H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek
POP® - Praxisorientierte Pflegediagnostik
Springer Verlag, Wien 2009
KURZFASSUNG DER POP-PFLEGEDIAGNOSEN
mit Titel und Definition, Ätiologie (mögliche Ursachen)/Risikofaktoren, Symptomen (Merkmale, Kennzeichen) und Ressourcen
in alphabetischer Reihenfolge
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Angst
• Erlernte negative Strategien im Umgang mit
Stresssituationen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Mangelnde Selbstreflexion
Mensch durch eigenes Verhalten
• Ansammeln von Gegenständen, die als Waffe
(verbal, nonverbal oder körperlich)
benutzt werden
ein Risiko hat, anderen Menschen
• Unwirksame Copingstrategien
oder fremdem Eigentum Schaden
• Aufregende Situationen
zuzufügen.
• Beeinträchtigte Denkprozesse (spezifizieren)
• Gefühl der Bedrohung oder Verfolgung
(Die Schädigung kann von
Vernachlässigung über Misshandlung • Realitätsverkennung
• Halluzinationen
bis zum Tod reichen und sowohl
• Verdächtigungen
psychischer wie physischer Natur
• Verwirrtheit
sein.)
• Wahnvorstellungen
• Wahrnehmungsbeeinträchtigung
• Erlerntes Verhalten, um Zuwendung zu
bekommen
• Fehlende familiäre Netzwerke
• Frühere Aggression gegen andere Menschen
• Frühere aggressive Drohungen
• Frühere aggressive Handlungen
• Soziopathische Verhaltensweisen
• Hoffnungslosigkeit
• Eingeschränkte intellektuelle Fähigkeiten
• Intoxikation
• Unterzuckerung
• Erregungszustände
• Konfliktreiche zwischenmenschliche
Beziehungen
• Konkreter Mordplan
• Gefühl der Machtlosigkeit
• Negative Vorbilder
• Alkohol-/Suchtmittelkonsum oder -entzug
• Beeinträchtigte zwischenmenschliche
Beziehungen
• Orientierungslosigkeit
• Reizbarkeit
• Geringes Selbstwertgefühl
• Soziale Isolation
• Spannungszustände
• Verzweiflung
60081 Aggression gegen andere, Risiko
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 2
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Wahrnehmung
• Kognitive Fähigkeiten
• Fähigkeit, sich körperlich/sportlich zu
betätigen
• Einsatz von Skills (spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, das eigene Verhalten aktiv zu
beeinflussen
• Bereitschaft, anderen zuzuhören
• Kooperationsbereitschaft in
Konfliktsituationen
• Kennt wirkungsvolle Strategien, um Angst
und Anspannung zu reduzieren
• Kennt Maßnahmen, um auftretende
Spannungszustände zu beeinflussen
• Betreibt gerne Sport
• Fähigkeit zur Selbstreflexion
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen vermitteln ein Gefühl der
Ruhe und Sicherheit
• Gute Beziehung zu einer Vertrauensperson
• Bezugspersonen erkennen Frühzeichen von
Spannungszuständen und reagieren
situationsbezogen
• Vertrauenspersonen können beruhigend
einwirken
• Integration in soziale Beziehungen
• Möglichkeit, die Lebensumstände der
gesundheitlichen Situation anzupassen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60091 Aggression gegen sich, Risiko
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Angst
• Erlernte negative Strategien im Umgang mit
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Stresssituationen
Mensch durch eigenes Verhalten
• Mangelnde Selbstreflexion
(verbal, nonverbal oder körperlich) ein • Ansammeln von Gegenständen, die als Waffe
Risiko hat, sich selbst oder seinem
benutzt werden
Eigentum zu schaden.
• Unwirksame Copingstrategien
• Aufregende Situationen
(Die Schädigung kann von
• Beeinträchtigte Denkprozesse (spezifizieren)
Vernachlässigung über Misshandlung • Gefühl der Bedrohung oder Verfolgung
bis zum Tod reichen und sowohl
• Realitätsverkennung
psychischer wie physischer Natur
• Halluzinationen
sein.)
• Verdächtigungen
• Verwirrtheit
• Wahnvorstellungen
• Wahrnehmungsbeeinträchtigung
• Erlerntes Verhalten, um Zuwendung zu
bekommen
• Fehlende familiäre Netzwerke
• Frühere Aggression gegen sich
• Frühere autoaggressive Drohungen
• Frühere (auto)aggressive Handlungen
• Soziopathische Verhaltensweisen
• Hoffnungslosigkeit
• Eingeschränkte intellektuelle Fähigkeiten
• Intoxikation
• Unterzuckerung
• Erregungszustände
• Konfliktreiche zwischenmenschliche
Beziehungen
• Konkreter Selbstmordplan
• Gefühl der Machtlosigkeit
• Negative Vorbilder
• Alkohol-/Suchtmittelkonsum oder -entzug
• Beeinträchtigte zwischenmenschliche
Beziehungen
• Orientierungslosigkeit
• Reizbarkeit
• Geringes Selbstwertgefühl
• Soziale Isolation
• Spannungszustände
• Verzweiflung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 3
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Wahrnehmung
• Kognitive Fähigkeiten
• Fähigkeit, sich körperlich/sportlich zu
betätigen
• Einsatz von Skills (spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, das eigene Verhalten aktiv zu
beeinflussen
• Bereitschaft, anderen zuzuhören
• Kooperationsbereitschaft in
Konfliktsituationen
• Kennt wirkungsvolle Strategien, um Angst
und Anspannung zu reduzieren
• Kennt Maßnahmen, um auftretende
Spannungszustände zu beeinflussen
• Betreibt gerne Sport
• Fähigkeit zur Selbstreflexion
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen vermitteln ein Gefühl der
Ruhe und Sicherheit
• Gute Beziehung zu einer Vertrauensperson
• Bezugspersonen erkennen Frühzeichen von
Spannungszuständen und reagieren
situationsbezogen
• Vertrauenspersonen können beruhigend
einwirken
• Integration in soziale Beziehungen
• Möglichkeit, die Lebensumstände der
gesundheitlichen Situation anzupassen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80291 Angst, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
Gefühle der Bedrohung und
Unsicherheit zu erleben, deren
Ursachen ihm unklar oder unbekannt
sind.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich
und zur Person)
• Begegnung mit Unbekanntem
• Mangelnde Orientierung in Glaubensfragen
• Unsicherheit (spezifizieren)
• Gefühl, der Situation nicht gewachsen zu sein
• Fehlen eines vertrauten sozialen Umfeldes
• Gefühl der Überforderung
• Geringer Selbstwert
• Vertrauensmangel
• Mangelnde Selbstkontrolle
• Veränderte Denkprozesse
• Mangelnde kognitive Fähigkeiten
• Beeinträchtigte Gesundheit
• Fehlendes Wissen
• Informationsmangel
• Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten
(spezifizieren)
• Fehlende Zukunftsperspektiven
• Fehlender Lebenssinn
• Schwierigkeiten in privaten Beziehungen
• Schwierigkeiten in beruflichen Beziehungen
• Innerliche Unruhe
• Ungenügende Bewältigungsformen
• Unerfüllte Bedürfnisse
• Suchtmittelmissbrauch
• Erlerntes Verhalten
• Manipulation (Übertragung oder Einfluss von
außen)
• Situative Krisen
• Entwicklungsbedingte Krisen
• Verminderte Lebensenergie
• Bedrohung oder Veränderung des
Gesundheitszustandes (z. B. terminale
Erkrankung)
• Stress
• Somatische Beschwerden (spezifizieren)
• Schmerzen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 4
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Geht 1 Stunde pro Tag spazieren
• Führt am Morgen die Körperpflege mit
Aromaöl durch
Psychische Ressourcen
• Spricht über eigene Gefühle
• Kennt Entspannungsübungen
Soziale Ressourcen
• Beteiligt sich mit Begleitung der
Bezugspersonen an Aktivitäten
(spezifizieren)
• Die Bezugspersonen erkennen Signale, die
eine therapeutische Intervention notwendig
machen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80292 Angst
geringfügig, mäßig, ausgeprägt, panisch
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch Gefühle der Bedrohung und
Unsicherheit erlebt, deren Ursachen
ihm unklar oder unbekannt sind.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich
und zur Person)
• Begegnung mit Unbekanntem
• Mangelnde Orientierung in Glaubensfragen
• Unsicherheit (spezifizieren)
• Gefühl, der Situation nicht gewachsen zu sein
• Fehlen eines vertrauten sozialen Umfeldes
• Gefühl der Überforderung
• Geringer Selbstwert
• Vertrauensmangel
• Mangelnde Selbstkontrolle
• Veränderte Denkprozesse
• Mangelnde kognitive Fähigkeiten
• Beeinträchtigte Gesundheit
• Fehlendes Wissen
• Informationsmangel
• Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten
(spezifizieren)
• Fehlende Zukunftsperspektiven
• Fehlender Lebenssinn
• Schwierigkeiten in privaten Beziehungen
• Schwierigkeiten in beruflichen Beziehungen
• Innerliche Unruhe
• Ungenügende Bewältigungsformen
• Unerfüllte Bedürfnisse
• Suchtmittelmissbrauch
• Erlerntes Verhalten
• Manipulation (Übertragung oder Einfluss von
außen)
• Situative Krisen
• Entwicklungsbedingte Krisen
• Verminderte Lebensenergie
• Bedrohung oder Veränderung des
Gesundheitszustandes (z. B. terminale
Erkrankung)
• Stress
• Somatische Beschwerden (spezifizieren)
• Schmerzen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Gefühl der Anspannung
• Ungewissheit
• starken Erregung
• Verzweiflung
• Besorgnis
• Unsicherheit
• Unzulänglichkeit
• Unruhe
• Nervosität
• Hilflosigkeit
• Hoffnungslosigkeit
• Gefühl eines drohenden Unheils
• Vermehrter Harndrang
• Vermehrter Stuhldrang
• Denkblockaden
• Müdigkeit
• Bewusstes Wahrnehmen der körperlichen
Symptome
• Mundtrockenheit
• Bauchschmerzen
• Zittern
• Schlafstörungen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Vermehrtes Schwitzen
• Erregungszustand
• Erhöhte Vorsicht, Lauern (Umherschauen,
Mustern der Umgebung)
• Meidet Blickkontakt
• Wirkt weniger produktiv
• Ziellose Betätigung
• Fahrige Bewegungen
• Erhöhte Reizbarkeit
• Ruhelosigkeit
• Zitternde Stimme
• Ichbezogenheit
• Vermehrtes Urinieren
• Durchfall
• Wiederholtes Fragen
• Beeinträchtigte Aufnahmefähigkeit
Seite 5
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Geht 1 Std. pro Tag spazieren
• Führt am Morgen die Körperpflege mit
Aromaöl durch
Psychische Ressourcen
• Spricht über eigene Gefühle
• Kennt Entspannungsübungen
Soziale Ressourcen
• Beteiligt sich mit Begleitung der
Bezugspersonen an Aktivitäten
(spezifizieren)
• Die Bezugspersonen erkennen Signale, die
eine therapeutische Intervention notwendig
machen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eingeschränkte Wahrnehmung
Eingeschränkte Aufmerksamkeit
Eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit
Erschöpfung
Verminderte Problemlösungs-/Lernfähigkeit
Übelkeit
Nausea
Gewichtsverlust
Zeichen der Anspannung (Muskeln, Gesicht)
Erweiterte Pupillen
Tachykardie
Blutdruckanstieg/-abfall
Flachere und schnellere Atmung
Kühle Hände/Füße (Vasokonstriktion)
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TITEL und DEFINITION
70111 Aspiration, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
dass Sekrete, Fremdkörper,
Nahrungsbestandteile und/oder
Flüssigkeiten in den
tracheobronchialen Raum eintreten.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Erhöhter Druck im Magen
• Beeinträchtigter Bewusstseinszustand
• Unsachgemäße Verabreichungen von
Sondenkost durch eine gastrointestinale
Sonde
• Unsachgemäße Verabreichungen von
Medikamenten durch eine gastrointestinale
Sonde
• Bestehende Tracheotomie oder
endotrachealer Tubus (übermäßig oder
ungenügend aufgeblasener Cuff des
endotrachealen Tubus)
• Verdrahteter Kiefer
• Beeinträchtigtes Schluckvermögen
• Gastrointestinale Sonden
• Operation im Gesichts-/Mund-/Halsbereich
• Trauma im Gesichts-/Mund-/Halsbereich
• Verminderter Husten- und Würgereflex
• Situation, in der eine erhöhte
Oberkörperlagerung nicht möglich ist
• Beeinträchtigtes Risikobewusstsein
• Erbrechen
• Essen/Trinken im Liegen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 7
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann Speichel schlucken
• Kann breiige Kostformen schlucken
• Hat einen Hustenreflex
• Kann eine erhöhte Sitzposition halten
Psychische Ressourcen
• Setzt die erhaltenen Informationen
betreffend Aspirationsrisiko um
• Isst nur Nahrung in der empfohlenen
Konsistenz
• Kennt die Risikofaktoren
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen beachten das Risiko
des Patienten
• Die Bezugspersonen lernen das Absaugen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
10022 Atmen, beeinträchtigt
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Hyperventilation
• Hypoventilation
Ein Pflegephänomen, bei dem der
• Psychogene Beeinträchtigung (z. B. Stress,
Einatmungs- und/oder
heftiges Erschrecken, Ärger)
Ausatmungsvorgang eines Menschen • Angst
zu einer inadäquaten Füllung oder
• Schmerz
Entleerung der Lunge führt.
• Körpertemperatur außerhalb des
Normbereiches (z. B. hohes Fieber,
Unterkühlung)
• Schonatmung
• Verminderte Kraft (Brust-, Bauch-, Zwerchfell, Atemhilfsmuskulatur)
• Beeinträchtigung der Thoraxbeweglichkeit (z.
B. Verletzungen, Traumata, Anomalien,
Muskelverspannungen, Rigor)
• Bewusstseinsbeeinträchtigung
• Übergewicht
• Atmungserschwerende Körperposition (z. B.
Bauch drückt gegen Thorax)
• O2/CO2-Verhältnis außerhalb des
Normbereiches
• Beeinträchtigung des Herz-Kreislauf-Systems
• Beeinträchtigte Luftqualität (z. B. Ozon,
Staub, Gase, Extreme bei Lufttemperatur und
-feuchtigkeit)
• Atemwegshindernisse
• Beeinträchtigung des Atemzentrums
• Rückenmarksverletzung
• Beeinträchtigte Funktionen der
Atmungsorgane und -wege
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Kurzatmigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Vermindertes inspiratorisches und
expiratorisches Atemminutenvolumen
• Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur
• Nasenflügelatmung
• Dyspnoe
• Orthopnoe
• Veränderung der Brustkorbbewegungen
• Veränderungen der Atemtiefe
• Einnahme der 3-PunkteStellung/Kutscherstellung
• Atmen mit der Lippenbremse
• Vergrößerter Thoraxdurchmesser
• Atemminutenfrequenz:
Säugling: <25/min oder >60/min
Kleinkind 1–4 Jahre: <20/min oder >30/min
Kind 5–14 Jahre: <14/min oder >25/min
Erwachsene >14: <11/min oder >24/min
• Atemtiefe: Atemzugvolumen
beim Kind 6–8 ml/kg Körpergewicht;
beim Erwachsenen 500 ml in Ruhe
• Verlängerte Exspirationsphase
• Verminderte Vitalkapazität
• Zyanose
• Von der Norm abweichende arterielle
Blutgaswerte
Seite 8
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Ausreichende Kraft der Atemmuskulatur
• Freie Atemwege
• Funktionierende Atemorgane
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, eine physiologische Atmung zu
erlangen
• Kennt wirkungsvolle Strategien, um Angst
und Anspannung zu reduzieren (z. B.
autogenes Training, progressive
Muskelentspannung nach Jacobsen)
• Kennt Maßnahmen, um auftretende Atemnot
positiv zu beeinflussen (z. B. Medikamente,
Körperhaltung, Einsatz der
Atemhilfsmuskulatur)
Soziale Ressourcen
• Angehörige vermitteln ein Gefühl der Ruhe
und Sicherheit
• Möglichkeit, die Lebensumstände der
gesundheitlichen Situation anzupassen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80313 Behandlungsempfehlungen,
Entwicklung der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten für eine
gewissenhafte und korrekte
Durchführung von medizinischen,
therapeutischen und/oder
pflegerischen
Behandlungsempfehlungen im Alltag
stärken und erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 9
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte kognitive Fähigkeiten
• Ist zeitlich und räumlich orientiert
• Kann den Alltag eigenständig organisieren
• Versteht die Landessprache
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch nach einem
verbesserten Umgang mit den
Behandlungsempfehlungen
• Sieht Sinn in den Maßnahmen der
Behandlung
• Individuelle Theorien über Gesundheit und
Krankheit stimmen weitgehend mit den
professionellen Sichtweisen überein
• Nimmt Einrichtungen des
Gesundheitswesens angstfrei in Anspruch
Soziale Ressourcen
• Erfährt Unterstützung durch die
Bezugspersonen
• Hat im Alltag eine Tagesstruktur, welche die
Einhaltung der Behandlungsempfehlungen
begünstigt
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80312 Behandlungsempfehlungen,
Handhabung beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch beeinträchtigt ist, ein
Behandlungsprogramm und seine
Auswirkungen in das tägliche Leben
zu integrieren, um spezifische
Gesundheitsziele zu erreichen
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Misstrauen gegenüber den
Behandlungsempfehlungen
• Wahrgenommene geringe
Behandlungschancen
• Wahrgenommene Hindernisse für eine
Integration der Behandlung in das tägliche
Leben
• Mangelnde soziale Unterstützung
• Machtlosigkeit
• Wissensdefizite
• Fehlende Motivation
• Wahrnehmung des Schweregrads der
Krankheit, der Anfälligkeit / der Hindernisse
• Erlerntes Rollenverhalten in Bezug auf die
Gesundheitspflege
• Familienkonflikt
• Übermäßige Anforderungen
• Wirtschaftliche Schwierigkeiten
• Entscheidungskonflikte
• Gesundheitssystem wird als nicht
durchschaubar und zu komplex
wahrgenommen
• Behandlungsempfehlungen werden als zu
komplex empfunden
• Ernsthaftigkeit der Erkrankung und deren
Spätfolgen werden nicht wahrgenommen
• Fehlende Auswahlmöglichkeiten zum Handeln
aus der Sicht des Patienten
• Äußert, keine Maßnahmen setzen zu wollen,
um Risikofaktoren für ein Fortschreiten der
Erkrankung und Folgen einer Erkrankung zu
verringern
• Wünscht sich, mit der Therapie der Krankheit
und der Prävention von Spätfolgen
zurechtzukommen
• Äußert Schwierigkeiten mit der
Regulation/Integration von einer oder
mehreren Verordnungen zur Prävention von
Komplikationen und zur Behandlung der
Krankheit oder seiner Symptome
• Äußert, die Behandlungsempfehlungen nicht
in die tägliche Routine integrieren zu können.
aus der Sicht der Pflegeperson
• Nichteinhalten von Vereinbarungen
• Nichtwahrnehmen von
Behandlungsempfehlungen
• Verschlechterung der Symptome
(spezifizieren)
Seite 10
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann Entspannungsübungen/Therapien
durchführen
• Kann soziale Einrichtungen selbstständig
erreichen
Psychische Ressourcen
• Versteht den Prozess zur Problemlösung
• Kann notwendige Informationen zur
Entscheidungsfindung einholen
• Kann über seine Stärken und Schwächen
sprechen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen unterstützen bei der
Entscheidungsfindung
• Die Bezugspersonen wirken unterstützend
bei der Behandlungsempfehlung (z. B.
motivieren, helfen, erinnern)
• Erfährt Unterstützung durch eine
Selbsthilfegruppe
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40072 Belastungsharninkontinenz
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch in körperlichen
Belastungssituationen, die den
abdominalen Druck erhöhen, einen
unkontrollierbaren Harnverlust erlebt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Schwache Beckenbodenmuskulatur und
schwaches Stützgewebe
• Altersbedingte degenerative Veränderungen
der Beckenbodenmuskulatur und des
Stützgewebes
• Dauerhaft erhöhter intraabdominaler Druck
(z. B. bei Adipositas, Schwangerschaft)
• Schwäche des Schließmuskels (Insuffizienter
Blasenschluss)
aus der Sicht des Patienten
• Belastungs- bzw. situationsabhängiger
Harnverlust, der durch folgende Klassifikation
beschrieben werden kann:
Grad I: Harnverlust bei heftiger
Drucksteigerung im Bauchbereich (z. B.
Husten, Niesen, Lachen)
Grad II: Harnverlust bei mittelstarker
Drucksteigerung im Bauchbereich (z. B.
Stiegensteigen, Laufen, Heben und
Tragen)
Grad III: Harnverlust bei geringer
Drucksteigerung im Bauchbereich (z. B.
Stehen, Liegen)
Seite 11
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann die Blase vollständig entleeren
• Kann die Beckenbodenmuskulatur bewusst
anspannen
Psychische Ressourcen
• Erkennt das Problem und ist bereit, darüber
zu sprechen
• Nimmt Hilfsangebote an (z. B. Beratung,
Inkontinenzhilfsmittel)
• Bewusster Umgang mit Alltagsbelastungen,
wie dem Tragen von Einkaufstaschen oder
Kleinkindern, lange Treppenwege etc.
Soziale Ressourcen
• Hat ein Umfeld, welches die besonderen
Bedürfnisse akzeptiert
• Hat Angehörige, die bei der Beschaffung
von Inkontinenzhilfsmitteln unterstützen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
50172 Beschäftigung/Arbeit,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch einen verminderten Antrieb,
mangelndes Interesse oder
Engagement für die Gestaltung von
Freizeit und Erholung erlebt.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Körperliche Einschränkungen
Kognitive Beeinträchtigung
Bettlägerigkeit
Angeordnete Bettruhe
Müdigkeit
Erschöpfung
Schmerzen
Mangel an Beschäftigungsmöglichkeiten in
der Umgebung (z. B. längerfristige
Hospitalisierung)
Stress durch Ortswechsel (z. B. Aufnahme in
ein Pflegeheim)
Situations- und entwicklungsbedingte
Probleme (spezifizieren)
Mangel an Ressourcen
Antriebslosigkeit
Niedergeschlagenheit
Machtlosigkeit
Hoffnungslosigkeit
Fehlende soziale Kontakte
Fehlendes Interesse
Fehlende Informationen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über Mangel an gewohnten
Beschäftigungsmöglichkeiten, die in der
Umgebung nicht ausgeübt werden können
oder durch körperliche Einschränkungen
erschwert sind
• Aussagen über Langeweile
• Aussagen über Unzufriedenheit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Zurückgezogenheit
• Desinteresse
• Unaufmerksamkeit
• Erhöhtes Schlafbedürfnis
• Weinen
• Feindseligkeit
• Destruktives Verhalten
• Fehlende Motivation
• Kann sich zu keiner Beschäftigung aufraffen
• Hält sich nicht an Vereinbarungen
• Appetitlosigkeit
• Essen als Zeitvertreib
• Übermäßiger Genuss von Zigaretten
• Motorische Unruhe
• Ruheloses Auf- und Abgehen ohne
erkennbares Ziel
Seite 12
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann im Rollstuhl sitzend an
Gruppenaktivitäten teilnehmen (z. B. Karten
spielen)
• Kann den Zeitpunkt der Aktivitäten selbst
bestimmen (z. B. ein Buch aus der
Bibliothek holen)
• Kann mit der Fernbedienung das
Fernsehprogramm selbstständig auswählen
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, selbstständig
Aktivitäten durchführen zu wollen (z. B.
lesen, stricken, spielen)
• Interessiert sich für Veranstaltungen
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen beteiligen sich an den
Beschäftigungen
• Bezugspersonen wirken unterstützend bei
Aktivitäten mit
• Bezugspersonen stellen Utensilien zur
Beschäftigung zur Verfügung
• Umgebung ermöglicht Aktivitäten
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80091 Coping bei Ortswechsel,
beeinträchtigt, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch im Zusammenhang mit
einem Ortswechsel ein Risiko hat,
körperliche, seelische und soziale
Veränderungen bzw. Störungen zu
erfahren.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Oberflächliche oder fehlende Vorbereitung auf
den Ortswechsel (z. B. Umzug, Verlegung,
Transferierung)
• Unzureichende Motivation
• Verdrängung des Themas „Ortswechsel“
• Persönliche Kränkung
• Unwahre oder nicht vollständige
Informationen über die Gründe für den
Ortswechsel
• Ortswechsel ist mit Verlusten verbunden (z. B.
finanziell, sozial, gegenständlich)
• Umgebung ändert sich wesentlich (z. B.
anderer Bezirk, anderes Land, anderes Klima,
von der Stadt aufs Land bzw. umgekehrt)
• Kontakt mit Familie und Freunden geht
verloren
• Wechsel der Bezugspersonen
• Negative Erfahrungen mit Ortswechseln
• Unfreiwilliger Ortswechsel
• Verschlechterung des Gesundheitszustands
(z. B. somatisch, psychisch)
• Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten
• Unverständnis für Ortswechsel (z. B. wegen
Sprachproblemen, Sinn wird nicht erkannt)
• Verlust der eigenen Wohnung
• Verlust der gewohnten Wohnqualität
• Große Entfernung zum bisherigen Wohnort
• Verlust der Autonomie
• Beschränkungsmaßnahmen
• Unzureichende Beschäftigungsmöglichkeiten
in der neuen Umgebung
• Geringe Zukunftsperspektiven
• Geringe Anpassungsfähigkeit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 13
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Gestaltet die neue Umgebung selbstständig
• Ist in der Lage, telefonisch Kontakt mit den
Angehörigen/Bezugspersonen
aufzunehmen
Psychische Ressourcen
• Konnte sich von der persönlichen
Umgebung verabschieden
• Gestaltet den Tagesablauf selbstständig
Soziale Ressourcen
• Angehörige oder Bezugspersonen begleiten
den Patienten beim Umzug
• Gestaltungsmöglichkeiten der neuen
Umgebung mit persönlichen Gegenständen,
Möbelstücken, Bildern usw.
• Kontakt mit Haustieren möglich
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80092 Coping bei Ortswechsel,
beeinträchtigt
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Oberflächliche oder fehlende Vorbereitung auf
den Ortswechsel (z. B. Umzug, Verlegung,
Transferierung)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Unzureichende Motivation
Mensch körperliche, seelische und
• Verleugnung (Verneinung)
soziale Veränderungen bzw.
• Persönliche Kränkung
Störungen erlebt, die im
• Unwahre oder nicht vollständige
Zusammenhang mit ungenügend
Informationen über die Gründe für den
vorbereiteten Ortswechseln auftreten.
Ortswechsel
• Ortswechsel ist mit Verlusten verbunden (z. B.
finanziell, sozial, gegenständlich)
• Umgebung ändert sich wesentlich (z. B.
anderer Bezirk, anderes Land, anderes Klima,
von der Stadt aufs Land bzw. umgekehrt)
• Kontakt mit Familie und Freunden geht
verloren
• Wechsel der Bezugspersonen
• Negative Erfahrungen mit Ortswechseln
• Unfreiwilliger Ortswechsel
• Verschlechterung des Gesundheitszustands
(z. B. somatisch, psychisch)
• Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten
• Unverständnis für Ortswechsel (z. B. wegen
Sprachproblemen, Sinn wird nicht erkannt)
• Verlust der eigenen Wohnung
• Verlust der gewohnten Wohnqualität
• Große Entfernung zum bisherigen Wohnort
• Verlust der Autonomie
• Beschränkungsmaßnahmen
• Unzureichende Beschäftigungsmöglichkeiten
in der neuen Umgebung
• Geringe Zukunftsperspektiven
• Geringe Anpassungsfähigkeit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Gefühle
o des Alleinseins
o der Fremdheit
o der Einsamkeit
o der Machtlosigkeit
o der Niedergeschlagenheit
o der Angst (z. B. Trennungsängste,
Existenzängste)
o der Besorgnis
o des Ärgers
o der Unsicherheit
o des Pessimismus
o der Frustration
o der Furcht
• Verlust der Identität
• Verlust des Selbstwert
• Verlust des Selbstvertrauens
• Vermehrtes Aussprechen von Bedürfnissen
• Aussagen über Widerwilligkeit bezüglich der
Verlegung
• Aussage, bezüglich der Verlegung besorgt
oder betroffen zu sein
• Veränderung der Essgewohnheiten
• Aussagen über gastrointestinale Störungen
• Vertrauensverlust (z. B. unvorteilhafter
Vergleich zwischen jetzigem und früherem
Personal)
• Aussagen über Abhängigkeit
• Aussagen über Schlafstörungen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Veränderungen im Sozialverhalten (z. B.
sozialer Rückzug, sucht vermehrt Kontakt zu
den Pflegenden)
• Zunehmende Zeichen einer beeinträchtigten
Orientierung (bei älteren Menschen)
• Motorische Unruhe (z. B. ruheloses
Umhergehen, nestelnde Bewegungen)
• Ausdruck von Traurigkeit (z. B.
Gesichtsausdruck, Körperhaltung)
Seite 14
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Gestaltet die neue Umgebung selbstständig
• Ist in der Lage, telefonisch Kontakt mit den
Angehörigen/Bezugspersonen
aufzunehmen
Psychische Ressourcen
• Konnte sich von der früheren persönlichen
Umgebung verabschieden
• Gestaltet den Tagesablauf selbstständig
Soziale Ressourcen
• Angehörige oder Bezugspersonen begleiten
den Umzug
• Gestaltungsmöglichkeiten der neuen
Umgebung mit persönlichen Gegenständen,
Möbelstücken, Bildern usw.
• Erhält Besuch durch Haustiere
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Erhöhte Wachsamkeit
• Verstärkte körperliche Symptome (z. B.
Körpergewichtsveränderungen)
• Verschlechterung des Gesundheitszustandes
(z. B. Zunahme gastrointestinaler
Beschwerden)
• Zunahme von Aggressionen (z. B. verbal,
physisch)
Seite 15
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
90032 Coping der Familie, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Familiensystem die wirksame,
angemessene und stabile
Unterstützung eines hilfebedürftigen
Mitglieds nicht sicherstellen kann.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Geringes Verantwortungsbewusstsein des
Familienmitglieds / der Bezugsperson
• Verneinung (Verleugnung) der schwierigen
Aufgabe
• Beeinträchtigter oder fehlender
Zusammenhalt der Familie
• Beeinträchtigte Anpassungsfähigkeit an
veränderte Bedingungen (z. B.
Rollenveränderungen)
• Beeinträchtigte Kraft/Energie zur Bewältigung
der täglichen Aktivitäten
• Persönliche Krise eines Familienmitglieds
(z. B. Scheidung, Kündigung)
• Beeinträchtigte Gesundheit mehrerer
Familienmitglieder
• Mangelnde Offenheit und Ehrlichkeit in der
Kommunikation
• Mangelnder Respekt der Familienmitglieder
untereinander
• Beeinträchtigte Motivation zur Unterstützung
des hilfebedürftigen Familienmitglieds (z. B.
biografiebedingte Konflikte)
• Intoleranz
• Mangelnde Compliance des zu Pflegenden
• Geringe Zeitressourcen
• Beeinträchtigte organisatorische Fähigkeiten
• Mangelnde finanzielle Ressourcen
• Mangelndes Wissen um
Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. mobile
Dienste, finanzielle Unterstützungen)
• Geringe oder fehlende Unterstützung aus
dem weiteren Familienkreis und/oder
Freundeskreis
aus der Sicht der Familie
• Aussagen über zu wenig
Fürsorge/Geduld/Aufmerksamkeit seitens des
Familienmitglieds / der Bezugsperson
• Aussagen über wenig Vertrauen gegenüber
dem Familienmitglied / der Bezugsperson
• Aussagen über geringen Zeitaufwand des
Familienmitglieds in der Pflege des
Angehörigen
• Aussagen über allgemeine Unzufriedenheit
betreffend die Betreuung durch das
Familienmitglied
• Aussagen, es nicht zu schaffen / mit der Rolle
überfordert zu sein
• Ausdruck von Frustration (z. B. weil die zu
pflegende Person die Pflege zu wenig
unterstützt)
• Aussagen über
Erschöpfung/Niedergeschlagenheit
• Aussagen über Rollenkonflikte (z. B.
Berufsausübung und Pflege lassen sich nicht
vereinen)
• Aussagen über
Verständigungsschwierigkeiten
• Sozialer Rückzug des Familienmitglieds / der
Bezugsperson
aus der Sicht der Pflegeperson
• Ungenügende Versorgung der
hilfebedürftigen Person bis hin zur
Verwahrlosung
• Aggressives Verhalten gegenüber der
hilfebedürftigen Person (z. B. verbal,
psychisch oder in Form von Misshandlung
oder Vernachlässigung)
• Unklare Zuständigkeiten zwischen den
Familienmitgliedern
• Anwendung unangemessener
freiheitsbeschränkender Maßnahmen (z. B.
Einsperren, Festbinden)
• Unzureichend entlastendes
Unterstützungssystem (z. B. Familie,
Nachbarn, Freunde)
Seite 16
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Hat die nötige körperliche Kraft
• Arbeitet nach ergonomischen Prinzipien (z.
B. Kinästhetik)
• Verfügt über organisatorische Fähigkeiten
• Integriert professionelle Leistungen in das
Unterstützungsarrangement (z. B. mobile
Dienste, Tageszentren, Beratung)
Psychische Ressourcen
• Äußert, sich an der Pflege beteiligen zu
wollen
• Nennt Unterstützungsmöglichkeiten
• Spricht aus, Sinn in der Unterstützung des
hilfebedürftigen Familienmitglieds zu sehen
Soziale Ressourcen
• Für schwere Hebeaktivitäten steht ein
Nachbar zur Verfügung
• Hat Freunde, die regelmäßig auf Besuch
kommen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
90042 Coping der Familie, behinderndes
Verhalten
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Familiensystem die wirksame,
angemessene und stabile
Unterstützung eines hilfebedürftigen
Mitglieds aufgrund von schwierigen
familiären Vorgängen (z. B. Streit,
Uneinigkeit) nicht sicherstellen kann.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Veränderte Rollen der Familienmitglieder
• Persönliche Krise eines Familienmitglieds (z.
B. Scheidung, Kündigung)
• Entwicklungsbedingte Krise und/oder
Veränderung (z. B. Verlust oder
Hinzukommen eines Familienmitglieds, hohe
emotionale Belastung durch die
Betreuung/Pflege eines Familienmitglieds)
• Situationsbedingte Krise und/oder
Veränderung (z. B. wirtschaftliche/soziale
Krise)
• Veränderungen des finanziellen Status der
Familie
• Mangelnde Gesundheit des Familienmitglieds
• Biografiebedingte Beziehungsprobleme (z. B.
Schwiegertochter-Schwiegermutter-Konflikt,
Familienmitglied gibt an, durch die
Erziehungsverantwortlichen vernachlässigt
worden zu sein)
• Geringes Verantwortungsbewusstsein des
Familienmitglieds / der Bezugsperson
• Verneinung (Verleugnung) der schwierigen
Aufgabe
• Unkonstruktive Konfliktaustragung
• Ineffektive Kommunikation
• Intoleranz
• Erbschaftsstreitigkeiten
• Machtwechsel in der Familie
• Beeinträchtigtes Vertrauen in die Familie
und/oder in einzelne Mitglieder
• Mangelnde Compliance des zu Pflegenden
• Mangelnde Zeitressourcen
• Beeinträchtigte organisatorische Fähigkeiten
• Geringes Adaptionsvermögen
• Mangelnde finanzielle Ressourcen
• Willkürlicher Widerstand der
Bezugspersonen/Familienmitglieder
gegenüber der Therapie
• Bezugspersonen/Familienmitglieder, die an
chronisch unterdrückten Gefühlen von
Schuld, Angst, Feindseligkeit, Verzweiflung
usw. leiden
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über zu wenig
Fürsorge/Geduld/Aufmerksamkeit seitens des
Familienmitglieds / der Bezugsperson
• Aussagen über wenig Vertrauen gegenüber
dem Familienmitglied / der Bezugsperson
• Aussagen über geringen Zeitaufwand des
Familienmitglieds in der Pflege des
Angehörigen
• Aussagen über wenig Rücksichtnahme auf
die Bedürfnisse des Patienten durch die
Familienmitglieder
• Aussagen über allgemeine Unzufriedenheit
betreffend die Betreuung durch das
Familienmitglied
• Aussagen über Unzufriedenheit mit der
Einsatzbereitschaft der
Familienmitglieder/Bezugspersonen
aus der Sicht der Pflegeperson
(Familienmitglied/Bezugsperson)
• Ungenügende Versorgung der
hilfebedürftigen Person
• Vernachlässigung der Pflege des Patienten
• Vernachlässigung der Behandlung der
Krankheit des Patienten
• Beeinträchtigung des Familiensystems, die
physischen/emotionalen/geistigen
Bedürfnisse der Mitglieder zu erfüllen
• Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, die
Bedürfnisse der Familienmitglieder nach
Sicherheit, Geborgenheit, Zuwendung und
Unterstützung zu erfüllen
• Beeinträchtigte Effektivität der Kommunikation
• Vernachlässigung der Beziehungen unter den
Familienmitgliedern
• Beeinträchtigungen von Familienmitgliedern,
das Leben für sich selbst bedeutungsvoll zu
gestalten/strukturieren
• Entscheidungen und Handlungen, die für das
ökonomische oder soziale Wohlbefinden der
Familie / von einzelnen Mitgliedern nachteilig
sind
Seite 17
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Hat die nötige körperliche Kraft
• Arbeitet nach ergonomischen Prinzipien (z.
B. Kinästhetik)
• Integriert professionelle Leistungen in das
Unterstützungsarrangement (z. B. mobile
Dienste, Tageszentren, Beratung)
• Verfügt über organisatorische Fähigkeiten
Psychische Ressourcen
• Äußert, sich an der Pflege zu beteiligen
• Kennt Unterstützungsmöglichkeiten
• Sieht Sinn in der Problembearbeitung
• Arbeitet an einer gut funktionierenden
Familienstruktur
• Bemüht sich bei Streitfragen um Schlichtung
Soziale Ressourcen
• Für schwere Hebeaktivitäten steht ein
Nachbar zur Verfügung
• Hat Freunde, die regelmäßig auf Besuch
kommen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Anhaltende Überfürsorge
• Hemmung der Entwicklung von
Selbstständigkeit des Patienten durch
Familienmitglieder (z. B. durch anhaltende
Überfürsorge)
• Aufgeben von Familienmitgliedern
• Familienmitglieder führen die Alltagsroutine
ohne Rücksicht auf die Bedürfnisse des
Patienten weiter
• Verhalten von Familienmitgliedern wirkt
feindselig und/oder aggressiv
• Intolerantes, ablehnendes Verhalten (ImStich-Lassen) gegenüber dem Patienten
• Zeichen von Niedergeschlagen, Erregung,
Angst bei den Familienmitgliedern
• Übernehmen von Symptomen der Erkrankung
des Patienten
• Zeichen der Ablehnung
• Psychosomatische Symptome, Somatisieren
von Familienmitgliedern
• Äußerungen einer verzerrten
Realitätsinterpretation angesichts des
Gesundheitsproblems des Patienten: Dies
beinhaltet die extreme Verweigerung, die
Existenz oder den Ernst der Erkrankung zur
Kenntnis zu nehmen (z. B. Leugnen des
Schweregrades der Erkrankung)
• Familienmitglieder verlassen den Patienten
• Entwicklung von Hilflosigkeit, passiver
Abhängigkeit beim Patienten
• Familienmitglieder lassen eigene Bedürfnisse
außer Acht
Seite 18
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
90033 Coping der Familie, Entwicklung
der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Familiensystem die Möglichkeiten für
eine wirksame, angemessene und
stabile Unterstützung eines
hilfebedürftigen Mitglieds unter der
Berücksichtigung eigener Bedürfnisse
stärken und entwickeln will.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 19
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Respektvoller Umgang der
Familienmitglieder untereinander ist
vorhanden
• Grenzen der einzelnen Familienmitglieder
als Einzelperson werden respektiert
• Verfügt über funktionierenden
Zusammenhalt der Familie
• Verfügt über Familienkultur, in der Gefühle
oder Ängste offen angesprochen werden
können
• Bespricht wichtige Entscheidungen in einem
„Familienrat“
• Familiäre Kommunikationsmuster werden
als adäquat empfunden
• Verfügt über Anpassungsfähigkeit an
veränderte Bedingungen (z. B.
Rollenveränderungen)
• Integriert professionelle Leistungen in das
Unterstützungsarrangement (z. B. mobile
Dienste, Tageszentren, Beratung)
• Verfügt über ausreichend Kraft/Energie zur
Bewältigung der täglichen Aktivitäten
• Angemessene und wirksame Unterstützung
des hilfebedürftigen Familienmitglieds ist in
den Alltag integriert
Psychische Ressourcen
• Geäußerter Wunsch,
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Ist motiviert, das hilfebedürftige
Familienmitglied zu unterstützen
• Zeigt Kompromissbereitschaft
• Verfügt über Wissen über
Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. mobile
Dienste, finanzielle Unterstützungen)
Soziale Ressourcen
• Hat ausreichende zeitliche Ressourcen
• Erhält Unterstützung aus dem weiteren
Familienkreis und/oder Freundeskreis
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80022 Coping des Betroffenen, defensiv
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Fehlende Motivation
• Mangelndes Unterstützungssystem (z. B.
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
durch Familie, Kollegen, Freunde)
Mensch gegenüber
• Unangemessene soziale Unterstützung in
Lebenssituationen, die eine aktive
Beziehungen
Bewältigungsstrategie erfordern, eine • Negative Vorbildrolle durch
Vermeidungshaltung einnimmt.
Familienangehörige/Bezugspersonen
• Mehrfache Änderungen der Lebensumstände
• Mangelnde Konfliktbewältigungsstrategien
• Mangelnde Selbstreflexionsmöglichkeiten
• Mangelnde Energie für Veränderungen
• Mangelndes Abstraktionsvermögen (SchwarzWeiß-Denken)
• Familiäre Disposition/Veranlagung
• Erziehungsfaktoren
• Fehlender wahrgenommener Sinn von
gesunden Bewältigungsformen
• Mangelnde Anpassungsfähigkeiten
• Negativer Stress (z. B. Gefühle der Angst,
Anspannung)
• Verdrängung (Verneinung)
• Geringer Selbstwert
• Größenideen
• Misstrauen in persönliche Fähigkeiten
• Geringe Selbstkontrolle
• Unsicherheit
Seite 20
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
RESSOURCEN
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über Überheblichkeit, Grandiosität,
Großartigkeit
• Aussagen über Überempfindlichkeit auf
Nichtbeachtung/Kritik
• Aussagen über Projektion von
Schuld/Verantwortung
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über ausreichend Kraft/Energie zur
Bewältigung der täglichen Aktivitäten
• Verfügt über Anpassungsfähigkeit an Regeln
• Integriert professionelle Leistungen in das
Unterstützungsarrangement (z. B. Ärzte,
Pflege, Therapeuten, soziale Berufe)
aus der Sicht der Pflegeperson
• Herunterspielen, Ignorieren oder Vergessen
von klaren Mitteilungen oder Beobachtungen
• Rationalisieren von Misserfolgen
• Verleugnen von offensichtlichen
Problemen/Schwächen
• Falsche Bezeichnung für bestimmte
Ereignisse
• Mangelndes Durchhaltevermögen, fehlende
Teilnahme an einer Behandlung oder
Therapie
• Überhebliche Haltung gegenüber anderen
• Feindseliges Gelächter über oder Verspotten
von anderen
• Schwierigkeit bei der Realitätseinschätzung
• Schwierigkeiten, Beziehungen
aufzubauen/aufrechtzuerhalten
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch,
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Äußert, das Leben selbst in die Hand
nehmen zu wollen
• Äußert Verantwortung für das eigene
Handeln, für Erfolge und Misserfolge tragen
zu wollen
• Äußert, am Selbstbewusstsein zu arbeiten
• Äußert, sich zu bemühen, andere zu
verstehen
• Kennt Unterstützungsmöglichkeiten
• Sieht Sinn in der Problembearbeitung
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung des sozialen Umfeldes
• Verfügt über Bildung
• Verfügt über finanzielle Ressourcen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80013 Coping des Betroffenen,
Entwicklung der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten für eine
angemessene Bewältigung von
Problemen stärken und entwickeln
möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 21
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über ausreichend Kraft/Energie zur
Bewältigung der täglichen Aktivitäten
• Verfügt über Anpassungsfähigkeit an
veränderte Bedingungen (z. B.
Rollenveränderungen)
• Integriert professionelle Leistungen in das
Unterstützungsarrangement (z. B. mobile
Dienste, Tageszentren, Beratung)
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch,
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Äußert, das Leben selbst in die Hand
nehmen zu wollen
• Verfügt über Selbstvertrauen
• Kennt Unterstützungsmöglichkeiten
• Sieht Sinn in der Problembearbeitung
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung des sozialen Umfeldes
• Hat ein höheres Bildungsniveau
• Verfügt über finanzielle Ressourcen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80012 Coping des Betroffenen,
ungenügend
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Fehlende Motivation
• Mangelndes Unterstützungssystem (z. B.
durch Familie, Kollegen, Freunde)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Unangemessene soziale Unterstützung in
Mensch nicht über die Kompetenz
Beziehungen
verfügt, der Situation angemessene
• Negative Vorbildrolle durch
Bewältigungsstrategien zu entwickeln
Familienangehörige/Bezugspersonen
und umzusetzen.
• Mehrfache Änderungen der Lebensumstände
• Mangelnde Konfliktbewältigungsstrategien
• Mangelnde Selbstreflexionsmöglichkeiten
• Fehlende Kraft/Energie
• Mangelnde Energie für Veränderungen
• Wissensdefizite
• Mangelndes Abstraktionsvermögen (SchwarzWeiß-Denken)
• Familiäre Disposition/Veranlagung
• Erziehungsfaktoren
• Fehlender Sinn für gesunde
Bewältigungsformen
• Mangelnde finanzielle Ressourcen
• Mangelnde Anpassungsfähigkeiten
• Medikamenten- und Drogenmissbrauch
• Negativer Stress (z. B. Gefühle der Angst,
Anspannung)
• Verdrängung (Verneinung)
• Geringer Selbstwert
• Misstrauen in persönliche Fähigkeiten
• Geringe Selbstkontrolle
• Unsicherheit
• Starke, andauernde Schmerzen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußerungen über Schlafstörungen
• Äußerungen über Müdigkeit/Nicht-ausgeruhtSein
• Häufiges Kranksein
• Verbale Äußerungen über die Unfähigkeit,
zurechtzukommen oder um Hilfe zu fragen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Fehlen von zielgerichtetem Verhalten und
einer gesunden Problemlösung
• Unfähigkeit, Informationen einzuholen
• Mangelnde Nutzung sozialer Unterstützung
• Anwendung von Bewältigungsformen, welche
die Anpassung erschweren
• Mangelnde Konzentration
• Unangemessenes Problemlösungsverhalten
• Unfähigkeit,
Rollenerwartungen/Grundbedürfnisse zu
erfüllen
• Änderung der gewohnten
Kommunikationsmuster
• Weicht bestimmten Themen im Gespräch aus
• Erhöhte Risikobereitschaft
• Destruktives Verhalten gegen sich selbst und
andere (z. B. Überessen, übermäßiges
Rauchen/Trinken, Missbrauch von Alkohol
oder verordneten Tranquilizern)
Seite 22
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über ausreichend Kraft/Energie zur
Bewältigung der täglichen Aktivitäten
• Verfügt über Anpassungsfähigkeit an
veränderte Bedingungen (z. B.
