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PERSOSNES DOHICILIEES DASS LE-LOGE~lENT I'JIESENTES OU TElWORAlJIEYENT AISENTES, sauf prsonnes dcvant ilre /IF C R I r E q 1)XSS I E C , l l l l l ~C r i d e s s o u 3
-
Llrn de
NOU e l PRENOY USUEL
Incmre Ir WM m clplolrs
Resy-
¿^+mm
l'ortie suivant
.Cbcf de mena@
.@couse
(wconcubinel
. mfanls ncm maiies (der plus f i t s aux
plus jeunes)
.Persmnes parenles (enfants maries,
enfanls adocIlIr maties OU ncn, (scen-
d a ~ t s collaleraui.
,
clc ) suivres chacune evenluellemenl de son conjoin1 et
de ses cnfanlr non maries
.Aubes personnes (amis, pensionnaires
doTesliques salaries Icpes) suivre$
elles aussi &entuellement d; conjoint
el de ses enfanls nm maries
parm14
Lvrc le
Cher de m m a l e
Insolre pr a .
i p o u ~ c(OU
libre)
SEXE
-
DATE
DE
NAISkNCE
WLNC
enfanl adoptif
FMdo
Insm re
1
IC MOIS
pere. mire
pcui IC
el
pclil 1111,
lASCUClh
sere
pelrle fille
f i p i c . soeur
mcle, fanle
neveu, niece, ele
ani
pensionnaire
domeslijuc
salaiir. etc
.
2
pour le
sere
I'ANNEE
CC
NAISSANCE
FEYININ
131
nuit dans le logement)
1
AGEES
DE
I S
ET
ANS
BRANCHE D ' A C n V I T E
L'IYTERESSE
Dans gvtllc branche celle
ptsonnc a 4 4 e Iravaille ?
rncovtpr¶
O si aucun diplôme
CEP (ce:!ifical d'eluder
primaires)
Pour les aulrer pelsonner
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ICnom du depar-
tevent ou lerriloire français. OU Ie nom du leriiIaire elranper
BE CU BEPC
BAC (taccalaurta!)
ßS Ibrevel suppileur)
Er.
I!ou'J& Touho. Yale,
Lifou-we. Seine. P o l y w
sic. Wallis, Auslralle,
Indonesic. Vielian. Ilalii Le nom de II NATIO.
NALITE ETRANGERI
pour les aulies
Licence Droil
D i p l Ô ~inlirnive
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C A P. elecliicrf~
etc
PLUS
ACnVIfE ECONOMIQUE AU GJURS DE L'ANNEE ECOULEE
ELEYE OBTENU P A R
circonscription
Lo prnsrr amne SUI c.
- planlalim de cafe
-- eleva@
de bovins
Imporl~rport
- m~noeuviea la
.eltclricirn
-marin pkhRl1
- daclylogra$lc
- C V ~ I Qde~bureau
C
prulicr
fu:ion
.bonne a loul faire. etc. .
-- erlracfioi bebudetail
Irrsur
nickel
melallurpie du nickel
COmWlte
- bálilaenl
-pêche en mer
- adminislralion des P r l T
-
IranSif
* SCNICCd o ; l c S ! i W . t k
BlTUAT1ON
Incmre
E Wui MPlDYCUf
PC p x r pcrsonne
travaillant I son
compte sans sa.
larie
S pour salarie
a ~ O U apprenli
I
F ur fravadleur
ra~IIIal
el dans I'ACRICULTURE
lemsr&*
-
Fermier Melayer
14)
PEKONNES DI:PASSAGE DOVICILIEES DANS UN AUTRE LOCEHEHT
H A I S AYANT PASSE L A h k I)LI HECENSEHENT DAKS LE LOCEMENT
I C I les nersonneg du CadrP C . même S I elles on! passé l a
. .
INSTRUCTIOh
OlPLDIIE LE PLUS
ICnom de Ia
/ $ S C R I R E CI-DLSSOUS les personnes ayant le lofiement pour rCsidence MAIS qul sont
absentes de longue durée plrce qu'appartenant o u x catégories suivantes :
Inc D O S inscrire
ETAT
POUI Ies personnesnees
en Nouvelle Calrdmie
union
I l k . fille
PERSONNES
LIEU DE
NAISANCE
-
a nilifaires francais der corps de lioupe l w e s en caserne
d.
G U V ~ I ~sut
~ Sun chanIlcf Ce
lravaur publics
b. malads en liailemen! dans un sanalorium. prévenlorium
-
e tlrvts infernes dans un tlablissemenf scolaire
Nom el adresse de I'elablirsmtnl
(caserne. rc31e, sanalotium)
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