附件三之一 班級代號: __學年度第__學期 義守大學暨義联集團學行優秀獎學金 參與校內社團或志工活動證明表 學號 系別 班別 姓名 電話 名次 郵局帳號: (請勾選) □曾經申請過本獎學金，不須再填寫帳號，亦不須再貼郵局存摺影本。 □未曾申請或變更局帳號。局號□□□□□□□帳號□□□□□□□ 請浮貼獎學金獲獎本人郵局存摺影本(正面) 注意:僅接受個人郵局帳號。非本人帳號與其它銀行帳號無法完成匯款。 項次 參與校內社團或志工活動事實說明 (每項皆要填) 一、參與活動名稱 二、參與活動時間 (參與活動有效時間需為前學期至本表收件截止日止，其它時間 均不受理) 年 月 日至 年 月 日 三、參與活動地點 四、活動參與簡述 (說明在社團活動中之職責或參與方式，舉例如下:活動總召、活 動幹部、工作人員、體育競賽、主持人、表演人員、協助參與 社團舉辦演講、協助參與學生會舉辦之舞會活動或演唱會活 動、親善大使志願服務活動、諮輔大使、衛保志工等) 五、參與活動舉辦之校內社團名稱或校內志工組織 單位名稱 (僅限向課外活動指導組申請核准成立且運作中之社團，社團表 列可至課指組網頁-社團天地中查詢，其它非屬社團之單位不受 理，但經校內行政單位認定核准之無給薪志工活動可受理) 六、舉辦活動之社團負責人或校內志工組織承辦人 員簽名 七、加蓋社團章或校內志工組織承辦單位戳章 社團負責人或獎學金申請人若有偽造情節者，將依義守大學學生獎懲規定第九條第二款予以記大過處份，並取消獎學金領 取資格。獎懲規定第九條第二款「學生有下列情形之一者，予以記大過或留校察看:偽造或塗改文書及有效證件者」 參與校內社團或志工活動認定細則 附件三之二 一、各班前三名同學，請依據本辦法附件之「參與校內社團或志工活動證明表」照實填寫。 且需由社團負責人或志工組織單位負責人簽名以示負責。 二、參與活動有效日期為 100 年 2 月 1 日至 100 年 10 月 21 日均屬有效。僅需俱有參與活動 證明，無規定需擔任社團幹部職務。 三、參與校內社團活動說明: (一)所謂社團必須是本校課外活動指導組申請核准成立且運作中之社團，社團表列可至 課指組網頁-社團天地中查詢。 http://www.sa.isu.edu.tw/extclub/index.php?deptid=all (二)本校社團分成 6 大類，服務性:例如藍天社、學藝性:例如傳統醫學社、學術性:各系 學會、體能性:例如登山社、康樂性:例如國際標準舞社、綜合性:例如學生會、畢聯 會、彰友會、轉學生聯誼會、宿舍聯誼服務社等。 (三)所參與之活動必須是上述社團所舉辦之活動，其它非屬社團舉辦之活動不受理。 (四)有關本證明表第四點「活動參與簡述」填寫方式，舉例如下: 1、服務性:參加藍天社某國小社區服務，「活動參與簡述」舉例:幫忙帶小朋友團 康活動、或活動攝影人員、或畫宣傳海報、或製作做遊戲道具等。 2、學藝性:參加傳統醫學社推拿活動教學，「活動參與簡述」舉例:參加推拿教學 活動課程、或畫宣傳海報、或準備投影器材工作人員等。 3、學術性:參加系學會舉辦之迎新露營活動、迎新夜烤、生涯規劃講座、美姿美儀 講座、聖誕派對、萬聖節派對、系學會週活動、傳情活動、各項球類競賽、社 區服務等。「活動參與簡述」舉例:迎新露營活動擔任晚會表演人員、或器材準 備人員、或參與活動人員、或幫忙畫海報等。 4、體能性:參加登山社某登山活動，「活動參與簡述」舉例:擔任嚮導、或當小領 隊、或協助參與登山活動。 5、康樂性:參加國標社華爾滋舞教學活動，「活動參與簡述」舉例:拍攝活動照片、 或協助參與教學活動。 6、綜合性:參加學生會耶誕光廊活動、學生會耶誕舞會活動、學生會名人演講活動、 學生會觀山子云活動、學生會舉辦校園演唱會活動，「活動參與簡述」舉例: 參與聆聽耶誕光廊民歌手表演活動、參與耶誕光廊爆米花兌換活動。 四、參與校內志工組織活動說明: (一)校內認可之志工組織舉例如下:衛保志工、諮輔大使、親善大使支援無給薪活動、服 教課程幹部支援無給薪活動。 (二)認可之志工組織舉辦活動舉例說明:例如「服教課程幹部支援無給薪活動」-資源回 收場回收活動、社區服務，「親善大使支援無給薪活動」-參加親善大使志願服務時 數活動。 (三)「衛保志工」請由衛生保健組承辦人員簽章、「諮輔大使」請由諮商輔導組承辦人 員簽章、「親善大使及服教課程幹部支援無給薪活動」請由服務教育組承辦人員簽 章。 五、不受理之活動如下: (一)班級幹部、家族聯絡員、宿舍樓長等，皆為常態性職務，並非社團或志工活動。 (二)一般服務教育課程-此為課程，並非社團或志工活動。但志願參與服教組舉辦之無償 性質(非折抵曠課時數、無給薪等)社區服務活動可列入。 (三)數位學伴-折抵弱勢助學計劃時數、折抵服務教育課程時數均不可例入。但無償性質 志願服務則可列入。 (四)系上舉辦屬於教學性質活動，例如研討會、專業課程講座，非由系學會舉辦之活動 不可列入(系學會舉辦講座通常為美姿美儀、生涯規劃、名人演講等)。 