COM
Ekonomiska Institutionen
Jörgen Dahlgren
Effekter av konkurrensutsättning
- en kunskapsöversikt
2003-10-19
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning ..................................................................................................................... 3
Inledning................................................................................................................................. 4
Metodik .................................................................................................................................. 4
Begreppet konkurrensutsättning............................................................................................. 4
Effekter av konkurrensutsättning ........................................................................................... 7
Effekter............................................................................................................................... 7
Ekonomi ............................................................................................................................. 9
Kvalitet ............................................................................................................................. 14
Arbetsmiljö och arbetsorganisation.................................................................................. 17
Utveckling och förnyelse ................................................................................................. 21
Slutkommentarer .................................................................................................................. 22
Referenser............................................................................................................................. 24
3
Sammanfattning
Svensk sjukvård har genomgått stora förändringar sedan mitten av 80-talet. En del av dessa
utgörs av en ökad andel privata entreprenörer som en del i en generell ambition att
konkurrensutsätta verksamheten. Trots betydelsen av den förändring av policy som skett och
omfattningen på förändringarna är det få studier som granskat effekterna av
konkurrensutsättningen.
I denna rapport görs ett försök att sammanfatta resultaten av empiriska studier av effekterna
av konkurrensutsättning. Fokus har legat på studier av svensk sjukvård och inriktats på
dimensionerna ekonomi, kvalitet, arbetsmiljö/arbetsorganisation samt innovation och
förnyelse. Eftersom så få studier finns med detta fokus har redovisningen i lämpliga fall
utvidgas med resultat från internationella studier eller studier från andra sektorer.
När det gäller den ekonomiska dimensionen så tycks den övervägande delen av gjorda studier
peka på att konkurrens leder till lägre kostnader. Flera betonar att det är konkurrensen och
inte ägandet som är av betydelse. Den helt dominerande mängden av sådana studier avser
dessvärre inte hälso- och sjukvård utan mer ”hårda” verksamheter som sophantering,
städning, catering och liknande. Kritik kan också riktas mot genomförda studier för att inte
inkludera samtliga kostnader vid jämförelser då analysen oftast sker på basis av kontrakterat
pris. Slutligen saknas longitudinella studier, som syftar till att undersöka de kostnadsmässiga
effekterna över tiden.
Slutsatserna betr. kvalitetseffekter av konkurrensutsättning inom hälso- och sjukvård är
relativt obestämda. Enligt gjorda studier tycks det inte finnas några dokumenterade
kvalitetsförluster, men det tycks inte heller finnas dokumenterat säkra kvalitetsvinster. Medan
resultaten när det gäller kostnadssidan är många och relativt tydliga, verkar problemen med
ett odefinierat kvalitetsbegrepp, en komplex kundrelation och informationsasymmetri
tillsammans leda till en obestämdhet i bedömningen. I en del undersökningar har man försökt
fånga patienters resp. medarbetares uppfattning om kvalité och kvalitetsförändringar i
jämförelsen privat-offentligt. Resultaten av dessa visar i varje fall inte några dramatiskt
negativa effekter av privata alternativ.
Även när det gäller arbetsmiljö och arbetsorganisation är resultaten ofullständiga. Antalet
studier av konkurrensutsättningens effekter är få och man mäter delvis olika saker och ibland
med oklar grund för slutsatser om jämförbarhet. Inga svenska studier tycks dock redovisa
några markant negativa effekter, utan, som visas av de studier som genomförts av
Kommunalarbetarförbundet resp. Svenskt Näringsliv/VIAM, så tycks det istället finnas
indikationer på positiva förändringar. Dessa studier är dock fokuserade primärt på
uppdelningen privat – offentligt och beskriver begränsade aspekter.
Inom område innovation och förnyelse saknas helt studier inom sjukvården. Även inom
övriga välfärdssektorer tycks denna dimension inte uppmärksammats. Enligt en studie av
politikers åsikter om privata entreprenader är detta emellertid det argument som politiker
anger som det viktigaste.
Rapporten har finansierats av Kommunalarbetarförbundet, VIAM och Svenskt Näringsliv.
4
Inledning
Trots en omfattande och intensiv diskussion sker ännu så länge en mycket begränsad del av
offentligt finansierad sjukvård i privat regi. Antalet anställda inom privat hälso- och sjukvård
(exkl tandvård) har ökat med ca 40% från 1993 till 2000, men totalt är den privata andelen
endast 13% i genomsnitt (SOU 2002:4). Fortfarande var 9 av 10 inom s k välfärdstjänster
offentligt anställda vid sekelskiftet (op cit).
Bakom dessa siffror finns emellertid en mycket stor spridning, både vad avser sektorer som
geografiskt. Av kommunernas köp av välfärdstjänster (barnomsorg, skola, vård och omsorg)
svarade vård och omsorg för 56 % och här dominerar äldreomsorgen, medan skolan
sammantaget, grundskola och gymnasieskola, svarade för 27 % (SCB, 2002). När det gäller
primärkommunerna är den genomsnittliga andelen privat entreprenadverksamhet störst i
Stockholms län (16,8 %) och lägst i Norrbottens län (2,8 %) (Erixon, 2003). Även när det
gäller landstingen finns en stor geografisk spridning från Stockholms läns landsting (16,8%)
till Västernorrlands läns landsting (0,7%) (Erixon op cit).
Man kan allmänt konstatera att samtidigt med att konkurrensutsättningen påbörjades under
början av 90-talet, så skedde parallellt en ökning av produktiviteten inom landstingssektorn
med totalt ca 15 % (Elmqvist, 2002). Anell et al (1996) anger att produktivitetshöjningen var
8% 1992, 6% 1993 och 2% 1994. Fram till dess hade produktiviteten sjunkit. Det kan noteras
att den uppskattade rationaliseringspotentialen inom landstingsvärden ofta har bedömts till
10-20 %. Produktivitetsökningen från början av 90-talet tycks emellertid ha avtagit och en
möjlighet kan därför vara att förändringen var av engångskaraktär (Landstingsförbundet,
2002; Elmqvist, 2002) och som en utjämningseffekt av konkurrens.
Metodik
Denna sammanställning bygger på och redovisar resultat från genomförda empiriska studier
som bedömts ha en tillförlitlig kvalité. Den tyngsta vikten bör tillmätas reviewade artiklar i
vetenskapliga tidskrifter, men även andra systematiska undersökningar har inkluderats. Dessa
studier har insamlats genom sökningar i artikeldatabaser, på relevanta organisationers
hemsidor (t ex Landstingsförbundet, IKE, ESO, Svenskt Näringsliv, SNS etc) samt genom
direkt kontakt med ett flertal forskare och praktiker inom området samt landsting och
Landstingsförbundet. Då det finns en mångfald olika organisationer och personer som är
aktiva inom området hälso- och sjukvård, gör rapporten inte anspråk på att vara baserad på
allt material, men avser å andra sidan att spegla centrala bidrag i den analys som gjorts av
området.
Begreppet konkurrensutsättning
För att diskutera effekter av konkurrensutsättning måste begreppet preciseras och definieras.
Ett allmänt problem med många av de uttryck som används i diskussioner kring förändring av
offentlig verksamhet, är att samma term används för olika begrepp. Detta gäller t ex
privatisering, men också konkurrensutsättning. Ett första steg är att definiera konkurrens,
5
vilket kan sägas vara ”…dersom /en bedrift/ konkurrerar mot noen om noe”
(Konkurranseutsetting av Kommunal Virksomhet, 1998). Konkurrensutsättning kan utifrån
detta sägas bestå i ”….tiltak som sikter på å utsette offentlig virksomhet for konkurrense med
formål å oppnå økt effektivitet.” (op cit). Centralt för en konkurrenssituation är vidare att det
finns ett tillräckligt antal konkurrerande aktörer samt att organisationer eller enheter inte
överlever om man misslyckas i konkurrensen.
