‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫ندوة‬
‫التأمين الصحي التعاوني‬
‫جده –‬
‫‪18/1/1425‬هـ ‪9/3/2004 -‬م‬
‫التأمين الصحي ‪ ...‬الواقع والمأمول‬
‫د‪ .‬عبداللطيف بن محمد الدريس‬
‫انواع التأمين‬
‫‪ .1‬التأمين األجتماعي ‪.‬‬
‫‪ .2‬التأمين التجـاري ‪-:‬‬
‫‪ -‬تأمين أختياري ‪.‬‬
‫‪ -‬يهدف الي الربح ‪.‬‬
‫‪ -‬عقد ملزم ‪ ،‬معاوضه ‪ ،‬أحتمالي ‪ ،‬أذعان ‪.‬‬
‫التأمين الصحي ‪ ...‬الواقع والمأمول‬
‫‪ .1‬عقد ملزم ‪ :‬ملزم لطرفي العقد ‪ ،‬المؤمن له (المستفيد) ملتزم بسداد‬
‫األقساط والمو ٌمن (شركة التأمين) ملتزمه بدفع مبلغ التأمين اذا وقع الخطر‬
‫المؤ ٌمن منه ‪.‬‬
‫‪ .2‬عقد معاوضه ‪ :‬العقد الذي يأخذ فيه كل من المتعاقدين مقابآل لما يعطي ‪،‬‬
‫المؤ ٌمن يأخذ مقابآل ( األقساط ) لما تعهد به من مبلغ للتأمين ‪ ،‬والمؤ ٌمن له‬
‫يأخذ مقابآل ( مبلغ التأمين ) لما دفع من األقساط ‪.‬‬
‫‪ .3‬عقد أحتمالي ‪ :‬المؤ ٌمن والمؤمن له ال يعرف وقت ابرام العقد مقدار مايعطي‬
‫وال مقدار ما يأخذ اذ ان ذلك متوقف علي وقوع الخطر المؤمن منه او عدم‬
‫وقوعه ‪ ( .‬غرر في العقد ‪ :‬غرر في مقدار العوض ‪ ،‬غرر في حصول وأجل‬
‫وقوع الضرر )‬
‫‪ .4‬عقد أذعان ‪ :‬حيث ان الجانب القوي في العقد ( شركة التأمين ) تضع من‬
‫الشروط في العقد بحيث اليستطيع المؤمن له اال الموافقه عليها ان اراد‬
‫التأمين ‪.‬‬
‫التأمين الصحي ‪ ...‬الواقع والمأمول‬
‫‪.3‬‬
‫التأمين التعاوني ‪-:‬‬
‫• يهددددف ا لدددي التعددداون علدددي تفتيدددف األ خطدددا ر واشدددتراك‬
‫المجموعه في تح ٌمل المسدووليه عندد ندزول الكدوارث وذلدك‬
‫عن طريق المشاركه بمبالغ ( اقساط ) نقديه لتعدويض مدن‬
‫يصيبه الضرر ‪.‬‬
‫• ال يسدددتهد ف مدددن ذ لدددك تجددداره أ و ربدددح وانمدددا توزيدددع‬
‫األخطار بين المجموعه والتعاون علي تحمل الضرر ‪.‬‬
‫التأمين الصحي ‪ ...‬الواقع والمأمول‬
‫العناصر األساسيه للتأمين‬
‫‪ -1‬قسط التأمين ‪.‬‬
‫‪ -2‬الخطر ‪.‬‬
‫‪ -3‬مبلغ التأمين ‪.‬‬
‫التأمين الصحي ‪ ...‬الواقع والمأمول‬
‫مشروعية الضمان الصحي التعاوني‬
‫• قرارهيوة كبار العلماء في المملكه العربيه السعوديه حول التأمين‬
‫التعاوني بالقرار رقم ( ‪ )51‬في ‪4/4/1397‬هـ ‪.‬‬
‫• بيان اللجنه الداومه للبحوث العلميه وأألفتاء حول التأمين التجاري‬
‫والتأمين التعاوني الصادر في ‪22/2/1417‬هـ ‪.‬‬
‫التأمين الصحي الوقع والمأمول‬
‫قرارهيوة كبار العلماء‬
‫رقم ( ‪ ) 51‬وتاريخ ‪4/4/1397‬هـ‬
‫إن التأمين التعاوني من عقود التبرع التي يقصد بها أصالة‬
