicitarea Curţii de Conturi, cu suportul şi prin intermediul Ministerului
Sănătăţii, a fost acumulată informaţia privind situaţia reală a statelor de personal
ale IMSP de AMP din 36 de raioane. În rezultatul analizei informaţiei prezentate,
am constatat că revizuirea statelor de personal nu s-a soldat cu efectul scontat în ce
priveşte sporirea eficienţei utilizării resurselor publice.
CMF raionale, neţinînd cont de situaţia reală şi de faptul că unităţile de personal
administrativ şi auxiliar în anul 2008 au fost suplinite la nivel de 90,3% (2280,0
unităţi, sau cu 245,0 unităţi mai puţin), au majorat pentru anul 2009 statele de
personal administrativ cu 27,8 unităţi şi de personal auxiliar – cu 50,5 unităţi.
Totodată, cheltuelile pentru personalul administrativ şi auxiliar au crescut de la
33856,0 mii lei în anul 2008 (9 luni) pînă la 39461,1 mii lei – în anul 2009 (9 luni),
fiind în creştere cu 16,6%, sau cu 5605,1 mii lei. În acest context, evidenţiem unele
situaţii în aspectul IMSP CMF raionale:
 CMF este condus de un director şi 3 vicedirectori (medical; pentru asistenţa
medicală mamei şi copilului; pe economie). În anii 2008 şi 2009, salariul
mediu lunar al unui director a variat între 4560 şi 10939 lei, iar al unui
vicedirector – între 3461 şi 10169 lei. Concomitent, menţionăm că numărul
personalului de conducere este stabilit neţinîndu-se cont de structura şi
complexitatea instituţiei. De exemplu, CMF Basarabeasca care are în
subordine 3 CS şi 3 OMF are aprobat şi angajat acelaşi personal de
conducere ca şi CMF Drochia, care are în subordine 13 CS, 15 OMF şi 9
OS.
 Serviciile economico-financiare ale CMF raionale, la situaţia din
01.10.2009, includeau 36 de unităţi de vicedirector pe economie, cu salariul
mediu lunar între 2997 lei şi 6800 lei, 36 de contabili-şefi, cu salariul mediu
de 4775,8 lei; 5 contabili-şefi adjuncţi, cu salariul mediu lunar de 4251,2 lei;
164,75 contabili cu salariul mediu de 2307,5 lei; 17 casieri cu salariul mediu
lunar de 1727,2 lei; 38 de economişti cu salariul mediu lunar de 3868,6 lei.
39
 CMF raionale dispun de 19,5 unităţi de programatori cu salariul mediu lunar
de 2354,5 lei şi de 25 de unităţi de operator în calculatoare cu salariul mediu
de 1138,4 lei, în timp ce vizitele în teren au constatat că calculatoarele nu
sînt utilizate şi exploatate la nivelul cuvenit.
 CMF raionale dispun de 44 de unităţi de ingineri de diferite specializări.
Unele CMF au aprobat funcţii de şef de garaj pentru 10-12 unităţi de
transport repartizate pe întreg teritoriul raionului, iar altele au aprobate 6,5
unităţi de mecanic auto.
Totodată, în statele de personal ale CMF s-au regăsit şi alte funcţii, precum:
arhivar, magaziner, intendent, bibliotecar, curier special, felcer apărarea civilă,
inspector pe evidenţa militară, translator, sudor, agent de aprovizionare etc.
(Anexele nr.5 şi nr.6).
Prin exemplificarea acestor situaţii, atenţionăm asupra necesităţii stabilirii unor
normative pentru estimarea personalului administrativ şi auxiliar în aspect numeric
şi categorial, prin coordonarea cu Ministerul Sănătăţii şi cu organele de conducere
ale CMF raionale. Acest fapt ar putea optimiza unele cheltuieli şi ar asigura
eficientizarea utilizării resurselor financiare publice.
IMSP de asistenţă medicală primară gestionează bunurile fondatorului fără
bază legală
La solicitarea Curţii de Conturi, cu suportul şi prin intermediul Ministerului
Sănătăţii, a fost stabilită o situaţie cînd 21 de CMF raionale şi 4 CS autonome
gestionează bunurile fondatorilor în sumă de 289,0 mil.lei neavînd întocmit un
contract de comodat conform prevederilor regulamentare.
Astfel, IMSP CMF Cimişlia a gestionat bunurile primite în sumă de 13,5 mil.lei
fără contract de comodat cu fondatorul, deşi încheierea acestuia este prevăzută în
Regulamentul instituţiei. Pe parcursul auditului, părţile au semnat, la 30.11.2009,
textul contractului, dar fără a anexa lista bunurilor transmise.
Cele menţionate relevă un risc înalt privind posibilitatea înstrăinării, gajării,
lichidării, distrugerii bunurilor fondatorilor.
Alte constatări
O altă problemă depistată la IMSP CMF auditate, dar care poate fi caracteristică şi
pentru alte IMSP CMF ţine de înregistrarea capitalului social. Regulamentele
IMSP CMF nu stipulează formarea şi înregistrarea capitalului social, dar politica
de contabilitate aprobată (la 29.05.2009) ulterior aprobării Regulamentelor
instituţiei prevede formarea acestuia. În evidenţa contabilă a IMSP CMF auditate
40
nu sînt înscrieri privind capitalul social. Drept urmare, se impun acţiuni legale
privind crearea capitalului social.
Conform datelor Ministerului Sănătăţii, la situaţia din 01.01.2010, IMSP de AMP
au generat solduri de mijloace băneşti în cont în sumă de 78,2 mil.lei, mărimea
cărora în majoritatea cazurilor constituie volumul veniturilor lunare, cu excepţia
CMF Călăraşi, Dubăsari, Edineţ, Orhei, Rezina la care soldul de mijloace băneşti
depăşeşte venitul lunar de aproximativ 2 ori.
Situaţiile financiare ale unor IMSP CMF sînt afectate de nesoluţionarea unor
probleme. De exemplu, IMSP CMF Căuşeni a primit de la IMSP Spitalul raional
Căuşeni, în baza actului de primire-predare, datorii debitoare în sumă totală de
2130,2 mii lei, care, conform situaţiei din 01.10.2009, au crescut pînă la 3274,5 mii
lei. Concomitent, la această dată, datoriile creditoare ale instituţiei constituiau
2100,3 mii lei.
De menţionat că nici una din cele 6 IMSP CMF raionale pe parcursul a 2 ani de
activitate nu fost supuse auditelor financiare.
Recomandări:
9. Ministerul Sănătăţii să examineze oportunitatea stabilirii unor normative pentru
estimarea personalului administrativ şi auxiliar în aspect numeric şi categorial.
10. IMSP de AMP:
10.1. să elaboreze şi să aprobe în modul stabilit politicile de contabilitate şi să
opereze modificări în Regulament care să stipuleze clar modul de elaborare a
devizului consolidat de venituri şi cheltuieli (business-plan), asigurînd integritatea
şi transparenţa activităţii economico-financiare;
10.2 în comun cu fondatorii, să întreprindă măsuri de constituire în modul stabilit a
capitalului social;
10.3. să organizeze instruirea corespunzătoare a membrilor grupului de lucru
pentru achiziţii şi să instituie un sistem de control intern, care să excludă riscurile
pasibile procedurilor de achiziţii publice;
10.4. să revizuiască statele de personal în scopul optimizării reale a cheltuielilor
administrative şi auxiliare, asigurînd în acelaşi timp funcţionalitatea deplină a
sistemului.