”Upphandlingar som inte lyckades lika väl karakteriseras /bl a/ av att det inte fanns
tillräcklig konkurrens mellan anbudsgivarna.” (Utvärdering av konkurrensutsättning
inom Stockholms stad, 2001)
De modeller med intern beställar-utförarorganisation som införts i många landsting är i sig
inte exempel på konkurrens:
”…/b/u-modellen/ skiljer sig således från en marknad med ett antal fristående
företag: här sker en utslagning respektive tillkomst av företag alltefter som det
bedöms lönsamt. Den automatiken saknas när enheterna tillhör samma offentliga
ägare.” (Charpentier C & Samuelsson, 1998)
Formerna för konkurrensutsättning kan vara flera. I följande figur anges några olika former
för konkurrens i anslutning en uppdelning efter verksamhetsdimensionerna Finansiering och
Produktion:
Produktion
•
Offentlig
•
•
•
•
Finansiering
Offentlig
Traditionell
offentlig
verksamhet
Kundvalssystem
PPP-system
Benchmarking 1
Avgiftsfinansiering
•
•
•
•
•
•
Privat
Anbudskonkurrens
Kundvalssystem
PPP-system
Benchmarking
2
Marknadslösning
Privat
3
4
Då denna studie avser konkurrensutsättning av offentlig, landstingsfinansierad verksamhet
inom hälso- och sjukvård kommer en avgränsning att göras till en kombination av ruta 1 och
ruta 2. Det vanligaste här är situationer med en kombination av privat och offentlig
produktion inom samma ”marknad”. Ruta 3 är en modell som idag förekommer mycket sällan
i landstingsvärlden (t ex vaccinationsmottagningar), medan ruta 4 är inte fråga om
konkurrensutsättning utan helt enkelt marknadskonkurrens. Detta är relativt ovanligt i
Sverige, men förekommer t ex inom plastikkirurgi.
6
För att diskutera effekter av konkurrensutsättning är det vidare viktigt att ett offentligt
alternativ finns eller i närtid har funnits, för att det skall vara möjligt att göra jämförelser. Om
ett landsting skulle initiera en anbudskonkurrens inom ett helt nytt område skulle detta inte
medge en diskussion av effekter av konkurrensutsättning i termer av ”økt effektivitet”.1
En definition som överensstämmer med den här använda är följande:
”Begreppet konkurrensutsättning används i denna rapport som beteckning för en
metod att systematiskt pröva om andra än kommunen själv kan driva en helt eller
delvis offentligt finansierad verksamhet som alternativ till drift i egen regi.”
(Utvärdering av konkurrensutsättning inom Stockholms stad, 2001)
En ytterligare precisering avser den typ av verksamhet som konkurrensutsätts. I landstingens
verksamhet ingår hälso- och sjukvård, transporter, kultur, utbildning etc. Följande
sammanställning avgränsas till hälso- och sjukvården. Inom detta område sker ytterligare en
avgränsning till kärnverksamheten dvs IT, catering, fastighetsförvaltning och liknade ingår ej.
Oavsett ruta kan man slutligen konstatera att det offentliga har det slutliga ansvaret i alla
kombinationerna. I den rena marknadslösningen består detta institutionellt av
konkurrenslagstiftning och konkurrensövervakning genom Konkurrensverket och EU. Vid
konkurrensutsättning av offentlig verksamhet har det offentliga kvar sin roll som beställare
enligt följande figur:
Roll
Beställare
Leverantör
Ägare
Ansvar
- Finansiering
- Beslut och utformning
- Uppföljning
och kontroll
- Arbetsgivare
- Drift
- Produktionsmedel
Offentlig
JA
JA
Privat
NEJ
NEJ
JA
NEJ
NEJ
NEJ
NEJ
JA
JA
JA
Det offentliga ansvaret kan leda till att inte all verksamhet utkontrakteras utan att en del
behålles i egen regi:
”Kommunens yttersta ansvar för verksamheten kan inte kontrakteras bort, varken
genom kundval eller entreprenader. Det är därför i allmänhet angeläget att det finns
kommunal egenregi som kan ta över ansvaret, och att viss kompetens bevaras internt.
Bevarandet av egenregi är också önskvärt ur konkurrenssynpunkt, samtidigt som det
är viktigt att egenregin konkurrerar på lika villkor.” (Andersson, F, 2002)
1
Jfr ”Contracting out….means opening up to competition a set of economic activities which were previously
immune from it .” (Domberger & Jensen, 1997)
7
I redovisningen av resultat från undersökningar, har en avgränsning skett till undersökningar
av svensk sjukvård2. Det primära skälet till detta är att åtgärder, och därmed effekter som
uppstår, är institutionellt betingade dvs initieras och implementeras i ett visst institutionellt
kontext.3 I Sverige innebär detta att de politiskt styrda landstingen står som huvudman för
majoriteten av verksamheten inom hälso- och sjukvård. Vad som är möjliga beslut och
implementering av dessa beslut betingas av denna struktur, där universitetssjukhus,
länssjukhus och primärvårdscentraler samt regional samverkan ingår som organisatoriska
komponenter. Trots ett primärt fokus på hälso- och sjukvården i Sverige, ges ibland data från
såväl primärkommunal verksamhet som internationella studier, där detta bedömts vara av
intresse.
Effekter av konkurrensutsättning
Effekter
Att mäta och analysera effekterna av en åtgärd kräver för det första att åtgärden preciseras,
vilket gjorts i det föregående, men aktualiserar också med nödvändighet en rad besvärliga
teoretiska och metodologiska problem. De teoretiska har framför allt att göra med vad som är
att betrakta som effekter medan de metodlogiska har med mätningen att göra.
När de gäller de effekter som en förändring ger upphov till, kan dessa klassificeras enligt
följande modell:
Avsedda positiva effekter (mål)
Icke förväntade positiva effekter
Åtgärd
Förväntade negativa effekter
Icke-förväntade negativa effekter
När det gäller vilka effekter som skall ingå i en analys, är utgångspunkten oftast att utgå från
de mål som åtgärden har haft som utgångspunkt dvs avsedda positiva. Analys av effekterna
reduceras till att mäta och diskutera huruvida dessa effekter uppnåtts eller ej. Målen för en
åtgärd anges emellertid av naturliga skäl i termer av de positiva resultat som åtgärden skall
2
jag delar Söderströms och Lundbäcks konstaterande att ”Jämförelser på ländernivå är förknippade med många
felkällor…” (Söderström L & Lundbäck M, 2001)
3
”….effektivitetsberäkningar /vilar/ på den nu gällande strukturen av institutionella arrangemang. Det är den
som bestämmer vad som är en kostnad – och för vem.” (Bromley, 1991)
8
leda till. Eftersom åtgärder oftast också har andra och negativa effekter, blir det naturligt att
vid en uppföljning också försöka mäta dessa. En sådan mätning förutsätter dock att man vet
vad som skall mätas, något som inte alltid är fallet, något som också gäller ej förutsedda
positiva effekter. Slutligen bör noteras att vad som anses vara relevanta effekter är beroende
av ur vilket perspektiv en åtgärd betraktas.
Beskrivningen i det följande har styrts av två aspekter: dels att effektidentifieringen sker
utifrån ett mikroperspektiv, där aktörerna är landstinget, patienter, medborgare och anställda,
och dels de i underlaget diskuterade effekterna. Den första aspekten får till konsekvens att
effekter på makronivå som t ex rättvisa, demokrati och välfärd inte behandlas. När det gäller
den senare aspekten inkluderas dock en dimension som i gjorda studier inte analyserats,
graden av innovation och förnyelse, detta mot bakgrund av att konkurrensutsättningen i
många fall haft som ett uttalat syfte att förnya verksamheten. De dimensioner som således
ingår är följande:
Dimension
Ekonomi
Kvalitet
Arbetsmiljö och
arbetsorganisation
Innovation och förnyelse
Problemställning
Har konkurrensutsättningen
lett till lägre eller högre
kostnader för verksamheten?
Har kvaliteten i den
konkurrensutsatta
verksamheten sjunkit eller
stigit?
Har konkurrensutsättningen
lett till positiva eller negativa
effekter för medarbetarna t ex
i termer av arbetsmiljö och
arbetsorganisation?
Har konkurrensutsättningen
lett till en förnyelse av
verksamheten i termer av nya
produkter, arbetsmetoder etc?
