附件 1
102 年度公開徵選
原住民及離島地區寒、暑期大專青年健康服務營計畫
壹、計畫緣起
本署為因應人口老化及關懷弱勢族群之特殊醫療照護需求，使醫療資源合理
分布，提供全人、全民基本保健醫療的照護，推展社區部落健康照護服務。原住
民族地區、離島及偏遠地區因地理環境特殊，醫護人員羅致不易，醫療保健措施、
民眾求醫行為及醫療資源之可用性、可近性較一般地區不足，且對外交通不便，
使得醫療服務之立即性及多樣性等，無法滿足當地民眾的需求。另考量大專院校
之醫學院、公衛學院、護理學院、健康等相關系所學生，平時難以接觸社區健康
照護服務等工作，特推動全國大專院校健康相關等學院學生，利用寒、暑假至原
住民族地區、離島及偏遠地區提供社區健康照護服務，將專業知識學以致用，並
讓民眾瞭解自我健康維護的重要，使健康生活化、生活健康化，並落實本署「全
人健康照護」之理念。
貳、主辦單位
行政院衛生署
參、甄選單位資格及方式
資格：全國大專院校之健康等相關系所或服務性社團。
甄選方式：由本署聘請委員或本署工作小組評選合格之服務隊，予以部分補助。
肆、計畫執行期間：同一社團寒、暑假請擇一提報，計畫書標題應區分寒期或暑期
民國 102 年寒假期間（102 年1 月10 日至2 月28 日止）
民國 102 年暑假期間（102 年6 月20 日至9 月30 日止）
伍、計畫目標
一、推動原住民及離島地區學生及民眾健康維護之工作。
二、提供大專院校學生走入原住民族地區、離島及偏遠地區，培養健康服務實務
經驗及責任感。
陸、執行內容
一、在地健康衛教：例如肝病、惡性腫瘤及腦血管疾病、口腔衛生、菸酒、檳榔
之防制、飲食衛生等之宣導等。
二、性教育及未婚懷孕、性侵害、家庭暴力之防制及宣導。
三、關懷獨居老人、中小學生課業輔導、團體益智、親子趣味活動、健康操等。
四、其他創新可行方案。
柒、執行地區
30 個山地鄉，18 個離島鄉及 25 個平地原住民鄉。
（請檢附服務地區同意書）
-1-
捌、執行方式
一、由全國大專院校健康等相關系所學生及服務性社團，利用寒假或暑假至山地
離島及偏遠地區認養當地國中或國小，提供健康衛生資訊，並藉此學習社區
健康之衛生保健工作。
二、計畫書格式，請上本署公告之網站自行下載。
三、報名時間：寒期服務隊請於 101 年 11 月 1 日前提報。
暑期服務隊請於 102 年 3 月 14 日前提報。
四、報名方式：請提報「102 年度原住民及離島地區寒、暑期大專青年健康服務
營」計畫書雙面列印 1 式 4 份（請至本署網站：
http://www.doh.gov.tw/新聞公告/衛生署公告/101 年衛生署公
告下載電子檔）
，依本署公告之格式，以 A4 大小雙面列印按序裝
釘成冊，以學校公文函送 54071 南投縣中興新村光明路 15 號
行 政 院 衛 生 署 ， 並 將 預 算 表 （ 附 件 2 ） E-Mail 至
[email protected] 陳小姐收。
五、101 年寒、暑假獲本署補助之社團，請於申請計畫書中提報 101 年出隊服務
之檢討及 102 年擬改進之措施。
六、出隊前請自行製作活動紅布條（內容含計畫名稱、主辦學校、指導、贊助單
位等）及自行辦理行前教育訓練，並依規定辦理保險及評估出隊之安全性，
活動期間應自負完全責任，如遇不可抗拒之天災，如颱風、水災、土石流、
道路中斷等，應優先以安全為考量，勿強行出隊，若因不可抗拒之因素，致
需延期，請函報本署核備。
七、申請單位所提送之所有資料，請自留底稿，恕不退還。
八、審查方式、項目及配分如下：
（一）審查方式：由本署外聘委員或由本署工作小組評選。
（二）項目及配分：
1、計畫執行內容完整性（35 分）
。
2、各項衛教推動之可行性是否符合在地健康議題？（20 分）
。
3、是否擬訂評估指標及預期效益？（20 分）
。
4、計畫活動創意性（25 分）。
經審查 1 至 4 項，總分不得低於 75 分，擇優錄取。
九、承作學校請於活動結束後 1 個月內，將成果報告逕送本署審核通過後，開立
餘款領據並檢附本署補助經費支出明細表（附件 4）
、實際總收入支出明細表
（附件 5）各 1 式 2 份及 102 年之支出憑證正本 1 份辦理核銷事宜（核銷事
宜詳載於本署補助計畫契約書）
。
十、應檢送之成果報告內容如下：
-2-