Rollenveränderungen)
• Integriert professionelle Leistungen in das
Unterstützungsarrangement (z. B. mobile
Dienste, Tageszentren, Beratung)
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch,
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Äußert, das Leben selbst in die Hand
nehmen zu wollen
• Äußert, am Selbstbewusstsein zu arbeiten
• Kennt Unterstützungsmöglichkeiten
• Sieht Sinn in der Problembearbeitung
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung des sozialen Umfeldes
• Hat ein höheres Bildungsniveau
• Verfügt über finanzielle Ressourcen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80252 Denkprozess, verändert
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
•
Mensch eine Beeinträchtigung der
•
kognitiven Abläufe und Vorgänge
•
(Situationen erfassen, verarbeiten
•
und zuordnen) erlebt und sich daraus •
Probleme bei der Alltagsbewältigung •
ergeben.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sauerstoffmangel
Beeinträchtigter Flüssigkeitshaushalt
Unterzuckerung
Einfluss von Alkohol
Einfluss von Drogen (spezifizieren)
Einfluss von Medikamenten (spezifizieren)
Kopfverletzungen
Beeinträchtigte Reizleitung
Beeinträchtigte Gedächtnisleistungen
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung
Fehlende Reize
Beeinträchtigte Bewusstseinslage
Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
Mangelhaft vernetztes Denken
Mangelnde intellektuelle Leistungsfähigkeit
(spezifizieren)
Schlafentzug
Müdigkeit
Erschöpfung
Psychische Konflikte
Stress
Überforderung
Angst
Schmerz
Unsicherheit
Konzentrationsstörungen
Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung
Fehlendes Interesse
Fehlendes Abstraktionsvermögen
Informationsmangel
Mangelnde Selbstsicherheit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Veränderte Wahrnehmung
• Wahnvorstellungen
• Paranoide Verarbeitung
• Äußert Unverständnis bezüglich Vorgänge in
der Umgebung
• Äußert, überfordert zu sein
• Spricht aus, den Inhalten nicht folgen zu
können
aus der Sicht der Pflegeperson
• Kognitive Dissonanz (Differenz zwischen
Denken und Handeln)
• Kann nicht folgerichtig handeln
• Anweisungen werden nicht folgerichtig
ausgeführt
• Wirkt abwesend
• Kann dem Gespräch nicht folgen
• Perseverierendes Verhalten (Grübeln,
Haftenbleiben an vorher verwendeten
Wörtern)
• Ungenaue Interpretation der Umwelt
• Ich-Bezogenheit (Ereignisse und
Bedeutungen werden auf die eigene Person
bezogen)
• Unangemessenes soziales Verhalten
• Konfabulation (Erzählung meist zufälliger
Einfälle, ohne Bezug zur jeweiligen Situation)
• Beeinträchtigte Fähigkeit, Gedanken
nachzuvollziehen
• Desorientierung bezüglich Zeit, Ort, Person,
Umstände und Ereignisse
• Kann Probleme nicht selbstständig lösen
• Kann nicht rational denken
• Fehlendes Abstraktionsvermögen
• Mangelnde Fähigkeit, begrifflich zu denken
• Erhöhte oder verminderte Aufmerksamkeit
Seite 23
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, Energie und Kraft schonend
einzusetzen
• Sinnenswahrnehmungen sind intakt
• Verfügt über gut funktionierende
Gedächtnisleistungen
• Kann sich über einen bestimmten Zeitraum
konzentrieren
Psychische Ressourcen
• Lässt sich durch gute Argumente von
Außenstehenden überzeugen
• Verfügt über ein positives Selbstbild
• Äußert Interesse, Neues zu lernen
Soziale Ressourcen
• Kann den Alltag ruhig und stressfrei
gestalten
• Bezugspersonen wirken beruhigend und
unterstützend bei den Aktivitäten des
täglichen Lebens
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40081 Drangharninkontinenz, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch ein Risiko hat, einen
unkontrollierbaren Harnverlust zu
erleben, der mit plötzlich
auftretendem, nur schwer
unterdrückbarem Harndrang
einhergeht oder diesem unmittelbar
vorausgeht.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Harntreibende Getränke und Lebensmittel (z.
B. Alkohol, Koffein, Rettich, Schwarzwurzel)
• Erhöhte Flüssigkeitszufuhr
• Verkleinertes Blasenfüllungsvermögen (in der
Vorgeschichte abdominale Infekte,
Operationen, Harnkatheter)
• Eingeschränkte Muskelfunktion in den
unteren Harnwegen (z. B. aufgrund einer
entzündungsbedingten Atrophie)
• Überaktivität der Blasenmuskulatur mit
eingeschränkter Blasenkontraktion
• Unausgereifte Blase bei Kindern
• Druck auf die Blase durch übervollen Darm (z.
B. bei Verstopfung)
• Erhöhter intraabdominaler Druck
(Schwangerschaft, Traumen im
Bauchbereich)
• Medikamente, die zu einer vermehrten
Harnausscheidung führen (z. B. Diuretika)
• Chronische Reizung der Blase (z. B. nach
Strahlentherapie, erhöhte Urinkonzentration)
• Emotionale Belastung (z. B. Angst,
Aufregung, Stress)
• Keine willentliche Kontrolle über den
Harnfluss im Zusammenhang mit einer
fehlenden Innervation (Unterbrechung der
Nervenleitung zur Blase)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 24
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, zur Toilette zu gehen
• Räumliche Orientierung vorhanden
Psychische Ressourcen
• Erkennt den erforderlichen
Unterstützungsbedarf
• Äußert Bereitschaft, den Lebensrhythmus
auf die Situation abzustimmen
• Äußert Bereitschaft zur Durchführung von
kontinenzfördernden Aktivitäten
(spezifizieren)
Soziale Ressourcen
• Angemessene Umgebungsgestaltung (z. B.
kurze Wege zur Toilette, gute Beleuchtung,
erhöhte Toilettensitze für ältere Menschen)
• Unterstützende Angehörige bzw.
Bezugspersonen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40082 Drangharninkontinenz
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch einen unkontrollierbaren
Harnverlust erlebt, der mit plötzlich
auftretendem, nur schwer
unterdrückbarem Harndrang
einhergeht oder diesem unmittelbar
vorausgeht.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Harntreibende Getränke und Lebensmittel
(Alkohol, Koffein, Rettich, Schwarzwurzel etc.)
• Erhöhte Flüssigkeitszufuhr
• Verkleinertes Blasenfüllungsvermögen (in der
Vorgeschichte abdominale Infekte,
Operationen, Harnkatheter)
• Eingeschränkte Muskelfunktion in den
unteren Harnwegen (z. B. aufgrund einer
entzündungsbedingten Atrophie)
• Überaktivität der Blasenmuskulatur mit
eingeschränkter Blasenkontraktion
• Unausgereifte Blase bei Kindern
• Druck auf die Blase durch übervollen Darm (z.
B. bei Verstopfung)
• Medikamente, die zu einer vermehrten
Harnausscheidung führen (z. B. Diuretika)
• Chronische Reizung der Blase (z. B. nach
Strahlentherapie, erhöhte Harnkonzentration)
• Emotionale Belastung (z. B. Angst,
Aufregung, Stress)
• Keine willentliche Kontrolle über den
Harnfluss im Zusammenhang mit einer
fehlenden Innervation (Unterbrechung der
Nervenleitung zur Blase)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Dringlicher (nicht aufschiebbarer) Harndrang
• Unbeabsichtigter Harnverlust nach
Blasenkontraktion/Spasmus
• Starker Harndrang unabhängig von der
Blasenfüllung
• Unkontrollierter Harnverlust
• Häufiger Harndrang, verbunden mit der
Ausscheidung von kleinen Harnmengen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Schwierigkeiten, die Toilette rechtzeitig zu
erreichen
• Häufige Toilettengänge
• Unruhe
• Eile beim Weg zum Ort der Ausscheidung
• Unvollständige Entleerung der Blase
(Restharn)
Seite 25
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, zur Toilette zu gehen
• Kann Arme und Hände z. B. für
Selbstkatheterismus einsetzen
• Räumliche Orientierung vorhanden
Psychische Ressourcen
• Erkennt den erforderlichen
Unterstützungsbedarf
• Ist bereit, den Lebensrhythmus auf die
Situation abzustimmen
• Kenntnis über die korrekte Anwendung von
Inkontinenzhilfsmitteln
• Kontrolliertes Handeln bei akutem
Harndrang (z. B. erst den Drang aushalten,
ehe man zur Toilette eilt – überstürztes
Handeln erhöht den Drang)
Soziale Ressourcen
• Angemessene Umgebungsgestaltung (z. B.
kurze Wege zur Toilette, gute Beleuchtung,
erhöhte Toilettensitze für ältere Menschen)
• Unterstützende Angehörige bzw.
Bezugspersonen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40032 Durchfall
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dünnen, wässrigen,
ungeformten Stuhl ausscheidet.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Nahrungsmittelunverträglichkeit
• Ernährungsumstellungen (z. B. bei Reisen in
bestimmte Urlaubsländer)
• Sondennahrung
• Fehllagen der Sonden
• Überessen
• Vergiftungen
• Verdorbene Lebensmittel
• Bestrahlung
• Entzug von Alkohol/Medikamenten
• Nebenwirkung von Medikamenten
• Missbrauch von Medikamenten
• Missbrauch von Substanzen (spezifizieren)
• Überdosierung
• Aufregung
• Stress
• Angst
• Furcht
• Überanstrengung
• Gastrointestinale Beeinträchtigungen (z. B.
durch kalte Getränke, Alkohol, Bakterien)
• Entzündungen
• Chirurgische Eingriffe
• Anatomische Veränderungen
• Erhöhte Körpertemperatur
• Erhöhter Stoffwechsel
aus der Sicht des Patienten
• Vermehrter Stuhldrang (mindestens 3-mal pro
Tag)
• Dünne, wässrige Stühle
• Bauchschmerzen
• Blähungen
• Bauchkrämpfe
• Übelriechender Stuhl
Seite 26
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Sucht selbstständig die Toilette auf
• Führt selbstständig die Intimpflege durch
Psychische Ressourcen
• Erkennt die ursächlichen Faktoren für den
Durchfall
• Äußert Interesse, die
Lebensgewohnheiten/Ernährungsgewohnhei
aus der Sicht der Pflegeperson
ten zu verändern
• Vermehrte Stuhlentleerung (mindestens 3-mal
• Akzeptiert die getroffenen
flüssiger Stuhl pro Tag)
Therapievereinbarungen und hält sich daran
• Vermehrte Darmgeräusche
• Beteiligt sich an Entspannungsübungen
• Farbveränderungen/Beimengungen (z. B.
reiswasserähnlich, salbenartig glänzend)
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung von den
Bezugspersonen
• Unterstützungssysteme sind vorhanden (z.
B. barrierefreie Toilette, verständliches
Orientierungssystem)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60031 Einsamkeit, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
ungewollte und negativ erlebte
Gefühle der Trennung und
Abgeschiedenheit zu anderen
Menschen zu entwickeln.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Verlust einer Bezugsperson (z. B. Tod,
Scheidung)
• Beeinträchtigte Mobilität (z. B. Lähmung,
Amputation)
• Unfähigkeit, die Wohnung zu verlassen
• Unfähigkeit, gewohnte Transportmittel in
Anspruch zu nehmen
• Extreme Fettleibigkeit
• Inkontinenz
• Veränderte Sinneswahrnehmung
(Beeinträchtigung des Sehens, Hörens und
Fühlens)
• Kommunikationsbarrieren (z. B.
Sprachstörung)
• Mentale Beeinträchtigungen
• Armut
• Arbeitslosigkeit
• Hospitalismus
• Pensionsschock
• Soziale Isolation
• Von der Gesellschaft nicht akzeptiertes
Verhalten
• Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung
• Anpassungsunfähigkeit
• Wechsel in einen anderen Kulturkreis (z. B.
unbekannte Sprache, Religion)
• Missbrauch von Alkohol, Drogen,
Medikamenten
• Isolierte Erziehung von Kindern (z. B.
überfürsorgliche, nicht integrative Erziehungsmethoden)
• Beeinträchtigtes Körperbild (z. B. starke
Hautveränderungen, Operationsnarben an
sichtbaren Körperstellen, künstlicher
Darmausgang)
• Allgemeine Schwäche
• Therapeutische Isolation (z. B.
immunsupprimierte Patienten nach
Chemotherapie, Tbc)
• Vermindertes Selbstwertgefühl
• Angst
• Niedergeschlagenheit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann öffentliche Verkehrsmittel benützen
• Kann den angebotenen Therapieort
aufsuchen
• Kann die Wohnung selbstständig verlassen
Psychische Ressourcen
• Beteiligt sich aktiv an der Therapie
• Spielt gerne Schach und besucht
regelmäßig einen Klub
• Kann über Risikofaktoren der Einsamkeit
sprechen
• Hat schon mehrmals in seinem Leben
Krisen bewältigt
Soziale Ressourcen
• Wird einmal pro Woche von der Familie zum
Essen ausgeführt
• Geht einmal pro Woche in ein Tageszentrum
• Unterstützung durch die Bezugspersonen
bei der Bewältigung des Alltags
• Kann Besuchern die Türe öffnen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Soziale und ökonomische Faktoren
• Eheliche Konflikte, schwindende Zufriedenheit
mit der Ehe
• Missbrauch in der Anamnese
Ein Pflegephänomen, bei dem die
erziehende(n) Person(en) ein Risiko • Überlastung durch die (Eltern-)Rolle
haben, nur unzureichend eine Umwelt • Soziale Isolation
• Rechtliche Schwierigkeiten
zu schaffen, zu erhalten oder
• Fehlende Ressourcen
wiederherzustellen, in der ein Kind
optimal wachsen und sich entwickeln • Ortswechsel
• Armut
kann.
• Fehlender Zusammenhalt der Familie
• Fehlendes oder unzureichendes Vorbild für
die Elternrolle
• Nicht einbezogener Vater
• Bekanntes missbrauchendes Verhalten
• Niedrige Selbstachtung
• Ungeplante oder ungewollte Schwangerschaft
• Nicht angemessene Organisation der
Kinderpflege
• Unwirksame Bewältigungsstrategien
• Änderungen im Familienverband
• Arbeitslosigkeit oder Jobprobleme
• Alleinerziehender Elternteil
• Fehlendes soziales Netzwerk
• Beeinträchtigung der erziehenden
Person(en), die Bedürfnisse des Kindes vor
die eigenen zu stellen
60051 Elterliche Pflege, beeinträchtigt,
Risiko
Wissen
• Mangelndes Wissen zur
Gesundheitserhaltung von Kindern
• Mangelndes Wissen über die notwendigen
elterlichen Fähigkeiten
• Unrealistische Erwartungen an sich selbst,
das Kind oder den Partner
• Geringe kommunikative Fähigkeiten
• Häufiger Einsatz körperlicher Bestrafung
• Beeinträchtigung der erziehenden
Person(en), Signale des Kindes zu erkennen
und darauf zu reagieren
• Kognitive Beeinträchtigung
• Fehlende kognitive Bereitschaft für die
Elternschaft
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 28
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Mutter übernimmt die Pflege des Kindes
während des Tages
• Aufteilung der Hausarbeit zwischen
Elternteilen (spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Interesse an Informationen zur
Kindeserziehung
• Kennt den Entwicklungsprozess eines
Kindes
• Wertschätzende Beziehung der Eltern
zueinander
Soziale Ressourcen
• Die Großeltern unterstützen die Eltern
• Bestehender stabiler Familienverband
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
Physiologisch
• Physische (chronische) Krankheit
• Behinderung
Kindbezogen
• Mehrfachschwangerschaften
• Behinderung oder verzögerte Entwicklung
• Krankheit
• Veränderte Wahrnehmung
• Kind entspricht nicht den Erwartungen der
Eltern
• Ungeplantes oder ungewolltes Kind
• Frühgeburt
• Kind hat nicht das gewünschte Geschlecht
• Schwieriges Temperament
• Aufmerksamkeitsdefizit, HyperaktivitätsSyndrom
• Trennung von den Eltern
Psychologisch
• Trennung vom Kind
• Große Anzahl von Kindern oder kurz
hintereinander geborene Kinder
• Behinderung
• Schlafentzug oder Schlafstörungen
• Schwierige Wehen oder Geburt
• Fehlende Wertschätzung der Elternschaft
• Jugendliches Alter, Prozess des
Erwachsenwerdens
• Niedergeschlagenheit
• Mentale Krankheiten in der Anamnese
• Fehlen der oder verzögerte pränatale
Versorgung
• Suchtmittelmissbrauch oder -abhängigkeit
(Anamnese)
• Störung im Aufbau der Beziehung (z. B. von
Seiten der Mutter, der Eltern oder anderer
Personen)
• Körperlicher und psychosozialer Missbrauch
der erziehenden Person(en)
• Existenzielle physische/psychische
Bedrohung des eigenen Lebens
• Bestehender Stresszustand (finanzielle,
rechtliche, kürzlich erlebte Krise, kulturelle
Veränderung [z. B. Umzug aus einem
anderen Land, andere Nationalität])
Seite 29
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60052 Elterliche Pflege, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem die
erziehende(n) Person(en) sich
beeinträchtigt fühlen, eine Umwelt zu
schaffen, zu erhalten oder
wiederherzustellen, in der ein Kind
optimal wachsen und sich entwickeln
kann.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Soziale und ökonomische Faktoren
• Soziale Isolation
• Fehlende Ressourcen
• Schlechte Wohnverhältnisse
• Fehlender Familienzusammenhalt
• Arbeitslosigkeit oder Jobprobleme
• Belastung/Überforderung durch
Rollenanforderungen
• Ehelicher Konflikt, abnehmende Zufriedenheit
• Änderungen im Familienverband
• Ungeplante oder ungewollte Schwangerschaft
• Fehlendes oder mangelhaftes Rollenvorbild
für Elternschaft
• Alleinerziehender Elternteil
• Mangelnde Unterstützung durch soziales
Netzwerk
• Missbrauch in der Anamnese
• Unwirksame Bewältigungsstrategien
• Armut
• Beeinträchtigung der erziehenden
Person(en), die Bedürfnisse des Kindes vor
die eigenen zu stellen
• Geringes Selbstvertrauen
• Ortswechsel
aus der Sicht der Eltern / des Kindes
• Schlechte schulische Leistungen des Kindes
• Kind äußert keine Angst vor der Trennung von
den Eltern (fehlende Trennungsangst)
• Zurückweisung oder Feindseligkeit gegenüber
dem Kind
• Äußerungen über die Beeinträchtigung, für
die Bedürfnisse des Kindes zu sorgen
• Äußerungen von fehlender Kontrolle über das
Kind
• Negative Äußerungen über das Kind
• Aussagen über Probleme mit der Elternrolle
und Frustration
• Resignation
• Unsichere oder fehlende Bindung zum Kind
• Ständig geäußerte Enttäuschung über das
Geschlecht oder die körperlichen Merkmale
des Säuglings/Kindes
• Ablehnung der körperlichen Ausscheidungen
des Säuglings/Kindes
• Regelmäßiges Bestrafen des Kindes
• Unsichere Wohnverhältnisse
Informationsbezogene Faktoren
• Mangelndes Wissen zur
Gesundheitserhaltung von Kindern
• Mangelndes Wissen über die notwendigen
elterlichen Fähigkeiten
• Unrealistische Erwartungen an sich selbst,
das Kind oder den Partner
• Kognitive Beeinträchtigungen
• Mangelndes Wissen über den kindliche
Entwicklungsprozess
• Beeinträchtigung der erziehenden
Person(en), Signale des Kindes zu erkennen
und darauf zu reagieren
• Niedriger Ausbildungsstand
• Geringe kommunikative Fähigkeiten
• Häufiger Einsatz körperlicher Strafen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Häufige Unfälle/Krankheiten
• Verlassen der Familie
• Häufigkeit körperlicher und psychischer
Traumata, Missbräuche
• Fehlende Anhänglichkeit des Kindes
• Fehlen von Verhaltensweisen, die eine
elterliche Bindung bezeugen
• Unangemessene erzieherische Maßnahmen
• Verhaltensstörungen des Kindes
• Geringe soziale Kompetenz
• Wachstums- und Entwicklungsverzögerung
beim Kind
• Unangebrachte Verhaltensweisen bei der
Fürsorge (Toilettentraining, Ruhe und Schlaf,
Essen eingeben)
• Fehlende Flexibilität, um mit den
Anforderungen des Kindes oder einer
Situation zurechtzukommen
• Ungenügende Fertigkeiten für die Pflege des
Seite 30
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Mutter übernimmt die Pflege des Kindes
während des Tages
• Aufteilung der Hausarbeit zwischen
Elternteilen (spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Interesse an Informationen zur
Kindeserziehung
• Kennt den Entwicklungsprozess eines
Kindes
• Wertschätzende Beziehung der Eltern
zueinander
Soziale Ressourcen
• Die Großeltern unterstützen die Eltern
• Bestehender stabiler Familienverband
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
Physiologische Faktoren
• Physische (chronische) Krankheit
• Behinderungen
Kindesbezogene Faktoren
• Frühgeburt
• Krankheit
• Trennung von den Eltern
• Unerwünschtes Geschlecht
• Aufmerksamkeitsdefizit, HyperaktivitätsSyndrom
• Schwieriges Temperament
• Kind entspricht nicht den Erwartungen der
Eltern
• Ungeplantes oder ungewolltes Kind
• Angeborene Einschränkungen oder
Entwicklungsverzögerung
• Mehrfachgeburten (z. B. Zwillinge, Drillinge)
• Veränderte Wahrnehmung
Psychologische Faktoren
• Suchtmittelmissbrauch oder -abhängigkeit
(Anamnese)
• Behinderungen
• Niedergeschlagenheit
• Schwierige Geburt/Entbindung
• Elternschaft wird nicht als Wert angenommen
• Jugendliches Alter, Prozess des
Erwachsenwerdens
• Psychische Krankheiten in der Anamnese
• Große Anzahl von Kindern oder kurz
hintereinander geborene Kinder
• Schlafentzug oder Schlafstörungen
• Fehlende oder verzögerte pränatale
Versorgung
• Trennung vom Kind
• Störung im Aufbau der Beziehung (z. B. von
Seiten der Mutter, der Eltern oder anderer
Personen)
• Bestehender Stresszustand (finanzielle,
rechtliche, kürzlich erlebte Krise, kulturelle
Veränderung [z. B. Umzug aus einem
anderen Land, andere Nationalität])
• Existenzielle physische/psychische
Bedrohung des eigenen Lebens
Kindes
• Unzusammenhängende Pflegemaßnahmen
• Kindesmisshandlungen oder böswilliges
Verlassen aus der Vorgeschichte bekannt
• Unzureichende Sorge, um die Gesundheit
des Kindes zu erhalten
• Ungenügende visuelle, taktile, auditive Reize
• Wechselnde Verhaltensmuster
• Vernachlässigung des Kindes
• Mangelnde Liebkosungen
• Ungenügende Kommunikation zwischen
Eltern und Kind
• Unaufmerksamkeit gegenüber den
Bedürfnissen des Säuglings/Kindes
• Fehlende Identifikation mit den
Verhaltensmerkmalen des Säuglings/Kindes
• Termine für die Gesundheitsfürsorge für sich
selbst und den Säugling / das Kind werden
nicht eingehalten
• Kind wird von mehreren Personen betreut,
ohne Rücksichtnahme auf seine Bedürfnisse
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TITEL und DEFINITION
60053 Elterliche Pflege, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem die
erziehende(n) Person(en) die
Möglichkeiten für eine förderliche
Umgebung, in der ein Kind oder
(eine) andere abhängige Person(en)
wachsen und sich entwickeln können,
verbessern und erweitern wollen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 32
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kinder oder andere abhängige Person(en)
können über ihre Unzufriedenheit mit dem
Umfeld zu Hause reden
• Erkennbare emotionale und
stillschweigende Unterstützung der Kinder
oder abhängigen Person(en); sichtbare
Bindung und Zuneigung
• Den physischen und emotionalen
Bedürfnissen der Kinder oder anderer
abhängiger Person(en) wird entsprochen
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale für das elterliche
Verhalten zu nutzen
• Äußert realistische Erwartungen an die
Kinder oder abhängige(n) Person(en)
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung bei der Erfüllung der
elterlichen Aufgaben durch das soziale
Umfeld
• Kann Kinderbetreuungseinrichtungen in
Anspruch nehmen (z. B. Kindergarten)
• Verfügt über finanzielle Mittel
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60061 Eltern-Kind-Beziehung,
beeinträchtigt, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem das
Risiko der Unterbrechung des
Interaktionsprozesses zwischen
Eltern/Bezugspersonen und Kind
besteht. (Die Interaktion ist für die
Entwicklung einer beschützenden,
fürsorglichen, wechselseitigen
Beziehung erforderlich.)
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Fehlende Zeit für die Beschäftigung mit dem
Kind
• Mangelnde Bereitschaft der Eltern, sich mit
dem Kind zu beschäftigen
• Eltern nehmen das Kind nicht an (z. B.
ungewollte Schwangerschaft, Kind mit
Behinderung)
• Ablehnung des Kindes durch das soziale
Umfeld der Eltern
• Dauerhafte räumliche Trennung von Eltern
und Kind
• Konfliktreiche Elternbeziehung
• Beeinträchtigte Fähigkeit, Gefühle
auszudrücken
• Beeinträchtigte Kommunikationsfähigkeit
• Unsicherheit im Umgang mit dem Kind
• Mangelndes Wissen zum Umgang mit einem
Kind
• Selbstzweifel der Eltern, ob sie den Umgang
mit ihrem Kind bewältigen können
• Fehlende positive Vorbilder im Umgang mit
Kindern
• Destruktive Konfliktaustragung
• Beeinträchtigte soziale Kompetenz der Eltern
• Beeinträchtigung der Eltern, ihre eigenen
Bedürfnisse zu befriedigen
• Fehlende Privatsphäre
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 33
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Mutter übernimmt die Betreuung des Kindes
während des Tages
• Vater übernimmt die Betreuung des Kindes
von 16 bis 19 Uhr
• Das Kind äußert Wünsche
Psychische Ressourcen
• Beide Eltern wollen den Kontakt zum Kind
bestmöglich erhalten
• Die Eltern kennen den Entwicklungsprozess
des Kindes
• Wertschätzende Beziehung der Eltern
zueinander
• Beide Elternteile nehmen einen
Handlungsbedarf wahr
Soziale Ressourcen
• Die Großeltern unterstützen die Eltern
• Bestehender stabiler Familienverband
• Kindergartenbetreuung wird in Anspruch
genommen
• Finanziell gesicherte Lebenssituation
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60062 Eltern-Kind-Beziehung,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem der
Interaktionsprozess zwischen
Eltern/Bezugspersonen und Kind
beeinträchtigt ist. (Die Interaktion ist
für die Entwicklung einer
beschützenden, fürsorglichen,
wechselseitigen Beziehung
erforderlich.)
Seite 34
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
RESSOURCEN
• Fehlende Zeit für die Beschäftigung mit dem
Kind
• Mangelnde Bereitschaft der Eltern, sich mit
dem Kind zu beschäftigen
• Eltern nehmen das Kind nicht an (z. B.
ungewollte Schwangerschaft, Kind mit
Behinderung)
• Ablehnung des Kindes durch das soziale
Umfeld der Eltern
• Dauerhafte räumliche Trennung von Eltern
und Kind
• Kind wird den Eltern von Amtswegen
entzogen
• Konfliktreiche Elternbeziehung
• Beeinträchtigte Fähigkeit, Gefühle
auszudrücken
• Beeinträchtigte Kommunikationsfähigkeit
• Unsicherheit im Umgang mit dem Kind
• Mangelndes Wissen zum Umgang mit einem
Kind
• Selbstzweifel der Eltern, ob sie den Umgang
mit ihrem Kind bewältigen können
• Fehlende positive Vorbilder im Umgang mit
Kindern
• Destruktive Konfliktaustragung
• Beeinträchtigte soziale Kompetenz der Eltern
• Beeinträchtigung der Eltern, ihre eigenen
Bedürfnisse zu befriedigen
• Fehlende Privatsphäre
aus der Sicht der Eltern
• Eltern geben an, keinen Zugang zum Kind zu
finden
• Geäußerte Gefühle der Zurückweisung
• Äußerungen, der Situation nicht gewachsen
zu sein
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Mutter übernimmt die Betreuung des Kindes
während des Tages
• Vater übernimmt die Betreuung des Kindes
von 16 bis 19 Uhr
• Kind äußert seine Wünsche
aus der Sicht des Kindes
• Geäußerte Gefühle der Zurückweisung
• Berichtet, sich bei anderen Betreuern wohler
zu fühlen
Psychische Ressourcen
• Beide Eltern wollen den Kontakt zum Kind
herstellen
• Die Eltern kennen den Entwicklungsprozess
eines Kindes
• Wertschätzende Beziehung der Eltern
zueinander
• Beide Eltern nehmen die Überforderung und
einen Handlungsbedarf war
aus der Sicht der Pflegeperson
• Ignorieren der Eltern, eines Elternteiles
• Rückzug bei Besuch der Eltern, eines
Elternteiles
• Erschrecken bei Besuch der Eltern, eines
Elternteiles
• Ignorieren des Kindes
• Kommunizieren beim Besuch miteinander,
aber nicht mit dem Kind
• Kein Interesse an der pflegerischen Situation
des Kindes
• Unbeholfenheit im Umgang mit dem Kind
• Nicht kindgerechter Kommunikationsstil
• Wenig Bemühen um Beziehungsaufnahme
Soziale Ressourcen
• Die Großeltern unterstützen die Eltern
• Bestehender stabiler Familienverband
• Kindergartenbetreuung wird in Anspruch
genommen
• Finanziell gesicherte Lebenssituation
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50021 Energie/Kraft, beeinträchtigt,
Risiko
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Psychisches Ungleichgewicht (z. B.
veränderter Gemütszustand)
• Überforderung (Distress)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Mangelnde Erfahrung mit der betreffenden
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
Aktivität
über nicht genügend physische oder • Häufiger Wechsel von Umgebungsfaktoren (z.
psychische Kraft/Energie zu verfügen,
B. Ort, Bezugspersonen)
um die erforderlichen und
• Fehlende Stresstoleranz
erwünschten Aktivitäten des täglichen • Beeinträchtigte Willenskraft
Lebens ausführen/durchhalten zu
• Negative Grundhaltung (fehlende Motivation)
können.
• Burn-out
• Mangelndes Selbstvertrauen
• Beeinträchtigte körperliche Ausdauer (z. B.
Kreislauf-/Atemprobleme)
• Perspektivlosigkeit (fehlende Zielorientierung)
• Immobilität
• Allgemeine Schwäche
• Schlafdefizit
• Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot
und -bedarf (Aktivität wird wegen Atemnot
häufig unterbrochen)
• Bewegungsarme Lebensweise (z. B. bei
Adipositas)
• Beeinträchtigtes Lernvermögen (z. B.
Menschen mit Lernschwächen)
• Erhöhter Energieumsatz (z. B.
Verbrennungen, zeitweise Hyperaktivität,
Fieber, große Wunden, Traumata), der das
Energiepotenzial des Patienten vermindert
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 35
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, Energie und Kraft schonend
einzusetzen
• Mobilität, um die Aktivitäten des Lebens
ausführen zu können
Psychische Ressourcen
• Lässt sich durch Außenstehende ermutigen
• Akzeptanz für den erhöhen Zeitaufwand bei
der Durchführung von Aktivitäten des
täglichen Lebens
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige oder
Besuchsdienste
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TITEL und DEFINITION
50022 Energie/Kraft, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch über nicht genügend
physische und/oder psychische
Energie bzw. Kraft verfügt, um
erforderliche und/oder erwünschte
Aktivitäten des täglichen Lebens
auszuführen und durchzuhalten.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Psychisches Ungleichgewicht (z. B.
veränderter Gemütszustand)
• Überforderung (Distress)
• Mangelnde Erfahrung mit der betreffenden
Aktivität
• Häufiger Wechsel von Umgebungsfaktoren (z.
B. Ort, Bezugspersonen)
• Fehlende Stresstoleranz
• Beeinträchtigte Willenskraft
• Negative Grundhaltung (fehlende Motivation)
• Burn-out
• Mangelndes Selbstvertrauen
• Beeinträchtigte körperliche Ausdauer (z. B.
Kreislauf-/Atemprobleme)
• Perspektivlosigkeit (fehlende Zielorientierung)
• Immobilität
• Allgemeine Schwäche
• Schlafdefizit
• Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot
und -bedarf (Aktivität wird wegen Atemnot
häufig unterbrochen)
• Bewegungsarme Lebensweise (z. B. bei
Adipositas)
• Beeinträchtigtes Lernvermögen (z. B.
Menschen mit Lernschwächen)
• Erhöhter Energieumsatz (z. B.
Verbrennungen, zeitweise Hyperaktivität,
Fieber, große Wunden, Traumata), der das
Energiepotenzial des Patienten vermindert
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Drückt fehlende Bereitschaft und fehlendes
Interesse an Aktivitäten aus
• Berichtet von Müdigkeit oder Schwäche (vor,
während oder nach der Aktivität)
• Äußert Missbehagen oder Atemnot bei
Anstrengung
Seite 36
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, Energie und Kraft schonend
einzusetzen
• Mobilität, um die Aktivitäten des Lebens
ausführen zu können
Psychische Ressourcen
• Lässt sich durch Außenstehende ermutigen
• Verständnis für den erhöhen Zeitaufwand
bei der Durchführung von Aktivitäten des
täglichen Lebens
aus der Sicht der Pflegeperson
• Von der Norm abweichende Puls- oder
Blutdruckregulation bei Aktivitäten
• EKG-Veränderungen in Form von Arrhythmien
• Schwacher Muskeltonus (gebeugte
Soziale Ressourcen
Körperhaltung)
• Unterstützung durch Angehörige oder
• Blässe / Zyanose / starke Gesichtsröte
Besuchsdienste
• Kühle und trockene Schleimhäute bei
anstrengender Aktivität
• Mangelnde Beteiligung an Aktivitäten des
täglichen Lebens
• Legt bei Belastung Pausen ein
• Bricht Aktivitäten des täglichen Lebens
unverrichtet ab
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TITEL und DEFINITION
80202 Energiefeld, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch auf eine Unterbrechung bzw.
eine Störung der Energiefelder und
Energieströme mit einer Disharmonie
von Köper, Geist und Seele reagiert.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Belastende Lebenssituationen (z. B. Arbeit,
Familie, Umwelt)
• Große Sorgen
• Übermäßiger Zorn
• Übermäßige Freude
• Stress
• Niedergeschlagenheit
• Komplizierter Trauerprozess
• Angstzustände (z. B. die Zukunft betreffend,
existenziell)
• Anhaltende Schmerzen
• Orientierungslosigkeit
• Wasserader
• Elektromagnetische Belastungen
• Ernährungsfaktoren (spezifizieren)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
Allgemeine Symptome
• Muskelverspannungen
• Schmerzen (z. B. Kopf, Bauch, Brust,
Gelenke)
• Menstruationsbeschwerden
• Beeinträchtigte Libido
• Beeinträchtigter Schlaf
• Beeinträchtigte Sensibilität
• Beeinträchtigte Atmung
• Beeinträchtigte Verdauung
• Veränderte Stuhl- und Harnausscheidung
• Hitzegefühle
• Kältegefühle
• Fühlt sich wie „gerädert“
• Druck auf der Brust
• Beklemmungsgefühle
• Allgemeine Mattigkeit
• Äußerungen über Energielosigkeit
Spezielle Symptome (exemplarisch)
• Bei Yang-(Hitze-)Mangel
• Klagen über Kältesymptome (z. B. kalte
Füße)
• Äußerungen über Mattigkeit
• Verlangen nach heißen Getränken
• Bei Yang-Fülle
• Aussagen über Hitzegefühl
• Durst auf kalte Getränke
• Druck auf der Brust
• Beklemmungsgefühle
• Allgemeine Mattigkeit
• Äußerungen über Energielosigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Rötung des Gesichts
• Bewegungsstörungen
Seite 37
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, sich sportlich zu betätigen
• Kognitive Fähigkeiten
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, Entspannungstechniken
anzuwenden (z. B. autogenes Training)
• Bereitschaft, Lebensumstände zu ändern (z.
B. Stressabbau)
• Wissen über die eigene Belastungsfähigkeit
• Bereitschaft, Beratung in Anspruch zu
nehmen
• Bereitschaft für eine Nahrungsumstellung
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Vertrauenspersonen
• Wirtschaftliche Sicherheit
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Erhöhte Muskelspannung
• Agitiertheit
• Veränderungen an der Zunge (z. B. Farbe,
Beläge, Schwellungen, Temperatur)
• Pulsunregelmäßigkeiten
• Verstärktes Schwitzen
• Vermehrter Handschweiß
• Häufig auftretende Erkältungen
• Hautaffektionen entlang der Leitungsbahnen
der Meridiane
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80062 Entscheidung, Konflikt
Ein Pflegephänomen, bei dem sich
ein Mensch nicht für eine von
mehreren Wahlmöglichkeiten
entscheiden kann, deren Auswirkung
noch nicht genau abschätzbar ist.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Unklare persönliche Wertvorstellungen
und/oder Überzeugungen
• Unklare Erwartungen
• Unklare Präferenzen
• Fehlen relevanter Informationen
• Schwierigkeiten, unterschiedliche positive und
negative Auswirkungen gegeneinander
abzuwägen
• Mangelnde entscheidungsrelevante
Erfahrungen
• Eingeschränktes Gefühl der
Selbstwirksamkeit
• Geringes Selbstwertgefühl
• Fehlender subjektiver Sinn der
Entscheidungsfindung
• Eingeschränkte Fähigkeit, Informationen
einzuholen
• Eingeschränkte Fähigkeit, Informationen zu
verstehen
• Eingeschränkte Fähigkeit, Informationen zu
bewerten
• Differenz zwischen eigenen und fremden
Werten/Erwartungen (z. B. eigene Wünsche
gegenüber Erwartungen der Familie)
• Erlernte Hilflosigkeit
• Fehlende Konfliktbereitschaft
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über die Unsicherheit, die richtige
Entscheidung treffen zu können
• Aussagen über befürchtete mögliche
unerwünschte Konsequenzen von
Entscheidungsmöglichkeiten
• Geäußerte Gefühle der Verzweiflung und/oder
Infragestellung persönlicher
Wertvorstellungen und Überzeugungen
während der Entscheidungsfindung
• Aussagen über fehlende Erfahrung in Hinblick
auf die Entscheidung
• Geäußerte Zweifel über die eigene Fähigkeit,
die Entscheidung zu treffen
• Äußerungen über Gefühle der Überforderung
• Aussagen über empfundenen sozialen Druck
für eine Entscheidungsmöglichkeit (z. B.
Familie)
aus der Sicht der Pflegeperson
• Unschlüssigkeit zwischen mehreren
Entscheidungsmöglichkeiten
• Verzögerter Entscheidungsprozess
• Laufender Wechsel zwischen zwei
Entscheidungsmöglichkeiten
• Körperliche Zeichen der Verzweiflung oder
Anspannung (erhöhter Puls, erhöhte
Muskelspannung, Unruhe usw.) beim Versuch
der Entscheidungsfindung
• Unangemessene Bewertung von
Entscheidungsmöglichkeiten
• Aussagen über Gleichgültigkeit gegenüber
wichtigen Entscheidungen
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte Kognition
• Kann eigene Gedanken kommunizieren
Psychische Ressourcen
• Kennt relevante Informationsquellen
• Ist überzeugt, letztendlich eine
Entscheidung treffen zu können
• Verfügt über gutes Selbstvertrauen
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung von Bezugspersonen
• Hat Zugang zu Informationsquellen
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TITEL und DEFINITION
10042 Entwöhnung vom Respirator,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem sich
ein Mensch nicht an ein niedrigeres
Leistungsniveau der maschinellen
Beatmung anpassen kann und
dadurch der Entwöhnungsprozess
gestört und verzögert wird.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
psychische
• Nimmt Erfolglosigkeit wahr
• Machtlosigkeit
• Mäßige, ausgeprägte Angst
• Wissensdefizit bezüglich
Entwöhnungsprozess und Rolle des Patienten
• Hoffnungslosigkeit
• Furcht
• Verminderte Motivation
• Beeinträchtigtes Selbstwertgefühl
• Mangelndes Vertrauen in die
Betreuungspersonen
situative
• Unkontrollierbarer, episodisch gesteigerter
Energiebedarf
• Mehrere erfolglose Entwöhnungsversuche
• Ungünstiges Umfeld (z. B. laute, unruhige
Umgebung; negative Ereignisse im Zimmer;
ungewohntes Betreuungsteam)
• Beatmung länger als 4 Tage
• Unangemessenes Tempo bei der
Entwöhnung
• Ungenügende soziale Unterstützung
physische
• Unzureichende Kalorienzufuhr
• Beeinträchtigung der Schlafgewohnheiten
• Nicht beherrschbare Schmerzen
• Missbehagen
• Beeinträchtigtes Freihalten der Atemwege (z.
B. zähflüssiges oder vermehrtes
Bronchialsekret)
• Sedierung
• Muskelschwäche, beeinträchtigte Kontrolle
der Atemmuskulatur
• Zwerchfellhochstand (z. B. Adipositas)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußerungen über Besorgnis
• Äußerung über Befürchtungen
• Äußerung des Gefühls eines erhöhten
Sauerstoffbedarfs und einer zunehmenden
Atemnot
• Hitzegefühl
• Fragen nach Respiratorsicherheit
Seite 40
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Hat einen positiven Hustenreflex
• Toleriert für eine Stunde assistierte
Beatmung
• Toleriert die Beatmung in Ruhephasen
Psychische Ressourcen
• Kennt den Entwöhnungsplan vom
Respirator
• Äußert sich optimistisch zur Entwöhnung
aus der Sicht der Pflegeperson
• Verschlechterung der arteriellen Blutgase im
Soziale Ressourcen
Vergleich zu den Ausgangswerten
• Wird von Bezugspersonen unterstützt
• Atemfrequenz ist gegenüber den
Ausgangswerten deutlich erhöht
• Deutliche Blutdrucksteigerung im Vergleich
zum Ausgangswert
• Deutliche Pulssteigerung im Vergleich zum
Ausgangswert
• Paradoxe Bauchatmung
• Abnorme Atemgeräusche, hörbare
Bronchialsekrete
• Veränderungen der Hautfarbe: Blässe,
Zyanose
• Beeinträchtigter Bewusstseinszustand
• Maximale Betätigung der Atemhilfsmuskulatur
• Oberflächliche Atmung
• Starke Schweißsekretion
• Unkoordiniertes Atmen mit dem Respirator
• Aufregung, Unruhe
• Unfähigkeit, auf Anleitungen zu reagieren
• Vermindertes inspiratorisches Atemgeräusch
bei der Auskultation
• Weit geöffnete Augen
• Gesteigerte Wachsamkeit gegenüber
Aktivitäten
• Müdigkeit
• Erhöhte Konzentration auf die Atmung
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TITEL und DEFINITION
40101 Enuresis (Einnässen), Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Kind über fünf Jahre ein Risiko hat,
eine unwillkürliche Blasenentleerung
zu erfahren, wobei medizinisch
diagnostizierte, pathophysiologische
Ursachen ausgeschlossen sind.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Stressoren (spezifizieren)
• Familiäre Konflikte (z. B. beeinträchtigte
Elternbeziehung)
• Geburt eines Geschwisters
• Überforderung (z. B. Schule)
• Unaufmerksamkeit
• Harndrang in ungewohnter Umgebung
• Mangelhafte Motivation
• Nach Aufmerksamkeit suchendes Verhalten
• Geringes Selbstwertgefühl
• Harnwegsinfektion
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 41
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Blasenfunktion
• Das Kind kann den Harndrang mitteilen
• Harndrang wird wahrgenommen
Psychische Ressourcen
• Altersentsprechende Entwicklung
• Stabiles Selbstwertgefühl
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen unterstützen das Kind
• Harmonische Eltern-Kind-Beziehung
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TITEL und DEFINITION
40102 Enuresis (Einnässen)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Kind über fünf Jahre ohne
medizinisch diagnostizierte,
pathophysiologische Ursache eine
unwillkürliche Blasenentleerung
erfährt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Stressoren (spezifizieren)
• Familiäre Konflikte (z. B. beeinträchtigte
Elternbeziehung)
• Geburt eines Geschwisters
• Überforderung (z. B. Schule)
• Unaufmerksamkeit
• Harndrang in ungewohnter Umgebung
• Mangelhafte Motivation
• Nach Aufmerksamkeit suchendes Verhalten
• Geringes Selbstwertgefühl
• Harnwegsinfektion
• Reiz wird nicht stark genug wahrgenommen,
um aufzuwachen (Kind merkt nicht, dass es
einnässt)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Kindes
• Berichtet über / Zeigt Episoden von
unfreiwilliger Blasenentleerung (z. B. während
des Schlafens, beim Spielen, in
Konfliktsituationen)
• Häufige Blasenentleerung in kurzen
Intervallen: >7x tagsüber
aus der Sicht der Pflegeperson
• Unwillentliche Blasenentleerung in der Nacht
• Unwillentliche Blasenentleerung (z. B. nach
Stress, Ärger)
• Vermindertes Selbstwertgefühl
• Tiefer Schlaf – Kind ist schwer zu wecken
Seite 42
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Blasenfunktion
• Das Kind kann den Harndrang mitteilen
• Harndrang wird wahrgenommen
Psychische Ressourcen
• Altersentsprechende Entwicklung
• Stabiles Selbstwertgefühl
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen unterstützen das Kind
• Harmonische Eltern-Kind-Beziehung
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TITEL und DEFINITION
50203 Erholung/Freizeit, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch seine Möglichkeiten für einen
erholsamen Ausgleich gegenüber der
Erfüllung von alltäglichen Pflichten
verbessern und erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 43
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Betreibt Sport
• Körperliche Mobilität ist intakt
• Verfügt über kognitive Fähigkeiten
• Lebt in einer regelmäßigen Tagesstruktur
Psychische Ressourcen
• Äußert Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Äußert den Wunsch nach einem
ausgeglichenen Verhältnis von Pflichten und
Freizeit
• Äußert Interesse an bestimmten Tätigkeiten
(z. B. Hobbys)
• Anerkennt das eigene Recht auf Erholung
Soziale Ressourcen
• Verfügt über Anschluss an Gruppen von
Gleichgesinnten
• Verfügt über finanzielle Ressourcen für
Freizeitgestaltung
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TITEL und DEFINITION
30033 Ernährung, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten für ein
ausgewogenes Ernährungsverhalten,
das den körperlichen, psychischen
und sozialen Bedürfnissen im
Zusammenhang mit der
Nahrungsaufnahme gerecht wird,
stärken und erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 44
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verspürt Hunger- und Sättigungsgefühl
• Nimmt regelmäßig Mahlzeiten zu sich
• Konsumiert gesunde Nahrungsmittel und
Getränke
• Nimmt eine ausreichende
Flüssigkeitsmenge zu sich (spezifizieren)
• Besorgt Nahrungsmittel selbstständig
• Kann Nahrungsmittel richtig lagern
• Kann Speisen zubereiten
Psychische Ressourcen
• Drückt den Willen aus, die
Ernährungsgewohnheiten zu verbessern
• Kann die Namen von Lebensmitteln
benennen (z. B. Gemüsesorten, Obstsorten)
• Ist über gesunde Nahrungsmittel und
Getränke informiert
• Hat Interesse an der Zubereitung von
Speisen
• Ist kulinarisch aufgeschlossen
Soziale Ressourcen
• Hat im Tagesablauf angemessen Zeit für
Mahlzeiten
• Nimmt Mahlzeiten in Gesellschaft zu sich
• Hat Zugang zu Lebensmitteln (z. B.
erreichbares Geschäft)
• Hat finanzielle Mittel, um gesunde
Lebensmittel zu kaufen
• Verfügt über eine Kochgelegenheit (z. B.
Küche in der Wohnung oder am
Arbeitsplatz)
• Kocht regelmäßig mit und/oder für
Bezugspersonen
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TITEL und DEFINITION
50032 Erschöpfung (Müdigkeit)
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Energiemangel (durch z. B.
Mangelernährung)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Angst
anhaltendes, überwältigendes Gefühl • Beeinträchtigte Motivation (z. B. für
der Erschöpfung auftritt und eine
Bewegung, Problembewältigung)
verminderte Fähigkeit eines
• Mangelnde Erholung
Menschen besteht, körperliche und
• Schlafprobleme
geistige Arbeit auf gewohntem Niveau • Beeinträchtigte Fähigkeit, mit belastenden
zu leisten.