‫التعاون علي تفتيت األخطار واألشتراك في تحمل المسووليه عند‬
‫نزول الكوارث و ذلك عن طريق إسهام أشخاص بمبالغ نقديه‬
‫تخصص لتعويض من يصيبه الضرر‪ ،‬فجماعة التأمين ال يستهدفون‬
‫تجاره وال ربحآ من أموال غيرهم ‪ ،‬وإنما يقصدون توزيع األخطار‬
‫بينهم والتعاون علي تحمل الضرر ‪.‬‬
‫التأمين الصحي ‪ ...‬الواقع والمأمول‬
‫أهداف النظام‬
‫‪ .1‬توفير الرعايه الصحيه وتنظيمها للمقيمين غير السعوديين‬
‫في المملكه ‪.‬‬
‫‪ .2‬التطبيق على المواطنين ( بقرار من مجلس الوزراء ) ‪.‬‬
‫*‬
‫ا لماده (‪ )1‬من النظام ‪.‬‬
‫الشريحه السكانيه المستفيده‬
‫المقيمون الحاصلون على رخصة أقامه في المملكه‬
‫من الفوات التاليه ‪- :‬‬
‫‪.1‬‬
‫المقيمون العاملون بأجر ‪.‬‬
‫‪ .2‬المقيمون من غير العاملين ‪.‬‬
‫المعالون للفوات اعاله ‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫ٌ‬
‫*‬
‫ا لماده ( ‪ ) 2‬من الال وحه ‪.‬‬
‫أستثناءات النظام‬
‫‪ .1‬الموظفون من غير السعوديين لدي أجهزه حكوميه وتنص‬
‫عقودهم علي توفير العالج لهم في مستشفيات الدوله ‪.‬‬
‫‪ .2‬الموظفون من غير السعوديين لدي القطاع الخاص وتنص‬
‫عقودهم علي توفير العالج لهم في المرافق الصحيه المؤهله‬
‫التابعه لصاحب العمل ‪.‬‬
‫‪ .3‬أفراد األسره الذين يعولهم الموظفين أعاله ‪.‬‬
‫شبكة مقدمي الخدمه‬
‫ جميدددع المرافدددق الصدددحيه الخاصددده بالمملكددده‬‫المعتمده من األمانه العامه ‪.‬‬
‫‪ -‬المرافق الصحيه الحكوميه بشروط ‪.‬‬
‫* ا لماده (‪ )11‬من ا لنظام ‪..‬‬
‫التغطيه التأمينيه الصحيه األساسيه‬
‫‪ .1‬التطعيمات واللقاحات ا ألساسيه لأل طفال حتي‬
‫سن األ لتحاق بالمدرسه ‪.‬‬
‫‪ .2‬الكشف الطبي والعالج في العيادات وتكاليف األدويه ‪.‬‬
‫‪ .3‬الفحوصات المخبريه والشعاعيه الضروريه ‪.‬‬
‫‪ .4‬امراض اللثه واأل سنان ‪.‬‬
‫*‬
‫ا لماده ( ‪ ) 7‬من ا لنظام ‪ )20( ,)16( ,‬من ا لال وحه ‪ ,‬الوثيقه ا لموحده‪.‬‬
‫‪ ...‬تابع التغطيه التأمينيه األساسيه‬
‫‪ .5‬العالج واأل قامه ( شاملة األعاشه ) في المستشفى بما في ذلك العمليات‬
‫الجراحيه والوال ده ‪-:‬‬
‫– غرفه مزدوجه بحد اقصى (‪ )350‬لاير في اليوم ‪.‬‬
‫– نفقات الحمل والوالده بحد اقصى (‪ )10.000‬لاير ‪.‬‬
‫– المواليد الخدج بحد المنفعه التأمينيه األقصى ‪.‬‬
‫– مرافق واحد للمستفيد وبضوابط ‪.‬‬
‫‪ .6‬تكاليف نقل المستفيد في حاالت الطوارىء ‪.‬‬
‫‪ .7‬اعادة الجثمان الى موطنه األصلى بحد اقصى (‪ )10.000‬لاير‬
‫*‬
‫ا لماده ( ‪ ) 7‬من ا لنظام ‪ )23( ,‬من الأل وحه ‪ ,‬الوثيقه الموحده ‪.‬‬