Vid effektstudier är mätproblemen ofta särskilt besvärliga. Ett första problem är när en
mätning skall ske för att det skall gå att upptäcka några effekter. Många viktiga åtgärder får
konsekvenser först efter ett antal år och dessutom skiljer sig ibland de långsiktiga effekterna
från de som kortsiktigt går att observera. Om konkurrensutsättning leder till omedelbara
kostnadsminskningar, betyder det också att kostnaderna kommer att minska successivt eller är
det en engångsvinst.
Ett förmodligen ännu besvärligare problem är att isolera effekterna från en åtgärd från
effekterna av alla andra åtgärder:
”För Sveriges del pågår huvudmannaskapsförändringar, privatisering,
konkurrensutsättning och försök med nya styrsystem, men också reformer gällande
interna decentraliseringsprocesser, nya vård former, nya administrativa rutiner, nya
9
chefsroller m m, vilket blandas på ett svårgenomträngligt sätt i en övergripande
förändringsprocess. Att i en sådan situation avgöra vilken faktor som orsakat en viss
förändring är komplicerat.” (Wallenberg J, 2000)
Mot bakgrund av de problem som således kan sägas vara förknippade med effektstudier,
uppvisar alla nedan refererade studierna brister i ett eller annat avseende. Givet problemen får
detta dock sägas vara relativt förståeligt och kan inte användas för att förkasta de redovisade
erfarenheterna.
Ekonomi
Frågan om ägandets och konkurrensens ekonomiska effekter har varit föremål för ett stort
antal studier. Flera olika jämförelser är här möjliga (Jonsson E, 1991):
Privat drift
Offentlig drift
A
B
C
D
Konkurrens
Ej konkurrens
För slutsatserna är det viktigt att det klart framgår vad som jämförs och att jämförelsen sker
på ett rättvisande sätt. När det gäller den senare aspekten bör man enligt Jonsson ställa sig
följande frågor:
•
Har den kommunala enheten några andra, icke-kommersiella mål?
•
Tillhandahåller den kommunala och den privata enheten service av likartad kvalitet
•
Arbetar den kommunala enheten i övrigt under andra villkor än den privata
Flera jämförelser har gjorts mellan ruta A, privat drift under konkurrens, med ruta D, offentlig
drift utan konkurrens. Dessa studier verkar entydigt peka på att privat drift under konkurrens
är billigare än offentlig drift utan konkurrens. Om emellertid jämförelsen istället avser ruta A,
privat verksamhet under konkurrens, med ruta B, offentlig verksamhet under konkurrens, blir
slutsatsen att det inte föreligger någon systematisk skillnad:
”De jämförelser, som gjorts mellan privat och offentlig drift under likartade
konkurrensförhållanden, tyder…på att privat drift i sig inte är effektivare än
offentlig.” (Jonsson op cit)4
Denna slutsats stöds också av jämförelser mellan ruta B och D. Så var t ex det offentligt ägda
flygbolaget Air Canada, som arbetade på en konkurrensutsatt nordamerikansk marknad,
4
Fölster et al har en avvikande slutsats (Fölster S et al., 1993, s 88) medan Jonssons slutsats stöds t ex av
Domberger & Jensen, Rehnberg & Garpenby, Söderström & Lundbäck samt Vaillancourt & Linder.
10
effektivare än också offentligt ägda British Airways, som arbetade på en starkt reglerad
marknad. Studier har också gjorts som jämför ruta C och D med resultatet att privata företag
utan konkurrens inte är effektivare än offentliga.
Domberger & Jensen (1997) redovisar följande kostnadsförändringar som rapporterats i 203
internationella studier, sammanställda av den australiensiska Industry Commission:
Den sammanfattande slutsatsen av dessa studier blir att det är konkurrens som leder till lägre
kostnader. Denna slutsats gäller också vid anbudskonkurrens där offentliga enheter tävlar med
privata entreprenörer om kontrakt. En sådan konkurrens tycks typiskt kunna leda till
kostnadssänkningar på ca 10-20% under förutsättningar att en reell konkurrenssituation kan
skapas.
Enligt Silvestro (Silvestro R, 1999) kan tjänster klassificeras i tre olika kategorier – Mass
services, Service Shops samt Professional Services. De studier som refereras av Jonsson och
Domberger & Jensen rör primärt de två första kategorierna, där fokus är på tjänsten som
produkt och det är frågan om relativt standardiserade tjänster. Hit hör t ex flygresor, städning,
catering, sophämtning, elkraftverk och liknande. Inom hälso- och sjukvården är å andra sidan
fokus snarast på processen med en anpassning till den enskilde. De är exempel på
professionella tjänster. Medan köparen/konsumenten i de två första kategorierna ofta kan själv
bilda sig en uppfattning om tjänsten, finns inom hälso- och sjukvården en grundläggande
informationsasymmetri. Allt detta gör att de refererade kostnadsmässiga effekterna av
konkurrensutsättning inte självklart är överförbara på hälso- och sjukvården:
”Sjukvård skiljer sig i ett väsentligt avseende från annan kommunal service. Vad
gäller t ex barnomsorg och sophämtning är konsumenten tämligen välinformerad.
Han eller hon vet sina behov och kan någorlunda bedöma vilken typ av service som
bäst svarar mot dem. Sjukvårdskonsumenten befinner sig däremot i ett underläge i
förhållande till producenten (t ex läkaren).” (Jonsson E, 1993)
11
Sjukvårdsmarknaden kan beskrivas med hjälp av följande figur (ur Konkurrensen i Sverige
under 90-talet - problem och förslag. Hälso- och sjukvårdsområdet, 2000)
På denna marknad, där konsumenten direkt bara bär en marginell del av kostnaden, så har ofta
både konsument och producent ett intresse av att så mycket vård som möjligt produceras.
Jonsson pekar också på några möjliga negativa effekter av konkurrens inom sjukvården som t
ex att:
•
•
•
•
•
•
•
Konkurrensen sker på basis av kvalité snarare än pris, vilket ger högre vårdkostnader
Fler åtgärder genomförs än vad som är medicinskt befogat
Val av behandlingsmetod sker utifrån lönsamhetssynpunkt
Behandlingar klassificeras som mer komplicerade än de är
Koncentration sker på låg-risk patienter
Patienten ges mindre vård än befogat
Kvaliteten eftersätts
Förekomsten av dessa effekter är i mycket kopplade till hur ersättningssystemet utformas
(Söderström L & Lundbäck M, 2001). Några sådana alternativ och deras effekter inom
folktandvården diskuteras bl a av Arvidsson & Jonsson (2000), som, utan att närmare redovisa
siffermaterial, allmänt konstaterar att konkurrensutsättningen lett till kostnadsbesparingar.
Att de grundläggande förutsättningarna inom sjukvården inte är desamma som inom vissa
andra sektorer och att därför resultat inom kommunala sektorer som sophantering inte
självklart är överförbara till sjukvården påpekas bl a av Rehnberg & Garpenby (Rehnberg &
Garpenby, 1995):
”De studier som gjorts inom sjukvårdsområdet har delvis gett resultat som strider
mot den konventionella teorin att en hög grad av konkurrens ger lägre priser och
högre effektivitet Även om det inom andra sektorer föreligger relativt klara resultat
om att offentligt finansierad verksamhet kan bedrivas mer effektivt om producenter
konkurrerar med varandra är resultaten inom sjukvården motstridiga.”
Till detta bör sägas att de studier som här refereras genomfördes i USA vid en tidpunkt då
ersättningen till sjukvården fortfarande skedde enligt principen full kostnadstäckning i
12
efterskott. Ett sådant system kan tänkas driva upp kostnaderna, något som igen pekar på
betydelsen av ersättningssystemens utformning.