Situationen umzugehen
• Überforderung
• Stress
• Mangelnde Unterstützung durch das Umfeld
• Beeinträchtigte Bereitschaft, Hilfe
anzunehmen
• Beeinträchtigte Fähigkeit, Grenzen zu setzen
bzw. zu erkennen
• Schmerzen
• Schlechte körperliche Kondition
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Gefühl der Energielosigkeit (z. B. auch nach
dem Schlafen)
• Wahrgenommenes Bedürfnis nach
zusätzlicher Energie, um die gewohnten
Pflichten zu erfüllen
• Erhöhtes Schlafbedürfnis
• Lethargie oder Lustlosigkeit
• Schuldgefühle
• Angstgefühle
• Beeinträchtigtes Konzentrationsvermögen
• Vermindertes Leistungsvermögen
• Verminderte Libido
• Erhöhtes Bedürfnis, Pausen einzulegen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Bedarf an zusätzlicher Energie, um
gewohnter Routine nachzugehen
• Desinteresse in Bezug auf das Umfeld und an
der eigenen Person
• Beteiligt sich nicht an der Pflege
• Passives Verhalten
• Gönnt sich keine Erholung (z. B. führt
berufliche Tätigkeiten weiter, übernimmt
Aufgaben für Mitpatienten, Haushaltsführung,
private Verpflichtungen)
• Lehnt Hilfsangebote ab
Seite 45
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Berichtet über erholsamen Schlaf
• Beteiligt sich an der Pflege
• Kann aktiv entspannen
• Nutzt persönliche Energiequellen
Psychische Ressourcen
• Ist motiviert zu lernen, wie er sich abgrenzt
• Lernt sich abzugrenzen
• Ist an Unterstützungsangeboten interessiert
• Kennt die persönlichen Energiequellen
• Möchte die Lebensgestaltung verändern
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung durch die
Bezugspersonen (spezifizieren)
• Verfügt über finanzielle Mittel
• Positive Beziehungssituation
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TITEL und DEFINITION
90023 Familienprozess, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Familiensystem die Möglichkeiten für
intakte Familienfunktionen stärken
und erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 46
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Familiäre Aufgabenverteilung entspricht den
physischen, sozialen und psychologischen
Bedürfnissen der Familienmitglieder
• Respekt der Familienmitglieder
untereinander ist vorhanden
• Familiäre Kommunikationsmuster werden
als adäquat empfunden
• Bespricht wichtige Entscheidungen in einem
„Familienrat“
• Berücksichtigt besondere Bedürfnisse
einzelner Mitglieder bei Entscheidungen (z.
B. erkrankter Mitglieder)
• Durchgeführte Aktivitäten unterstützen
Sicherheit und Wachstum/Entwicklung von
Familienmitgliedern
• Verwandtschaftliche Beziehungen sind
grundsätzlich positiv gemeinschaftlich
ausgerichtet, familiäre Aufgaben werden
wahrgenommen
• Familiäre Rollen sind flexibel und dem
Entwicklungsstand angepasst
• Die Familie passt sich Veränderungen an
• Grenzen der einzelnen Familienmitglieder
als Einzelperson werden respektiert
• Kraft/Energie zur Bewältigung der täglichen
Aktivitäten sind ausreichend
• Funktionierende Balance zwischen
Autonomie und Zusammenhalt
Psychische Ressourcen
• Geäußerter Wunsch,
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Familienmitglieder sprechen über Sorgen,
Befürchtungen und Ängste
• Familienmitglieder suchen aktiv nach
Entwicklungsmöglichkeiten
• Familienmitglieder kennen
Unterstützungseinrichtungen und
Selbsthilfeorganisationen
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Seite 47
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung aus dem sozialen
Umfeld (z. B. Verwandtschaft, Freunde)
• Verfügt über finanzielle Ressourcen, die für
Veränderungen eingesetzt werden können
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
90021 Familienprozess, verändert, Risiko • Machtwechsel in der Familie
• Rollenänderungen der Familienmitglieder (z.
Ein Pflegephänomen, bei dem in
B. Schwangerschaft, Pflegebedürftigkeit eines
einer Familie das Risiko besteht, dass
Familienmitglieds, drohender
wesentliche Funktionen des
Arbeitsplatzverlust)
Familiensystems durch
• Änderung des Gesundheitszustandes eines
Veränderungen in den Beziehungen
Familienmitglieds
der Mitglieder und/oder durch
• Situationsbedingte Krise und/oder
Veränderungen in der Fähigkeit,
Veränderung (z. B. wirtschaftliche/soziale
Probleme zu bearbeiten,
Krise)
beeinträchtigt werden.
• Veränderungen des sozialen Status der
Familie
• Veränderungen des finanziellen Status der
Familie
• Unkonstruktive Konfliktaustragung
• Ineffektive Kommunikation
• Beziehungsprobleme zwischen Elternteilen
• Unausgewogenes Verhältnis von
Individualität/Autonomie ihrer Mitglieder und
von gemeinsamer Identität und Solidarität
• Beeinträchtigtes Vertrauen in die Familie
und/oder in einzelne Mitglieder
• Geäußerte Zweifel, ob zukünftige
Herausforderungen von der Familie
gemeistert werden können
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 48
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über eine konstruktive Streitkultur
• Verfügt über intakte
Beziehungen/Rollendefinition zwischen
Familienmitgliedern (z. B. Elternteil und
Kind)
Psychische Ressourcen
• Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft,
Veränderungen ihrer Rollen zu akzeptieren
• Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft,
Kompromisse einzugehen
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung durch soziales Umfeld
(z. B. Freunde, Bekannte, Nachbarschaft,
Gemeinde)
• Verfügt über finanzielle Ressourcen (z. B.
für Familientherapie)
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TITEL und DEFINITION
90022 Familienprozess, verändert
Ein Pflegephänomen, bei dem in
einer Familie Veränderungen in den
Beziehungen ihrer Mitglieder
und/oder Veränderungen in der
Fähigkeit, Probleme zu bearbeiten,
eintreten und dadurch wesentliche
Funktionen des Familiensystems
beeinträchtigt werden.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Machtwechsel in der Familie
• Veränderte Rollen der Familienmitglieder
• Änderung des Gesundheitszustandes eines
Familienmitglieds
• Entwicklungsbedingte Krise und/oder
Veränderung (z. B. Verlust oder
Hinzukommen eines Familienmitglieds, hohe
emotionale Belastung durch die
Betreuung/Pflege eines Familienmitgliedes)
• Situationsbedingte Krise und/oder
Veränderung (z. B. wirtschaftliche/soziale
Krise)
• Veränderungen des sozialen Status der
Familie
• Veränderungen des finanziellen Status der
Familie
• Unkonstruktive Konfliktaustragung
• Ineffektive Kommunikation
• Beziehungsprobleme zwischen Elternteilen
• Unausgewogenes Verhältnis von
Individualität/Autonomie ihrer Mitglieder und
von gemeinsamer Identität und Solidarität
• Beeinträchtigtes Vertrauen in die Familie
und/oder in einzelne Mitglieder
aus der Sicht der Familie
• Veränderungen
• der Machtverhältnisse
• der zugewiesenen Aufgaben
• der Effektivität, mit der Aufgaben erfüllt
werden
• der gegenseitigen Unterstützung
• des Daseins füreinander
• der Verhaltensmuster und Rituale
• des Verhaltens zum Stressabbau
• des Ausdrückens von Konflikten und/oder
Isolation von den familiären Ressourcen
• der somatischen Beschwerden
• des Ausdrückens bei Konflikten in der Familie
• Unsicherheit der Familienmitglieder, wie sie
sich verhalten sollen
• Gefühl, die aktuellen Schwierigkeiten nicht
meistern zu können
• Gefühl, dass das Selbstbild der Familie nicht
mehr mit der aktuellen Situation
zusammenpasst
• Gefühl einer nicht erfolgreichen Anpassung
an eine neue Situation
• Die Familie beteiligt sich nicht an der sozialen
Umgebung
• Beeinträchtigter Respekt der
Familienmitglieder untereinander (z. B.
Anschreien, Nichtzuhören)
• Beeinträchtigung, die eigenen Gefühle oder
die der Familienmitglieder auszudrücken oder
anzunehmen
• Gefühl, dass man von anderen
Familienmitgliedern nicht verstanden wird
• Angst vor anderen Familienmitgliedern
• Gefühle der Einsamkeit
• Konflikte können nicht auf befriedigende Art
und Weise bearbeitet bzw. gelöst werden
• Unangemessene oder mangelhaft
übertragene Familienregeln, Rituale,
Symbole, Glaubenseinstellungen und
Weltanschauungen
Seite 49
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über eine konstruktive Streitkultur
• Verfügt über intakte
Beziehungen/Rollendefinition zwischen
Familienmitgliedern (z. B. Elternteil und
Kind)
Psychische Ressourcen
• Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft,
Veränderungen ihrer Rollen zu akzeptieren
• Die Familienmitglieder äußern Bereitschaft,
Kompromisse einzugehen
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung durch soziales Umfeld
(z. B. Freunde, Bekannte, Nachbarschaft,
Gemeinde)
• Verfügt über finanzielle Ressourcen (z. B.
für Familientherapie)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
aus der Sicht der Pflegeperson
• Veränderungen
• der Beteiligung an Problemlösungsprozessen
• der Beteiligung an Entscheidungsprozessen
• der Kommunikationsmuster
• des Daseins für gegenseitige Unterstützung
• der Zufriedenheit mit der Familie
• Beeinträchtigung des Familiensystems, die
physischen/emotionalen/geistigen
Bedürfnisse seiner Mitglieder zu erfüllen
• Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, die
Bedürfnisse der Familienmitglieder nach
Sicherheit, Geborgenheit, Zuwendung und
Unterstützung zu erfüllen
• Starre Funktionen und Rollen
• Beeinträchtigte Effektivität der Kommunikation
• Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, sich in
Gemeinschaften einzufügen (z. B. Beruf,
Gemeinde, Freunde, Nachbarschaft)
• Beeinträchtigte Balance zwischen Nähe und
Distanz zwischen den Familienmitgliedern
• Nicht hinterfragte Überlieferungen in der
Familie, z. B. Traditionen, Rituale
(Veränderungen in der Ausführung der
zugeteilten Aufgaben, Veränderungen in der
gegenseitigen Unterstützung)
• Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie, sich an
die veränderte Situation anzupassen oder mit
der traumatischen Situation umzugehen
• Beeinträchtigte Fähigkeit der Familie,
angemessen Hilfe anzunehmen
• Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern (z. B.
Hyperaktivität, Rückzug, Aggressivität)
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TITEL und DEFINITION
50103 Fitness, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch seine Möglichkeiten für
körperliche und geistige Fitness
verbessern und erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 51
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Körperliche Mobilität ist intakt
• Ist schmerzfrei
• Verfügt über kognitive Fähigkeiten
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Schätzt Aktivitäten im Freien
• Schätzt den sozialen Aspekt von
Gruppenaktivitäten
Soziale Ressourcen
• Wird von Bezugspersonen motiviert (z. B.
durch gemeinsames Training)
• Verfügt über finanzielle Ressourcen für
fitnessbezogene Ausgaben
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TITEL und DEFINITION
20041 Flüssigkeitsdefizit, Risiko
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Mangelndes Durstgefühl (z. B. altersbedingt)
• Flüssigkeitskarenz (z. B. bei Inkontinenz,
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Sport, Diät)
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
• Beeinträchtigte Mobilität
durch erhöhten Flüssigkeitsverlust
• Mangelnde Aufnahme von Flüssigkeit
oder zu geringe
(enteral, parenteral)
Flüssigkeitssubstitution eine
• Kognitive Beeinträchtigung
intravasale, intrazelluläre oder eine
(Hirnleistungsstörungen)
interstitielle Dehydratation zu erleben. • Denkstörungen (z. B. wahnhafte
Verarbeitung, Vergiftungsideen)
• Bewusstseinsbeeinträchtigung (z. B. durch
Medikamente, Drogen)
• Wissensdefizite (z. B. zu angemessenen
Trinkmengen)
• Beeinträchtigter Schluckvorgang (z. B. durch
anatomische Anomalien, Schmerzen,
beeinträchtigte Hirnnervenfunktionen)
• Schmerzhaft veränderte Mundschleimhaut
• Mangelnde Motivation, Flüssigkeit
aufzunehmen (z. B. bei alten Menschen)
• Medikamente (z. B. Diuretika, Sedativa)
• Hormonelle Dysfunktionen (erhöhter
Stoffwechsel)
• Beeinträchtigte Herzleistung
• Beeinträchtigte Kommunikation
• Stark erhöhter Flüssigkeitsverlust bei/durch
• Verbrennung
• Sonden
• Drainagen
• Blutung
• Durchfall
• Fisteln
• Erbrechen
• Schwitzen (z. B. bei Fieber, körperlicher
Anstrengung, trockener und heißer
Umgebung)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 52
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, bereitgestellte Flüssigkeiten
selbstständig zu trinken
• Mobilität, um Flüssigkeiten zu organisieren
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, Flüssigkeit aufzunehmen
• Verständnis für die Notwendigkeit der
Flüssigkeitsaufnahme
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige oder
Besuchsdienste
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
20042 Flüssigkeitsdefizit
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch durch erhöhten
Flüssigkeitsverlust oder zu geringe
Flüssigkeitssubstitution eine
intravasale, intrazelluläre oder eine
interstitielle Dehydratation erlebt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Mangelndes Durstgefühl (z. B. altersbedingt)
• Flüssigkeitskarenz (z. B. bei Inkontinenz,
Sport, Diät)
• Beeinträchtigte Mobilität
• Mangelnde Aufnahme von Flüssigkeit
(enteral, parenteral)
• Kognitive Beeinträchtigung
(Hirnleistungsstörungen)
• Denkstörungen (z. B. wahnhafte
Verarbeitung, Vergiftungsideen)
• Bewusstseinsbeeinträchtigung (z. B. durch
Medikamente, Drogen)
• Wissensdefizite (z. B. zu angemessenen
Trinkmengen)
• Beeinträchtigter Schluckvorgang (z. B. durch
anatomische Anomalien, Schmerzen,
beeinträchtigte Hirnnervenfunktionen)
• Schmerzhaft veränderte Mundschleimhaut
• Mangelnde Motivation, Flüssigkeit
aufzunehmen (z. B. bei alten Menschen)
• Medikamente (z. B. Diuretika, Sedativa)
• Hormonelle Dysfunktionen (erhöhter
Stoffwechsel)
• Beeinträchtigte Herzleistung
• Beeinträchtigte Kommunikation
• Stark erhöhter Flüssigkeitsverlust bei/durch
• Verbrennung
• Sonden
• Drainagen
• Blutung
• Durchfall
• Fisteln
• Erbrechen
• Schwitzen (z. B. bei Fieber, körperlicher
Anstrengung, trockener und heißer
Umgebung)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Schwäche
• Durstgefühl
• Mundtrockenheit
• Müdigkeit
• Schwindel
aus der Sicht der Pflegeperson
• Verminderter Hautturgor
• Trockene Schleimhaut/Zunge
• Steigender Puls, verminderter Blutdruck,
verminderter Pulsfüllungsdruck
• Verminderte Venenfüllung
• Veränderter Bewusstseinszustand
• Beeinträchtigte Orientierung zur Person, zu
Raum, Zeit
• Verworrene Sprache
• Verminderte Harnausscheidung
• Zunehmende Harnkonzentration
• Zunehmende Körpertemperatur
• Eindickung des Blutes (erhöhter Hämatokrit)
• Plötzlicher Gewichtsverlust (Ausnahme: z. B.
bei Aszites oder Pleuraerguss)
• Zunehmende Harnausscheidung bei
Stoffwechselstörungen
• Verminderte Harnkonzentration bei
Stoffwechselstörungen
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, bereitgestellte Flüssigkeiten
selbstständig zu trinken
• Mobilität, um Flüssigkeiten zu organisieren
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, Flüssigkeit aufzunehmen
• Verständnis für die Notwendigkeit der
Flüssigkeitsaufnahme
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige oder
Besuchsdienste
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
20023 Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung
der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten für ein
ausgewogenes Verhältnis von
Flüssigkeitseinfuhr und -ausfuhr
sowie für einen intakten, den
physischen Bedürfnissen
entsprechenden Elektrolythaushalt
stärken und erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Beherrschung vorhandener körperlichfunktioneller Möglichkeiten
• Stabiles Körpergewicht
• Feuchte Schleimhäute
• Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr entspricht
dem Tagesbedarf
• Farbe und spezifisches Gewicht des Harns
sind im entsprechenden Normbereich
• Guter Hautturgor
• Harnausscheidung ist in Übereinstimmung
mit der Einfuhr
• Frei von Ödemzeichen und Zeichen einer
Dehydratation
Psychische Ressourcen
• Äußert Bereitschaft zum Erwerb von
Fähigkeiten, um einen ausgewogenen
Flüssigkeitshaushalt zu erhalten
• Realistische Einschätzung der eigenen
Situation
• Positive Grundhaltung gegenüber
Veränderungen im Lebensstil
• Kreativität in der Gestaltung des Umfeldes
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige
• Förderliches Lebensumfeld (z. B.
Arbeitsplatz)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
20032 Flüssigkeitsüberschuss
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch durch eine Zunahme von
intravasaler, intrazellulärer oder
interstitieller Flüssigkeit eine erhöhte
Flüssigkeitsansammlung in seinem
Körper erlebt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Vermindertes Plasmaeiweiß bei
Mangelernährung
• Fisteln mit eiweißreichen Verlusten
• Große Brandwunden
• Dysfunktionen von Organen (z. B. Leber,
Niere, Herz)
• Erhöhte Flüssigkeitseinnahme und
gleichzeitige verminderte Flüssigkeitsabgabe
• Veränderungen der Natriumkonzentration im
Blut
• Medikamentöse Therapien (z. B. Cortison)
• Hormonelle Umstellungen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Kurzatmigkeit bei körperlicher Tätigkeit
• Orthopnoe
aus der Sicht der Pflegeperson
• Rapide Gewichtszunahme innerhalb kurzer
Zeit
• Bewegungsarme Lebensweise
• Einfuhrmenge größer als Ausfuhrmenge
• Blutdruckveränderungen, Änderung des
zentralvenösen Druckes, Veränderung des
pulmonalarteriellen Druckes
• Ödeme (z. B. gespanntes Abdomen wegen
Aszites, an den Extremitäten)
• Straffe, glänzende Haut
• Anasarka (Haut ist glatt und dünn)
• Gestaute Halsvenen
• Veränderungen der Atmung (z. B.
Atembeschwerden oder Kurzatmigkeit,
abnorme Atemgeräusche (z. B. rasselnd),
Lungenstauung (Thorax-Röntgenbild),
Ergüsse des Rippenfells
• Veränderte Laborwerte (z. B. Hämoglobin,
Hämatokrit, erhöhte Elektrolyt-Werte,
spezifisches Gewicht)
• Oligurie (Veränderung der Harnausscheidung
in Farbe, Menge, Geruch, Gewicht)
• Azotämie (Erhöhung der stickstoffhaltigen
Stoffwechselprodukte im Blut)
• Änderung der Bewusstseinslage
• Vermittelt Unruhe
• Zeichen der Angst
Seite 55
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, Energie und Kraft schonend
einzusetzen
• Mobilität, um die Aktivitäten des Lebens
ausführen zu können
• Kognitive Fähigkeiten
• Versteht den Zusammenhang zwischen
Ödembildung und der Erkrankung
Psychische Ressourcen
• Lässt sich durch Außenstehende ermutigen
• Verständnis für den erhöhen Zeitaufwand
bei der Durchführung von Aktivitäten des
täglichen Lebens
• Verständnis für die Tatsache, Pausen
einplanen zu müssen
• Verständnis für die empfohlene Therapie
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige oder
Besuchsdienste
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
20021 Flüssigkeitsvolumen,
unausgeglichen, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem das
Risiko der Verminderung, Erhöhung
oder des rapiden Wechsels von
intravasaler, interstitieller oder
intrazellulärer Flüssigkeit vorliegt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Altersextreme
• Faktoren, die den Flüssigkeitsbedarf eines
Menschen beeinflussen (z. B. Fieber,
trockene und heiße Umgebung, erhöhter
Stoffwechsel, Genussmittel)
• Erhöhte Flüssigkeitsausscheidung (z. B. bei
Durchfall, Erbrechen, Schwitzen)
• Flüssigkeitsverlust aufgrund von Drainagen,
Sonden, Fisteln, chronischen Wunden, nach
Verbrennungen etc.
• Körperliche oder psychische Veränderungen
(z. B. körperliche Immobilität,
Bewusstlosigkeit)
• Wissensdefizit bezüglich Flüssigkeitsbedarf
• Medikamente (z. B. Diuretika, Sedativa)
• Allergische Reaktionen
• Instabile Stoffwechselsituation (z. B. bei
Diabetes mellitus)
• Instabile Blutkreislaufregulation
• Probleme mit dem Flüssigkeitshaushalt bei
vorangegangenen Eingriffen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 56
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann vorbereitete Getränke selbstständig zu
sich nehmen
• Dokumentiert die Flüssigkeitseinfuhr
Psychische Ressourcen
• Kennt den individuellen Flüssigkeitsbedarf
• Benennt Zeichen von Ödembildungen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen achten während der
Besuchszeit auf die Flüssigkeitszufuhr
• Die Bezugspersonen bringen
Lieblingsgetränke mit
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TITEL und DEFINITION
10012 Freihalten der Atemwege,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch Schwierigkeiten hat, seinen
Respirationstrakt von Sekreten und
Hindernissen frei zu halten und
beschwerdefrei zu atmen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Spasmus in den Atemwegen
• Obstruktion
• Entzündliche Veränderungen der
Bronchialschleimhaut
• Anschwellen der Bronchialschleimhaut
• Sekretstau
• Vermehrte Sekrete in den Bronchien
• Zähflüssige Sekrete
• Exsudate in den Lungenbläschen
• Künstlich angelegter Atemweg (z. B.
Intubation, Kanüle)
• Fremdkörper in den Atemwegen
• Hustenabhängiger Schmerz (z. B. bei
Thoraxverletzungen)
• Fehlende Kraft zum Husten
• Ermüdung der Atemmuskulatur
• Insuffizienz der Atemmuskulatur (z. B. durch
Medikamente, mangelnde Innervation)
• Bewusstseinsstörung
• Rauchen
• Inhalation von Rauch
• Passivrauchen
• Inhalation von Toxinen
• Bewegungsmangel
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußerungen über Probleme bei der Atmung
• Drückt Furcht aus
• Drückt Erschöpfung aus
• Verspürt Kurzatmigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Dyspnoe
• Tachypnoe
• Orthopnoe
• Apnoeattacken
• Verminderte Atemgeräusche
• Abnorme Atemgeräusche (z. B.
Rasselgeräusche, Pfeifen, Giemen, Stridor,
Keuchen)
• Oberflächliches Husten (Hüsteln)
• Unproduktiver Husten
• Fehlender Husten
• Zyanose
• Schwierigkeiten beim Sprechen
(Sprechdyspnoe)
• Erweiterte (aufgerissene) Augen
• Motorische Unruhe
• Veränderungen der Atmung (Tiefe, Rhythmus,
Frequenz)
• Vermehrter Gebrauch der
Atemhilfsmuskulatur
• Einnahme der Kutscherstellung
• Erstickungsanfälle
• Gesteigerte Sputumproduktion
• Vermehrte, zähflüssige Sekretion
Seite 57
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
(spezifizieren)
• Kann seine Lebensführung an die
gesundheitlichen Veränderungen anpassen
• Spürt beginnende Atemprobleme und
versucht, rasch dagegen etwas zu
unternehmen
• Atmungsorgane sind intakt und es sind
keine anatomisch funktionellen
Veränderungen erkennbar
Psychische Ressourcen
• Erkennt den erforderlichen
Unterstützungsbedarf
• Lässt Beratung durch Fachleute zu
• Akzeptiert die veränderten Lebensumstände
• Kann mögliche Überforderungen richtig
einschätzen
Soziale Ressourcen
• Hat ein verständnisvolles Umfeld für seine
Atmungsprobleme (spezifizieren)
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TITEL und DEFINITION
80301 Furcht, Risiko
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Geplante Untersuchungen
• Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
und zur Person)
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
• Sensorische Beeinträchtigung
Gefühle einer konkreten Bedrohung
• Begegnung mit Unbekanntem
vor einer realen oder vorausgeahnten • Mangelnde Orientierung in Glaubensfragen
Gefahr zu zeigen.
• Unsicherheit (spezifizieren)
• Gefühl, der Situation nicht gewachsen zu sein
• Fehlen eines vertrauten sozialen Umfeldes
• Unvertrautheit mit der Umgebung
• Gefühl der Überforderung
• Geringer Selbstwert
• Vertrauensmangel
• Mangelnde Selbstkontrolle
• Mangelnde kognitive Fähigkeiten
• Natürliche oder angeborene Auslöser (z. B.
plötzliche Geräusche, Höhe, Schmerz)
• Beeinträchtigte Gesundheit
• Drohender Verlust eines Körperteiles oder
einer Körperfunktion, Invalidität
• Fehlendes Wissen
• Informationsmangel
• Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten
(spezifizieren)
• Fehlende Zukunftsperspektiven
• Fehlender Lebenssinn
• Schwierigkeiten in privaten Beziehungen (z.
B. Scheidung, Trennung, Konflikte,
Spannungen)
• Schwierigkeiten in beruflichen Beziehungen
• Innerliche Unruhe
• Ungenügende Bewältigungsformen
• Unerfüllte Bedürfnisse
• Erlerntes Verhalten (z. B. Konditionierung,
Prägung, Identifikation mit anderen)
• Manipulation (Übertragung oder Einfluss von
außen)
• Situative Krisen
• Entwicklungsbedingte Krisen
• Bedrohung oder Veränderung des
Gesundheitszustandes (z. B. terminale
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verwendet Hilfsmittel, um sensorische
Defizite auszugleichen (z. B. Brille,
Hörapparat)
• Beteiligt sich an Entspannungsübungen
Psychische Ressourcen
• Spricht über vorhandene Gefühle
• Kennt Entspannungsübungen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen nehmen mit dem
Patienten an Aktivitäten teil (spezifizieren)
• Die Bezugspersonen erkennen Signale, die
eine therapeutische Intervention notwendig
machen
• Die Bezugspersonen unterstützen bei
Problemlösungsprozessen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
Erkrankung)
• Stress
• Somatische Beschwerden (spezifizieren)
• Schmerzen
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TITEL und DEFINITION
80302 Furcht
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch Gefühle einer konkreten
Bedrohung durch eine reale oder
vorausgeahnte Gefahr erlebt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich
und zur Person)
• Sensorische Beeinträchtigung
• Begegnung mit Unbekanntem
• Mangelnde Orientierung in Glaubensfragen
• Unsicherheit (spezifizieren)
• Gefühl, der Situation nicht gewachsen zu sein
• Fehlen eines vertrauten sozialen Umfeldes
• Mangelnde Vertrautheit mit der Umgebung
• Gefühl der Überforderung
• Geringer Selbstwert
• Vertrauensmangel
• Mangelnde Selbstkontrolle
• Mangelnde kognitive Fähigkeiten
• Natürliche oder angeborene Auslöser (z. B.
plötzliche Geräusche, Höhe, Schmerz)
• Beeinträchtigte Gesundheit
• Geplante Untersuchungen
• Drohender Verlust eines Körperteiles oder
einer Körperfunktion, Invalidität
• Fehlendes Wissen
• Informationsmangel
• Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten
(spezifizieren)
• Fehlende Zukunftsperspektiven
• Fehlender Lebenssinn
• Schwierigkeiten in privaten Beziehungen (z.
B. Scheidung, Trennung, Konflikte,
Spannungen)
• Schwierigkeiten in beruflichen Beziehungen
• Innerliche Unruhe
• Ungenügende Bewältigungsformen
• Unerfüllte Bedürfnisse
• Erlerntes Verhalten (z. B. Konditionierung,
Prägung, Identifikation mit anderen)
• Manipulation (Übertragung oder Einfluss von
außen)
• Situative Krisen
• Entwicklungsbedingte Krisen
• Bedrohung oder Veränderung des
Gesundheitszustandes (z. B. terminale
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Gefühl der/des
o Anspannung
o starken Erregung
o Entsetzens
o Besorgnis
o Unsicherheit
o Unruhe
o Nervosität
o Hilflosigkeit
o Hoffnungslosigkeit
o Panik
• Gefühl eines drohenden Unheils
• Kontrollverlust
• Vermehrter Harndrang
• Vermehrter Stuhldrang
• Denkblockaden
• Müdigkeit
• Bewusstes Wahrnehmen der körperlichen
Symptome
• Mundtrockenheit
• Bauchschmerzen
• Zittern
• Schlafstörungen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Erkennt das Objekt der Furcht
• Reizauslöser wird als Bedrohung empfunden
• Vermehrtes Schwitzen
• Erregungszustand
• Impulsivität
• Erhöhte Vorsicht, Lauern (Umherschauen,
Mustern der Umgebung)
• Meidet Blickkontakt
• Wirkt weniger produktiv
• Fahrige Bewegungen
• Erhöhte Reizbarkeit
• Erhöhte Wachsamkeit
• Ruhelosigkeit
• Zitternde Stimme
• Ichbezogenheit
Seite 60
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verwendet Hilfsmittel, um sensorische
Defizite auszugleichen (z. B. Brille,
Hörapparat)
• Beteiligt sich an Entspannungsübungen
Psychische Ressourcen
• Spricht über vorhandene Gefühle
• Kennt Entspannungsübungen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen nehmen mit dem
Patienten an Aktivitäten teil (spezifizieren)
• Die Bezugspersonen erkennen Signale, die
eine therapeutische Intervention notwendig
machen
• Die Bezugspersonen unterstützen bei
Problemlösungsprozessen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
Erkrankung)
• Stress
• Somatische Beschwerden (spezifizieren)
• Schmerzen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vermehrtes Urinieren
Wiederholtes Fragen
Beeinträchtigte Aufnahmefähigkeit
Eingeschränkte Wahrnehmung
Eingeschränkte Aufmerksamkeit
Eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit
Verminderte Problemlösungs-/Lernfähigkeit
Durchfall
Übelkeit
Nausea
Gewichtsverlust
Zeichen der Anspannung (Muskeln, Gesicht)
Flucht- oder Angriffsverhalten
Erweiterte Pupillen
Tachykardie
Blutdruckanstieg/-abfall
Flachere und schnellere Atmung
Kühle Hände/Füße (Vasokonstriktion)
Seite 61
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80262 Gedächtnis, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Fähigkeit eines Menschen, sich an
bestimmte Gedächtnisinhalte zu
erinnern oder bestimmte
Verhaltensweisen abzurufen,
beeinträchtigt ist.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Müdigkeit
Stress
Angst
Beeinträchtigte Bewusstseinslage (Wachheit)
Schmerz
Emotionen (z. B. Trauer, Ärger, Zorn)
Schlafdefizit/Schlafstörung
Kognitive Beeinträchtigung
Beeinträchtigte Wahrnehmung
Beeinträchtigter Flüssigkeitshaushalt
Entwicklungsrückstand
Negative Ereignisse
Medikamentenwirkungen und Nebenwirkung
Suchtmittelkonsum
Drogenkonsum
Vergiftungen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Berichtet über Vergesslichkeit
• Äußerung über verminderte Merkfähigkeit
aus der Sicht der Pflegepersonen
• Zeigt Wortfindungsstörungen
• Stellt wiederholende Fragen
• Führt entgegen den Vereinbarungen
Handlungen durch
• Einschränkungen in den sozialen Fähigkeiten
• Beeinträchtigte Fähigkeit …
• sich an Faktenwissen zu erinnern
• sich an jüngste oder vergangene Ereignisse
zu erinnern
• neue Verhaltensweisen oder Informationen zu
behalten
• sich zu erinnern, ob eine bestimmte Handlung
durchgeführt wurde
• ein zuvor erlerntes Verhalten auszuführen
• eine Verhaltensweise zu einem festgelegten
Zeitpunkt auszuführen
Seite 62
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Führt die Körperpflege mit Anleitung durch
• Kleidet sich selbstständig
• Findet die Toilette
Psychische Ressourcen
• Kann die morgendlichen Abläufe zuordnen
• Ist in der gewohnten Umgebung orientiert
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen besprechen täglich mit
dem Patienten ein Thema der aktuellen
Nachrichten
• Die Bezugspersonen gestalten die
Umgebung mit persönlichen Dingen (z. B.
Fotos), um die Erinnerung anzuregen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50092 Gehen, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Fähigkeit eines Menschen
beeinträchtigt ist, sich zu Fuß zu
bewegen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Kraft
• Beeinträchtigte Ausdauer
• Beeinträchtigte Beweglichkeit (auch z. B.
post-OP durch Drainagen, Verbände)
• Beeinträchtigte Wahrnehmung
• Beeinträchtigtes Denken
• Beeinträchtigte Orientierung
• Beeinträchtigte Koordination
• Angst (z. B. nach einem Sturz)
• Schmerzen (z. B. Claudicatio intermittens)
• Beeinträchtigte Motivation (z. B.
bewegungsvermeidender Lebensstil; Unlust,
sich zu bewegen)
• Umgebungsfaktoren (z. B. Treppen,
rutschiger Untergrund, Schwellen,
Stolperfallen)
• Verordnete Bewegungseinschränkungen
• Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
• Unzureichendes Wissen über die Vorteile von
körperlicher Bewegung
• Fehl- oder Mangelernährung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußert fehlende Bereitschaft zu gehen
• Äußert Unvermögen zu gehen
• Äußerung von Unbehagen beim Gehen
• Äußerung von Schmerzen beim Gehen
• Äußerung von Unsicherheit beim Gehen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Beeinträchtigte Fähigkeit,
• auf einer ebenen Fläche zu gehen
• eine definierte Strecke zu gehen
• auf einer ansteigenden oder abschüssigen
Strecke zu gehen
• auf einer unebenen Fläche zu gehen
• Treppen zu steigen
• Richtungsänderungen vornehmen zu können
• Beeinträchtigte Gehgeschwindigkeit
• Beeinträchtigte Gangart (spezifizieren
Seite 63
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann eine definierte Strecke gehen
• Kann schmerzfrei gehen
• Führt Bewegungsübungen durch
• Kann mit Hilfsmitteln gehen
Psychische Ressourcen
• Äußert Bereitschaft, das Körpergewicht zu
reduzieren
• Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen unterstützen beim
Gehen
• Die Bezugspersonen begleiten bei
Gehübungen
• Umgebung, die sicheres Gehen unterstützt
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80322 Gesundheitsverhalten,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch oder ein Familiensystem
Schwierigkeiten hat, angemessene
Strategien und Verhaltensweisen für
die Erhaltung der Gesundheit
einzusetzen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Wissensdefizit
• Fehlende Information
• Sinnkrise (z. B. Arbeitslosigkeit,
Partnerverlust)
• Fehlendes Verständnis für gesundes
Verhalten
• Fehlende Selbstkompetenz
• Fehlende Motivation
• Negative Vorbilder (Vorleben von
gesundheitsschädigendem Verhalten)
• Fehlende finanzielle Ressourcen
• Fehlender Zugang zu
Gesundheitseinrichtungen (z. B. nicht
versicherte Personen, fehlende Infrastruktur)
• Gesundheitsbeeinträchtigende
Lebensumstände (z. B.
gesundheitsgefährdender Arbeitsplatz,
feuchte Wohnung)
• Geringe schulische Bildung
• Kognitive Beeinträchtigung
• Stress
• Fehlende Kontrollmechanismen
• Beeinträchtigte Wahrnehmung
• Mangelnde Unterstützung
• Beeinträchtigte Kommunikation
• Entscheidungskonflikt
• Beeinträchtigte Bewältigungsformen
• Überforderung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußert kein Interesse, das
Gesundheitsverhalten zu verbessern
• Mangel an entsprechendem Material /
entsprechender Ausrüstung, finanziellen
Mitteln und/oder anderen Ressourcen
• Erlebt Fehlen persönlicher
Unterstützungssysteme (durch die Familie
oder Bezugspersonen)
• Äußerung von Unbehagen
• Schmerz
• Kraftlosigkeit
• Antriebslosigkeit
• Unsicherheit in gesundheitlichen Fragen
Seite 64
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Kognition
• Kann sich in seinem Umfeld sicher bewegen
• Kann sein Umfeld sauber halten
Psychische Ressourcen
• Anerkennt Gesundheit als einen Wert
• Drückt Interesse aus, das
Gesundheitsverhalten zu verbessern
• Ist bereit, soziale Dienste in Anspruch zu
nehmen
• Arbeitet aktiv an der Erstellung eines
Pflegeplanes mit
• Äußert Interesse an Information zu
gesundheitsfördernden Maßnahmen
• Spricht über Sorgen und Bedürfnisse
aus der Sicht der Pflegeperson
• Mangelernährung
• Überernährung
• Übermäßiger Konsum von Suchtmitteln (z. B.
Zigaretten, Alkohol, Cannabis)
• Körperliche Beeinträchtigungen werden
negiert
• Psychische Beeinträchtigungen werden
negiert
• Mangelnde Anpassung an
Umgebungsveränderungen (innere/äußere)
• Mitgeteilte oder beobachtete
Beeinträchtigung, die Verantwortung für die
Gesundheitserhaltung in einem oder allen
Lebensbereichen wahrzunehmen
• Mangelndes Gesundheitsverhalten in der
Vorgeschichte
• Geäußerte Unwissenheit in Bezug auf
Grundregeln der Gesundheit
• Beobachtetes Wissensdefizit in Bezug auf
gesundheitsfördernde Verhaltensweisen
Soziale Ressourcen
• Erfährt Unterstützung durch die
Bezugspersonen
• Hat Zugang zum Gesundheitssystem
• Verfügt über finanzielle Ressourcen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80323 Gesundheitsverhalten,
Entwicklung der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch oder ein Familiensystem
aktiv nach Wegen sucht, um das
Gesundheitsverhalten und/oder die
Umgebungsbedingungen zu
verändern, um einen besseren
Gesundheitszustand zu erreichen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 65
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Ist in der Lage, körperliche Aktivitäten
durchzuführen
• Verfügt über eine intakte körperliche
Mobilität
• Beteiligt sich an Entscheidungsprozessen
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch nach einem
verbesserten Gesundheitszustand
• Äußert den Wunsch nach einer anhaltenden
Verbesserung der subjektiven Gesundheit
• Äußert den Wunsch, Verhaltensweisen in
Bezug auf die Gesundheit zu verbessern
• Erkennt eigene Wissensdefizite in Bezug
auf gesundheitsfördernde Verhaltensweisen
• Ist motiviert, sich Wissen zur
Gesundheitsförderung anzueignen
• Hat Informationen zur gesunden Ernährung
• Hat Informationen zum Bereich
ausgewogene Bewegung
• Wählt bewusst eine Umgebung, in der nicht
geraucht wird
• Nimmt Vorsorgeuntersuchungen wahr
• Kennt und wendet Methoden zur
Stressbewältigung an
• Erkennt positive und negative Einflüsse der
Umwelt/Umgebung auf die eigene
Gesundheit
Soziale Ressourcen
• Erfährt Unterstützung durch Angehörige und
Bezugspersonen
• Erhält Anerkennung und Respekt durch
soziales Umfeld
• Hat Zugang zu gesunden Nahrungsmitteln
• Verfügt über finanzielle Ressourcen
• Verfügt über Bildung
• Hat Einfluss auf die Gestaltung von
Umgebungsfaktoren
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80052 Gesundungsprozess,
beeinträchtigt
•
•
•
•
•
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine Beeinträchtigung beim
Ausschöpfen seiner
Gesundheitspotenziale in physischer,
psychischer und sozialer Hinsicht
erlebt.
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Niedergeschlagenheit
Apathie
Energielosigkeit
Erschöpfung
Hoffnungslosigkeit
Schmerzen
Beeinträchtigte Spiritualität (nicht nur in
Glaubensfragen)
Ablehnung von Verantwortung
Gefühl der fehlenden Kontrolle
Mangelnde Motivation
Schwierigkeiten bei der Entscheidungsfindung
Mangelndes Wissen
Beeinträchtigte Kognition
Soziale Isolation
Fehlender Sinn und/oder fehlende
Bedeutsamkeit im Leben
Selbststigmatisierung
Fremdstigmatisierung
Fehlender Zugang zum Gesundheitssystem
(z. B. nicht versicherte Personen)
Belastende Wohnumgebung (z. B.
Feuchtigkeit, Schimmel, Lärm, Kälte)
Belastende Lebenssituation (z. B. drohender
Arbeitsplatzverlust, Trennung)
Obdachlosigkeit
Fehlender Zugang zu lebensnotwendigen
Gütern (z. B. sauberes Wasser, Nahrung,
Medikamente)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Verlust der Lebensfreude (z. B. Essen,
Sexualität, Arbeit, Familie, Freunde, Hobbys,
Unterhaltungen)
• Ausgedrückte Gefühle der Traurigkeit
• Aussagen über Müdigkeit
• Aussagen über Kräfteverlust
• Aussagen über fehlende Zuversicht
• Verbal ausgedrückter Wunsch zu sterben,
Todessehnsucht
• Aussage über
Verzögerungen/Unzufriedenheit im
Genesungsprozess
aus der Sicht der Pflegeperson
• Spricht wenig
• Ungeduld
• Appetitlosigkeit mit und/oder ohne Übelkeit
• Nahrungszufuhr weniger als der Körperbedarf
• Gewichtsverlust
• Reduktion der körperlichen Funktionen
(spezifizieren)
• Vorhandene Erschöpfung
• Dehydratation
• Inkontinenz (Stuhl/Harn)
• Argumentiert unschlüssig
• Handelt nicht der Situation entsprechend
• Vergisst, Verpflichtungen nachzukommen
• Kann vermittelte Inhalte nicht wiedergeben
• Sozialer Rückzug
• Mangelndes Interesse an Tätigkeiten, welche
früher einmal gerne durchgeführt wurden
• Beeinträchtigte Selbstpflege
• Vernachlässigung der Haushaltsführung (z. B.
Sauberkeit, Finanzen)
• Apathie
• Gleichgültig in Bezug auf die normalen
Aktivitäten des täglichen Lebens und der
Umwelt
• Hadern mit dem Schicksal
• Abwendung vom Glauben
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Beteiligt sich aktiv an den Alltagshandlungen
• Kann selbstständig die Körperpflege
durchführen
Psychische Ressourcen
• Spricht aus, einen Therapieerfolg zu wollen
• Äußert konkrete Zukunftsperspektiven
• Beteiligt sich an der weiterführenden
Planung
• Äußert Interesse am eigenen Wohlbefinden
• Bereitschaft, Behandlungsempfehlungen
einzuhalten
Soziale Ressourcen
• Angehörige, Freunde und Bezugspersonen
zeigen Interesse und bieten Unterstützung
an
• Wohnumgebung ist behindertengerecht
ausgestattet
• Vorhandener Rückhalt durch den
Arbeitgeber
• Verfügt über finanzielle Mittel
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80053 Gesundungsprozess, Entwicklung
der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten, seine
physischen, psychischen und
sozialen Gesundheitspotenziale
auszuschöpfen, stärken und
erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 67
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Beteiligt sich aktiv an den Alltagshandlungen
• Kann selbstständig die Körperpflege
durchführen
• Ist mobil in allen Funktionsbereichen
• Hält Behandlungsempfehlungen ein
Psychische Ressourcen
• Spricht aus, Entwicklungspotenziale nutzen
zu wollen
• Äußert konkrete Zukunftsperspektiven
• Beteiligt sich an der weiterführenden
Planung
• Äußert Interesse am eigenen Wohlbefinden
• Bereitschaft, Behandlungsempfehlungen
einzuhalten
• Zeigt Interesse am Lernen, um eigene
Ressourcen zu erweitern
Soziale Ressourcen
• Angehörige, Freunde und Bezugspersonen
zeigen Interesse und bieten Unterstützung
an
• Wohnumgebung ist behindertengerecht
ausgestattet
• Vorhandener Rückhalt durch den
Arbeitgeber
• Verfügt über finanzielle Mittel
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
40122 Gewebeintegrität, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine Schädigung der Haut
und der darunter liegenden
Gewebeschichten bzw. der Cornea
und/oder der Schleimhaut aufweist.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mangelernährung
Adipositas
Dehydratation
Ödembildung
Eingeschränkte körperliche Mobilität
Inkontinenz
Beeinträchtigte Durchblutung
Reizstoffe, chemische Faktoren (z. B.
Medikamente)
Infektionen
Verletzungen
Operative Eingriffe
Mechanische Faktoren (Druck, Reibung,
Scherkräfte)
Strahlung (einschließlich therapeutischer
Bestrahlung)
Thermische Faktoren (z. B. Verbrennung)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Juckreiz
• Schmerz
• Gefühllosigkeit im betroffenen Gebiet / in der
betroffenen Umgebung
• Wärme
• Brennendes Gefühl
• Tränen des Auges
aus der Sicht der Pflegeperson
• Geschädigte oder zerstörte Haut und darunter
liegende Gewebeschichten
• Geschädigte oder zerstörte Schleimhaut
• Geschädigte Cornea
Seite 68
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Führt Positionswechsel durch
• Trinkt bereitgestellte Getränke
• Nimmt ausreichend eiweißreiche Nahrung
zu sich
• Führt die Hautpflege durch
• Sorgt für die Sicherheit
Psychische Ressourcen
• Akzeptiert die verordnete Therapie
• Äußert verbal oder nonverbal Schmerzen,
Juckreiz, Brennen
• Akzeptiert die angebotene Zusatznahrung
• Äußert, wenn ein Positionswechsel
erwünscht ist
• Akzeptiert die verwendeten Hilfsmittel zur
Positionierung
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen achten auf Zeichen einer
Wundheilungsstörung
• Bezugspersonen übernehmen den
Verbandswechsel
• Bezugspersonen organisieren den
Transport zur Kontrolluntersuchung
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40062 Harnausscheidung, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine Beeinträchtigung der
Harnausscheidung erfährt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Schmerz
• Anatomische Beeinträchtigung der
Harnausscheidungsorgane (z. B.
