Los sistemas de pago
de la sanidad pública
en Cataluña, 1981-2009
Los sistemas de pago
de la sanidad pública
en Cataluña, 1981-2009
Evolución histórica y
perspectivas de futuro
Dirección:
Francesc Brosa
Área de Servicios y Calidad. CatSalut
Enric Agustí
GINSA. Grupo SAGESSA
Coordinación del libro:
Xavier Salvador.
Área de Servicios y Calidad. CatSalut
© Generalitat de Catalunya
Departamento de Salud
Edición: Servicio Catalán de la Salud (CatSalut)
1ª. Edición: Barcelona, diciembre de 2009
Diseño gráfico: Ortega i Palau
Índice
Presentación de la consejera 5
Presentación del Servicio Catalán de la Salud 7
Introducción 9
Capítulo 1
Modelo sanitario catalán. Características Capítulo 2
Sistemas de pago, bases teóricas Capítulo 3
El modelo UBA (unidad básica asistencial) 13
29
45
Capítulo 4
El modelo de compra de actividad
Modelo de pago de los hospitales de la XHUP
desde 1997 Capítulo 5
El plan piloto de compra en base capitativa Capítulo 6
Evaluación de la prueba capitativa 57
81
95
Capítulo 7
Bases para la definición de un modelo de pago
en base territorial 111
Capítulo 8
Sistema de pago de las restantes líneas de atención 119
Capítulo 9
Evolución de los sistemas de información
como herramienta de apoyo a los sistemas de pago 129
Autores 143
Bibliografía 145
Nuestro modelo sanitario se caracteriza por la existencia de un importante sector
concertado, que reúne tanto a administraciones como entidades mercantiles o
entidades históricamente dedicadas a la atención de la salud. Esta especificidad del
sistema, tantas veces comentada y cuestionada, se basa en la consolidación de un
pacto entre los principales actores que intervienen en la provisión de los servicios de
salud, basado en la calidad, la equidad y la eficiencia.
Al mismo tiempo, la larga trayectoria de un modelo basado en la separación de
funciones de financiación, compra y provisión, y la mejora de los sistemas de
información y comunicación, nos ha permitido acumular una amplia experiencia y
un profundo conocimiento en el ámbito de la contratación de servicios y diseño de
sistemas de pago, persiguiendo siempre la optimización del gasto y la satisfacción de
las necesidades de salud de territorios y ciudadanía.
Parte de este valioso aprendizaje se concreta en el proceso de reflexión que constituye el libro que ahora presento.
No obstante, los cambios sociales, tecnológicos y asistenciales a los que nos enfrentamos al inicio del siglo xxi obligan a nuestro sistema de salud a una transformación
necesaria para superar los retos de una sociedad más numerosa, diversa, global y
exigente. Es en este momento cuando el sistema de salud debe mostrarse más activo,
tanto en la función de cohesión social y territorial, como en el apoyo esencial que
supone para el bienestar de cada persona, de cada familia. Pero también en cuanto
al dinamismo económico, que aporta un gran valor añadido y de conocimiento.
Es necesario, por consiguiente, continuar gestionando con rigor y ambición un
sistema sanitario que genere oportunidades y las redistribuya, y que siga siendo
efectivo y afectivo. Es en este marco de referencia donde se implanta nuestro actual
modelo de pago con base capitativa, como forma de financiación que incentiva la
racionalización del gasto y genera mejoras de equidad en la asignación de recursos.
Quiero terminar agradeciendo a todos los autores la enorme capacidad de síntesis
que han mostrado y el esfuerzo que han realizado como profesionales del Servicio
Catalán de la Salud para contribuir a la documentación de la historia de la política
de salud en Cataluña.
Marina Geli
Consejera de Salud
5
Presentación de la consejera
L
a conmemoración del 18º aniversario de la creación del Servicio Catalán
de la Salud, a finales de 2009, ha proporcionado un marco propicio para la
reflexión y ha sido un pretexto excelente para dejar constancia escrita de la
historia más reciente, sin duda la más innovadora, de la provisión de la prestación
de servicios de salud en Cataluña.
Naturalmente, esto ha sido así en distintos proyectos e instrumentos, y tiene
especial relevancia en aquellos que se consideran clave en la definición del modelo
sanitario porque están intrínsecamente relacionados con su viabilidad global. No es
necesario señalar que el modelo de pago es fundamental para la sostenibilidad de
cualquier sistema sanitario y creo que en el nuestro hemos ido perfeccionando cada
vez más un instrumento que permite mejorar la eficiencia de las redes de proveedores, incorporar el Plan de salud como un elemento de evaluación en el contrato,
consolidar el modelo de separación de las funciones de financiación y provisión,
mejorar los sistemas de información y efectuar una compra de servicios prospectiva
que incentive el desarrollo de nuevas líneas de productos.
Hemos ido pasando del pago por presupuesto al pago por acto asistencial, después
hemos tenido en cuenta la complejidad del acto y, por último, hemos llegado al
pago en base poblacional.
Con el pago en base poblacional se ha querido llegar a un modelo de asignación
territorial que garantice el abordaje integral de las necesidades asistenciales de la
población basándose en la complementariedad de los recursos del territorio, garantizando la equidad y la eficiencia a través de la coordinación entre los niveles asistenciales y favoreciendo las sinergias entre los proveedores.
Con el actual modelo de pago apostamos por hacer más equitativo y más eficiente
el sistema sanitario, dado que los recursos se orientan hacia las necesidades y se
promueve la interacción entre los proveedores, lo que resulta en una mejora de la
calidad, efectividad, adecuación, seguridad y accesibilidad de los servicios prestados.
No lo hemos hecho todo a la vez, las transiciones son largas, hay que empezar con
pruebas piloto y ningún sistema puede considerarse nunca perfecto; deberemos estar siempre atentos a las imperfecciones conceptuales, a las perversiones que puedan
aparecer en el desarrollo de los instrumentos y en ponerles remedio.
