DBpartemaat du Plan
institut HaïtitPn de Statistique
RE
a#
LIQlJ E BfHAITI
E
\
R
OPULATION ET DU LO
EL
I
-82
1
- LOCALISATION
. D6partement: .............................
...........................
3 - Commune:...............................
4 - Adresse:
Ville: .............. Rue:.............. Mo.. . . . . . .
2 . Arrondissement:.
Ce Recensement est ordonne par DBcret
du 7 Janvier 1982. II a un caractere obligatoire
pour toutes les, personnes residant de façon
habituelle sur le territoire de la Republique
d' Haïti
ou
.
Quartier:
ou
Les questions doivent &tre p o d g s , au
chef de menage ou B defaut B tout autre
membre du menage capable d'y repondre
correctement.
Section Rurale:.
5
Les reponses recueillies sont confidentielles.
6
-
LLO
..................................
...........................
District de Supervision et Section d'Enum6ration
-
Habitat,ion(En zone rurale)
U
I
NPE
ll
- BATIMENT
Ill
I
- UNITE. D'HABITATION
~~~
(Pour chaque unit6 dans le batiment)
(A remplir seulement pour la premiere unit6 d'habitaiion)
I
i
.
7 ORDRE DE VISITE DU BATIMENT
..........
-
u-
8 TYPE
-
......................
o
LuJ u-
occupe
2 O Vacdrnt (passer 21 l'unite d'habitation suivante)
O2 O Taudis
-
,O3 O Joupa
14 COMPOSlTlON DU LOGEMENT
04 O Kay tale
05 O Maison en dur (toit en tôle)
06 O Maison ancienne (coloniale, gingerbread)
U Villa
ir appartements
10 U Hotels, pens¡,ons,hôpital, casernes etc.
I 0 Nombre de pibces: ........................................
2 0 omb bre de perSnnes:, .....................................
-
1 5 MODE D'OCCUPATION
07 O Maison en beton et bloc (toit en beton)
O9 O Duplex, triplex, immeubles
OU ,DU LOGEMENT
13 STATUT D'OCCUPATION
1
O1 O Kay 2I t6
08
.
1 2 ORDRE DE VISITE DE L'UNITE:
..
1 1 O Autres (rna-,der "'n4s ir l'habitation)
1
2
3
4
9
O Proprietaire
O Occupant 2I titre gratuit
O Locataire
O Fermier
O Autre (ir specifier):.
....................................
-
16 LOYER OU FERMAGE
Loyer (par mois) en Gourdes:.
................................
Fermage
....................................
...............................
a) Montant en Gourdes
b) P6riode (nombre de mois).
-
9 STATUT D'OCCUPATION
1
u
occupe
2 0 Vacant (passer au Bltiment suivant)
-
1
O UTILISATION
-
17 ECLAIRAGE
1 O Electricit6
E U
Kbrasene
9
Autre
(ir specifier): .........................................
-
1 O Avec une seule unité d'habitation
18 APPROVISIONNEMENT EN EAU
2 O Avec plusieurs unités d'habitation
1O Eau courante dans le logement
3 O Mixte (Commerce et logement: 1 unite d'habitation)
2 O Eau courante dans la cour
3 U Puits dans la cour
4 O Mixte (Commerce et logement: Plusieurs unités)
4 U Fontaine publique
5 ' 0 Logement ir usage collectif
5 O Source ou rivière
9 U Tout autre (non classé ailleurs)
6 U Approvisionnement par achat
9 O Autre (ir spécifier).........................................
-
19 TYPE DE LIEUX D'AISANCE
1I
.NOMBRE D'UNITES D'HABITATION: .................
1 TTI W.C. hydraulique
2 19 Latrine ordinaire dans la cour
3 0 Latrine ordinaire hors de la cour
9 O Aucune
A TC
LLEN DE 1PAREN'l"T
P
v
Quel l i e n de P a r e n t e a c e t t e personne
avec l e Chef de mdnage?
.....................
.....................
ans
ans
- -----6 ~ S 6 p a r d ( d umariage)
7C
l Sdp ard( concub inage
plagage)
8 Non dflclar4
g a Autres
~~
ETAY MATRIMONIAL
C e t t e Personne e s t - e l l e c ( ? l i b a t a i r e ,
marlde, placde, divorcde......etc?
I
t
I
Quelle e s t sa r e l i g i o n ?