Verengungen, Fisteln, Missbildungen)
• Veränderte Harnproduktion (z. B. Diuretika,
Lebensmittel, Getränke)
• Defizitärer Flüssigkeitshaushalt (z. B.
verminderte Aufnahme, erhöhte Transpiration,
Erbrechen)
• Beeinträchtigung der
Blasenmuskulatur/Blasenwand (z. B. durch
Entzündungen)
• Harnretention
• Blasenkrämpfe
• Mechanisches Trauma
• Unphysiologische Körperposition
• Niedrige Umgebungstemperatur (Kälte
begünstigt einen verzögerten Harndrang)
• Künstliche Harnableitung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Harnverlust vor dem Erreichen der Toilette
• Verzögerte Harnausscheidung
• Häufige Harnausscheidung
• Dysurie (erschwerte und/oder schmerzhafte
Harnausscheidung)
• Geruchsveränderung des Harns
• Intermittierendes Unterbrechen des
Harnflusses
• Fehlender Druck beim Harnlassen
• Gefühl einer vollen Blase
• Harndrang
aus der Sicht der Pflegeperson
•
•
•
•
•
•
•
•
Inkontinenz
Nykturie (vermehrter nächtlicher Harndrang)
Retention (Harnverhalten)
Hämaturie (Blut im Harn)
Trübung des Harns
Veränderung der Konzentration
Restharnmengen > 100 ml
Motorische Unruhe
Seite 69
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann die Toilette erreichen
• Spürt Harndrang
• Harnausscheidungsorgane sind intakt und
es sind keine anatomisch funktionellen
Veränderungen erkennbar
Psychische Ressourcen
• Erkennt den erforderlichen
Unterstützungsbedarf
• Gewöhnt sich an die veränderte Umgebung
/ neue Situation
Soziale Ressourcen
• Verfügt über Intimsphäre beim Harnlassen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40063 Harnausscheidung, Entwicklung
der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch seine Möglichkeiten für eine
kontrollierte und beschwerdefreie
Harnausscheidung stärken und
erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 70
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Harnausscheidungsorgane sind intakt und
es sind keine anatomisch funktionellen
Veränderungen erkennbar
• Verfügt über willentliche Kontrolle über die
Schließmuskulatur
• Kann die Position für die Blasenentleerung
eigenständig einnehmen
• Trinkt der gesundheitlichen Situation
angemessen
• Bewegt sich im Alltag (z. B. Sport,
Stiegensteigen)
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Äußert das Interesse an
ausscheidungsbezogenen Informationen
• Äußert, notwendige Unterstützung bei der
Harnausscheidung zu akzeptieren
• Verfügt über Basiswissen in Bezug auf die
Funktion des Urogenitaltraktes und über
beeinflussende Faktoren
Soziale Ressourcen
• Verfügt über Intimsphäre bei der
Harnausscheidung
• Bekommt Unterstützung, wenn diese
eingefordert wird
• WC-Anlage ist in erreichbarer Entfernung
• Hat Zugang zu einer behindertengerechten
WC-Anlage
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TITEL und DEFINITION
40092 Harninkontinenz, funktionell
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch aufgrund von funktionellen
personen- und/oder
situationsbezogenen
Beeinträchtigungen die Toilette nicht
rechtzeitig benutzen kann und
dadurch unbeabsichtigt Harn verliert.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Psychische Faktoren (z. B. Hemmung, Hilfe
anzufordern oder Leibschüssel [Bettpfanne]/
Leibstuhl zu benutzen)
• Fehlende Motivation, die Toilette aufzusuchen
oder einen Leibstuhl zu benutzen
• Beeinträchtigte Sehfähigkeit
• Beeinträchtigte Kognition
• Beeinträchtigtes Gedächtnis
• Beeinträchtigte räumliche Orientierung
• Erhöhte Muskelspannung
• Starkes Zittern
• Eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit
• Unbekannte Umgebung (z. B. Wechsel des
Aufenthaltsortes)
• Nicht interpretierbare Umgebung (z. B.
unbekannte Zeichen/Sprache, schlechte
Beleuchtung)
• Eingeschränkte Mobilität (Unfähigkeit, das
WC rechtzeitig aufzusuchen, einschließlich
der Schwierigkeit, sich auszuziehen)
• Beeinträchtigte Wahrnehmung des
Harndrangs (z. B. zu spätes Erkennen,
Nichterkennen oder Nichtbeachten des
Harndrangs, Sedierung)
• Erschwerter/Fehlender Zugang zur Toilette
(Hindernisse, Toilette versperrt) oder zu weite
Wegstrecke
aus der Sicht des Patienten
• Zeit, die benötigt wird, um die Toilette zu
erreichen, übersteigt die Länge zwischen der
Wahrnehmung des Harndrangs und dem
unkontrollierten Harnabgang
• Mobilisierung dauert zu lange (von
Ruheposition in die Mobilposition)
aus der Sicht der Pflegeperson
• Harnverlust vor Erreichen der Toilette oder
eines entsprechenden Auffangbehälters
• Geruchsbildung
• Inguinale Rötung
Seite 71
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann die Blase vollständig entleeren
• Verwendet Mobilitätshilfsmittel (z. B.
Gehhilfe)
Psychische Ressourcen
• Erkennt den erforderlichen
Unterstützungsbedarf
• Fordert rechtzeitig Unterstützung an (z. B.
Patientenruf)
Soziale Ressourcen
• Vorhandene Unterstützungssysteme (z. B.
barrierefreie Toilette, unterstützende
Angehörige und/oder Mitbewohner,
verständliches Orientierungssystem)
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ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
50162 Haushaltsführung, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch nicht über genügend
Fertigkeiten und Kenntnisse verfügt,
um den persönlichen Haushalt
selbstständig zu führen.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
Beeinträchtigte emotionale Fähigkeiten
Beeinträchtigte körperliche Mobilität
Sehstörungen
Krankheit oder Verletzung des Betroffenen
oder eines Familienmitgliedes
Unzureichende Unterstützungssysteme
Mangelnde/Fehlende nachbarschaftliche
Ressourcen
Unzulängliche Familienorganisation oder planung
Wissensmangel
Unzulängliche finanzielle Mittel
Fehlende Rollenbearbeitung / Fehlendes
Vorbild
Fehlende Motivation
Entwicklungsbedingte Ursachen
(spezifizieren)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten oder deren
Bezugspersonen
• Aussagen über die Schwierigkeit, die
unmittelbare Wohnumgebung auf
angemessene Art und Weise zu pflegen
• Aussagen von bestehenden Schulden oder
finanziellen Krisen
• Aussagen über benötigte Hilfe in der
Haushaltsführung
aus der Sicht der Pflegeperson
• Unordentliche Wohnumgebung
• Ungewaschene oder nicht zur Verfügung
stehende Kochutensilien, Kleider oder
Bettwäsche
• Ansammlung von Schmutz, Nahrung oder
Abfällen
• Üble abstoßende Gerüche
• Unangemessene Wohnungstemperatur
• Überforderte und/oder vernachlässigte
Familienmitglieder (erschöpft, ängstlich,
apathisch, zurückgezogen, teilnahmslos,
besorgt, beunruhigt)
• Überfordertes soziales Umfeld
• Fehlen von notwendigen Nahrungsmitteln,
Materialien und Hilfen
• Vorhandensein von Ungeziefer oder
Nagetieren
• Wiederholte hygienische Übelstände,
Verseuchungen oder Infektionen
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann mit Hilfe eines Rollators kleine
Hausarbeiten durchführen (z. B. Staub
wischen, Blumen gießen)
• Kann unter Anleitung kleine Tätigkeiten
durchführen (z. B. Wäsche
zusammenlegen)
• Kann sich selbstständig das Mittagessen in
der Mikrowelle wärmen
• Fordert bei Bedarf Hilfe und Unterstützung
an
Psychische Ressourcen
• Spricht aus, Hilfe zu benötigen
• Akzeptiert die angebotene Unterstützung
• Akzeptiert Unterstützung bei der
Geldgebarung
Soziale Ressourcen
• Nimmt die angebotene Nachbarschaftshilfe
in Anspruch
• Bezugspersonen zeigen Bereitschaft,
Hilfestellung zu leisten
• Nimmt soziale Hilfsdienste in Anspruch (z.
B. Heimhilfe, Essen auf Räder,
Reinigungsdienst, Wäschedienst und
Besuchsdienste)
• Verfügt über finanzielle Mittel
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40132 Hautdefekt, bestehend
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Haut eines Menschen ohne
Beteiligung darunter liegender
Gewebeschichten geschädigt ist.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Äußere Ursachen
• Mechanische Faktoren (Scherkräfte, Druck,
Reibung)
• Körperliche Immobilität
• Inkontinenz
• Erhöhte Transpiration
• Erhöhte und verminderte Luftfeuchtigkeit
• Hypothermie
• Hyperthermie
• Bestrahlung
• Chemische Substanzen
Innere Ursachen
• Veränderung des Ernährungszustandes
(spezifizieren)
• Mangelernährung
• Veränderung des Flüssigkeitshaushaltes
(Dehydratation)
• Veränderung des Stoffwechsels, der
Durchblutung, der Sensibilität, der
Pigmentierung
• Veränderung des Hautturgors (Veränderung
der Elastizität)
• Knochenvorsprünge
• Ödeme
• Immunologische Faktoren (Allergien,
Immunsuppression)
• Medikamente
• Entwicklungsbedingte Faktoren
• Psychogene Faktoren
• Juckreiz
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Verbalisieren von Schmerz, Juckreiz,
brennendem Gefühl, Gefühllosigkeit und
Wärme im betroffenen Gebiet / in der
betroffenen Umgebung
aus der Sicht der Pflegeperson
• Veränderung der Hautfarbe (livide Verfärbung
der Haut, Rötung)
• Oberflächliche Schädigung der Haut (z. B.
Blasen)
• Zerstörung der Hautoberfläche
• Eingriff in die Körperstruktur
• Nonverbale Schmerzäußerungen
Seite 73
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann einen Positionswechsel selbstständig
durchführen
• Kann ausreichend Flüssigkeit zu sich
nehmen
• Kann die Hautpflege selbstständig
durchführen
Psychische Ressourcen
• Äußert verbal oder nonverbal Schmerzen,
einen Juckreiz, ein Brennen
• Äußert, wenn ein Positionswechsel
erwünscht ist
• Akzeptiert die angebotene Zusatznahrung
• Akzeptiert die verwendeten
Lagerungshilfsmittel
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen
durch Beschaffung von passender
Bekleidung (z. B. Schuhe, Unterwäsche)
• Bezugspersonen nehmen an Beschäftigung
und Aktivitäten teil
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Äußere Risikofaktoren
• Mechanische Faktoren (Scherkräfte, Druck,
Reibung)
Ein Pflegephänomen, bei dem die
• Körperliche Immobilität
Haut eines Menschen dem Risiko
ausgesetzt ist, geschädigt zu werden. • Inkontinenz
• Erhöhte Transpiration
• Erhöhte und verminderte Luftfeuchtigkeit
• Hypothermie
• Hyperthermie
• Bestrahlung
• Chemische Substanzen
40131 Hautdefekt, Risiko
Innere Risikofaktoren
• Veränderung des Ernährungszustandes
(spezifizieren)
• Mangelernährung
• Veränderung des Flüssigkeitshaushaltes
(Dehydratation)
• Veränderung des Stoffwechsels, der
Durchblutung, der Sensibilität, der
Pigmentierung
• Veränderung des Hautturgors (Veränderung
der Elastizität)
• Knochenvorsprünge
• Ödeme
• Immunologische Faktoren (Allergien,
Immunsuppression)
• Medikamente
• Entwicklungsbedingte Faktoren
• Psychogene Faktoren
• Juckreiz
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 74
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann einen Positionswechsel selbstständig
durchführen
• Kann ausreichend Flüssigkeit zu sich
nehmen
• Kann die Hautpflege selbstständig
durchführen
Psychische Ressourcen
• Meldet, wenn ein Positionswechsel
erwünscht ist
• Akzeptiert die angebotene Zusatznahrung
• Akzeptiert die verwendeten
Lagerungshilfsmittel
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen nehmen an Beschäftigung
und Aktivitäten teil
• Bezugspersonen beteiligen sich an
präventiven Maßnahmen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50112 Hemineglect
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine Körperseite / einen
Körperteil weder beachtet noch
wahrnimmt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Wahrnehmungsfähigkeit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 75
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
aus der Sicht des Patienten
• Hat das Gefühl, dass der betroffene Körperteil • Berührt den betroffenen Körperteil
nicht zu ihm gehört
• Wendet Techniken an, um die
Wahrnehmung zu fördern
aus der Sicht der Pflegeperson
• Sichert den betroffenen Körperteil
• Anhaltende Unaufmerksamkeit gegenüber
Psychische Ressourcen
Reizen von der betroffenen Seite
• Schaut nicht zur betroffenen Seite
• Ist motiviert, Techniken zur
• Das Essen bleibt auf der betroffenen Seite auf
Wahrnehmungsförderung zu lernen
dem Teller liegen
• Lernt, den betroffenen Körperteil zu
• Beeinträchtigte persönliche Pflege
schützen
• Nicht entsprechende Lagerungen und/oder
Vorsichtsmaßnahmen bezüglich der
Soziale Ressourcen
betroffenen Seite
• Die Bezugspersonen sorgen für die
• Transfer von Schmerzwahrnehmungen auf
Sicherung des betroffenen Körperteils
die nicht betroffene Seite
• Die Bezugspersonen lernen Techniken, die
• Ignorieren der betroffenen Seite (z. B. berührt
Wahrnehmung des Patienten zu fördern
die betroffene Seite nicht; gebraucht die
betroffene Seite nicht ohne Aufforderung)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80173 Hoffnung, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten für
Zuversicht und Vertrauen in die
Zukunft stärken und erweitern
möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 76
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Fähigkeit zur Kommunikation
• Verfügt über Kraft und Energie
• Ist orientiert
• Beteiligt sich am sozialen Leben
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Ist selbstbewusst
• Ist kontaktfreudig
• Findet Sinn in der Religion
• Hat Gestaltungsideen
Soziale Ressourcen
• Hat Bezugspersonen, die vermitteln, an
sie/ihn zu glauben
• Hat Bezugspersonen, die Sicherheit
vermitteln
• Erfährt Unterstützung durch andere
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80172 Hoffnungslosigkeit
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine beeinträchtigte
Erwartungshaltung die Zukunft
betreffend hat und nicht in der Lage
ist, Handlungsalternativen oder
persönliche Wahlmöglichkeiten zu
erkennen und vorhandene
Ressourcen für die Planung und
Gestaltung der Zukunft zu nutzen.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Schwere Krankheit
Verschlechterung des körperlichen Zustandes
Schlechte Prognose
Aktivitätseinschränkung, die zu einer Isolation
führt
Einsamkeit
Verlorener Glaube an grundlegende
Werte/Gott (spezifizieren)
Mangelndes Vertrauen in die eigenen
Fähigkeiten/Fertigkeiten
Mangel an Autonomie (Selbstständigkeit,
Unabhängigkeit)
Mangelnde Unterstützung durch das soziale
Umfeld
Längerfristiger Stress
Einschneidendes Erlebnis (spezifizieren)
Verlust von Fähigkeiten
Verlust von Fertigkeiten
Verlust von Bezugspersonen
Schlechtes Zurechtkommen mit dem
Altwerden
Schmerz (physisch, psychisch)
Angst
Unsicherheit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußert das Gefühl, aufgegeben zu sein
• Verbale Hinweise (mutloser Inhalt, z. B.: „Ich
kann nicht“, „Alles ist sinnlos“)
• Äußert, keine Alternative mehr zu haben
• Äußert, keine Ziele und Pläne mehr zu haben
• Äußerungen über Appetitlosigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Passivität
• Wortkargheit
• Herabgesetzte Affektivität
• Seufzen
• Appetitlosigkeit
• Verminderte Reaktion auf Reize
• Erhöhtes/Vermindertes Schlafbedürfnis
• Mangel an Initiative
• Teilnahmslosigkeit bei der Pflege / Passives
Erdulden der Pflege
• Achselzucken oder Schließen der Augen als
Reaktion auf die ansprechende Person
• Sichabwenden von der ansprechenden
Person
• Rückzug aus der Umgebung
• Teilnahmslosigkeit/Desinteresse betreffend
die Bezugspersonen, Kinder, Partner
• Wutausbrüche
Seite 77
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Beteiligt sich an Pflegemaßnahmen
• Beteiligt sich an Gesprächen
Psychische Ressourcen
• Anerkennt erzielte Fortschritte
• Spricht über Gefühle
• Beteiligt sich an Entscheidungen
Soziale Ressourcen
• Nimmt zu Mitpatienten Kontakt auf
• Die Bezugspersonen beteiligen sich an
Pflegemaßnahmen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50011 Inaktivitätssyndrom, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
einen körperlichen Abbau als
Reaktion auf auferlegte oder
unvermeidbare Inaktivität des
Bewegungsapparates zu erleben.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Starke, lang anhaltende Schmerzen
• Bewusstseinsstörungen (z. B. tiefe
Bewusstlosigkeit)
• Hochgradige Bewegungsunfähigkeit (z. B.
durch Lähmungen, körperliche Schwäche)
• Verordnete Bettruhe (z. B. bei Hirnblutungen,
Herzinfarkt, Verdacht auf
Querschnittlähmung)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 78
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, Energiereserven zu mobilisieren
• Fähigkeit, Restfunktionen des Körpers zur
Erfüllung bestimmter Aktivitäten des Lebens
einzusetzen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
Psychische Ressourcen
• Lässt sich durch Außenstehende ermutigen
• Zeigt Verständnis für den erhöhen
Zeitaufwand bei der Durchführung der
täglichen Pflege
Soziale Ressourcen
• Unterstützungssysteme (Angehörige und
Freunde) sind vorhanden
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
70011 Infektion, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
von Krankheitserregern infiziert zu
werden.
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
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•
Invasive Eingriffe
Trauma
Blasenkatheter
Percutane endoskopische Gastrostomie –
PEG-Sonde
Intubation
Beeinträchtigter Allgemeinzustand
Beeinträchtigter Ernährungszustand (z. B.
Mangelernährung)
Gewebeschäden
Gesteigerte Umweltbelastung
Ungenügende primäre Abwehrmechanismen
(z. B. verletzte Haut, traumatisiertes Gewebe,
Verminderung der Flimmerhaarbewegung,
Ansammlung von Körperflüssigkeiten,
Veränderung des pH-Wertes, veränderte
Peristaltik)
Pharmazeutische Wirkstoffe (z. B. Einnahme
von Antibiotika, Immunsuppressiva)
Umweltbedingte Risikofaktoren
Ungenügende Kenntnisse, um sich vor
pathogenen Keimen zu schützen
Ruptur der Fruchtblase
Ungenügende erworbene Immunität
Ungenügende sekundäre
Abwehrmechanismen
Lebenswandel (z. B. stark wechselnde
Geschlechtspartner)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 79
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann ausreichend Nahrung und Flüssigkeit
zu sich nehmen
• Achtet auf den Hautzustand und erkennt
Veränderungen
• Hält Hygienerichtlinien ein
Psychische Ressourcen
• Akzeptiert Schutzmaßnahmen, um sich vor
pathogenen Keimen zu schützen
• Nennt die Schutzmaßnahmen
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen sind über das Risiko
informiert und halten Schutzmaßnahmen ein
• Bezugspersonen führen einen
Verbandwechsel durch
• Bezugspersonen unterstützen bei der
Einhaltung der medikamentösen Therapie
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80083 Kindliche Verhaltensorganisation,
Entwicklung der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Eltern die Möglichkeiten ihres
Säuglings für eine zufriedenstellende
Anpassung der physiologischen und
verhaltensbezogenen
Funktionssysteme an
Umgebungsreize stärken und
verbessern wollen (z. B. autonomes,
motorisches, organisatorisches,
selbstregulierendes,
Aufmerksamkeits- und
Interaktionssystem).
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 80
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Klare Schlaf- und Wachzustände
• Intaktes selbstregulierendes Verhalten zur
Befriedigung der Grundbedürfnisse
(Nahrung, Ausscheidung, Zuwendung)
• Positive Reaktion auf visuelle/auditive Reize
• Stabile Vitalzeichen
• Physiologische Bewegungsmuster
• Dem Entwicklungsstand entsprechende
Aufmerksamkeit und Interaktion
Psychische Ressourcen
• Eltern äußern den Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Eltern äußern Bereitschaft, mehr Zeit für die
Entwicklung des Säuglings zu investieren
Soziale Ressourcen
• Unterstützung bei der Säuglingsbetreuung
durch soziales Umfeld (z. B. Familie,
Freunde)
• Dem Entwicklungsstand des Säuglings
angemessene Umgebung (z. B. Licht,
Geräusche, Ruhe)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80081 Kindliche Verhaltensorganisation,
unausgereift, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem bei
einem Säugling das Risiko für eine
Veränderung in der Integration und
Anpassung der physiologischen und
verhaltensbezogenen Systeme an die
Umgebung besteht (z. B. autonomes,
motorisches, organisatorisches,
selbstregulierendes,
Aufmerksamkeits- und
Interaktionssystem).
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•
Orale/Motorische Probleme
Schmerzen
Invasive/Schmerzhafte Behandlungen
Fehlende Geborgenheit
Mangelnde Abgrenzung
Frühgeburt (Unreife)
Sensorische Überstimulation (z. B. durch die
Umgebung)
Sensorische Unterforderung
Nahrungsverweigerung
Mangelernährung
Infektionen (prä- oder perinatal)
Hyperbilirubinämie
Hypothermie
Anlagebedingte Beeinträchtigungen
Respiratorische, neurologische, kardiale
Dysfunktion
Entzugserscheinungen (Sucht der Mutter)
Umgebungsfaktoren (z. B. Lärm, Licht,
Hantieren am Kind)
Infektionen (prä- oder perinatal)
Fehlinterpretation des Säuglingsverhaltens
Mangelndes Wissen über die Bedeutung des
Säuglingsverhaltens
Nicht entsprechende physische Umwelt
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 81
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Gleichbleibend rosige Haut
• Rhythmisches, kräftiges Schreien
• Suchen nach einer Möglichkeit zum Saugen
• Fixieren eines interessanten Gegenstandes
• Körpergewicht innerhalb der
entsprechenden Normbereiche
• Schreit bei Hungergefühl
Psychische Ressourcen
• Ansätze eines Lächelns
• Ruhiger Schlaf
• Aktives Wachsein
Soziale Ressourcen
• Dem Entwicklungsstand des Säuglings
angemessene Umgebung (z. B. Licht,
Geräusche, Ruhe)
• Die Eltern stimmen ihr Verhalten auf die
Befindlichkeit des Säuglings ab
• Die Eltern verstehen das Verhalten des
Säuglings
• Die Eltern interpretieren das Verhalten des
Säuglings richtig
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80082 Kindliche Verhaltensorganisation,
unausgereift
Ein Pflegephänomen, bei dem bei
einem Säugling eine Veränderung in
der Integration und Anpassung der
physiologischen und
verhaltensbezogenen Systeme an die
Umgebung besteht (z. B. autonomes,
motorisches, organisatorisches,
selbstregulierendes
Aufmerksamkeits- und
Interaktionssystem).
•
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•
Orale/Motorische Probleme
Schmerzen
Invasive/Schmerzhafte Behandlungen
Fehlende Geborgenheit
Mangelnde Abgrenzung
Frühgeburt (Unreife)
Sensorische Überstimulation (z. B. durch die
Umgebung)
Sensorische Unterforderung
Nahrungsverweigerung
Mangelernährung
Infektionen (prä- oder perinatal)
Hyperbilirubinämie
Hypothermie
Anlagebedingte Beeinträchtigungen
Respiratorische, neurologische, kardiale
Dysfunktion
Entzugserscheinungen (Sucht der Mutter)
Umgebungsfaktoren (z. B. Lärm, Licht,
Hantieren am Kind)
Infektionen (prä- oder perinatal)
Fehlinterpretation des Säuglingsverhaltens
Mangelndes Wissen über die Bedeutung des
Säuglingsverhaltens
Nicht entsprechende physische Umwelt
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Pflegeperson
• Reizbarkeit
• Lautes Erwachen (unruhig)
• Unklare Wach- und Schlafphasen, Wechsel
der Zustände, oberflächlicher Schlaf
• Stilles Erwachen (starrer, abwehrender Blick)
• Irritiertes oder panisches Weinen
• Abnormale Reaktionen auf sensorische Reize
(z. B. schwer zu beruhigen, beeinträchtigte
Aufmerksamkeit)
• Tonus (schlaff, erhöht, vermindert)
• Gespreizte Finger, geballte Fäuste oder
Hände vor dem Gesicht
• Überstreckung von Armen und Beinen
• Zittern, Schreckhaftigkeit, Zuckungen,
Krämpfe
• Veränderte Reflexe
• Bradykardie, Tachykardie oder Arrhythmie
• Blasse, zyanotische, fleckige oder gerötete
Hautfarbe
• „Time-out-Signale" (z. B. Gähnen, Schluckauf,
Husten, Niesen, Seufzen, offener Mund)
• Verminderte Sauerstoffsättigung
• Nahrungsintoleranz (Durchfall, Erbrechen)
• Abweichung von physiologischen
Normalwerten (gelbe Haut und Skleren)
• Unzulängliche Reaktion auf visuelle und
auditive Reize
• Apnoe-Attacken
• Saugschwäche – Trinkunlust
Seite 82
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Gleichbleibend rosige Haut
• Rhythmisches, kräftiges Schreien
• Suchen nach einer Möglichkeit zum Saugen
• Fixieren eines interessanten Gegenstandes
• Körpergewicht innerhalb der
entsprechenden Normbereiche
• Schreit bei Hungergefühl
Psychische Ressourcen
• Ansätze eines Lächelns
• Ruhiger Schlaf
• Aktives Wachsein
Soziale Ressourcen
• Dem Entwicklungsstand des Säuglings
angemessene Umgebung (z. B. Licht,
Geräusche, Ruhe)
• Die Eltern stimmen ihr Verhalten auf die
Befindlichkeit des Säuglings ab
• Die Eltern verstehen das Verhalten des
Säuglings
• Die Eltern interpretieren das Verhalten des
Säuglings richtig
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60012 Kommunikation, beeinträchtigt
verbal, nonverbal (schriftlich,
mimisch, gestisch, bildlich)
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigter Bewusstseinszustand
(mangelnde Wachheit)
• Beeinträchtigte Wahrnehmung
• Beeinträchtigter Hörsinn
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Beeinträchtigter Sehsinn
Mensch eine verminderte, verzögerte • Mangelnde Sprachkenntnisse einer
oder fehlende Fähigkeit hat, Sprache,
ortsüblichen Sprache
Symbole und Zeichen der
• Mangelnde Verfügbarkeit von Dolmetschern
zwischenmenschlichen
• Analphabetismus (fehlende Fähigkeit, zu
Kommunikation zu verstehen, zu
lesen und zu schreiben)
verarbeiten, zu gebrauchen,
• Eingeschränkte Fähigkeit, den Sinn von
weiterzugeben und zu verwenden.
gelesenen Texten zu verstehen (sekundärer
Analphabetismus)
• Medikamentenwirkung
• Drogenkonsum
• Alkoholkonsum
• Schwächung der Skelettmuskulatur
• Veränderte Auffassungsgabe
• Kognitive Beeinträchtigung
• Beeinträchtigtes Gedächtnis
• Entwicklungs- oder altersbedingt (z. B.
Kleinkind)
• Fehlen wichtiger Bezugspersonen
• Fehlende Reize
• Physische Hemmnisse (Tracheostoma,
Intubation)
• Anatomischer Defekt (z. B. Gaumenspalte,
Veränderungen des neuromuskulären,
visuellen, auditiven oder phonetischen
Systems)
• Ungenügende Kenntnis bzw. Übung im
Umgang mit technischen
Kommunikationsmedien (z. B. Mobiltelefon,
computerbasierte Kommunikationshilfen)
• Kultureller Unterschied
• Umweltbedingte Barrieren (z. B. Lärm)
• Mangel an Information
• Stress
• Angst
• Mangelndes Selbstwertgefühl
• Gefühl der Unsicherheit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußert Schwierigkeiten in der verbalen
Kommunikation
• Ersetzt die verbale Kommunikation durch
nonverbale Kommunikationstechniken
• Visuelles Defizit (spezifizieren)
• Äußert Wortfindungsstörungen
• Äußert, gestisch oder mimisch nicht
verstanden worden zu sein
• Äußert verbal, gestisch oder mimisch, nicht zu
verstehen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Spricht nicht
• Spricht nur einzelne Wörter
• Verwendung von Floskeln und Füllwörtern
• Spricht nicht die ortsübliche Sprache (z. B.
Dialekt, Fremdsprache)
• Schwierigkeiten beim Formen von Wörtern
oder Sätzen (z. B. Aphonie, Dysphasie,
Apraxie, Dyslexie)
• Undeutliche Aussprache (verwaschene
Sprache)
• Wendet sich ab
• Unangemessene Wortwahl
• Äußert sich über bestehende Schwierigkeiten
beim Verbalisieren von Gedanken
• Stottern
• Atemnot
• Fehlender Augenkontakt
• Konzentrationsprobleme
• Schwierigkeiten, zu verstehen und die
üblichen Kommunikationsmuster
beizubehalten
• Kann Mimik und/oder Gestik nicht einsetzen
Seite 83
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann nonverbal kommunizieren
• Verwendet Kommunikationshilfen
(spezifizieren)
• Verfügt über einen intakten Hörsinn
• Kann geschlossene Fragen mit „Ja“ oder
„Nein“ beantworten
Psychische Ressourcen
• Ist bereit, alternative
Kommunikationsmethoden auszuprobieren
• Möchte sich mitteilen
• Akzeptiert Kommunikationshilfen
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen unterstützen den
Patienten beim Kommunizieren
• Dolmetscher sind verfügbar
• Zeitressourcen, um geeignete
Kommunikationswege zu suchen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Emotionale Zustände
• Fehlende Motivation zu kommunizieren
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TITEL und DEFINITION
60013 Kommunikation, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten zum
Informations- und
Gedankenaustausch mit anderen
erweitern und verbessern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 85
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte kognitive Fähigkeiten
• Intakte Sinneswahrnehmung (z. B. Hören,
Sehen, taktile Wahrnehmung)
• Beherrscht eine Sprache, die vom sozialen
Umfeld verstanden wird
• Beherrscht Gebärdensprache
• Kann lesen und schreiben
• Verwendet und interpretiert nonverbale
Zeichen
• Beherrscht Umgang mit technischen
Kommunikationsmitteln (z. B. Telefon,
Mobiltelefon, E-Mail)
• Kann Orte der Begegnung aufsuchen
Psychische Ressourcen
• Drückt den Willen aus, die Kommunikation
zu verbessern
• Interesse am Austausch mit anderen
Menschen
• Kreativität in der Gestaltung der
Kommunikation
• Akzeptiert soziale Regeln in der
Kommunikation
• Wunsch nach Mitteilung von Gedanken und
Gefühlen
Soziale Ressourcen
• Wird als Kommunikationspartner
wahrgenommen und akzeptiert
• Erhält Anerkennung und Respekt durch das
soziale Umfeld
• Bezugspersonen beherrschen die
Gebärdensprache
• Bezugspersonen beherrschen die
nonverbale Kommunikation
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80102 Körperbild, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine veränderte Sichtweise
des eigenen Körpers bezüglich
Erscheinung, Struktur oder Funktion
erfährt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Psychosoziale Ursachen (z. B. seelisches
Trauma)
• Körperliches Trauma / Verstümmelung /
Amputation
• Unfall oder Verletzung
• Chirurgischer Eingriff (z. B. ein künstlicher
Darmausgang)
• Erkrankung
• Schwangerschaft
• Körperliche oder psychische Veränderung
aufgrund von biochemischen Substanzen
(z. B. Medikamente)
• Kognitive Beeinträchtigung
• Beeinträchtigte sensorische Wahrnehmung
(z. B. im Rahmen eines Querschnittsyndroms)
• Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung
• Kulturelle oder spirituelle Gründe
• Entwicklungsbedingte Veränderungen
• Behandlungsbedingte Faktoren (z. B.
Abhängigkeit von Apparaten, Chemotherapie,
Bestrahlungstherapie)
aus der Sicht des Patienten
• Verbale Äußerung von Gefühlen, die eine
veränderte Sichtweise des eigenen Körpers
bezüglich Erscheinung, Struktur oder
Funktion beschreiben
• Verbale Äußerung von Wahrnehmungen, die
eine veränderte Sichtweise des eigenen
Körpers bezüglich Erscheinung, Struktur oder
Funktion beschreiben
• Nonverbale Reaktion auf aktuelle oder
wahrgenommene Veränderungen
• Vermeiden, den eigenen Körper zu
beobachten und anzuerkennen
• Weigerung, die tatsächliche Veränderung
anzuerkennen
• Ständige Sorge um die Veränderung oder den
Verlust
• Personalisierung des Körperteiles oder des
Verlustes durch Namensgebung
• Entpersonalisierung des Körperteiles oder
des Verlustes durch unpersönliche Fürwörter
(„es“, „das da“)
• Erweiterung der körperlichen Grenzen, um
Gegenstände der Umgebung einzubeziehen
• Verbale Äußerungen über Angst vor
Ablehnung oder Reaktionen anderer
• Negative Gefühle gegenüber dem eigenen
Körper (z. B. Gefühl der Hilflosigkeit,
Hoffnungslosigkeit oder Machtlosigkeit)
• Verbale Äußerungen über Veränderung der
Lebensweise
• Verbale Äußerungen über Vergleich mit
früherer Kraft, Dynamik und Erscheinung
• Furcht vor Ablehnung oder Reaktionen
anderer
• Betonung noch vorhandener Kräfte, erhöhter
Leistung (z. B. Überzeichnung)
• Überbetonung von erbrachten Leistungen
• Verbale Äußerungen über veränderte oder
negative Gefühle zum eigenen Körper
Seite 86
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
(spezifizieren)
• Verfügt über eine funktionierende
Sinneswahrnehmung (spezifizieren)
• Übereinstimmung der Handlungen mit den
geäußerten Gefühlen und Gedanken
• Verfügt über ein Körpergewicht innerhalb
des entsprechenden Normbereichs
Psychische Ressourcen
• Drückt Bereitschaft aus, sich mit den
Ursachen des veränderten Körperbildes
auseinanderzusetzen
• Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten
aus
• Drückt Akzeptanz für eigene Stärken,
Schwächen und Grenzen aus
• Kann persönliche Erwartungen an
Veränderungen anpassen
• Kann konstruktiv mit Kritik umgehen
• Kann eigene Schwächen anerkennen
• Ist bereit, sich selbst zu hinterfragen
Soziale Ressourcen
• Erhält von Bezugspersonen wertschätzende
Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie,
Freundeskreis)
• Erhält von Bezugspersonen kritische und
aufrichtige Rückmeldungen zur Person (z.
B. Familie, Freundeskreis)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
aus der Sicht der Pflegeperson
• Fehlender Körperteil
• Trauma in Bezug auf den nicht
funktionierenden Körperteil
• Bestehende Veränderung in der Erscheinung,
Form und/oder Funktion des Körpers
• Nichtbeachten/-berühren des betroffenen
Körperteiles
• Verdecken oder Entblößen des Körperteiles
(bewusst oder unbewusst)
• Aktuelle Veränderung von Struktur und/oder
Funktion des Körpers
• Veränderung der sozialen Anteilnahme
• Veränderung der Fähigkeit, das Verhältnis
zwischen Körper und Umgebung räumlich
einzuschätzen (räumliches
Orientierungsvermögen)
• Unfähigkeit, innere/äußere Reize zu
unterscheiden, Verlust der Ich-Grenzen
• Achtet nicht auf den Körper
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50052 Körperliche Mobilität,
beeinträchtigt
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Kraft
• Beeinträchtigte Ausdauer
• Beeinträchtigte Beweglichkeit (z. B.
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
postoperativ durch Drainagen, Verbände)
Mensch beim Durchführen von
• Beeinträchtigte Wahrnehmung
eigenständigen, zielgerichteten
• Beeinträchtigtes Denken
Bewegungen des Körpers oder von
• Beeinträchtigte Orientierung
Extremitäten Einschränkungen erlebt. • Beeinträchtigte Koordination
• Angst (z. B. nach einem Sturz)
• Schmerzen
• Beeinträchtigte Motivation (z. B.
bewegungsvermeidender Lebensstil, Unlust,
sich zu bewegen)
• Unzureichendes Wissen über die Vorteile von
körperlicher Bewegung
• Fehl- oder Mangelernährung
• Umgebungsfaktoren (z. B. Treppen,
rutschiger Untergrund, Schwellen,
Stolperfallen)
• Verordnete Bewegungseinschränkungen
• Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußert fehlende Bereitschaft, sich zu
bewegen
• Äußerung von Schmerzen
• Äußerung von Angst
• Geäußerte Beeinträchtigungen
• Geäußerter Kraftverlust
Seite 88
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Geht eine definierte Strecke
• Positioniert sich im Bett selbstständig
• Führt Bewegungsübungen durch
Psychische Ressourcen
• Möchte das Körpergewicht reduzieren
• Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten
Soziale Ressourcen
• Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten
• Die Bezugsperson eignet sich
• Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet
Bewegungstechniken an (z. B. Bobath,
zu bewegen (unkoordinierte oder krampfartige
Kinästhetik)
Bewegungen)
• Die Bezugsperson begleitet bei Geh- und
• Tremor der Hände in Ruhe
Bewegungsübungen
• Bewegungsinduzierter Tremor
• Schwierigkeiten beim Positionieren
• Schwierigkeiten beim Halten der
Körpersymmetrie
• Veränderter Gang (spezifizieren z. B.
Gehgeschwindigkeit, Schwierigkeiten, in
Gang zu kommen, kleine Schritte, zittrige
Beine, Schwanken)
• Herabgesetzte Reaktionszeit
• Kurzatmigkeit während der Bewegung
• Bewegungsvermeidendes Verhalten
• Langsame Bewegungen
• Eingeschränktes Bewegungsfeld
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
70051 Körperschädigung, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko einer
Körperschädigung ausgesetzt ist als
Folge von umweltbedingten oder
individuellen Einflussfaktoren, die mit
den Anpassungsfähigkeiten und
Abwehrkräften des Betroffenen in
einer Wechselbeziehung stehen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Umweltbedingte Faktoren
• Gefährliche Verkehrs- und Transportmittel
• Menschen oder Überträger (z. B. nosokomiale
Faktoren; Personal; kognitive, affektive,
psychomotorische Faktoren)
• Physikalisch: Aufbau, Infrastruktur und
Anordnung des Wohnortes, Bauweise von
Gebäuden und Einrichtungen (z. B. im
Haushalt durch Anordnung der Wohnung,
Stiegen, rutschige Böden, ungesicherte
elektrische Leitungen, zu wenig Beleuchtung,
unaufmerksame Helfer)
• Mangelernährung (z. B. Fehlen von
Vitaminen, Art der Ernährung)
• Biologisch (z. B. Immunisierungsgrad der
Bevölkerung, Mikroorganismen)
• Chemisch (z. B. Schadstoffe, Gifte, Drogen,
Medikamente, pharmazeutische Mittel,
Alkohol, Koffein, Nikotin, Kosmetika,
Färbstoffe, Konservierungsstoffe)
• Dehydratation (z. B. starkes Schwitzen im
Sommer, Patient trinkt zu wenig)
• Beeinträchtigung durch Medikamente (z. B.
Sedativa, Diuretika, Antihypertensiva,
Vasodilatatoren)
• Verwendung von Gehhilfen (z. B. Krücken)
und Fortbewegungsmitteln bei Behinderungen
(z. B. Rollstuhl)
• Lang andauernde Bettruhe
• Unsichere Gehsteige
• Unsicheres Schuhwerk
• Vorgeschichte vorhergehender Verletzungen
(z. B. Stürze, Unfälle)
• Entwicklungsbedingt
• Mangel an Aufsicht bei Kindern
Individuelle Faktoren
• Psychisch (psychomotorische Unruhe,
Halluzinationen, Desorientierung, panische
Angst)
• Mangelernährung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 89
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Hält Sicherheitsvorschriften ein (z. B.
Schutzkleidung, sichere Verwahrung von
gefährlichen Gegenständen)
• Kann Geräte vorschriftsmäßig bedienen
• Bedient die Rufanlage, um Hilfe
herbeizuholen
Psychische Ressourcen
• Akzeptiert und verwendet Hilfsmittel (z. B.
Brillen, Hörgeräte, Gehhilfen)
• Kennt die Gefahren des Konsums
alkoholischer Getränke oder Drogen
• Kennt eigene Grenzen
• Kann sich über vorgeschriebene
Sicherheitsmaßnahmen informieren
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen unterstützen beim
Vorbeugen gegen eine Verletzung
• Verfügt über eine sichere Wohnumgebung
• Verfügt über finanzielle Mittel zur sicheren
Gestaltung der persönlichen Umwelt
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Extreme Blutbildveränderungen
(Leukozytose/Leukopenie, veränderte
Gerinnungsfaktoren, Thrombozytopenie,
Sichelzellenanämie, Thalassämie,
vermindertes Hämoglobin)
• Immun- oder Autoimmunreaktionen
• Abwehrschwäche (z. B. durch
Chemotherapie, Bestrahlung)
• Gewebehypoxie
• Hohes Lebensalter
• Neigung zu Hautläsionen (z. B. durch
Cortisontherapie)
• Starke Mobilitätseinschränkungen
• Instabile Vitalzeichen
• Starke Verbrennungen
• Veränderte Sinneswahrnehmung
• Ermüdung, Erschöpfung
• Mangelnde motorische Koordination
• Unsicherer Gang
• Amputation (z. B. einer Extremität)
• Anfallsleiden
• Gleichgewichtsstörungen
• Starke Blutdruckschwankungen
• Substanzentzug (z. B. im Rahmen einer
Entzugstherapie)
• Kognitive Störungen
• Stress
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
70042 Körpertemperatur, erhöht
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Körpertemperatur eines Menschen
über dem entsprechenden
Normbereich liegt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Einer heißen Umgebung ausgesetzt sein
• Der Umgebungstemperatur nicht
entsprechende Kleidung
• Übermäßige Aktivität
• Dehydratation
• Mangelernährung
• Eingeschränkte Fähigkeit zu schwitzen
• Emotionale Erregungszustände
• Veränderung des Stoffwechsels
• Medikamentenwirkung und -nebenwirkung
• Resorptionsfieber (z. B. nach Operationen,
Verbrennungen)
• Krankheit oder Verletzung, welche die
Temperaturregulation beeinflussen
• Postoperative Körperreaktion
• Toxine
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Zunahme der Körpertemperatur über den
normalen Wert
• Schmerzen (Kopfschmerzen,
Gliederschmerzen)
• Müdigkeit, Abgeschlagenheit
• Appetitverlust
• Durstgefühl
• Hitze- und Kältegefühl
aus der Sicht der Pflegeperson
• Gerötete, warme Haut
• Blasse, kühle Haut
• Schüttelfrost
• Trockene Zunge, Schleimhäute
• Erhöhte Atemfrequenz
• Angst
• Motorische Unruhe
• Zeichen der Verwirrtheit
• Verstärkte Schweißsekretion
• Dehydratation, verminderte
Harnausscheidung
• Instabiler Blutdruck
• Tachykardie
• Krampfanfälle (z. B. Fieberkrämpfe bei
Kleinkindern)
Seite 91
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Nimmt Flüssigkeit zu sich (Menge
spezifizieren)
• Trägt der Temperatur entsprechende
Kleidung
• Passt die Aktivitäten der Temperatur an
• Misst die Temperatur selbstständig
Psychische Ressourcen
• Beschreibt einen Temperaturanstieg und
kann die Information weiterleiten
• Führt ein Temperaturprotokoll
• Beschreibt Maßnahmen zur Fiebersenkung
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen beteiligen sich aktiv an
den Pflegemaßnahmen
• Bezugspersonen sorgen für
Lieblingsgetränke
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
70032 Körpertemperatur, erniedrigt
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Körpertemperatur eines Menschen
unter dem entsprechenden
Normbereich liegt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Aufenthalt in kühler oder kalt-nasser
Umgebung (z. B. feuchte Kleidung, Aufenthalt
in kaltem Wasser, künstliche Hypothermie zu
therapeutischen Zwecken)
• Mangelernährung
• Unzureichende Bekleidung
• Erkrankung
• Verletzung (Schock)
• Alkoholkonsum
• Altersextreme (Pädiatrie, Geriatrie)
• Verminderter Stoffwechsel
• Eingeschränkte Fähigkeit zu frösteln
• Inaktivität
• Ermüdung
• Erschöpfung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 92
RESSOURCEN
aus der Sicht des Patienten
• Körpertemperatur sinkt unter den normalen
Wert
• Frösteln
• Schmerzen an Händen, Füßen und/oder
Gelenken
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Trägt eine der Temperatur entsprechende
Kleidung
• Nimmt die vereinbarte Nahrungsmenge zu
sich
aus der Sicht der Pflegeperson (vgl. Onmeda
2007, Erfrierung: Symptome)
Psychische Ressourcen
• Interessiert sich für vorbeugende
Maßnahmen
Leichte Unterkühlung 34 bis 37° C (geringe
Gefahr)
• Zittern, Frösteln
• Tiefe Atmung
• Schneller Herzschlag
• Blasse Haut
Mittelschwere Unterkühlung 30 bis 34° C
(Lebensgefahr)
• Schläfrigkeit
• Langsamer Puls
• Niedriger Blutdruck
• Blaugraue Haut
• Teilnahmslosigkeit
Schwere Unterkühlung 30° C und weniger
(höchste Lebensgefahr)
• Bewusstlosigkeit
• Flache Atmung bis Atemstillstand
• Unrhythmischer Herzschlag oder HerzKreislauf-Stillstand
Soziale Ressourcen
• Hat an kalten Tagen Zugang zu geheizten
Räumen
• Hat finanzielle Mittel, um ausreichend zu
heizen und warme Kleidung zu kaufen
• Angehörige und Bezugspersonen beteiligen
sich aktiv an den Pflegemaßnahmen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
70021 Körpertemperatur, verändert,
Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
die Körpertemperatur nicht innerhalb
der normalen Grenzen halten zu
können.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Der Umgebungstemperatur nicht
entsprechende Kleidung
• Wechselnde oder extreme
Umgebungstemperaturen (kühl/kalt oder
warm/heiß)
• Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung
• Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
• Inaktivität oder extreme Aktivität
• Dehydratation
• Mangelernährung
• Emotionale Erregungszustände
• Eingeschränkte Fähigkeit zu schwitzen
• Krankheit oder Verletzung, welche die
Temperaturregulation beeinflussen
• Veränderung des Stoffwechsels
• Medikamente, die eine
Vasokonstriktion/Vasodilatation,
Stoffwechselveränderung oder Sedierung
bewirken
• Schwierigkeiten, die Wohnung zu heizen
• Fehlen einer angemessenen
Unterkunftsmöglichkeit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 93
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Weist einen optimalen Allgemein- und
Ernährungszustand auf
• Intakte kognitive Fähigkeiten
• Nimmt Flüssigkeiten zu sich
• Misst die Temperatur
• Trägt der Temperatur entsprechende
Kleidung
• Führt ein Temperaturprotokoll
• Beschreibt Temperaturveränderungen und
leitet die Information weiter
Psychische Ressourcen
• Passt die Aktivitäten der Temperatur
entsprechend an
• Wählt der Temperatur entsprechende
Kleidung aus
Soziale Ressourcen
• Erfährt Unterstützung durch
Bezugspersonen
• Bezugspersonen beteiligen sich aktiv an
den Pflegemaßnahmen
• Verfügt über eine angemessene Unterkunft
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
40111 Latexallergische Reaktion, Risiko
• Überempfindlichkeit auf Naturlatexprodukte
• Anamnestisch bekannte Reaktionen auf Latex
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
(z. B. Luftballon, Kondom, Handschuhe)
Mensch dem Risiko einer allergischen • Allergien auf Bananen, Avocados, tropische
Reaktion durch Einwirken von
Früchte, Kiwis, Kastanien etc.
Naturlatex ausgesetzt ist.
• Allergische Reaktionen auf milchabsondernde
Pflanzen (z. B. Weihnachtssterngewächse,
Gummibaum, Ficus)
• Kreuzreaktionen auf Milch
• Vorgeschichte von Asthma
• Berufe mit täglicher Latexexposition (z. B.
Gesundheitsberufe; Lebensmittelhandel,
wenn Handschuhe vorgeschrieben sind)
• Häufige chirurgische Eingriffe, insbesondere
bei Kindern, welche sehr früh mit den
Proteinen der Latexmilch konfrontiert wurden
(bis zu 60 % dieser Kinder entwickeln eine
Latexallergie)
• Pflegerische oder medizinische Maßnahmen,
durch die eine Latexexposition gegeben ist (z.
B. Dauerkatheter; Saugkatheter;
Beatmungsmasken, Tuben)
Risiko durch den Puder in
Einmalhandschuhen
Puder dient allergieauslösenden Proteinen als
Trägermedium, mit dem sie in die Atemluft
gelangen. Das Einatmen der Partikel kann beim
Allergiker schwere Immunreaktionen bis hin zu
Asthma oder anaphylaktischem Schock
auslösen. ACHTEN auf ein Notfallarmband oder
-halskette und/oder -ausweis.
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 94
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Erkennt Erstsymptome
• Kann die notwendigen Maßnahmen
einleiten
Psychische Ressourcen
• Benennt die Risikofaktoren
• Beschreibt wirksame Maßnahmen gegen
allergische Reaktionen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen informieren über das
Vorliegen einer möglichen Allergie
• Die Bezugspersonen beschreiben wirksame
Maßnahmen gegen allergische Reaktionen
• Der Patient / Die Bezugsperson
informiert/informieren sich über latexfreie
Alternativprodukte
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40112 Latexallergische Reaktion
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Überempfindlichkeit auf Naturlatexprodukte
• Kontakt mit Naturlatex
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Berufe mit täglicher Latexexposition (z. B.
Mensch eine allergische Reaktion auf
Gesundheitsberufe, Lebensmittelhandel, wo
Naturlatex erlebt.
Handschuhe gefordert werden)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Klagen über Juckreiz, (Schmerzen), Nässen,
Brennen, Hitzegefühl, Rötung, Quaddeln
aus der Sicht der Pflegeperson
Typ-I-Allergie
Lebensbedrohende Reaktion auf Kontakt mit
Naturlatex innerhalb von 5 bis 30 Minuten
Seite 95
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Erkennt Erstsymptome
• Kann die notwendigen Maßnahmen
einleiten
Psychische Ressourcen
• Kennt die Ursachen
• Beschreibt wirksame Maßnahmen gegen
allergische Reaktionen
Soziale Ressourcen
Reaktionen nach Allergenaufnahme bei der Typ- • Die Bezugspersonen informieren über das
I-Allergie werden in vier Schweregrade eingeteilt
Vorliegen einer Allergie
(Stadien nach Krogh und Maibach, zit. n.
