Praxishandbuch Pflegeprozess
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EDV im PFLEGEBEREICH
Die Hilfedatei wurde von Diplomsozialarbeiter Anton Hlavin entwickelt.
1
FORMULARE
Die Reihenfolge der Formulare wurde für einen ambulanten Dokumentationsprozess gewählt. Bei den
Formularen, die für eine stationäre Dokumentation vorgesehen sind, wird dies beim Formular angegeben.
1.1
PFLEGE-ABKLÄRUNG
Funktionalität: In diesem Formular werden Daten hinsichtlich Abklärung aus pflegerischer Sicht
eingegeben. Dieses Formular steht in erster Linie für die Wochenendambulanz zur Verfügung.
Entsprechende Links zu relevanten weiteren Formularen wurden vorgesehen.
Links zu weiteren Formularen
Teilansicht
Links zum Pflegedekurs amb.
Praxishandbuch Pflegeprozess
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Funktionalität: Dieses Formular fungiert als Einstiegsformular auf Seiten der Pflege im stationären Bereich.
Es erlaubt einen Überblick der Zuständigkeiten, gibt Information hinsichtlich aktueller Situation und der
Phase, in der sich ein Pat. im Rahmen des Aufenthaltes auf der Entzugsstation befindet.
Link zur Pflegedurchführung
Praxishandbuch Pflegeprozess
1.2
Seite 3
PFLEGE-VORGESCHICHTE
Funktionalität: In diesem Formular kann die Pflegeanamnese auf Basis des Anamnesebogens erhoben
werden. Die einzelnen Themen der Pflegeanamnese (eigene Formulare) sind über die Links im
Formularkopf erreichbar.
Aktuelles Formular speichern
Aktuelles Formular freigeben
Aktuelles Formular löschen
Einträge aktualisieren
Eingabe für ein bestimmtes Datum (sonst wird der Zeitpunkt „Jetzt“ gewählt)
Link zu Anamneseabschnitt
Navigation zu bestimmtem Zeitpunkt für den eine Dokumentation existiert
Eingabe anamnestischer Daten
Start des Pflegeprozesses
Teilansicht
zum Doku-Bereich
„passende“
Pflegediagnosen
Praxishandbuch Pflegeprozess
1.3
PFLEGE-ANAMNESE AKTUALISIEREN
Funktionalität: Dieses Formular besteht im wesentlichen aus Schaltflächen, die zu Themen der
Pflegeanamnese führen, um dort Einträge zu aktualisieren.
Link zu Anamneseabschnitten, nach Themen geordnet
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Praxishandbuch Pflegeprozess
1.4
Seite 5
PFLEGEBERICHT
Funktionalität: In diesem Formular kann im stationären Bereich nach Tag- bzw. Nachdienst getrennt die
Pflegedokumentation erfolgen. Bisherige Einträge sind im unteren Formularbereich ersichtlich. Die Einträge
sind farblich getrennt:
•
Tragdienst
•
Nachtdienst
•
Sonstiger Eintrag
Praxishandbuch Pflegeprozess
1.5
Seite 6
DIAGNOSENKATALOG
Funktionalität: In diesem Formular sind alle Pflegediagnosen, den Themen der Gliederung entsprechend
aufgelistet. Alle Pflegediagnosen sind mit der „alten“ und „neuen“ NANDA-Nummerierung versehen. Zur
Dokumentation eines bestimmten Pflegeprozesses wird über die „P“-Schaltfläche links neben der
Pflegediagnose in den Prozess eingestiegen. Über die grüne Pfeiltaste werden die einzelnen
Dokumentationsschritte „abgearbeitet“.
Teilansicht
Start des Pflegeprozesses
zum nächsten Prozessschritt
Auf der folgenden Seite wird die Dokumentation eines Pflegeprozesses näher beschrieben:
Praxishandbuch Pflegeprozess
1.6
Seite 7
PFLEGEPROZESS
Funktionalität: Für jeden Pflegeprozess wird ein eigenes Prozessformular geöffnet, gemäß den
zugehörigen Prozess-Schritten und deren näherer Beschreibung können textbausteingestützt Eingaben
vorgenommen werden, die über Freitextfelder noch zusätzlich genauer definierbar sind. Über die grüne
Pfeiltaste werden die einzelnen Dokumentationsschritte „abgearbeitet“. Abschließend wird eine Maßnahme
bestimmt und für deren Durchführung auch Zeitraum, Dauer, Frequenz festgelegt.
