WAAXDA CAAFIMAADKA EE GOBOLKA NEW YORK
Qaybta Nafaqeynta/Barnaamijka WIC
Foomka Oggolaanshaha
Haddii aad rabto inaad oggolaato inuu qofkale wakiil kaa noqdo wakhtiyada aad awoodi waydo inaad ka soo
qaybgasho balamaha WIC ama soo qaadashada lacagta a cuntada, fadlan calaamadee mid ka mid ah
Waalid/Say ama Xaas/Qofka aad wada nooshihiin, Wakiilada ama Qofka badalka ah. Waxaa laguu
oggolyahay inaad haysato ilaa laba qof oo wakiil kaa noqda laakiin tani maaha mid daruuri ah.
Foomkani ma oggolaado sii daynta diiwaanada WIC.
U Gaara Shaqaalaha Xafiiska Oo Kaliya
Taariikhda la Xaqiijiyay:
Taariikhda Joojinta:
Magaca hore ee ka qaybgalaha:
Magaca(yada) ka qaybqaataha
Lambarka ID-ga Ee Shakhsiga Qaata WIC
Wakiilka
• waa inuu ahaadaa qof masuul ka ah adeegyada caafimaad oo ka qayb galaha
isagoo awooda inuu bixiyo macluumadka ku saabsan dabeecadaha habka wax
loo cuno iyo xaalada caafimaad ee qofka ka qaybqaadanaya
• wa inuu saxiixi karaa foomamka loo baahan yahay dhamaantood
• wakiil ka noqon kara balamaha cusbooneysiinta ee carruurtaada iyo adigu aad
leedihiin
• wakiil ka noqon kara adiga iyo/ama carruurtaada marka ay leeyihiin balama
waxbarashada nafaqeynta
• kuu qaadi kara sidoo kalena kuu codsan karo cayrta cuntada
Waalid/Sayama Xaas/Qofka aad wada nooshihiin
• waxay leeyihiin xuquuq isku mida sida uu dhigayo
sharciga barnaamijka WIC iyadoo waalid/Sayama
Xaas/Qofka aad wada nooshihiin ka qaybqaadanaya
barnaamijku
• oggolaan kara Wakiil ama Qof matala
• saxiixi kara foomamka loo baahan yahay dhamaantood
• wakiil kaa noqon karaan balamahaaga cusbooneysiinayo
• wakiil ka noqon kara balamahaaga cusbooneysiinta ee
carruurtaada iyo adigu aad leedihiin
• wakiil ka noqon kara adiga iyo/ama carruurtaada
marka ay leeyihiin balama waxbarashada nafaqada
• kuu soo qaadi kara sidoo kalena kuu codsan karo ceyrta
cuntada
Qofka badalkaaga ah
• wakiil kaa noqon kara adiga iyo/ama carruurtaada marka ay leeyihiin balama
waxbarashada quudinta
• kuu qaadi kara sidoo kalena kuu codsan karo cayrta cuntada
Cadaynta Macluumaadka Saxda ah
Taariikhda
Saxiixa
Taariikh/Xarfaha magacyadaada
ka bilowdaan
Taariikh/Xarfaha magacyadaada
ka bilowdaan
Guri #
Taariikh/Xarfaha magacyadaada
ka bilowdaan
Taariikh/Xarfaha magacyadaada
ka bilowdaan
Zip Code-ka
Taariikh/Xarfaha magacyadaada
ka bilowdaan
Taariikh/Xarfaha magacyadaada
ka bilowdaan
Taariikh/Xarfaha magacyadaada
ka bilowdaan
Taariikh/Xarfaha magacyadaada
ka bilowdaan
Magaca (fadlan daabac)
Cinwaanka
Magaalada
Gobolka
Telefanka #
Waan ku wargeliyay dadka kor ku xusan ee loo oggol yahay ee waalida/Sayama Xaas/Qofka aad wada nooshihiin, wakiilada ama qofka badalka ah xeerarka iyo
sharciyada barnaamijka WIC kaasi oo ay ka mid tahay sida fiican ee loo isticmaali karo cayrta cuntada ee yaala goobta laga qaato. Waxaan fahamsanahay in la ii
qabsan karo haddii aan si xun u isticmaalo ama si been abuur ah u qaato barnaamijka WIC sida uu qofku sheegay.
Saxiixa ka Qaybqaataha/Waalidka/Mas’uulka (saxiix kaliya marka foomka la buuxiyo ka dib)
DOH-141 sm (12/09)
Taariikhda