• Die Bezugspersonen beschreiben wirksame
Schrüfer, 2008, net)
Maßnahmen gegen allergische Reaktionen
Stadium I: Lokalisierte Kontakturtikaria (im
Kontaktareal)
Stadium II: Generalisierte Urtikaria (inklusive
Lidödeme und Lippenschwellungen)
Stadium III: Urtikaria mit Schleimhautsymptomen
(Rhinokonjunktivitis allergica,
Asthma bronchiale allergica,
orolaryngeale und gastrointestinale
Symptome)
Stadium IV: Urtikaria mit anaphylaktischem
Schock
Typ-IV-Allergie
Verzögerte, schleichende (nach 6 bis 48
Stunden) Reaktion auf Kontakt mit Naturlatex
• Knötchen
• Bläschen
• Ekzem
• Reizungen
• Rötung
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TITEL und DEFINITION
80163 Macht, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch sein Gestaltungs- und
Durchsetzungsvermögen verbessern
möchte, um Dinge, Beziehungen und
Situationen zu kontrollieren und in
seinem Sinne zu beeinflussen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 96
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Fähigkeit zur Kommunikation
• Verfügt über Kraft und Energie
• Ist orientiert
• Kann organisieren
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Ist selbstbewusst
• Ist kontaktfreudig
• Kann Entscheidungen treffen
• Sieht Sinn in der bestehenden Situation
• Hat Gestaltungsideen
Soziale Ressourcen
• Wird von anderen Menschen respektiert
• Hat eine soziale Rolle mit
Gestaltungsspielraum inne
• Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen
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TITEL und DEFINITION
80162 Machtlosigkeit
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch das Gefühl hat, dass das
eigene Handeln den Ausgang einer
Sache nicht wesentlich beeinflusst
oder eine Situation nicht kontrolliert
werden kann.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Erlernte Hilflosigkeit in der Lebensweise
• Hilflosigkeit in der Lebensweise (z. B. durch
starke Schmerzen, Partnerverlust)
• Ungeplante Rollenveränderung
• Entscheidungen ohne Einbindung des
Betroffenen
• Kein Mitbestimmungsrecht (z. B. über
Tagesprogramme, Behandlungen)
• Übertriebene Überwachung durch
Betreuungspersonen
• Anwendung von Gewalt durch
Betreuungspersonen
• Behandlungsbedingte
Beschränkungsmaßnahmen (z. B. in der
persönlichen Freiheit)
• Behandlung auf einer Intensivpflegeeinheit (z.
B. Intubation, künstlicher Tiefschlaf)
• Unreflektierter Gebrauch von medizinischen
Fachausdrücken
• Unzureichende Auskunft über die Krankheit
• Vernachlässigung
• Mangelnde Empathie durch das soziale
Umfeld
• Beeinträchtigte Kommunikationsfähigkeit
• Mangelnde Intimsphäre
• Mangelnde Gestaltungsmöglichkeiten
• Entzug von Besitztümern
• Progrediente Erkrankungen
• Unvorbereitete Ortswechsel (z. B. von zu
Hause in ein Pflegezentrum)
• Mangelndes Selbstvertrauen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
geringfügige
• Äußerungen über Verunsicherung wegen
wechselnder Kraft-/Energiezustände
mäßige
• Äußerungen von Unzufriedenheit und
Frustration über die momentane Unfähigkeit,
bestimmte Handlungen und/oder Aktivitäten
wie früher ausführen zu können
• Geäußerte Zweifel in Bezug auf die jetzige
oder zukünftige Rollenerfüllung
• Angst, wahre Gefühle zu äußern
• Äußerungen über die Nichtbeteiligung an
Alltagshandlungen
• Äußerungen über die Nichtbeteiligung an der
Pflege / medizinischen Behandlung
• Angst vor der Entfremdung von
Pflegenden/Bezugspersonen
gravierende
• Verbale Äußerungen, weder die Kontrolle
noch Einfluss auf die Situation, das Resultat
oder die persönliche Pflege zu haben
• Aussagen wie „Ich kann nichts ändern“, „Ihr
macht ja doch, was ihr wollt“
• Niedergeschlagenheit aufgrund des
fortschreitenden körperlichen Verfalls, der
trotz Kooperation („Compliance“) des
Patienten in der Therapie auftritt
• Aussagen über den körperlichen Verfall
• Aussagen über Todesangst
aus der Sicht der Pflegeperson
geringfügige
• Primär passives Verhalten, das durch
Anregung von außen zu Aktivität führt
• Hilfesuchender oder resignierender Blick
Seite 97
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Beteiligt sich an Pflegemaßnahmen
• Nimmt schrittweise Aktivitäten wieder auf
(spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Stellt Fortschritte fest
• Spricht über die Gefühle
• Beteiligt sich an Entscheidungen
Soziale Ressourcen
• Nimmt zu anderen Personen Kontakt auf
• Die Bezugspersonen beteiligen sich an
Pflegemaßnahmen
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mäßige
• Beteiligt sich nicht an der Pflege oder an
Entscheidungen
• Wirkt unzufrieden, leicht reizbar und verärgert
• Unfähig, sich Informationen über die
Pflege/Selbstpflege einzuholen
• Hält nicht an den eigenen pflegerischen
Gewohnheiten fest, wenn diese in Frage
gestellt werden
gravierende
• Teilnahmslosigkeit (Rückzug, Resignation,
Weinen, Wut)
• Hält nicht an den eigenen Gewohnheiten fest,
wenn diese in Frage gestellt werden
• Passives, apathisches, introvertiertes
Verhalten
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TITEL und DEFINITION
30021 Mangelernährung, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch ein Risiko aufweist, dem
Körper mit der Nahrung nicht
genügend Kohlehydrate, Eiweiß,
Fette sowie Vitamine und
Mineralstoffe zuzuführen, um den
täglichen Bedarf zu decken.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Ungenügende Nahrungszufuhr im Vergleich
zum Körperbedarf
• Erhöhter Nährstoffbedarf (z. B. bei erhöhter
Anstrengung)
• Unvermögen, Nahrung zu sich zu nehmen
• Schluckstörungen
• Verminderter Geschmackssinn
• Verminderter Geruchssinn
• Beeinträchtigtes Sehen
• Schmerzen
• Abdominale Schmerzen im Zusammenhang
mit oder ohne pathologische Veränderungen
• Verdauungsstörungen
• Übelkeit
• Starkes/Häufiges Erbrechen
• Starker Durchfall
• Schmerzhafte, entzündete Mundhöhle
• Muskelschwäche beim Schlucken oder Kauen
• Schlechter Zahnstatus
• Schlecht sitzende Zahnprothesen
• Nichtvorhandensein von Nahrungsmitteln
• Fehlinformation
• Schwierigkeiten beim Einkaufen von
Nahrungsmitteln (z. B. eingeschränkte
Mobilität, fehlende Infrastruktur)
• Mangelndes Wissen über Ernährung und
Lebensmittel
• Schwierigkeiten, nahrhafte Nahrungsmittel
auszuwählen
• Unfähigkeit, nahrhafte Gerichte zuzubereiten
• Einseitige Ernährung
• Fehlendes Interesse am Essen
• Abneigung gegen das Essen
• Unappetitlich zubereitete bzw. angerichtete
Mahlzeiten
• Mangelhafte Hilfestellung beim Essen (z. B.
zu schnell, drängend, herabwürdigend)
• Mangelnde Berücksichtigung von
Ernährungsvorlieben
• Unvermögen, Nahrung zu verdauen oder
Nährstoffe zu resorbieren, aufgrund von
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 99
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann mit sanierter Zahnprothese wieder
ausreichend Nahrung zu sich nehmen
• Verspürt Hunger- und Sättigungsgefühl
• Kann die Mundpflege selbstständig
durchführen
• Nimmt regelmäßig Mahlzeiten zu sich
Psychische Ressourcen
• Spricht aus, essen zu wollen
• Kann mit den Lieblingsspeisen zum Essen
motiviert werden
• Trinkt gerne ein Glas Wein zum Essen
• Äußert den Wunsch nach einer
Schmerzmedikation
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen unterstützen bei der
Veränderung der Lebens- und
Essgewohnheiten
• Bezugspersonen unterstützen bei der
Einhaltung des Ernährungsprogrammes
• Bezugspersonen organisieren gesunde
Nahrungsmittel oder Lieblingsspeisen
• Verfügt über Möglichkeiten, ausreichende,
gesunde Nahrung zu besorgen und
zuzubereiten
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
biologischen, psychologischen oder
ökonomischen Faktoren
Falsche Wertvorstellungen
Kognitive Einschränkungen
Wahnhafte, paranoide Verarbeitung
Belastende Lebensereignisse
Vereinsamung
Isolation
Armut
Gestörtes Körperbild
Gestörtes Ess- und Brechverhalten
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TITEL und DEFINITION
30022 Mangelernährung
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Körper mit der Nahrung
nicht genügend Kohlenhydrate,
Eiweiß, Fette sowie Vitamine und
Mineralstoffe zuführt, um den
täglichen Bedarf zu decken.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Ungenügende Nahrungszufuhr im Vergleich
zum Körperbedarf
• Erhöhter Nährstoffbedarf (z. B. bei erhöhter
Anstrengung)
• Unvermögen, Nahrung zu sich zu nehmen
• Schluckstörungen
• Verminderter Geschmackssinn
• Verminderter Geruchssinn
• Beeinträchtigtes Sehen
• Schmerzen
• Abdominale Schmerzen im Zusammenhang
mit oder ohne pathologische Veränderungen
• Verdauungsstörungen
• Übelkeit
• Starkes/Häufiges Erbrechen
• Starker Durchfall
• Schmerzhafte, entzündete Mundhöhle
• Muskelschwäche beim Schlucken oder Kauen
• Schlechter Zahnstatus
• Schlecht sitzende Zahnprothesen
• Nichtvorhandensein von Nahrungsmitteln
• Fehlinformation
• Schwierigkeiten beim Einkaufen von
Nahrungsmitteln (z. B. eingeschränkte
Mobilität, fehlende Infrastruktur)
• Mangelndes Wissen über Ernährung und
Lebensmittel
• Schwierigkeiten, nahrhafte Nahrungsmittel
auszuwählen
• Unfähigkeit, nahrhafte Gerichte zuzubereiten
• Einseitige Ernährung
• Fehlendes Interesse am Essen
• Abneigung gegen das Essen
• Unappetitlich zubereitete bzw. angerichtete
Mahlzeiten
• Mangelhafte Hilfestellung beim Essen (z. B.
zu schnell, drängend, herabwürdigend)
• Mangelnde Berücksichtigung von
Ernährungsvorlieben
• Unvermögen, Nahrung zu verdauen oder
Nährstoffe zu resorbieren, aufgrund von
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über ungenügende
Nahrungszufuhr
• Aussagen über Schwierigkeiten, ausreichend
Nahrung zu besorgen
• Aussagen über Schwierigkeiten beim Kauen
oder Schlucken
• Klagen über Verdauungsstörungen
• Sättigungsgefühl unmittelbar nach der
Nahrungsaufnahme
• Aussagen über beständige Appetitlosigkeit
• Aussagen über fehlendes Interesse am Essen
• Äußerungen über veränderten
Geschmackssinn
• Kritische Aussagen über die Qualität der
Mahlzeiten
• Abdominale Krämpfe
• Ausbleiben der Menstruation
Seite 101
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann mit sanierter Zahnprothese wieder
ausreichend Nahrung zu sich nehmen
• Verspürt Hunger- und Sättigungsgefühl
• Kann die Mundpflege selbstständig
durchführen
• Nimmt regelmäßig Mahlzeiten zu sich
Psychische Ressourcen
• Spricht aus, essen zu wollen
• Kann mit den Lieblingsspeisen zum Essen
motiviert werden
• Trinkt gerne ein Glas Wein zum Essen
• Äußert den Wunsch nach einer
Schmerzmedikation
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen unterstützen bei der
Veränderung der Lebens- und
aus der Sicht der Pflegeperson
Essgewohnheiten
• Gewichtsverlust
• Bezugspersonen unterstützen bei der
• Verminderter Body-Maß-Index und subkutane
Einhaltung des Ernährungsprogrammes
Fett-/Muskelmasse
• Bezugspersonen organisieren gesunde
• BMI bei Männern unter 20 und bei Frauen
Nahrungsmittel oder Lieblingsspeisen
unter 19 (laut WHO)
• Verfügt über Möglichkeiten, ausreichende,
• Wahrgenommene Unfähigkeit, Nahrung zu
gesunde Nahrung zu besorgen und
sich zu nehmen
zuzubereiten
• Äußerung von irrtümliche Annahmen aufgrund
von Fehlinformationen
• Ablehnen von Nahrung
• Schwacher Muskeltonus
• Müdigkeit
• Erschöpfung
• Kraftlosigkeit
• Fehlende Ausdauer
• Körperliche Beeinträchtigung/Unfähigkeit
• Blasse Haut, Bindehaut und Schleimhäute
• Kapillare Brüchigkeit
• Durchfall und/oder Fettstühle
• Ausgeprägter Haarausfall
• Hyperaktive Darmgeräusche
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
biologischen, psychologischen oder
ökonomischen Faktoren
Falsche Wertvorstellungen
Kognitive Einschränkungen
Wahnhafte, paranoide Verarbeitung
Belastende Lebensereignisse
Vereinsamung
Isolation
Armut
Gestörtes Körperbild
Gestörtes Ess- und Brechverhalten
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TITEL und DEFINITION
50062 Mobilität im Bett, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Fähigkeit eines Menschen
eingeschränkt ist, die Körperposition
im Bett selbstständig zu verändern.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Kraft
• Beeinträchtigte Ausdauer
• Beeinträchtigte Beweglichkeit (z. B.
postoperativ durch Drainagen, Verbände)
• Beeinträchtigte Wahrnehmung
• Beeinträchtigtes Denken
• Beeinträchtigte Orientierung
• Beeinträchtigte Koordination
• Angst (z. B. nach einem Sturz aus dem Bett)
• Schmerzen
• Beeinträchtigte Motivation (z. B.
bewegungsvermeidender Lebensstil, Unlust,
sich zu bewegen)
• Unzureichendes Wissen über die Vorteile von
körperlicher Bewegung
• Fehl- oder Mangelernährung
• Verordnete Bewegungseinschränkungen
• Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußert fehlende Bereitschaft, die
Körperposition zu verändern
• Äußerung von Schmerzen
• Äußerung von Unbehagen
• Äußerung von Unsicherheit
• Äußerung von Ungeschicklichkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Beeinträchtigte Fähigkeit, sich von einer zur
anderen Seite zu drehen
• Beeinträchtigte Fähigkeit, sich aus der
Rückenlage aufzusetzen oder sich vom
Sitzen in die Rückenlage zu begeben
• Beeinträchtigte Fähigkeit, selbstständig im
Bett hochzurutschen
• Beeinträchtigte Fähigkeit, sich aus der
Rückenlage auf den Bauch oder aus der
Bauchlage in die Rückenlage zu drehen
• Beeinträchtigte Fähigkeit, sich aus der
Rückenlage zum Langsitz aufzurichten oder
sich vom Langsitz in die Rückenlage zu
begeben
• Beeinträchtigte Fähigkeit, sich in eine
Querbettposition zu bringen
Seite 103
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann sich mit Festhalten am Bettseitenteil in
die gewünschte Seitenlage drehen
• Führt Bewegungsübungen durch
• Positioniert sich im Bett selbstständig
Psychische Ressourcen
• Möchte sein Körpergewicht reduzieren
• Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen eignen sich
Bewegungstechniken an (z. B. Bobath,
Kinästhetik)
• Die Bezugspersonen motivieren zur
Bewegung im Bett
• Die Bezugspersonen unterstützen die
Bewegung im Bett
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50082 Mobilität im Rollstuhl,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Fähigkeit eines Menschen
eingeschränkt ist, sich selbstständig
mit einem Rollstuhl in der Umgebung
zu bewegen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Kraft
• Beeinträchtigte Ausdauer
• Beeinträchtigte Beweglichkeit (auch z. B.
post-OP durch Drainagen, Verbände)
• Beeinträchtigte Wahrnehmung
• Beeinträchtigtes Denken
• Beeinträchtigte Orientierung
• Beeinträchtigte Koordination
• Angst (z. B. nach einem Sturz)
• Schmerzen
• Beeinträchtigte Motivation (z. B.
bewegungsvermeidender Lebensstil; Unlust,
sich zu bewegen)
• Unzureichendes Wissen über die Vorteile von
körperlicher Bewegung
• Fehl- oder Mangelernährung
• Verordnete Bewegungseinschränkungen
• Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
• Fehlende Übung im Umgang mit dem
Rollstuhl
• Nicht behindertengerechte bauliche
Ausstattung der Umgebung
• Nicht angepasster Rollstuhl
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußert fehlende Motivation, sich
fortzubewegen
• Äußert Unvermögen, sich mit dem Rollstuhl
zu bewegen
• Äußerung von Schmerzen
• Äußerung von Unbehagen
• Äußerung von Unsicherheit
• Äußerung von Ungeschicklichkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Eingeschränkte Fähigkeit, einen Rollstuhl zu
bewegen
• Eingeschränkte Fähigkeit,
Richtungsänderungen mit dem Rollstuhl
vorzunehmen
• Eingeschränkte Fähigkeit, einen Rollstuhl zu
bremsen
• Eingeschränkte Fähigkeit, Höhen- und
Niveauunterschiede zu überwinden
• Eingeschränkte Fähigkeit, den Rollstuhl
während eines Transfers zu bedienen
Seite 104
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann den Transfer durchführen
• Bewegt den Rollstuhl auf ebener Fläche
• Kann Hindernissen ausweichen
Psychische Ressourcen
• Ist motiviert, sich mit dem Rollstuhl
selbstständig zu bewegen
• Ist motiviert, sich an Aktivitäten zu beteiligen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen unterstützen bei der
Handhabung des Rollstuhls
• Die Bezugspersonen begleiten den
Patienten zur Sicherheit
• Die Wohnung ist rollstuhlgerecht adaptiert
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ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
40141 Mundschleimhaut, verändert,
Risiko
•
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
•
Mensch ein Risiko hat, eine
•
Veränderung an den Lippen und/oder •
der Mundschleimhaut zu erfahren.
•
•
•
•
•
•
Flüssigkeitsdefizit
Mangelernährung
Beeinträchtigter Zahnstatus
Mangelnde Mundhygiene
Geringe Luftfeuchtigkeit
Immunschwäche
Infektionen
Medizinische Therapien (z. B. Strahlen,
Medikamente, Chemotherapie,
Nahrungskarenz)
Mechanische Reize (z. B. Zahnersatz, Tuben,
Sonden)
Thermische Reize
Chemische Reize (z. B. saure
Nahrungsmittel, Alkohol)
Selbstverletzungsabsicht
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 105
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann die Mundhygiene durchführen
• Pflegt den Zahnersatz
• Trinkt die vereinbarte Flüssigkeitsmenge
Psychische Ressourcen
• Setzt die erhaltenen Informationen um (z. B.
Vermeidung von gewürzten Nahrungsmitteln
/ scharfen Flüssigkeiten)
• Äußert Interesse an speziellen
Mundpflegetechniken
• Äußert den Wunsch nach einer
ausgewogenen Ernährung
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen sorgen für
Lieblingskost und -getränke
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
40142 Mundschleimhaut, verändert
Ein Pflegephänomen, bei dem
Veränderungen an den Lippen
und/oder der Mundschleimhaut
auftreten.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Flüssigkeitsdefizit
Mangelernährung
Beeinträchtigter Zahnstatus
Mangelnde Mundhygiene
Geringe Luftfeuchtigkeit
Immunschwäche
Infektionen
Medizinische Therapien (z. B. Strahlen,
Medikamente, Chemotherapie,
Nahrungskarenz)
Mechanische Reize (z. B. Zahnersatz, Tuben,
Sonden)
Thermische Reize
Chemische Reize (z. B. saure
Nahrungsmittel, Alkohol)
Selbstverletzungsabsicht
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Schmerzen in der Mundhöhle
• Mundtrockenheit
• Wahrnehmen von Ess- und
Schluckschwierigkeiten
• Wahrnehmen eines üblen, veränderten oder
nicht vorhandenen Geschmacks
aus der Sicht der Pflegeperson
• Zahnfleischrückgang
• Glatte, atrophische, sensible Zunge
• Belegte Zunge
• Blasses Zahnfleisch oder Mucosa
• Sprechschwierigkeiten
• Bläschenbildung
• Knötchen
• Weiße Beläge
• Mundgeruch
• Hyperämie
• Abschuppung
• Blutungen
• Orale Läsionen oder Geschwüre
• Fissuren, Lippenentzündungen
• Rötliche oder bläuliche Verfärbungen
Seite 106
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann die Mundhygiene durchführen
• Pflegt den Zahnersatz
• Trinkt die vereinbarte Flüssigkeitsmenge
Psychische Ressourcen
• Setzt die erhaltenen Informationen um (z. B.
Vermeidung von gewürzten Nahrungsmitteln
/ scharfen Flüssigkeiten)
• Äußert Interesse an speziellen
Mundpflegetechniken
• Äußert den Wunsch nach einer
ausgewogenen Ernährung
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen beteiligen sich an den
Pflegemaßnahmen
• Die Bezugspersonen sorgen für
Lieblingskost und -getränke
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
30072 Nahrungsaufnahme des Säuglings, • Orale Überempfindlichkeit
beeinträchtigt
• Frühgeburt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Säugling eine eingeschränkte
Fähigkeit zu saugen oder eine
eingeschränkte
Koordinationsfähigkeit für den Saug/Schluckvorgang erlebt.
•
•
•
•
Beeinträchtigte Koordination
Längerfristige Nahrungskarenz
Funktionelle Beeinträchtigung
Anatomische Anomalie
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 107
RESSOURCEN
aus der Sicht der Mutter
• Die Mutter gibt an, dass der Säugling nicht
fähig ist, mit dem Saugen einzusetzen oder
wirksam zu saugen
• Die Mutter berichtet über häufigen Milchstau
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Das Kind kann saugen
• Das Kind kann schlucken
• Die Mutter kennt das Handling beim Stillen
• Die Mutter betreut das Kind tagsüber
aus der Sicht der Pflegeperson
• Beeinträchtigung, das Saugen, Schlucken
und Atmen zu koordinieren
• Beeinträchtigung, mit dem Saugen
einzusetzen oder wirksam zu saugen
• Der Säugling nimmt kein Gewicht zu
• Der Säugling weint häufig
Psychische Ressourcen
• Das Kind reagiert auf die Mutter mit
Zuwendung
• Die Mutter will stillen
• Die Mutter spricht ihre Bedürfnisse aus
Soziale Ressourcen
• Der Kindesvater unterstützt die Mutter
• Der Familienverband unterstützt die Mutter
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
30082 Nausea (Übelkeit)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Unwohlsein (eine unangenehme
Empfindung) im Rachen, Oberbauch
oder im Bauch besteht, welches zum
Brechreiz oder zum Erbrechen führt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Gleichgewichtsstörungen (z. B. durch
schlingernde Schiffsbewegungen, Befahren
kurvenreicher Straßen)
• Gefühl des Ekels
• Exzessive Nahrungsaufnahme
• Nahrungsmittelunverträglichkeiten
• Nahrungsmittelallergien
• Schadstoffaufnahme (z. B. verdorbene
Nahrungsmittel)
• Schwangerschaft
• Schmerz
• Furcht
• Angst
• Toxische Gerüche
• Toxischer Geschmack
• Stress
• Nachwirkungen einer Narkose
• Auswirkung von Erkrankungen (z. B. Tumore,
Stase der oberen Eingeweide)
• Irritation des Magens / der Magenschleimhaut
(spezifizieren)
• Medikamente (z. B. Aspirin, nicht steroidale
entzündungshemmende Medikamente,
Steroide, Antibiotika, Schmerzmittel,
Chemotherapie, antivirale Medikamente für
HIV, Opiate)
• Gastrointestinale Blutung
• Toxine (z. B. nach Bestrahlungstherapie)
• Sondenernährung
• Psychologische Faktoren (spezifizieren)
• Magenüberdehnung durch verzögerte
Magenentleerung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Zunehmender Speichelfluss
• Saurer Geschmack im Mund
• Vermehrtes Schlucken
• Brechreiz
• Übelkeit
• Abneigung gegenüber Essen
• Geruchsempfindlichkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Blässe
• Kalte, feuchte Haut
• Tachykardie
• Äußerungen in Bezug auf das Unwohlsein
• Bauchkrämpfe
• Körperhaltung (spezifizieren: z. B.
zusammenkauernd)
Seite 108
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Sorgt für einen ausgeglichenen
Flüssigkeitshaushalt (spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Setzt die Behandlungsempfehlungen um
(spezifizieren)
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen akzeptieren, dass der
Patient das Essen ablehnt
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
80231 Orientierung, beeinträchtigt, Risiko • Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch ein Risiko hat, einen Mangel
an folgerichtiger Orientierung in
Bezug auf Person, Ort, Zeit oder die
eigene Situation zu erleben.
• Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
• Beeinträchtigte Gedächtnisfunktion
• Energieraubender ungesunder Lebenswandel
(z. B. wenig Schlaf, viel Arbeit, viel Alkohol)
• Schlafstörungen
• Alkohol-/Drogenkonsum
• Beeinträchtigte Kommunikation (spezifizieren)
• Ungenügend vorbereiteter Ortswechsel –
veränderte Umgebung
• Subjektives Gefühl der Unsicherheit
• Angst
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 109
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann das subjektive Erleben der aktuellen
Situation schildern
• Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung,
insbesondere visuell, auditiv, taktil
• Verfügt über die nötige Körperkraft,
Gelenksbeweglichkeit und Koordination, um
Ortsveränderungen selbstständig
vorzunehmen
• Verfügt über intakte
Kommunikationsmöglichkeiten
Psychische Ressourcen
• Nimmt von sich Kontakt mit anderen
Personen auf
• Nimmt Unterstützung von anderen
Menschen an
• Spricht über Gefühle
• Kann Situationen auf mögliche Gefahren hin
einschätzen
Soziale Ressourcen
• Ist in der näheren Umgebung bekannt
• Ist in das soziale Leben eingebunden
• Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80232 Orientierung, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch einen Mangel an
folgerichtiger Orientierung in Bezug
auf Person, Ort, Zeit oder die eigene
Situation erlebt.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung
Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
Beeinträchtigte Gedächtnisfunktion
Energieraubender ungesunder Lebenswandel
(z. B. wenig Schlaf, viel Arbeit, viel Alkohol)
Schlafstörungen
Alkohol-/Drogenkonsum
Beeinträchtigte Kommunikation (spezifizieren)
Ungenügend vorbereiteter Ortswechsel –
veränderte Umgebung
Subjektives Gefühl der Unsicherheit
Angst
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Beeinträchtigte Fähigkeit, sich zu
konzentrieren
• Verlangsamung in der Beantwortung von
Fragen
• Findet sich in der Umgebung nicht zurecht
aus der Sicht der Pflegeperson
• Räumliche/Zeitliche Orientierungseinbußen
• Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Erregbarkeit,
Misstrauen, Passivität, Ängste)
• Gedächtnisprobleme
• Probleme, komplexe Aufgaben zu lösen
• Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
• Alltagsaufgaben können nicht mehr
problemlos bewältigt werden
• Schnelle Erschöpfbarkeit
• Gefühle der Überforderung
• Beeinträchtigte Fähigkeit, einfachen
Anleitungen/Anweisungen nachzukommen
Seite 110
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann das subjektive Erleben der aktuellen
Situation schildern
• Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung,
insbesondere visuell, auditiv, taktil
• Verfügt über die nötige Körperkraft,
Gelenksbeweglichkeit und Koordination, um
Ortsveränderungen selbstständig
vorzunehmen
Psychische Ressourcen
• Nimmt von sich Kontakt mit anderen
Personen auf
• Nimmt Unterstützung von anderen
Menschen an
• Spricht über Gefühle
• Reagiert auf schlüssige Argumentation (z. B.
im Rahmen von Validation)
• Kann Situationen auf mögliche Gefahren
einschätzen
Soziale Ressourcen
• Ist in der näheren Umgebung bekannt
• Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen
(z. B. Ehepartner, Mitbewohner)
• Hat ein verständnisvolles Umfeld
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
70101 Perioperativ positionierte
Verletzungen, Risiko
•
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
•
Mensch aufgrund einer erforderlichen •
Operation Verletzungen erleiden kann •
(Verlust von natürlichen, schützenden
Reaktionen, bedingt z. B. durch
Anästhesie oder Lagerung).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ödeme
Bestehende Hautprobleme
Untergewicht
Immobilität
Lagerung
Längere Druckausübung auf disponierte
Körperstellen (z. B. Trochanter, Fersen,
Steißbein)
Längere Druckausübung auf periphere
Nerven durch eine Druckmanschette
Muskelschwäche
Fettleibigkeit
Beeinträchtigte Orientierung
Fehlende Schutzreflexe während der
Anästhesie
Erhöhte Verletzbarkeit aufgrund
pathophysiologischer Veränderungen durch
akute und chronische Erkrankungen (z. B.
Diabetes, Gefäßerkrankungen, Infektionen)
Erhöhte Verletzbarkeit aufgrund von bereits
vor der Operation vorhandenen Kontrakturen
oder physischer Veränderungen
Erhöhte Verletzbarkeit eines bestehenden
Stoma durch die Lagerung
Operationszeit mehr als zwei Stunden
Erhöhte Verletzbarkeit durch Implantate
Personenbezogene und
umgebungsbezogene Risikofaktoren
(Schwangerschaft, Altersextreme, kalter OP)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 111
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann den Transfer auf den OP-Tisch
durchführen
• Hat eine intakte Haut
Psychische Ressourcen
• Kennt den Ablauf des Operationstages
• Kann durch die genaue Aufklärung angstfrei
mit der Situation umgehen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugsperson ist am Operationstag
anwesend und begleitet den Patienten bis
zur Schleuse in den OP
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
70121 Periphere neurovaskuläre Störung, • Mechanischer Druck (Stauschlauch,
Risiko
Gipsverband, Gurte, Kleidungsstücke,
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
eine Störung der Zirkulation,
Sensibilität oder der Motorik einer
Extremität zu erleiden.
•
•
•
•
•
•
Fixierung, Stützapparat, Verbände)
Ruhigstellung
Frühere sensomotorische Beeinträchtigungen
Durchblutungsstörungen
Ödeme
Verletzungen
Postoperative Schwellung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 112
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Achtet auf sensible Beeinträchtigungen
• Achtet auf die Durchblutung der
Extremitäten
• Achtet auf die Beweglichkeit der
Extremitäten
• Teilt die Zunahme von Schmerzen mit
Psychische Ressourcen
• Ist an Informationen interessiert
• Will Komplikationen vorbeugen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen informieren sich über
präventive Maßnahmen
• Erhält Unterstützung durch die
Bezugspersonen bei der Prävention
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80042 Postoperativer
Gesundungsprozess,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine Ausweitung der
postoperativen Genesungstage
benötigt, um sein Leben wieder aktiv
gestalten zu können und um
Gesundheit und Wohlbefinden zu
erlangen.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beeinträchtigter Allgemeinzustand
Beeinträchtigte Wundheilung
Beeinträchtigte Beweglichkeit
Aktivitätsintoleranz
Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
Inkontinenz
Hoffnungslosigkeit
Machtlosigkeit
Schmerz
Erhöhtes Infektionsrisiko
Fieber
Appetitlosigkeit
Mangelernährung
Fettleibigkeit
Chronische Erkrankungen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Erschöpfung, Müdigkeit
• Äußerung von Schmerz/Unwohlsein
• Appetitverlust mit oder ohne Übelkeit
• Wahrnehmung, dass die
Rekonvaleszenzphase länger dauern wird
aus der Sicht der Pflegeperson
• Beeinträchtigte Selbstpflege
• Fehlende Kraft
• Muskelabbau
• Fehlende Belastbarkeit
• Fehlende Ausdauer
• Fehlende Motivation
• Gereiztheit
• Kurzatmigkeit
• Rückzug
• Verlängerte Regenerations/Rekonvaleszenzphase (Wiedereinstieg in
den Arbeitsprozess, die Rollenerfüllung und
Wiedereingliederung in das soziale Umfeld
wird verzögert)
• Verzögerte Wundheilung
Seite 113
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte kognitive Fähigkeiten
• Nimmt ausreichend Nahrung zu sich
(spezifizieren)
• Nimmt verordnete Medikamente ein
• Trinkt bereitgestellte Flüssigkeiten (Menge
spezifizieren)
• Nimmt schrittweise Aktivitäten wieder auf
(spezifizieren)
• Geht in Begleitung einer Pflegeperson zur
Toilette
• Führt die Körperpflege durch
Psychische Ressourcen
• Nimmt das Rehabilitationsprogramm an
• Stellt Fortschritte fest
• Spricht über die Gefühle
• Beteiligt sich an Entscheidungen
Soziale Ressourcen
• Nimmt zu anderen Personen Kontakt auf
• Bezugspersonen unterstützen bei
Bewegungsübungen im Bett
• Bezugspersonen animieren zum Essen mit
Lieblingsspeisen und Getränken
• Bezugspersonen vermitteln das Gefühl des
„Gebraucht- und Geliebtwerdens“
• Bezugspersonen unterstützen bei der
Beschaffung von Hilfsmitteln
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80281 Posttraumatische Reaktion, Risiko • Ereignisse außerhalb der üblichen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
eine anhaltende, unangemessene
Reaktion auf ein traumatisches und
überwältigendes Ereignis zu erleiden.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
menschlichen Erfahrung
Physischer und psychischer Missbrauch
Tragisches Geschehen mit Toten
Rolle des Überlebenden
Epidemien
Plötzliche Zerstörung des eigenen Heims
oder der Gemeinde
Unfreiwilliges Verlassen der Heimat
Aggression
Kriegserfahrungen
Opfer krimineller Handlungen (z. B. Folter)
Terroranschläge
Entführung
Vergewaltigung
Katastrophen
Augenzeuge von Verstümmelungen
Augenzeuge von gewaltsamen Todesfällen
oder anderen Schreckenssituationen
Schwerwiegende Bedrohung oder Verletzung
der eigenen Person oder eines geliebten
Menschen
Arbeitsunfall
Verkehrsunfall
Inadäquate soziale Unterstützung
Keine Unterstützung durch das Umfeld
Vermindertes Selbstwertgefühl
Übertriebenes Verantwortungsgefühl
Hohe Intensität der persönlichen Anteilnahme
am Ereignis
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 114
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kommt alltäglichen Pflichten nach
• Führt regelmäßige sportliche Aktivitäten
durch (z. B. Spazierengehen, Nordic
Walking, Hometrainer)
• Beteiligt sich an Aktivitäten (spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Spricht über die Gefühle
• Kennt Entspannungsübungen
• Kann Hilfe annehmen
• Bezieht Kraft aus der Religion
Soziale Ressourcen
• Verfügt über unterstützende
zwischenmenschliche Beziehungen
• Die Bezugspersonen nehmen mit dem
Patienten an Aktivitäten teil
• Die Bezugspersonen erkennen Signale, die
eine therapeutische Intervention notwendig
machen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80282 Posttraumatische Reaktion
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Ereignisse außerhalb der üblichen
menschlichen Erfahrung
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Physischer und psychischer Missbrauch
Mensch eine anhaltende Reaktion auf • Tragisches Geschehen mit Toten
ein traumatisches Ereignis zeigt.
• Rolle des Überlebenden
• Epidemien
• Plötzliche Zerstörung des eigenen Heims
oder der Gemeinde
• Unfreiwilliges Verlassen der Heimat
• Aggression
• Kriegserfahrungen
• Opfer krimineller Handlungen (z. B. Folter)
• Terroranschläge
• Entführung
• Vergewaltigung
• Katastrophen
• Augenzeuge von Verstümmelungen
• Augenzeuge von gewaltsamen Todesfällen
oder anderen Schreckenssituationen
• Schwerwiegende Bedrohung oder Verletzung
der eigenen Person oder eines geliebten
Menschen
• Arbeitsunfall
• Verkehrsunfall
• Inadäquate soziale Unterstützung
• Fehlende Unterstützung durch das Umfeld
• Vermindertes Selbstwertgefühl
• Übertriebenes Verantwortungsgefühl
• Hohe Intensität der persönlichen Anteilnahme
am Ereignis
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Konzentrationsschwierigkeiten
• Traurigkeit
• Aggressive Gedanken
• Überempfindlichkeit auf Sinnesreize
• Herzklopfen
• Ärger
• Wut
• Zorn
• Rache
• Wiederholte Träume
• Albträume
• Übertriebene Schreckhaftigkeit
• Gefühl der Hilflosigkeit
• Panikgefühle
• Entfremdung
• Leugnen
• Entsetzen
• Niedergeschlagenheit
• Angst
• Selbstvorwürfe
• Furcht
• Magenbeschwerden
• Wiederkehrende Erinnerungen
• Entfremdungsgefühl
• Taubheitsgefühl
• Anhaltendes Gefährdungsgefühl
• Beeinträchtigte Intimität
• Verminderte Selbstachtung
• Schlafstörungen
• Suizidversuche
• Sprachloses Entsetzen, kann über das
Ereignis nicht berichten
• Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma
in Verbindung stehen, um die dazugehörigen
Gefühle nicht wieder erleben zu müssen
• Innere Unruhe
aus der Sicht der Pflegeperson
• (Auto-)Aggressionen
• Enuresis
Seite 115
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kommt alltäglichen Pflichten nach
• Kennt Verhaltensweisen, die die Sicherheit
gewährleisten
• Führt regelmäßige sportliche Aktivitäten
durch (z. B. Spazierengehen, Nordic
Walking, Hometrainer)
• Beteiligt sich an Aktivitäten (spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Spricht über die Gefühle
• Kennt Entspannungsübungen
• Kann Hilfe annehmen
• Bezieht Kraft aus der Religion
Soziale Ressourcen
• Verfügt über unterstützende
zwischenmenschliche Beziehungen
• Die Bezugspersonen nehmen mit dem
Patienten an Aktivitäten teil
• Die Bezugspersonen erkennen Signale, die
eine therapeutische Intervention notwendig
machen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Erhöhte Wachsamkeit
• Veränderte Gemütszustände
• Medikamenten-, Drogen- und
Suchtmittelmissbrauch
• Distanzierung
• Psychogene Amnesie
• Reizbarkeit
• Rückzug
• Zwanghaftes Verhalten
• Verdrängung
Seite 116
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80142 Realitätswahrnehmung,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine beeinträchtigte
Wahrnehmungsverarbeitung zeigt,
welche von anderen als
wirklichkeitsfremd erlebt wird.
Dadurch können in verschiedenen
Lebensbereichen Schwierigkeiten
auftreten.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Massiver Stress
Psychotraumen
Hohes Fieber
Panische Angst
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung
Beeinträchtigte Sinnesverarbeitung
Stoffwechselstörungen (z. B. Unterzuckerung)
Hormonelle Störungen
Störung des Elektrolythaushalts
Enormes Flüssigkeitsdefizit
Starker Einfluss von Alkohol
Einfluss von Drogen
Vergiftungen
Medikamentenüberdosierung
Medikamentenwirkung
Körperbildstörung
Niedergeschlagenheit
Stark erniedrigter Selbstwert (z. B. bei
depressiven Menschen)
Stark erhöhter Selbstwert (z. B. bei
manischen Patienten oder
Persönlichkeitsstörungen)
Unterstimulierung
Überstimulierung
Hospitalismus
Soziale Isolation
Starke Abhängigkeit von einer Person / von
bestimmten Personengruppen (z. B. Sekten)
Kognitive Störungen
Extreme Schmerzen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Fühlt sich unverstanden
• Fühlt sich benachteiligt
• Spricht über sich pessimistisch
• Fühlt sich großartig
aus der Sicht der Pflegeperson
• Erhöhte Reizbarkeit
• Hochgradige Erregungszustände
• Beeinträchtigtes Denken
• Kognitive Störungen
• Beeinträchtigte Orientierung
• Verlust der Kritikfähigkeit
• Verlust der Urteilsfähigkeit
• Distanzlosigkeit
• Geringe Frustrationstoleranz
• Festhalten an Unmöglichem (Irrealität)
• Unkorrigierbarkeit
• Affektlabilität
• Affektinkontinenz
• Wortneubildungen (Neologismen)
• Geringe Vulnerabilität
• Starke Antriebsverminderung
• Zurückfallen in eine frühere Entwicklungsstufe
(Regression)
• Tachykardie
• Blutdruckerhöhung
• Verstärktes Schwitzen
• Pessimistische Grundstimmung
• Aggression gegen sich selbst
• Überzogener Optimismus
• Fehleinschätzung der eigenen Person
• Getriebenheit
• Motorische Unruhe
• Einlassen auf unterschiedliche Tätigkeiten
• Führt die Tätigkeiten nicht zu Ende
• Sexuelle Überaktivität
• Fehleinschätzen von Handlungen
• Aggression gegen andere
• Selbstpflegedefizite
• Sozialer Rückzug
Seite 117
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann das subjektive Erleben der aktuellen
Situation schildern
• Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung,
insbesondere visuell, auditiv, taktil
• Verfügt über die nötige Körperkraft,
Gelenksbeweglichkeit und Koordination, um
Ortsveränderungen selbstständig
vorzunehmen
Psychische Ressourcen
• Nimmt von sich Kontakt mit anderen
Personen auf
• Nimmt Unterstützung von anderen
Menschen an
• Spricht über seine Gefühle
• Nimmt die verordneten Medikamente
• Nimmt nach Aufforderung die vorbereiteten
Speisen und Getränke zu sich
• Kann Situationen auf mögliche Gefahren
einschätzen
• Lässt sich vom Wahnthema, z. B. durch
Gespräche über aktuelle Ereignisse, gut
ablenken
Soziale Ressourcen
• Die Nachbarn zeigen für die vorhandenen
„Verrücktheiten“ Verständnis
• Hat eine starke emotionale Bindung zu
bestimmten Bezugspersonen (z. B.
Ehepartner, Mitbewohner)
• Hat ein verständnisvolles Umfeld
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Probleme in der sozialen Interaktion
• Tendenz zur Selbstschädigung
• Einnehmen von bizarren Körperhaltungen
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Psycho-soziale Faktoren
• Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft
oder Motivation für die Übernahme von
Betreuungs-/Pflegeaufgaben
Ein Pflegephänomen, bei dem eine
• Angst, zu versagen, wenn die Betreuungspflegende Angehörige / ein
/Pflegeaufgaben nicht mehr allein bewältigt
pflegender Angehöriger (informelle
werden können
Pflege) dem Risiko ausgesetzt ist,
• Starkes Gefühl, eine Schuld durch die
durch die physischen, psychischen
Betreuung und Pflege der hilfsbedürftigen
und/oder sozialen Belastungen der
Person ausgleichen zu müssen
ausgeübten Betreuungs- und/oder
Pflegetätigkeiten in deren Ausführung • Starker sozialer Druck, die Betreuung und
Pflege der hilfsbedürftigen Person „um jeden
und/oder der eigenen Gesundheit
Preis“ selbst durchzuführen
beeinträchtigt zu werden.
• Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft,
negative Gefühle im Zusammenhang mit der
pflegebedürftigen Person auszudrücken
• Fixierung auf die Rolle der pflegenden
Angehörigen als „Lebenssinn“
• Konflikte zwischen der Rolle als pflegende
Angehörige und anderen Rollen, wie z. B.
Rolle als Elternteil, Rolle als Ehe/Lebenspartner, Berufsrolle, Rolle als
Kind/Jugendlicher
• Schwierigkeiten, durch Krankheit bzw.
Hilfsbedarf veränderte Rollen in der
Beziehung oder Familie zu akzeptieren (z. B.
bei demenziellen Erkrankungen des
Ehepartners oder eines Elternteils)
• Unzureichende Wahrnehmung bzw.
Akzeptanz der eigenen Grenzen;
Selbstüberschätzung
• Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft,
Hilfe anzunehmen
• Unreflektierte, nicht bearbeitete Konflikte und
Abhängigkeiten in der Beziehung zwischen
pflegenden Angehörigen und hilfsbedürftiger
Person bzw. in der Familie
• Unrealistisch hohe Erwartungen der
hilfsbedürftigen Person und/oder von
Familienmitgliedern an die pflegenden
Angehörigen oder durch die pflegenden
90011 Rolle als Pflegende/r, Belastung,
Risiko
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 119
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Gute körperliche Fitness (Kraft, Ausdauer)
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, Hilfe anzunehmen
• Bereitschaft, Gefühle auszudrücken
• Akzeptanz, dass Erholung von der
Betreuung und Pflege notwendig ist
• Sinn in der Betreuungs-/Pflegeaufgabe
sehen
• Kenntnisse zu Pflegetechniken und methoden
• Wissen über vorhandene Entlastungs- und
Unterstützungsangebote
• Nimmt eigene Grenzen wahr
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige, Freunde,
Nachbarn
• Finanzielle Ressourcen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
Angehörigen selbst
• Gefühl, das Leiden der hilfsbedürftigen
Person nicht lindern zu können
• Negative Einstellung gegenüber
professionellen Angeboten (z. B. mobile
Dienste, Tageszentren, stationäre
Einrichtungen)
Rahmenbedingungen
• Unzureichende Vorbereitung auf die
Betreuungs-/Pflegeaufgabe (z. B. nach einer
Entlassung aus dem Krankenhaus)
• Zu wenig oder keine Unterstützung durch
Familienmitglieder, Freunde, Bekannte,
Nachbarn
• Zunehmendes Ausmaß und steigende
Intensität der Betreuungs-/Pflegeaufgaben (z.
B. bei progredienten Krankheitsverläufen, wie
bei demenziellen Erkrankungen)
• Unvorhersehbare und/oder rasche
Veränderungen des Betreuungs/Pflegebedarfs
• Herausforderndes und aggressives Verhalten
des hilfsbedürftigen Menschen
• Zu wenig Zeit für eigene Bedürfnisse (z. B.
Frisörbesuch, Arztbesuch, soziale Kontakte)
• Zu wenig Zeit und Gelegenheit zur Erholung
• Ungeeignete Wohnsituation für die
notwendige Betreuung und Pflege
• Mangelnde finanzielle Ressourcen für
professionelle Unterstützung bzw. Entlastung,
Pflegehilfsmittel oder Wohnraumadaptierung
• Abhängigkeitsverhältnis der pflegenden
Angehörigen vom Menschen mit Hilfsbedarf
• Problematische Familiensituation (z. B.
Alkohol- oder Drogenmissbrauch, familiäre
Konflikte, gewalttätige Konfliktbearbeitung)
• Zu wenig oder keine verfügbaren
professionellen Unterstützungs- und
Entlastungsangebote
• Veränderungen der Familiensituation, z. B.
Arbeitsplatzverlust oder -wechsel,
wirtschaftliche Unsicherheit, Krankheit,
Übersiedlung, Scheidung, Pensionierung
• Große räumliche Entfernung zwischen
Seite 120
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
pflegender und gepflegter Person
Wissen und Fertigkeiten
• Nicht ausreichender Informationsstand über
Techniken (z. B. Heben) und Methoden (z. B.