附件四 99 學年度第 2 學期參加校外實習課程證明 一、科系名稱 班別 二、姓名 三、學號 四、班級名次 99 學年度第 2 學期名列全班第_______名 五、校外實習課程說明(實習課程請依上課順序請逐一說明)，寒暑假及例假日不可列入 (一)校外實習課程名稱____________________課程代號:__________ 實習地點:______________ 校外實習期間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，計有________天 (二)校外實習課程名稱____________________課程代號:__________ 實習地點:______________ 校外實習期間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，計有________天 (三)校外實習課程名稱____________________課程代號:__________ 實習地點:______________ 校外實習期間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，計有________天 (四)校外實習課程名稱____________________課程代號:__________ 實習地點:______________ 校外實習期間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，計有________天 (五)校外實習課程名稱____________________課程代號:__________ 實習地點:______________ 校外實習期間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，計有________天 (六)校外實習課程名稱____________________課程代號:__________ 實習地點:______________ 校外實習期間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，計有________天 (本欄若不敷使用，可自行加籤浮貼說明) 六、校外實習 總天數 七、系助理 初審簽章 八、系主任 簽章 九、備註 99 學年度第 2 學期合計參加校外實習總天數計有__________天 A24010 會計一 9924019A 吳敏全 89.83 83 1 A24010 會計一 9924401A 張鈞豪 84.56 82 2 A24010 會計一 9924021A 蔡瑞真 84.13 82 3 A24020 會計二 9824039A 黃音綺 90.72 83 1 A24020 會計二 9824036A 邱馨慧 89.33 82 2 A24020 會計二 9824001A 韓政庭 88.89 82 3 A24030 會計三 9724039A 黃鈺婷 90.71 82 1 A24030 會計三 9724018A 曾麟翔 90.5 82 2 A24030 會計三 9724046A 顧雅晴 90.17 82 3 A25011 國商一A 9925085A 林佩玉 93.3 82 1 A25011 國商一A 9925093A 周雯雅 90.65 82 2 A25011 國商一A 9925033A 郭家華 87.19 82 3 A25012 國商一B 9925026A 郭思吟 88.1 82 1 A25012 國商一B 9925040A 鍾佳宏 84.48 84 2 A25012 國商一B 9925054A 林倩慈 81.14 83 3 A25021 國商二Ａ 9825403A 王妍文 93.71 82 1 A25021 國商二Ａ 9825027A 顏千鳳 92.11 82 2 A25021 國商二Ａ 9825035A 周依潔 89 82 3 A25021 國商二Ａ 9825045A 陳怡婷 89 82 3 A25022 國商二Ｂ 9825076A 詹雅慧 89.83 82 1 A25022 國商二Ｂ 9825016A 李俗緣 89.7 82 2 A25022 國商二Ｂ 9825074A 陸芳琳 85.79 82 3 A25031 國商三A 9782033A 馬堉甯 92.5 82 1 A25031 國商三A 9725065A 陳佩柔 90.61 82 2 A25031 國商三A 9725027A 歐陽紫菱 88.56 83 3 A25032 國商三Ｂ 9725098A 陳依婷 94.67 86.5 1 A25032 國商三Ｂ 9725112A 黃琬菁 92.26 84 2 A25032 國商三Ｂ 9725802A 黃軍堯 90.38 82 3 A26010 政管一 9926043A 黃敏苓 87.5 83 1 A26010 政管一 9926041A 吳哲尚 85.8 84 2 A26010 政管一 9926057A 張婷鈞 84.64 83 3 A26020 政管二 9826801A 郭宗林 93 82 1 A26020 政管二 9826001A 林儷蓉 91.48 86.5 2 A26020 政管二 9826023A 黃偉誌 90.52 83 3 A26030 政管三 9726006A 柳伊庭 92.41 86 1 A26030 政管三 9726010A 歐陽偉岡 89.14 84 2 A26030 政管三 9726013A 陳昱帆 88.26 86.5 3 A50011 醫工一Ａ 9950059A 林怡甄 87.08 84 1 A50011 醫工一Ａ 9950019A 黃婉棋 85.72 82 2 A50011 醫工一Ａ 9950073A 郭珊珊 84.4 82 3 A50012 醫工一Ｂ 9950060A 王翔生 86.8 82 1
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