（一）書面報告書 1 式 3 份，請逕至本署網站下載公告之檔案格式，以 A4
大小雙面列印裝釘成冊。
（二）成果光碟（含影片播放檔及書面報告書 word 檔）1 式 4 份
1、將活動之精華編輯成影片播放檔（長度以 8 分鐘為限，VCD 格式或
PPT 檔皆可）
，播放中並應加註課程名稱或旁白等。
2、首頁（片頭）請標明「102 年度原住民及離島地區寒或暑期大專青
年健康服務營」、主辦學校及社團名稱、服務日期、服務地點、行
政院衛生署補助計畫等字樣）。
3、請於光碟片上標明年度、寒期或暑期、計畫名稱（可縮寫）
、學校
及社團名稱等字樣。
玖、經費補助編列原則
一、本計畫視活動內容、地點、形式規模…等不同，酌予補助，最高金額以新
台幣 15 萬元為原則。
二、預算編列方式請參考本署網站公告之「行政院衛生署補捐助款項會計處理
作業要點」及預算表格式（附件 2）。
三、本計畫經費俟立法院審議 102 年度預算通過後，分 2 次撥款，惟本署預算
如遭凍結或刪減不能如期動支，得延後或調整變更經費或中止辦理支付。
拾、優良服務隊獎勵及遴選方式
一、主辦單位將依據計畫實施期程隨機派員實地訪查，以做為下年度審查補助
之參考。
二、由本署聘請委員審查活動成果資料，選出較優之服務隊寒期 3 隊、暑期 3
隊，於本署「原住民及離島地區醫療政策檢討會暨部落社區健康營造績優
單位表揚大會」中頒發獎牌或獎狀，以資鼓勵。
三、遴選原則：
（一）書面報告（占總分之 60﹪）：
包括活動內容創意性 40﹪、在地健康促進之衛教評估指標及成果效
益 40﹪、組織活力及社區民眾參與 20﹪。
（二）成果光碟（占總分之 40﹪）：
包括內容充實度 60﹪（如：影片內容是否呈現該團體所辦活動內容
之創意元素、在地民眾之參與情形及該團體與在地社區之互動點
滴、在地民眾關注議題之探討等）
影片品質 40﹪（如：影像之清晰及穩定、剪接之流暢、收音之品質、
美術編輯、創意等）
業務承辦人：行政院衛生署 陳湘玲
-3-
連絡電話：049-2332161#3252
-4-
計畫書參考格式
102 年度原住民及離島地區
___期大專青年健康服務營計畫
行前訓練：102 年 月 日至 102 年 月
服務日期（不含行前探勘及訓練）：102 年 月
日共 日
日至 102 年 月
日共 日
服務地點：
預估出隊人數(含指導老師)：
總預算金額：
人(人數請與附件 2 之預算表一致)
元
學校及社團名稱：
學校地址：
業務承辦人：
聯絡電話：
手機：
服務營隊隊長：
聯絡電話：
手機：
電子郵件：
填表日期：
-5-
一、 目錄
二、 營隊宗旨及目標：
三、 營隊成立日期：
四、 最近2年服務過之地點：
五、 最近2年內接受本署補助者，請自評及規劃改善方法
六、 活動時間及地點：
七、 服務對象：
八、 在地服務需求分析：
九、如有健檢服務之營隊，請自行設計健檢同意書（人體測試）格式，同意書上並應
簡述執行過程
十、主辦學校：
協辦單位：
指導或贊助單位：
十一、組織架構：
-6-
十二、預估出隊名冊（含指導老師）
：共_______人
編號
姓
名
性 別
就 讀 學 校 及 科 系
十三、工作內容及分配表（請具體說明）
十四、活動時程表（請詳列行事曆及課程）
：
十五、活動預算：
（格式如附件 2，請列印裝钉至計畫書內，並將電子檔 E-mail 至
[email protected]）
十六、預期效益及影響：
十七、滿意度調查彙總表（請自行設計調查表）
-7-
附件2
102年度原住民及離島地區____期大專青年健康服務營計畫總預算表
(提報計畫用)
1.執行學校及社團名稱：
2.執行時間： 102年
月
日至
月
日
預估出隊人數（含指導老師）：
3.活動地點：
人(人數請與計畫書一致)
4.請依本署102年度格式填報預算，勿變更格式及合併儲存格，若已確定有其他單位補捐助款，請另列表說明。
5.提報計畫時，請將此預算表列印裝钉至計畫書內(預算金額應與計畫書內一致)，並將此預算表 E-mail
至[email protected] 陳小姐收 。郵件主旨及寄件者，請寫上「學校、社團名稱」
項目
1.講師鐘點費
2.印刷費
預
算 說 明
本計畫所需
總預算(元)
審查原則 及經費執行注意事項
(此欄位勿刪除)
1.以專業課程為主。2.請寫明內聘或外聘。3.
