DEPATMAN SANTE ETA NEW YORK
Divizyon Pwogram Nitrisyon/WIC
Fòm Otorizasyon
Si w ta vle bay yon lòt moun otorizasyon pou reprezante w pafwa lè w pa ka ale nan randevou WIC
yo oubyen ou pa ka konvèti bon pou manje yo, tanpri tcheke swa Paran/Mari oswa Madanm/Patnè,
oswa Reprezantan oubyen Mandatè. Ou gen dwa gen jiska de (2) moun pou reprezante w, men li
pa obligatwa.
Fòm sa a pa bay otorizasyon pou mete dosye WIC deyò.
Espas sa pou Biwo a Sèlman
Dat li Valid:
Dat li Anile:
Inisyal Patisipan an:
Non Patisipan an(yo)
Nimewo ID WIC Moun nan
Paran/Mari oswa Madanm/Patnè
Reprezantan
• gen menm dwa nan pwogram WIC la ak paran/mari
oswa madanm/patnè ki enskri a
• kapab bay yon Reprezantan oswa Mandatè
otorizasyon
• kapab siyen tout fòm ki nesesè yo
• kapab reprezante w nan randevou sètifikasyon yo
• kapab reprezante w nan randevou sètifikasyon
timoun ou yo
• kapab reprezante oumenm ak/oswa timoun ou nan
randevou edikasyon sou nitrisyon
• kapab vin pran ak konvèti bon pou manje w yo
• dwe yon moun ki responsab swen prensipal patisipan an epi li dwe kapab bay
enfòmasyon sou abitid patisipan an(yo) konsènan manje ak pwoblèm medikal
• kapab siyen tout fòm ki nesesè yo
• kapab reprezante w nan randevou sètifikasyon timoun ou yo
• kapab reprezante oumenm ak/oswa timoun ou nan randevou edikasyon sou
nitrisyon
• kapab vin pran ak konvèti bon pou manje w yo
Mandatè
• kapab reprezante oumenm ak/oswa timoun ou nan randevou edikasyon sou nitrisyon
• kapab vin pran ak konvèti bon pou manje w yo
Verifikasyon Enfòmasyon yo Kòrèk
Dat
Siyati
Inisyal/Dat
Inisyal/Dat
Apt. #
Inisyal/Dat
Inisyal/Dat
Kòd postal
Inisyal/Dat
Inisyal/Dat
Inisyal/Dat
Inisyal/Dat
Non (ekri an lèt detache)
Adrès
Vil
Eta
# Telefòn
Mwen te aprann paran/mari oswa madanm/patnè, reprezantan oswa mandatè ki site anwo a règ ak règleman pwogram WIC la, ansanm ak bon jan itilizasyon bon
pou manje yo nan kote ou ka itilize bon sa yo. Mwen konprann responsablite a sou do m si moun sa mal sèvi oswa fè magouy ak pwogram WIC la.
Siyati Patisipan/Paran/Gadyen (siyen sèlman apre fòm lan fin ranpli)
DOH-141 ht (12/09)
Dat