Inom sjuk- och tandvård gjordes i Sverige ett mindre antal studier under 80-talet. Den
driftsform som visade sig ha högst produktivitet summeras av Rehnberg och Garpenby i
följande tabell:
Landsting
Nationellt
urval
Nationellt
urval
Halland
Uppsala
Östergötland
Typ av tjänst
Tandvård
Total produktivitet
Privat
Arbetsproduktivitet
Offentlig (tandläkare)
Öppen
läkarvård
Primärvård
Hembesöksjour
Primärvård
Privat
Offentlig (läkare)
Privat
Privat
Ingen skillnad
Privat (läkare)
Privat (läkare)
Ingen skillnad (läkare)
Rehnbergs och Garpenbys slutsats är att ”även om det föreligger svårigheter att göra rättvisa
jämförelser av produktivitet visar flertalet studier en högre produktivitet för privata
alternativ” (Rehnberg & Garpenby op cit). Forskarna har dock vissa reservationer till
jämförelserna och slutsatserna. Det visar sig nämligen jämförbarheten ibland är mindre god i
meningen att tjänsteinnehållet skiljer åt. Vidare är ofta utfallet vid jämförelse av
totalproduktivitet beroende av att den offentliga verksamheten belastas med högre
kringkostnader som lokaler etc. I ett konkurrensperspektiv bör till detta också fogas att
jämförelserna begränsas till ruta A och D i tabellen ovan.
Svalander et al genomförde en kostnadsjämförelse mellan privata och offentliga
läkarmottagningar inom sex specialiteter: Öron, Ögon, Hud, Gyn, Kirurgi och Medicin
(Svalander et al, 1997). I samtliga fall låg kostnaden per besök lägre i det privata alternativet.
Betr. Gynekologi kunde detta förklaras med hänvisning till vårdtyngd, vilket dock inte gällde
övriga. Studien är inte bara en siffersammanställning, utan diskuterar också möjliga
förklaringar till skillnader och också de reservationer man vill knyta till jämförelserna.
En verksamhet som inte har lika stor informationsasymmetri som sjukvården, men till del
uppvisar likheter, är äldreomsorgen. Högberg (Högberg O, 1996) studerade om
konkurrensutsättningen av äldrevården i Stockholm ledde till lägre kostnader genom att
jämföra vad verksamheten skulle ha kostat utan konkurrensutsättning, kostnaden för bästa
privata bud samt vad egenregibudet kostar. Den totala besparingen, efter hänsyn också till
transaktionskostnader och övertalighetskostnader, uppgår till 4-5%. Eftersom programmet
bestod av olika delar är detta ett genomsnitt. Upphandlingsdelen gav största procentuella
besparing på 12%.
En fråga som självklart måste ställas är om nu konkurrensutsättning leder till en
kostnadsminskning, är denna av engångskaraktär eller sker kontinuerligt en rationalisering av
den typ som skett t ex inom datorområdet. De flesta undersökningar täcker inte en längre
tidsperiod, vilket delvis hänger samman med att de förändringar som studeras ännu inte har
pågått under en längre tid, och omöjliggör gör denna typ av bedömningar. I materialet från
Industry Commission sägs att:
13
”On the small amount of international evidence, however, two tentative conclusions
can be drawn. First, cost savings from contracting continue to be obtained over the
long term when compared to the fixed base. However, the short-term savings may be
higher. Second, cost savings compared to a moving base tend to fall over time, mainly
as a result of decreases in the costs of internal provision.” (Competitive Tendering
and Contracting by Public Sector Agencies, 1996, p 137)
Charpentiers och Samuelssons studie av Stockholmsmodellen redovisar följande
produktivitetsutveckling för akutsjukhusen under perioden 1992-1996, där produktivitet mätts
som summa vårdtillfällen dividerat med de totala kostnaderna:
År
1992
1993
1994
1995
1996
Procentuell
produktivitetsförändring
+ 8%
+ 11%
- 8%
- 3%
-8%
Vid en tolkning av tabellen bör noteras att Stockholmsmodellen primärt är en tillämpning av
beställar-utförar konceptet och att konkurrens inte förekommer renodlat som oberoende
variabel. Tolkningen kompliceras vidare av att under åren 1991-93 ökade produktiviteten
även i landsting som inte införde beställar-utförar modellen (SOU 1996:169).
En fråga som ibland aktualiseras är om det är faktisk eller potentiell konkurrens som leder till
effektiviseringar. För att potentiell konkurrens skall ha någon effekt krävs emellertid att ett
antal förutsättningar är uppfyllda t ex att inträde på marknaden inte kräver investeringar som
sedan kanske inte kan återvinnas (Konkurrensen i Sverige 2002). Dessa förutsättningar är
oftast inte uppfyllda inom hälso- och sjukvård, där det åtminstone krävs investeringar i
kompetens för att vara ett realistiskt konkurrensalternativ.
Det bör slutligen noteras att i flertalet studier görs ingen fullständig analys av kostnaderna.
Som mått på kostnaden för privata alternativ används det pris som den beställande
organisationen får betala. Genom att verksamheten måste upphandlas och att det slutliga
ansvaret ligger kvar hos den offentliga organisationen, tillkommer transaktionskostnader i
form av kostnader för upphandling, uppföljning och utvärdering. Till detta kan läggas
omställningskostnader vid byte av leverantör. Dessa kostnader, som ofta är svåra att mäta,
måste likväl uppskattas för att få en rättvisande kostnadsjämförelse. Storleken på dessa
kostnader kan förväntas vara beroende av den upphandlade tjänsten komplexitet. Detta
betyder att dessa kostnader kan förväntas vara lägre för tjänster som städning, renhållning och
catering, jämfört med IT och sjukvård. Verksamheter som Skola och Omsorg kan tänkas ligga
mellan dessa alternativ.
Sammanfattningsvis tycks den övervägande delen av gjorda studier peka på att konkurrens
leder till lägre kostnader. Flera betonar att det är konkurrensen och inte ägandet som är av
betydelse. Den helt dominerande mängden av sådana studier avser dessvärre inte hälso- och
sjukvård utan mer ”hårda” verksamheter som sophantering, städning, catering och liknande.
Kritik kan också riktas mot genomförda studier för att inte inkludera samtliga kostnader vid
14
jämförelser då analysen oftast sker på basis av kontrakterat pris. Det är svårt att värdera hur
stor effekt detta har. Den totala kostnadsminskningen brukar generellt uppskattas till ca 1020% och det finns någon enstaka uppskattning av de utelämnade transaktionskostnaderna till
sammanlagt ca 10%, men denna uppskattning är osäker och här behövs fler studier. Slutligen
saknas longitudinella studier, som syftar till att undersöka de kostnadsmässiga effekterna över
tiden.
Ur ett medborgarperspektiv bör kanske också noteras att en kostnadseffektivare service
genom konkurrensutsättning inte automatiskt är detsamma som lägre skatter eller avgifter
inom en offentligt finansierad verksamhet. De vinster som kan tänkas uppstå kan ju stanna
inom den offentliga organisationen och reallokeras till andra områden. Vidare är det inte
självklart att konkurrensutsättning genom upphandling leder till en bättre anpassning till
efterfrågan på service, eftersom upphandlingen fortfarande sker genom politiker och
tjänstemän (Boyne G, 1998). Detta gäller även vid kundval då någon slags ackreditering eller
godkännande vanligtvis krävs.
Kvalitet
Enligt föregående avsnitt tycks det finnas stöd för att konkurrens ger upphov till lägre
kostnader. Låga kostnader är dock inte i sig en målsättning som en organisation kan optimera.
För en kommersiell organisation är det avkastningen som är av primärt intresse och kostnad är
endast en av tre komponenter i denna. Svårigheten att i finansiella termer mäta intäkter i en
verksamhet som hälso- och sjukvård gör att man, även om det inte går att beräkna
avkastningen, i varje fall måste ställa kostnader i relation till vad som åstadkommes och
kvaliteten på detta.
När det gäller effekterna på kvalité av konkurrensutsättning har det funnits två diametralt
motsatta uppfattningar. Enligt den ena uppfattningen leder konkurrens till en priskonkurrens,
där lägsta pris är det som ger kontrakt t ex i anbudsprocesser. För att kunna hantera låga
intäkter med rimlig lönsamhet, antas privata entreprenörer tvingas till att sänka kvaliteten.