Así, después de todo este tiempo, podemos mostrar con justa satisfacción los hitos
que vamos alcanzando, sin olvidar, naturalmente, todo lo que aún hay que mejorar,
tanto en el sistema de pago que utiliza el Servicio Catalán de la Salud como en los
demás instrumentos que posibilitan el cumplimiento de su misión, que no es otra
7
Presentación del Servicio Catalán de la Salud
D
urante 18 años, desde la creación del Servicio Catalán de la Salud hasta
ahora, todos sus directores y todo el conjunto de profesionales que trabajan o han trabajado en él han contribuido con su dedicación, y desde todas
las vertientes de la organización, a definir, operativizar y consolidar los proyectos estratégicos derivados de las acciones de Gobierno relacionadas con la protección de la
salud, hasta que ha llegado el momento de reconsiderarlos de nuevo para mejorarlos
y adaptarlos a la sociedad, cada vez más cambiante. La evolución es esto, cambiar
para adaptarse mejor, y eso es lo que ha ido haciendo el Servicio Catalán de la Salud
en todo este periodo.
Presentación del Servicio Catalán de la Salud
8
que garantizar la prestación de servicios sanitarios y sociosanitarios a la ciudadanía
de Cataluña.
Este es, por consiguiente, el objetivo del libro que ahora se presenta, mostrar a la
sociedad el camino seguido y la evolución del Servicio Catalán de la Salud desde su
creación.
Es una obviedad, pero aun así quiero decir que la evolución y la mejora son siempre
una labor de equipo. Por eso también deseo dejar constancia desde estas páginas,
como director del Servicio Catalán de la Salud, del agradecimiento que la institución debe a todas las personas que, con su profesionalidad, hacen posible la adaptación continua del modelo sanitario a las necesidades constantemente cambiantes de
nuestra sociedad.
Josep M. Sabaté
Director del Servicio Catalán de la Salud
El objetivo de este libro es dar una visión integral de los diferentes sistemas de pago
de la asistencia sanitaria pública que se han utilizado y se utilizan en Cataluña desde
las transferencias del año 1981 y, al mismo tiempo, establecer las bases de los sistemas que se utilizarán en un futuro próximo.
Estos sistemas vinculan a las instituciones que trabajan en las diferentes redes de
atención sanitaria de Cataluña con la Administración sanitaria. Una de las características diferenciales del sistema sanitario catalán es precisamente la amplitud y
diversidad de las redes sobre las que se basa. La otra es el modelo de separación de
funciones entre la financiación y la provisión de los servicios desde la aprobación de
la Ley de ordenación sanitaria de Cataluña (LOSC) de 1990, que crea el Servicio
Catalán de la Salud (SCS) como el ente a través del cual se regulan las relaciones de
la Administración sanitaria con las redes de proveedores.
En este entorno se consolida un modelo que ha potenciado el desarrollo de los
procesos de compra, planificación, contratación y evaluación de servicios, y que ha
contribuido de forma muy destacada a configurar un modelo propio y diferenciado
del existente en el conjunto de comunidades autónomas del Estado español. Es
clave, por lo tanto, el proceso de contratación de servicios sanitarios que se establece
entre el SCS y los diferentes proveedores de servicios.
A lo largo de los diferentes capítulos efectuaremos un repaso de los distintos
sistemas de pago que han existido a lo largo de los últimos veinticinco años y la
transición hasta llegar a los modelos actuales cuyo objetivo final es la integración de
proveedores en base territorial. Pero antes, en el capítulo 1, detallamos las características del modelo catalán y en el capítulo 2 desarrollamos las bases teóricas de los
sistemas de pago. También hay que poner de manifiesto la estrecha relación que
ha existido entre la definición de los diferentes sistemas de pago desarrollados a lo
largo de estos años y la evolución y mejora de los sistemas de información. Conocer
más y mejor qué se hace y cómo se hace ha sido de gran ayuda al comprador para
definir cada vez mejor el producto que se quiere comprar, sus características, precio
y, posteriormente, evaluar cómo se ha provisto el servicio.
Aunque los diferentes capítulos de este libro describen los distintos sistemas de pago
de forma exhaustiva, acto seguido efectuamos un breve repaso de las características y
condicionantes que presentan.
El modelo heredado de las transferencias del Estado, en el año 1981, era eminentemente presupuestario, con limitaciones tanto para el contratador como para el
proveedor. Podemos afirmar que la historia de los sistemas de pago en Cataluña empieza con la definición y operativización de un sistema de pago innovador por aquel
entonces. En el año 1986 se define un nuevo modelo de pago basado en la estancia:
9
Introducción
Introducción
Introducción
10
el modelo UBA (unidad básica asistencial). Se trata de un modelo prospectivo de
pago de actos asistenciales que se regulan a partir de un conjunto de parámetros
como la estancia media. La introducción de la UBA supuso un salto cualitativo muy
importante puesto que definió por primera vez el concepto de financiación de la
red a partir de un parámetro claro, la UBA, que equivalía a una estancia hospitalaria y refería los restantes productos del centro a esa unidad de medida asignándole
un peso específico a cada uno. El modelo tenía en cuenta los diferentes niveles de
complejidad estructural de los hospitales y, por último, introducía elementos de
eficiencia (estancia media) en la gestión de servicios. Puede verse una ampliación de
este sistema de pago en el capítulo 3.
El conocimiento cada vez más exhaustivo de la tipología y complejidad de la actividad que se realiza en la red, así como la rigidez del modelo, empieza a poner en
crisis las UBA. Contribuye a este proceso de forma significativa el incremento cada
vez más importante de los costes hospitalarios debido, fundamentalmente, a una
combinación de diferentes factores:
• El envejecimiento de la población, con la aparición de un volumen significativo de
pacientes afectados de patologías crónicas.
• El progreso del conocimiento biomédico y la aparición de nuevas tecnologías
que se incorporan muy rápidamente al arsenal diagnóstico y terapéutico de los
hospitales.
• El acceso a las prestaciones sanitarias y el crecimiento de las expectativas de los
ciudadanos.
• El cambio de expectativas de los profesionales sanitarios, tanto debido a las demandas de los pacientes como a los avances tecnológicos.
Es en este periodo cuando se crea, en el año 1990, el conjunto mínimo básico de
datos del alta hospitalaria (CMBD-AH), que permitirá conocer de forma veraz el
volumen y contenido de la actividad que se efectúa en el conjunto de la red. Y a
partir de este conocimiento cada vez más exhaustivo de la tipología y complejidad
de la actividad se empieza a poner en crisis el modelo.
Desde el punto de vista del sistema de pago, esta situación se traduce en la imposibilidad de trasladar la complejidad a los parámetros de contratación. Para poder
contrarrestar estos efectos, el sistema se dotó de una serie de programas sanitarios
cuya proliferación intentaba recoger todas estas nuevas situaciones.