11. CMF Rîşcani să instituie un sistem de control intern eficient asupra încasării
mijloacelor băneşti de la serviciile medicale prestate contra plată.
12. CMF Căuşeni:
12.1. să examineze cazul de acordare gratuită de către CS Fîrlădeni a serviciilor,
care urmau a fi prestate contra plată, şi să se asigure că toate subdiviziunile aplică
regulamentar tarifele pentru serviciile medicale cu plată;
12.2. în comun cu fondatorul, să întreprindă măsuri întru soluţionarea problemei
privind datoria debitoare transmisă CMF Căuşeni în procesul delimitării juridice.
41
OBIECTIVUL II: Cum monitorizează organele centrale de resort,
precum şi fondatorii sistemul de asistenţă medicală primară?
Există exemple bune de activitate a unor instituţii de asistenţă medicală primară,
care ar trebui să fie promovate, dacă se doreşte de a încuraja delimitarea juridică a
sistemului de asistenţă medicală primară de la IMSP CMF raionale la nivel
comunitar. Totuşi, în perioada auditată, numărul instituţiilor de AMP a fost în
descreştere.
Ministerul Sănătăţii a obţinut rezultate în procesul de standardizare a serviciilor
medicale, elaborînd 20 de protocoale standardizate şi 92 de protocoale clinice.
În acelaşi timp, există oportunităţi pentru a îmbunătăţi monitorizarea sistemului de
AMP de către organele centrale de resort, precum şi de către fondatori. De
exemplu, am identificat că există două instituţii de AMP care activează fără
acreditarea necesară, alte instituţii nu sînt incluse în organigramele aprobate.
De asemenea, am constatat că Ministerul Sănătăţii nu a stabilit mecanismul de
selectare şi de numire a managerilor unităţilor structurale din cadrul CMF raionale,
iar indicatorii de performanţă stabiliţi de Ministerul Sănătăţii şi CNAM nu reflectă
de fapt performanţa sistemului de asistenţă medicală primară.
Rămîne a fi slab dezvoltat parteneriatul public-privat în prestarea serviciilor de
asistenţă medicală primară.
Pentru sporirea eficacităţii sistemului de asistenţă medicală primară ar fi trebuit ca
tehnologiile informaţionale să fie utilizate mai pe larg de către medicii de familie.
Deşi există exemple bune de activitate a unor instituţii de asistenţă medicală
primară, obiectivului din Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în
perioada anilor 2008-2017 de a majora numărul instituţiilor de AMP nu i s-a
acordat atenţia cuvenită
Conform practicilor internaţionale, asistenţa medicală primară este considerată
prioritară şi cea mai eficientă din punct de vedere al costului, avînd impact major
asupra calităţii serviciilor medicale în rezultatul creşterii accesului populaţiei la
serviciile de sănătate şi a gradului de satisfacţie a pacienţilor; consolidării
responsabilităţii autorităţilor publice centrale şi locale pentru îmbunătăţirea bazei
tehnico-materiale a infrastructurii (inclusiv prin încurajarea investiţiilor) şi
managementului resurselor sistemului de asistenţă medicală primară; sporirii
transparenţei utilizării în cadrul sistemului de sănătate a banilor publici şi
patrimoniului, prin acordarea autonomiei prestatorilor de asistenţă medicală
primară.
Potrivit Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 20082017, Ministerul Sănătăţii împreună cu administraţia publică locală urmau să
mărească numărul de instituţii autonome din domeniul asistenţei medicale primare
în mediul rural. În pofida acestui fapt, auditul a stabilit că, în anii 2008 –2009 (9
luni), obţinerea progreselor a fost determinată prioritar de menţinerea şi
42
dezvoltarea infrastructurii la nivelul autorităţilor administraţiei publice locale de
nivelul al doilea, prin crearea CMF raionale şi doar a 11 IMSP CS autonome (3,4%
din totalul CS – la 01.10.2009), din care cu autonomie începînd cu: 01.01.2007 – 4
CS (r-nul Orhei, proiect-pilot); 01.01.2008 – 5 CS şi 01.01.2009 – 2 CS.
O altă situaţie este în mun.Chişinău, unde în condiţii de autonomie activează toate
cele 14 CS existente, acestea fiind create ca IMSP de AMP începînd cu anul 2003,
cînd au fost delimitate policlinicile şi centrele consultativ-diagnostice de la
spitalele municipale, creîndu-se asociaţii medico-teritoriale.
În comun cu unii responsabili de la Ministerul Sănătăţii, suplimentar la IMSP de
AMP auditate, au fost vizitate 2 CMF raionale (Orhei şi Străşeni), 2 CS autonome
şi 3 CS neautonome, care activează în cadrul acestora, precum şi 1 AMT din
mun.Chişinău. În rezultatul acestor vizite şi discuţiilor cu oficialii entităţilor, au
fost conturate avantajele de a activa pe principiul autonomiei, accentuîndu-se,
concomitent, şi sporirea responsabilităţii managerilor şi a autorităţilor publice
pentru sănătatea populaţiei din teritoriul administrat.
Cele 11 IMSP CS autonome au condiţii mai bune pentru activitate decît CS
neautonome, deoarece au fost depuse eforturi comune de Ministerul Sănătăţii şi
autorităţile locale pentru asigurarea condiţiilor de activitate conform standardelor
aprobate.
Auditul a stabilit că deşi în cele 6 IMSP CMF raionale auditate din 40 CS vizitate
întrunesc criteriile pentru delimitarea juridică 12 CS (30,0%) nu a fost instituit nici
un CS autonom. În discuţiile cu colectivele CS au fost menţionate 3 cauze
principale care împiedică delimitarea lor juridică: (i) capacitatea managerială
insuficientă şi nedorinţa în asumarea responsabilităţilor; (ii) insuficienţa
informaţiei referitor la avantajele autonomiei şi la procedura de delimitare juridică
din componenţa CMF raionale; (iii) unii conducători de CS nu înţeleg scopul
reformei şi sînt satisfăcuţi de condiţiile actuale de activitate, fără a avea mai multe
responsabilităţi.
Cele menţionate indică necesitatea întreprinderii unor eforturi deosebite pentru
continuitatea dezvoltării asistenţei medicale primare, ca una din direcţiile prioritare
ale Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate, fiind promovate valorile
acesteia în realizarea standardelor de calitate în sănătate.
Necesită să fie îmbunătăţite procesele de monitorizare a completării şi/sau
ajustării cadrului normativ ce defineşte structura organizaţională şi
reglementează activitatea instituţiilor de AMP
Legea ocrotirii sănătăţii stipulează că Regulamentele şi Nomenclatorul instituţiilor
medico-sanitare, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare,
sînt aprobate de Ministerul Sănătăţii. Totodată, Ordinul ministrului sănătăţii nr.404
din 30.10.200716 reglementează că delimitarea juridică a serviciului de asistenţă
Ordinul ministrului sănătăţii nr.404 din 30.10.2007„Cu privire la delimitarea juridică a asistenţei medicale
primare la nivel raional” (în continuare – Ordinul ministrului sănătăţii nr.404 din 30.10.2007).