B MIGRATIONS
LIEU DE NAISSANCE
7
oh e s t n d e c e t t e P e r s o n n e ?
( I n d i q u e r l a v i l l e , l e q u a r t i e r , ou l a
s e c t i o n r u r a l e , a i n s i que l a communed
l e pays E t r a n g e r )
l~c4libataire
2 0 1 - 1 a r id
3 0 PIacd
4DDivorc+:
5U~euf
6 n S & a r e ( du mariage)
7 t I Sdpar4( concubinage II
I I R o m a l n ( Cath)
5 0 Ang1 ican
2nBmtiste
6aPentecatiste
'1 O A d v e n t i s t c
4
p 1 a7 M e )
8 t]Non d6clard
9 0Aut r e s
IÖCdlibatalre
2DMarld
30~1acd
4ODivorcd
5CIve11f
-
a
lORomain(Cath)
5OAnglican
6 UPent ec8 ti s t e
21rBap t i s t e
7OAdventiste
3 U M d thodist e
8 0AUtreS C u l t e s
9 CI Sans r e l i g i o n
4 0wes1 eyen
-**-
~
;-lic
UTES LES PERSONNES
(Sau!
1 U V i l l e e...................
2 0 Q i a r t i e r de................
3 O S e c t i o n Rurale de...................
Commune de........
4 O P a y s Etr~~er..............,.......
1 ~ V i l l de...................
e
2 a l Q u a r t i e r de..
30 S e c t ion Ru r a l e d e
Commune de..............................
4 0 Pays Etranger.
..............
...................
.....................
.......................
-.I
lal\
DURFE DE RESIDENCE
toujours habit4
2flMoins de 1 an
D e p u i s combien d e temps h a b i t e ,
t - e l l e c e t t e v i l l e ou q u a r t i e r ou
c e t t e Section Rurale?
301
FESIDENCE EN 77
a
4 ans
m:; et
3 0 1
1 D V l l l e de................,.
.
.............
...............
....
Conimilne de.......................
..................
9 0 N e sait
+
DBS
I i I V i l l e de..................
m a r t i e r de.. .............
211
2 0 q u a r t i e r de..
3
a :icc t l o n Rurale dc.
oil r d s i d a i t - e l l e en AoGt 19777
( P e r s o n n e don't l a d u r d e d e r e s i d e n c e
dans l a l o c a l i t d recensde e s t infdrieure a 5 ans)
5n10et
2 8 M o i n s de 1 an
4 ans
4 1 5 a 9 ans
+
9 O N e s a i t pas
,
3 0 Section R u r a l e de.
...............
Commune de...........................
4r-J Pays E t r a i g e r .
...................
P
111D
Si
I
m
0111,
P e n d a n t combien d e m o l s ?
FREQUENI"TTI0N SCOLAIRE;:
I
Nombre de mois..................*..
........................
NIVEAU ATTEINT
Q u e l l e e s t la d e r n i & r e c l a s s e o u ann b e dOdtudes a t t e i n t e , s e l o n l e n i veau?
Classe(ou Brinde)..
1 0 Aucun
4(3Nonnale
2 0 Primaire
5 O U n i . v . e t Ecole Sup
3OSeconcln!rc
l i n T e c h . e t rwtcn.
i U A travail14
2 0 Aun emploi mals n ' a pas t r a v a i l 1 6
Qu'a f a i t c e t t e p e r s o n n e comme act l v l t d d u r a n t l e s 12 m o i s P r d c 6 d a n t
4
l e recensement,?
- b e l l e t r a v a i l l d du-
3 O c h e r c h e actuellcment du t r a v a i l
0 Etudle seulement e t ne t r a v a i l l e par:
:
j
a
Est penslonnalre, r e n t i e r
t3DS'occupe wulement d e la maison
70 Ne t r a v a l l l e pas v.c.q I n v a l i d e
Nombre d e molS....................
I
....................
Classe(ou ann~e)................*.........
1 0 Aucun
2 0P r i m a i r e
4UNomale
5 ~ U n i v e. t Ecole SUP.
3 0 S e c o n d a i r e 6 O T e c h . e t Proles.
1
I
ECONOMIQUES
TYPE D'ACTXVITE
Nombre de mols.