En este contexto, en el año 1997 se favoreció el cambio a un modelo prospectivo de
compra de casos teniendo en cuenta la complejidad asistencial. Este nuevo sistema
de pago tuvo la virtud de generar incentivos para promover la productividad y eficiencia de la red de forma muy significativa. La aparición, implantación y desarrollo de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) es un ejemplo del impacto del nuevo
modelo de pago. También se incorporaron al proceso de contratación los objetivos
prioritarios del Plan de salud.
11
Introducción
El periodo que va de 1997 a 2001 supone un salto cuantitativo y cualitativo muy
importante por lo que respecta a la mejora de los instrumentos de compra de servicios: contribuye de forma clara a la mejora de la eficiencia del sistema; impulsa
y consolida nuevos sistemas de información; impulsa y consolida la separación de
funciones entre provisor y financiador, y permite una compra de servicios prospectiva, que incentiva el desarrollo de nuevas líneas de servicios. El modelo de
pago por actividad se detalla en el capítulo 4 y actualmente es el sistema que se
aplica a aquellos hospitales que no se encuentran dentro de las zonas de asignación capitativa.
De todos modos, estos sistemas de pago por actividad también tienen elementos
negativos dado que son modelos basados fundamentalmente en la oferta existente y
miden preferentemente resultados intermedios del proceso asistencial (altas, número
de visitas, etc.). Además, al hacerse una compra diferenciada para cada línea de
servicio, no se estimula la coordinación ni la colaboración entre proveedores. Por último, la evaluación también se plantea para cada línea de servicio con falta de visión
global por lo que respecta a los objetivos de salud de la población.
Esta diversidad de sistemas de pago hace que en ocasiones se produzcan conflictos
de intereses entre los diferentes proveedores en el momento de plantearse actuaciones coordinadas entre distintas líneas de servicio. En este entorno, desde el SCS se
impulsa, a partir del año 2002, una experiencia piloto de compra de servicios en
base poblacional con el objetivo de corregir este conjunto de ineficiencias y promover un modelo que favorezca la coordinación y colaboración entre los diferentes
proveedores de un territorio, tal como puede verse en el capítulo 5.
Este modelo se ha pilotado desde 2002 y actualmente se han puesto las bases para
consolidarlo y extenderlo al conjunto del territorio. Para alcanzar este objetivo,
durante los últimos dos años la Administración y los representantes de los proveedores han trabajado conjuntamente para consolidar el modelo de la fase piloto. La
evaluación de esta experiencia ocupa el capítulo 6.
El capítulo 7 recoge las bases que deben configurar un nuevo modelo de pago en
base territorial, que se encuentra en fase de discusión y consenso. De hecho, los elementos que se describen en ese capítulo recogen aquellos aspectos que los diferentes
interlocutores han considerado fundamentales en el proceso de evaluación de la experiencia capitativa. Teniendo siempre en cuenta que este sistema de pago es todavía
un proceso abierto y susceptible de incorporar nuevos elementos.
Para finalizar, hemos incorporado dos capítulos más, sin los cuales este trabajo sería
incompleto: en el capítulo 8 se sintetizan los diferentes sistemas de pago que rigen
actualmente el resto de líneas de atención, como atención primaria, sociosanitaria
y salud mental, entre otros. Por último, hay que hacer referencia a los sistemas de
información sanitarios, verdadera piedra angular de los sistemas de pago, que detallamos en el capítulo 9.
Introducción
12
Terminaremos el volumen con una serie de referencias bibliográficas, que nos han
servido de apoyo al elaborar los artículos y que pueden ser de utilidad a cualquier
lector que desee profundizar en el conocimiento de los sistemas de pago. Con objeto de evitar repeticiones en cada capítulo de determinadas referencias bibliográficas
que son comunes al conjunto de artículos de este trabajo, se ha optado por concentrarlas todas dentro de una misma lista al final del libro.
Es deseo de todos los autores que esta obra sea de utilidad para cualquier lector interesado tanto en el conocimiento de la historia de las políticas sanitarias de Cataluña
como en la teoría y la práctica de los sistemas de información en general.
Francesc Brosa y Enric Agustí
13
Modelo sanitario
catalán.
Características
Montse Bustins y Xavier Salvador
Modelo sanitario catalán. Características
Capítulo 1
El modelo sanitario catalán se caracteriza inicialmente por la creación de redes
asistenciales de proveedores donde la sociedad civil desempeña un papel muy activo
y donde la titularidad de los centros no es exclusiva de la Administración sanitaria.
La creación de las redes es fruto de una decisión política que se basa en el aprovechamiento de los recursos existentes en el momento en que la Generalitat asume
competencias en salud. Los condicionantes históricos y legales se detallan en el
apartado siguiente.
La creación de redes, en especial la hospitalaria (Red hospitalaria de utilización pública, XHUP), implica la necesidad de establecer relaciones formales entre el financiador y el proveedor de servicios asistenciales, lo que lleva al modelo catalán a una
incorporación precoz, respecto al resto del Estado, de instrumentos de medida de la
actividad para dar apoyo a modelos de pago progresivamente más evolucionados.
El modelo sanitario catalán ha evolucionando en el tiempo para dar respuesta a
los nuevos retos asistenciales en un entorno de crecimiento del gasto sanitario.
Los cambios en los papeles de cada nivel asistencial y las nuevas inversiones para
actualizar las redes tienen repercusiones tanto asistenciales como por lo que respecta
a la titularidad de los centros que las conforman. En este sentido, el papel de las
empresas públicas y los consorcios ha ido creciendo por la voluntad de potenciar la
autonomía de acción, lo que se traduce en la cesión a dichas entidades de edificios
de la Generalitat que en otro caso gestionaría el Instituto Catalán de la Salud (ICS).
Paralelamente, han crecido la capacidad y la necesidad de dotarse de medios de
gestión más precisos.
15
Modelo sanitario catalán. Características
1.1 El modelo catalán en síntesis
Modelo sanitario catalán. Características
16
1.2 Marco legal general
El marco legal del modelo sanitario catalán tiene los elementos de referencia siguientes, en orden cronológico:
• La Constitución Española de 1978, que garantiza a todos los ciudadanos el derecho
a la protección de la salud (artículo 43) como uno de los principios rectores de la política social. También otorga a los poderes públicos las competencias de organización
de la educación sanitaria, las medidas preventivas y la prestación de servicios.
