Praxishandbuch Pflegeprozess
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Pflegevisite
Station:
Datum:
Name Patient:
Psych. PV/PPR1:
......................
Pflegequalitätsstufe nach Fiechter/Meier:
siehe Rückseite
Dokumentierte Pflegeanamnese vorhanden:
O ja
O nein
Dokumentierte Pflegeplanung vorhanden:
O ja
O nein
PD2 nach NANDA, Anzahl:
...........
3
4
Struktur der PD nach PÄS/PRF /PV :
O ja
O tlw. O nein
PD verständlich beschrieben:
O ja
O tlw. O nein
Ressourcen beschrieben:
O ja
O tlw. O nein
Ziele nach RUMBA Regel :
O ja
O tlw. O nein
Maßnahmen decken Ziele ab:
O ja
O tlw. O nein
Maßnahmen klar beschrieben:
O ja
O tlw. O nein
Bericht verständlich/nachvollziehbar:
O ja
O tlw. O nein
Bericht stimmt mit Planung überein:
O ja
O tlw. O nein
Maßnahmen mit HZ abgezeichnet:
O ja
O tlw. O nein
PatientIn/BewohnerIn ist über Planung informiert:
O ja
O nein
5
Pflegeplanung stimmt mit dem Zustand des Patienten/Bewohners überein
O ja
O tlw. O nein
Welche PD wurden im Rahmen der Pflegevisite neu angeführt:
Pflegeplanung wurde bei der Pflegevisite evaluiert:
O ja
O nein
Gespräch mit dem Patienten/Bewohner findet im Anschluss an die Pflegevisite statt:
O ja (wer führt das Gespräch):
O nein Begründung:
Kommentar:
Station ist in hygienischem/geordneten Zustand:
O ja
O nein
Begründung:
Beteiligte Pflegende:
Stationsleitung Pflege/Unterschrift:
Abteilungsleitung Pflege/Unterschrift:
1
PsychPV = Psychiatrie Personalverordnung, PPR-Pflege = Personalberechnung
PD = Pflegediagnose
3
PÄS = Pflegediagnosentitel, Ätiologie, Symptom; PRF = Pflegediagnosentitel, Risikofaktoren;
4
PV = Pflegediagnosentitel, Voraussetzungen z.B. bei Gesundheitsdiagnosen
5
RUMBA = relevant, understandable, measurable, behavioral, attainable (dt. wichtig, verständlich, messbar, Verhalten ableitbar, erreichbar)
2
Praxishandbuch Pflegeprozess
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S t u f e n d e r P f l e g e q u a l i t ä t6
Bereiche
Allgemeine
Pflege
7
GuKG §14
Spezielle
Pflege
GuKG §15
Eingehen auf
psychische und
soziale
Bedürfnisse
GuKG §14/16
Kommunikation
Interaktion
GuKG §14/16
Pflegeplanung
und
Informationslogistik
GuKG §14/16
6
Stufe 3
Stufe 2
Optimale Pflege
Angemessene Pflege
Miteinbeziehung des
Patienten
dem Patienten
angepasst
Stufe 1
Sichere Pflege
Routineversorgung
Patient ist aktiviert, trägt
Mitverantwortung an
seiner Rehabilitation.
Patient ist mit dem
Patient erfährt
Patient und
Berücksichtigung seiner Nötigsten versorgt. Er
Vertrauensperson/
erleidet keinen
individuellen
Angehörige erhalten
vermeidbaren Schaden
Bedürfnisse
sinnvolle
Gesundheitserziehung
Patient kennt Sinn und
Zweck der Behandlung,
Patient ist über die
ist damit einverstanden, Behandlung informiert, Patient erhält korrekte
Behandlungspflege.
kooperiert, kann die
ist während und nach
Er erleidet keinen
Behandlung später selbst
der Behandlung
weiterführen (oder
adäquat unterstützt und vermeidbaren Schaden
Vertrauensperson/
überwacht
Angehörige)
Patient muss sich
Patient erfährt ein
Patient ist so in die
überwiegend an den
Klima, in dem er seine
Pflege miteinbezogen,
Bedürfnisse ausdrücken Spitalsalltag anpassen.
dass er eine angepasste
Er bekommt kaum
kann und sich
Lebensweise erlernt und
Hilfe in der
verstanden und
Lebenshilfe über die
Auseinandersetzung
akzeptiert fühlt. Er
Spitalsentlassung hinaus
mit persönlichen und
kann Kontakte nach
erfährt
außen aufrecht erhalten existentiellen Fragen
Stufe 0
Gefährliche Pflege
Patient erleidet
Schaden
Patient erleidet
physischen
(vermeidbaren)
Schaden
(Dekubitus,
Kontrakturen,
Unfall...). Sein
Äußeres ist ungepflegt
Patient erhält
fehlerhafte
Behandlungspflege
und erleidet
(vermeidbare)
Komplikationen
Patient erleidet
psychische Schäden –
Angst, Stress,
Regression, Isolation
Patient erfährt gezielte
Beratung, die ihm
weiterhilft –
therapeutische
Beziehung
Patient erfährt eine
zwischenmenschliche
Beziehung, in der
Gespräche und
Meinungsaustausch
möglich sind
Patient erfährt
stereotype
spitalsbezogene
Kommunikation
Patient ist nicht
informiert. Er kann
seine Meinung nicht
anbringen
Patient (inkl.
Vertrauensperson/
Angehörige) werden in
die Pflegeplanung
miteinbezogen.
Die interdisziplinäre
Zusammenarbeit8 ist
spitalsintern und -extern
gewährleistet
Es ist ein individueller
Pflegeplan vorhanden,
der nach Bedarf
modifiziert wird. Es
findet ein regelmäßiger
Informationsaustausch
im Pflegeteam statt
Sichere
Dienstübergaben und
schriftliche Berichte
sind gewährleistet
Das Berichtwesen ist
mangelhaft (z. B.
Dokumentation)
vgl. Fiechter/Meier 1998
Österreichisches Gesundheits- und Krankenpflegegesetz 1997 (GuKG)
8
Interdisziplinär = innerhalb des Pflegeberufes bereichsübergreifend (ambulant, stationär, Hauskrankenpflege)
7