外聘：專家學者每節鐘點費1,600元，與主辦
或訓練機關(構)學校有隸屬關係之機關(構)學
校人員，每節鐘點費1,200元。內聘：主辦或
訓練機關(構)學校人員，每節鐘點費800元。
4.講座助理：協助教學並實際授課人員，每
節鐘點費比照同一課程講座1/2支給。5.授課
時間每節為50分鐘，其連續上課2節者為90分
鐘，未滿者減半支給。6.核銷時應檢附每天
實授課時間表及講師服務單位。7.主管或主
辦人員就其職掌業務舉辦訓練或講習，所作
之精神講話、業務報告等，均不得視為課程
而支領鐘點費。
1.實施本計畫所需書表等之印刷費、裝訂費
及影印費。2.核銷時請寫明單價、數量，若
數量為一批，請列明細項目。3.核銷時應填
明影印文件名稱、用途等。
3.郵電費
1.實施本計畫所需郵資等，核銷時應檢附使
用清單，詳載其郵寄用途、郵資、收件人。
2.電話卡不予補助。
4.文具紙張
1.實施本計畫所需油墨、紙張、文具等費
用。2.核銷時請寫明單價、數量，若數量為
一批，請列明細項目。
5.耗材費
1.實施本計畫所需消耗性用品，應 詳列各項
耗材之名稱、單價、數量與總價。2.僅支應
活動期間所需耗材，不得購置本身庫存之物
品及現有設備。
6.交通費
1.核銷時應檢據(單價、數量勿空白)，並說明
起迄地點、行車事由、搭乘人名冊。2.高速
公路回數票、油料費不予補助。3.搭乘大眾
交通運輸工具，依定價實報實銷。
7.住宿費
1.核銷時應檢據(單價、數量勿空白)。2.學生
每人最高350元、簡任級人員每日1600元、薦
任級以下每日1400元。檢據核實列支。3.核銷
時應檢附住宿日期及住宿者名單。
8.餐費
1.餐費午、晚餐每餐上限80元/人，早餐以不
超過40元/人為宜，每日以不超過200元為限。
2.核銷時請寫明單價、數量，若數量為一批
，請列明細項目。3.檢附用餐名單。
9.平安保險費
保險費請檢附收據，並附被保險名冊，並以
報支參與活動之人員為限。
10.雜支（紅布
核銷時請寫明單價、數量，若數量為一批，
請列明細項目，並加註用途說明。
條製作費、……
….）
………
總計
備註：本署未核定補助之項目，請勿報支。
0
拾、行政院衛生署補捐助款項會計處理作業要點
100 年 11 月修訂
壹、總則
一、行政院衛生署（以下簡稱本署）為健全補(捐)助款項之會計處理作業，特
訂定本要點。
二、本署補(捐)助款項之撥補，應依年度預算，分別按照補(捐)助事項、對象、
數額及相關規定執行。
貳、補(捐)助款項之申請
三、補(捐)助計畫區分為對各縣（市）政府之補助、對政府機關之補助及對私
人團體、個人之捐助，並依下列規定辦理：
（一）對各縣（市）政府之補助
應依「中央對直轄市及縣（市）政府補助辦法」及「本署補助地方
政府推動醫療保健工作處理原則」辦理。
（二）對政府機關間之補助
應依本署預算所列政府機關間之補助款項及有關法令之規定執行。
（三）對私人團體、個人之捐助
應依本署預算所列捐助私人團體、個人之款項及本署執行獎補助計
畫等相關規定辦理。
四、補(捐)助計畫具有連續性、計畫型或對象確定之性質者，應由本署業務主管
單位依各業務計畫所列概算，先請受補(捐)助之單位提報詳細之運用計畫
及經費需求，送本署就其是否可行以及預期效益進行評估審核，俟預算案
完成法定程式後，再通知受補(捐)助之單位提報修正計畫及經費分配，並
照該補(捐)助計畫之執行進度及經費分配，按期核撥。
五、各民間團體以同一事由或活動向本署及其他機關申請捐助，應列明全部經費
內容及擬向各機關申請捐助之項目及金額。
參、補(捐)助經費之執行
六、受補(捐)助之單位對於本署補(捐)助款應單獨設帳處理。
七、依所得稅法等相關規定應繳稅之項目（如薪資等），受補(捐)助單位應依
規定辦理扣繳憑單填報、填發及扣繳事宜。
八、補(捐)助經費經本署報審計部同意以收(領)據先行送審者，其原始憑證應
留存各該受補(捐)助之單位妥為保管，以備審計機關及本署派員查核，計
畫結束後或會計年度終了前，受補(捐)助之單位除應檢送「經費收支明細
表」外，如有賸餘款應一併繳回。
九、補(捐)助經費僅為受補(捐)助單位經常或臨時支出之一部分者，得依規定
先憑領據列報，並於計畫執行完成後一個月內，檢具成果報告、實際收入
及支用明細表、獲補(捐)助經費項目及金額明細表、各項支出憑證影本，
向本署辦理核銷，原始憑證正本留存各該單位妥善保管，以備審計機關及
1
本署派員查核。
十、補(捐)助經費不得用作下列各項開支，但事先經陳報本署書面同意者，不在
此限：
（一）不合計畫經費之開支或與計畫無關之任何費用。
（二）與計畫無關之任何墊撥款項。
（三）購買土地、申請單位本身庫存之物品及現有之設備。
（四）招待應酬費用、罰款、贈款、捐款及各種私人用款。
（五）償還貸款本金及有關該項貸款之利息。
