न्यू यॉकर् राज्य स्वास्थ्य िवभाग
पोषण/WIC कायर्क्रम अनुभाग
प्रािधकरण फामर्
For Office Use Only
अगर आप उस समय के िलए िकसी अन्य व्यिक्त को अपना प्रितिनिधत्व करने के िलए अिधकृ त करना चाहते हैं, जब आप WIC
मुलाक़ातों में भाग लेने या भोजन के उपकरण भुनाने में असमथर् होंगे, तो कृ पया या तो माता-िपता/जीवन-साथी/साथी, प्रितिनिध या
प्रॉक्सी पर चेक करें। आपको अपना प्रितिनिधत्व करने के िलए दो व्यिक्तयों तक रखने की अनुमित है, लेिकन यह ज़रूरी नहीं है।
यह फामर् WIC िरकॉडर् िरलीज़ करने की अनुमित नहीं है।
Validation Date:
Void Date:
Participant’s Initials:
िनजी WIC ID नं बर
प्रितभागी का(के ) नाम
माता-िपता/जीवन-साथी/साथी
• का WIC कायर्क्रम के अंतगर्त वही अिधकार हैं जो नामांकन करने
वाले माता-िपता/जीवन-साथी/साथी के होते हैं
• प्रितिनिध या प्रॉक्सी अिधकृ त कर सकता है
• सभी ज़रूरी फ़ॉमर् पर हस्ताक्षर कर सकता है
• आपकी प्रमाणन मुलाक़ातों पर आपका प्रितिनिधत्व कर सकता है
• आपके बच्चों की प्रमाणन मुलाक़ातों पर आपका प्रितिनिधत्व कर
सकता है
• पोषण िशक्षा मुलाक़ातों पर आपका और/या आपके बच्चों का
प्रितिनिधत्व कर सकता है
• आपके भोजन उपकरण ले सकता है और उन्हें भुना सकता है
प्रितिनिध
• ऐसा व्यिक्त होना चािहए जो प्रितभागी की प्राथिमक देखभाल के िलए िजम्मेदार हो और प्रितभागी(िगयों)
की भोजन की आदतों और िचिकत्सा िस्थित के बारे में जानकारी देने में सक्षम हो
• सभी ज़रूरी फ़ॉमर् पर हस्ताक्षर कर सकता है
• आपके बच्चों की प्रमाणन मुलाक़ातों पर आपका प्रितिनिधत्व कर सकता है
• पोषण िशक्षा मुलाक़ातों पर आपका और/या आपके बच्चों का प्रितिनिधत्व कर सकता है
• आपके भोजन उपकरण ले सकता है और उन्हें भुना सकता है
प्रॉक्सी
• पोषण िशक्षा मुलाक़ातों पर आपका और/या आपके बच्चों का प्रितिनिधत्व कर सकता है
• आपके भोजन उपकरण ले सकता है और उन्हें भुना सकता है
Verification of Correct Information
ितिथ
हस्ताक्षर
नाम (कृ पया िप्रटं करें)
पता
शहर
फ़ोन #
िस्थित
Initial/Date
Initial/Date
मुला. #
Initial/Date
Initial/Date
िज़प कोड
Initial/Date
Initial/Date
Initial/Date
Initial/Date
मैंने उपयुर्क्त अिधकृ त माता-िपता/जीवन-साथी/साथी, प्रितिनिध या प्रॉक्सी को WIC कायर्क्रम के िनयमों और िविनयमों पर िनदेर्श िदए हैं
िजसमें भोजन उपकरणों के समुिचत उपयोग और भुनाने का स्थान शािमल है। मैं समझता हूँ िक में उपयुर्क्त व्यिक्त द्वारा WIC कायर्क्रम के अनुिचत या धोखाधड़ी के इस्तेमाल के िलए उत्तरदायी हूँ ।
प्रितभागी/माता-िपता/अिभभावक के हस्ताक्षर(फ़ॉमर् पूरा होने के बाद ही हस्ताक्षर करें)
DOH-141hi (12/09)
ितिथ