Download attachment

TAKAFUL IKHLAS SDN BHD (593075 U)
9th Floor, Bangunan Malaysian Re
No. 17, Lorong Dungun, Damansara Heights
Locked Bag No. 11094, 50990 Kuala Lumpur
Tel: 03-2084 1000 Fax: 03-2094 9921
Website: www.takaful-ikhlas.com.my
Untuk kegunaan pejabat / For office use only
No. Siri. / Serial No. :
Kod Agen / Agent Code:
(A subsidiary of Malaysian National Reinsurance Berhad)
BORANG CADANGAN TAKAFUL MOTOR / MOTOR TAKAFUL PROPOSAL FORM
KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 28 AKTA TAKAFUL 1984. Anda hendaklah memberitahu di dalam borang cadangan ini secara penuh dan
jujur, segala fakta yang anda tahu atau yang anda patut tahu, jika tidak Sijil yang dikeluarkan boleh menjadi tidak sah
STATEMENT PURSUANT TO SECTION 28 of THE TAKAFUL ACT 1984. You are to disclose in this Proposal Form, fully and faithfully, all the facts
which you know or ought to know otherwise the Certificate issued hereunder may be void.
A. BUTIRAN PENCADANG / THE PROPOSER
1. Nama
Name
2. Gelaran
Title
3. Alamat Surat Menyurat
Correspondence Address
4. No. Telefon / Telephone No.
Pejabat / Office
Rumah / House
Bimbit / Handphone
5. Pekerjaan/Jenis Perniagaan:
Occupation/Type of Business:
6. Alamat E-mel :
E-mail Address
7. Nama dan No. Akaun Bank ( Untuk tujuan pulangan wang sumbangan pembahagian lebihan dan/atau tuntutan. Contoh: MBB 0001)
Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of contribution, surplus distribution and/or claim. E.g.: MBB 0001)
____________________________________
8. No. KP :
NRIC No
Baru :
New
Lama :
Old
9. Jantina :
Sex
Male
10. Tarikh Lahir :
Date of Birth
11. Bangsa :
Race
____________________
12. Agama :
Religion
13. Taraf Perkahwinan :
Marital Status
____________________________________
14. Tahun Lesen :
____________________________________
Year of Driving Licence
B. BUTIR-BUTIR KENDERAAN / PARTICULARS OF VEHICLE
1. No Pendaftaran :
Regn. No.
2. Tahun Dibuat :
Year Make
4. Keupayaan Padu :
Cubic Capacity
3. Ruang Duduk :
Seating Capacity.
5. Warna :
Colour.
____________________________________
6. Buatan & Model
Make & Model
7. No Enjin :
Engine No.
8. No. Buku Pendaftaran
Registration Book No.
9. No Casis :
Chasis No.
10. Kegunaan Kenderaan : Use of Vehicle
Kereta Persendirian/Private Car
Sosial
Social
Membawa Barang
Carrying Goods
Sewa
PrivateHiire
Kenderaan Perdagangan/Commercial Vehicle
Permit A
Permit C
Bas / Bus
Kg /Kg
Kg /Kg
Penumpang
Passengers
Motosikal /Motorcycle
Penunggang Perseorangan
Single Rider
Semua Penunggang All Rider
Kegunaan Sendiri Private Use
C. BUTIR-BUTIR TAKAFUL YANG DIKEHENDAKI / DETAILS OF TAKAFUL REQUIRED
1. Jumlah Perlindungan /
Sum Covered
2. Tarikh Mula
Effective Date
4. Jenis Perlindungan /
Type of Coverage
3. Tarikh Tamat
Expire Date
Komprehensif
Comprehensive
Parti Ketiga Sahaja
Third Party Only
Parti Ketiga Termasuk Kebakaran/
Kecurian
Third Party Fire & Theft
5. Perlindungan Tambahan /
Additional Coverage
6. Sila tanda di petak yang berkenan / please tick where applicable
Alat pencegah kecurian
Anti Theft Device
Lain-lain (sila nyatakan
Others (please specify)
Penggera
Alarm
Kunci Kluch
Clutch Lock
Kunci Gear
Gear Lock
Immobalisor
Immobilizer
____________________________
7. Syarikat Sewa Beli / Hire
Purchase Company :
8. Nama Pemandu Yang Dibenarkan / Name of Authorised Drivers
Nama /Name
No. KP / NIC No.