16
43
medicală primară se efectuează în conformitate cu Nomenclatorul aprobat prin
Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.200917.
Auditul a constatat situaţii care nu corespund Nomenclatorului aprobat prin
Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009 şi organigramelor aprobate de
fondator. Astfel, în Nomenclatorul respectiv nu se regăsesc CS Drochia şi Centrulmodel de Planificare a Familiei şi Sănătate a Reproducerii „Ana” din cadrul IMSP
CMF Drochia şi CS Căuşeni al IMSP CMF Căuşeni. Totodată, în componenţa
IMSP CMF Căuşeni au fost create 8 puncte medicale (formă organizatorică
neexistentă oficial), care în Nomenclatorul aprobat de fapt se regăsesc ca OS.
Deşi, potrivit organigramei aprobate, în componenţa IMSP CMF Ialoveni se
numărau 2 CS autonome (CS Costeşti şi CS Horeşti), în realitate acestea nu erau
delimitate juridic, iar instituţia din s.Dănceni este inclusă ca OMF, dar de fapt
activa ca CS. Aceste prevederi au fost ajustate la situaţia reală abia în noiembrie
2009. În organigrama aprobată a IMSP CMF Cimişlia nu erau incluse 15 OS
prevăzute în Nomenclatorul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din
30.03.2009 şi existente în realitate, care, potrivit explicaţiei directorului, „n-au fost
incluse pentru a face schema mai vizibilă şi uşor înţeleasă”.
În componenţa IMSP Rîşcani activează în aceeaşi clădire CS Corlăteni şi OMF
Singureni, care deservesc populaţia aceleiaşi primării. Astfel, pentru optimizarea
structurii AMP şi respectarea dreptului pacientului la libera alegere a medicului de
familie, ar putea activa un singur CS, care ar deservi un număr mai mare de
persoane. Totodată, conform organigramei, instituţiile din s.Pociumbăuţi şi
s.Horodişte au statut de OMF, în realitate însă sînt OS în componenţa CS Zăicani
şi CS Văratic.
Structura asistenţei medicale primare în mun. Chişinău este diferită de structura
asistenţei medicale primare din raione, fiind comasată cu serviciul consultativdiagnostic şi de ambulator. Astfel, în mun. Chişinău activează 5 AMT care au în
subordinea sa 12 CMF neautonome, 5 centre consultativ-diagnostice. Totodată,
activează 14 CS autonome în componenţa cărora intră 10 OMF şi 6 OS. În baza
ordinului directorului Direcţiei sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău, în cadrul
IMSP AMT Buiucani a fost creat OS Condriţa, iar al IMSP AMT Botanica – 2
OMF, care nu se regăsesc în Nomenclatorul aprobat prin Ordinul ministrului
sănătăţii nr.84 din 30.03.2009. Direcţia sănătăţii nu a înaintat Ministerului Sănătăţii
propunerea de modificare a Nomenclatorului, ţinînd cont de instituţiile create.
IMSP AMT municipale nu dispun de organigrame coordonate de fondatori şi îşi
desfăşoară activitatea în baza unor statute neajustate la prevederile legale, conform
cărora acestea urmează să activeze în baza unui Regulament aprobat de Ministerul
Sănătăţii şi fondator. Astfel, deşi potrivit Regulamentului-tip al instituţiei medicosanitare publice, organigrama şi statele de personal trebuie să fie coordonate cu
Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009 „Cu privire la aprobarea Nomenclatorului instituţiilor medicosanitare publice” (în continuare – Nomenclatorul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr.84 din 30.03.2009).
44
17
fondatorul şi ulterior aprobate de către directorul instituţiei, IMSP AMT Botanica
dispune de organigramă aprobată de preşedintele Consiliului de administrare, iar
organigrama IMSP AMT Buiucani este aprobată de directorul instituţiei, nefiind
coordonată cu fondatorul.
Aceste situaţii creează neclarităţi în structura reală a sistemului. Ca urmare, pot
apărea incertitudini în procesul de planificare şi de raportare a activităţii sistemului
de AMP în ansamblu.
Cadrul normativ ar trebui să definească clar drepturile, responsabilităţile şi
domeniile de activitate ale instituţiilor de AMP
Regulamentele IMSP CMF raionale şi statutele IMSP AMT nu delimitează clar
drepturile şi responsabilităţile subdiviziunilor, îndeosebi ale celor neautonome. Ca
urmare a acestui fapt este limitată dezvoltarea capacităţilor de responsabilizare şi
autoadministrare a acestora.
Începînd cu anul 2008, IMSP CMF raionale au devenit unicii gestionari ai
resurselor financiare şi materiale destinate asistenţei medicale primare la nivel
raional, dirijează activitatea în acest domeniu, sînt responsabile de sporirea
accesibilităţii la asistenţă medicală primară pe întreg teritoriul raionului.
CMF raionale îşi desfăşoară activitatea pe întreg teritoriul raionului prin
intermediul secţiei medicilor de familie, care deserveşte populaţia oraşului de
reşedinţă a raionului, CS neautonome, OMF şi OS. Analogic, în cadrul instituţiilor
municipale de asistenţă medicală primară activează centre consultativ-diagnostice
şi CMF neautonome divizate în secţii ale medicilor de familie, OMF şi OS.
Noţiunile şi criteriile de instituire a secţiilor medicilor de familie, CMF
neautonome, CS neautonome, OMF, OS, precum şi poziţionarea organizaţională în
organigrama instituţiei a acestora nu sînt prevăzute de nici un act normativ.
Nedelegarea prin cadrul normativ a drepturilor şi obligaţiunilor în aspectul
subdiviziunilor structurale a dus la aceea că şi cele mai mici probleme cu care se
confruntă acestea se concentrează doar la nivelul CMF raionale sau AMT,
tergiversînd operativitatea soluţionării.
Cadrul normativ nu prevede un mecanism clar de selectare şi de numire a
şefilor subdiviziunilor structurale din cadrul CMF
Potrivit cerinţelor Regulamentului privind numirea în funcţie pe bază de concurs a
conducătorilor instituţiilor medico-sanitare publice18, funcţiile de conducere a
instituţiilor medico-sanitare publice urmează a fi ocupate exclusiv pe bază de
concurs organizat de Ministerul Sănătăţii şi numite de fondator.
Hotărîrea Guvernului nr.1079 din 02.10.2007 „Pentru aprobarea Regulamentului privind numirea în funcţie pe
bază de concurs a conducătorilor instituţiilor medico-sanitare publice” (cu modificările ulterioare).
18
45
La rîndul său, nici una din IMSP CMF raionale auditate nu a elaborat o modalitate
de numire în funcţie a şefilor Centrelor de Sănătate din subordinea sa, aceştia fiind
numiţi prin transfer din funcţiile deţinute pînă la reorganizare.