• El Estatuto de Autonomía de Cataluña de 1979, que reconoce las competencias de la
Generalitat en materia de legislación básica de sanidad interior (artículo 13) y la posibilidad de organizar los servicios sanitarios, reservando para el Estado la alta inspección.
• El Decreto de transferencias de 1981 pone en marcha el traspaso de servicios e
instituciones a la Generalitat de Catalunya, lo que da pie al despliegue del Mapa
sanitario (1983), a la creación del Instituto Catalán de la Salud (ICS) y la Red
hospitalaria de utilización pública (XHUP), y a la puesta en marcha de la reforma
de la atención primaria (RAP). El Plan de reforma hospitalaria es el motor de la
reconversión de una gran cantidad de instituciones sanitarias.
• La Ley general de sanidad del Estado (LGS) de 1986, que integra en el Sistema Nacional de Salud todos las servicios públicos y prevé la constitución de los
servicios de salud de cada comunidad autónoma y la coordinación de los mismos
mediante el Consejo Interterritorial.
• La Ley de ordenación sanitaria de Cataluña (LOSC) de 1990, que establece la separación de las funciones de planificación, compra y provisión de servicios sanitarios. Con relación a la compra de servicios, prevé la creación del Servicio Catalán
de la Salud (CatSalut), desconcentrado en regiones sanitarias. Por lo que respecta
a la provisión, reconoce e impulsa la diversificación de proveedores y fórmulas de
gestión, en un marco de competencia planificada.
• La Ley de cohesión y calidad del Estado de 2003, que actualiza la LGS una vez
culminado el proceso, iniciado en 1981 en Cataluña, de transferencia de las
competencias a todas las comunidades autónomas. En la práctica, condiciona las
posibilidades de desarrollos adicionales autónomos, en especial en el ámbito de los
sistemas de información.
• El nuevo Estatuto de 2006 profundiza, en materia de salud, en ámbitos como la
gratuidad, la libre elección y los derechos a la información, el consentimiento y la
confidencialidad (artículo 23). En particular, los últimos puntos también condicionan el desarrollo de los sistemas de información.
• El Decreto de creación de los gobiernos territoriales de salud (GTS), también de
2006, que potencia el proceso de descentralización, prevé la posibilidad de compartir la gestión de las competencias con las administraciones locales e impulsa la
coordinación de los diferentes proveedores de servicios públicos con el objetivo de
mejorar la atención prestada a la ciudadanía.
En la elaboración del Mapa sanitario (1983) se constata que las estructuras hospitalarias cedidas por el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), que formarán el
ICS, son insuficientes y además tienen una distribución territorial excesivamente
concentrada en las capitales provinciales. Por otra parte, se pone de manifiesto la
existencia de un conjunto de hospitales más repartidos por el territorio y que están
asociados a entidades de diferente titularidad y mayoritariamente sin ánimo de
lucro, como ayuntamientos, la Cruz Roja, la Iglesia católica o entidades mutualistas,
que si se aprovechasen para la prestación de servicios de financiación pública supondrían triplicar el volumen de camas preexistente.
La aceptación de la inclusión de centros privados en la red pública es una decisión
políticamente aceptada que se traduce en la creación la XHUP, que integra tanto a
los centros del ICS como a los concertados (que representan inicialmente el 72% de
las camas de la XHUP). Pero una vez configurada la red con los hospitales existentes, la Generalitat aún tiene que abordar tres puntos adicionales: la inexistencia de
dispositivos en determinadas partes del territorio (Altebrat, Vall d’Aran...), la existencia de estructuras obsoletas que hay que sustituir urgentemente (Vilafranca del
Penedès, Tremp, Blanes...) y la presencia de edificios que no están en funcionamiento en zonas densamente pobladas (Vic, Sabadell y Terrassa), creados en las últimas
etapas del Instituto Nacional de Previsión (INP).
En el momento de tener que poner en funcionamiento estos tres últimos dispositivos (Hospital General de Vic en septiembre de 1986, Hospital del Parc Taulí de
Sabadell en octubre de 1986 y Hospital de Terrassa en marzo de 1988), la Administración sanitaria toma una nueva decisión: en lugar de efectuar su gestión a través
del Instituto Catalán de la Salud, busca una fórmula que permita alcanzar dos
puntos esenciales que configuran el modelo sanitario que está naciendo:
a) La participación activa de las administraciones locales en la gestión de estos nuevos dispositivos para conseguir un mayor nivel de vinculación al territorio.
b) Una gestión ágil y autónoma, con una práctica más empresarial que administrativa. Así nacen los consorcios, extendiéndose a los nuevos hospitales que sustituyen
a instituciones que ya estaban prestando servicios.
Esta dinámica de agilizar la gestión también se aplica a las empresas públicas, que
en un principio aparecieron con el traspaso, con cierto número de personal funcionario, de los dispositivos de las diputaciones de Lleida, Girona y Tarragona. En este
caso, la mejor solución era la creación de empresas públicas con el cien por cien de
titularidad de la Generalitat.
La creación de la XHUP permite la concertación de actividad, pero requiere la
articulación previa de estándares estructurales que se concretan en los requisitos de
17
Modelo sanitario catalán. Características
1.3 Sistema hospitalario
Modelo sanitario catalán. Características
18
acreditación. La experiencia de acreditación catalana es la primera del Estado español. Con los centros acreditados se ponen en marcha los mecanismos de contratación para la prestación de servicios.
El desarrollo de los sistemas de pago impulsa, y a su vez es impulsado, por el desarrollo de los sistemas de información. En este proceso son particularmente importantes las órdenes de Obligatoriedad del informe de alta (1986) y de Regulación del
conjunto mínimo básico de datos (CMBD) (1990).
El concepto de hospital ha cambiado en los últimos años, pasando de un modelo
tradicional de centro más cerrado que prestaba atención de hospitalización convencional, urgencias y consulta externa, a un modelo de centro más ambulatorio, con
un importante papel para la cirugía (mayor y menor) ambulatoria, hospital de día y
hospitalización domiciliaria.
Este cambio está impulsado por dos mecanismos. Por una parte, un proceso progresivo de mejoras técnicas, que también permite reducir drásticamente la estancia de
los pacientes ingresados, del que no puede verse aún el final. Por otra, siempre que
se garanticen elementos cualitativos básicos, la ambulatorización consigue beneficiar
a todos los agentes implicados: da comodidad al paciente y a su entorno familiar,
supone un reto para el profesional, y facilita mejoras de eficiencia al gestor y al
financiador que les permitirán destinar dinero a otras prioridades.