Validation)
• Nicht ausreichende oder fehlende Übung in
Techniken und Methoden
• Nicht ausreichender Informationsstand über
vorhandene Unterstützungs- und
Entlastungsangebote (z. B. finanzielle
Unterstützungen, mobile Dienste,
teilstationäre Angebote, stationäre Angebote)
• Nicht ausreichender Informationsstand über
geeignete Pflegehilfsmittel oder mögliche
Wohnraumadaptierungen
Seite 121
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Psycho-soziale Faktoren
• Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft
oder Motivation für die Übernahme von
Ein Pflegephänomen, bei dem eine
Betreuungs-/Pflegeaufgaben
pflegende Angehörige / ein
• Angst, zu versagen, wenn die Betreuungspflegender Angehöriger (informelle
/Pflegeaufgaben nicht mehr allein bewältigt
Pflege) durch die ausgeübten
werden können
Betreuungs- und/oder
• Starkes Gefühl, eine Schuld durch die
Pflegetätigkeiten physische,
Betreuung und Pflege des hilfsbedürftigen
psychische und/oder soziale
Menschen ausgleichen zu müssen
Belastungen erlebt und dadurch in
• Starker sozialer Druck, die Betreuung und
deren Ausführung und/oder der
Pflege des hilfsbedürftigen Menschen „um
eigenen Gesundheit beeinträchtigt ist.
jeden Preis“ selbst durchzuführen
• Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft,
negative Gefühle im Zusammenhang mit dem
pflegebedürftigen Menschen auszudrücken
• Anhaltendes Gefühl des Ekels gegenüber
dem hilfsbedürftigen Menschen
• Veränderung der bisherigen Lebensplanung
• Fixierung auf die Rolle der pflegenden
Angehörigen als „Lebenssinn“
• Konflikte zwischen der Rolle als pflegende
Angehörige und anderen Rollen, wie z. B.
Rolle als Elternteil, Rolle als Ehe/Lebenspartner, Berufsrolle, Rolle als
Kind/Jugendlicher
• Schwierigkeiten, veränderte Rollen in der
Beziehung oder Familie zu akzeptieren (z. B.
bei demenziellen Erkrankungen des
Ehepartners oder eines Elternteils)
• Unzureichende Wahrnehmung bzw.
Akzeptanz der eigenen Grenzen
• Selbstüberschätzung
• Eingeschränkte oder fehlende Bereitschaft,
Hilfe anzunehmen
• Gefühl der fehlenden Anerkennung
• Unreflektierte, nicht bearbeitete Konflikte und
Abhängigkeiten in der Beziehung zwischen
pflegenden Angehörigen und hilfsbedürftigem
Menschen
• Unrealistisch hohe Erwartungen der
90012 Rolle als Pflegende/r, Belastung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der pflegenden Angehörigen
• Gefühl einer andauernden, belastenden
Verantwortung
• Schuldgefühle im Zusammenhang mit der
Betreuung und Pflege der hilfsbedürftigen
Person
• Zukunftsängste (z. B. davor, dass die
hilfsbedürftige Person in eine stationäre
Pflegeeinrichtung übersiedeln muss)
• Regelmäßige Entscheidungskonflikte
aufgrund von unvereinbaren Verpflichtungen
aus der Rolle als pflegende Angehörige und
anderen Rollen (z. B. Elternteil, Ehe/Lebenspartner, Rolle als Kind/Jugendlicher,
Berufsrolle)
• Schwierigkeiten, bestimmte
Pflegehandlungen angemessen
durchzuführen
• Krisen in der Beziehung zum Ehe/Lebenspartner und/oder zu Kindern
• Konflikte oder Schwierigkeiten im Berufsleben
• Verlust von sozialen Beziehungen
• Emotionale Überforderung durch den
Krankheitsverlauf der hilfsbedürftigen Person
(z. B. bei demenziellen Erkrankungen)
• Gefühl, mehr in die Betreuung und Pflege zu
investieren, als man zurückbekommt
• Verdrängen negativ besetzter Gefühle in
Bezug auf die hilfsbedürftige Person (z. B.
Ekel, Scham, Zorn, Wut)
• Gefühl, die Betreuung und Pflege auf jeden
Fall übernehmen zu müssen
• Gefühl, sich keine Erholungszeiten gönnen zu
können
• Gefühl, dass die Betreuungs-/Pflegesituation
vom Umfeld nicht richtig verstanden wird
• Konflikt- und Streitsituationen im
Zusammenhang mit der Betreuungs/Pflegesituation
• Gefühl der Einsamkeit
• Verzicht auf die Befriedigung von eigenen
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Gute körperliche Fitness (Kraft, Ausdauer)
• Fähigkeit zur rückenschonenden
Ausführung von Pflegehandlungen
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, Hilfe anzunehmen
• Bereitschaft, Gefühle auszudrücken
• Akzeptanz der Wichtigkeit von Erholung von
der Betreuung und Pflege
• Sinn in der Betreuungs-/Pflegeaufgabe
sehen
• Kenntnisse zu Pflegetechniken und methoden
• Wissen über vorhandene Entlastungs- und
Unterstützungsangebote
• Wahrnehmung eigener Grenzen
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige, Freunde,
Nachbarn
• Finanzielle Ressourcen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
hilfsbedürftigen Person und/oder von
Familienmitgliedern an die pflegenden
Angehörigen oder durch die pflegenden
Angehörigen selbst
• Gefühl, das Leiden des hilfsbedürftigen
Menschen nicht lindern zu können
• Negative Einstellung gegenüber
professionellen Angeboten (z. B. mobile
Dienste, Tageszentren, stationäre
Einrichtungen)
Rahmenbedingungen
• Unzureichende Vorbereitung auf die
Betreuungs-/Pflegeaufgabe (z. B. nach einer
Entlassung aus dem Krankenhaus)
• Zu wenig oder keine Unterstützung durch
Familienmitglieder, Freunde, Bekannte,
Nachbarn
• Zunehmendes Ausmaß und steigende
Intensität der Betreuungs-/Pflegeaufgaben (z.
B. bei chronischen progressiven
Krankheitsverläufen, wie bei demenziellen
Erkrankungen)
• Unvorhersehbare und/oder rasche
Veränderungen des Betreuungs/Pflegebedarfs
• Herausforderndes und/oder aggressives
Verhalten des hilfsbedürftigen Menschen
• Ablehnung von Hilfe durch den
hilfsbedürftigen Menschen
• Zu wenig Zeit für eigene Bedürfnisse (z. B.
Frisörbesuch, Arztbesuch, soziale Kontakte)
• Zu wenig Zeit und Gelegenheit zur Erholung
• Ungeeignete Wohnsituation für die
notwendige Betreuung und Pflege
• Mangelnde finanzielle Ressourcen für
professionelle Unterstützung bzw. Entlastung,
Pflegehilfsmittel oder Wohnraumadaptierung
• Abhängigkeitsverhältnis der informellen
Pflegeperson vom Menschen mit Hilfsbedarf
• Problematische Familiensituation (z. B.
Alkohol- oder Drogenmissbrauch, familiäre
Konflikte, gewalttätige Konfliktbearbeitung)
• Zu wenig oder keine verfügbaren
professionellen Unterstützungs- und
•
•
•
•
•
Bedürfnissen zugunsten der hilfsbedürftigen
Person (z. B. Frisörbesuch, Arzttermin wegen
eigener Beschwerden, Treffen mit Freunden,
Entspannung)
Emotional angespanntes Verhältnis zur
hilfsbedürftigen Person
Psychische Beschwerden (z. B.
Niedergeschlagenheit, Schlafstörungen,
Verzweiflung, Angst, Wut, vermehrte
Nervosität, vermehrte emotionelle Labilität,
Ungeduld, Frustration)
Psycho-somatische Beschwerden (z. B.
Erbrechen, Magenkrämpfe, Durchfall,
Gewichtsveränderungen, Ausschläge,
Hypertonie, Herz-/Kreislaufbeschwerden,
Diabetes, Ermüdung, Kopfschmerzen)
Körperliche Beschwerden (z. B.
Rückenschmerzen)
Grundsätzlich fehlendes Vertrauen in
professionelle Unterstützungs- und
Entlastungsangebote
aus der Sicht der Pflegeperson
• Rückzug vom gesellschaftlichen Leben
• Veränderung der Freizeitaktivitäten
• Unausgewogenheit von Betreuungs/Pflegeaufgaben und frei verfügbarer Zeit
• Aggressives Verhalten gegenüber der
hilfsbedürftigen Person (z. B. verbal,
psychisch oder in Form von Misshandlung
oder Vernachlässigung)
• Ungenügende Versorgung der hilfsbedürftigen
Person bis hin zur Verwahrlosung
• Anwendung unangemessener
freiheitsbeschränkender Maßnahmen (z. B.
Einsperren, Festbinden)
• Finanzielle Ausbeutung
• Sexuelle Misshandlung
• Unzureichend entlastendes
Unterstützungssystem (z. B. Familie,
Nachbarn, Freunde)
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
Entlastungsangebote
• Veränderungen der Familiensituation, z. B.
Arbeitsplatzverlust oder -wechsel,
wirtschaftliche Unsicherheit, Krankheit,
Übersiedlung, Scheidung, Pensionierung
• Große räumliche Entfernung zwischen
pflegendem Angehörigen und dem
hilfsbedürftigen Menschen
Wissen und Fertigkeiten
• Nicht ausreichender Informationsstand über
Techniken (z. B. Heben) und Methoden (z. B.
Validation)
• Nicht ausreichende oder fehlende Übung in
Techniken und Methoden
• Nicht ausreichendes Wissen über
Möglichkeiten für Erholung (z. B. „Urlaub für
pflegende Angehörige“)
• Verschlechterung des Gesundheitszustandes
der Pflegenden
• Nicht ausreichender Informationsstand über
vorhandene Unterstützungs- und
Entlastungsangebote (z. B. finanzielle
Unterstützungen, mobile Dienste,
teilstationäre Angebote, stationäre Angebote,
Kurzzeitpflege)
• Nicht ausreichender Informationsstand über
geeignete Pflegehilfsmittel oder mögliche
Wohnraumadaptierungen
• Mangelndes oder falsches Verständnis der
Bedürfnisse des hilfsbedürftigen Menschen
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60042 Rollenerfüllung, unwirksam
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch willentlich oder unwillentlich
die erwartete Funktion einer sozialen
Rolle nicht erfüllt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Mangelnde Unterstützung
• Prägung durch Erziehung (Eltern,
Erziehungsberechtigte)
• Menschenbild
• Negative Grundhaltung
• Mangelnde Gesundheit (körperlich, geistig,
psychisch)
• Kognitive Defizite
• Fehlende Anerkennung
• Mangelnde Energie/Kraft
• Mangelnde Ausdauer
• Niedrige Stresstoleranz
• Stress
• Konflikte
• Verlegungsstress
• Mangelnde Aufklärung und Information über
die gesundheitliche Situation
• Wissensdefizite
• Fehlende Motivation
• Mangelnde Zielorientierung
• Fehlende soziale Unterstützung (z. B. durch
Familie, Freunde, Kollegen)
• Schwierigkeiten beim Übergang in andere
Lebens- oder Entwicklungsphasen (z. B.
Adoleszenz, Pension, Scheidung,
Arbeitslosigkeit)
• Armut/Verarmung
• Geringer Selbstwert
• Mangelnde Konfliktfähigkeit
• Mangelnde Kritikfähigkeit
• Fehlende Kooperationsbereitschaft
• Beeinträchtigte Kommunikation
• Mangelnde Selbstreflexionsfähigkeit und
Selbstwahrnehmungsfähigkeit
• Mangelnde Lernbereitschaft
• Entscheidungskonflikte
• Mangelnde Offenheit
• Fehlendes Verantwortungsbewusstsein
• Starke Schmerzen
• Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung
• Körperbildstörung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Beschreibung von Problemen mit der
Rollenerfüllung (z. B. fehlende Kraft,
Unverständnis)
• Äußerungen über Probleme bei der
Rollenerfüllung
• Beschreibung von Problemen bei der
Selbstwahrnehmung betreffend die
Rollenerfüllung
• Beschreibung von Problemen in der
Rollenverantwortung
• Beschreibung von Schlafproblemen
• Äußerungen, dass andere mit dem eigenen
Verhalten nicht zurechtkommen
• Ausdruck von Unzufriedenheit
• Ausdruck von Benachteiligung
• Ausdruck der Überforderung (z. B. weint, ist
verzagt, zieht sich zurück)
• Äußert Angstgefühle
aus der Sicht der Pflegeperson
• Andere Personen berichten über
Schwierigkeiten bei der Rollenerfüllung des
Betroffenen
• Verleugnung der Rolle
• Vorspielen einer Rolle
• Sozialer Rückzug
• Aggressives Verhalten ohne von außen
nachvollziehbaren Hintergrund (z. B. leicht
aufbrausend, Fremd- und Selbstvorwürfe)
• Anspannung
• Ausweichendes Verhalten
• Äußerungen über Unzufriedenheit mit sich
selbst
• Äußerungen über mangelnde Unterstützung
der Umwelt bei der eigenen Rollenerfüllung
• Körpergewichtsveränderungen (nimmt stark
zu oder ab)
• Ungesunde Lebensweise
• Vermittelt den Eindruck, „unglücklich zu sein“
• Niedergeschlagenheit
Seite 125
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Gute körperliche Fitness (Kraft, Ausdauer)
• Fähigkeit, kognitive Inhalte zu erfassen
• Kann sich mitteilen und verfügt über intakte
Kommunikationsformen
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, über die Situation zu sprechen
• Bereitschaft, Gefühle auszudrücken
• Bereitschaft, Meinungen der Mitmenschen
anzuhören
• Sinn in der „Rolle“ sehen
• Wissen über vorhandene Entlastungs- und
Unterstützungsangebote
• Wahrnehmung eigener Grenzen
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige, Freunde,
Nachbarn
• Akzeptanz von ungewöhnlichem
Rollenverständnis
• Finanzielle Ressourcen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Verneinung (Verdrängung) der derzeitigen
Situation
• Machtlosigkeit (z. B.
Freiheitsbeschränkungen)
• Angst
• Unzureichende Rollenvorbereitung (z. B.
Rollenwechsel, verminderte Geschicklichkeit,
fehlende Bestätigung, keine Erprobung der
Rolle)
• Medikamenteneinfluss
• Alkohol/Drogeneinfluss
• Anpassungsprobleme an die Umgebung
• Nichteinhalten von Therapievereinbarungen
• Familienmitglieder beschweren sich über das
Verhalten des Betroffenen
• Krisen in der Beziehung zum Ehe/Lebenspartner und/oder zu Kindern
• Kann gewohnte Verpflichtungen nicht
wahrnehmen
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80192 Ruhe innerlich, beeinträchtigt
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Stress
• Überforderung (z. B. nicht „Nein“ sagen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
können)
Mensch aufgrund innerlicher und/oder • Mangelnde Zeitressourcen
äußerlicher Einflüsse angespannt
• Reizüberflutung
und/oder unruhig ist und dadurch
• Einnahme von aufputschenden Substanzen
seine subjektive Handlungsfähigkeit
• Beeinträchtigte Reizverarbeitung
beeinträchtigt ist.
• Mangelnde Rückzugsmöglichkeiten
• Unsicherheit
• Ungewissheit
• Machtlosigkeit
• Angst
• Furcht
• Gefühl der Unzufriedenheit (situationsbedingt)
• Misstrauen (Personen, Situationen)
• Mangelnde Ruhephasen
• Belastende Lebenssituationen (z. B. Arbeit,
Familie, Krankheit)
• Einschränkung von Autonomie (Fähigkeit,
eigenständig zu entscheiden)
• Einschränkung von Autarkie (Fähigkeit, etwas
Bestimmtes zu machen)
• Entscheidungskonflikt
• Fremdbestimmtheit
• Abweisung von Wünschen
• Sich zurückgesetzt fühlen
• Verbote
• Nichteinhalten von Vereinbarungen
• Psychisches Trauma in der Vergangenheit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Unruhe
• Gefühl, nicht atmen zu können
• Brustenge
• Beklemmungsgefühl
• Drang zur Bewegung
• Gefühl der Getriebenheit
• Zittern
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Fähigkeit, sich sportlich zu betätigen
• Kognitive Fähigkeiten
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, Entspannungstechniken
anzuwenden (z. B. autogenes Training)
• Bereitschaft, Lebensumstände zu ändern
• Bereitschaft, Beratung in Anspruch zu
aus der Sicht der Pflegeperson
nehmen
• Sprunghafte Kommunikation (Themenwechsel • Wissen über die eigene Belastungsfähigkeit
vor Antwort)
• Vermittelt Unruhe (Agitation)
Soziale Ressourcen
• Äußerungen von innerer Anspannung
• Unterstützung durch Vertrauenspersonen
• Gereiztheit
• Wirtschaftliche Sicherheit
• Schimpfen
• Lautwerden
• Schreien
• Eingeschränkte Konzentration
• Atemfrequenz-/Puls-/Blutdruckerhöhung
• Erhöhter Muskeltonus
• Veränderung der Mimik (spezifizieren)
• Schlafdefizit
• Hängenbleiben an bestimmten Themen
(Perseveration)
• Einnahme von beruhigenden Substanzen
(z. B. vermehrtes Rauchen, Medikamente,
Alkohol)
• Wiederholtes selbstschädigendes Verhalten
(z. B. Schneiden, Verbrennen)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50191 Schlafen, beeinträchtigt, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch ein Risiko hat, eine
beeinträchtigte Schlafqualität
und/oder Schlaflosigkeit zu erleben.
(Schlaf ist definiert als natürliches,
periodisches Aussetzen des
Bewusstseins.)
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Psychologisch
• Grübeln vor dem Einschlafen
• Sorgen
• Kummer
• Niedergeschlagenheit
• Albträume
• Furcht vor Schlaflosigkeit
• Verhaltensmuster unter Tag (Exzessives
Schlafen am Tag)
• Denken an zu Hause (Heimweh)
• Oftmaliger Wechsel des Wach-SchlafRhythmus (Schichtarbeit)
• Unrhythmischer Lebenswandel
• Ungenügende Schlafhygiene
• Verwendung von Aufputschmitteln
• Einsamkeit
• Durch-, Überqueren von Zeitzonen (Jetlag)
• Exposition gegenüber Tageslicht/Dunkelheit
• Krampfhaftes Bemühen, einzuschlafen
• Getrennt sein von bzw. Verlust einer
Bezugsperson
• Normaler Tagesablauf stimmt nicht mit
Biorhythmus überein
• Müdigkeit
• Langeweile
• Stress
• Furcht
• Angst
• Überforderung
• Inaktivität
• Angst vor Dunkelheit (Kinder)
• Soziale Umstände
Umweltbedingt
• Nicht vertraute oder unbequeme
Schlafumgebung
• Lärm
• Licht
• Üble Gerüche
• Schnarchen
• Berufliche Belastungen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann die Umgebung schlaffördernd
gestalten (z. B. richtige Wahl von Bett,
Matratze, Beleuchtung, Duftstoffen,
Lärmpegel, Frischluft, Raumtemperatur)
• Kann Entspannungstechniken anwenden
• Kann Medikamente selbstständig
einnehmen
Psychische Ressourcen
• Kennt den Zusammenhang zwischen
körperlichem Wohlbefinden und
ausreichend Schlaf
• Kennt Rituale, die die Schlafgewohnheiten
verbessern
• Kann den Wunsch nach einem
Positionswechsel äußern
Soziale Ressourcen
• Verfügt über einen geeigneten Schlafplatz
• Erfährt Unterstützung durch
Bezugspersonen, um die
Schlafgewohnheiten zu verbessern
• Bezugspersonen unterstützen bei
Entspannungsübung
• Sucht einen neuen Zimmerpartner
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Unbequeme Betten
Fehlen eines geeigneten Schlafplatzes
Umgebungstemperatur und Luftfeuchtigkeit
Durch andere Personen verursachtes
Aufwachen
Exzessive Sinnesreize
Mangelnde Privatsphäre
Schlafunterbrechung durch Therapien,
Monitoring, Laboruntersuchungen
Anhaltende, nicht angemessene Schlafkultur
Anhaltende Stimulation durch die Umwelt
Versorgung pflegeabhängiger Personen in der
Nacht (z. B. Kinder, Angehörige)
Schlafen am Tag als Nebenwirkung von
Medikamenten
Geringe körperliche Betätigung unter Tag
Eltern-Kind-Beziehung
• Wach-Schlaf-Rhythmus der Mutter
• Eltern-Kind-Interaktionen
• Emotionale Unterstützung für das Kind durch
die Mutter
• Schlafbehindernde elterliche Pflege
Physiologisch
• Schmerzen
• Hormonelle Veränderungen, z. B. Menopause
• Harndrang
• Inkontinenz
• Nächtliches Einnässen (Nykturie)
• Fieber
• Hunger und Durst
• Hirnorganische Veränderungen
• Nausea (Übelkeit)
• Sekretstau
• Kurzatmigkeit
• Positionierung
• Schlafapnoe
• Schmerzhafte Erektion während des Schlafes
• Gebrauch pharmakologischer oder
diätetischer Aufputschmittel
• Altersbezogener oder krankheitsbedingter
Schlafphasenwechsel (Tag-Nacht-Umkehr)
• Alkohol- und Drogenentzug
• Durchfall
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
•
•
•
•
Übelkeit
Gastroösophagealer Reflux
Körperliche Überanstrengung
Muskelkrämpfe
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50192 Schlafen, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch über längere Zeit keinen
Schlaf findet und/oder eine
Beeinträchtigung der Qualität des
Schlafes erfährt. (Schlaf ist definiert
als natürliches, periodisches
Aussetzen des Bewusstseins.)
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Psychologisch
• Grübeln vor dem Einschlafen
• Sorgen
• Kummer
• Niedergeschlagenheit
• Albträume
• Furcht vor Schlaflosigkeit
• Verhaltensmuster unter Tag (Exzessives
Schlafen am Tag)
• Denken an zu Hause (Heimweh)
• Oftmaliger Wechsel des Wach-SchlafRhythmus (Schichtarbeit)
• Unrhythmischer Lebenswandel
• Ungenügende Schlafhygiene
• Verwendung von Aufputschmitteln
• Einsamkeit
• Durch-, Überqueren von Zeitzonen (Jetlag)
• Exposition gegenüber Tageslicht/Dunkelheit
• Krampfhaftes Bemühen, einzuschlafen
• Getrennt sein von bzw. Verlust einer
Bezugsperson
• Normaler Tagesablauf stimmt nicht mit
Biorhythmus überein
• Müdigkeit
• Langeweile
• Stress
• Furcht
• Angst
• Überforderung
• Inaktivität
• Angst vor Dunkelheit (Kinder)
• Soziale Umstände
Umweltbedingt
• Nicht vertraute oder unbequeme
Schlafumgebung
• Lärm
• Licht
• Üble Gerüche
• Schnarchen
• Berufliche Belastungen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Verbale Äußerungen über das Gefühl, nicht
ausgeruht zu sein
• Verbale Äußerungen über Einschlafstörungen
• Verbale Äußerungen über
Durchschlafstörungen
• Früheres oder späteres Erwachen als
erwünscht
• Häufige Schlafunterbrechungen
• Müdigkeit
• Konzentrationsstörungen
• Einschlafen während Aktivitäten
• Unzufriedenheit mit der Schlafqualität
• Unwohlsein
• Erhöhte Schmerzempfindlichkeit
• Lustlosigkeit
• Spürbare Beeinträchtigungen (z. B. gestörte
Körperempfindung, Wahnvorstellungen –
Gefühl des Schwebens)
• Angst
aus der Sicht der Pflegeperson
• Körperliche Zeichen von Müdigkeit (z. B.
herabhängende Augenlider, leichter Tremor,
dunkle Augenringe, Veränderungen der
Körperhaltung, häufiges Gähnen)
• Lethargie
• Desorientierung
• Ruhelosigkeit
• Reizbarkeit
• Teilnahmslosigkeit
• Apathie
• Verlangsamte Reaktion
• Konzentrationsstörungen
• Halluzinationen
• Vorübergehende Wahnvorstellungen
• Erregung und Aggression
• Händezittern
• Aufwachen am frühen Morgen
• Häufiges Aufwachen in der Nacht (3x oder
öfter)
Seite 131
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann die Umgebung schlaffördernd
gestalten (z. B. richtige Wahl von Bett,
Matratze, Beleuchtung, Duftstoffen,
Lärmpegel, Frischluft, Raumtemperatur)
• Kann Entspannungstechniken anwenden
• Kann Medikamente selbstständig
einnehmen
Psychische Ressourcen
• Kennt den Zusammenhang zwischen
körperlichem Wohlbefinden und
ausreichend Schlaf
• Kennt Rituale, die die Schlafgewohnheiten
verbessern
• Kann den Wunsch nach einem
Positionswechsel äußern
Soziale Ressourcen
• Verfügt über einen geeigneten Schlafplatz
• Erfährt Unterstützung durch
Bezugspersonen, um die
Schlafgewohnheiten zu verbessern
• Bezugspersonen unterstützen bei
Entspannungsübung
• Sucht einen neuen Zimmerpartner
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Verminderter Anteil des REM-Schlafes (REMUnbequeme Betten
Rebound, Hyperaktivität, emotionale Labilität,
Fehlen eines geeigneten Schlafplatzes
Agitation und Impulsivität, atypische
Umgebungstemperatur und Luftfeuchtigkeit
Schlafverlaufskurven)
Durch andere Personen verursachtes
Aufwachen
Exzessive Sinnesreize
Mangelnde Privatsphäre
Schlafunterbrechung durch Therapien,
Monitoring, Laboruntersuchungen
Anhaltende, nicht angemessene Schlafkultur
Anhaltende Stimulation durch die Umwelt
Versorgung pflegeabhängiger Personen in der
Nacht (z. B. Kinder, Angehörige)
Schlafen am Tag als Nebenwirkung von
Medikamenten
Geringe körperliche Betätigung unter Tag
Eltern-Kind-Beziehung
• Wach-Schlaf-Rhythmus der Mutter
• Eltern-Kind-Interaktionen
• Emotionale Unterstützung für das Kind durch
die Mutter
• Schlafbehindernde elterliche Pflege
Physiologisch
• Schmerzen
• Hormonelle Veränderungen (z. B.
Menopause)
• Harndrang
• Inkontinenz
• Nächtliches Einnässen (Nykturie)
• Fieber
• Hunger und Durst
• Hirnorganische Veränderungen
• Nausea (Übelkeit)
• Sekretstau
• Kurzatmigkeit
• Positionierung
• Schlafapnoe
• Schmerzhafte Erektion während des Schlafes
• Gebrauch pharmakologischer oder
diätetischer Aufputschmittel
• Altersbezogener oder krankheitsbedingter
Schlafphasenwechsel (Tag-Nacht-Umkehr)
• Alkohol- und Drogenentzug
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
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•
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Durchfall
Übelkeit
Gastroösophagealer Reflux
Körperliche Überanstrengung
Muskelkrämpfe
Seite 133
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50193 Schlafen, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten für
ausreichenden und erholsamen
Schlaf verbessern und erweitern
möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 134
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Führt tagsüber Aktivitäten aus
• Betreibt Sport
• Führt persönliche Rituale beim Zu-BettGehen aus (z. B. Beleuchtung, Duftstoffe,
Schlummertrunk)
• Kann Entspannungstechniken anwenden
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Äußert Bereitschaft, bestehende
Verhaltensmuster zu hinterfragen
• Verfügt über wirkungsvolle Copingstrategien
im Umgang mit Stress und Belastungen
• Sieht Zusammenhänge zwischen Schlaf
und Schlafqualität mit dem gesamten
Lebensstil
Soziale Ressourcen
• Verfügt über einen angemessenen
Schlafplatz
• Verfügt über eine regelmäßige Tagesstruktur
• Verfügt über finanzielle Mittel, um für gute
Voraussetzungen zu sorgen (z. B.
hochwertige Matratze, hautfreundliche
Bettwäsche)
• Erhält Unterstützung durch
Bezugspersonen, um die
Schlafgewohnheiten zu verbessern
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
30042 Schlucken, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem das
willentliche Schlucken von
Flüssigkeiten und/oder festen
Nahrungsmitteln im Zusammenhang
mit strukturellen oder funktionellen
Veränderungen beeinträchtigt ist.
•
•
•
•
•
•
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•
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•
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•
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•
•
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Beeinträchtigtes Kauvermögen
Beeinträchtigte Kraft
Beeinträchtigte Ausdauer
Beeinträchtigte Beweglichkeit der Kau- und
Schluckmuskulatur
Seitenungleichheit in der Funktionsfähigkeit
betreffend Motorik und Sensibilität im Mund
und Rachenraum
Beeinträchtigte Wahrnehmung
Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
Beeinträchtigter Schluckreflex
Beeinträchtigter Schluckapparat
Beeinträchtigte Atemwege
Schmerzen
Beeinträchtigte Speichelproduktion
Beeinträchtigte Bewusstseinslage
Stress
Veränderte Mund-, Rachenschleimhaut
Nicht korrekt sitzende Zahnprothese
Fehlende Motivation
aus der Sicht des Patienten
• Gibt eine veränderte Wahrnehmung bezüglich
des Schluckvorganges an
• Äußert Schmerzen beim Schlucken
• Gibt Behinderung beim Schlucken an
• Gewichtsabnahme
aus der Sicht der Pflegeperson
Orale Phase
• Fehlende oder beeinträchtigte
Zungenbewegung
• Saugschwäche (Säugling)
• Unvollständiges Schließen der Lippen
• Nahrung wird aus dem Mund gedrückt
• Langsames Formen von Bissen
• Zu frühes Schlucken des gekauten Essens
• Lange Dauer der Mahlzeiten
• Nasaler Reflux
• Husten
• Verschlucken
• Würgen vor dem eigentlichen Schluckakt
• Fehlendes Kauen
• Nahrungsansammlung in den
Wangentaschen
• Gesteigerte Speichelabsonderung
• Diagnostizierte Störungen bei der
Videokinematographie
Pharyngeale Phase
•
•
•
•
•
•
Veränderte Kopfhaltung
Nahrungsverweigerung
Verzögerter Schluckvorgang
Glucksende, gurgelnde, heisere, raue Stimme
Nasaler Reflux
Husten, Verschlucken, Würgen vor dem
Schlucken
• Wiederholtes Schlucken eines Bolus
• Verminderter Hustenreflex
Seite 135
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Schluckt den eigenen Speichel
• Kann breiige Kostformen schlucken
• Hat einen intakten Schluckreflex
• Verfügt über eine korrekt sitzende
Zahnprothese
• Kann Speisen in der benötigten Konsistenz
selbst herstellen
Psychische Ressourcen
• Setzt die erhaltenen Informationen um (z. B.
über die Aspirationsgefahr)
• Isst nur Nahrung in einer Konsistenz
• Nimmt sich Zeit für den Schluckvorgang
• Äußert den Wunsch, beschwerdefrei
schlucken zu können
• Äußert den Wunsch nach einer
ausgewogenen Ernährung
Soziale Ressourcen
• Erhält Speisen in der benötigten Konsistenz
• Die Bezugspersonen sorgen für
Lieblingsspeisen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
Ösophageale Phase
•
•
•
•
•
•
•
Unerklärliche Reizbarkeit zur Essenszeit
Erbrochenes am Kopfpolster
Wiederholtes Schlucken und Kauen
Erbrechen oder Aufstoßen von Mageninhalt
Erbrechen von Blut
Nächtliches Husten oder Aufwachen
Überstrecken oder Überdehnen des Kopfes
während oder nach dem Essen
• Nahrungsverweigerung oder Einschränkung
der Nahrungsmenge
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
70132 Schmerzen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch plötzliche oder langsam
ansteigende, unangenehme,
sensorische und emotionale
Wahrnehmungen von geringer bis
schwerer Intensität mit einem
vorhersehbaren oder nicht
vorhersehbaren Ende erlebt. Diese
Erfahrungen können Sekunden bis
Monate dauern.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
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•
•
•
•
•
Trauma physisch (spezifizieren)
Trauma psychisch (spezifizieren)
Geburt
Überanstrengung
Überbeanspruchung
Positionierung
Druck
Entzündlicher Prozess
Verbrennung
Amputation (Phantomschmerz)
Behandlungsbedingte Maßnahmen
(spezifizieren)
Chirurgischer Eingriff
Durchblutungsfehlregulation (z. B. Migräne,
ischämische Schmerzen)
Allergien
Verspannungen
Medikamente
Blähungen
Verstopfung
Lebensmittelvergiftungen
Krämpfe
Wunde
Psychogene Faktoren
Chemische Ursachen (z. B. Verätzung)
Thermische Ursachen (z. B. Hitze, Kälte)
Physische Ursachen (z. B. Durchtrennung,
starker Druck, Reibung)
Emotionale Ursachen (z. B. psychisch,
spirituell)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Verbale/Nonverbale Äußerungen über
Schmerz
• Veränderte Schlafgewohnheiten
• Erschöpfung
• Veränderte Fähigkeit, frühere Aktivitäten
fortzuführen
• Aussagen über weniger Appetit
• Verzweifelte Suche nach möglichen
Alternativen/Therapien zur
Linderung/Kontrolle der Schmerzen
• Furcht vor erneuter Verletzung oder
Erkrankung
• Zeitaufwendige Auseinandersetzung mit den
Schmerzen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Verbale/Nonverbale Äußerungen über
Schmerz, (z. B. laut Schmerzskala,
Beschreibung der Schmerzqualität: quälend,
marternd, lähmend, schrecklich, heftig,
stechend, drückend, brennend)
• Mimik (z. B. schmerzverzerrtes Gesicht)
• Schonhaltung
• Schutzhaltungen
• Beeinträchtigter Schlaf (z. B. gerädertes
Aussehen)
• Veränderter Muskeltonus (angespannte oder
verkrampfte Muskulatur)
• Veränderung der Nahrungsaufnahme
• Beeinträchtigte Wahrnehmung
• Beeinträchtigtes Denkvermögen
• Veränderte Atemtiefe und Atemfrequenz
• Sozialer Rückzug
• Rastlosigkeit
• Niedergeschlagenheit
• Ablenkendes Verhalten (z. B. Herumwandern,
Kontakt zu anderen Menschen und/oder
Aktivitäten suchen, wiederholende Aktivitäten)
• Vegetative Reaktionen (spezifizieren: z. B.
kalter Schweiß, Blutdruck-, Atmungs- und
Seite 137
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann Schmerzen verbal oder nonverbal
äußern
• Wendet selbstständig
Entspannungstechniken an
• Kann selbstständig eine Schon- und
Schutzhaltung einnehmen
• Kann Medikamente selbstständig
einnehmen
• Kann das Schmerzpflaster selbstständig
anwenden und kennt die Wirkungsweise
Psychische Ressourcen
• Akzeptiert die vereinbarten Therapien
• Kann ein Schmerzprotokoll führen
• Kann die Intensität der Schmerzen mittels
Schmerzskala definieren
Soziale Ressourcen
• Das soziale Umfeld nimmt Äußerungen von
Schmerz ernst
• Erhält Unterstützung durch die
Bezugspersonen
• Besucht regelmäßig eine Selbsthilfegruppe
• Bezugspersonen organisieren ärztlich
angeordnete Medikamente
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
Pulsänderungen, erweiterte Pupillen)
• Expressives Verhalten (spezifizieren: z. B.
Unruhe, Stöhnen, Weinen, Wachsamkeit,
Reizbarkeit, Seufzen)
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80123 Selbstbild, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch seine Möglichkeiten für ein
stimmiges Verhältnis zwischen
Selbstbild und relevanten Fremdund/oder Idealbildern stärken und
erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 139
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
(spezifizieren)
• Verfügt über funktionierende
Sinneswahrnehmung (spezifizieren)
• Übereinstimmung der Handlungen mit den
geäußerten Gefühlen und Gedanken
Psychische Ressourcen
• Drückt Bereitschaft aus, das Selbstbild
entsprechend der aktuellen Lebenssituation
weiterzuentwickeln
• Zeigt Zufriedenheit mit den Gedanken über
sich selbst, mit dem Selbstwertgefühl, der
Rollenerfüllung, dem sozialen Status, dem
Körperbild und der persönlichen Identität
• Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten
aus
• Drückt Akzeptanz für eigene Stärken,
Schwächen und Grenzen aus
• Kann persönliche Erwartungen an
Veränderungen anpassen
• Kann konstruktiv mit Kritik umgehen
• Kann eigene Schwächen anerkennen
Ist bereit, sich selbst zu hinterfragen
Soziale Ressourcen
• Erhält von Bezugspersonen wertschätzende
Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie,
Freundeskreis)
• Erhält von Bezugspersonen kritische und
aufrichtige Rückmeldungen zur Person (z.
B. Familie, Freundeskreis)
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ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
50182 Selbstorganisation, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch beeinträchtigt ist, den
individuellen Tagesablauf selbst zu
organisieren und Alltagsaktivitäten
zeitgerecht durchzuführen.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
Beeinträchtigte Orientierung
Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung
Beeinträchtigte emotionale Fähigkeiten
Beeinträchtigte körperliche Mobilität
Beeinträchtigte Kommunikation
Wissensmangel
Angst
Beeinträchtigtes Selbstwertgefühl
Beeinträchtigte Motivation
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über Schwierigkeiten, eine
zufriedenstellende Tagesstruktur aufzubauen
• Aussagen der Ablehnung einer geregelten
Tagesstruktur
• Aussagen über Schwierigkeiten bei der
Erwerbsarbeit und/oder im Umgang mit
Behörden und Gesundheitseinrichtungen
• Aussagen über Unsicherheit
• Aussagen über fehlende Sinnhaftigkeit
• Aussagen über benötigte Hilfe und
Unterstützung im Alltag
aus der Sicht der Pflegeperson
• Nichteinhalten von Terminen
• Verpflichtungen werden nicht rechtzeitig
wahrgenommen (z. B. Schriftstücke abholen,
Rechnungen einzahlen, Einreichfristen)
• Vorgenommene Aktivitäten werden nicht
realisiert
• Lässt sich im Alltag treiben
Seite 140
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Findet sich in der Umgebung zurecht
• Ist mobil und kann sich selbstständig
fortbewegen
• Holt bei Bedarf Hilfe und Unterstützung
Psychische Ressourcen
• Spricht aus, Unterstützung zu benötigen
• Holt sich aktiv Anregung zur besseren
Bewältigung des Alltages
• Akzeptiert Unterstützung beim Aufbau einer
Tagesstruktur
Soziale Ressourcen
• Verfügt über einen Freundeskreis
• Bezugspersonen zeigen Bereitschaft,
Hilfestellung zu leisten
• Hat Zugang zu Programmen, die eine
Tagesstruktur fördern (z. B. Tageszentrum,
Arbeitstherapie, geschützte Werkstätte)
• Nimmt die angebotene Nachbarschaftshilfe
in Anspruch
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
50152 Selbstpflege Ausscheiden,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch beim Ausscheiden in seiner
Selbstpflege beeinträchtigt ist. Der
Zustand kann vorübergehend,
bleibend oder fortschreitend sein.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beeinträchtigte Beweglichkeit
Beeinträchtigte Kraft
Beeinträchtigte Ausdauer
Beeinträchtigte Wahrnehmung
Beeinträchtigtes Denken
Beeinträchtigte Kognition
Beeinträchtigte Orientierung
Beeinträchtigte Motivation
Beeinträchtigte Koordination (beeinträchtigte
körpereigene Wahrnehmung und/oder
Störung des räumlichen Konzepts)
Umgebungsfaktoren (z. B. kleine
Toiletteanlage mit wenig
Bewegungsspielraum)
Fehl- oder Mangelernährung
Verordnete Bewegungseinschränkungen
Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
Bewegungsabhängige Schmerzen
Angst
Hospitalisierung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußerungen über Schmerzen
• Äußerungen über Angst
• Äußerungen über fehlende Kraft
• Äußerungen über die beeinträchtigte
Fähigkeit, die Selbstpflege durchzuführen
(spezifizieren)
• Äußerungen über fehlende Bereitschaft, die
im Zusammenhang mit der Ausscheidung
notwendige Selbstpflege zu übernehmen
• Äußerungen über mangelndes Interesse, die
im Zusammenhang mit der Ausscheidung
notwendige Selbstpflege zu übernehmen
• Äußerungen über fehlende Motivation
aus der Sicht der Pflegeperson
• Eingeschränkte Durchführung der
Selbstpflegemaßnahmen
• Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten
• Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten
• Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet
zu bewegen
• Kurzatmigkeit während der Selbstpflege
• Beeinträchtigte Selbstständigkeit (laut
Klassifikation nach Jones)
• Eingeschränkte Fähigkeit, …
o die Toilette zu erreichen
o sich auf die Toilette zu setzen und/oder
sich davon zu erheben
o den Leibstuhl zu erreichen
o sich auf den Leibstuhl zu setzen
und/oder sich davon zu erheben
o die Kleidung für das Ausscheiden ausund/oder anzuziehen
o die Kleidung wieder in Ordnung zu
bringen
o die Intimpflege durchzuführen
o die Spülung zu betätigen oder den
Leibstuhl zu entleeren
o mit Inkontinenzhilfsmittel (spezifizieren)
umzugehen
o sich auf das Steckbecken hinauf- und
hinunterzubewegen
Seite 141
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Erreicht mittels Gehhilfe die Toilette
selbstständig
• Verfügt über die nötige Kraft, sich kontrolliert
hinzusetzen und aufzustehen
• Benützt beim Hinsetzen und Aufstehen den
Haltegriff
Psychische Ressourcen
• Wünscht vertraute Pflegeprodukte und
benützt diese
• Ist über die Gründe für die
Ausscheidungsprobleme informiert und
akzeptiert die angebotenen Hilfsmittel
Soziale Ressourcen
• Die Mitmenschen verbalisieren Verständnis
für die Schwierigkeiten beim Ausscheiden
• Wird von den Bezugspersonen beim
Kompensieren des Selbstpflegebereichs
Ausscheidung unterstützt und motiviert
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TITEL und DEFINITION
50112 Selbstpflege Essen/Trinken,
beeinträchtigt
•
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
•
Mensch beim Essen/Trinken in seiner •
Selbstpflege beeinträchtigt ist. Der
•
Zustand kann vorübergehend,
•
bleibend oder fortschreitend sein.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Beeinträchtigte Beweglichkeit
Beeinträchtigte Kraft
Beeinträchtigte Ausdauer
Beeinträchtigte Wahrnehmung
Beeinträchtigtes Denken
Beeinträchtigte Kognition
Beeinträchtigte Orientierung
Beeinträchtigte Motivation
Beeinträchtigte Koordination (beeinträchtigte
körpereigene Wahrnehmung und/oder
Störung des räumlichen Konzepts)
Umgebungsfaktoren (z. B. unappetitliche
Aufbereitung der Mahlzeiten, ungemütliche
Umgebung für Mahlzeiten)
Fehl- oder Mangelernährung
Verordnete Bewegungseinschränkungen
Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
Bewegungsabhängige Schmerzen
Angst
Hospitalisierung
aus der Sicht des Patienten
• Äußerungen über Schmerzen
• Äußerungen über Angst
• Äußerungen über fehlende Kraft
• Äußerungen über die beeinträchtigte
Fähigkeit zu essen / zu trinken (spezifizieren)
• Äußerungen über fehlende Bereitschaft zu
essen / zu trinken
• Äußerungen über mangelndes Interesse zu
essen / zu trinken
• Äußerungen über fehlende Motivation
aus der Sicht der Pflegeperson
• Beeinträchtigungen beim Essen/Trinken
• Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten
• Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten
• Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet
zu bewegen
• Kurzatmigkeit während des Essens/Trinkens
• Beeinträchtigte Selbstständigkeit (laut
Klassifikation nach Jones)
• Eingeschränkte Fähigkeit, …
o Speisen mundgerecht zu zerkleinern
(Messer und Gabel zu benützen)
o Nahrungsmittel aus einem Gefäß zum
Mund zu führen (Löffel, Gabel)
o Nahrung in einer sozial akzeptierten Art
und Weise zu sich zu nehmen
o Nahrungsmittel für die
Nahrungsaufnahme zuzubereiten
o mit Kochgeräten und Besteck
umzugehen
o Hilfsmittel einzusetzen
o Speisen aus einem Gefäß auf den
eigenen Teller zu portionieren
o Flaschen/Dosen zu öffnen
o eine sichere, verletzungsfreie
Nahrungsaufnahme durchzuführen
o eine Mahlzeit fertig zu essen
o aus einem Glas zu trinken
o ausreichend Nahrung zu sich zu
nehmen
o Verpackungen zu öffnen
Seite 142
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Nimmt mundgerecht vorbereitete Speisen
zu sich
• Isst, wenn Besteck mit Griffverstärkung
verwendet wird
• Führt Becher mit Getränken zum Mund
• Würzt Speisen nach
• Trinkt, wenn das Getränk in Reichweite
steht
• Trinkt, wenn das Getränk im Beisein des
Patienten ins Glas geschenkt wird
• Trinkt morgens leichter als abends
Psychische Ressourcen
• Zeigt Bereitschaft zur aktiven Mithilfe beim
Essen und Trinken
• Akzeptiert die angebotenen Hilfsmittel (z. B.
Becher mit verstärkten Griffen)
• Trinkt zum Essen ein Glas Wein oder Bier
Soziale Ressourcen
• Wird von den Bezugspersonen während der
Besuche zum Trinken motiviert
• Wird durch die Gesellschaft von
Mitbewohnern zur Nahrungs- und
Getränkeaufnahme stimuliert
• Wird von den Bezugspersonen bei der
Behebung des Selbstpflegedefizits
unterstützt und motiviert
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
o
o
o
o
o
o
o
einfache Speisen zuzubereiten
mit Fertiggerichten umzugehen
mit Mikrowelle bzw. Elektroherd
umzugehen
Gebäck aufzuschneiden
Brote oder Gebäck zu bestreichen bzw.
zu belegen
Getränke einzuschenken
mit Trinkhilfen
(Strohhalm/Spezialgefäßen) umzugehen
Seite 143
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
50142 Selbstpflege Kleiden/Pflegen der
äußeren Erscheinung,
beeinträchtigt
•
•
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
•
Mensch beim An- und Auskleiden und •
Pflegen seiner äußeren Erscheinung •
beeinträchtigt ist. Der Zustand kann
•
vorübergehend, bleibend oder
•
fortschreitend sein.
•
•
•
•
•
•
•
Beeinträchtigte Beweglichkeit
Beeinträchtigte Kraft
Beeinträchtigte Ausdauer
Beeinträchtigte Wahrnehmung
Beeinträchtigtes Denken
Beeinträchtigte Kognition
Beeinträchtigte Orientierung
Beeinträchtigte Motivation
Beeinträchtigte Koordination (beeinträchtigte
körpereigene Wahrnehmung und/oder
Störung des räumlichen Konzepts)
Umgebungsfaktoren (z. B. weiter Weg zum
Kleiderschrank)
Fehl- oder Mangelernährung
Verordnete Bewegungseinschränkungen
Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
Schmerz
Angst
Hospitalisierung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußerungen von Schmerzen
• Äußerungen von Angst
• Beeinträchtigte Fähigkeit, die Selbstpflege
durchzuführen (spezifizieren)
• Äußert fehlende Bereitschaft, sich zu kleiden
aus der Sicht der Pflegeperson
Seite 144
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Erkennt die Kleidungsstücke
• Zieht die Kleidung in der richtigen
Reihenfolge an
Psychische Ressourcen
• Wählt Kleidung aus
• Trifft der Jahreszeit gemäße Auswahl der
Kleidung
• Äußert Wünsche über das Erscheinungsbild
in der Gesellschaft (z. B. Farbauswahl der
Kleider, Modetrends)
• Eingeschränkte Durchführung der
Selbstpflegemaßnahmen
• Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten
• Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten
Soziale Ressourcen
• Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet
• Wird von den Bezugspersonen in allen
zu bewegen
Defiziten der Selbstpflege unterstützt und
• Kurzatmigkeit während der Selbstpflege
motiviert
• Beeinträchtigte Selbstständigkeit (laut
Klassifikation nach Jones)
• Eingeschränkte Fähigkeit, …
o sich an- und auszukleiden
o sich in der richtigen Reihenfolge an- und
auszukleiden
o Zippverschluss und Knöpfe aufund/oder zuzumachen
o Kleider bei Bedarf zu wechseln
o den Oberkörper bzw. Unterkörper
anzukleiden
o passende Kleidung auszusuchen
o Hilfsmittel zu verwenden
o Unterwäsche, Socken oder Strumpfhose
an-/auszuziehen
o ein zufriedenstellendes
Erscheinungsbild zu wahren
o Schuhe an- und auszuziehen
o Schuhbänder zu knüpfen /
Klettverschlüsse zu schließen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
50132 Selbstpflege
Waschen/Sauberhalten,
beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch beim Waschen und
Sauberhalten in seiner Selbstpflege
beeinträchtigt ist. Der Zustand kann
vorübergehend, bleibend oder
fortschreitend sein.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beeinträchtigte Beweglichkeit
Beeinträchtigte Kraft
Beeinträchtigte Ausdauer
Beeinträchtigte Wahrnehmung
Beeinträchtigtes Denken
Beeinträchtigte Kognition
Beeinträchtigte Orientierung
Beeinträchtigte Motivation
Beeinträchtigte Koordination (beeinträchtigte
körpereigene Wahrnehmung und/oder
Störung des räumlichen Konzepts)
Umgebungsfaktoren (z. B. nicht den
Fähigkeiten angemessene Ausstattung des
Badezimmers)
Fehl- oder Mangelernährung
Verordnete Bewegungseinschränkungen
Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
Bewegungsabhängige Schmerzen
Angst
Hospitalisierung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußerungen über Schmerzen
• Äußerungen von Angst
• Äußerungen über fehlende Bereitschaft, sich
zu pflegen
• Äußerungen über mangelndes Interesse, sich
zu pflegen
• Äußerungen über die beeinträchtigte
Fähigkeit, die Selbstpflege durchzuführen
(spezifizieren: z. B. Kraft, Beweglichkeit,
Ausdauer)
• Äußerungen über fehlende Ausstattung
aus der Sicht der Pflegeperson
• Eingeschränkte Durchführung der
Selbstpflegemaßnahmen
• Eingeschränkte grobmotorische Fähigkeiten
• Eingeschränkte feinmotorische Fähigkeiten
• Eingeschränkte Fähigkeit, sich zielgerichtet
zu bewegen
• Kurzatmigkeit während der Selbstpflege
• Beeinträchtigte Selbstständigkeit (laut
Klassifikation nach Jones)
•
• Eingeschränkte Fähigkeit, …
o sich den Körper oder Körperteile, wie z.