Organizarea regulamentară a concursului ar permite selectarea persoanelor cu cele
mai bune abilităţi manageriale şi profesionale.
O IMSP CMF şi o IMSP CS prestează autonom servicii de asistenţă medicală
primară, nefiind acreditate
Conform prevederilor legale, în Republica Moldova au dreptul să desfăşoare
activitate medico-sanitară şi farmaceutică unităţile care au obţinut acreditarea şi
cărora li s-a eliberat certificat de acreditare pe o perioadă de 5 ani de către CNEAS.
La 01.10.2009, potrivit informaţiei Ministerului Sănătăţii, în lipsa certificatului de
acreditare, acordau servicii de asistenţă medicală primară 2 IMSP de AMP. Urmare
acestui fapt, populaţia deservită de aceste 2 instituţii beneficiază de serviciile
medicale în condiţii ce nu corespund standardelor de evaluare şi acreditare în
sănătate.
Rămîne a fi slab dezvoltat parteneriatul public-privat în prestarea serviciilor
de asistenţă medicală primară
Deşi unul din obiectivele Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în
perioada anilor 2008-2017 este sporirea rolului parteneriatului public-privat în
prestarea serviciilor de asistenţă medicală primară, acesta încă urmează să fie
dezvoltat. Potrivit datelor Ministerului Sănătăţii, la situaţia din 01.10.2009, existau
doar 6 instituţii medico-sanitare private la care unul din genurile de activitate este
prestarea serviciilor de asistenţă medicală primară, iar instituţii private cu genurile
de activitate exclusiv de prestare a serviciilor de asistenţă medicală primară nu sînt
înregistrate.
Ministerul Sănătăţii a elaborat şi a aprobat mai multe protocoale
standardizate şi clinice, însă aplicarea lor în practică rămîne încă destul de
limitată
Potrivit Planului de acţiuni pentru implementarea Strategiei de dezvoltare a
sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017, Ministerul Sănătăţii a elaborat
şi a distribuit medicilor de familie, pînă la 01.10.2009, pentru implementare, 20 de
protocoale standardizate şi 92 de protocoale clinice în AMP, în anul 2010 urmînd a
fi elaborate încă 20 de protocoale standardizate.
În cadrul vizitelor în teren la IMSP CMF auditate şi la instituţiile din subordinea
lor s-a discutat cu 105 medici de familie, din care:
 81 de medici (77,1% din cei intervievaţi) au afirmat că utilizează doar parţial
ghidurile şi protocoalele în activitatea lor, în special acestea fiind binevenite
46
pentru maladiile mai des întîlnite şi bolile cronice, asigurînd un ajutor real în
activitate;
 21 de medici de familie (20,0% din cei intervievaţi) consideră protocoalele
voluminoase şi din acest motiv ei preferă să utilizeze varianta prescurtată a
acestora, care este una reuşită şi optimală;
 3 medici de familie (2,9% din cei intervievaţi) au declarat că din cauza
cumulului de funcţii nu reuşesc să ia cunoştinţă de ghidurile şi de
protocoalele de asistenţă medicală primară.
Protocoalele prezintă un algoritm de conduită medicală, descriu metode de
tratament, tehnici şi proceduri medicale, procese de acordare a asistenţei
medicale, bazate pe dovezi, şi au un rol important pentru: managerul IMSP
(la planificarea necesităţilor); medicul de familie (serveşte drept temei sigur
şi legal de protecţie în situaţii de conflict cu pacienţii); CNAM (în procesul
de validare a calităţii serviciilor medicale prestate de medicul de familie şi
echipa sa); CNEAS (în procesul de evaluare şi acreditare a IMSP de AMP).
Ţinînd cont de rolul acestora în sporirea eficacităţii sistemului, Ministerul
Sănătăţii urmează să-şi dezvolte capacităţile de monitorizare a aplicării în
practică a ghidurilor şi protocoalelor clinice, aceasta fiind una de durată.
Indicatorii de performanţă stabiliţi de Ministerul Sănătăţii şi CNAM nu
reflectă de fapt performanţa sistemului de asistenţă medicală primară şi sînt
îndepliniţi mai mult ocazional decît direcţional
Indicatorii de performanţă pentru activităţile din sectorul de asistenţă medicală
primară au fost introduşi în anul 2005, cu scopul de a motiva personalul medical
care activează în domeniul AMP prin stimulare financiară (bonificaţie).
Pentru anii 2008 şi 2009, conform Normelor metodologice de aplicare a
Programului Unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, au fost stabiliţi 6
indicatori de performanţă. Situaţia raportată de Ministerul Sănătăţii şi CNAM a
atins nivelul redat în Tabelul nr.8.
Tabelul nr.8
Executarea indicatorilor de performanţă
în anul 2008 – 9 luni ale a.2009
mii lei
1.
2.
3.
Supravegherea gravidelor
Supravegherea copilului
în primul an de viaţă
Depistarea primară a
tuberculozei
Plan
%
îndeplinire
nr.
nr.
Suma
bonificaţiei
nr.
2009
Executat
Suma
bonificaţiei
nr.
Suma
bonificaţiei
Plan
Suma
bonificaţiei
Indicatorii de
Nr.
performanţă aprobaţi de
d/o
MS şi CNAM
2008
Executat
%
îndeplinire
30400
6384,0
26411
5546,3
86,9%
*
*
*
*
*
34564
8641,0
21008
5252,0
60,8%
*
*
*
*
*
2000
1200,0
1444
866,4
72,2%
1500
990,0
787
519,4
52,5
47
4.
5.
6.
Tratamentul ambulator al
1996
1597,6
1358
1086,4
68,0%
1425 1254,0
750
pacienţilor cu tuberculoză
Depistarea precoce a
1100
550,0
867
420,1
76,4%
*
*
*
cancerului
Supravegherea
X
18503,2
X
12223,6
66,1%
*
*
*
persoanelor cu
hipertensiune arterială
36875,8
25394,8
68,9%
2244,0
TOTAL
* - A fost stopată finanţarea prin Ordinul comun al MS şi CNAM nr.316/136-A din 16.09. 2009
Sursă: Informaţie oferită de CNAM
660,0
52.6
*
*
*
*
1179,4
52,6%
IMSP de AMP în anul 2008 au primit surse financiare suplimentare la cele de
bază de la CNAM în sumă de 25394,8 mii lei, fapt ce a permis conducătorilor să
premieze personalul medical. Aceste mijloace au constituit doar 68,9%, sau cu
11481,0 mii lei mai puţin faţă de sursele posibile pentru utilizare. În anul 2009 (9
luni), mijloacele financiare încasate suplimentar din executarea indicatorilor de
performanţă au constituit 1179,4 mii lei, sau circa 4,6% faţă de mijloacele
executate în anul 2008.