Umur / Age
9. Pengalaman Takaful/Insurans /Takaful/Insurance History
A. Syarikat Takaful/ Insurans Dahulu
Previous Takaful/Insurance
Company :
Pekerjaan / Occupation
Hubungan / Relation
10. Pengakuan Peserta /Participant’s Declaration
Adakah anda atau pemandu mengalami
Do you or any person who is driving suffer from
Ya
Yes
Tidak
No
A. Kecacatan Anggota / Physical Disabilities
B. No. Polisi / Policy No. :
B. Buta atau Pekak / Vision or Hearing Impaired
C. No. Kenderaan / Vehicle No. :
D. Butir-butir Tuntutan / Claims Details
:
C. Kecacatan Mental / Mental Disabilities
______________________
E. Kelayakan NCD / NCD Entitlement :
D. AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION
Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa semua penyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap
dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya/Kami. Saya/Kami bersetuju bahawa segala penyataan dan akuan yang terkandung
dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful di antara Saya/Kami dengan Takaful Ikhlas Sdn Bhd (selepas ini dirujuk
sebagai pihak Syarikat) dan ianya disifatkan sebagai tergabung di dalam perjanjian ini. Saya/Kami bersetuju bahawa sumbangan Takaful
Saya/Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Berisiko Am (GRIA) dan pihak Syarikat akan dilantik untuk menguruskan GRIA Saya/Kami
dengan cara bersesuaian dengan kecekapan pihak Syarikat berdasarkan kepada prinsip Al-Wakalah sebagaimana yang ditakrif oleh pihak Syarikat
serta menepati Syariah. Sebagai balasan, Saya/Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 25% daripada sumbangan tersebut
sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya/Kami juga bersetuju bahawa baki daripada sumbangan Takaful Saya/Kami akan disalurkan
ke dalam Dana Risiko dan Dana Khas setiap bulan sebagai Tabarru’ (derma) bagi membantu Peserta lain yang ditimpa musibah. Baki selebihnya di
dalam GRIA akan dilaburkan oleh pihak Syarikat dan keuntungan daripada pelaburan, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko.
Saya/Kami juga memahami bahawa lebihan bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan diagihkan semuanya kepada Peserta atas kaedah Hibah.
I/We hereby declare that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the
best of My/Our knowledge and belief. I/We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful contract
between Me/Us and Takaful Ikhlas Sdn Bhd (hereinafter referred as the Company) and they are deemed to be incorporated in the contract. I/We
agree that My/Our Takaful contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and the Company be appointed to manage
My/Our GRIA to the expertise of the Company based on the Al-Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Syariah. In
return, I/We agree to allow the Company to deduct 25% of the contribution as Wakalah Fee. I/We further agree that the balance of My/Our
contribution shall be allocated on monthly basis as Tabarru’ (donation) into the Risk Fund and Special Fund and be used to help other Participants in
time of misfortune. The remainder of the Takaful Contribution in GRIA shall be invested by the Company and profit arising out of this investment, if
any, shall be allocated to the risk fund. I/We also understand that the net surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be allocated in full to the
Participant on a Hibah basis.
_____________________
__________________
Tarikh / Date
Tandatangan Pencadang
Signature of Proposer
PEMBERITAHUAN
Bagi tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia
tentang mana-mana pernyataan dan perakuan adalah dipersetujui bahawa borang cadangan versi Bahasa Inggeris akan
digunakan.