A continuación se presenta el mapa con la distribución territorial por GTS y nivel
asistencial de los hospitales, con indicación de la titularidad de los mismos.
Como puede comprobarse, a diferencia de los hospitales del ICS, los centros del
conjunto de la XHUP están distribuidos por el territorio, alcanzando la priorización
de la política sanitaria de que ningún territorio puede quedar a más de 30 kilómetros de un centro. En este sentido, el papel de los hospitales generales básicos es
fundamental.
Hay que poner de manifiesto que por razones históricas, pero también de gestión, la
alta tecnología está concertada en centros situados alrededor de la ciudad de Barcelona. Esto no supone una vulneración de la equidad de condiciones de acceso a los
servicios sanitarios, pilar básico de los modelos catalán y español, sino que responde
a razones técnicas. Para concertar la alta tecnología hay que atender a la eficiencia
(dado el elevado coste de las tecnologías implicadas), pero también, especialmente,
a la exigencia de máxima pericia de los profesionales (consolidable siempre que se
alcance una masa crítica vinculada a los volúmenes de población y a los volúmenes
mínimos de actividad que esta genera). En ámbitos como los trasplantes sólo pueden alcanzarse niveles de calidad asistencial óptimos si se gestiona un volumen de
actividad suficiente para llegar a tener masa crítica.
Todo ello impulsa cambios en los sistemas de información y presiona para cambiar
los sistemas de pago, tal como trataremos en los capítulos correspondientes.
Distribución de los hospitales de la XHUP por GTS, nivel y titularidad
Alta
Ribagorça
Cerdanya
Pallars Jussà
-Pallars Sobirà
Alt Urgell
Ripollès
Berguedà
Osona
Bages-Solsonès
Lleida
Altebrat
Alt Empordà
Garrotxa
Baix
Gironès
Empordà
-Pla de l’Estany
-Selva Interior
B. M.
V. Or.
Alt Maresme
V. Oc. E.
-Selva Marítima
Anoia
B. V.
Maresme
B. L. N. V. Oc. O.
Barcelonès Nord
Alt Penedès
-Baix Maresme
Alt Camp
-Conca de Barberà
Barcelona
Baix LlobregatCentre-Fontsanta
Baix LlobregatTarragonès
Baix Garraf Delta-Litoral
Baix Camp
Penedès
Baix Ebre
Montsià
Tipo de hospital
ICS
Otros
de alta tecnología
de referencia
general básico
(ídem aislado)
Abreviaciones de GTS
B. L. N. B. M. B. V. V. Oc. E. V. Oc. O. V. Or. Baix Llobregat Nord
Baix Montseny
Baix Vallès
Vallès Occidental Est
Vallès Occidental Oest
Vallès Oriental
Modelo sanitario catalán. Características
Vall d’Aran
19
Modelo sanitario catalán. Características
20
1.4 Atención primaria
El modelo catalán ha funcionado por líneas asistenciales en las que se han creado
redes de proveedores. La red de atención primaria de salud presenta cuatro elementos destacados:
• Proceso de reforma de la atención primaria de salud
El proceso de reforma se inicia en 1985 (Decreto 84/1985, de 21 de marzo) y
culmina en 2003. Nace con el propósito de superar el modelo asistencial entonces existente, caracterizado esencialmente por el predominio casi absoluto de la
atención curativa a demanda de la población usuaria, el trabajo individual de los
profesionales asistenciales y la falta de orientación de la oferta asistencial hacia la
atención al cliente.
La reforma supuso la implantación progresiva de un nuevo modelo más favorable
para que la atención primaria de salud pudiese desarrollar su papel como primer
escalón de acceso de la población a la asistencia sanitaria y transformarse en un
nivel asistencial cualitativamente diferente, integrando de forma equilibrada la
atención preventiva, la atención curativa, la atención rehabilitadora y la promoción de la salud de la comunidad.
Sus instrumentos estructurales básicos fueron la delimitación de un marco territorial que permitiese la sectorización operativa de la red asistencial, mediante la
creación de las áreas básicas de salud (ABS) y la progresiva implantación de los
equipos de atención primaria (EAP). Las mejoras organizativas que perseguía la
implantación de los EAP se centraban en el establecimiento de condiciones de
trabajo que facilitasen el trabajo en equipo sobre la base de una dedicación horaria
más amplia por parte de los profesionales. Estos requerimientos son los que explican en buena medida la dilatación de todo el proceso en el tiempo.
• Diversificación de la provisión de servicios de atención primaria
El elemento más característico de la distribución de funciones posibilitada en el año
1990 por la LOSC fue la separación entre la provisión de servicios, por una parte,
y la financiación, planificación y compra de estos servicios, por otra. Este hecho
dio lugar al inicio del proceso de diversificación de la provisión de los servicios de
atención primaria, con la consiguiente permeabilidad a nuevas fórmulas de gestión,
como la posibilidad de gestión por parte de entidades proveedoras de atención
especializada o la gestión directa por parte de los profesionales (entidades de base
asociativa: EBA). Actualmente, un 20% de los EAP no son gestionados por el ICS.
• Introducción del contrato como elemento de relación
La figura del contrato de servicios de atención primaria daba respuesta a la necesidad de disponer de un instrumento que articulase la relación entre el CatSalut
• Plan de innovación de la atención primaria y la salud comunitaria
A lo largo de los últimos años se han ido planteando nuevos objetivos para la atención primaria. La asunción de las nuevas orientaciones globalizadoras del concepto
de salud y el proceso continuado de cambios culturales, sociales, tecnológicos y
científicos en nuestra sociedad han hecho que los diferentes colectivos que, de una
u otra forma, están implicados en la atención a la salud de la población le hayan
dedicado continuamente nuevos esfuerzos de progresión y mejora.
En un contexto en el que las bases conceptuales y organizativas del modelo catalán
de atención primaria siguen siendo apropiadas para hacer frente a estos cambios
y para atender a las nuevas demandas de la población, la operativización, en los
próximos años, del Plan de innovación de la atención primaria y la salud comunitaria (acaba de ser aprobado por el Consejo de Dirección del CatSalut en noviembre de 2009) deberá dar respuestas satisfactorias a las necesidades de adaptación y
mejora de nuestros servicios de atención primaria.