Fokuseringen på pris/kostnader förstärks vidare av att politiska organisationer har svårt att
hantera annat än tydliga kvantitativa kriterier i t ex upphandlingar och därmed tenderar att
undvika att ställa pris mot kvalité. Enligt den andra uppfattningen (se t ex Skoglund &
Skoglund, 2002) är det konkurrensen som driver fram förbättringar av kvalité. Oavsett vilken
syn som är riktig är det fullt tänkbart att avsikten med att organisera för konkurrens kan
tänkas vara att man vill minska på kvaliteten.
Kvalitet är emellertid ett besvärligt begrepp att hantera med många definitioner och därmed
mått. Inom vissa områden är ett lämpligt kvalitetsmått på en transaktion skillnaden mellan
kundens förväntningar ex ante och kundens upplevda utbyte ex post.5 Marknaden bestämmer
vad som skall menas med kvalitet och om något har kvalitet eller ej. Inom hälso- och
sjukvården måste emellertid, helt bortsett från problemen med kundbegreppet, kundens
bedömning kompletteras med andra kriterier. Detta hänger samman med den
informationsasymmetri som råder mellan t ex patient och läkare och som leder till att
patientens möjligheter att bedöma den medicinska komponenten av den vård som patienten
utsätts för, inte helt låter sig bedömas. Socialstyrelsens roll som övervakande myndighet för
producerad kvalité motiveras av detta förhållande.
5
Jfr t ex Disneys definition på kvalité: “Attention to detail and exceeding our guests’ expectations”
15
Att mäta effekterna på kvalité av konkurrensutsättning stöter inte bara konceptuella problem,
utan också mätproblem. Ofta har det inte funnits mätningar av kvalitén innan en verksamhet
konkurrensutsätts, vilket omöjliggör direkta jämförelser. Risken för s k quality-shading dvs
att för att uppnå lägre pris måste en entreprenör offra en del av kvalitén, har emellertid i
många fall, tillsammans med att kvalité är en politiskt känslig fråga, lett till att man försökt
utveckla och kontrollera efterlevnaden av standards, i större utsträckning ex post än vad som
varit fallet ex ante. Den tidigare refererade australiensiska Industry Commission drar följande
slutsats efter att ha gått igenom ett stort antal studier:
”The improvements in quality reported after /competitive tendering and contracting/
appear to arise because of a much clearer focus on what is required in the service,
improved performance monitoring and the ability to choose among alternative
providers”
Denna slutsats bygger på genomgångar av såväl inhemska som internationella studier. De
generella resultaten av de senare redovisas i följande tabell:
Study
Savas (US)
Year
1977a
Stevens (US)
1984
Hartley and Huby (UK)
1986
Ascher (UK)
1987
Pack (US)
1989
McMaster (UK)
1995
Källa:
Service(s) & data
Waste collection; data from the
City of Minneapolis
Various services; data from Los
Angeles district
Various services; data from local
govt. & health authorities
Various services; data from
Wandsworth Council
Various services; data from 15
cities & counties
Various services; data from local
govt. & health authorities
Quality Change
No change
No statistically
significant difference
Some evidence of quality
decline
Varied outcomes, more
often reduced
Approximately 25% had
quality problems
57% no change
20% quality improved
23% quality problems
Competitive Tendering and Contracting by Public Sector Agencies. (1996). Industry
Commission. (No.48), Australian Government.
Antalet studier av kvalitetseffekter inom svensk sjukvård är få. I de mätningar som gjorts
under ett antal år med hjälp av Svenskt Kvalitetsindex (SKI) och som bygger på patientsvar
framkommer följande bild inom öppen vården (Svenskt Kvalitetsindex, 2002):
16
Den långsiktiga sjunkande trend som noterats för tidigare år (Morin & Widell, 2002) för både
privat och offentlig drift kan ev ha brutits från 2002. Den privata vårdens genomsnitt ligger,
liksom tidigare över genomsnittet för all service, medan den offentliga ligger något snittet.
På samma sätt som när det gäller kostnader, bör det noteras att den skillnad som visas i
diagrammet, avser jämförelse mellan offentlig och privat drift, ej mellan konkurrensutsatt
verksamhet och icke-konkurrensutsatt verksamhet. Det kan emellertid antas att majoriteten av
den offentliga öppenvården bedrivs som icke-konkurrensutsatt verksamhet.
Det bör vidare noteras att det finns stora regionala skillnader i patientnöjdhet. I 2001 års
undersökning var Jönköpings län det landsting som hade högst patientnöjdhet, medan
Värmlands läns landsting låg lägst. Ingen av dessa landsting har något större inslag av privat
verksamhet (Erixon 2002).
På det primärkommunala området sammanfattar Andersson (Andersson op cit) kunskapsläget
på följande sätt:
”De systematiska svenska erfarenheterna som finns pekar i samma riktning:
kvaliteten har inte utarmats påtagligt. En studie av äldreomsorg pekar t ex på att
kvaliteten snarare förbättras än försämrats vid konkurrensutsättning, och att detta
kan tillskrivas de skärpta kraven på preciseringar av verksamhetens mål.”
I en studie av Kommunalarbetarförbundet, byggd bl a på intervjuer med undersköterskor och
vårdbiträden inom äldreomsorgen, fanns det en signifikant skillnad i uppfattningen om
vårdkvalité till de privata entreprenörernas fördel (Vardagens hjältar, 2000). De privata
företagen uppfattades också ge större möjlighet att hinna med arbetsuppgifterna resp. ägna
tillräcklig tid åt de äldre. Det senare framkommer också i en jämförelse mellan privat och
offentliga läkarmottagningar (Svalander et al, 1997).
På hälso- och sjukvårdsområdet beskriver Anell et al det allmänna kunskapsläget när det
gäller effekterna på kvalité av olika reformer med följande:
17
“Surveys focusing on opinions among health professionals often show that a majority
of health professionals do not think that the quality of services has been reduced as a
consequence of reforms geared towards planned markets, but they think that this may
be the case if demands for improved efficiency increase any further.” (Anell A et al.,
1996)
Den sammanfattande bedömningen enligt Anell är att reformerna inom hälso- och sjukvård,
dvs inte specifikt konkurrensutsättning, haft följande effekter:
•
•
•
No proved change in medical quality
Possible decreased quality of care due to reduced length of stay
Improved access
Slutsatserna betr. kvalitetseffekter av konkurrensutsättning inom hälso- och sjukvård är
relativt obestämda. Enligt gjorda studier tycks det inte finnas några dokumenterade
kvalitetsförluster, men det tycks inte heller som man är riktigt säker när det gäller
kvalitetsvinster. Medan resultaten när det gäller kostnadssidan är många och relativt tydliga,
verkar problemen med ett odefinierat kvalitetsbegrepp, en komplex kundrelation och
informationsasymmetri tillsammans leda till en obestämdhet i bedömningen. Socialstyrelsens
anvisningar för kvalitetsmätning, Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:24),
gäller både privata och offentliga verksamheter, men man har inte gjort någon uppföljning av
konkurrensutsättningens effekter. Utan sådana utvärderingar blir kvalitetsuppföljningen oftast
en bedömningsfråga för landstingspersonal och en attitydfråga från patienter. Som påpekas i
en utredning från CMT vid Linköpings universitet (Carlsson & Garpenby, 1996), skulle data
från de nationella kvalitetsregistren här kunna användas för jämförande utvärderingar. Dessa
register är dock f n inte heltäckande eftersom de tillkommer på lokalt initiativ.
Slutsatsen betr effekterna av konkurrensutsättning för kvalitén, är att här återstår mycket att
göra. Det tycks i första hand behövas någon slags konceptuell utgångspunkt för vad som skall
menas med kvalité och hur detta skall mätas. Man måste nog inse att kvalité är ett
perspektivknutet begrepp dvs ”in the eyes of the beholder”. I rent kommersiella situationer
kan man här luta sig mycket på kundupplevd kvalité, men kundbegreppet är minst sagt
komplext inom hälso- och sjukvården. I en del undersökningar har man försökt fånga
patienters resp. medarbetares uppfattning om kvalité och kvalitetsförändringar i jämförelsen
privat-offentligt. Resultaten av dessa visar i varje fall inte några dramatiskt negativa effekter
av privata alternativ. En studie av ägareförhållandenas effekter är dock inte detsamma som
konkurrensutsättningens effekter och, oavsett hur nära dessa ligger varandra, så måste de
kompletteras med mått på professionell kvalité, något som idag saknas. Det är t o m så att
Vaillancourt & Linder (Vaillancourt & Linder, 2003) i sin kunskapsöversikt helt underkänner
patienters uppfattning som kvalitetsmått:
“Studies of patients satisfaction with services….were excluded because the
relationship of this variable to quality is uncertain.”
