RÉPUBLIQUE de HAUTE-VOLTA
UNITÉ - TRAVAIL - JUSTICE
1976
ENQUÊTE DÉMOGRAPHIQUE
NOM du Chef de ménage
]W
VILLAGE/VILLE
.mu
Hamea u/Qua rtie r
Aire d'Énumération
Concession
,
Ménage
Cette fiche est la-du
Ne pas remplir
ménage sur un total de
NOM de l'enquêteur
Date
CONTR~LEUR
NAISSANCES AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS
No
Age
Mere
Nom de l'enfant
Age
en
mois
Vivant
Décédé
NE PAS REMPLIR
DÉCÈS AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS
.
Nom du décédé
Lien de
Parenté
Age
Date du
déces
v
nmn
HABITAT
Bâtiment principal de l'habitation
Dur
171
NE PAS REMPLIR
Nombre de pieces
d'habitation
Semi-dur
1
2
Banco
0
3
Paillotte
0
4
Propriétaire
U
1
Tente
0
5
Locataire
0
2
Autre
0
6
Autre
1
3
Ethnie du chef de ménage
Religion du chef de ménage
I
Colonnes 1 à 9: remplir pour toutes les personnes
Statut
de
Rési-
Étiez
Age ou Date de Naissance
vous
ici le
Lieu de Naissance
'
Lien de parente Sexe
jour
dence du R.
âge en mois
ou en années
date de
naissance
b
S. M.
8
Vi Ile/Villa g e
Cercle/Pays
a
b
L
U
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Remplir seulement pour les R A et les D.
Remplir seulement pour les R P les R A et les Pas.
OÙ étiez-vous au début de 1971
Durée de R.
ou date
d’in sta Ilation
Date de Départ
Où est-il parti’
I
Vi Ile/Villa g e
Mois
Cercle/Pays
10
12
a
I
13
Années
Ville/Villag e
Cercle/Pays
b
W
I
I
l
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W
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+-
u
I
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W
I
I-
I
l-
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W
u
DANEL
- LOOS
Remplir à partir de 6 ans
ÉD UCATION
Dernière classe
fréquentée
Lire et
écrire
Activité
principale
S.P.
16
17
18
19
u
1
A C T I V I T É
lul
*
W
Activité
actuelle
Où est-il
employé ?
20
21
U
Lll
W
U
u
u
FÉCONDITÉ
à remplir pour toute femme de plus de 12 ans
Dernier enfant né
nts nés vivl nts
Vivant
ai Ileurs
est-il
N o m et Prénom
des
enfants
Date de
naissance
vivant
I'âge au
décès
t
I
I
I décédé
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U
U
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F
M
F
11
14
15
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décédés
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