21
Modelo sanitario catalán. Características
como comprador de los servicios sanitarios y las entidades proveedoras de dichos
servicios. La contratación de los servicios de atención primaria de EAP se inició
en el año 1992 con el convenio firmado con la entidad proveedora SAGESSA,
vinculada a varios ayuntamientos y consejos comarcales de las regiones sanitarias
de Tarragona y Terres de l’Ebre, en relación con los servicios de atención primaria
del área básica de salud de Vandellòs y L’Hospitalet de l’Infant. A partir de este
primer convenio, el proceso de contratación se extendió progresivamente con la
firma de nuevos contratos y convenios a lo largo de los años siguientes y con la
firma, en el año 1993, del protocolo de colaboración mutua entre el CatSalut y el
ICS, renovado recientemente con la aprobación por el Consejo de Dirección del
CatSalut, el 23 de marzo de 2009, del contrato programa CatSalut-ICS.
El contrato es la correa de transmisión de las prioridades de la planificación sanitaria porque su clausulado fija objetivos asistenciales para permitir, por ejemplo,
definir la manera como deben prestarse los servicios, operativizar los objetivos del
Plan de salud o explicitar tácitamente a través del mismo el reconocimiento de la
cartera de servicios de atención primaria y garantizar su cumplimiento. También
pone en marcha instrumentos de corresponsabilización sobre el gasto farmacéutico
y establece un gasto máximo asumible (DMA) al que se puede hacer frente en la
medida en que se potencia el uso racional del medicamento, se adecua la medicación a las necesidades reales de los pacientes y se efectúa una selección eficiente de
los medicamentos (por ejemplo, medicamentos genéricos).
Modelo sanitario catalán. Características
22
1.5 Atención sociosanitaria
En el ámbito sociosanitario se aprovechan las consecuencias del plan de reforma
hospitalaria para adaptar hospitales que no formaban parte de la XHUP y aprovecharlos para crear una red sociosanitaria. El Departamento de Salud creó el programa Vida als Anys (PVAA), de atención a personas de edad enfermas y a enfermos
crónicos, mediante Orden de 29 de mayo del año 1986. Posteriormente, este
programa pasó a ser interdepartamental cuando, en el año 1988, se creó el Departamento de Bienestar Social.
Con el PVAA se dio un paso importante para adaptar los servicios a las necesidades
asistenciales de una población con un elevado índice de envejecimiento, pero también incluyó la promoción de un modelo de atención biopsicosocial con enfoque
pluridisciplinar. El modelo de atención sociosanitario defiende la concepción global
de la persona y la necesidad de un enfoque integral, tanto en la valoración de sus
necesidades como en la implementación de los programas de intervención. Este
modelo es útil para la atención a las personas mayores enfermas, a los enfermos crónicos con dependencia y a las personas afectadas por una enfermedad en situación
terminal que requieren cuidados paliativos.
La atención sociosanitaria se regula mediante el Decreto de creación de la red de
centros, servicios y establecimientos sociosanitarios (Decreto 92/2002), por el que
se establecen la tipología y las condiciones funcionales de los centros y servicios
sociosanitarios y se fijan las normas de autorización, y por la Orden que regula los
estándares de calidad que deben cumplir. En 1999 se inició la recogida sistemática de información a partir del denominado CMBDSS, que ha permitido obtener
información longitudinal sobre los servicios sociosanitarios.
En el ámbito de la atención sociosanitaria, Cataluña cuenta con tres niveles de
intervención que integran los dispositivos siguientes:
Servicios de hospitalización
Servicios de atención diurna
ambulatoria
Equipos de valoración y apoyo
Larga estancia
Media estancia (convalecencia y cuidados paliativos)
Hospitales de día
Equipos de evaluación integral ambulatoria
UFISS
PADES
• En los servicios de hospitalización de larga estancia podemos diferenciar unidades específicas geriátricas (el contingente más importante), psicogeriátricas para
personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias, y para personas con
• Los servicios de hospitalización de media estancia se componen de diferentes
líneas asistenciales, como convalecencia y atención subaguda, cuidados paliativos o
media estancia para enfermos de Alzheimer.
• En la atención diurna ambulatoria en régimen de hospital de día distinguimos
vertientes terapéuticas y rehabilitadoras, paliativas y para personas enfermas de
Alzheimer y otras demencias o con enfermedades neurodegenerativas y daño
cerebral.
• La atención diurna ambulatoria por equipos de evaluación integral ambulatoria
(EAIA) se dirige a colectivos geriátricos, con trastornos cognitivos o cuidados
paliativos.
• Los equipos de apoyo en el domicilio del Programa de atención domiciliaria equipos de apoyo (PADES) cuentan con especialistas en neurorrehabilitación (para
enfermos neurológicos con dependencia, lesiones medulares o daño cerebral), sida
y tuberculosis.
• Los equipos de apoyo en el hospital de las unidades funcionales interdisciplinares sociosanitarias (UFISS) son equipos interdisciplinares especializados que dan
apoyo a los diferentes servicios del hospital de agudos en la valoración y control de
los grupos de pacientes diana, que mayoritariamente son la población geriátrica y
las personas con enfermedad terminal.
Los problemas de salud sociosanitarios han sido objeto de uno de los planes directores priorizados por el Departamento de Salud1 para hacer operativas las políticas del
Plan de salud, herramienta fundamental de la que se dota el Gobierno para marcar
las prioridades en materia de salud. El Plan director sociosanitario (PDSS) es el
instrumento que determina y concreta las líneas directrices de las actuaciones que
deben desarrollarse en los ámbitos de la atención de salud descritos anteriormente.
El Departamento de Sanidad y Seguridad Social pasó a denominarse Departamento de Salud en
mayo de 2004. En todo el libro se hace referencia a la denominación actual de Departamento de
Salud.
1
23
Modelo sanitario catalán. Características
enfermedad psiquiátrica crónica; larga estancia para grandes discapacitados, para
personas con tuberculosis y sida.
Modelo sanitario catalán. Características
24
1.6 Atención a la salud mental
y las adicciones
En este ámbito debemos tratar en primer lugar la atención psiquiátrica y de salud
mental, detallando las diferencias entre la atención a adultos y la atención a niños y
jóvenes, y a continuación la atención a las drogodependencias.