I
d
PI
(R
b
Q
i I A travail14
2 0 A u n emploi mais n ' a gas trava1114
3 0 Cherche actuellement du t r a v a l l
4 O E t u d i e seulement e t ne t r a v a i l l e
5 0 Est p e n s i o n n a i r e , r e n t i e r
6 0 S'occupe s e u l m e n t de l a maison
7 0 Ne t r a v a l l l e - v a s p.c.q i n v a l l d e
Nombre de mols..
-1
..................
Quelle s o r t e d'activitt? e x e r c e l'dtablissement oh c e t t e personne t r a v a i l l e ?
.......
OU
k
:CZl,Oul(Passer a 23).
2.KlNon
E
- -
-
-
-
-
-
.
I
-
-
-
i EJEp'oux( s e )
-
-
-
1
3 f l F i l s (Fllle)
7 D A u t e P a r e n t s (Amis)
4 O P e t it-Fils( F i l l e ) 8 ~ D o m e s t i q u e
9 m E n f a n t en s e r v i c e d a s l e menaze
-
N O ~
.
2nF-e
6 g S 4 p a d ( d u mariage)
2 O M ar 14
3O~lact?
4 0bi VOrc 6
7
lORomain(Cath)
20Bbtlste
3 C l Mt?thod 1 s t e
4 0~esleyén
5 ElAnglican
Sdp art?( concub lnage
plasage)
8 61Non dgcl ard
9dAutres
3 0 PIact?
loRomaln(Cath)
2 0 B atiste
30Mt?thodlste
6 IJPentecatiste
7 tf3Adventlste
8E
lAutres Cultes
4
. 1 ~ V i l l de e . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 OAngllcan
6 Opentecatiste
4 i-ORomaln(Cath)
2 0B
atiste
3 D Mt? tho d is t e
4 0 Wesleyen
7 OAdventiste
8 O Autres Cul t e s
9 a s a n s r e l !gion
0 esl le yen
..............
.............
Section Rurale de. ..................
Conmune
Pays Etranger.. ....................
2 0 Quartler de...
3 0
...................
4 0
I D A toujours habit4
2 D M o i n s de 1 an
5 0 1 0 ans e t
3 l l
4 ans
11mA toujours habit4
a
................
.............
3 m S e c t l o n Riirale
'1Comune de. ..........................
,I Pays Etraiger. ...................
de................
lm
+
9 O N j ' s a l t pas
4 n Pays Etraiger.
.ill
4 0 5
-
I
(passer
l0OU1
_
a
9 a s
I ~ V i l l de e . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2OQuartler de................
3 0 Section Rurale de.
Commune d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . , . , .
..................
...................
2 ONon-
D
A toujours ha61 t d
2 D M o i n s de 1 an
5 0
ans et
3 r 1 a 4 ans
9 O N e s a i t pas
+
1 0 V l l l e de..................
ZL3Quartler d e . . . . . . . . . . . . . . .
3 n S e c t l o n Rurale d e . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de..
2 0 Quartier de..
5t)Angllcan
4 0Pen teca t i s t e
7OAdventiste
8 0Autres Cultes
9C
l Sans r e l iglon
i l V i l l e de..................
2tJ €@artlersde..
3CJSection Rurale d e . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
n Pays Etraiger.
__-
1 ~ V i l l de e . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............
,.................
.....................
Quartier de..
3 ~ S e c t l o nRurale de.
Commune de............^...............,.
. 4 m P a y s "Etranger.
1
DV i l l e
I
7 0Aut Paren es ( Amis )
3 r F i l s (Fille)
4 n P e ti t-Fils( F i l l e ) 8 D D o a e s t i q u e
ilIIHomme
1 cdl li bat al re
L
Prdnom e t
5 uBeau-P&re Mere)
Be WœFi1s F i11 e)
6
2a ~ & r e ( ~ & r e I
en s e r v i c e
-
Prenom e t Nam
I
2 =Non
(passer b 12)
12)
( p a s s e r B 17)
Primaire
4LJ~ornale
5 O U n i v . e t Ecole SUP.
1 0 Aucun
2 b d Primaire
3mSeconda!re
14LJNO male
1 0 Aucun
41Nonale
2 0 Primaire
univ. v. e t Ecole Sup.
3 0 S e c o n d a i r e 6 o T e c h . e t Proren.