Volumul mic al cazurilor raportate de executare a indicatorilor de performanţă de
către medicii de familie se explică, pe de o parte, prin faptul că nu toate cazurile
raportate au fost validate de către Agenţiile Teritoriale ale CNAM, cerinţă stipulată
în pct.10 din Regulamentul privind modul de evaluare a indicatorilor de
perfomanţă profesională de calitate a muncii personalului medical, aprobat prin
Ordinul comun al fostului Minister al Sănătăţii şi Protecţiei Sociale şi Companiei
Naţionale de Asigurări în Medicină nr.550/292-A din 29.12.2006. Astfel, în
perioada anilor 2008-2009 (9 luni), de către structurile teritoriale ale CNAM n-au
fost validate 13874 de cazuri. Cauza principală de nevalidare a volumelor
raportate, conform concluziilor CNAM, a fost neasigurarea calităţii procesului de
tratament în conformitate cu standardele în vigoare, necorespunderea datelor
raportate cu cele evaluate, lipsa documentaţiei primare de confirmare a cazului
efectuat. Pe de altă parte, unii indicatori nu contribuie la realizarea progreselor în
domeniul respectiv şi sînt îndepliniţi mai mult ocazional decît direcţional, cum ar
fi, de exemplu, depistarea precoce a cancerului. Acest fapt se datorează, în mare
parte, lipsei unor planuri sau strategii de lucru în activitatea medicului de familie
pentru executarea indicatorilor de performanţă.
Totodată, executarea scăzută a indicatorilor de performanţă în anul 2009 (9 luni) se
datorează punerii în aplicare a Ordinului comun al Ministerului Sănătăţii şi
Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.316/136-A din 16.09.200919.
Prin acest ordin a fost exclusă bonificaţia pentru următorii indicatori de
performanţă în asistenţa medicală primară (supravegherea gravidelor;
supravegherea copilului în primul an de viaţă; depistarea precoce a cancerului;
supravegherea persoanelor cu hipertensiune arterială).
Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr.316/136-A din
16.09.2009 „Privind optimizarea şi modificarea structurii cheltuielilor pe tipuri de asistenţă medicală prevăzută de
Normele metodologice de aplicare în anul 2009 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală”.
48
19
Ministerul Sănătăţii nu are elaboraţi alţi indicatori de performanţă, decît cei despre
care s-a menţionat, pentru o evaluare a performanţelor sistemului de asistenţă
medicală primară.
Majoritatea medicilor de familie nu utilizează în activitatea lor tehnologii
informaţionale
Unele IMSP CMF raionale nu au întreprins măsuri suficiente pentru accesul
medicilor de familie la Sistemul Informaţional Automatizat „Asigurarea
obligatorie de asistenţă medicală” (în continuare – SIA „AOAM”), implementat de
CNAM, precum şi pentru dotarea medicului de familie cu calculatoare.
Calculatoarele disponibile la CMF raionale se uzează moral şi fizic, fără a fi
utilizate de către medicul de familie. Totodată, sectorul rural este cel mai puţin
dotat cu calculatoare.
Prin intermediul SIA „AOAM” medicul de familie urmează să aibă acces la
informaţia despre valabilitatea poliţei de asigurare medicală a pacientului la
momentul examenului medical şi la informaţia referitor la medicul de familie la
care acesta este înscris. Conform informaţiei prezentate de CNAM, la 01.10.2009,
aveau acces la SIA „AOAM” doar 8 CMF raionale din 36 CMF raionale şi toate
cele 5 AMT din mun.Chişinău. Nici unul din cele 6 raioane auditate nu au un act
confirmativ cu privire la recepţia produsului software, deşi 4 IMSP CMF raionale
(Drochia, Căuşeni, Cimişlia, Ialoveni) au acces la SIA „AOAM”, iar alte 2 IMSP
CMF raionale auditate (Rîşcani, Rezina), nedispunînd de SIA „AOAM”,
efectuează verificarea poliţelor de asigurare medicală doar în caz de necesitate la
IMSP Spitalul raional.
Verificarea valabilităţii poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală la CS,
OMF sau OS amplasate în sectorul rural din subordinea IMSP CMF raionale
auditate se efectuează de către medicii de familie doar prin telefon, în cazul
apariţiei unor suspiciuni. SIA „AOAM” este utilizat doar în centrul raional, şi nu în
toate cazurile, şi nu de toţi medicii de familie.
Dotarea cu calculatoare a IMSP CMF auditate este foarte diversă, variind de la caz
la caz, şi este prezentată în Tabelul nr.9.
Tabelul nr.9
Numărul de calculatoare disponibile la IMSP CMF raionale
IMSP CMF
raionale
Căuşeni
Ialoveni
Cimişlia
Drochia
Rîşcani
Rezina
TOTAL
Nr. total de
calculatoare
Din care la
Secţia medici de
CS/ OMF
familie/CS raional
din raion
76
24
37
42
1
15
29
1
2
32
6
0
20
5
0
9
0
0
204
36
49
Sursă: Informaţia prezentată de IMSP CMF raionale
Administraţia
Valoarea de bilanţ
(mii lei)
15
26
26
26
15
9
119
322,7
224,2
211,5
143,3
145,8
97,6
1173,6
49
În urma intervievărilor în cadrul vizitelor în teren, medicii de familie din CS care
dispun de calculatoare au declarat că nu le utilizează deloc, sau că le utilizează
foarte rar, astfel acestea se uzează moral şi fizic fără a fi folosite. Au fost
evidenţiate următoarele motive ale neutilizării: 29 de entităţi din cele vizitate nu
dispun de calculatoare (2 CS ale CMF Cimişlia, 5 CS ale CMF Rezina, 12 instituţii
de AMP ale CMF Rîşcani, 10 CS ale CMF Drochia); 14 entităţi nu au acces la
internet (11 CS ale CMF Ialoveni, 3 CS ale CMF Cimişlia); în 8 entităţi (2 CS şi 5
OMF ale CMF Ialoveni şi 1 CS ale CMF Cimişlia) personalul medical a declarat
că nu dispune de competenţele necesare.
Reieşind din faptul că medicina primară a fost separată de sectorul spitalicesc
începînd cu 01.01.2008, nu toate IMSP de AMP au întreprins măsuri pentru a
asigura accesul medicilor de familie la SIA „AOAM”, ceea ce sporeşte enorm
riscul acordării serviciilor medicale persoanelor neasigurate, precum şi
înregistrarea pacientului la doi şi mai mulţi medici de familie. De menţionat că
IMSP CMF dispun de suficiente pîrghii atît administrative, cît şi financiare
(rezervele IMSP) pentru a soluţiona problema respectivă.
13. Recomandări Ministerului Sănătăţii, în comun cu IMSP de AMP şi
fondatorii:
13.1. să intensifice activităţile pentru evaluarea corespunderii instituţiilor medicale
de asistenţă medicală primară criteriilor de delimitare juridică, asigurînd
continuitatea dezvoltării asistenţei medicale primare prin crearea CS autonome;
13.2. să asigure monitorizarea şi actualizarea continuă a Nomenclatorului IMSP de
AMP;
13.3. să sporească nivelul de monitorizare asupra sistemului de asistenţă medicală
primară;
13.4. să monitorizeze şi să ofere asistenţă în procedura de evaluare şi acreditare a
IMSP de AMP neacreditate;
13.5. să elaboreze o modalitate clară de selectare şi numire în funcţie a şefilor
subdiviziunilor neautonome din cadrul instituţiilor medicale de asistenţă medicală
primară;
13.6. să întreprindă măsuri pentru îmbunătăţirea nivelului de dotare cu calculatoare
a medicului de familie, precum şi pentru utilizarea acestora în activitatea sa.