Arbetsmiljö och arbetsorganisation
Konkurrensutsättning av offentlig verksamhet i allmänhet och sjukvård och omvårdnad i
synnerhet, har ibland förmodats leda till ökad stress, större personalomsättning, otryggare
18
anställning, mer fokus på mätbarhet, kortsiktigt ekonomiskt tänkande som går ut över
omvårdnad och liknande negativa effekter, vilka i sin tur negativt skulle påverka kvaliten i
arbetet. I SOU 2000:3 konstateras att ”Det är…rimligt att beakta arbetsförhållandena inom
välfärdstjänsteområdet som en viktig välfärdsfråga inte bara för personalen , utan också för
brukarna.” (SOU 2000:3 s 184). Detta framstår som ännu viktigare om det, som utredningen
framhåller, är så att dessa grupper redan tidigare hade en mer påfrestande arbetsmiljö än
andra. Utredningen noterar svårigheten att skilja organisationseffekter från effekter av
sparandåtgärder och också att ”…dessa frågor hittills inte har följts upp systematiskt.” och
att detta ”framstår som en allvarlig kunskapslucka som försvårar bedömningen av
välfärdsutvecklingen under 1990-talet.”
Konkurrensutsättningens effekter för de anställda har diskuterats i de länder där förändringar
genomförts. Man kan emellertid här se en viss kontextuell skillnad mellan Sverige och t ex
USA och England. I de senare länderna har diskussionen ofta fokuserat effekten på lönerna,
medan man i Sverige istället inriktat sig på effekterna på arbetsmiljö och anställningstrygghet.
Inom detta område är skillnaderna i de institutionella förutsättningar mellan olika länder, t ex i
form av lagar och andra normer, särskilt betydelsefulla och bidrar till svårigheterna att dra
lärdom av internationella studier.
I den genomgång och resultatsammanställning som gjordes av ovannämnda Industry
Commission konstaterade man allmänt att ”The commission has experienced difficulty in
making judgments about the effects of CTC on employment and wages and conditions.” Man
säger dock vidare att:
”Examples of the impact of CTC on wages and conditions of employment also
suggest that there will often be a reduction.”
I Sverige har effekterna på arbetsmiljö och arbetsorganisation av förändringarna i den
offentliga sektorns styrning sammanfattats av Wallenberg i en kunskapsöversikt (Wallenberg
J, 2000). Wallenberg pekar här på att konkurrensutsättning som variabel oftast inte separeras
från övriga förändringar utan förutsätts ingå i en mera allmän förändring och presenterar
följande analysmodell:
Huvudmannaskap
Ledarskap
Konkurrens
Autonomi
Styrsystem
Rollstress
Motivation
Effektivitet
19
Enligt Wallenberg är det ”….mycket ovanligt med empiriska undersökningar som gäller
sambandet mellan alla fyra led.” Däremot finns det gott om allmänna analyser och
diskussioner kring den första gruppen av faktorer utan att detta kan knytas till några påvisade
effekter. Han säger vidare att ”Grundfrågan om konkurrensens och privatiseringens
konsekvenser för personalens arbetsvillkor i sjukvården är …dåligt utvecklad i den empiriska
forskningen.”
I den tidigare citerade studien av äldreomsorgen från Kommunalarbetarförbundet, gav de
anställda högre betyg åt de privata arbetsgivarna när det gäller ledarskap, möjlighet att ta
initiativ, möjlighet att påverka sin lön, möjlighet till kompetensutveckling samt trivsel. På
samma sätt pekar en jämförande studie av sjuksköterskor som genomförts på uppdrag av
Svenskt Näringsliv och VIAM på en mer positiv inställning till arbete och arbetsgivare från
de som är anställda i privata vårdföretag (Hur nöjda är sjuksköterskorna, 2002). De
privatanställda sjuksköterskorna anser i högre utsträckning att man har stort förtroende för
arbetsgivaren och att arbetsgivaren är mån om de anställda. De privata företagen uppfattas av
samtliga bl a som mer flexibla och nytänkande. De privatanställda är vidare något mindre
missnöjda med sin lön än de offentligtanställda. Båda dessa undersökning avser emellertid
inte privat effekter av konkurrensutsättning utan jämför privata arbetsgivare med offentliga.
Bland de resultat som också förefaller relevanta inom sjukvårdsområdet är undersökningen av
effekter av förändringarna på S:t Görans sjukhus. Sjukhuset övergick 1994 från traditionell
förvaltning till bolagsform, något som i sig inte ger upphov till ändrade
konkurrensförhållanden. I de studier som gjordes som uppföljning till denna förändring och i
jämförelse med ett traditionellt sjukhus (Södertälje) konstateras att:
”Undersökningens huvudresultat är emellertid att bolagiseringen inte tycks ha någon
bredare betydelse för de anställda, emedan de flesta upplevde att arbetslivsfaktorn
inte påverkades.” (Sverke M et al., 1997)
S:t Göran privatiserades 1999, men även om studierna lär fortsätta, har inga ytterligare
resultat ännu presenterats.
Som tidigare noterats skiljer många studier inte på effekterna av en viss variabel och
effekterna av alla andra. Så t ex visar en studie av personalens bedömning av
Stockholmsmodellen i början av 90-talet på en ökad negativ inställning, men huruvida denna
har med Stockholmsmodellen, allmänna besparingskrav eller andra orsaker utreds inte.
Forskarna, som utvärderat Stockholmsmodellen, pekar också på svårigheterna att isolera olika
orsakande faktorer. En allmänt positiv effekt med koppling till personalen kan dock
konstateras:
”Vad man härvid framför allt betonar är den mobilisering som skett och den högre
förändringsberedskap man fått som en följd av kraven på bättre resurshushållning.
Likaså har modellen, med sin prestationsbaserade ersättning, fört med sig en större
uppmärksamhet på goda vårdresultat.” (Dahlström & Ramström, 1995)
Detta resultat stämmer också med erfarenheterna i den Kommunala förnyelsekommittén som
kartlade nya driftsformer och deras konsekvenser:
20
”En viktig kulturförändring är kostnadsmedvetenheten, som ökat påtagligt hos den
stora gruppen medarbetare i alla de nya driftsformerna.” (SOU 1996:169)
Denna slutsats framhålls också i Charpentiers och Samuelssons studie av
Stockholmsmodellen effekter (Charpentier & Samuelsson, 1998). 1997, 5 år efter starten,
ansåg intervjupersonerna att den ökade ekonomiska medvetenheten varit den största effekten
av Stockholmsmodellen.
Med formuleringen ”i alla de nya driftsformerna” kan man tolka det som att denna
konsekvens inte är specifik för konkurrensutsättning, men rimligtvis kan uppstå även här.
Wallenbergs allmänna slutsats i sin kunskapsöversikt är att:
”Grundfrågan om konkurrensens och privatiseringens konsekvenser för personalens
arbetsvillkor i sjukvården är svagt utvecklad i den empiriska forskningen.”
Wallenberg har sedan själv gått vidare i ett projekt finansierat av Stockholms läns landsting
för att studera just effekter av konkurrens på arbetslivet (Wallenberg J, 2001). Projektet är
uppbyggt på enkäter till icke-arbetsledande personal 2001 och 2003 vid tre kliniker på
Danderyds sjukhus och Länssjukhuset Gävle-Sandviken samt till tre vårdcentraler i
Stocholms läns landsting och Gävleborgs läns landsting. Förutom enkäter görs intervjuer på
avdelningsnivå samt dokumentstudier.