El desarrollo de la atención psiquiátrica en Cataluña ha seguido un proceso similar
al producido en la mayor parte de países desarrollados. Tradicionalmente, no estaba
integrada dentro del régimen de la Seguridad Social y dependía, en nuestro caso,
de las diputaciones provinciales. Estaba considerada más bien como asistencia de
beneficencia que como asistencia sanitaria. Los hospitales psiquiátricos, además
de la función estrictamente sanitaria, cumplían otras como la de dar asilo y la de
guardia y custodia. En ellos se ingresaban, por orden judicial, individuos declarados
“peligrosos sociales”. Esta vinculación con la Administración de justicia añade un
grado más de complejidad a la gestión de las instituciones psiquiátricas.
A mediados de la década de los setenta se inicia en Europa el movimiento de reforma psiquiátrica, que conlleva la apertura de los hospitales psiquiátricos, el régimen
abierto de los enfermos que están ingresados en ellos y la reinserción y el tratamiento en la comunidad. Este movimiento llega a España con la aprobación de la Ley
general de sanidad 14/1986, de 25 de abril, cuando se establece la integración de
la asistencia psiquiátrica dentro del sistema sanitario general (Sistema Nacional de
Salud). El sistema sanitario catalán presenta, también en el ámbito de la atención
psiquiátrica, la característica de un sector público más reducido con relación al
conjunto del Estado. Sólo dos de los hospitales psiquiátricos existentes en Cataluña
en 1990 eran de titularidad de la Administración sanitaria.
Este mismo año se formalizó un convenio entre la Diputación de Barcelona y la
Generalitat de Catalunya, mediante el cual la Generalitat asumía la gestión de los
contratos que la Diputación tenía establecidos con diferentes entidades para atender
a los enfermos mentales de la provincia de Barcelona. En 1992 llegan los traspasos
de competencias en materia de salud mental de las otras diputaciones catalanas (Tarragona, Lleida y Girona). Paralelamente, se pone en marcha, en el año 1989, una
red de atención específica a los niños y adolescentes con problemas de salud mental
que quedaban excluidos de la misma, puesto que los recursos anteriores estaban
dedicados, exclusivamente, a la atención de la población adulta.
En el año 1999, el Decreto 213/1999, de 3 de agosto, crea la Red de salud mental, que se conforma mayoritariamente con un conjunto de instituciones benéficas
privadas sin afán de lucro, organizaciones religiosas, asociaciones de profesionales
y cooperativas de trabajadores. El Decreto tipifica los diferentes dispositivos que
forman la red de salud mental, un verdadero subsistema muy complejo dentro del
Atención especializada
ambulatoria de apoyo a la
atención primaria de salud
Centros de salud mental
Servicios de urgencias psiquiátricas
Servicios de hospitalización de agudos
Servicios de hospitalización de subagudos
Servicios de hospitalización de media estancia psiquiátrica
Atención hospitalaria
Servicios de hospitalización de larga estancia psiquiátrica
Servicios de hospitalización parcial
Servicios de internamiento en la comunidad
Servicios de atención en unidades polivalentes en la
comunidad
Comunidades terapéuticas
Rehabilitación psiquiátrica
comunitaria
Centros de día de rehabilitación comunitaria
Centros de inserción laboral
Por lo que respecta a la organización de la atención a las drogodependencias, la evolución y la conceptualización del fenómeno determinan su cambios. Las conductas
adictivas ya son aceptadas actualmente por la comunidad científica como un trastorno mental, pero habían sido consideradas hasta hace poco como un defecto moral,
una falta de voluntad, una patología sociofamiliar o una automarginación. Por este
motivo, los primeros servicios salen de la propia red social, a partir de las iniciativas
de diferentes entidades municipales y privadas sin afán de lucro, más próximas al
ámbito social y de la beneficencia que al sanitario.
La Red de atención a las drogodependencias de Cataluña (XAD) se constituyó de
forma específica y profesionalizada para dar atención integral a las personas con trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Está integrada por
centros dependientes de varios organismos (administraciones locales, organizaciones
no gubernamentales, Instituto Catalán de la Salud). Sus actividades están coordinadas por el Órgano Técnico de Drogodependencias (OTD), creado en 1986 como
uno de los elementos clave de despliegue de la pionera Ley 20/1985, de prevención
y asistencia en materia de sustancias que pueden generar dependencia. El OTD
25
Modelo sanitario catalán. Características
sistema sanitario catalán, y diferencia los recursos en función de la población que
deben atender (infantil y juvenil o población adulta), organizados en torno a tres
niveles asistenciales básicos.
Modelo sanitario catalán. Características
26
trabaja en colaboración con el Departamento de Bienestar y Familia por lo que respecta a las comunidades terapéuticas y los programas de reinserción. Desde el punto
de vista funcional, la XAD ha quedado estructurada en cuatro niveles asistenciales:
• 1º nivel. Atención primaria sanitaria y social. Diagnóstico de la detección precoz y
de consumidores de riesgo.
• 2º nivel. Centros de atención y seguimiento (CAS) a las drogodependencias. Tratamiento especializado en régimen ambulatorio con equipos multidisciplinares.
• 3º nivel. Unidades hospitalarias de desintoxicación (tratamiento del síndrome de
abstinencia), comunidades terapéuticas (tratamiento de larga estancia en régimen
residencial orientado a la inserción social del paciente).
• 4º nivel. Centros y programas de reinserción.
La atención a las drogodependencias va más allá de la asistencia y engloba otros
ámbitos de actuación de importancia relevante como prevención, reducción de
daños, reinserción, docencia e investigación y, por último, planificación, ordenación
y coordinación con otros departamentos y organismos.
Las actuaciones priorizadas por el Departamento de Salud respecto a la salud mental
se recogen en el Plan director de salud mental y adicciones, que reconoce la elevada
prevalencia de los trastornos mentales (a lo largo de la vida es del 20% en hombres
y del 27% en mujeres) y la gran carga personal, familiar y social que generan. Pone
énfasis en la promoción y prevención de la salud mental, con la implementación de
modelos de atención de base comunitaria y multidisciplinar, y en la garantía de una
atención adecuada tanto a las personas con trastornos mentales graves como a sus
familias.
Aparte de las líneas asistenciales anteriores, hay un grupo de otras prestaciones sanitarias adicionales, como:
• Rehabilitación
• Transporte sanitario
• Oxigenoterapia
• Tratamiento de la insuficiencia renal.
Sus respectivas características básicas se tratan en el apartado 8.5, con especial referencia al sistema de pago.
Nota. Los autores agradecen la colaboración, en diferentes apartados, de Carmen Caja, David Magem, Cristina Molina, Ivan Planas y Toni Ponsà.