（六）採購陳舊之物品或器材。
（七）增加員額經費及購置公務車輛經費。
十一、受補(捐)助經費產生之利息或其他衍生收入，如工程招標圖說收入、逾
期違約之罰款或沒入之履約保證金等，應即解繳本署。
十二、補(捐)助電話安裝費中之保證金，應以押金科目列帳，收回時，應即解
繳本署。
十三、法人或團體接受本署補助辦理採購，其補助金額占採購金額半數以上，
且補助金額在公告金額(新台幣一百萬元)以上者，除科研計畫依科學技術
基本法辦理外，應適用政府採購法之規定，其辦理開標、比價、決標及驗
收時，並應通知本署派員監督。
十四、本署補(捐)助計畫內所購置之設備，受補(捐)助之單位應列入財產妥善保
管，其設備之修繕及維護費用，除特殊情形經本署同意外，應由受補(捐)
助之單位自行負擔。
十五、各項工程管理費應按規定標準確實估算，列入各該工程計畫之下，不得
另列統籌管理費，並依中央政府各機關工程管理費支用要點之規定辦理。
肆、補(捐)助經費之流用與變更
十六、補(捐)助款計畫預算經核定後，應在核定範圍支用。實際執行時，倘發
現甲用途別科目預算有賸餘，乙用途別科目預算有不足，必須於用途別科
目間流用，其流入流出金額未超過各該用途別科目預算金額百分之十五
時，得由受補(捐)助之單位首長核定辦理，但人事費(包括薪金、工資、
各項津貼)及本署核定計畫所列不得支用之項目，均不得流入，且資本門
與經常門亦不得相互流用。受補(捐)助之單位執行計畫違反前述規定者，
其流用金額，應予以減列。
十七、因客觀條件變更，致原核定預算不能配合需要時，受補(捐)助之單位應
填具預算調整明細表，申請修改預算，但每項計畫修改預算應以函報本署
一次為原則，且於計畫預定結束日期前一個月不得為之。
十八、補(捐)助經費僅為受補(捐)助單位經常或臨時支出之一部分且已指定補
助項目、用途及金額者，不得辦理經費變更及流用。
伍、補(捐)助經費之核銷
十九、各受補(捐)助單位向本署申請支付款項，應本誠信原則對所提出支出憑
2
證之支付事實真實性負責，如有不實，應負相關責任。有關經費核銷之規
定如下：
（一）人事費：人事費用之動支，請依照合約規定辦理。核銷時，應請
領款人簽名，並註明身分證字號、戶籍地址（包括鄰、裏、聯絡
電話）及領款事由。
（二）業務費：
１.鐘點費：講師鐘點費，依規定標準支給；報支鐘點費，應抄
附每天、每週或每月實授課程時間表，以憑審核。主管或主辦
人員就其職掌業務舉辦訓練或講習，所作之精神講話、業務報
告等，均不得視為課程而支領鐘點費。
２.出席費：依計畫性質之繁簡，在規定標準內支給；報銷時應
檢附會議紀錄簽到單。出席一般經常性之會議、計畫項下或受
補助單位之相關人員及非以專家身分出席者均不得支領。
３.臨時工資：報銷時應檢附工資收據或印領清冊，詳細註明工
作內容，並應檢附臨時雇工出勤簿，且須經由受補(捐)助之單
位權責人員簽署證明。
４.審查費：受補(捐)助單位人員，原則上不得支領，但具有學
術研究性質之整冊著作，須另聘請學者、專家審查時，得在規
定之標準內支給。並於單據上註明按件或按字（須列明字數）
計支，凡已在本計畫支領酬金者，均不得支領審查費。
５.稿費及翻譯費：稿費及翻譯費應在契約規定之標準內支給，
且須檢附稿件影本，並於單據上註明字數，但有下列情形，不
得支給稿費：
（１）受補(捐)助計畫單位負責人或計畫主持人之訓詞或講
稿。
（２）與本身業務有關之計畫報告等文稿。
６.印刷費：限為計畫內所須印刷報告及出版之刊物。
７.油脂費：限供公務使用之車輛，報銷時應檢附汽油耗用清單，
詳載領用人職稱姓名、車輛種類及車號，行車事由、經過地
點及里程、耗用汽油量。
８.影印費：限為計畫內所須影印之文件與報告；報銷時應填明
影印文件之名稱、用途等。
９.郵電：報銷時應附使用清單，詳載其郵寄用途、郵資、收件
人；國際電話，應少使用，如為計畫確實需要，應請註明通
話事由。
１０.文具紙張：依計畫內之預算數核實支用。
１１.問卷調查費：報銷時應檢附調查清冊，詳載調查件數、調
查員姓名、受訪對象、日期、地點等，並應送經計畫主持人簽
3
署。
１２.會議餐費：連續開會超過用餐時間必須用餐時，可報支便
當費，但應檢附相關佐證資料，凡與計畫內容無關之會議，
不得報支。
１３.材料費：計畫內所需之消耗性材料、藥品、器材等，得按
實檢據報銷。
１４.差旅費：依國內、外出差旅費報支要點規定辦理，並應檢
附出差旅費報告表。
１５.其他：依計畫內預算數核實支用。
（三）設備費：
１.儀器、資訊設備及什項設備等：應依規定編製財產增加單。
２.資訊軟體購置及系統開發等：應列冊管理。
（四）管理費：本項經費應由計畫執行單位統籌運用，使用項目如下：
１.水、電、瓦斯費、大樓清潔費及電梯保養費。
２.執行機構人員協辦研究計畫業務之加班費為限。