Start des Pflegeprozesses über eine Pflegediagnose im Pflegediagnosenkatalog
Prozess-Schritt: Ätiologie (Textbausteingestützte Dateneingabe)
siehe Folgeseite
Praxishandbuch Pflegeprozess
Prozess-Schritt: Symptomatik (Textbausteingestützte Dateneingabe)
Prozess-Schritt: Ziele (Textbausteingestützte Dateneingabe)
siehe Folgeseite
Seite 8
Praxishandbuch Pflegeprozess
Prozess-Schritt: Maßnahmen (Textbausteingestützte Dateneingabe)
Prozess-Schritt: Festlegungen hinsichtlich der Durchführung Eingabemaske zur Dateneingabe
Seite 9
Praxishandbuch Pflegeprozess
1.7
Seite 10
PFLEGE-DURCHFÜHRUNG
Funktionalität: In diesem Formular kann, auf Basis der im Pflegeprozess definierten Maßnahmen, deren
Durchführung dokumentiert werden. In der Zeitschiene ist mittels Balken ersichtlich, wann welche
Maßnahme durchzuführen ist. Das Durchführen kann kommentarlos erfolgen, mit Bemerkung oder nicht
erfolgen (in diesem Fall mit Begründung). Im unteren Formularbereich ist der Pflegebericht ersichtlich, der
eventuell wesentliche weitere Informationen enthält.
Praxishandbuch Pflegeprozess
1.8
Seite 11
PFLEGEVISITE
Funktionalität: Für allgemeine Informationen zur Funktionalität eines statischen Formulars siehe Formular
„Pflegevorgeschichte“. Dort sind auch die Symbole der Schaltflächen im Formularkopf beschrieben. In
diesem Formular erfolgt das Controlling hinsichtlich Pflegeprozesse und Pflegequalität (über Link
erreichbar). Zur Einsichtnahme in die Dokumentation der Pflegeprozesse, wurde ein weiterer Link zur
Pflegedurchführung vorgesehen.
Zu den aktuellen Pflegeprozessen
Beurteilung der Pflegequalität
x
Teilansicht
Praxishandbuch Pflegeprozess
1.9
Seite 12
BEFINDLICHKEITSSKALA-PFLEGE
Funktionalität: Für allgemeine Informationen zur Funktionalität eines statischen Formulars siehe Formular
„Pflegevorgeschichte“. Dort sind auch die Symbole der Schaltflächen im Formularkopf beschrieben. In
diesem Formular kann, nach Aspekten der Befindlichkeit getrennt, eine Bewertung dieser erfolgen. Aus der
vorgenommenen Bewertung ergibt sich eine automatisch berechnete Punktanzahl (je höher die Zahl, desto
schlechter die Befindlichkeit).
Praxishandbuch Pflegeprozess
1.10
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BEFINDLICHKEITSSKALA-PFLEGE AUSDRUCK
Funktionalität: Dieses reine Ansichtsformular kann ausgedruckt werden, um dem Pat. eine selbständige
Bewertung seinen Befindlichkeit durchführen zu lassen, oder erlaubt vorerst eine Bewertung ohne
Computer. Die Werte werden nachträglich im Formular „Befindlichkeitsskala“ eingegeben. Es können 2
Seiten (siehe Schaltfläche rechts unten) ausgedruckt werden, um eine Bewertung für insgesamt 7
Zeitpunkte zu ermöglichen (papiersparend da somit Vorder- und Rückseite bedruckt werden können).
Teilansicht oben
weiter zur Seite 2
Teilansicht unten
Praxishandbuch Pflegeprozess
2
ERLÄUTERUNGEN
2.1
CODIERUNG
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Alle Einträge in den Textbausteinen der Pflegeprozesse sind codiert, um eine Auswertung zu gewährleisten.
Eine eigene Kontrolldatenbank mit den Datenfeldern und deren Einträgen wird geführt, um eine eindeutige
Zuordnung Eintrag zu Code sicherzustellen.
2.2
DATENFELDER
Es ist sicherzustellen, dass Datenfelder gegebenenfalls in anderen Formularen auch zur Ansicht gebracht
werden, so sich dies als sinnvoll erweist, sind sie dort auch befüllbar.
Bei den Eingaben, in den jeweiligen Datenfeldern ist einerseits die Möglichkeit vorgesehen, Freitextfelder zu
hinterlegen, andererseits, wo dies sinnvoll ist, vordefinierte Textbausteine zur Auswahl vorzugeben.
2.3
ERWEITERBARKEIT
Der Pflegeprozess kann bei Weiterentwicklungen angepasst werden. Textbausteine können ergänzt,
gelöscht werden, neue Pflegediagnosen mit neuen Prozessen und deren Textbausteinen können in die
Datenbank integriert werden.
2.4
FORMULARDESIGN
Auf jedem Formular können hilfreiche Links (Schaltflächen) zu anderen Formularen oder Modulen, die für
den gegenwärtigen Dokumentationsabschnitt sinnvoll sind, leicht eingefügt werden. Weiters besteht die
Möglichkeit, neue Felder mit weiteren Textbausteinen einzugliedern.
Zur Information können Inhalte aus anderen Formularfeldern oder aus Modulen (z. B. ICD-10 Diagnosen)
ohne Schreibberechtigung zur Anzeige gebracht werden.
3
SCHLUSSBEMERKUNG
Vorliegende Formularauswahl stellt einen geringen Teil beispielhaft für die elektronische
Pflegedokumentation dar. Selbstverständlich ist der Pflegebereich in die Gesamtdokumentation integriert,
die viele zusätzliche Formulare und Module (z.B. Medikamentenverwaltung, Richten und Verabreichen
angeordneter Medikamente, elektronisches Suchtmittelbuch, Labordaten etc) umfasst.