- 95 -
ANNEXE
RE=PTBLXQUE FRANÇA’ISE
.DEPARTEMENT DE LA
*u
COMMUNE
NUMERO DE CONSTRUCTION
FEUILLE DE LOGEMENT
Logement
(MENAGES PRIVES)
(Imprim6 modèle 1)
i
Logement situé
dans une zone :
mentions
inut i les
Feuille no
sur
feuilles
correspondant)
I
I
DISTRICT DE RECENSEMENT
1
7
No d’ordre/
Nombre de logcments
dans la construction
......
1
U
U
d’agglomeration a u chef-lieu de la
commune ......................
I
d’agglomération autre que le cheflieu ...........................
2
de population éparse ............ 3
ADRESSE : SECTION DE CQMMUNE :
Rayer les
I
Quartier ou hameau ou lieu dit :
kue
011
route ou chemin :
,
N
O
logement, ayant me
certaine communauté d’existence : repas pris en dommun, budget en totalité ou partiellement commun. (Se
reporter aux instructions aux agents recenseurs pour la définition préciae du logement). Une pei.sonne
vivant seule d’une manière absolument indépendante constitue u n ménage. Doivent être inscrites :
Le ménage priv6 est u n groupe de personnes, parents ou non, vivant davs un même
DANS LE CADRE A - Toutes les personnes demeurant d’une manière habituelle dans le logement. y
conipris celles qui sont temporairement absentes (absence ne devant pas dépasser 6 mois) a u moment du
recensement.
P a r exemple : personnes en voyage d’affaires ou d’agrément, malades se trouvant B l’hôpital p u r uiie
courte durée, personnel navigant des transports maritimes e t aériens.
Doivent également être inkcrits :
- les dqmestiques, apprentis e t salariés logés dans IC logement
les peiisionnaircs n’habitant pas de pièces indépendantes.
-
DANS LE CADRE B - Les personnes de passage (amis, parents, visiteurs) qui couchent dans le logement au moment du recensement.
-
DANS IJ3 CADRE C
Les ressortissants des catégories suivantes dont IC logement coiistituc In résidence principale :
- militaires français des corps de troupe logés au moment du recensement eli caserne ou camp
- personnes en traitement dans les sanatoriums, prkventoriums, asiles nationaux de convalescence
- &&ves internes des lycées, écoles spéciales, collèges, pensionnats, séminaires
- ouvriers occupés aux chantiers temporaires de travaux publics.
L E S PERSONNES 1-1 N E PAS I N S C R I R E SONT LES SUIVANTES :
militaires logeant dans l e s camps ou casernes e t dont le logement ne coratitue pm la résidence principale
- membres du ménage se trouvant dans les hôpitaux psychiatriques, asiles de vieillards, léproseries
- dktenut dane lera mslisons d’arrêt et de correction.
I-
Ces personnkg doivent seulement Ctre inscrites
fegurl elles sc trouvent.
SUT
la feuille collective relative 5 1’6tablissenicnt dans
- 96 -
4
- 97 OU TEMPORAIREVENT ABSENTES, sauf pcrsoiin’es ilegint êIre INSCRZTES DANS 1,E CADRE‘ C ri-dcssous
PERSONNES DOhIJC’IL JGES DANS LE LOGEAIENT PRl%E”I’l?S
Lien dc parc1116
avcc le
Clicf de mCiiagc
NOM ei P R ~ ~ N O M
USUEI.
Inscrire le NOM en capilales
P E R S O N N E S
Inscrire par ex
d'imprimerie
Pour les personnes
-
Chef de m h a g e
&pouse (ou amie)
!’
enfants non mari& (des plus Ag& aux plus
jeunes)
personnes parentes (enfants marihs, ascendants, collat~raux, etc.) suivies chacune
Cvmtuellement de son conjoint et de ses
enfants non maries
i
A u t r e s p e r s o n n c j s (amis, pensionnaires
domestiques, salaries, toges), suivies elles
aussi eventuellement du conjoint et des
enfants non maries
-
...