14. Recomandări Ministerului Sănătăţii:
14.1. să monitorizeze activităţile pentru asigurarea continuităţii dezvoltării
asistenţei medicale primare, ca una din direcţiile prioritare ale Strategiei de
dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017, elaborînd în acest
scop o strategie de dezvoltare a sistemului de asistenţă medicală primară;
14.2. să reglementeze noţiunile şi criteriile de creare a subdiviziunilor IMSP CMF
raionale şi IMSP AMT municipale, definind clar drepturile, responsabilităţile şi
domeniile de activitate ale acestora;
50
14.3. să intensifice activităţile de monitorizare asupra procesului de implementare
a protocoalelor standardizate şi protocoalelor clinice în IMSP de AMP;
14.4. să asigure respectarea prevederilor regulamentare vizînd numirea în funcţie
pe bază de concurs a conducătorilor IMSP.
15. Recomandări Direcţiei sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău:
15.1. să elaboreze Regulamentele IMSP de AMT conform prevederilor legale şi să
aprobe în modul stabilit organigramele acestora.
16. Recomandări Ministerul Sănătăţi, CNAM şi IMSP CMF raionale:
16.1. să organizeze instruirea medicilor de familie în utilizarea calculatorului şi a
SIA „AOAM”;
16.2. să monitorizeze şi să întreprindă măsuri pentru a asigura accesul medicului
de familie la SIA „AOAM”, în special în sectorul rural.
Responsabili de consolidarea Raportului:
Şeful echipei de audit,
controlor superior de stat, auditor public
T. Carajeleascov
Controlor superior de stat, auditor public
Ig. Belibov
51
ANEXE
Anexa nr.1
52
Anexa nr.2
Structura serviciului de asistenţă medicală primară
din Republica Moldova, la situaţia din 01.10.2009
Ministerul Sănătăţii
administraţia
publică locală
IMS private
(6)*
IMSP
departamentale
IMSP Clinica
universitară de
AMP
(1)
IMSP
CMF
raionale
(37)
IMSP
CS autonome
(25)
IMSP AMT
municipale
(5)
Subordonare directă
Subordonare metodologică
* - Doar un gen de activitate îl constituie medicina primară
-
Sursă: Informaţia Ministerului Sănătăţii
53
Anexa nr.3
Domeniul de aplicare şi metodologia
Domeniul de aplicare
Curtea de Conturi a realizat acest audit pentru a determina dacă condiţiile de
funcţionare şi structura sistemului de asistenţă medicală primară oferă
accesibilitate populaţiei, iar procesul de formare şi utilizare a resurselor publice în
domeniu este orientat spre crearea condiţilor pentru acordarea de către medicul de
familie a asistenţei medicale primare calitative şi în volum deplin pacienţilor,
precum şi, dacă există bariere în dezvoltarea sistemului, atunci ce acţiuni trebuie
întreprinse pentru a le înlătura.
Curtea de Conturi a realizat acest audit pentru colectarea şi obţinerea datelor şi
informaţiilor pentru a înţelege modul de funcţionare şi structura sistemului de
asistenţă medicală primară şi a cuprins activităţile sistemului de asistenţă medicală
primară începînd cu 01.01.2008 (delimitarea juridică) şi pînă la 01.10.2009.
Activităţile de audit au fost desfăşurate la Ministerul Sănătăţii; Direcţia sănătăţii a
Consiliului municipal Chişinău; Asociaţiile Medico-Teritoriale Botanica şi
Buiucani; IMSP CMF din 6 raioane (Ialoveni, Rezina, Cauşeni, Drochia, Rîşcani,
Cimişlia). Cele 6 IMSP CMF au fost selectate în urma analizei volumului de
finanţare; numărului mediu de vizite la un medic de familie în an la 1 locuitor;
gradului de asigurare a populaţiei cu personal medical în AMP; mărimii datoriilor
creditoare înregistrate la 01.01.2009 de IMSP de AMP; volumului stocurilor de
medicamente formate şi înregistrate de IMSP de AMP la 01.01.2009; soldului de
mijloace băneşti acumulate în conturile bancare de IMSP de AMP.
Metodologia
Pentru a realiza obiectivul de audit:
 Am analizat cadrul legislativ care reglementează asistenţa medicală primară.
 S-au purtat discuţii şi s-au intervievat oficiali de la Ministerul Sănătăţii,
Compania Naţională de Asigurări în Medicină, unele autorităţi publice locale,
Instituţia Medico-Sanitară Publică Clinica universitară de asistenţă medicală
primară a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”,
unele Instituţii Medico-Sanitare Publice de asistenţă medicală primară din
cadrul autorităţilor publice locale.
 Au fost efectuate inspecţii fizice în teren cu elemente de interviu şi chestionare.
Echipa de audit a efectuat vizite la Centre de Sănătate, Oficii ale Medicului de
Familie şi Oficii de Sănătate. Obiectivul acestor observaţii a fost de a identifica
atît problemele majore cu care se confruntă sistemul de asistenţă medicală
primară, cît şi viziunea angajaţilor din sistem. În decursul vizitelor s-a discutat
cu personalul medical, inclusiv medici-şefi şi asistente superioare, asupra
principalelor chestiuni: delimitarea juridică a sistemului de asistenţă medicală
primară, mecanismul de finanţare a sistemului, managementul resurselor
54
umane, managementul prestării serviciilor de asistenţă medicală (programarea
consultaţiilor, efectuarea vizitelor la domiciliu), sistemul de aprovizionare şi
repartizare a medicamentelor prevăzute în Programul Unic, asigurarea bazei
tehnico-materiale (utilajul medical, dotarea cu calculatoare).
 Suplimentar, la fiecare din entităţile auditate am întreprins următoarele activităţi
de audit:
- Am intervievat medicii de familie, desemnaţi în fiecare Centru de Sănătate,
privind funcţiile lor; instruire şi experienţă; volumul de lucru; problemele şi
viziunile asupra problemelor cu care se confruntă în procesul actual de acordare
a serviciilor de asistenţă medicală primară. În total am intervievat 139 de
medici de familie.
- Am intervievat şefii CS care întrunesc condiţiile pentru a deveni autonome,
pentru a întelege care sînt cauzele care împedică crearea CS autonome. Am
incercat să aflăm care, după părerea lor, sînt avantajele şi dezavantajele
delimitării asistenţei medicale primare de sectorul spitalicesc, precum şi care
sînt principalele necesităţi etc.
La Ministerul Sănătăţii am acumulat informaţii cu referire la delimitarea juridică a
sistemului de asistenţă medicală primară, cum sînt delegate drepturile şi
responsabilităţile între CMF-CS-OMF-OS, despre modalitatea de numire în
funcţie a managerilor IMSP de AMP. Am studiat modalitatea de finanţare a
sistemului de asistenţă medicală primară, reglementările în domeniul utilizării
resurselor alocate, criteriile de contractare şi mecanismele de plată a serviciilor de
asistenţă medicală primară. Am încercat să identificăm existenţa sistemelor de
recrutare, instruire şi perfecţionare continuă a personalului medical. S-au studiat
mecanismele de motivare financiară şi nefinanciară pentru recrutarea cadrelor
medicale, în special, în zonele rurale.