5 o U n i v . e t Ecole Sup
8 O T e c h . e t Profen.
I
I -.,
JS
i r A travail14
1;
2 0 Aun emploi mals n'a pas travail14
3 O C h e r c h e actuellement du t r a v a i l
4 U Etudle seulement e t ne trava111 e rra:;
5 0 Est penslonnai re, rent1 er
6 0 Sgoccupe seulement de l a maison
7 0 N e t r a v a l l l e pas p.c.q i n v a l l d e
I
cJ
cn
B
I I A trava1)ld
2 0 A u n emploi mals n o a pas travail16
3 O C h e r c h e actuellement du t r a v a i l
' 4 0 Etudie seulement e t ne t r a v a l l l e pas
5 0 Est pensionnalre, r e n t l e r
6DS'OCCUPe seulement de l a malson
7 0 Ne t r a v a l l l e pas 9.c.q Invalide
I
Nombre de mols.
...................
Prdc i s e r au maximum
l l a l ncmr&unt?r
2.O-Non.
1 C l A travailLe
2 0 Aun emploi mals n o a pas t r a v a i l l e
3 O C h e r c h e actuellement du t r a v a l l
4 O E t u d i e seulement e t ne t r a v a i l l e
5 0 Est pensionnaire, r e n t i e r
6OS'occupe seulement de l a maison
70 Ne t r a v a i l l e pas v.c.q invalide
x
I
Nombre de mois....................
o
g
1
u
-
-
..................
...............
.................
.............................
.....................
(=I Q u a r t i e r
de.
0 SecGion Rurale de..
Dmmune de.
0 Pays Etranger.
D
A toujours h a h l t e
Moins d e 1 an
....
!ommune de....................eo.
re de moi p...................^.
basser h 1'4 j
i
aAucun
2 0 Prim ai re
..........................
461Nom6Ie
Univ. 8tEcole SUB
4 O E t u d i e seulement e t ne travaille' pas
Est
Pensionnaire, rentier
Nombre de mois....................
- - - -
Questions'sur l a fécondité
Nom de c e t t e f e m e
23-
* , * * * * * , . e
* r * r , . * l . r
* * * e * * * * , *
* * * . * * . . * e
Date de Naisance
Indiquer l a date de naissance
24-
Enfants Nés-Vivants
Combien d'enfants nés-vivants
a-t-elle m i s au monde en t o u t ,
m ê m e s ' i l y e n a qui sont morts
depuis?
25-
Nombre: ,
*
Enfants Survivants
1- Combien vivent actuellement :
a ) Dans l e ménage?
b ) En Haiti hors du ménage?
a) Namljre 1
b) Nombre3
c2-)'Nombre:
Nombre:
@
e e t
+
Dgpartement d u Plan
' r n s t i t u t Yaitien d e S t a t i s t i f l u e
e t d 'Informatique
D'HAITJ
REPUBLIQUE
N*du Questionnaire
I l d
RECENSEMENT PILOTE
LA POPULATION ET DU LOGEMENT
I LOCALISATION
Ca receneement est ordonne par
T
la Rdpublique.II o un caracthm
obligataire pour tauter les personnes re'sidant de
le Gouvernement de
f r x p habituelle sur le territoire de la Repubiique d'
Haiti.
Les questions doivent être poseeu
au chef de menage ou 6 defaut tì tout autre membre du ménage capable d ' y repondre correctement.
Les reponses recueillies sont con-
fide ntia Iles.
zb, BATIMENT
2 CARACTERISTIQUES DU BATIMENT
4 Nombre de mdnage en tout dans cet immeubld
W
( Pasber ou Logement)
lIIT LOGEMENT
1
Cupendant ne doivent étre recensds que ceux effectivement habt66 oor le8 menoclss
I Ordre de visite du ménage dans l'immeuble
l
I
I
1
I
I
I
I
I
1
ménage
2 Numdro
4 Occupation du logement
I
ri
2 LJ Logament dans un rmmeuble non -des-
iz]
tin6
à I'hobitatm (tabrtque
2
, gnmge )
LI Hotel +penson, guest - houw
4 0 Institutkm ( hoptol, cosernß prison etc
9 0 Autre
( a &bier)
U
( reser44 oh w e a u ) ,
-
I-IL-L-1
l
U
23
Proptletarre
Occupant
i
Nombre de
5 Materiau principal ciu plancher
U
piece8
L
I
d
u
Nombre de p e r s o m 8
1
C_7 Biton, moraaue
2
zßOis
3f2 Terre battue
9(11 Autre (
7 Loyer ou fermage
6 Mode d'occupation
I
3occupi
c 'Jacont
Composition du logement
3
Loyer ( p o r mols} en Gourdes
titre gratuit
Fermage
sU
Locotave
a ) mwtant
:
en Gaurder
4
Fermier
b) &rode
:(
m b r e de mois )
9
i
I
CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT
13 Type de logernent
i
i L
1
, Logement ordirunre ( clasatque )
i
1
3
0 Autre
!; 3 p k f 1 w )
I d '
TALL
ATION
ET ;NS
I
6
rpecitier)
IA
I
Code Gdographique
-
u
QUESTIONS
I
PERSONNE NgI
- A . CARACTE RIST IQ JES GENERALES
I
PERSONNE
Nz 2
i3skmmm
I Quel est le nom de k personne?