Inscrire
, nees dans le depar-
Respecler l‘ORDRE SUIVANT
épouse (ou union
libre)
fils, fille
p&re, mkre
petit-fik, petite-fille
frerc, m u r
oncle, tante
neveu, n i h
etc
amt
pensronnairc
domestique
1
SEXE
tement
Encercler
F pour FRANCAIS
de NAISSANCE
Inscrire
inscrire le nom de
la commume
1
seulement
MASCULIN
I‘ANN~E
2
pour
de
IC
sexe
FEMINI t.(
ETRANGERE pcur
es autres
,.
etc..
sait-ell’
LIRE
et
ECRIRE
‘f
3ritannique,
ndien, Libanais,
Zhinois
CTIOS
Q4PLOME LE PLUS
$CEVE OBTENU
PAR L’INTERESSE
D poui
divorcé (e)
2
I
P L U S
ACTIVITI? l?CONOA1IQUE
Cette
personne
a-1-elle
effectuee
un travail
R CTR IBU E
ou
AU COUIXS .DE J.’ANKI?E l?COULl%
’
. employe
REMUNL
RATEUR 7
OE ou BEPC
Licence Droit
encercler
I
pour
OUI
Diplôme infii mière
pour
C.A.P. Clectricit6
NON
etc.,.
pour
ouI
___________
pour
NON
_________
de commerce
. dactylographe
’ charpentier _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
pêcheur-- _ __ _ _ - _ _ _
_ _ _ _ _ __
’
2
ADRESSE TEMPORAIRE
DES ABSENTS
S ITUhTI ON
I
1
CEP (certificat
d‘6tudes
ma ires) pri-
Q ~ Q r c hSS (brevet supirieur)
1
E T
,RESENCE
I BAC (baccalaureat)
pour
veuf
veuve
A N S
15
Quel genre de travail cette personne Dans quelle branche (agriculture,
artisanat, industrie, commerce, ada-t-elle effectue ?
ministration, cette personne a-t-elle
travaille 7
L e decrire par ex, comme suit
Ex
Culture de la canne-. coupeur de cannes
- Plantation de bananes _ _ _ _ _ _ _
. planteur de bananes
. commerçant dCtaillant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commerce de quincaiilerie, tissus
.
:/.Rxrrre par ex
0 ai aucun diplôme
I
?X :
Guadeloupe Seine,
Polynesie, Dominique, Italie, Syrie
salarie
I a scrire
.e noni de la
VATIONALITE
OV
c
Ei Al SS AUCE
!.a
personne
NAT pour Françai:
par acquisiC pour cetion
libataire
(naturalisation,
mariage,
M marie
pour (e)
option.)
pour les autres
personnes,
Inscrire le nom
d u dhpartement
ou territoire
fianvais, ou le
nom du territoire
e! ra i i ger ‘
pour le
sexe
1NS
l?TA’I’
hIATIt I3IONIAI.
D E
A G E E S
__ __
electricien
etc
_ _ - _ _ _- - - - - _ _
...-
-
-
- Administration municipale _ _ _ _
- Bâtiment
______
- Pêche en mer _ _ __._ - _ _ _ _ _ _
- Sucrerie
_________
--
E
Pour Jes personnes
marquees A col. 16
Inscrire
Inscrire
pour employeur
PC pour personne
travaillant a
P
son compte
pour les
sans salari6
domicilies
S pour salari6
pr Bse nts
A pour apprenti
F pour travailleur familial
et dans
l’AGRICULTURE
le cas échéant
Colon Fermier
M6 ta yer
-
A
Inscrire l’adresse temporaire
ex
~
pour les
absents
emporaires
chez hl. Pierre SIMON
3, rue Victor Hugo
A Saint-Denis
I
(11)
INSCRIRE CI-DESSOUS I v \
(;
a
II
I
c
d
DOMICILE DES PERSONNES DE PASSAGE
NOM et PRCNOM USUEL
~
du
ChefNon1
de menage
-
p ( y w t i n o \ :ivir.t
kbl o ( j c ~ t n c i i tpour I i.\iclimv MAIS
qiii m t i t
:
militaires français des corps de trog[& Ioogees en caserne
nialades en traitement dans u n sana-*¡um, prdvcntorium
Blbves internes dans u n &iblissemct t s c o k i r e
ouvriers slir Lin chantier tenmoralie (etravaux publics
~~
ADRESSE DU DOMICILE
Nom et Prenoni
~~~
~
Parente
atdec Ie Chef de e n a g e
1)
1t 1: (;AP I T IJ I, .ITIC) IG
N E R I L N INSCRIRE DANS C E CADRE
Nombre de personnes Cadre
Caract6ristiques du mhnage
I ~ J ~ ?<: U L J U
A
Nombre de personnes Cadre C
tot. pers,
type
Cadre C
-15
___ ____
-______
TOTAL
!
~~
Nom et adresse de I’Btabiissemen!
(ca se rn e, Cc o Ie, sana tor i um)
par
sexe
5.w
naisî.
na?
mtr.
inst.
act.
prof,
sit.
CS.
cat.