De preliminära resultaten från intervjuer och dokumentstudier i den först omgången (2001),
vilket i Stockholms fall främst avser Danderyds sjukhus, sägs visa att det primärt inte är
konkurrensen utan snarare bolagiseringen som gett vissa effekter. Hit hör:
•
•
•
•
Ett ökat kvalitetsmedvetande
Tydligare och klarare roller
Ökad vi-känsla
Skärpt kostnads-/intäktsmedvetande
Den enkätundersökning som också genomfördes 2001 med icke-arbetsledande personal ger
till del vissa oväntade resultat som t ex att patient-/kundorienteringen minskat i det mer
konkurrensinriktade Stockholms läns landsting, men ökat i Gävleborg. När det å andra sidan
gäller ledarskap, mätt i dimensionerna ”beslutsorientering”, ”förändringsorientering” och
”personalorientering”, har SLL genomgående högre värden än GLL. En möjlig slutsats skulle
kunna vara att detta är ett resultat av den ökade konkurrensutsättningen inom SLL. Denna
slutsats vill dock inte Wallenberg dra eftersom variationerna mellan kliniker och yrkesgrupper
är stora. Så t ex får cheferna i GLL klart lägre värden vid bedömning av sjuksköterskorna,
medan det omvända gäller vid läkarnas bedömningar. Förutom denna variation finns också en
variation vad gäller enheter (kliniker och vårdcentraler). Den preliminära slutsatsen är att:
”I principfrågan huruvida landstingsskillnaderna är större eller mindre än
verksamhets- och yrkesgruppsskillnader ges inget tydligt svar….Konkurrensen kan
sålunda vara lika viktig – eller lika oviktig – för ledarskapet som professionsinterna
eller klinikinterna faktorer.” (Wallenberg 2001 op cit)
21
I enkäten ställdes dessutom mer arbetsplatsfokuserade frågor som betr. arbetsbelastning,
lärande, samarbete, motivation, önskan att byta jobb, fackets roll, lön etc. Inte heller här gick
det att utläsa något entydigt resultat om man bortser från att:
”…man vågar nog påstå att resultaten avvisar både hypotesen att konkurrensen har
väldigt stor betydelse och att den är obetydlig för arbetslivet.”
Inte heller när det gäller kostnads- och intäktsmedvetande kunde några tydliga skillnader som
kunde vara relaterade till konkurrens urskiljas och den preliminära slutsatsen av den första
omgångens studier tycks bli att professionsinterna och klinikinterna faktorer spelar större roll
än graden av konkurrensutsättning.
Som en första sammanfattande bedömning sägs att konkurrens och bolagisering inte orsakat
de svårigheter som idag finns inom sjukvården i form av stress, läkar- och sjuksköterskebrist
etc. Istället för att försämra arbetslivet kan konkurrens, i varje fall i form av bolagisering, ge
förutsättningar för en positiv utveckling. Nästa omgångs resultat presenteras under hösten
2003.
Slutsatsen av genomgången blir att även när det gäller arbetsmiljö och arbetsorganisation är
resultaten ofullständiga. Antalet studier av konkurrensutsättningens effekter är få och man
mäter delvis olika saker och ibland med oklar grund för slutsatser om jämförbarhet. De
negativa erfarenheter som rapporterades av Industry Commission när det gäller lön och
anställningsvillkor, som för övrigt primärt rör andra sektorer än hälso- och sjukvård, behöver
inte vara överförbara till svensk arbetsmarknad. Inga svenska studier tycks dock redovisa
några markant negativa effekter, utan, som visas av de studier som genomförts av
Kommunalarbetarförbundet resp. Svenskt Näringsliv/VIAM, så tycks det istället finnas
indikationer på positiva förändringar. Dessa studier är dock fokuserade primärt på
uppdelningen privat – offentligt och beskriver begränsade aspekter. Vi saknar därför helt
enkelt bra studier för mer definitiva slutsatser, något som speglas ovan i citaten från Sverke et
al, Dahlström et al och Wallenberg.
Utveckling och förnyelse
Den dynamiska effekten av konkurrens är kopplad till att konkurrens utgör drivkraft för
förändring och förnyelse. Genom konkurrenstrycket drivs producenten till att utveckla sina
produkter och sin verksamhet genom såväl produktutveckling som verksamhetsutveckling i
form av satsningar på kompetens, organisation och ledning.
Enligt Demoskops undersökning 2001 var ”Kommunens egen verksamhet stimuleras” resp.
”Tillför nya idéer” de två svarsalternativ som politikerna satte på första och andra plats när det
gäller argument för privata entreprenader (Erixon 2002). Både dessa alternativ rangordnades
således före alternativen ”Kan sänka kostnaderna” resp. ”Kan höja kvaliteten”. Det vore
därför rimligt att om nu detta är de främsta målen med privata entreprenader, realiserandet av
dem också hade blivit föremål för närmare analyser.
Inom detta område saknas det emellertid helt studier inom sjukvården. Även inom övriga
sektorer tycks denna dimension inte uppmärksammats. Det kan noteras att i
Kommunalarbetarförbundets studie inom äldreomsorgen (Vardagens hjältar, 2000) fanns det
22
här enligt personalen en signifikant skillnad mellan privata och offentliga organisationer till
de privatas fördel.
Slutkommentarer
Förändringarna inom svensk offentlig verksamhet i allmänhet och svensk hälso- och sjukvård
i synnerhet har varit stora från mitten av 80-talet och framåt. Alternativ som tidigare hade
ansetts som helt otänkbara genomfördes i såväl socialdemokratiskt som borgerligt styrda
verksamheter. Även om den kvantitativa omfattningen av privata entreprenader inom hälsooch sjukvård hittills är begränsad, så har det skett en stor mental förändring till framför allt
ägande och drift. Mot denna bakgrund är det något förvånande att så få studier har gjorts när
det gäller om de mål som förändringarna haft har realiserats och vilka övriga effekter som
förändringarna lett till.
”Experimenterandet har varit mycket flitigt. Desto mer anmärkningsvärt och
förvånande är det att inte ens de mål som utmärkte 1982 års hälso- och sjukvårdslag
– likvärdig sjukvård till alla och effektivitet – inte föranlett någon kontinuerlig
mätning.” (SOU 1996:169)
”Mot bakgrund av att kommunalisering och decentralisering är begrepp som under
större delen av 90-talet placerats relativt högt på den politiska dagordningen, är det
påfallande hur litet som gjorts i form av systematiska empiriska studier på området.
Det finns idag ingen forskning som på ett generaliserbart sätt beskriver de allmänna
decentraliseringstendensernas konkreta uttryck eller i vilken utsträckning de
förhoppningar eller farhågor som uttryckts i samband med utvecklingen kommit att
besannats.” (SOU 2001:52)
Effektstudier är alltid metodlogiskt svåra att genomföra för att åstadkomma en rimlig
jämförelsegrund. Av detta följer två saker: att man bör anstränga sig för att göra dem så bra
som möjligt och att man inte bör använda svaga och ofullständiga resultat för långtgående
generaliseringar. Vid jämförelser är det t ex ibland vanligt att man låter direkt berörda tycka
kring den verksamhet de har kontakt med. Så t ex intervjuas studenter på olika studieorter
kring hur man uppfattar sin egen utbildning och därefter jämför dessa utsagor från olika
utbildningsorter. Inom sjukvård motsvaras detta av att man intervjuar t ex patienter vid en
privat vårdcentral och jämför detta med resultat från patienter vid en offentlig vårdcentral. Det
är självklart att sådana resultat är problematiska att använda vid jämförelser som syftar till att
jämföra t ex olika universitets kvalité eller privata och offentliga vårdcentraler.
Ett annat stort problem vid analys av effekterna av konkurrensutsättningen inom svensk
hälso- och sjukvård är att i de fall då landsting öppnat för privata entreprenader, så har man
samtidigt genomfört andra viktiga förändring som t ex sparbeting, ny organisation etc, vars
effekter på ett oklart sätt samverkar med konkurrensutsättningen. En utvärdering av
Stockholmsmodellen blir därför i bästa fall en utvärdering av den kombination av åtgärder
som modellen innehåller, men säger inget specifikt om de enskilda komponenterna. Detta
noteras av flertalet forskare som ett problem liksom den något vacklande terminologin inom
området.