-
Qu'est-ce que le &et de &nage est
- 2 pour cette penonne?
[Mattro un x pour h bonne riponro)
t
-
smi
3
Ebi-elle un homme ou une femme?
4m
..-----y
Quel est son 8qe(Enfontrmokn t~
on ,oo)?
...................
............
NationalitØ
Est-elle haitienne w Btrangbrs?
Lieu de naissonce
ob est-eIIe nde
Relfaion
Quelle e s t a religkmp
-
€
a
Est-elle :cillibata¡re,maride, ploc&,
dlvorcde, etc.?
...
sidence Anterieur@
Dans quelle vil!e(ou ract.wrak)
vIvoit-eIIe avont 9
e de Rhidema
.Depuis comblen de temps habite-t-elle
cette vllIs(ou sect rurale)?
I
B- CARACTERISTIQUES EDUCATIVESAloha 38tismie
Salt-al e Iiro at
-r
-.
I Ooul
écrire .
20Non
. s a aire
12 Est-olle encore
h P¿cole
U
2O N o n
'Ooui
L
en I98JJ8%*..
n¿~7'lrm
13 Quells est la d e r n l h c l a s ~ e ~
année) ddtudes frbquentde?
30slmio
C
^
I
CARACTERISTI( UES ECONOMIQUES
w e d'ActiU
14 Qu'a fait cette personne comme
lactfvltd durant la 8emaina detntbre ?
Cochu mo reulo cor3
I
t-
................
.......................
(R/cbU au
(Rdcjwr QU moxlmm)
---.I..-----
mcUkn#n)
LLL
Situation dona POccupatbn
Est- SI10 patron, sa I a d e
D
,...Q
FECONDITE
Totol Enfants Nds vivantg
Combien denfants an tout catto
femme o-1-dls mis QU mondo'?
..........................
( )naertra k nombra)
(Mrnr ri mrtainr m t ddjb d/cdd/r)
I L
Total Enfonts Encore VivCombien de ces enfants sont encora
vivants?
(M8mr d l r na vivent pkrr choz W J ~ )
Naissances Suivant It &
Combien d'enfants cette temme et-dle
eu durant les doute mds avant lo
recensement 1
m
u
. . . . C I I I O I
.................
(Inrerh.hnombra)
LL
OOAucurr
SI d l e œi a au(indlquu)
Nombra
...............
~id~oanau(hdiwu)
IA
Nombra
............. .i ...... .
UB. S'il y a plus de huit personnes dans un menage, mettre un ((X)dans 1.ecarre' et co
1
"
IV- POPULATION
PERSONNE Nn4
I
PERSONNE
I
PERSONNE Nf3
W5
1
A TOUTES LES PERSONNES DU MENAGE
..
..,-..-cIII....IcILI~I.-o-
......................
O$.&nK.
..........
.........
tOIcblibot0h
I C I V W I O da
.........................
.............
O
4 RDivord
........................
..........................
..............
.............
SEULEMENT FEMMES AGEES DE 15 ANS
---.---...........
(Wh-kr)
I
si dk m a w(indiquu)
.
...............
-k.
-- -
-.
LL
L
I=*"I,
--..--,
J
Sidloonau(lrQem)
h k o
..................... IL
81 dk
h)r.
-
dtinuer sur un autre questionnaire, apres avoir rempli la i ocalisatan
a m(indiquu)
...............
N,O du Questionnaire
PERSONNE Nr6
u
PERSONNE W 8
PERSONNE Wf
-I
2
¡ U m
2OFommo
I
4
-_
. .