３.第 2 點所稱「加班費」
，即受補助單位的正職人員，為辦理補
助計畫所額外增加之工作，無法於正常上班時間完成，需加
班趕辦，所需之加班費，可由此項支應。
４.除上規列範圍內，餘臨時工資、兼任助理或以分攤聘僱協辦
計畫人員之薪資，不得以此項核銷。
二十、各項會議、講習訓練及研討會，以在機關內部辦理為原則，如有必要，
須在機關以外場地辦理者，依下列原則辦理：
（一）應避免選在風景區舉行，並以在公設場地或訓練機關辦理為原則，
所需膳宿費及交通費，不得超過「國內出差旅費報支要點」規定
之標準。
（二）除必要頒發之獎品外，不得購買紀念（禮）品或宣導品贈與參加
人員。
（三）不得攜眷參加。
（四）辦理國際性會議、研討會或應業務需要辦理各類會議、研討會等，
其對象主要為機關（構）外之人士，無法依上開原則或標準辦理
者，應於計畫書內敘明理由並經本署核准。
二十一、費用開支不符合本要點規定，或所購財物不符合計畫原定之目的及用
途時，應予減列。受補(捐)助之單位如有異議，應於本署文到十五日內提
出理由，申請複核，複核案經本署審定後，不得再行申請複議。其減列之
款項應即繳還本署。
二十二、補(捐)助款支付後所取得之原始憑證，除經同意以收(領)據先行送審
者依第八點及第九點辦理外，應按預算用途別科目順序排列，每一用途別
科目之間須加色紙區別，並按經常門與資本門之原始憑證分別裝訂成冊，
連同經費收支明細表彙送本署核轉送審，如有賸餘款，應一併繳回。
二十三、採購之招標紀錄、契約或承攬書、結算驗收証明書等相關檔，應附在
4
原始憑證之後，彙送本署核轉送審。
二十四、各項原始憑證及報銷證明，除本要點之規定外，悉依照支出憑證處理
要點之規定辦理。
二十五、本補(捐)助款項下所購置之財產，受補(捐)助機關應於年度終了或計
畫結束時，編製財產增加單，隨同經費收支明細表送署核銷。
陸、補(捐)助經費之保留
二十六、計畫執行完畢，經費若有賸餘，應儘速於年度內繳還本署。但遇有特
殊情形報經本署同意轉入下年度繼續執行者，得辦理經費保留。辦理經費
保留應就已發生債務或契約責任之經費，而於年度內未能償付部分，於年
度結束前具體說明須辦理保留事由、經費收支執行狀況並檢同契約書及相
關證件送本署函轉行政院核定後，始得轉入下年度繼續辦理。
柒、補(捐)助經費之查核
二十七、本署對受補(捐)助之單位，必要時得派員查證稽核其計畫執行及經費
支用之情形，並將之列為次一期補(捐)助款撥付之參考。查證稽核要點如
下：
１.計畫是否按照預定目標及進度執行。
２.執行成果與預期效果是否符合。
３.執行過程遭遇何種困難，是否需要協助解決。
４.經費是否按照本署核定項目核實支用。
５.所購圖書儀器設備，是否已作有效運用。
６.工程之定作、財務之買受、定製、承租及勞務之委任、僱傭，是否依
照政府採購法及相關採購法令之規定辦理，手續是否齊備完善，財物之
運用與保管是否妥當。
７.會計帳冊、預算控制及憑證內容是否合乎規定。
８.其他有關之事項。
捌、附則
二十八、給與標準遇有調整，應以調整時之金額為準。
5
附件 3
成果報告書參考格式
102 年度原住民及離島地區
期大專青年健康服務營
成 果 報 告 書
服務地點大合照
執行學校及社團(或服務隊)名稱：
服務地點：
執行期間：102 年
月
日至
年
月
日
課外組承辦人：
聯絡電話：
手機：
服務營隊隊長：
聯絡電話：
手機：
1
一、營隊宗旨及目標：
二、活動時間：
三、活動地點：
四、服務對象及參加人數：
（如：民眾參與活動之人數、頻率及滿意度，接受服務民眾之人數、頻率及滿
意度，是否與在地民眾團體合作及互動的情形 ）
五、服務社區名稱：
六、地（社）區特性：
七、主辦學校：
協辦單位：
指導或贊助單位：
八、組織架構：
九、服務隊員名冊：
執行學校及社團名稱：
辦理 102 年度「原住民及離島地區 期大專青年健康服務營計畫」隊員名冊
姓
名
性 別
就 讀 學 校 及 科 系
2
十、活動內容及分工表：
（如：活動或服務內容是否依社區民眾特性設計，文宣內容及活動/服務宣傳
管道是否多樣化，提供服務之管道是否多元化設計等）
十一、活動時程表：
十二、每日行事曆及日誌（請詳述）
：
十三、活動集錦（請呈現各單元活動及總活動參與人數、照片並加註說明）：
十四、服務成果（各單元活動及總活動參與人數表）
：
十五、已執行項目：
十六、未執行項目（請說明原因）
：
十七、效益及影響：
十八、活動滿意度回饋量表、各項統計表
十九、檢討心得及感想：
（如：組織內各小組之互動情形，組織內有無自評及互評機制，與在地社區
有無建立後續聯絡或關懷網絡及未來改善方案等）
3
二十、服務成果表
執行學校及社團名稱：
辦理 102 年度「原住民及離島地區
期大專青年健康服務營計畫」服務成果表