Am analizat accesul populaţiei la alte servicii medicale (servicii spitaliceşti,
specializate, de consultanţă, de diagnosticare, de performanţă). Am evaluat
modalitatea de aprovizionare şi utilizare a medicamentelor prevăzute în Programul
Unic (caz tratat, compensate integral/parţial ).
Au fost verificate modalitatea de elaborare, de implementare a ghidurilor şi
protocoalelor de asistenţă medicală primară. Am analizat indicatorii de
performanţă în medicina primară, elaboraţi de către Ministerul Sănătăţii şi CNAM.
La efectuarea auditului am fost asistaţi de un consultant internaţional, expert în
auditul performanţei, al Companiei International Business&Technical Consultants,
Inc., care are încheiat un contract cu Curtea de Conturi.
Constatările auditului au fost discutate cu Ministerul Sănătăţii în cadrul şedinţei
finale la 25.02.2010.
55
Anexa nr.4
Volumul solicitărilor şi necesităţilor de medici de familie şi de personal
medical mediu din IMSP de AMP auditate
2008
2009
Necesităţi
%
Necesităţi
%
Instituţia
conform
Solicitări Angajaţi Solicitări/
conform
Solicitări Angajaţi Solicitări/
normativului
Necesităţi normativului
Necesităţi
Medici de familie
Ialoveni
17,5
5
4
28,6
18,5
2
10,8
20,75
17
2
81,9
16,75
9
3
53,7
Cimişlia
23
11
47,8
24
11
45,8
Căuşeni
6,75
5
2
74,1
6,25
0
0
Drochia
3
3
100
3
3
100
Rîşcani
14
14
1
100
13
11
84,6
Rezina
AMT
Botanica
AMT
Buiucani
Asistente medicale
72,0
78,25
25
31,9
Ialoveni
15
19
Cimişlia
32
6
18,7
32
6
18,7
Căuşeni
Drochia
4,75
4
1
84,2
4,75
4
2
84,2
Rîşcani
20
4
20
20
4
20
Rezina
AMT
119
10
8,4
94
7
7,4
Botanica
AMT
57
20
8
35,1
47
25
13
53,2
Buiucani
Sursă: Elaborată de echipa de audit a Curţii de Conturi
56
Anexa nr.5
Situaţia privind statele de personal şi executarea fondului de salariu al
personalului administrativ la IMSP de AMP în anii 2008-2009 (9 luni)
Funcţiile
director
vicedirector
medical
vicedirector pentru
asistenţa medicală
mamei şi copilului
vicedirector pe
economie
contabil-şef
contabil-şef
adjunct
contabil
casier
economist-şef
economist
jurist
şef secţie resurse
umane
specialist resurse
umane
secretar,
dactilografă
programator
operator in
calculatoare
TOTAL
2008
nr. de funcţii
aprobat
executat
36,0
36,0
35,25
31,0
9 luni ale a.2009
fondul de
nr. de funcţii
fondul de
salariu
salariu
aprobat
executat
3063110,78
36
36
2846670,73
3243792,08
37,25
34,25
2208277,13
36,75
32,5
2069933,39
35,75
32,75
2113684,36
36,25
31,1
1439849,42
34,75
30,75
1522726,58
36,25
4,0
35,0
2,8
1778586,45
123032
36,25
5
35,25
4
1697389,33
156223
155,25
18,0
10,0
22,5
32,0
17,0
149,0
16,1
9,5
19,0
27,3
17,0
4276412,75
296492,42
436426
606572,67
725360,91
555300,85
164,8
17
10
28
33,5
17
158,55
16
9,5
18,8
29,63
16,5
4390319,95
331626,48
441024
721985,97
829278,49
561350,58
23,75
21,5
580226,73
26
23,25
605657,45
26,5
22,25
364457,48
28
22,5
507120,26
19,5
22,5
15,5
21,0
340093,1
210916,43
21
29
19,5
25
467440,3
327624,86
531,5
487
20110563
559
512,2
19728399,5
Sursă: Elaborată de echipa de audit a Curţii de Conturi
57
Anexa nr.6
Situaţia privind statele de personal şi executarea fondului de salariu pe
serviciul tehnic şi gospodăresc la IMSP de AMP în anii 2008-2009 (9 luni)
Funcţiile
1
agent aprovizionare
asamblor sistem tehnic sanitar
arhivar
liftier
asistentă medicală coordonator pe CMF
asistentă medicală principală
bibliotecar
călcător
cazangeriu
curier special
cusătoreasa
magaziner
dereticătoare
dezinfectorist-sanitar
dispecer
dulgher
electrician
electromecanic ascensoare
felcer apararea civilă
fochist
infermieră
inginer electrician
inginer pentru tehnica securităţii
inginer-constructor şi pentru
aprovizionare materială
inginer pentru deservirea utiajului
medical
inginer pentru exploatarea aparatajului
şi utilajului
inginer pentru protecţia muncii
inginer pentru servicii centralizate
inginer
inginer-energetician
inginer în gazificare
inginer-metrolog
inginer pentru deservirea reţelelor
inginer pentru exploatarea cazangeriei
inginer-şef
inginer-şef responsabil de
aprovizionarea cu gaze
ingrijitor încaperi de serviciu
ingrijitor teritoriu
inspector pentru evidenţa militară
inspector pentru protecţia civilă
instalator al tehnicii sanitare
2008
nr. de funcţii
aprobat executat
2
3
4,0
3,9
1,0
0,0
2,0
2,0
1,0
0,0
1,0
1,0
5,0
5,0
2,5
2,5
1,0
0,5
13,0
6,5
1,0
1,0
0,5
0,0
3,0
3,0
327,8
311,3
0,5
0,5
1,0
0,5
1,0
0,0
27,5
21,1
1,0
0,5
1,0
1,0
90,8
71,0
287,5
281,8
8,5
7,3
9,0
5,4
7,0
5,3
fondul de
salariu
4
77577,0
0,0
26830,0
0,0
36900,0
212151,0
4809148,0
3684,0
46718,0
11070,0
0,0
46334,3
3051585,8
3684,0
3798,0
0,0
228263,5
6531,0
22420,0
345697,0
2480701,0
117133,0
95664,0
73783,9
9 luni ale a.2009