NOTICE
For all intents and purposes where there is conflict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provisions of any part of the statements and
declarations, it is hereby agreed that the English Version of the proposal form shall prevail.
E. PENGESAHAN DISKAUN TIADA TUNTUTAN (NCD) / UNDERTAKING OF NCD ENTITLEMENT
No. Kenderaan :
Vehicle No.
Hak kelayakan NCD dari Insurer/Takaful yang terdahulu :
NCD entitlement from previous Takaful/Insurer
Nama Takaful/Insurer :
Name of Takaful/Insurer
______________%
Saya/Kami adalah pemegang sijil/polisi yang sah dari Syarikat Takaful/Insurans, Saya/Kami yang terdahulu sepertimana yang tercatat di dalam
borang permohonan ini.
I/We currently holding a valid certificate/policy from My/Our previous Takaful/Insurance Company as stated in this proposal form.
Saya/Kami ingin memindahkan atau menuntut hak kelayakan potongan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) Saya/Kami ke atas kenderaan yang akan
dilindunginya oleh Syarikat ini. ( Sila rujuk Nota No. 1 )
I/We intend to transfer or claims My/Our NCD entitlement to a vehicle to be covered with your Company. ( See Note No. 1 )
Saya/ Kami dengan ini mengesahkan
a) Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) yang tertera pada dokumen (Jadual Sijil/Polisi Asal/Notis Pembaharuan Endosmen/Sijil Takaful /Polisi Insurans)
adalah betul dan benar.
b) Sepanjang pengetahuan Saya/Kami, tiada tuntutan atau tindakan telah dilaporkan/tertangguh atau kemungkinan sebarang tuntutan keatas
Saya/Kami di bawah sijil/polisi ini.
c) Tiada sebarang kemungkinan ke atas syarat-syarat Polisi/Sijil yang membolehkan kelayakan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) Saya/Kami terjejas.
d) Saya/Kami belum lagi dan tidak akan menggunakan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) ini untuk kenderaan/Sijil/Polisi lain.
e) Sekiranya Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) didapati tidak betul, Saya/Kami akan bertanggungjawab dan berjanji untuk membayar kembali
perbezaan sumbangan dalam jangka masa 14 hari bekerja yang mana sekiranya Saya/Kami gagal berbuat demikian Saya/Kami bersetuju Sijil
Saya/Kami tersebut akan dibatalkan oleh Syarikat.
Disertakan bersama ini salinan (Jadual Sijil/Polisi Asal/ Notis Pembaharuan yang dikeluarkan oleh Syarikat Insurans/Endosmen/Sijil Takaful/ Polisi
Insurans) sebagai bukti kelayakan.
I/We hereby confirm that :
a) The NCD state on the documents (original Certificate/Policy Schedule/Renewal Notice/Endorsement/Certificate of Takaful/Insurance) is TRUE and
CORRECT.
b ) To the best of My/Our knowledge no claim or action has been lodged/pending or is likely to be taken against Me/Us under the Certificate/Policy.
c) There is no breach of any Certificate/Policy condition which affects My/Our NCD entitlement.
d) I/We have not and shall not use this entitlement of NCD for any other vehicle/cetificate/policy.
e) If the NCD is incorrect, I/We undertaken to pay the difference of premium within 14 working days, failing which I/We agreed the certificate/policy
may be cancelled by the Company.
Enclosed is a copy of (Original Certificate/Policy Schedule/Renewal Notice/Endorsement/Certificate of Takaful/Insurance) issued by the Insurance
Company as evidence of my entitlement.
__________________
Tandatangan Pemilik
Signature of Owner
Nota :
1.
2.
Sekiranya pertukaran Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) melibatkan dua kenderaan yang berlainan, sila sertakan butiran pembatalan/endosmen
pembayaran balik Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) sebagai pengesahan. / If the transfer of NCD is between two different vehicles, please
enclose the relevant Cancellation/Recovery NCD Endorsement for verification.
Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) dari seberang laut. / NCD from Overseas. Syarat : Surat pengisytiharan yang telah siap ditandatangan dan
disertakan bersama sama surat asal Diskaun Tiada Tuntutan(NCD) yang menunjukkan jumlah tahun tiada sebarang tuntutan dibuat. /
Condition : Duly Signed Declaration Letter and submit together with the original NCD Letter stating the number of claims free years.
F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA / OFFICE USE ONLY
Semua Soalan Dijawab Dengan Sempurna / All questions have been answered
Peserta Telah Tandatangan Borang / Form has been signed by Participant
Salinan NRIC Disertakan / NRIC Copy
Salinan Lesen Memandu Disertakan / Copy of driving licence
Salinan Kad Pendaftaran JPJ Disertakan / Copy of Registration Card
Salinan Pendaftaran Perniagaan (Jika ada) / Copy of Business Reqistration (If any)
Salinan Dokumen sebagai bukti kelayakan NCD / Copy of Document as evidence of NCD entitlement
G. EJEN & STAF ADALAH DIINGATKAN UNTUK MENGISI RUANGAN INI SEWAKTU BERURUSNIAGA DENGAN
PARA PELANGGAN / AGENTS & STAFF ARE REMINDED TO FILL UP THIS SECTION WHILST TRANSACTING
BUSINESS WITH CLIENTS
Verification of Customer’s Identity
(As per requirement of Anti-Money Laundering Act 2001)
I have verified the applicant’s particulars: _______________________________________ (applicant’s name) through Original NRIC /
Current Valid Passport / Driving Licence / Business Registration / Others (please specify) No.: _________ _____________ on
_________________ (date).
Remark
Signature: ________________________________________________________________
Name: ________________________________________________________________
Identity Card No.: ________________________________________________________________
Designation: ________________________________________________________________
IKHLAS MOTORIST PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL – CIRI-CIRI KEISTIMEWAAN
IKHLAS MOTORIST PERSONAL ACCIDENT – SPECIAL FEATURES
IKHLAS MOTORIST PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL menawarkan perlindungan yang menyeluruh demi membantu pemandu dan penumpang yang ditimpa musibah atau
kemalangan yang mengakibatkan kematian atau kecederaan semasa perjalannan dalam kenderaan yang tercatat dalam Borang Cadangan ini.
IKHLAS MOTORIST PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL provides comprehensive protection plan which is designed to help motorists and passengers in the event of death or
bodily injury that is caused by an accident or any mishap whilst traveling in the vehicle stated in this Proposal Form
Pelan in hanyalah untuk pelanggan pelanngan Takaful Kenderaan Persendirian sahaja. Perlindungan tidak akan diberikan untuk teksi atau kenderaan sewa.
This plan is meant to cover our Private Cars Takaful Certificate Holders. No cover will be afforded to taxis or any vehicles used for hire or reward.
24 jam perlindungan seluruh dunia/ 24-hour worldwide coverage
Nombor Pendafatran Kenderaan/ Veh No
Perlindungan dari umur 1 – 65 tahun. Selainnya sila rujuk kepada Syarikat.