製表時間：102 年
月
日
學 校 名 稱
活 動 名 稱
活 動 時 間
活 動 地 點
本計畫參與出隊
人數
共__________人（老師_____人，醫師_____人，學生______人）
菸酒、檳榔防制
之宣導課程
共________________場次 ， 參加人次共______________人次
性侵害、家庭暴
力防治之宣導課 共________________場次 ， 參加人次共______________人次
程
接受服務對象分
析（人次）
兒童
青少年
老人
男
女
合
計
填 表 人：
4
其他
合計(人次)
行政院衛生署102年度原住民及離島地區
期大專青年健康服務營計畫補助經費支出明細表
1.執行學校及社團名稱：
(附件4-1)
2.執行時間：
3.活動地點：
項
目
出隊人數（含老師）：
衛生署補助實
際支出金額
核銷經費注意事項
1.講師鐘點費
1.以專業課程為主。2.請寫明內聘或外聘。3.外聘：專家學者每節鐘點費
1,600元，與主辦或訓練機關(構)學校有隸屬關係之機關(構)學校人員，每
節鐘點費1,200元。內聘：主辦或訓練機關(構)學校人員，每節鐘點費800
元。4.講座助理：協助教學並實際授課人員，每節鐘點費比照同一課程
講座1/2支給。5.授課時間每節為50分鐘，其連續上課2節者為90分鐘，未
滿者減半支給。6.核銷時應檢附每天實授課時間表及講師服務單位。7.主
管或主辦人員就其職掌業務舉辦訓練或講習，所作之精神講話、業務報
告等，均不得視為課程而支領鐘點費。
2.印刷費
1.實施本計畫所需書表等之印刷費、裝訂費及影印費。2.核銷時請寫明單
價、數量，若數量為一批，請列明細項目。3.核銷時應填明影印文件名
稱、用途等。
3.郵電費
1.實施本計畫所需郵資等，核銷時應檢附使用清單，詳載其郵寄用途、郵
資、收件人。2.電話卡不予補助。
4.文具紙張
1.實施本計畫所需油墨、紙張、文具等費用。2.核銷時請寫明單價、數量
，若數量為一批，請列明細項目。
5.耗材費
1.實施本計畫所需消耗性用品，應 詳列各項耗材之名稱、單價、數量與
總價。2.僅支應活動期間所需耗材，不得購置本身庫存之物品及現有設
備。
1.核銷時應檢據(單價、數量勿空白)，並說明起迄地點、行車事由及搭乘
人名冊。2.高速公路回數票、油料費不予補助。3.搭乘大眾交通運輸工具
，依定價實報實銷。4.附搭乘人名單。
6.交通費
7.住宿費
1.核銷時應檢據(單價、數量勿空白)。2.學生每人最高350元、簡任級人員
每日1600元、薦任級以下每日1400元。檢據核實列支。3.核銷時請檢附住
宿日期及住宿者名單。
8.餐費
1.餐費午、晚餐每餐上限80元/人，早餐以不超過40元/人為宜，每日以不
超過200元為限。2.核銷時請寫明單價、數量，若數量為一批，請列明細
項目。3.檢附用餐名單。
9.平安保險費
保險費請檢附收據，並附被保險名冊，並以報支參與活動之人員為限。
9.雜支（紅布
核銷時請寫明單價、數量，若數量為一批，請列明細項目，並加註用途
說明。
條製作費、……
）
總計
備註：本署未核定補助之項目，請勿報支。
製表人
計畫主持人
會計主管
機關首長
(附件 4-2)
1、每一項目(如印刷費、交通費等)貼一張支出憑證黏存單並列小計，如有多張支出憑證(收
據)請用浮貼，發票浮貼請勿超出 A4 紙張，若紙張不夠浮貼，請加附第 2、3 頁…等。
2、發票請檢附收執聯正本，如有扣抵聯請一併附上，合計金額以螢光筆畫記，以利核對。
（學校名稱）
(核銷用)
支出憑證黏存單
支付案號：
憑證編號
會簽
會
計
科
目
黏貼單據 件
附件共
件
粘貼於後
經辦(驗收)單位秘
書
單
金
額
千 百 十
億
萬 千 百 十 元
萬 萬 萬
位會
辦
單
位會
計
號
用 途 說 明
費
單
位 機關長官或授權代簽人
---------------------------------------------憑------證------黏------貼------線------------------------------------------說明：
1.不同工作計劃或用途別之原始憑證及發票請勿混合黏貼。
2.單據黏貼時，請按憑證黏貼線由左邊至右對齊，面積大者在下，小者在上，由上而下黏貼對
整齊，每張發票之間距離約 0.5 公分，並以 10 張為限。
3.簽署欄位依職稱大小「由上而下，由左而右」。
4.標準格式直式（210╳297）mm。
1
原 始 憑 證 審 核 程 序
(一)外來憑證──統一發票
審 核 項 目
審
核
重
點
發票類型
1.二聯式統一發票：應檢送收執聯。
2.三聯式及電子計算機統一發票：應檢送收執聯(第三聯），如有扣抵聯(第二聯)得一併