B. Hände und Gesicht, zu waschen
o die Intimpflege durchzuführen
o sich Wasser zu beschaffen oder zur
Wasserquelle zu gelangen
o Temperatur oder Fließgeschwindigkeit
zu regeln
o Badezusätze/Shampoo bereitzustellen,
zu öffnen bzw. zu dosieren
o sich abzutrocknen
o in das Badezimmer zu gelangen
o selbst zu entscheiden, in
angemessenen Zeitabständen oder bei
Bedarf zu baden
Seite 145
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Wäscht Gesicht, Hände und Brust
• Nimmt die Zahnprothese selbstständig aus
dem Mund und legt sie in ein Glas
Psychische Ressourcen
• Zeigt Bereitschaft zur aktiven Mithilfe beim
Waschen und Sauberhalten
• Möchte gut gepflegt wirken (spezifizieren)
• Äußert Wünsche über das Erscheinungsbild
in der Gesellschaft (z. B. schminken,
Frisörbesuch, Schmuck tragen)
Soziale Ressourcen
• Wird von den Bezugspersonen in allen
Defiziten der Selbstpflege unterstützt und
motiviert
• Verfügt über geeignete räumliche
Voraussetzungen und Ausstattung (z. B.
ausreichend großes, an die Bedürfnisse
angepasstes Badezimmer)
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o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
in die Badewanne/Dusche zu steigen
bzw. zu gelangen
aus der Wanne/Dusche zu steigen
sich die Haare zu waschen und zu
trocknen
sich zu frisieren
sich nass/trocken zu rasieren
sich die Zähne zu putzen
mit Zahnprothesen umzugehen
(Aufbewahrung, Reinigung, Einsetzen)
die Nagelpflege durchzuführen
die Hautpflege durchzuführen
sich zu schminken
Seite 146
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TITEL und DEFINITION
60101 Selbstschädigung, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch einem Risiko ausgesetzt ist,
sich selbst ohne Selbstmordabsicht
Schaden zuzufügen. Die mögliche
Selbstschädigung wird dabei als
Instrument zum Erreichen eines
Zieles eingesetzt: z. B. zum
Spannungsabbau, um sich selbst
wahrzunehmen oder um Druck auf
andere auszuüben.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Imperative Stimmen
• Unerträglich empfundene
Spannungszustände
• Unfähigkeit, Spannung verbal auszusprechen
• Erlernte Strategie zur Spannungslösung (aus
der Vorgeschichte bekannt)
• Missbrauch in der Kindheit (z. B. sexuell)
• Gewalt zwischen Erziehungspersonen
(Eltern)
• Verlust von Bezugspersonen (z. B. Scheidung
der Eltern)
• Substanzmissbrauch der Eltern (z. B. Alkohol,
illegale Substanzen)
• Familiäre Vorgeschichte von
selbstzerstörenden Verhaltensweisen
• Isolierung/Absonderung von Gleichaltrigen
• Perfektionismus
• Eigener Substanzmissbrauch (z. B. Alkohol,
illegale Substanzen)
• Gleichaltrige, die sich selbst verletzen
• Mangel an positiv erlebten Beziehungen
• Unbewältigte Enttäuschungen
• Sexuelle Identitätskrise
• Mangelnde Selbstachtung
• Stimmungsschwankungen
• Unfähigkeit, Lösungen zu planen oder
langfristige Folgen abzusehen
• Empfundener Mangel an Zuwendung und
Aufmerksamkeit
• Belastende zwischenmenschliche
Beziehungen
• Erlebte Depersonalisation/Entfremdung
• Unwiderstehlicher Drang nach
Selbstschädigung
• Bedürfnis nach sofortigem Spannungsabbau
• Posttraumatische Reaktion auf Erlebnisse
(Flashback)
• Soziale Verwahrlosung
• Beeinträchtigte Kommunikation mit
Bezugspersonen
• Fehlen einer Vertrauensperson
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 147
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann sich sportlich betätigen (intakte
Mobilität)
• Kann erlernte Skills adäquat einsetzen
(spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Äußert Interesse an alternativen Methoden
zur Spannungsverminderung/-lösung
• Nimmt psychotherapeutische Beratung in
Anspruch
• Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen
• Beteiligt sich an Skills-Gruppen
Soziale Ressourcen
• Hat eine stabile Beziehung
• Verfügt über eine Vertrauensperson
• Pflegt Freundschaften
• Die Familie ist an einer Familientherapie
interessiert bzw. ist in
familientherapeutischer Betreuung
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60102 Selbstschädigung
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch sich selbst ohne
Selbstmordabsicht Schaden zufügt.
Die Selbstschädigung wird dabei als
Instrument zum Erreichen eines
Zieles eingesetzt: z. B. zum
Spannungsabbau, um sich selbst
wahrzunehmen oder um Druck auf
andere auszuüben.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Imperative Stimmen
• Unerträglich empfundene
Spannungszustände
• Unfähigkeit, Spannung verbal auszusprechen
• Erlernte Strategie zur Spannungslösung
• Missbrauch in der Kindheit (z. B. sexuell)
• Gewalt zwischen Erziehungspersonen
(Eltern)
• Verlust von Bezugspersonen (z. B. Scheidung
der Eltern)
• Substanzmissbrauch der Eltern (z. B. Alkohol,
illegale Substanzen)
• Familiäre Vorgeschichte von
selbstzerstörenden Verhaltensweisen
• Isolierung/Absonderung von Gleichaltrigen
• Perfektionismus
• Eigener Substanzmissbrauch (z. B. Alkohol,
illegale Substanzen)
• Gleichaltrige, die sich selbst verletzen
• Mangel an positiv erlebten Beziehungen
• Unbewältigte Enttäuschungen
• Sexuelle Identitätskrise
• Mangelnde Selbstachtung
• Stimmungsschwankungen
• Unfähigkeit, Lösungen zu planen oder
langfristige Folgen abzusehen
• Empfundener Mangel an Zuwendung und
Aufmerksamkeit
• Belastende zwischenmenschliche
Beziehungen
• Erlebte Depersonalisation/Entfremdung
• Unwiderstehlicher Drang nach
Selbstschädigung
• Bedürfnis nach sofortigem Spannungsabbau
• Posttraumatische Reaktion auf Erlebnisse
(Flashback)
• Soziale Verwahrlosung
• Beeinträchtigte Kommunikation mit
Bezugspersonen
• Fehlen einer Vertrauensperson
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Pflegenden
• Eingeengte Wahrnehmung
• Schnittwunden
• Kratzer am Körper
• Manipulieren an Wunden
• Selbst zugefügte Verbrennungen (z. B.
Zigaretten)
• Selbst zugefügte Verletzungen (z. B.
subkutane Injektionen mit
gewebeschädigenden Substanzen)
• Einatmen gefährlicher Substanzen
• Schlucken gefährlicher Substanzen
• Schlucken von Gegenständen
• Substanzmissbrauch
• Sich selbst beißen
• An den eigenen Haaren reißen
• Abschürfungen
• Einführen von Gegenständen in
Körperöffnung(en)
• Sich selbst schlagen
• Abschnüren eines Körperteiles
• Mangelernährung
• Essstörung
• Bewusstes Zerstören von Beziehungen
• Bewusstes Herbeiführen eines eigenen
Nachteils (spezifizieren)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann sich sportlich betätigen (intakte
Mobilität)
• Kann erlernte Skills adäquat einsetzen
(spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Äußert Interesse an alternativen Methoden
zur Spannungsverminderung/-lösung
• Nimmt psychotherapeutische Beratung in
Anspruch
• Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen
• Beteiligt sich an Skills-Gruppen
Soziale Ressourcen
• Hat eine stabile Beziehung
• Verfügt über eine Vertrauensperson
• Pflegt Freundschaften
• Die Familie ist an einer Familientherapie
interessiert bzw. ist in
familientherapeutischer Betreuung
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
70062 Selbstschutz, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem die
Fähigkeit eines Menschen
herabgesetzt ist, sich vor
bedrohlichen Situationen zu
schützen.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mangelernährung
Flüssigkeitsdefizit
Beeinträchtigte Bewusstseinslage
Einwirkung von Alkohol, Medikamenten,
Suchtmitteln
Kognitive Beeinträchtigung
Schlafentzug
Erschöpfung
Stress
Überforderung
Übermüdung
Schwäche
Ungenügende Energie und Kraft
Überschätzen der eigenen Fähigkeiten
Unterschätzen von Gefahren
Mobilitätsbeeinträchtigung
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung (z. B.
visuell, akustisch, olfaktorisch, taktil)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Verbale Äußerungen, weder die Kontrolle
noch Einfluss auf die Situation, das Resultat
oder die persönliche Pflege zu haben
(subjektiv fehlende Selbstwirksamkeit)
• Niedergeschlagenheit
• Unsicherheit
• Schmerzen
• Angst
• Misserfolge (spezifizieren)
• Überzeugung, allen Situationen gewachsen
zu sein
aus der Sicht der Pflegeperson
• Nicht adäquate Verhaltensweisen
(spezifizieren)
• Verringertes Anpassungsvermögen
• Beeinträchtigte Bewältigungsstrategien
(spezifizieren)
• Beeinträchtigte Orientierung
• Unterschiede in der Selbst- und
Fremdwahrnehmung (z. B. Einschätzen des
Gefahrenpotenzials einer Situation)
• Unachtsamkeit
• Unruhe
• Verzögerte Wundheilung
• Atemnot
• Geschwächte Abwehrkraft
• Schwitzen
• Unterkühlung
• Verletzungen
• Hautdefekte
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Mobilität
• Funktionierende Sinneswahrnehmung
(spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Äußert Interesse an alternativen Methoden
zur Steigerung der individuellen Sicherheit
• Äußert Bereitschaft, bestehende
Verhaltensmuster zu hinterfragen
• Nimmt therapeutische Beratung in Anspruch
• Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen
• Beteiligt sich aktiv an
Informationsgesprächen
• Plant Ruhe und Entlastungsphasen
selbstständig ein
• Kann persönliche Grenzen erkennen
(spezifizieren)
Soziale Ressourcen
• Hat ein stabiles familiäres Umfeld
• Verfügt über eine Vertrauensperson
• Die Familie beteiligt sich an
Informationsgesprächen zur Erhöhung der
Sicherheit im sozialen Umfeld
• Lebt in risikoarmer Umgebung
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80111 Selbstwertgefühl, gering, Risiko
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Entwicklungsbedingte Krisen (z. B. Phase der
Pubertät, Adoleszenz, Midlife-Crisis)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Frühkindliche Vernachlässigung
Mensch das Risiko hat, eine negative • Erziehungsbedingte Überanpassung,
Selbsteinschätzung oder negative
Unterordnung
Gefühle in Bezug auf die eigene
• Überfürsorge durch
Person oder die eigenen Fähigkeiten
Erziehungsverantwortliche
zu entwickeln.
• Funktionelle Beeinträchtigung (z. B.
Behinderungen)
• Verlust eines Körperteiles
• Verlust einer Körperfunktion
• Entstellung (spezifizieren, z. B. Trauma,
Operation, Verletzungen)
• Mangelnde Informationen über
bevorstehende körperliche oder soziale
Veränderungen
• Starke Zu- und/oder Abnahme des
Körpergewichts
• Mangelnde Reflexionsfähigkeiten
• Mangelnde Anerkennung
• Mangelnde Belohnung
• Mangelndes Lob
• Erlernte geringe Selbstachtung
• Mangelndes Selbstvertrauen
• Geringe Wertschätzung durch andere
• Gehäufte ungerechtfertigte Kritik
• Verminderter Sozialstatus
• Persönliche Verletzlichkeit
• Gehäufte Misserfolge
• Ungenügende Bewältigungsformen (z. B.
Alkohol-, Drogenprobleme)
• Häufige Zurückweisungen
• Benachteiligung
• Erlebtes Mobbing
• Ausgrenzung (z. B. wegen der Hautfarbe,
anderer Kultur)
• Misserfolg bei wichtigen Ereignissen im
Leben (z. B. Arbeitsplatzverlust, finanzielle
Verluste, Scheidung, Misserfolge in der
Schule)
• Frühpensionierung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
(spezifizieren)
• Verfügt über funktionierende
Sinneswahrnehmung (spezifizieren)
• Übereinstimmung der Handlungen mit den
geäußerten Gefühlen und Gedanken
Psychische Ressourcen
• Drückt Bereitschaft aus, das Selbstbild
entsprechend der aktuellen Lebenssituation
weiterzuentwickeln
• Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten
aus
• Drückt Akzeptanz für eigene Stärken,
Schwächen und Grenzen aus
• Kann persönliche Erwartungen an
Veränderungen anpassen
• Kann konstruktiv mit Kritik umgehen
• Kann eigene Schwächen anerkennen
• Ist bereit, sich selbst zu hinterfragen
Soziale Ressourcen
• Erhält von Bezugspersonen wertschätzende
Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie,
Freundeskreis)
• Erhält von Bezugspersonen kritische und
aufrichtige Rückmeldungen zur Person (z.
B. Familie, Freundeskreis)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Abgeschoben werden (z. B. von zu Hause ins
Pflegeheim)
• Häufiges Im-Stich-gelassen-Werden
• Einsamkeit
• Schwierigkeiten bei der Sinnfindung
• Grundsätzlich negative Lebenseinstellung
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80112 Selbstwertgefühl, gering
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine negative
Selbsteinschätzung oder negative
Gefühle in Bezug auf die eigene
Person oder die eigenen Fähigkeiten
zeigt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Entwicklungsbedingte Krisen (z. B. Phase der
Pubertät, Adoleszenz, Midlife-Crisis)
• Frühkindliche Vernachlässigung
• Erziehungsbedingte Überanpassung,
Unterordnung
• Überfürsorge durch
Erziehungsverantwortliche
• Funktionelle Beeinträchtigung (z. B.
Behinderungen)
• Verlust eines Körperteiles
• Verlust einer Körperfunktion
• Entstellung (spezifizieren: z. B. durch Trauma,
Operation, Verletzungen)
• Mangelnde Informationen über
bevorstehende körperliche oder soziale
Veränderungen
• Starke Zu- und/oder Abnahme des
Körpergewichts
• Mangelnde Reflexionsfähigkeiten
• Mangelnde Anerkennung
• Mangelnde Belohnung
• Mangelndes Lob
• Erlernte geringe Selbstachtung
• Mangelndes Selbstvertrauen
• Geringe Wertschätzung durch andere
• Gehäufte ungerechtfertigte Kritik
• Verminderter Sozialstatus
• Persönliche Verletzlichkeit
• Gehäufte Misserfolge
• Ungenügende Bewältigungsformen (z. B.
Alkohol- oder Drogenprobleme)
• Häufige Zurückweisungen
• Benachteiligung
• Erlebtes Mobbing
• Ausgrenzung (z. B. wegen der Hautfarbe,
anderer Kultur)
• Misserfolg bei wichtigen Ereignissen im
Leben (z. B. Arbeitsplatzverlust, finanzielle
Verluste, Scheidung, Misserfolge in der
Schule)
• Frühpensionierung
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Rationalisiert positive Rückmeldungen weg /
lehnt sie ab und übertreibt Rückmeldungen
zur eigenen Person ins Negative
• Selbstentwertende Äußerungen
• Äußerungen von Scham-/Schuldgefühlen
• Äußerungen über Schlafstörungen
• Beurteilt sich als unfähig, mit Ereignissen
umzugehen
Seite 152
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
(spezifizieren)
• Verfügt über funktionierende
Sinneswahrnehmung (spezifizieren)
• Übereinstimmung der Handlungen mit den
geäußerten Gefühlen und Gedanken
Psychische Ressourcen
• Drückt Bereitschaft aus, das Selbstbild
entsprechend der aktuellen Lebenssituation
weiterzuentwickeln
• Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten
aus
• Drückt Akzeptanz für eigene Stärken,
Schwächen und Grenzen aus
• Kann persönliche Erwartungen an
Veränderungen anpassen
• Kann konstruktiv mit Kritik umgehen
• Kann eigene Schwächen anerkennen
• Ist bereit, sich selbst zu hinterfragen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Zögern, neue Dinge/Situationen kennen zu
lernen
• Fehlender Augenkontakt
• Unsicheres Auftreten
• Wirkt bei Sozialkontakten unsicher
• Häufig mangelnder Erfolg bei der Arbeit oder
anderen wichtigen Lebensereignissen
• Übermäßige Suche nach Bestätigung
• Lässt anderen Personen immer wieder den
Vortritt
• Übertrieben angepasst, abhängig von
Meinungen anderer
Soziale Ressourcen
• Entscheidungskonflikte
• Erhält von Bezugspersonen wertschätzende
• Unentschlossenheit
Rückmeldungen zur Person (z. B. Familie,
• Sozialer Rückzug
Freundeskreis)
• Erlebt bei Sozialkontakten Spannungsgefühle • Erhält von Bezugspersonen kritische und
• Emotionale Überreaktionen
aufrichtige Rückmeldungen zur Person (z.
• Selbstschädigung
B. Familie, Freundeskreis)
• Unzureichende Körperpflege
• Ungepflegte Kleidung
• Vornübergebeugte Körperhaltung
• Gesenkter Blick
• Trauriger Gesichtsausdruck
• Häufiges Seufzen
• Häufiges Grübeln
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
• Abgeschoben werden (z. B. von zu Hause ins
Pflegeheim)
• Häufiges Im-Stich-gelassen-Werden
• Einsamkeit
• Schwierigkeiten bei der Sinnfindung
• Grundsätzlich negative Lebenseinstellung
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
60123 Sexualität, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten, Sexualität
zu leben (z. B. sexuelle Aktivität mit
individuellem Lustgewinn,
Fortpflanzungsfähigkeit,
Rollenerfüllung) stärken und
verbessern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 154
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Organische Voraussetzungen sind intakt
• Intakte körperliche Mobilität
• Hat intakte Sinneswahrnehmungen (Sehen,
Hören, Fühlen, Riechen, Schmecken)
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch,
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Bereitschaft, Zeit und Energie für die
Entwicklung der Ressourcen aufzuwenden
• Verfügt über ein positives Selbstbild
• Hat eine positive Einstellung zur Sexualität
Soziale Ressourcen
• Lebt in einer Beziehung, die Vertrauen und
Zärtlichkeit ermöglicht
• Verfügt über Intimsphäre
• Hat eine Vertrauensperson, um Fragen der
Sexualität zu besprechen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
60121 Sexualität, verändert, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
negative Veränderungen in seinem
Sexualerleben und -verhalten (z. B. in
den Bereichen sexuelle Entwicklung,
sexuelle Aktivität,
Fortpflanzungsfähigkeit,
Partnerschaft) zu erfahren.
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•
Wissensdefizit
Mangelnde Aufklärung
Fehlinformation
Wertekonflikte (soziale, kulturelle oder
religiöse Normen)
Rollenerfüllung beeinträchtigt
Negatives Selbstbild
Fehlende Empathie
Fehlende Partner
Partnerverlust
Fehlende Intimsphäre
Veränderte Körperstruktur oder -funktion (z.
B. Schwangerschaft, kurz zurückliegende
Geburt, Operationen, Anomalien, Verletzung,
Bestrahlung, frühzeitige Ejakulation,
Genitalverstümmelung, Schmerzen beim
Geschlechtsverkehr, trockene Scheide)
Hormonelle Veränderungen
Pflegeabhängigkeit
Harninkontinenz
Luftnot
Motorische Schwäche
Einschränkung der körperlichen Mobilität
Mangelernährung
Überernährung
Chirurgische Eingriffe
Nebenwirkung von Medikamenten
Extreme sportliche Aktivitäten
Genussmittelmissbrauch
Medikamentenbissbrauch
Extremer beruflicher Stress
Niedergeschlagenheit
Negative Gefühle (z. B. Schuldgefühle)
Seelische Konflikte
Hemmungen
Angst
Furcht
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmungen (z. B.
Geruchs-, Geschmacks-, Tast-, Seh- und
Gehörsinn)
Fehlende Stimuli
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 155
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte körperliche Mobilität
• Kann Sinnesorgane adäquat einsetzen
(spezifizieren)
• Organische Gesundheit ist vorhanden
Psychische Ressourcen
• Äußert Interesse an alternativen Methoden
zur Erfüllung eines erfüllten
Sexualverhaltens
• Nimmt therapeutische Beratung in Anspruch
• Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen
• Beteiligt sich aktiv an
Informationsgesprächen zum Thema
Sexualität
• Plant Ruhe und Entlastungsphasen
selbstständig ein
• Positives Selbstbild (spezifizieren)
• Liebe zum Partner
Soziale Ressourcen
• Aufrechte Beziehung vorhanden
• Verfügt über eine Vertrauensperson
• Aufrechterhaltung einer Intimsphäre ist
möglich
• Kann von sich aus soziale Kontakte
aufrechterhalten
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
•
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•
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•
•
•
Nichtwahrnehmen von erogenen Zonen
Lustlosigkeit
Routine in Alltag und Pflege
Stark abweichende sexuelle Interessen
zwischen den Partnern
Unklarheit über sexuelle Orientierung (Hetero, Bi-, Homosexualität)
Unklarheit über sexuelle Identität (z. B.
Transsexualität, Crossdressing)
Traumatisierende Ereignisse in der
Vergangenheit (spezifizieren)
Missbrauch im Kindesalter
Vergewaltigung
Seite 156
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
60122 Sexualität, verändert
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch negative Veränderungen in
seinem Sexualerleben und -verhalten
(z. B. in den Bereichen sexuelle
Entwicklung, sexuelle Aktivität,
Fortpflanzungsfähigkeit,
Partnerschaft) erfährt.
•
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Wissensdefizit
Mangelnde Aufklärung
Fehlinformation
Wertekonflikte (Soziale, kulturelle oder
religiöse Normen)
Rollenerfüllung beeinträchtigt
Negatives Selbstbild
Fehlende Empathie
Fehlende Partner
Partnerverlust
Fehlende Intimsphäre
Veränderte Körperstruktur oder -funktion (z.
B. Schwangerschaft, kurz zurückliegende
Geburt, Operationen, Anomalien, Verletzung,
Bestrahlung, frühzeitige Ejakulation,
Genitalverstümmelung, Schmerzen beim
Geschlechtsverkehr, trockene Scheide)
Hormonelle Veränderungen
Pflegeabhängigkeit
Harninkontinenz
Luftnot
Motorische Schwäche
Einschränkung der körperlichen Mobilität
Mangelernährung
Überernährung
Chirurgische Eingriffe
Nebenwirkung von Medikamenten
Extreme sportliche Aktivitäten
Genussmittelmissbrauch
Medikamentenmissbrauch
Extremer beruflicher Stress
Niedergeschlagenheit
Negative Gefühle (z. B. Schuldgefühle)
Seelische Konflikte
Hemmungen
Angst
Furcht
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmungen (z. B.
Geruchs-, Geschmacks-, Tast-, Seh- und
Gehörsinn)
Fehlende Stimuli
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Wahrgenommene Veränderungen im
Sexualverhalten oder bei sexuellen Aktivitäten
• Wahrgenommene Veränderungen beim
Erlangen der sexuellen Befriedigung
• Wahrgenommene Einschränkungen
• Wahrgenommene Unzufriedenheit bei der
Befriedigung von sexuellen Bedürfnissen
• Unfähigkeit, die erwünschte Zufriedenheit im
Bereich der Sexualität zu erlangen
• Unsicherheit
• Mangelndes Interesse am eigenen Körper
• Körperliche Veränderungen (z. B.
Muskelverkrampfung, Schmerzen beim
Sexualakt, keine oder unvollständige
Erektion, zu trockene Vagina)
aus der Sicht der Pflegeperson
• Zurückweisen von sozialen Interaktionen,
Abbruch von Beziehungen
• Hält den Partner auf körperlichen Abstand
• Vermeidung von Berührungen
• Emotionale Reaktionen und/oder verändertes
Verhalten (Ärger, regressives Verhalten,
Niedergeschlagenheit, Verweigerung von
Therapien, aggressiv)
• Rückzug
• Ablehnende Haltung
• Fehlendes Interesse am sozialen Umfeld
• Veränderung in der Beziehung zum Partner
• Spricht über Veränderungen im
Sexualverhalten oder bei sexuellen Aktivitäten
• Spricht über wahrgenommene
Einschränkungen: „Ich habe keine Lust auf
Sex“, „Die Erektion funktioniert nicht“, „Es
klappt nichts mehr“, „Bei uns läuft nichts
mehr“
• Distanzlosigkeit
• Nichteinhalten von Grenzen in der Interaktion
mit anderen (spezifizieren)
• Sexuelle Belästigung
Seite 157
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte körperliche Mobilität
• Kann Sinnesorgane adäquat einsetzen
(spezifizieren)
• Organische Voraussetzungen sind intakt
Psychische Ressourcen
• Spricht über vorhandene Schwierigkeiten
und Beeinträchtigungen
• Äußert Interesse an alternativen Methoden
zur Erfüllung eines erfüllten
Sexualverhaltens
• Nimmt therapeutische Beratung in Anspruch
• Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen
• Beteiligt sich aktiv an
Informationsgesprächen zum Thema
Sexualität
• Plant Ruhe und Entlastungsphasen
selbstständig ein
• Positives Selbstbild (spezifizieren)
• Liebe zum Partner
Soziale Ressourcen
• Aufrechte Beziehung vorhanden
• Verfügt über eine Vertrauensperson
• Aufrechterhaltung einer Intimsphäre ist
möglich
• Kann von sich aus soziale Kontakte
aufrechthalten
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
•
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•
Nichtwahrnehmen von erogenen Zonen
Lustlosigkeit
Routine in Alltag und Pflege
Stark abweichende sexuelle Interessen
zwischen den Partnern
Unklarheit über sexuelle Orientierung (Hetero, Bi-, Homosexualität)
Unklarheit über sexuelle Identität (z. B.
Transsexualität, Crossdressing)
Traumatisierende Ereignisse in der
Vergangenheit (spezifizieren)
Missbrauch im Kindesalter
Vergewaltigung
Seite 158
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80152 Sinneswahrnehmungen,
beeinträchtigt
visuell, auditiv, vestibulär, olfaktorisch,
gustatorisch, taktil, kinästhetisch
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch verminderte oder veränderte
Fähigkeiten aufweist, sensorische
Reize zu empfangen und zu
interpretieren, begleitet von einer
verminderten, übermäßigen,
verzerrten oder beeinträchtigten
Reaktion auf diese Reize.
Das visuelle System – der Sehsinn
Das auditive System – der Hörsinn
Das vestibuläre System – der
Gleichgewichtssinn
Das olfaktorische System – der
Geruchssinn
Das gustatorische System – der
Geschmackssinn
Das taktile System – der Tastsinn
Das kinästhetische System – der
Bewegungs- und Stellensinn
•
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•
Veränderte sensorische Wahrnehmung
Kognitive Beeinträchtigung
Organische Beeinträchtigung
Psychische Beeinträchtigung
Beeinträchtigtes Körperbild
Extremer Stress
Angst
Behandlungsbedingt (z. B. Isolierung,
Intensivpflege, Bettruhe, Extension,
Inkubator)
Sozial bedingt (z. B. Institutionalisierung,
monotone Umgebung, monotone
Arbeitsbedingungen, übermäßiger Lärmpegel,
Entzug von Zuwendung)
Medikamenteneinfluss
Exzessive Umweltstimuli
Ungenügende Umweltreize
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über Angstgefühle
• Hinweis auf ein verändertes Körperbild
• Aussagen über eine Veränderung der
Sinnesschärfe (z. B. Lichtempfindlichkeit,
Hypo-/Hyperästhesien,
verminderter/veränderter Geschmackssinn,
Unfähigkeit, die Lage der Körperteile
wahrzunehmen, Hörstörungen)
• Schmerzen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Eingeschränktes Konzentrationsvermögen
• Einschränkungen der Wahrnehmung
• Veränderung der gewohnten Reaktion auf
Reize (emotionale Reaktion)
• Motorische Unruhe
• Erhöhte Reizbarkeit
• Desorientierung bezüglich Zeit, Ort, Person
• Verändertes Problemlösungsverhalten,
Verhaltensmuster, Kommunikationsmuster
• Halluzinationen (vgl. PD
Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt)
• Veränderung der Körperhaltung
• Veränderung des Muskeltonus
• Motorische Fehlkoordination
• Veränderter Gleichgewichtssinn (z. B.
wankender Gang)
• Apathie
• Niedergeschlagenheit
Seite 159
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Führt mit Sehhilfe (Brille) die Körperpflege
unter Anleitung durch
• Kleidet sich selbstständig
• Nutzt ein Hörgerät bei der Kommunikation
mit anderen
Psychische Ressourcen
• Kann die Reize zuordnen
• Kann Anzeichen von Stress erkennen und
diesem mit Entspannungstechniken
entgegenwirken
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen informieren sich
gemeinsam mit dem Patienten über
Behandlungsmethoden der
Verhaltenstherapie
• Die Bezugspersonen nehmen gemeinsam
mit dem Patienten am Kurs für Meditation
teil
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
60022 Soziale Interaktion, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch in ungenügender,
übermäßiger, inadäquater oder
unwirksamer Art an sozialen
Kontakten beteiligt ist.
•
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Eingeschränkte körperliche Mobilität
Veränderte Denkprozesse
Beeinträchtigte Realitätswahrnehmung
Nichterkennen von persönlichen Grenzen
Aggressives Verhalten
Mängel in der sozialen Anpassung
Fehlen von Bezugspersonen
Umweltbedingte Einschränkungen (z. B.
Wohnverhältnisse, Verlust des Arbeitsplatzes)
Kommunikationsbarrieren
Störung des Selbstbildes
Extreme Ichbezogenheit
Extreme Einstellung zu bestimmten
Lebensfragen
Körperliche Entstellung (z. B.
Verbrennungsnarben)
Soziokulturelle Barrieren/Unterschiede
Wissensdefizit oder beeinträchtigte Fähigkeit,
die Möglichkeiten zu nutzen, welche die
Teilnahme an der Gemeinschaft fördern
Therapeutische Isolation (z. B. Bestrahlung,
Quarantäne)
Angst
Verweigerung von Kontakten durch die
soziale Umwelt (z. B. Stigmatisierung,
Diskriminierung)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über die Unfähigkeit, ein
zufriedenstellendes Gefühl der Zugehörigkeit,
der Anteilnahme, des Interesses zu erleben
• Spricht über Unbehagen/Unsicherheit in
sozialen Situationen
• Aussagen der Familie über veränderte
Interaktionsgewohnheiten
• Aussagen über die Unfähigkeit der anderen,
sich auf ihn einzustellen
• Aussagen über die Weigerung von anderen,
zu kommunizieren
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann den Therapieort erreichen
• Kann Malutensilien benützen
• Kann für ein Tier sorgen
Psychische Ressourcen
•
•
•
•
•
Kann eigene Probleme verbalisieren
Nimmt das Angebot des Rollenspieles an
Kann Therapietermine einhalten
Spricht über eigene Ängste
Hört anderen Menschen zu
Soziale Ressourcen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Bezugspersonen unterstützen/beteiligen
• Beobachtete Anwendung erfolgloser
sich an der Familientherapie
Verhaltensweisen bei sozialen Interaktionen
•
Verfügt über frei gestaltbare Zeit
• Beeinträchtigte Interaktion mit Freunden,
Familie und/oder anderen Personen
• Erkennen von Unbehagen in sozialen
Situationen
• Beobachtete Unfähigkeit, ein
zufriedenstellendes Gefühl der Zugehörigkeit,
der Anteilnahme, des Interesses zu erleben
• Ablehnendes, ausweichendes Verhalten
gegenüber den Mitpatienten
• Distanzloses Verhalten
• Nichteinhalten der Intimsphäre
• Verbal inadäquates Verhalten (spezifizieren)
• Unangemessenes Verhalten in der
Kommunikation
• Äußerungen von anderen werden nicht
wahrgenommen
• In sich gekehrtes Verhalten
• Sozialer Rückzug
• Wird von anderen nicht angesprochen
• Wird von anderen ausgegrenzt
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80213 Spirituelles Wohlbefinden,
Entwicklung der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch die Möglichkeiten, in seinem
Leben Sinn und Bestimmung zu
erleben, stärken und erweitern
möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 161
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
(spezifizieren)
• Drückt Gefühle kreativ aus (z. B. durch
Malen, Musizieren, Schreiben)
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, mehr Klarheit über
Bedeutung und den Sinn von Beziehungen,
Ereignissen, Körperzuständen, Dingen,
Werten im eigenen Leben zu erlangen
• Spricht über Gedanken zum Sinn und zur
Bedeutung der aktuellen Situation, von
Teilbereichen des Lebens oder über das
Leben insgesamt
• Verfügt über eine positive, lebensbejahende
Grundhaltung
• Verfügt über ein positives und realistisches
Selbstbild
• Kann eigene Schwächen anerkennen
• Kann eigene Stärken sehen und annehmen
• Will mit sich selbst und mit anderen in
Frieden leben
• Fühlt sich einer Religion oder
Weltanschauung zugehörig
• Interessiert sich für Kunst und Kultur (z. B.
Literatur, Musik, Theater)
Soziale Ressourcen
• Erhält von Bezugspersonen wertschätzende
Rückmeldungen zur eigenen Person (z. B.
Familie, Freundeskreis)
• Verfügt über Gesprächspartner, die aktiv
zuhören
• Hat Zugang zu religiösen Veranstaltungen
• Hat Zugang zu Kunst- und
Kulturveranstaltungen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
10032 Spontanatmung, beeinträchtigt
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch in der Aufrechterhaltung der
lebenssichernden Atmung
beeinträchtigt ist.
•
•
•
•
•
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Erschöpfung der Atemmuskulatur
Fremdkörper/Hindernisse in den Atemwegen
Medikamenteneinfluss
Toxine
Stoffwechselfaktoren
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über erschwertes Atmen / Atemnot
• Ausdruck von Sorge über zu wenig Luft
aus der Sicht der Pflegeperson
• Erhöhte Stoffwechselrate
• Erhöhter PCO2
• Vermehrte körperliche Unruhe
• Tachykardie
• Verminderung des Atemzugvolumens
• Erniedrigter PO2
• Verminderte SaO2 (HbO2)
• Vermehrter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Seite 162
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Hat einen intakten Hustenreflex
• Kann nonverbal mittels Kopfschütteln/nicken auf Fragen antworten
Psychische Ressourcen
• Akzeptiert die Beatmung, auch bei
Pflegemaßnahmen (inkl. Umpositionierung
des Tubus), wenn diese nach Basaler
Stimulation eingeleitet wird
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen sind bereit zur
Mitwirkung an der Pflege
• Die Bezugspersonen können mit der
Situation umgehen und motivieren den
Patienten, aktiv bei den Maßnahmen
mitzumachen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
30052 Stillen, beeinträchtigt
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Fehlende Unterstützung vom Partner / von
der Familie
Ein Pflegephänomen, bei dem eine
• Frühgeburt
Mutter oder ein Säugling
• Früherer Misserfolg beim Stillen
Unzufriedenheit oder Schwierigkeiten • Angst der Mutter
beim Stillvorgang erleben.
• Ambivalenz der Mutter
• Unterbrechen des Stillens (durch Krankheit
der Mutter oder des Säuglings)
• Geringer Saugreflex des Säuglings
• Wissensdefizit
• Schmerzhafte Brustwarzen / Schwellung der
Brust / Rhagaden
• Säugling erhält zusätzliche Nahrung mit dem
Fläschchen
• Anomalie des Säuglings
• Anomalien der Mutterbrust
• Vorangegangene Brustoperation
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 163
RESSOURCEN
aus der Sicht der Mutter
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Nicht zufriedenstellender Stillvorgang
• Kann das Atmen, Saugen und Schlucken
• Anhaltend wunde Brustwarzen in der ersten
koordinieren
Woche des Stillens
• Zeigt Hungerzeichen und meldet sich
• Ungenügendes Entleeren der Brüste beim
regelmäßig zur Mahlzeit
Stillen
• Die Mutter kennt das Handling beim Stillen
• Wahrgenommener unzureichender Milchfluss • Kennt die Ursachen der wunden
Brustwarzen und kann die Pflege
aus der Sicht der Pflegeperson
durchführen
• Unterbrochenes Saugen des Säuglings an
Psychische Ressourcen
der Brust
• Beeinträchtigung des Säuglings, die
• Reagiert auf das Kind mit Zuwendung
Brustwarze zu fassen
• Die Mutter äußert den Wunsch, zu stillen
• Erkennbare Zeichen einer zu geringen
• Die Mutter äußert Interesse an Stillberatung
Nahrungsaufnahme des Säuglings
(Gewichtsverlust)
Soziale Ressourcen
• Der Säugling schreit und sträubt sich gegen
• Der Kindesvater unterstützt die Mutter
das Anlegen
• Der Familienverband unterstützt die Mutter
• Der Säugling ist unruhig und weint innerhalb
der ersten Stunde nach dem Stillen und ist
nicht zu beruhigen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
30053 Stillen, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem eine
Mutter Zufriedenheit mit der
Erfahrung des Stillens erlebt und der
Säugling genug Nahrung durch den
Stillvorgang erhält.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 164
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Gestationsalter des Neugeborenen mehr als
34 Wochen
• Normale Entwicklung des Mund/Rachenraumes beim Neugeborenen
• Regelmäßiges und anhaltendes
Saugen/Schlucken an der Brust
• Altersentsprechendes Gewicht des
Säuglings
• Zufriedenheit des Säuglings nach dem
Stillen
• Altersentsprechendes
Ausscheidungsverhalten des Säuglings
• Die Mutter legt den Säugling so an, dass er
saugen kann
• Normaler Aufbau der Brust
Psychische Ressourcen
• Selbstvertrauen/Zuversicht der Mutter
• Vorhandenes Basiswissen zum Stillen
• Äußerung der Mutter, Beratung und
Unterstützung anzunehmen
Soziale Ressourcen
• Zufriedenstellende Mutter-KindKommunikation
• Unterstützung durch soziales Umfeld (z. B.
Familie, Freunde)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
30062 Stillen, unterbrochen
Ein Pflegephänomen, bei dem das
Stillen aufgrund von Problemen der
Mutter oder des Säuglings
unterbrochen wird.
•
•
•
•
•
•
Berufstätigkeit der Mutter
Krankheit der Mutter
Krankheit des Säuglings
Frühgeburt
Wunde Brustwarzen
Kontraindikationen für das Stillen (z. B.
Drogen-/Medikamentenkonsum,
Infektionen/AIDS)
• Enormer Stress der Mutter (z. B.
traumatisierende Ereignisse, Verlust des
Partners)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht der Mutter
• Säugling erhält keine oder zu wenig Nahrung
von der Brust
• Fehlende Kenntnisse bezüglich Abpumpen
und Aufbewahren der Muttermilch
• Schmerzen beim Stillen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Trennung von Mutter und Kind
Seite 165
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Der Säugling kann Atmen, Saugen und
Schlucken koordinieren
• Der Säugling zeigt Hungerzeichen und
meldet sich regelmäßig zur Mahlzeit
• Die Mutter kennt die Ursachen der wunden
Brustwarzen
• Die Mutter kann die Pflege durchführen
Psychische Ressourcen
• Die Mutter reagiert auf das Kind mit
Zuwendung
• Die Mutter äußert den Wunsch zu stillen
• Die Mutter äußert Interesse an Stillberatung
Soziale Ressourcen
• Der Kindesvater unterstützt die Mutter
• Der Familienverband unterstützt die Mutter
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40053 Stuhlausscheidung, Entwicklung
der Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch seine Möglichkeiten für eine
angemessene und subjektiv
zufriedenstellende Stuhlausscheidung
stärken und erweitern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 166
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über willentliche Kontrolle des
Schließmuskels
• Verfügt über ausreichende Kraft der
Bauchmuskeln
• Trinkt der gesundheitlichen Situation
angemessen
• Nimmt der gesundheitlichen Situation
angemessen Ballaststoffe zu sich
• Bewegt sich im Alltag (z. B. Sport,
Stiegensteigen)
Psychische Ressourcen
• Äußert den Wunsch, vorhandene
Entwicklungspotenziale zu nutzen
• Äußert das Interesse an
ausscheidungsbezogenen Informationen
• Äußert, notwendige Unterstützung bei der
Stuhlausscheidung zu akzeptieren
• Verfügt über Basiswissen in Bezug auf die
Funktion des Verdauungssystems, die
Stuhlausscheidung und über beeinflussende
Faktoren
• Akzeptiert den künstlichen Darmausgang
als notwendige Maßnahme
Soziale Ressourcen
• Verfügt über Intimsphäre bei der
Stuhlausscheidung
• WC-Anlage ist in erreichbarer Entfernung
• Hat Zugang zu einer behindertengerechten
WC-Anlage
• Bekommt Unterstützung, wenn diese
eingefordert wird
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
40042 Stuhlinkontinenz
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch seinen Stuhlabgang oder
seine Darmgase nicht kontrollieren
kann und eine unwillkürliche
Entleerung des Darminhaltes erfolgt.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
Kotstau
• Beeinträchtigung/Einschränkung, die
Durchfall
Defäkation zu verzögern
Kolonrektale Verletzung
• Unwillkürliche Stuhlentleerung
Dammriss, z. B. bei der Geburt
• Unvollständige Stuhlentleerung
Abszesse
• Stuhldrang und unmittelbare Darmentleerung
Fisteln
• Unfähigkeit, den Stuhldrang zu spüren
Hämorrhoiden
• Unkontrollierbare Entweichung von
Überdehnung durch HYPERLINK
Darmgasen
"http://de.wikipedia.org/wiki/Obstipation" \o
• Äußerung, den Stuhldrang nicht wahrnehmen
"Obstipation" Obstipation
zu können
Verlust der Sphinkterkontrolle
• Äußerung, den Stuhldrang wahrnehmen zu
Abnorm hoher abdominaler Druck oder
können, aber unfähig zu sein, geformten Stuhl
intestinaler Druck
ausscheiden zu können
Generelle Abnahme des Muskeltonus
Wahrnehmungsstörungen
aus der Sicht der Pflegeperson
Bewusstseinsstörungen
• Konstanter Verlust von Stuhl
Selbstpflegedefizit – Toilettenbenützung
Umweltfaktoren (z. B. unzugängliche Toilette) • Fäkalgeruch
• Fäkale Spuren auf der Kleidung/Bettwäsche
Immobilität
• Gerötete perianale Haut
Stress
• Unvollständige Stuhlentleerung
Konflikte mit Betreuungspersonen
Rückfall in kleinkindliche Verhaltensweisen
Reaktion auf bestimmte Medikamente
Nebenwirkungen von Medikamenten
Laxantienabusus
Ernährungsgewohnheiten
Magen-Darm-Störung
Künstlicher Darmausgang
Seite 167
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Sucht die Toilette selbstständig auf
• Führt die Intimpflege selbstständig durch
• Spürt den Stuhldrang
• Führt die vereinbarte
Beckenbodengymnastik durch
Psychische Ressourcen
• Äußert Interesse, die
Lebensgewohnheiten/Ernährungsgewohnhei
ten zu verändern
• Hält sich an die Therapievereinbarungen
• Erkennt die ursächlichen Faktoren der
Stuhlinkontinenz
Soziale Ressourcen
• Erhält Unterstützung und Akzeptanz von den
Familienangehörigen/Bezugspersonen
• Unterstützungssysteme sind vorhanden (z.
B. barrierefreie Toilette, unterstützende
Angehörige/Mitbewohner/Bezugspersonen,
verständliches Orientierungssystem,
Hilfsmittel)
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TITEL und DEFINITION
70071 Sturz, Risiko
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Sturzgeschehen in den vergangenen 6
Monaten
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Angst (insbesondere vor einem neuerlichen
Mensch ein Risiko hat, zu Boden oder
Sturz)
auf ein anderes Höhenniveau zu
• Verminderte Muskelkraft und Muskelleistung
stürzen.
in den Beinen
• Beeinträchtigtes Gehen (z. B. beeinträchtigte
kontrollierte Fortbewegung im Raum)
• Beeinträchtigte Haltungskontrolle (Balance)
• Unsicheres Aufstehen von Bett, Toilette, Stuhl
(spezifizieren: z. B. verliert die Kontrolle,
benötigt mehrere Versuche, fällt auf die
Sitzfläche)
• Sprachliche Barrieren
• Kognitive Beeinträchtigung (spezifizieren: z.
B. beim Verwenden der Rufanlage)
• Konzentrationsmangel (spezifizieren)
• Keine bzw. nicht korrekte Verwendung von
empfohlenen Hilfsmitteln (z. B. Gehhilfen,
Hüftprotektoren)
• Nichtbeachten von empfohlener Bekleidung
und Schuhwerk
• Nichtbeachten von empfohlenen
Verhaltensregeln (spezifizieren)
• Beeinträchtigte Sehfähigkeit (subjektiv)
(spezifizieren: z. B. an einem Auge deutlich
schlechter sehen)
• Beginnende Kontrakturen an den unteren
Extremitäten
• Synkopen (spezifizieren)
• Schmerzen, insbesondere an Hüfte, Knie
oder Fuß (spezifizieren)
• Blutdruckschwankungen
• Flüssigkeitsdefizit
• Getriebenheit/Rastlosigkeit (insbesondere in
der Nacht)
• Kontinenzprobleme, insbesondere in der
Nacht (z. B. verstärkter Harndrang)
• Einnahme von mehr als vier unterschiedlichen
Medikamenten
• Nebenwirkung von Medikamenten
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 168
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Ist mit der Gehhilfe mobil
• Verwendet geeignetes Schuhwerk
• Verwendet die vorhandenen Haltegriffe
• Kann die angegebene Flüssigkeitsmenge zu
sich nehmen
• Kann den Notruf / die Rufanlage betätigen
• Kann selbstständig Blutzuckermessungen
durchführen
• Führt selbstständig Blutdruckmessungen
durch
Psychische Ressourcen
• Akzeptiert angebotene Hilfsmittel (z. B.
Hüftprotektor, Rollator, Gehstock)
• Akzeptiert die notwendige Begleitperson
• Akzeptiert die angebotene Unterstützung
bei den Selbstpflegedefiziten
• Akzeptiert die Adaptierung der Wohnung
• Erkennt den Unterstützungsbedarf
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen begleiten den Bewohner
zu Aktivitäten und Veranstaltungen
• Bezugspersonen unterstützen beim Einkauf
von Lebensmitteln
• Eltern unterstützen Kinder bei Gehübungen
• Finanzielle Ressourcen für die Adaptierung
der Wohnung
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(insbesondere subjektive Aussagen von
Patienten)
• Mangelernährung (spezifizieren: z. B.