IClVilkdo .........................
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Nombro
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Nombro..
LL
I
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I
Code
AL LI
Geographique
NO, du Questionnaire
-Y
1-
Decds survenus dans le M e n a g e .
2 0 Oui ( r e m p l i r d a n s ce cas l e t a b l e a u )
lONon
2-
e u d e s d6cSs d a n s l e ménage?
D u r a n t l e s 12 m o i s p r é c é d a n t l e Recensement, y - a - t - i l
Décès s u r v e n u s d a n s l e Ménage, a u c o u r s d e s 12 m o i s p r é c é d a n t l e Recensement.
NO
I
Renom
et
Nom'
Homme
sexe
1
I 1
I
Femme
Dato duddcBs
(e2~ r 7 %seulement)
OU ddCe'8
I
Ans
Mois
I I
I I I
III
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2
I I
I I
I I I
I I I
III
4
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I I
I
I
I
I I I
5
I I
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I
l
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I I I
I I I
Rappel de definition
1-
Ménage
:
Le ménage e s t un groupe de p e r s o n n e s , g é n é r a l e m e n t , mais p a s o b l i . g a t o I - rement l i 6 par l a p a r e n t é , v i v a n t d a n s un mgme local. B usage d'habit:$-t i o n ( un Logement) e t p r e n a n t ggn6ralement l e u r r e p a s en commun-D a n e
p e r s o n n e v i v a n t s e u l e c o n s t i t u e à e l l e s e u l e un mikage.
2-
Résidence h a b i t u e l l e :
D o i v e n t ê t r e r e c e n s é e s s u r c e t t e f i c h e t o u t e s Les p e r s o n n e s qui f o n t
p a r t i e du ménage d e f a ç o n h a b i t u e l l e , q u ' e l l e s s o i e n t p r é s e n t e s ou
a b s e n t e s a u moment du r e c e n s e m e n t ,
V e u i l l e z s u r t o u t à n e p a s o u b l i e r de m e n t i o n n e r l.es a b s e n t s ( f o n c t i o n n a i r e e n d é p l a c e m e n t , p e r s o n n e h o s p i t a l i s é e à t i t r e t e m p o r a i r e ou cn
v i s i t e c h e z d e s p a r e n t s , collégien e n p e n s i o n ) .
On demandera t o u s l e s r e n s e i g n e m e n t s p o u r l e s a b s e n t s a u mEme t i t r e que
les p r 6 s e n t s .
Cependant n e d o i t p a s ê t r e considGr6 comme f a i s a n t p a r t i e de c e ménage,
t o u t e p e r s o n n e p a r t i e a v e c l ' i n t e n t i o n de n e p l u s y r e v e n i r .
IMPORTANT:
C o n t r o l e r s o i g n e u s e m e n t à l a f i n de l ' i n t e r v i e w s i t o u t e s les r é p o n s e s o n t Gt6 c o r r e c t e m e n t e n r e g i s t r 6 e s
a v a n t de p a s s e r au ménage s u i v a n t ,
Enumerateut
1- Prénom e t Nom...
.........b N o . . . ....
Remercier p o l i m e n t a v a n t de p r e n d r e congé d e l ' e n q u ê t é .
Cette p a r t i e e s t r G s e r v é e a u x
o b s e r v a t i o n s du S u p e r v i s e u r :
....................
Observations:
...................
.....................................
S i g n a t u r e ..........................
.....................................
2- Date d ' e n t r e v u e
3-
12-
34-
5-
.....................................
Superviseur lmmddiat
.....................................
Prénom e t N o m . . . . . . . . . . . . . . . . . . , , . .
.....................................
D a t e d e RCception .................. .....................................
.....................................
S i g n a t u r e ..........................
.....................................
.....................................
Ce questionnaire a-t-il é t é revu
.....................................
par vous? 1t:OUi
2DNon
S i ~ n a t u r .............................
e
S i o u i , d a t e de r é v i s i o n . . . ........
Date.. .........
Important
Cette p a r t i e e s t s t r i c t e m e n t r h e r -
vée a u Bureau C e n t r a l ( I H S I )
--
RESDE
Personnes recens6es
:. ........
Hommes:
........
Femmes:
..
,
.
#
,
,
Dépouillé par:
......................
Signature:.,.,,.
.........D a t e : . . . . . . . .