附上。扣抵聯均不得以任何理由（如收執聯遺失等）單獨報支。
3.收銀機統一發票：應檢送收執聯。
日期
1.應核對確為經費列支之當年度或次年截止支付日前開立者。
（各機關在 12 月 31 日前已
發生之債務或契約責任，無論本年度或以前年度，經主辦會計人員詳加審核後，各機
關應於次年 1 月 15 日截止支付，國防部所管軍費支出得延至次年 1 月 20 日截止支付。）
2.應與案據、申請單核對，判定其合理性。如在案據或申請單核准前開立者，應請請購
單位註明理由。
3.報支時間過久者，應請總務單位註明收件日期及理由。
買受人
1.二聯式及三聯式及電子計算機統一發票應有「機關名稱」或「機關名稱 ×××（各單位）」
之抬頭。收銀機統一發票，則免抬頭，應輸入各機關統一編號（無統一編號得以扣繳
憑單編號替代）
，若未輸入統一編號，應請廠商加註買受人名稱或統一編號後，加蓋統
一發票專用章。
2.如為委辦費或補助費，二聯式、三聯式及電子計算機統一發票買受人應為受委辦單位
或受補助單位。如有扣抵聯（第二聯）得一併附上。
3.買受人欄空白、書寫員工個人姓名或無「機關名稱」字樣之抬頭或無機關「統一編號」
（機關名稱及機關統一編號應擇一具備）
，均屬無效，應通知補正，不能補正者，應由
經手人詳細註明，並簽名或蓋章證明。
4.公務車修繕費及外縣市加油費：統一發票買受人欄應打印機關名稱及註明車號。無車
號者，應通知補正，不能補正者，應由經手人詳細註明，並簽名或蓋章證明。
統一編號
1.機關無統一編號，得以扣繳憑單編號「ＸＸＸ」替代。
2.本欄適用加值型營業稅之國營事業均應填列。
地址
1.二聯式、三聯式及電子計算機統一發票，有無填列地址，均不予限制。
2.收銀機統一發票，無地址欄，故免填。
品名
1.二聯式、三聯式及電子計算機統一發票，均應書寫或列印貨品名稱。
2.收銀機或計算機器開具之統一發票，僅有貨品代號者，應由經手人加註貨品名稱並簽
名。
3.如其他相關憑證已記載採購事項及貨品名稱者，得免加註。
數量
1.各種統一發票，除單筆（項）支出得僅列金額外，餘均應列示數量、單價、金額。
單價
2.應複核單價、數量及總金額之乘算及加總是否正確。
金額
3.應複核單價、數量是否與請購單、估價單或其他案據相符。
4.總計欄之阿拉伯數字與中文大寫是否相符。
5.阿拉伯數字與中文大寫數不符者，應退還承辦人交廠商補正。無法補正者，以大寫數
額為準。
備註
實付金額不得超過合計之中文大寫數。實付數如小於合計之中文大寫數時，應將實付金
額列註於備註欄內，並由經手人簽名或蓋章。
1.二、三聯式及電子計算機統一發票未蓋用統一發票專用章者，不得報支。但收銀機統
營 業 人 蓋 用 一發票，列有賣方之公司名稱、統一編號及住址者，免蓋用本章。
統 一 發 票 專 2.統一發票專用章應列明：營業人名稱、統一編號、地址及「統一發票專用章」字樣。
用章
3.該章蓋不清晰者，應由經手人當場洽請賣方重複蓋明。事後發現者，亦得洽請或退還
承辦人處理。
其他
1.審核章不宜蓋在發票編號處，俾利製票。
2.多張發票一併報銷時，粘貼時應避免難以辨識開立日期等相關資料。
國外出具之支出憑證，如有不能完全符合本要點之有關規定者，應依其慣例提出相關憑
。
證，並由申請人或經手人加註說明，並簽名（支出憑證處理要點第 20 點）
2
原 始 憑 證 審 核 程 序
(二)外來憑證──收據
審
核
項
審
核
重
點
目
收據之要件
1.商店收據：
（1）
「收據」名稱。
（2）買受人之抬頭。
（3）開立收據之日期。
（4）摘要（品名）
。
（5）數量。
（6）
單價。
（7）總價（金額）
。
（8）合計之中文大寫數。
（9）店章。
（10）商店地址（店章內未載明者）
。
（11）營利
事業統一編號（店章內未載明者）
。
2.個人及非營利團體：
（1）
「收據」名稱。
（2）買受人之抬頭及支付機關名稱。
（3）開立收據之日期或受領年月日。
（4）摘要（品名）或受領事由。
（5）實收金額。
（6）合計之中文大寫數。
（7）非營利團體印章或受領人簽章。
（8）受領人戶籍地址（個人收據）
。
（9）受領人身份證統一字號（個人收據）
。
（10）非營利團體負責人、會計
及出納簽章。
（如未設置會計或出納專責人員，未設置者得免簽章）
3.規費：
（1）收據：a.「自行收納款項統一收據」名稱，第一聯：收據。b.開立機關名稱。c.開立日期。d.字號。e.繳
款人。f.收入科目。g.事由。h.金額（大寫）
。i.經手人簽章。j.主辦出納或由其授權代簽人簽章。k.主辦
會計或由其授權代簽人簽章。1.機關長官或由其授權代簽人簽章。
（2）繳費證明：a.開立機關名稱。b.「收據」或「繳費證明單」字樣（存根聯）c.字號。d.金額。e.經辦人簽
章。