nr. de funcţii
fondul de
salariu
aprobat executat
5
6
7
4,5
3,9
62526,5
1,0
0,0
0,0
3,0
1,5
30583,0
1,0
0,0
0,0
1,0
1,0
45000,0
5,0
5,0
218695,0
2,0
1,5
17842,0
1,0
0,5
3375,0
13,5
5,5
29416,0
1,0
1,0
13500,0
0,5
0,0
0,0
3,0
3,0
45743,1
322,8
307,0
2944703,0
0,0
0,0
0,0
1,0
0,5
3318,0
1,0
0,0
0,0
26,8
22,4
282346,1
0,5
0,5
3823,0
0,5
0,5
10822,0
89,5
63,0
234613,0
287,3
283,3
2415919,5
18,0
10,8
179193,0
10,5
7,8
147695,0
8,0
5,7
106138,2
4,0
2,0
41802,0
3,0
1,0
28186,0
1,0
1,0
13168,0
1,0
1,0
12843,0
6,0
1,0
2,0
0,5
0,5
1,5
1,0
0,0
2,0
0,5
4,9
1,0
1,9
0,0
0,5
0,5
1,0
0,0
2,0
0,5
76131,7
8300,0
28783,0
0,0
1230,0
7200,0
19031,0
0,0
52624,0
1230,0
12,5
1,0
2,0
0,5
0,5
1,5
1,0
0,5
2,0
0,5
10,5
1,0
1,3
0,0
0,5
0,5
1,0
0,0
2,0
0,5
189687,8
29159,0
21754,0
0,0
1125,0
5400,0
18200,0
0,0
43690,0
1125,0
1,0
0,5
0,5
0,0
1,0
1,0
0,5
0,5
0,0
1,0
8195,0
4284,0
10147,0
0,0
9396,0
1,0
0,5
0,5
0,5
1,0
1,0
0,5
0,5
0,5
1,0
8250,0
5019,0
0,0
10310,0
13950,0
58
1
instalator-lacătuş
intendent
lăcătuş
lemnar
liftier
lucrător în diferite domenii
magaziner
maistru de gospodarie
maşinist la maşini de spălat
îmbrăcăminte de lucru
mecanic
mecanic reparaţia liftului
medic statistician
montator de utilaj sanitar
montator
instalator electric
instalator reţele sanitare
muncitor pentru deservirea cladirii
muncitor pentru ingrijirea curţii
muncitor
muncitor auxiliar
muncitor pentru deservirea clădirii,
lemnar
muncitor la reparaţia utilajului tehnic
muncitor la reparaţie
operator la sistemul de aprovizionare cu
gaze
operatoare
pază
portar
apărarea civilă
protectia teritoriului
registrator al arhivei medicale
responsabil pentru aprovizionare cu
gaze
şef parc auto
şef cancelarie
şef de depozit
şef de garaj
şef pe gospodărie
inginer-şef în construcţii tehnice
şef parc auto
şef în probleme gospodăreşti
şef secţie asigurare cu medicamente
şef cancelarie
sobar
sofer
soră economă
soră gospodină
spălătoreasă
specialist asistent pe farmaceutică
specialist în apărarea civilă
specialist în construcţie
specialist principal în tehnica medicală
2
1,5
11,5
21,3
5,0
1,0
13,0
17,5
1,0
0,5
3
1,5
9,5
15,1
3,5
1,0
12,3
15,0
0,0
0,5
4
12576,0
91770,0
164909,0
54382,0
13191,0
122922,0
207278,0
0,0
4059,0
5
1,5
11,5
18,8
5,0
1,0
13,5
17,5
0,0
0,5
6
1,0
7,5
15,3
5,0
1,0
12,5
15,3
0,0
0,5
7
15900,0
60615,0
185322,0
67795,0
14404,0
122583,0
230272,0
0,0
4538,0
4,0
0,5
12,0
1,0
1,0
5,0
0,5
1,0
1,0
14,0
41,0
1,0
3,5
0,5
11,3
0,0
1,0
3,5
0,5
1,0
0,0
13,0
37,3
1,0
77737,4
4159,0
144284,0
0,0
12551,0
53136,0
6692,0
8856,0
0,0
276841,0
252602,0
19920,0
6,5
0,5
9,0
1,0
1,0
5,0
0,5
1,0
0,0
15,5
41,5
1,0
5,0
0,5
7,3
0,0
1,0
4,0
0,5
1,0
0,0
14,5
37,5
1,0
101111,1
3664,0
109458,0
0,0
14325,0
57143,0
6507,0
10800,0
0,0
136080,0
213547,0
15930,0
1,0
0,5
17,8
1,0
0,5
15,0
11064,0
5390,0
81712,0
1,0
0,5
18,5
1,0
0,5
14,0
13510,0
7155,0
70600,0
66,0
591,8
1,0
0,0
4,5
0,5
0,5
60,0
545,0
1,0
0,0
4,5
0,5
0,5
163510,3
5677291,8
10159,0
0,0
47328,0
5535,0
2121,0
78,0
601,3
1,0
0,3
4,5
0,5
0,5
63,0
555,3
1,0
0,3
4,5
0,5
0,5
601047,0
6070190,0
11489,0
4125,0
46360,0
6795,0
1182,0
1,0
1,0
3,5
1,0
9,5
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,8
264,8
2,5
5,0
3,3
0,5
0,0
0,5
1,0
1,0
1,0
2,5
0,5
7,5
1,0
1,0
1,0
1,0
0,0
1,3
223,9
2,5
5,0
3,3
0,5
0,0
0,5
1,0
32586,0
18073,0
38484,0
6483,0
132967,0
24354,0
21120,0
16833,0
42775,0
0,0
4612,0
4669027,9
29529,0
53396,0
29633,0
13482,0
0,0
3696,0
15029,0
1,0
1,0
3,0
1,0
10,5
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,3
286,5
3,0
5,0
2,8
0,5
0,5
0,5
1,0
1,0
1,0
3,0
0,5
10,5
1,0
1,0
1,0
1,0
0,0
0,3
251,5
3,0
5,0
2,8
0,5
0,5
0,5
1,0
28146,0
23288,0
57028,0
6480,0
127133,0
32869,0
18945,0
14901,0
37815,0
0,0
564,0
3456380,3
43310,4
69398,0
29703,0
11543,0
4725,0
5620,0
14106,0
59
1
specialist în protectia muncii
sudor
tehnician pentru reparaţia utilajului
medical
tehnician pentru reparaţia aparatajului
tehnician sanitar
tehnician constructor
tehnician organizator
tehnician pentru reparaţia utilajului
medical
tehnician suplimentar
tehnician
telefonist
dulgher
tîmplar
translator
zidar
zugrav tencuitor
TOTAL
2
1,0
7,5
1,0
3
1,0
4,0
1,0
4
11073,0
51135,0
16448,0
5
1,0
6,0
1,0
6
1,0
3,5
1,0
7
11250,0
45761,5
16623,0
0,5
7,0
0,3
0,5
0,5
0,5
5,3
0,3
0,5
0,0
8487,0
58519,3
3227,0
4844,0
0,0
0,0
6,5
0,3
0,5
0,5
0,0
6,0
0,3
0,5
0,0
0,0
50630,1
2884,0
5390,0
0,0
1,0
1,0
0,5
1,0
12,8
0,5
2,0
2,0
1997,5
1,0
0,8
0,5
0,8
12,0
0,5
2,0
1,3
1793,7
8435,0
7497,0
5585,0
5996,0
130845,3
7406,0
30838,0
15202,0
25030789,0
1,0
1,0
0,5
0,5
13,3
0,5
2,0
2,0
2048,5
1,0
0,8
0,5
0,0
12,7
0,5
2,0
1,3
1833,8
11077,0
8215,0
3238,0
0,0
156988,9
7772,0
29492,0
15005,0
19732678,5
60