‫مسوولية التغطيه التأمينيه‬
‫‪ .1‬صددددداحب العمدددددل ( الكفيدددددل ) مسدددددوول عدددددن ابدددددرام وثيقدددددة‬
‫التددأمين الصددحي للمسددتفيدين (العدداملين تحددت كفالتدده) ويلتددزم‬
‫بدفع األقساط لشركة التأمين ‪.‬‬
‫‪ .2‬يجب ان ال تقل التغطيه التأمينيه لوثيقدة التدأمين الصدحي عدن‬
‫الغطاء األساسي الوارد في الوثيقه الموحده ‪.‬‬
‫*‬
‫ا لماده ( ‪ ) 8 ( , ) 5‬من ا لال وحه ‪.‬‬
‫‪ ...‬تابع مسوولية ا لتغطيه التأمينيه‬
‫‪ .3‬يلتزم صاحب العمل بأجراء التغطيه التأمينيه علي المستفيد‬
‫من تاريخ الوصول الي المملكه ‪.‬‬
‫‪ .4‬تقتصر التغطيه التأمينيه علي المستفيد في داخل المملكه‬
‫فقط ‪.‬‬
‫‪ .5‬الحد األقصى لمنفعة المستفيد لسنة الوثيقه (‪)250.000‬‬
‫ماوتان وخمسون الف لاير ‪.‬‬
‫*‬
‫ا لماده ( ‪ )14 ( , )13‬من الال وحه ‪ ,‬الوثيقه الموحده ‪.‬‬
‫‪ ...‬تابع مسوولية ا لتغطيه التأمينيه‬
‫‪ .6‬تنتهي التغطيه التأمينيه في الحاالت التاليه‪-:‬‬
‫ أنتهاء مدة الوثيقه ‪.‬‬‫ إستنفاذ حد المنفعه األقصى ‪.‬‬‫ الغاء الوثيقه ‪.‬‬‫ بلوغ المستفيد (‪ )65‬عامآ ‪.‬‬‫ مغادرة المستفيد المملكه نهاويآ ‪.‬‬‫‪ -‬وفاة المستفيد ‪ِ.‬‬
‫*‬
‫ا لماده (‪ , )19( ,)15‬من الال وحه ‪ ,‬الوثيقه الموحده‪.‬‬
‫شروط ممارسة أعما ل التأمين الصحي‬
‫‪ .1‬ان تكون شركة التأمين سعوديه ‪.‬‬
‫‪ .2‬تعمل بأسلوب التأمين التعاوني ‪.‬‬
‫‪ .3‬مرخصه بمزاولة اعمال التأمين ‪.‬‬
‫‪ .4‬مؤهله من قبل األمانه العامه ‪.‬‬
‫*‬
‫ا لماده (‪ )17‬من النظام ‪ )41( , )40( ,‬من الال وحه ‪.‬‬
‫شروط تقديم الخدمات الصحيه‬
‫‪ .1‬أن يكون مرفق الرعايه الصحيه مرخصآ من قبل وزارة‬
‫الصحه ومعتمدآ من األمانه العامه لتقديم خدمات الضمان‬
‫الصحي ‪.‬‬
‫‪ .2‬العاملون في المرفق مسجلون في الهيوه السعوديه‬
‫للتخصصات الطبيه ‪.‬‬
‫‪ .3‬أستيفاء الحد األدنى من متطلبات الجوده ‪.‬‬
‫*‬
‫ا لماده (‪ )54‬من الأل وحه ‪.‬‬
‫المأمول من تطبيق نظام الضمان الصحي‬
‫‪ .1‬تحقيق العداله الصحيه للمواطنين والمقيمين ‪.‬‬
‫‪ .2‬رفع مستوي جودة الخدمات الصحيه بالقطاع‬
‫الحكومي والخاص ‪.‬‬
‫‪ .3‬تفعيل دور الرعايه الصحيه األوليه ‪.‬‬
‫‪ .4‬الحد من سوء استخدام الخدمات الصحيه ‪.‬‬
‫‪ ...‬تابع المأمول من تطبيق النظام‬
‫‪ .5‬تخفيف الضغط علي مرافق الدوله الصحيه ‪.‬‬
‫‪ .6‬الترشيد في األنفاق الحكومي علي تشغيل او استحداث‬
‫المرافق الصحيه ‪.‬‬
‫‪ .7‬زيادة موارد تمويل الخدمات الصحيه ‪.‬‬
‫‪ .8‬خلق فرص وظيفيه جديده ‪.‬‬
‫والسال م عليكم ورحمة هللا وبركاته‬