（3）規費聯單：a.開立機關名稱。b.費用別。c.金額。d.取得第一聯。e.編號。f.日期。g.收費戳記。
4.缺漏上述收據之要件，應退由承辦人補正。未補正者，不予報支。
買受人
1.收據應有「機關名稱」或「機關名稱×××（各單位）」之抬頭。
2.若屬委辦或補助計畫費用，由受委辦或受補助單位取得之收據，買受人得為受委辦或受補助單
位名稱。
日期或受領年月 1.應核對確為經費列支之當年度或次年截止支付日前開立者。（各機關在 12 月 31 日前已發生之
債務或契約責任，無論本年度或以前年度，經主辦會計人員詳加審核後，各機關應於次年 1 月
日
15 日截止支付，國防部所管軍費支出得延至次年 1 月 20 日截止支付。）
2.應與案據，申請單核對，判定其合理性。如在案據或申請單核准前開立者，應請請購單位註明
原因。
3.報支時間過久者，應請申請單位註明收件日期及理由。
摘要（品名）
1.商店及非營利團體開立之收據有摘要欄者應書明領款事項或貨品名稱。
2.本欄與後附申請單或案據核對是否相符。
3.如其他相關憑證已記載採購事項及貨品名稱者，得免加註。
受領事由
1.個人及非營利團體之收據無摘要欄者應載明受領事由。
2.本欄與後附案據核對是否相符。
數量
單價
總價（金額）
1.均應列示數量、單價及金額。但如數量無法計列者，得免予填列。
2.應複核單價乘以數量，是否與總價（金額）相符。
3.應複核數量、金額是否與請購單、估價單或其他案據相符。
4.總計欄之阿拉伯數字與中文大寫數是否相符。
合計
1.合計之中文大寫數應與總價（金額）欄之阿拉伯數字核對。
2.阿拉伯數字與中文大寫數不符者，應退還承辦人補正。無法補正者，以中文大寫金額為準。
店章或受領人簽 1.收據除個人及非營利之團體開立者，均應蓋用店章。店章應列明店名、地址及營利事業統一編號，店章內未
章
有上述內容者，應補填。
2.受領人如為個人者，除應填列受領人姓名、戶籍地址、暨國民身分證字號外，並應由受領人親自簽名或蓋章；
其非本國人者應填列外僑護照號碼。
備註
1.實付金額不得超過合計之中文大寫數。實付數如小於合計之中文大寫數時，應將實付金額列註
於備註欄內，並由經手人簽名或蓋章。
2.國外出具之支出憑證，如有不能完全符合規定者，應依其慣例提出相關憑證，並由申請人或經
手人加註說明。（支出憑證處理要點第 24 點）
3
102年度行政院衛生署部分補助計畫總收入支出明細表
(附件5)
受補助單位、社團名稱：
計畫名稱：
單位：元
核定補助經費：
總
收
入
明
各補助機關名稱
細
總
實際補助金額
項目名稱
支
出
金額(c)
明
細
各機關分攤項目金額(d)
講師鐘點費
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
元
元
元
元
其他單位補助(請填寫單位名稱)
印刷費
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
元
元
元
元
……
郵電費
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
元
元
元
元
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
元
1.衛生署
2.甲機關
3.乙機關
4.自籌款
元
元
元
元
行政院衛生署
……
文具紙張費
耗材費
交通費
住宿費
餐費
雜支
………
………
自籌款
其他
合計（a）
0
合計（b）
0
註：1.（a）=（b）
2.各項目「金額」欄（c）=各項目「各機關分攤項目金額」欄合計（d）
經手人：
聯絡電話：
覆核：
主辦會計人員：
機關首長：
附件 6
合計
連江縣
三十個
十八個
南竿鄉、北竿鄉
莒光鄉、東引鄉
金門縣
金城鎮、金寧鄉
金沙鎮、烈嶼鄉
金湖鎮、烏坵
一
澎湖縣
馬公市、湖西鄉
白沙鄉、西嶼鄉
望安鄉、七美鄉
二十五個
屏東縣
宜蘭縣
那馬夏鄉、桃源
鄉、茂林鄉
三地門鄉、霧台
鄉、瑪家鄉、泰
武 鄉 、 來 義 鄉 、 琉球鄉
春日鄉、獅子
鄉、牡丹鄉
大同鄉、南澳鄉
綠島鄉
高雄縣
阿里山鄉
台東縣
嘉義縣
仁愛鄉、信義鄉
海瑞鄉、延平鄉
金峰鄉、達仁鄉
蘭嶼鄉
南投縣
和平鄉
南庄鄉、獅潭鄉
秀林鄉、萬榮鄉
卓溪鄉
台中縣
泰安鄉
關西鎮
台東市、卑南鄉、大
武鄉、太麻里鄉、東
河鄉、鹿野鄉、池上
鄉、成功鎮、關山鎮、
長濱鄉
花蓮市、吉安鄉、新
城鄉、壽豐鄉、鳳林
鄉、光復鄉、豐濱鄉、
瑞穗鄉、玉里鎮、富
里鄉
苗栗縣
五峰鄉、尖石鄉
平地原住民地區
魚池鄉
滿州鄉
新竹縣
復興鄉
離島鄉
桃園縣
山地鄉
烏來鄉
縣別
台北縣
花蓮縣
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