□首次申請
□非首次申請
雲嘉南區域教學資源中心 100 學年度第 2 學期線上課業輔導報名表
填表日期：
※報名者請填寫灰色表格處，勾選處請。
年
月
日
個人基本資料
姓名
學校
手機號碼
系所
電話
學號
E-mail
申請輔導科目
□ 會計
申請課業輔導
原因
□
□
□
□
□
□
預約課輔時段
(以線上課輔員可
課輔之時段為主)
未來希望中心
提供線上課輔
科目需求調查
審查結果
課業輔導員
□ 工程數學
□ 英文
□ 統計
□ 微積分
為期中預警對象
課程艱深，自覺課業落後
曾修過該門課目未通過(成績：
)
筆記抄不完全，部分課程不瞭解
需加強課後複習
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□ 星期一
□ 星期二
□ 時段(
□ 時段(
□ 時段(
18
19
20
:
:
:
00
00
00
□ 星期三
～
～
～
19
20
21
□ 星期四 □ 星期五
:
:
:
00
00
00
)限 101 年 4 月
)
)
□ 目前並無需求
□ 有需求，科目是 ________________________________ 科
□
通過
□不通過，原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名
課輔時間
承辦人員
簽章處
備註
注意事項：欲申請課輔的學生需遵守課輔相關規定，如有違反相關規定，立即停止課輔，並喪失
下一學期之申請資格：
（1）未事先告知或無正當理由無故缺席者達 4 次以上者。
（2）請假次數累計達 4 次以上者。
（3）遲到未上線(超過 10 分鐘以缺課計算)次數，累計達次 4 以上者。
缺席登記處
日期
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