23
Ett generellt intryck är att området effekter av konkurrensutsättning verkar i många avseenden
vara svårtillgängligt och svårundersökt. Detta kan möjligen vara en bidragande orsak till det
fåtal empiriska undersökningar som gjorts i Sverige, både primärkommunalt och
landstingskommunalt. Det mesta av materialet består i analyserande diskussioner ex ante,
delvis med teoretiskt och empiriskt stöd från andra länder. Huvuddelen av dessa studier avser
s k hårda verksamheter typ sophämtning. Många av studierna i Sverige är vidare gjorda på
material från tidigt 90-tal då situationen var annorlunda och, framför allt, då olika
beslutsfattare ännu inte hade lärt sig sina roller. Som flera noterar, har det skett en
kompetensutveckling under decenniet.
En annan orsak till en begränsad mängd studier kan vara att det inte finns en enda tydlig
huvudman för förändringarna. Varje kommun och varje landsting har självständigt rätt att
fatta beslut om förändringar i den egna organisationen och de förändringar som genomförs är
ofta betingade av och anpassade till det egna området. Intresset för att finansiera mera
generella undersökningar blir därför med nödvändighet begränsat. Kopplat till detta tycks det
vidare som intresset för uppföljning i många fall minskat till förmån för nya förändringar.
En enskild studie kan inte bevisa ett visst förhållande. Till detta behövs upprepande studier
där tidigare slutsatser prövas. Ett resultat som man kan ha tilltro till är ett resultat som vid ett
flertal prövningar inte visat sig kunna falsifieras. Mot denna bakgrund finns ett stort behov av
verifierande studier. Dessutom behövs studier som inte bara gör punktskattningar vid ett visst
tillfälle, utan som har möjlighet att följa en verksamhet under en längre tid. För den
intressanta frågan om eventuella effekter är vad Domberger & Jensen betecknar som
”transitory”, saknas idag empiriskt underlag för att kunna bedöma.
Kopplat till områdets ekonomiska betydelse och betydelsen för de som arbetar eller betjänas
av verksamheterna, finns det sammantaget ett mycket stort behov av empiriska studier för att
tydliggöra vad som egentligen skett och sker. Sådana studier måste vara deskriptivt
analyserande, men det finns också ett oerhört stort behov av mer fokuserade studier för att
förstå vad som händer i den enskilda verksamheten och som slutligen resulterar i de generella
mönster som kan konstateras.
Slutligen måste studierna vara mer täckande än hittills. De flesta studier handlar om
kostnadsaspekten, få om kvalité och nästan inga om arbetsrelaterade frågor. När det gäller den
aspekt som enligt Svenskt Näringslivs undersökning politiker prioriterar högst, nämligen
innovation och förnyelse, finns inga undersökningar (vilket naturligtvis inte skall tolkas som
att sådana effekter inte finns). Till detta kan läggas att det finns även en del andra aspekter
som vore värda studier t ex det offentligas roll i allmänhet och effekter på demokratin i
synnerhet.
24
Referenser
Andersson (2002). Konkurrens på kommunala villkor. Àjour. Kunskapsöversikter från
Svenska Kommunförbundet Stockholm
Arvidsson G, & Jonsson E. (2000). Beställarfunktionen inom Stockholms läns landstings
tandvård - en granskning av konkurrensutsättning, ersättningssystem och kontraktsvillkor.
Företagsekonomiska institutionen, Stockholms universitet.
Bergman, S., & Dahlbäck (2000). Sjukvård - en svårstyrd verksamhet Landstingsförbundet.
Brorström B. (red). (1994). Ekonomi & styrning i sjukvårdsorganisationer. Resultat från
landstingsforskning. Stockholm: Landstingsförbundet.
Boyne G. (1998). Competitive tendering in local government: A review of theory and
evidence. Public Administration, Vol. 76(Winter).
Bromley D. (1991). Förhandlingsekonomi och organisationer. Studentlitteratur.
Charpentier C, & Samuelsson (1998). Effekter av en sjukvårdsreform - en analys av
Stockholmsmodellen. Stockholm: Nerenius & Santérus förlag.
Competitive Tendering and Contracting by Public Sector Agencies. (1996). Industry
Commission. (No. 48), Australian Government.
Domberger S, & Jensen P. (1997). Contracting out by the Public Sector: Theory, Evidence,
Prospects. Oxford Review of Economic Policy, Vol. 13(No. 4).
Erixon, O. (2002). Konkurrens för tillväxt. Svenskt Näringsliv.
Erixon O. (2003). Potential för tillväxt - om konkurrensutsättning i den offentliga sektorn.
Svenskt Näringsliv.
Fölster S, Barkman C, Meyerson E, & Pydoke R. (1993). Sveriges systemskifte i fara.
Erfarenheter från privatisering, avreglering och decentralisering. Stockholm: Industriens
Utredningsinstitut.
Hur nöjda är sjuksköterskorna. (2002). Svenskt Näringsliv & VIAM.
Högberg O. (1996). Kostnadseffekter av konkurrensutsättning - en studie av Stockholm stads
äldreomsorg. Företagsekonomiska institutionen, Stockholms universitet.
Jonsson E. (1993). Konkurrens inom sjukvården. Vad säger forskningen om effekterna?. Spri.
Konkurranseutsetting av kommunal virksomhet. De nordiske konkurrensmyndigheter (1998,
No. 1).
Konkurrensen i Sverige under 90-talet - problem och förslag. Hälso- och sjukvårdsområdet.
(2000). Konkurrensverket. (2000:1).
25
Konkurrensen i Sverige 2002. (2002). Konkurrensverket.
Konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen (2000).
Morin A, & Widell H. (2002). Mätning av patientupplevd kvalité. Öppen sjukvård Svenskt
Näringsliv.
Potential Competition: Theory. Konkurrensverket (2002).
Rehnberg C, & Garpenby P. (1995). Privata aktörer i svensk sjukvård. SNS Förlag.
SKI 2002 (Electronic document).Svenskt Kvalitetsindex.
http://www.kvalitetsindex.org/ski_2002_samservice.html.
Skoglund B, & Skoglund C. (2002). Kvalitetskonkurrens som drivkraft inom vård och
utbildning. Svenskt Näringsliv.
Statistik om privatisering av välfärdstjänster. (2002). Statistiska Centralbyrån. (2002:4).
Svalander P-A, Jungner T, & Lindqvist R. (1997). Kostnadsjämförelser privata & offentliga
läkarmottagningar. Landstingsförbundet.
Sveriges framtida befolkning 2002-2050. SCB (2002). Statistiska meddelanden.
SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl.
SOU 2001:52. Välfärdstjänster i omvandling.
Svensk hälso- och sjukvård under 1990-talet. Landstingsförbundet (2002).
Södertsröm L, & Lundbäck M. (2001). Vinsten som drivkraft. Svenskt Näringsliv.
Patienternas syn på vårdcentraler i privat och offentlig drift. Svenskt Näringsliv (2001).
Sverke M, Hellgren J, & Öhrming J. (1997). Hospital Corporatization. How are nurses' job
perceptions and work-related attitudes affected? In Department of Psychology (No. 839),
Stockholm University.
Söderström L, & Lundbäck M. (2001). Vinsten som drivkraft. Svenskt Näringsliv.
Utvärdering av konkurrensutsättning inom Stockholms stad. PLS Rambøll. (2001).
Vaillancourt P, & Linder S. (2003). Two decades of Research Comparing For-Profit and
Nonprofit Health Provider Performance in the United States. Social Science Quarterly(No. 2).
Vardagens hjältar. (2000). Kommunalarbetarförbundet.
von Otter C. (1996). Effekter av nya ekonomiska styrsystem för sjukvårdens personal. Den
planerade marknaden. Socialstyrelsen.
26
Wallenberg J. (2000). Konkurrens, bolagisering och ändrat huvudmannaskap inom
sjukvården. Konsekvenser för personalen. Vad säger forskningen? IKE, Stockholms
universitet.
Wallenberg J. (2001). Konsekvenser för arbetslivet. Företagsekonomiska institutionen,
Stockholms universitet.
Öhrming, & Sverke (2001). Bolagisering av S:t Görans sjukhus. Studentlitteratur.