- 98 F - RENSEIGNEMENTS SUR LE
’1- UTILISATION DU LOGEMENT
Résidence principale . . . . . . . . . . . .. 1
Réaidence secondaire . . . . . . . . . . . . 2
Logement vacant ..... ... . . ... . 3
2 - NOMBRE DE PIECES PRINCIPALES
Servant uniquement 5 l’habitation . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ,
,
Servant à l’habitation e t h
l’exercice de Ia profesaion
(magasin, bureau) . . .. . . . . . , .....
Total . . . . . . . . . . ... . .
..I
-~
3 - MODALITES DE JOUISSANCE
. .. . .. 1
..........................
2
Concédé par l’employeur ....... . 3
Prêté par un parent, un ami .. . . 4
Pas de renseignements . . . . . . . .. . 5
Occupé par le propriétaire
)Loué
4
LOCEhIEhT (i remplir pour tout logemient)
- MODE D’ALIMENTATION E N EAZ 6 - INSTAPrLATION
DE LIEU% D’AIPrin- SeconSANCE
cipaI
..
1
1
courante
dans
la constructior
Dana le logelplent
Hors du logement
2
2
Pas d’installation
3
7
Eau.
I
IC logement
.
Fontaine publique . . . . .
Citerne ...............
Barrique ou Jarre . . . . . .
Source ou rivière .. . . . .
Mare . . . .. . . . . . . . . .
Autres .. . . . . . . . . . . . .
3
4
5
6
.
..
au bgcment
des modes 3 et 6 Ù 8
Moins de 100 mètres .
4
5
6
7
8
7
8
I
De 100 m à 200 m
De 200 m à 500 m
Supérieure à 500 m
5
cì i & w m
.. . . . ... ... . . O
. . . . . . ... . . . . . . . . . ..
2 - ANNEE DE CONSTRUC- 3 - ETAT GENE‘ITON
RAL
pur zcb
Dans IC logement
....
....
. .. .
1
2
3
3.
2
3
4
4
Oui
Non
..
1
A l’extérieur . . . . , 2
Pas d’installation
.
Electricité dans le logement ........... .....
Rez-de-chaussée seuI%ment . . . . . ..
- Cu6SSBlg DES
a) Imtallatioit
.. 3
b) Salircc d’hcrgie utiIMe
- EmCTRICITE
5
.. 1
.. 2
... 3
ALIMENTS
Distawe
1 - TYPE DE CONSTRUCTION
A étages : nombre d’étages
dair
. .. .. I
.... . 2
. .. . ,... . . . .. 1
Charbon de bois . . 2
P6troIe . .. .. . . . . . 3
Gaz butae . . . . . . 4
Electricit6 . . . . . . . . 5
Autres . .. . . . . . . . . 6
Bois
- NATURE D E S MURS
.
.
D u r (pierres, briques, ciment) .. .. . . ... .. . .-.. I.
Semi-dur (torchis, éternit, fibro-ciment) ... . . . .. 2
B o i s ......................................... 3
Gaulettea ...
4
D u r et semi-dur . ...
. .. . ... . . . 5
Dur et bois . . .. . . . . . ... .. . ... .. . . 6
Semi-dur et bois . . ... . ..-... .. .. .... .. .. . . rf
t
Wies e t éventuellement autres matériaux . . . . .. 8
Autres
9
..-..............................
. ........ . . . .
.. . ...
.. ..
.
.
.
&..
Avant 1940 ... .... .... ... 1
De 1940 à 1954 ,,..-.......2
Depuis 1955 ... .... ....... 3
~~
4
....
Bon . .. ...
1
Moyen ....... . 2
Mauvais . .... . 3
~
- DESTINATION
PRINCIPALE
t. construction est ii usage principal :
D’habitation p a r des particuliers .... .. . . .... . . 1
D’hatel ou de meublé .. . . . . .... . . ..... .. . . . . 2
Adpinistratif (école, m d r i e ) ... . .... .... . ... . . 3
.
.
.
... ........ . . .. . . , 4
Indastriel ou artiaanal (usine, atelier) . . ... .. ... 5
Commercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .:. . . . . :. 6
--Hospitalier (hijpital, clinique)
......................................
- 6 - NATURE DE LA. TOITUKE
Tuile ......................................,.. 1
Terrasse ciment.
. . . ......... 2
Eternit . . . .
..... .
. . . . . . . .... 3
...................
. . . .,.... .. . .; ..
. . . . . .. ........... .... ... .
. ...... ...... .... .... . . .. ....
..
& .
Tôle . . . . ..
.
.
4.
VCgétaic . . .
.
.
.
3
Autres ..................................:... 6
.a..
. . e . .
$.