Gewichtsabnahme und BMI)
Seite 169
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ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
60111 Suizid, Risiko
•
•
•
•
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch dem Risiko ausgesetzt ist,
sich in Verbindung mit
Selbstmordgedanken eine
lebensbedrohliche Körperschädigung
zuzufügen.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Überforderung (spezifizieren)
Ausweglosigkeit
Hoffnungslosigkeit
Niedergeschlagenheit
Fehlender Lebenssinn
Verlust der Selbstkontrolle
(Fremdbestimmtheit, Machtlosigkeit)
Ängste
Verfolgung (z. B. politisch, rassistisch,
Mobbing)
Partnerschaftliche Probleme
Soziale Isolation
Ausgeprägte Schuldgefühle
Bedrohung durch imperative Stimmen
Manipulation und Suggestion
Alkohol- und Suchtmittelgebrauch und missbrauch
Schmerzen (nicht ertragbar)
Suizidversuche in der Anamnese
Suizid in der Familie
Psychischer Hospitalismus
Posttraumatische Reaktion (z. B. Missbrauch)
Identitätskrisen
Hohes Lebensalter in Verbindung mit
Vereinsamung
schwerer Krankheit
Verlust von Fähigkeiten und Fertigkeiten
dem Gefühl des „Nicht-mehr-gebrauchtWerdens“
Verlust des Arbeitsplatzes (z. B. Kündigung,
ungewollte Pensionierung)
Veränderung der Lebensumstände, z. B.
Aufnahme in einem Pflegeheim ohne eigenes
Bestreben
Wirtschaftlicher Ruin
Finanzielle Unsicherheit
Einschneidende Erlebnisse (z. B. Scheidung,
Todesfall)
Hinweise, die auf die PD Suizid, Risiko
deuten können
• Kauf einer Schusswaffe
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 170
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann sich sportlich betätigen (intakte
Mobilität)
• Kann erlernte Skills adäquat einsetzen
(spezifizieren)
Psychische Ressourcen
• Äußert Interesse an alternativen Methoden
zur Spannungsverminderung/-lösung
• Nimmt psychotherapeutische Beratung in
Anspruch
• Beteiligt sich an Selbsthilfegruppen
• Beteiligt sich an Skills-Gruppen
Soziale Ressourcen
• Hat eine stabile Beziehung
• Verfügt über eine Vertrauensperson
• Pflegt Freundschaften
• Die Familie ist an einer Familientherapie
interessiert bzw. ist in
familientherapeutischer Betreuung
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•
•
•
•
Sammeln von Medikamenten
Verfassen oder Abänderung eines Testaments
Weggeben von Eigentum oder Besitztümern
Plötzliche euphorische Genesung nach einer
Niedergeschlagenheit
• Markante Veränderung des Verhaltens, der
Einstellung, der schulischen Leistungen
• Droht, sich selbst zu töten
• Äußert, sterben zu wollen, allem ein Ende zu
setzen
Seite 171
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TITEL und DEFINITION
50072 Transfer, beeinträchtigt
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Kraft
• Beeinträchtigte Ausdauer
Ein Pflegephänomen, bei dem die
• Beeinträchtigte Beweglichkeit (z. B.
Fähigkeit eines Menschen
postoperativ durch Drainagen, Verbände)
eingeschränkt ist, sich unabhängig
• Beeinträchtigte Wahrnehmung
zwischen zwei Flächen, z. B. vom
• Beeinträchtigtes Denken
Bett zum Rollstuhl, Nachtstuhl oder in • Beeinträchtigte Orientierung
die Badewanne, zu bewegen.
• Beeinträchtigte Koordination
• Angst (z. B. nach einem Sturz)
• Schmerzen
• Beeinträchtigte Motivation (z. B.
bewegungsvermeidender Lebensstil; Unlust,
sich zu bewegen)
• Unzureichendes Wissen über die Vorteile von
körperlicher Bewegung
• Fehl- oder Mangelernährung
• Umgebungsfaktoren (z. B. rutschiger
Untergrund, Niveauunterschiede)
• Verordnete Bewegungseinschränkungen (z.
B. Bettruhe)
• Medikamente und/oder deren
Nebenwirkungen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußert fehlende Bereitschaft, einen Transfer
durchzuführen
• Äußert fehlende Fähigkeit, einen Transfer
durchzuführen
• Äußerung von Schmerzen
• Äußerung von Unbehagen
• Äußerung von Angst
Seite 172
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Hilft beim Transfer mit
• Kann das Bein / die Beine belasten
• Führt ein Training für den Muskelaufbau
durch
Psychische Ressourcen
• Ist motiviert, sich am Transfer zu beteiligen
• Ist motiviert, den Transfer selbstständig
durchzuführen
aus der Sicht der Pflegeperson
• Eingeschränkte Fähigkeit, sich zwischen
unterschiedlichen Höhenniveaus zu bewegen Soziale Ressourcen
• Eingeschränkte Fähigkeit, sich von einem zu • Die Bezugspersonen lernen, den Transfer
einem anderen Sitzplatz (z. B. vom Sessel
durchzuführen
zum Rollstuhl) zu bewegen
• Die Bezugspersonen unterstützen beim
Transfer
• Die baulichen Merkmale und die
Ausstattung der Umgebung unterstützten
die Durchführung eines Transfers
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TITEL und DEFINITION
80272 Trauern, komplizierter Verlauf
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Tod von nahestehenden Menschen (z. B.
Partner, Eltern, Kinder, Freunde)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
• Trennung bzw. Scheidung
Mensch den Schmerz über einen
• Art der Beziehung zum verlorenen Menschen
erlittenen Verlust lang anhaltend nicht
(spezifizieren, z. B. Abhängigkeitsverhältnis,
in eine funktionierende Alltags- und
gegenseitige Ergänzung)
Lebensbewältigung integrieren kann • Traumatisierende Ereignisse (z. B. Unfall,
und dadurch gesundheitliche
operative Eingriffe, Mitteilung über eine
Probleme erlebt.
lebensbedrohliche Erkrankung)
• Art und Weise der Todesumstände (z. B.
Suizid, Mord, leidvoller Tod, nicht auffindbarer
Leichnam, plötzlicher und unerwarteter
Verlust)
• Mangelnde soziale Unterstützung bzw.
Netzwerke
• Mehrfache Verluste
• Verlusterfahrungen und/oder Traumatisierung
in der Vorgeschichte
• Erlerntes Coping, z. B. Vermeidungsverhalten
• Veränderte psychische Prozesse (z. B.
aufgrund einer psychischen Erkrankung)
• Veränderte körperliche Prozesse (z. B.
aufgrund einer körperlichen Erkrankung)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Quälende wiederkehrende Erinnerung an die
verstorbene Person oder den Verlust
• Sehr intensives Verlangen nach der
Anwesenheit der verlorenen Person
• Vermeiden von Aktivitäten und Situationen,
die an die verlorene Person bzw. an den
Verlust erinnern
• Starke Gefühle von
• Wut
• Zorn
• Hass
• Angst
• Schuld
• Panik
• Hoffnungslosigkeit
• Gefühlsüberflutung
• Gedankenleere
• Gedankenrasen
• Kreisende Gedanken, die nicht nachlassen
• Aufleben zurückliegender Erinnerungen, mit
unvermindertem Erleben der Trauer
• Ausdruck von Schuldzuweisungen
• Will den Verlust nicht wahrhaben
• Äußert Schwierigkeiten beim Aufbau neuer
Beziehungen
• Äußert Schwierigkeiten beim Finden neuer
Interessen
• Äußert Probleme nach dem Verlust, das
eigene Leben neu zu gestalten
• Niedergeschlagenheit über einen langen
Zeitraum
• Ausgeprägte Reizbarkeit
• Schlafstörungen
• Innere Leere
• Empfundene allgemeine Sinnlosigkeit
• Sozialer Rückzug bzw. Isolation
• Veränderungen der Gewohnheiten beim
Essen, Schlafen und Träumen, des
Aktivitätsgrades, der Libido, der Konzentration
und/oder im Erfüllen der täglichen Pflichten
Seite 173
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kommt alltäglichen Pflichten nach
• Führt regelmäßige sportliche Aktivitäten
durch (z. B. Spazierengehen, Nordic
Walking, Hometrainer)
• Führt am Morgen mit Aromaöl oder eigenen
Pflegemitteln die Körperpflege durch
• Beteiligt sich mit Begleitung der
Bezugspersonen an Aktivitäten
Psychische Ressourcen
• Wünscht sich, mit der Trauer
zurechtzukommen
• Spricht über eigene Gefühle und die eigene
Lebenssituation
• Kann Hilfe annehmen
• Kennt Entspannungsübungen
• Sieht Sinn in religiösen Ritualen
Soziale Ressourcen
• Verfügt über unterstützende
zwischenmenschliche Beziehungen
• Ist Teil einer intensiven Austauschkultur in
der Familie oder im Freundeskreis
• Die Bezugspersonen erkennen Signale, die
eine therapeutische Intervention notwendig
machen
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aus der Sicht der Pflegeperson
• Apathie
• Hysterie
• Suche nach Betäubung (z. B. durch Alkohol,
Suchtmittel, Medikamente)
• Suche nach extensiven Reizen
• Psychosomatische Beschwerden (z. B.
Verstopfung, Durchfall, Schmerzen)
• Selbstschädigendes Verhalten
• Essstörungen
• Motorische Unruhe
• Erhöhte Anfälligkeit für Infektionskrankheiten
• Verzögerte emotionale Reaktionen
• Vernachlässigung von sozialen Beziehungen
• Soziale Isolation
• Vernachlässigung von beruflichen und
privaten Verpflichtungen
• Anhaltende Beeinträchtigungen der
Aktivitäten des täglichen Lebens
• Unwirksame Verhaltensweisen zum Aufbau
einer neu ausgerichteten stabilen
Lebenssituation
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H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
30011 Überernährung, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem das
Risiko besteht, dass ein Mensch
seinem Körper über die Nahrung
mehr Energie zuführt, als dieser
benötigt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Unausgewogene Ernährung (z. B. hoher
Fettanteil in der Nahrung, Süßspeisen,
zuckerreiche Getränke)
• Essen während anderer Aktivitäten
• Bewegungsmangel
• Wissensdefizite über gesunde Ernährung
• Wissensdefizite über die Menge der
notwendigen Kalorien
• Emotionale Unausgeglichenheit
• Anerzogenes Fehlverhalten (Übergewicht bei
einem oder beiden Elternteilen)
• Stress
• Unregelmäßige Nahrungszufuhr
• Übertriebene Sorge, zu wenig Essen zu
erhalten
• Hormonelle Veränderungen
• Fehlender Zugang zu gesunden
Nahrungsmitteln
• Stoffwechselstörungen
• Beschleunigtes Wachstum im Verhältnis zu
statistischen Daten bei Säuglingen oder
Kindern (Adoleszenz)
• Beschriebenes/Beobachtetes höheres
Basisgewicht zu Beginn einer
Schwangerschaft
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
Seite 175
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Absolviert täglich ein
Bewegungsübungsprogramm
• Kann sich Nahrung selbstständig zubereiten
Psychische Ressourcen
• Ist motiviert, das Gewicht zu halten
• Kann ein Ernährungsprotokoll führen
• Hält die vereinbarte Tageskalorienaufnahme
ein
Soziale Ressourcen
• Wird von Bezugspersonen in der
Veränderung der Lebens- und
Essgewohnheiten unterstützt
• Verfügt über ausreichende finanzielle Mittel,
um gesunde Lebensmittel einzukaufen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
30012 Überernährung
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch seinem Körper über die
Nahrung mehr Energie zuführt, als
dieser benötigt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Unausgewogene Ernährung (z. B. hoher
Fettanteil in der Nahrung, Süßspeisen,
zuckerreiche Getränke)
• Essen während anderer Aktivitäten
• Bewegungsmangel
• Wissensdefizite über gesunde Ernährung
• Wissensdefizite über die Menge der
notwendigen Kalorien
• Emotionale Unausgeglichenheit
• Anerzogenes Essverhalten (Übergewicht bei
einem oder beiden Elternteilen)
• Stress
• Unregelmäßige Nahrungszufuhr
• Übertriebene Sorge, zu wenig Essen zu
erhalten
• Hormonelle Veränderungen
• Fehlender Zugang zu gesunden
Nahrungsmitteln
• Stoffwechselstörungen
• Beschleunigtes Wachstum im Verhältnis zu
statistischen Daten bei Säuglingen oder
Kindern (Adoleszenz)
• Beschriebenes/Beobachtetes höheres
Basisgewicht zu Beginn einer
Schwangerschaft
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Aussagen über problematisches
Essverhalten:
• Ständiges Essen und dennoch Hungergefühle
• Essen als Reaktion auf äußere auslösende
Momente (z. B. Tageszeit, soziale Situation)
• Essen als Reaktion auf innere auslösende
Momente außer Hunger (z. B. Angst, Stressund Konfliktsituationen, Langeweile)
• Nahrungsaufnahme in Verbindung mit
anderen Aktivitäten
• Konzentrierte Nahrungszufuhr am Abend
• Übermäßige Zufuhr von hochkalorischen
Nahrungs- und Genussmitteln
• Müdigkeit
• Erschöpfung
• Fehlende Ausdauer
• Kraftlosigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Erhöhtes Körpergewicht, Körperfett und
erhöhter Body-Mass-Index
• Beobachtetes problematisches Essverhalten
• Beobachtung, dass Essen als Belohnung
oder als Trost verwendet wird
• Beeinträchtigtes Ausscheidungsverhalten
(z. B. Obstipation)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Absolviert täglich ein
Bewegungsübungsprogramm
• Kann sich beschwerdefrei bewegen
• Kann selbstständig einkaufen gehen
Psychische Ressourcen
• Ist motiviert, das Gewicht zu reduzieren
• Kann ein Ernährungsprotokoll führen
• Kann sich Wissen über gesunde Ernährung
aneignen
Soziale Ressourcen
• Wird von den Bezugspersonen in der
Veränderung der Lebens- und
Essgewohnheiten unterstützt
• Bezugspersonen unterstützen beim
Bewegungsprogramm
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
50042 Umhergehen, ruhelos
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
•
Mensch wiederholt bzw. anhaltend,
•
ohne ein von außen erkennbares Ziel, •
ruhelos herumgeht, und dabei treten •
Sicherheitsprobleme auf.
•
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•
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•
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•
•
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Kognitive Beeinträchtigung
Beeinträchtigte räumliche Orientierung
Beeinträchtigte zeitliche Orientierung
Fremde Umgebung
Gefühl der Unsicherheit
Gefühl, nicht am richtigen Ort zu sein
Fehlendes Gefühl der Geborgenheit
Fehlendes Vertrauen zur Umwelt
Fehlende Bezugspersonen
Gefühl der räumlichen Enge
Spannungszustände
Innere Getriebenheit
Angst
Stress
Nebenwirkung von Medikamenten
Überstimulierende Umgebung
Unterstimulierende Umgebung
Fehlende Tagesstruktur
Hunger
Durst
Schmerz
Harndrang
Obstipation
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
aus der Sicht des Patienten
• Äußert unsicheres Gefühl
• Äußert fehlendes Vertrauen
• Äußert Bewegungsdrang
• Äußert das Gefühl von Spannungszuständen,
von innerer Anspannung
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
• Kann das subjektive Erleben der aktuellen
Situation schildern
• Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung,
insbesondere visuell, auditiv, taktil
aus der Sicht der Pflegeperson
• Macht kaum Ruhepausen
• Lässt sich nicht aufhalten
• Überwinden von Barrieren (z. B. Türen,
Balkon, Gartenzaun)
• Lang andauerndes Herumgehen ohne
erkennbares Ziel
• Vernachlässigt die persönliche Sicherheit
• Findet scheinbar keinen Ort der Ruhe
• Schweifendes, suchendes Herumgehen
• Auf- und Abgehen
• Häufiges Suchen nach dem betroffenen
Menschen nötig
• Hyperaktivität
• Erschöpfung
Psychische Ressourcen
• Ist kontaktfreudig
• Nimmt Unterstützung von anderen
Menschen an
• Reagiert auf schlüssige Argumentation (z. B.
im Rahmen von validierender Pflege)
• Kann Situationen auf mögliche Gefahren
einschätzen
Soziale Ressourcen
• Ist in der näheren Umgebung bekannt
• Hat starke emotionale Bindung zu
bestimmten Bezugspersonen (z. B.
Ehepartner, Mitbewohner)
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TITEL und DEFINITION
70081 Vergiftung, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch ein erhöhtes Risiko hat, sich
mit Medikamenten oder gefährlichen
Substanzen in toxischen Dosen zu
vergiften (willentlich oder nicht
willentlich).
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Äußere (umweltbedingte) Faktoren
• Fremde, nicht vertraute Umgebung
• Fehlen von Sicherheitshinweisen und
Sicherheitsbestimmungen
• Nichtwahrnehmung von
Anwendungshinweisen
• Ungeschützter Kontakt mit Schwermetallen
oder Chemikalien
• Gefährliche Substanzen, die in Reichweite
von Kindern oder
wahrnehmungsbeeinträchtigten Personen
aufgestellt und aufbewahrt oder in nicht
gekennzeichneten Gebinden gelagert werden
(z. B. Reinigungsmittel in Limonadenflaschen)
• Vorhandensein giftiger Pflanzen, Pilze
• Vorhandensein von Luftschadstoffen
• Farbe, Lack usw. in schlecht belüfteten
Bereichen oder ohne sicheren Schutz
• Abbröckelnde, abblätternde Farbe, Gips,
Schimmel in der Nähe von kleinen Kindern
• Chemische Verseuchung von
Nahrungsmitteln und Wasser
• Konsum von illegalen Drogen, die
möglicherweise mit giftigen Zusätzen versetzt
sind
• Größere Mengen von chemischen
Substanzen im Haus
• Medikamente und andere potenziell
gefährliche Produkte, die in nicht verriegelten
Kästen für Kinder oder desorientierte
Personen zugänglich sind
• Verklebte oder verschmutzte
Medikamentenbehälter
Innere (individuelle) Faktoren
• Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung
(Geschmacks-, Seh-, Tast-, Gehör-,
Geruchssinn)
• Kognitive Beeinträchtigung (z. B. erkennt den
Sinn von Warnhinweisen nicht)
• Beeinträchtigtes Denken
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Intakte Sinneswahrnehmungen
(spezifizieren)
• Intakte kognitive Fähigkeiten (spezifizieren)
• Fähigkeit, bereitgestellte
Sicherheitsvorrichtungen zu verwenden
Psychische Ressourcen
• Bereitschaft, Sicherheitsrichtlinien
einzuhalten
• Verständnis für die Einhaltung von
Sicherheitsvorkehrungen, -hinweisen
• Wissen über mögliche Vergiftungsgefahren
(z. B. Unterscheidung von Gift- und
Speisepilzen)
Soziale Ressourcen
• Unterstützung durch Angehörige oder
Besuchsdienste
• Sicheres Umfeld (z. B. gefährliche
Substanzen in verschlossenen Kästen)
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
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•
Emotionale Beeinträchtigung
Suizidgedanken
Beeinträchtigte Bewusstseinslage
Mangelnde(s) Wissen/Information
Analphabetismus
Reduzierte Konzentration
Fehlende Genauigkeit/Achtsamkeit
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Allergien
Mangelnde finanzielle Mittel
Aussage über fehlende Schutzmaßnahmen
am Arbeitsort
• Mangelhafte Sicherheitserziehung oder
Medikamenten-/Drogenaufklärung
• Fehlen von korrekten Vorsichtsmaßnahmen
• Mangel an Aufsicht bei Kindern
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TITEL und DEFINITION
70091 Verletzung, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch ein Risiko hat, eine
unbeabsichtigte Körperverletzung
(z. B. Wunde, Verbrennung, Fraktur)
zu erleiden.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
Äußere (umweltbedingte) Faktoren
• Ungewohnte/Unbekannte/Neue Umgebung
• Befreiungsversuche aus Fixationen
• Rutschige Böden (Nässe, Unebenheiten oder
zu viel gewachst)
• Ungesicherte/Verstellte Gehwege
• Unangepasste Rufmöglichkeit für bettlägerige
Patienten
• Hohes Bettniveau
• Mechanische Faktoren (Scherkräfte, Reibung)
• Badewanne ohne Handgriffe oder Gleitschutz
• Baden in sehr heißem Wasser (z. B.
unüberwachtes Baden von kleinen Kindern)
• Gebrauch wackeliger Leitern oder Stühle
• Unbefestigte elektrische Leitungen
• Abfall oder Flüssigkeit am Boden / im
Treppenhaus
• Pfannen, deren Stiele die Frontseite des
Herdes überragen
• Ungeschützt aufbewahrte Messer
• Falsche Aufbewahrung brennbarer Stoffe oder
Korrosionsmittel (z. B. Streichhölzer, ölige
Lappen, Laugen)
• Leicht entflammbare Kinderspielsachen oder
Kleidung
• Kein oder falscher Gebrauch von
Sicherheitsgurten
• Zu lange Exposition in Sonne, Solarium,
Radiotherapie
• Spielen oder Arbeiten in der Nähe von
Fahrwegen (z. B. Einfahrten, kleine Straßen,
Bahngeleise)
• Betreten verdunkelter Räume
• Spielen mit Feuerwerk oder Schießpulver
• Kontakt mit rasch rotierenden
Maschinenteilen, Förderbändern oder Rollen
• Kinder, die mit Streichhölzern, Kerzen,
Zigaretten, scharfkantigem Spielzeug spielen
• Kinder, die ohne Schutzgitter oberhalb einer
Treppe spielen
• Kinder, die ohne geeignete Sicherung mit
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann die Rufanlage bedienen, um Hilfe
herbeizuholen
• Kann das Gerät vorschriftsmäßig bedienen
• Kann Sicherheitskleidung anziehen
Psychische Ressourcen
• Akzeptiert und verwendet eine Gehhilfe
• Kennt die Gefahren des Konsums von
alkoholischen Getränken oder Drogen
• Kann sich über vorgeschriebene
Sicherheitsmaßnahmen informieren
Soziale Ressourcen
• Bezugspersonen unterstützen beim
Vorbeugen einer Körperverletzung
• Verfügt über notwendige finanzielle Mittel,
um die Wohnumgebung sicher zu gestalten
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dem Auto mitfahren
• Verspätete Zündung des Gasbrenners oder
Ofens
• Kontakt mit extremer Kälte
• Fettreste auf dem Herd
• Fahren nach Konsum alkoholischer Getränke
/ von Drogen / Medikamenten
• Fahren mit überhöhter Geschwindigkeit
• Experimentieren mit Chemikalien oder Benzin
• Umgang mit gefährlichen Maschinen
• Defekte Stecker, ausgefranste elektrische
Kabel oder defekte Geräte
• Kontakt mit Säuren oder Basen
• Wackelndes oder fehlendes Treppengeländer
• Gebrauch von gesprungenem Geschirr /
gesprungenen Gläsern
• Tragen von Plastikschürzen oder wallender
Kleidung in der Nähe von offenen Flammen
• Nicht abgeschirmte Feuerstellen oder
Heizkörper
• Unsicherer Fensterschutz in Wohnungen mit
Kleinkindern
• Kein oder falsches Tragen von Helmen bei
motorisierten Zweiradfahrern oder bei
Kleinkindern auf Fahrrädern
• Explosionsgefahr bei Gaslecks
• Rauchen im Bett
• Rauchen in der Nähe von Sauerstoff
• Schnee oder Eis auf Treppen, Gehsteigen
• Nicht befestigte Teppiche
• Fahren ohne notwendige Sehhilfen
• Fehlende Ausbildung in Sicherheitsbelangen
• Fehlende Sicherheitsvorkehrungen
• Unzureichende finanzielle Mittel, um
Sicherheitsausrüstungen zu kaufen oder
Reparaturen durchzuführen
Innere (individuelle) Faktoren
• Beeinträchtigte Mobilität (z. B.
Muskelschwäche, Lähmungen, Schwindel)
• Verminderte grob- und feinmotorische
Koordination (z. B. Schwierigkeiten bei
zielgerichteten Bewegungen, Tremor)
• Sensorische Einschränkungen (Sehsinn,
Gehörsinn, Tastsinn, Lagesinn,
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Temperatursinn)
• Kognitive oder emotionale Schwierigkeiten
• Vorgeschichte vorhergehender Verletzungen
(z. B. Stürze, Unfälle)
• Beeinträchtigte Compliance (z. B. hält sich
nicht an Behandlungsempfehlungen)
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TITEL und DEFINITION
80032 Verneinung (Verleugnung)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch bewusst oder unbewusst
seine Erkrankung/Situation oder
deren Bedeutung verleugnet bzw.
verdrängt, um Angst und Furcht und
die damit verbundenen
Spannungsgefühle zu vermindern.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
• Erhöhte persönliche Verletzlichkeit
• Persönliche Bedürfnisse bleiben unerfüllt
• Vorhandensein von überwältigenden, Angst
erzeugenden Gefühlen/Situationen
• Länger durchgeführte Behandlung ohne
positive Ergebnisse
• Kulturelle Faktoren
• Spirituelle Faktoren (z. B. hängt stark am
Glauben)
• Erlernte Bewältigungsstrategien
• Schamgefühle
• Möchte andere nicht belasten
• Unerträglichkeit der Situation
• Probleme mit der Selbstreflexion
• Strategie führte in der Vergangenheit
kurzfristig zum Erfolg
• Kommt mit Drucksituationen schlecht zurecht
• Stress
• Müdigkeit / Fehlende Energie
aus der Sicht des Patienten
• Verharmlosung von Symptomen, Projizierung
von Symptomen auf andere Ursachen
• Aussagen über Angst (z. B. vor dem Tod oder
einer Invalidität)
• Aussagen, mit den Krankheitsauswirkungen
und mit den damit verbundenen möglichen
Veränderungen nicht zurechtzukommen
• Vom „Thema“ nichts wissen wollen und davon
ablenken
aus der Sicht der Pflegeperson
• Verzögerung oder Ablehnung von
Gesundheitsfürsorge zum Schaden der
eigenen Gesundheit
• Nichtwahrnehmung der persönlichen
Tragweite der Symptome oder der Gefahr
• Gefühlsäußerungen, die nicht der Situation
entsprechen
• Abweisende Gesten oder Bemerkungen in
Gesprächen über besorgniserregende
Ereignisse
• Minimieren der Symptome („Es wird schon
langsam besser!“)
• Selbstbehandlung in Form von Hausmitteln
zur Symptomlinderung
• Ausdruck von Misstrauen gegenüber
standardisierten Heilmethoden
• Aggressionsbereitschaft, wenn es um das
„Thema“ geht
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte kognitive Fähigkeiten
(spezifizieren)
• Verfügt über eine funktionierende
Sinneswahrnehmung (spezifizieren)
• Hat eine gutes Bildungsniveau
• Übereinstimmung der Handlungen mit den
geäußerten Gefühlen und Gedanken
Psychische Ressourcen
• Drückt Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten
aus
• Drückt Akzeptanz für eigene Stärken,
Schwächen und Grenzen aus
• Kann persönliche Erwartungen an
Veränderungen anpassen
• Bemüht sich, konstruktiv mit Kritik
umzugehen
• Ist grundsätzlich bereit, sich selbst zu
hinterfragen
Soziale Ressourcen
• Hat Bezugspersonen, deren Rat vom
Patienten geschätzt wird
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40011 Verstopfung, Risiko
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch ein Risiko hat, eine
Veränderung der normalen
Stuhlgewohnheiten zu erfahren,
welches durch eine Abnahme der
Entleerungshäufigkeit und/oder
Ausscheiden von hartem, trockenem
Stuhl gekennzeichnet ist.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Ungewohnte Umgebung
• Gewohntes Unterdrücken oder Ignorieren des
Stuhldrangs
• Mangel an Intimsphäre
• Stark herabgesetzte körperliche Aktivität
• Unregelmäßige Ausscheidungsgewohnheiten
• Unphysiologische Ausscheidungsposition (z.
B. liegend)
• Schwache Bauchmuskulatur
• Niedergeschlagenheit
• Erhöhter Stress
• Postoperativer Ausscheidungsdruck
• Entzündliche Veränderungen im unteren
Dickdarmbereich
• Schwangerschaft
• Passagehindernisse im Dickdarm
• Verengungen im Dickdarm
• Vergrößerung der Prostata
• Postoperative Obstruktion
• Fettleibigkeit
• Ballaststoffarme Kost
• Fehlende Darmperistaltik
• Herabgesetzte Darmperistaltik
• Unzureichende Verdauung der Speisen und
Getränke
• Unzureichende Nahrungs/Flüssigkeitsaufnahme
• Veränderung der üblichen Nahrungs- und
Essgewohnheiten
• Dehydratation
• Unzureichende Kautätigkeit
• Nebenwirkung von Medikamenten (z. B.
Opiate)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Absolviert regelmäßig ein
Bewegungsübungsprogramm
• Kann eine erhöhte Flüssigkeitsmenge zu
sich nehmen
Psychische Ressourcen
• Ist motiviert, die Ernährungsgewohnheiten
umzustellen
• Ist an Informationen zur Verdauung
interessiert
• Kann ein Stuhlprotokoll führen
Soziale Ressourcen
• Erfährt Unterstützung durch
Bezugspersonen, um seine
Essgewohnheiten zu verändern
• Verfügt über Möglichkeiten, sich gesund zu
ernähren
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
40022 Verstopfung, subjektiv
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch bei sich selbst eine
Verstopfung diagnostiziert und den
täglichen Stuhlgang mit Hilfe von
Abführmedikamenten, Einläufen und
Suppositorien sicherstellt.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
• Beeinträchtigte Denkprozesse
• Fehleinschätzung der Situation (z. B. hat das
Gefühl, mit Stuhl überfüllt zu sein)
• Angelerntes Verhalten
• Möglicher Lustgewinn
• Angst/Furcht (z. B. vor gesundheitlichen
Folgen durch eine längere Verstopfung)
• Spezielle kultur- und familienbedingte
Einstellungen, Ansichten zum Thema
Gesundheit
• Braucht „Stuhlweichmacher“ wegen
Beschwerden beim Absetzen von härterem
Stuhl
• Hilfe beim Stuhlgang wird als Zuwendung
erlebt
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Erwartungshaltung bezüglich eines täglichen
Stuhlganges mit daraus folgendem
übermäßigem Gebrauch von
Abführmedikamenten, Einläufen und
Suppositorien
• Stuhlgang wird täglich zur selben Zeit
erwartet
• Ausgedrückte Sorge wegen verzögerter
Stuhlausscheidung
aus der Sicht der Pflegeperson
• Gesteigerter Ausdruck von Sorge betreffend
des täglichen Stuhlganges
• Zentriertes Interesse an Abführhilfen
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Absolviert regelmäßig ein
Bewegungsübungsprogramm
• Kann eine erhöhte Flüssigkeitsmenge zu
sich nehmen
Psychische Ressourcen
• Ist an Informationen zur Verdauung
interessiert
• Kann über sein Ängste und Sorgen
sprechen
• Äußert Interesse, die
Ernährungsgewohnheiten zu verändern
Soziale Ressourcen
• Erfährt Unterstützung durch
Bezugspersonen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
40012 Verstopfung
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch eine Veränderung der
normalen Stuhlgewohnheiten erfährt,
die durch Abnahme der
Entleerungshäufigkeit und/oder
Ausscheiden von hartem, trockenem
Stuhl gekennzeichnet ist.
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Ungewohnte Umgebung
Gewohntes Unterdrücken des Stuhldrangs
Ignorieren des Stuhldrangs
Mangel an Intimsphäre
Stark herabgesetzte körperliche Aktivität
Unregelmäßige Ausscheidungsgewohnheiten
Unphysiologische Ausscheidungsposition (z.
B. liegend)
Schwache Bauchmuskulatur
Niedergeschlagenheit
Erhöhter Stress
Postoperativer Ausscheidungsdruck
Entzündliche Veränderungen im unteren
Dickdarmbereich
Schwangerschaft
Passagehindernisse im Dickdarm
Verengungen im Dickdarm
Vergrößerung der Prostata
Postoperative Obstruktion
Fettleibigkeit
Ballaststoffarme Kost
Fehlende Darmperistaltik
Herabgesetzte Darmperistaltik
Unzureichende Verdauung der Speisen und
Getränke
Unzureichende Nahrungs/Flüssigkeitsaufnahme
Veränderung der üblichen Nahrungs- und
Essgewohnheiten
Dehydratation
Unzureichende Kautätigkeit
Nebenwirkung von Medikamenten (z. B.
Opiate)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Äußerungen über veränderte/erschwerte
Stuhlausscheidung
• Schmerzen beim Stuhlgang
• Verminderung der gewohnten Stuhlmenge
• Anstrengung beim Stuhlgang
• Abnahme der gewohnten
Entleerungshäufigkeit
• Abdominaler Schmerz
• Kopfschmerzen
• Rektales Druck-/Völlegefühl
• Unfähigkeit der Stuhlentleerung
• Starke Blähungen
• Bauch-/Rückenschmerzen
• Appetitstörungen
• Pressen beim Stuhlgang
• Allgemeine Müdigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Veränderung der Darmgeräusche
• Geblähter Bauch
• Übelkeit und/oder Erbrechen
• Vorhandensein von weichem, salbenartigem
(schmierigem) Stuhl im Rektum
• Trockener, harter, geformter Stuhl
• Tastbare rektale Masse
• Tastbare abdominale Masse
• Gespanntes Abdomen mit oder ohne tastbare
Muskelanspannung
• Untypisches Befinden von älteren Menschen
(z. B. Veränderung des
Bewusstseinszustandes, Harninkontinenz,
unerklärliche Stürze, erhöhte
Körpertemperatur)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Absolviert regelmäßig ein
Bewegungsübungsprogramm
• Kann eine erhöhte Flüssigkeitsmenge zu
sich nehmen
Psychische Ressourcen
• Ist motiviert, die Ernährungsgewohnheiten
umzustellen
• Ist an Informationen zur Darmfunktion
interessiert
• Kann ein Stuhlprotokoll führen
Soziale Ressourcen
• Erfährt Unterstützung durch
Bezugspersonen, um seine
Essgewohnheiten zu verändern
• Verfügt über Möglichkeiten, sich gesund zu
ernähren
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80242 Verwirrtheit
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch Störungen der
Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung,
der Auffassung, des Gedächtnisses,
des Denkens, der Persönlichkeit, der
Orientierung erlebt, die entweder
plötzlich einsetzend auftreten (akute
Verwirrtheit) oder irreversibel, lang
andauernd und/oder fortschreitend
mit einer Verschlechterung von
Intellekt und Persönlichkeit
einhergehen (chronische
Verwirrtheit).
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Zu wenig Flüssigkeit
• Gefühle
• Mangelernährung
o der Angst
• Elektrolytstörungen (z. B. durch Durchfall,
o der Fremdheit
Diuretika)
o der Vernachlässigung
• Unterzuckerung
o der Leere
• Hormonelle Dysfunktionen
o alles falsch zu machen
• Medikamentennebenwirkungen
o des „Nicht-geliebt-Werdens“
• Medikamentenintoxikationen
o der Anspannung
• Drogeneinfluss
o der Bedrohung
• Alkoholabusus
o des Genierens
• Starker Sauerstoffmangel
o der Wertlosigkeit
• Starker Blutdruckabfall
o der Unsicherheit
• Extremer Blutdruckanstieg
o des Selbstzweifels
• Hirndruck außerhalb der Normbereiche
o des „Nicht-ernst-genommen-Werdens“
• Zustand nach Operationen
o der Hilflosigkeit
• Psychosozialer Stress (z. B.
o der Machtlosigkeit
Verlegungsstress)
o der Ausgrenzung
• Veränderungen der Integrität von Hirngewebe
o der Bevormundung
(z. B. Verletzungen, Entzündungen,
o der Hoffnungslosigkeit
Durchblutungsstörungen, metabolische
o der Unzufriedenheit
Störungen, Abbau, Degeneration)
o der Wut
o der Verzweiflung
o der Abhängigkeit und des
Autonomieverlusts
o der Desozialisation
o des Identitätsverlustes
o des Verlustes von Geborgenheit und
Vertrautheit
o der Bedrohung des Selbstkonzepts
o des verstärkten Misstrauens
o paranoider Ideen
o der Trauer
o der Apathie
o der Orientierungslosigkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Selbstpflegedefizite (Essen/Trinken,
Waschen, Kleiden, Ausscheiden)
• Tag-Nacht-Umkehr
• Geringeres Schlafbedürfnis
Seite 187
RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Kann das subjektive Erleben der aktuellen
Situation schildern
• Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung,
insbesondere visuell, auditiv, taktil
• Verfügt über die nötige Körperkraft,
Gelenksbeweglichkeit und Koordination, um
Ortsveränderungen selbstständig
vorzunehmen
Psychische Ressourcen
• Nimmt von sich Kontakt mit anderen
Personen auf
• Nimmt Unterstützung von anderen
Menschen an
• Spricht über seine Gefühle
• Reagiert auf schlüssige Argumentation (z. B.
im Rahmen von speziell validierender
Pflege)
• Kann Situationen auf mögliche Gefahren
einschätzen
Soziale Ressourcen
• Ist in der näheren Umgebung bekannt
• Hat starke emotionale Bindung zu
bestimmten Bezugspersonen (z. B.
Ehepartner, Mitbewohner)
• Hat ein verständnisvolles Umfeld
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• Tagesmüdigkeit
• Ruheloses Umhergehen (vorwiegend nachts)
• Beeinträchtigte Haushaltsführung
(verminderte Konzentrationsfähigkeit, leicht
ablenkbar, kann Anweisungen nicht folgen)
• Gedächtnisstörungen
• Sprachstörungen
• Erkennt bekannte Dinge nicht mehr (Agnosie)
• Beeinträchtigte Urteilsfähigkeit
• Störung von Handlungsabläufen (Apraxie)
• Umherirren, Weglaufen
• Gegenstände/Orte/Menschen suchen
• Motorische Unruhe
• Fehleinschätzung gefährlicher Situationen
• Beeinträchtigte Orientierung (zeitlich, örtlich,
zur Person)
• Vergesslichkeit (beeinträchtigte Fähigkeit,
Informationen vom Kurzzeit- ins
Langzeitgedächtnis zu transportieren)
• Beeinträchtigte Fähigkeit, Neues zu lernen
• Verlangsamte Gedanken (kann bei
bestimmten Gesprächen nicht mehr folgen)
• Gedächtnisabbau
• Aggression, greift Umgebung verbal und
körperlich an
• Einsichtsmangel, nicht zugänglich für
Argumente, streitsüchtig
• Verdrängen der Wahrheit
• Vertrauensverlust, Misstrauen
• Soziale und verbale Isolation
• Traurigkeit, Weinen, Niedergeschlagenheit
• Vermindertes Selbstwertgefühl
• Auftreten von Missverständnissen
• Wortfindungsstörungen
• Verlust von sozialen Fertigkeiten und
Verhaltensregeln
• Wortschatzverlust
• Desorientierung bezüglich nahestehender
Personen
• Verstorbene Personen „zum Leben erwecken“
• Desorientierung hinsichtlich neu kennen
gelernter Personen
• Verlust von Autonomie, Kontrolle
• Verweigerungshaltung
• Vergiftungsängste
Seite 188
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
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Zeichen des Bestehlungswahns
Zeichen des Eifersuchtswahns
Enthemmung
Verlust der Schamgrenze
Verstärkte Reizbarkeit
„Vor-sich-hin-Starren“
Forderndes Verhalten
Zunehmend verminderte Stresstoleranz
Affektlabilität (kann Stimmungslage nicht
halten)
Verlust der persönlichen Identität
Interessenlosigkeit
Apathie
Lethargie
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ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80182 Verzweiflung (seelisches Leiden)
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch beeinträchtigt ist, Sinn und
Bestimmung im Leben zu erkennen
und zu erleben.
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Selbstentfremdung
Einsamkeit
Soziale Entfremdung
(Todes-)Angst
Soziokulturelle Entbehrung
Tod und Sterben von anderen
Schmerzen
Einschneidende Veränderungen im Leben
Eigene chronische oder terminale Erkrankung
oder im sozialen Umfeld
Trauma
Verlust (spezifizieren)
Überforderung
Lang andauernder Stress
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Spricht über Mangel an
• Hoffnung
• Sinn und Zweck des Lebens
• Frieden/Ruhe
• Akzeptanz
• Liebe
• der Fähigkeit, sich selbst vergeben zu können
• zufriedenstellendem Streben nach dem
Zusammenhang der Dinge im Leben
• Glück
• Mut
• Ärger
• Weinen
• Schuldgefühle
• Schwäche in der Bewältigung
• Unfähigkeit, sich mitzuteilen
• Lehnt Interaktionen mit geistlichen Führungen
ab
• Lehnt Interaktionen mit Freunden, Familie ab
• Spricht über die Trennung von
Unterstützungssystemen
• Drückt Entfremdung aus
• Beeinträchtigung, die bisherige Kreativität
zum Ausdruck zu bringen (Singen, Malen,
Schreiben)
• Äußert, keinen Sinn erkennen zu können
• Unfähigkeit zu beten
• Unfähigkeit, an religiösen Aktivitäten
teilzunehmen
• Drückt aus, sich von Gott abgewendet zu
haben oder auf ihn zornig zu sein
• (Plötzliche) Veränderung des spirituellen
Handelns
• Unfähigkeit zur inneren Einkehr
• Drückt aus, ohne Hoffnung zu sein
aus der Sicht der Pflegeperson
• Rückzug
• Soziale Isolation
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Berichtet über erholsamen Schlaf
• Drückt Gefühle kreativ aus (z. B. durch
Malen, Musizieren, Schreiben)
• Beteiligt sich an Pflegemaßnahmen
Psychische Ressourcen
• Spricht über Gefühle
• Beteiligt sich an Gesprächen
• Beteiligt sich an Entscheidungen
• Stellt Fortschritte fest
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen pflegen die Beziehung
• Intakte Eltern-Kind-Beziehung
• Verfügt über Gesprächspartner, die aktiv
zuhören
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80072 Wachstum und Entwicklung,
verändert
•
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
•
Mensch Abweichungen in Bezug auf •
Wachstum oder Entwicklung von den •
Normen seiner Altersgruppe aufweist. •
•
Erzwungene Abhängigkeit
Trennung von Bezugspersonen
Mangelnde Umgebungsreize
Mangelnde Anregungen
Auswirkungen einer Behinderung
Unzureichende Aufsicht
Unzureichende Förderung
Unzulängliche Fürsorge
(körperliche/seelische Vernachlässigung
und/oder Missbrauch)
• Wechselnde Betreuungspersonen
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
aus der Sicht des Patienten
• Niedergeschlagenheit
• Angst
• Lustlosigkeit
• Einsamkeit
aus der Sicht der Pflegeperson
• Verzögerung oder Schwierigkeiten bei der
Ausübung von Tätigkeiten, die für die
Altersgruppe typisch sind (motorische,
soziale, expressive)
• Beeinträchtigte Fähigkeit, dem Alter
entsprechende Aktivitäten in Bezug auf
persönliche Pflege oder Selbstkontrolle
auszuüben
• Verlust bereits erworbener Fähigkeiten;
verfrühtes oder beschleunigtes Aneignen von
Fähigkeiten
• Verändertes körperliches Wachstum
• Wenige Gefühlsregungen
• Verminderte Reaktionen
• Begrenzter Blick- und Sozialkontakt
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Wäscht sich mit vorbereiteten Utensilien
• Nimmt vorbereitete Mahlzeiten zu sich
Psychische Ressourcen
• Nimmt an Unterhaltungen teil
• Reagiert mit Zuwendung auf die
Bezugspersonen
Soziale Ressourcen
• Die Bezugspersonen kennen den
Entwicklungsprozess und fördernde
Maßnahmen
• Bezugspersonen beteiligen sich an
pflegetherapeutischen Maßnahmen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
TITEL und DEFINITION
80222 Wissen, beeinträchtigt
•
•
Ein Pflegephänomen, bei dem einem •
Menschen die Informationen in Bezug •
auf spezielle Themen fehlen oder
mangelhaftes Verstehen von
Informationen vorliegt.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beeinträchtigte Sinneswahrnehmung
Kognitive Einschränkung
Mangelndes Erinnerungsvermögen
Mangelnde Vertrautheit mit den
Informationsquellen
Kein Zugang zu Informationen
Fehlinterpretation von Informationen
Fehlerhafte oder falsche Informationen
Fehlende Klientenorientierung
Mangelndes Vertrauen in die eigenen
Fähigkeiten
Unzureichende Übungsmöglichkeiten
Verständnisschwierigkeiten wegen kultureller
Unterschiede
Fehlendes Interesse am Lernen
Unfähigkeit, Informationsunterlagen und quellen zu nutzen (kulturelle und/oder
sprachliche Probleme; Analphabetismus)
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
aus der Sicht des Patienten
• Spricht über mangelnde Wissensgrundlage
• Äußert Mangel an Informationen
• Fragt nach Informationen
• Äußert Gefühl der Unsicherheit
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung
• Verfügt über intakte Kognition
• Verfügt über intaktes Gedächtnis
• Kann kommunizieren
aus der Sicht der Pflegeperson
• Ungenaue Durchführung einer Anleitung
• Falsche Wahrnehmung des derzeitigen
Gesundheitszustandes
• Äußert Fehlinterpretation oder
Missverständnis
• Falsches Ausführen von Tätigkeiten
• Wenig Reaktion auf Information
• Fehlende Integration des Behandlungsplanes
in die täglichen Aktivitäten
• Kann bestimmte Aufträge/Aufgaben nicht
erfüllen
• Wirkt ratlos
• Schlechte Ergebnisse bei Intelligenztests
Psychische Ressourcen
• Hat Interesse am Thema
• Sieht Sinn im Erwerb von Informationen
• Zeigt grundsätzlich Lernbereitschaft
Soziale Ressourcen
• Die Angehörigen unterstützen den Patienten
beim Schulungsprogramm
• Verfügt über Zeit für die Teilnahme an
Schulungen
• Verfügt über finanzielle Mittel, um an
kostenpflichtigen Schulungen teilzunehmen
• Hat Zugang zu Informationsquellen und
Bildungsprogrammen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80223 Wissen, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch, eine Familie oder eine
Gemeinschaft den Wissensstand und
die Möglichkeiten für
Informationssammlung, -aufbereitung
und Verständnis zu einem
bestimmten Thema entwickeln und
erweitern möchte, um
gesundheitsbezogene Ziele zu
erreichen.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Verfügt über intakte Sinneswahrnehmung
• Verfügt über intakte Kognition
• Verfügt über intaktes Gedächtnis
• Kann kommunizieren
• Übereinstimmung von geäußertem Wissen
und Verhalten
• Beschreibt Erfahrungen, die mit dem Thema
zusammenhängen
• Hat Erfahrung im Umgang mit
unterschiedlichen Wissensquellen
Psychische Ressourcen
• Äußert Wunsch nach einem erweiterten
Wissen und Verständnis
• Formuliert konkrete Gesundheitsziele
Soziale Ressourcen
• Verfügt über Bildung
• Hat Zugang zu Informationsquellen und
Bildungsprogrammen
• Erhält Unterstützung durch Bezugspersonen
• Verfügt über Zeit für die Teilnahme an
Schulungen
• Verfügt über finanzielle Mittel, um an
kostenpflichtigen Schulungen teilzunehmen
H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek, POP-Praxisorientierte Pflegediagnostik, Springer Verlag, Wien 2009
TITEL und DEFINITION
80133 Wohlbefinden, Entwicklung der
Ressourcen
Ein Pflegephänomen, bei dem ein
Mensch seine Möglichkeiten für das
subjektive allgemeine Wohlbefinden
erweitern und verbessern möchte.
ÄTIOLOGIE (mögliche Ursachen) oder
RISIKOFAKTOREN
SYMPTOME
(Merkmale, Kennzeichen)
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RESSOURCEN
Körperlich-funktionelle Ressourcen
• Ist frei von Schmerz
• Kann alltäglichen Bedürfnissen
nachkommen
Psychische Ressourcen
• Äußert Wunsch nach einer anhaltenden
Verbesserung des subjektiven
Wohlbefindens
• Sieht Sinn im Leben
• Fühlt sich sicher
• Fühlt sich angenommen und geliebt
Soziale Ressourcen
• Erhält Anerkennung und Respekt durch
soziales Umfeld
• Hat regelmäßigen Kontakt zu den
Familienmitgliedern
• Erhält regelmäßig Besuch von Freunden
und Bekannten