Protection from age 1 – 65 years old. Others refer to Company
Manfaat / Benefit
Jumlah Perlindungan / Sum Covered
Kematian/Death
Hilang kedua tangan atau kaki/Loss of both hands or both feet
Hilang kegunaan kedua mata/Loss of sight of both eyes
Hilang kegunaan sebelah mata dan sebelah tangan atau kaki/Loss of sight of one eye and one hand or one foot
Hilang sebelah tangan atau kaki/Loss of one hand or one foot
Hilang kegunaan sebelah mata/Loss of sight of one eye
JADUAL SUMBANGAN / CONTRIBUTION TABLE
50,000.00
50,000.00
50,000.00
50,000.00
25,000.00
25,000.00
Sila tanda mana berkenaan/ Please tick where applicable
RM 50.00
Pemandu sahaja/ Driver only
Pemandu serta penumpang/ Driver plus passengers
- tidak melebihi ruang tempat duduk yang dibenarkan/
not exceeding seating capacity allowed
2
RM 100.00
3
RM 150.00
4
RM 200.00
5
RM 250.00
6
RM 300.00
7
RM 350.00
8
RM400.00
Untuk tambahan setiap penumpang /
for each additional person
RM 50.00
NOTA/ NOTE Sumbangan adalah termasuk duti setem RM10.00/ Contributions are including RM10 stamp duty
PENCALONAN/ NOMINATION
Perlantikan calon – sila jangan lengkapkan bahagian ini jika anda tidak mencalonkan waris. Anda digalakkan melantik calon dimana ianya akan mempercepatkan pembayaran
wang tanpa memerlukan surat Pentabdiran atau Perakuan atau Surat Wasiat.
Appointment of Nominee – Please do not complete this portion if you do not want to nominate any beneficiaries. You are encouraged to appoint a nominee as it will expedite
payment of moneys without the need for letters of Administration or Grant or Probate.
Dengan ini saya mencalonkan untuk sijil di atas dan menarik balik semua (jika ada) nama yang tercatat sebelumnya.
I hereby nominate the following person as nominee for the above policy and revoke all existing (if any) named earlier.
Nama/Name
:_____________________________________________
Alamat/ Address :_____________________________________________
No. K/P / I/C No : _____________________________________________
Hubungan dengan Pencadang/Relationship to Proposer : ________________________________
AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION
Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa semua penyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan Saya/Kami. Saya/Kami bersetuju bahawa segala penyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful di antara
Saya/Kami dengan Takaful Ikhlas Sdn Bhd (selepas ini dirujuk sebagai pihak Syarikat) dan ianya disifatkan sebagai tergabung di dalam perjanjian ini. Saya/Kami bersetuju bahawa
sumbangan Takaful Saya/Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Berisiko Am (GRIA) dan pihak Syarikat akan dilantik untuk menguruskan GRIA Saya/Kami dengan cara
bersesuaian dengan kecekapan pihak Syarikat berdasarkan kepada prinsip Al-Wakalah sebagaimana yang ditakrif oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Sebagai balasan, Saya/Kami
bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 40% daripada sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya/Kami juga bersetuju bahawa baki daripada
sumbangan Takaful Saya/Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko dan Dana Khas setiap bulan sebagai Tabarru’ (derma) bagi membantu Peserta lain yang ditimpa musibah. Baki
selebihnya di dalam GRIA akan dilaburkan oleh pihak Syarikat dan keuntungan daripada pelaburan, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya/Kami juga memahami
bahawa lebihan bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan diagihkan semuanya kepada Peserta atas kaedah Hibah.
I/We hereby declare that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the best of My/Our knowledge and belief. I/We
agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful contract between Me/Us and Takaful Ikhlas Sdn Bhd (hereinafter referred as the Company) and
they are deemed to be incorporated in the contract. I/We agree that My/Our Takaful contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and the Company be appointed
to manage My/Our GRIA to the expertise of the Company based on the Al-Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Syariah. In return, I/We agree to allow the
Company to deduct 40% of the contribution as Wakalah Fee. I/We further agree that the balance of My/Our contribution shall be allocated on monthly basis as Tabarru’ (donation) into the Risk
Fund and Special Fund and be used to help other Participants in time of misfortune. The remainder of the Takaful Contribution in GRIA shall be invested by the Company and profit arising out
of this investment, if any, shall be allocated to the risk fund. I/We also understand that the net surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be allocated in full to the Participant on a Hibah
basis.
___________________
Tandatangan Pencadang
Signature of Proposer
________________
Tarikh / Date

Download Report