27
Modelo sanitario catalán. Características
1.7 Otras asistencias
Capítulo 2
Sistemas de pago,
bases teóricas
Enric Agustí y Xavier Salvador
Un sistema de pago es una serie de instrumentos que emplea un financiador para
compensar a un proveedor por la prestación de unos servicios.
El caso que nos ocupa es la actividad sanitaria de financiación pública. Se trata de
un entorno de cierta complejidad, tanto por la multiplicidad de agentes implicados,
con intereses no siempre coincidentes, como por la diversidad de actividades que
son objeto de compensación. Pero esta complejidad no excluye la posibilidad de detallar las bases teóricas de forma sencilla, dando respuesta a las siete preguntas clave:
Pregunta
Concepto
¿Por qué?
Cuáles son los objetivos que se buscan con los sistemas de pago.
¿Quién?
Descripción de quien paga en un sistema de pago, función que corresponde
al financiador.
¿Dónde?
Descripción de quien recibe el pago, y si lo recibe cada proveedor de servicios individualmente o lo recibe a través de una integración de proveedores.
¿Qué?
Unidades de medida de los servicios prestados que reembolsa el financiador
(presupuestos, actos asistenciales, casos atendidos o pago per cápita).
¿Cuándo?
Momento en el tiempo en el que se fija el pago (prospectiva o retrospectivamente).
¿Cuánto?
Importes que se pagan por la asistencia sanitaria (fijos o variables).
¿Cómo?
Detalle de todos los elementos de calidad vinculados a la asistencia sanitaria.
31
Sistemas de pago, bases teóricas
2.1 Marco general de los sistemas de pago
Sistemas de pago, bases teóricas
32
2.2 ¿Por qué? Los objetivos de los sistemas
de pago
Los sistemas de pago son un instrumento fundamental para la consecución de las
políticas sanitarias, aunque no son la única herramienta disponible de un arsenal
que incluye legislar, organizar y proporcionar incentivos financieros. Para ilustrar
su importancia con un ejemplo, las reformas del sistema de salud que se plantean
en Estados Unidos tienen como primera recomendación la reforma del sistema
de pago.
Los objetivos de las políticas sanitarias van dirigidos a alcanzar una asistencia sanitaria que cumpla requisitos exigibles a cualquier bien o servicio, que en el ámbito
sanitario se pueden traducir en:
1. Calidad: tiene muchas traducciones concretas en la asistencia sanitaria. Por
ejemplo, velar por la promoción de la salud y la prevención de enfermedades,
ahorrar reingresos, complicaciones o mortalidad evitables o garantizar la equidad
de acceso de la población.
2. Accesibilidad: generar incentivos para dar respuesta a las necesidades de la
población, en especial donde las prioridades de la población no coincidan con
las prioridades estrictamente sanitarias. Nos referimos al confort vinculado a reducir listas o proporcionar elementos de hostelería competitivos con la asistencia privada.
3. Eficiencia: el crecimiento del dinero público tiene limitaciones estructurales y,
además, nos encontramos en un entorno de progreso técnico en el que aparecen
constantemente alternativas asistenciales, a menudo de precio elevado. Todo lo
que incentiva la eficiencia y contribuye a limitar el crecimiento del gasto permite
garantizar la sostenibilidad del sistema.
Estos tres elementos son las medidas que aplicaremos a los diferentes sistemas
teóricos. Como en el caso de cualquier otro bien o servicio, lograr un producto que
reúna al mismo tiempo todos los requisitos es extraordinariamente difícil, pero es el
objetivo último de cualquier sistema.
Algunos de los objetivos técnicos más concretos que hay que evaluar para acercarse
al objetivo son:
• La relación entre los niveles de calidad prestados y el gasto sanitario, por una parte, y la relación entre la calidad y los costes de los proveedores, por otra, para saber
si son óptimas o no. La última comparación requiere sistemas de información
sobre los costes de los proveedores y la metodología de cálculo asociada para poder
evaluarla con precisión.
• Las regulaciones establecidas por la normativa vigente, en particular el funcionamiento de los mecanismos de pago y las características del financiador, para garantizar que no impidan alcanzar niveles óptimos de calidad y eficiencia. Los cambios
normativos de las estructuras de los sistemas de pago pueden tener el potencial
de incrementar la calidad y/o reducir (o por lo menos controlar) los costes de los
sistemas de salud.
33
Sistemas de pago, bases teóricas
• Otros factores que impidan al proveedor alcanzar niveles óptimos (como, por
ejemplo, la medicina defensiva o la captura de pacientes en niveles asistenciales
inadecuados), teniendo en cuenta su autonomía, la capacidad negociadora y el
nivel de competencia entre proveedores.
Sistemas de pago, bases teóricas
34
2.3 ¿Quién? El financiador del sistema
Diferentes sistemas institucionales tienen diferentes definiciones de quién es quien
paga y cuáles son sus límites de responsabilidad. Un sistema sanitario de acceso
universal financiado por impuestos es diferente de un sistema de derechos basados
en cotizaciones laborales. Por otra parte, un sistema universal se puede vehicular a
través de un solo financiador o de múltiples aseguradores en competencia.
En el modelo catalán existe un financiador único, con funciones separadas tanto
de provisión de servicios como de planificación sanitaria. En el modelo catalán
el financiador no está limitado por la titularidad de las entidades que prestan la
asistencia sanitaria pública, siempre que se cumplan las definiciones normativas que
garantizan estándares de calidad en la atención prestada.
2.4 ¿Dónde y qué? Dónde se cobra
y en qué unidades se paga
35
Interesa saber especialmente si los proveedores de cada línea asistencial reciben el
pago individualmente o si lo recibe un organismo que integra los diferentes niveles
asistenciales. Es un elemento clave para saber hasta qué punto pueden internalizar
los beneficios sociales en su funcionamiento y conocer cuáles son los conceptos que
se pueden reembolsar.
Cuando se paga individualmente a cada proveedor, se pueden dar ineficiencias vinculadas a una competición por captar actividad que se encuentra en la intersección
de espacios donde el producto o servicio que debe prestar cada proveedor resulta
difícil de definir. Por este motivo, actualmente los sistemas sanitarios tienden a
modelos donde se financia la integración de servicios a partir de la prestación de los
diferentes proveedores que confluyen en torno de un proyecto o un territorio. Esto
conduce a algunos sistemas a orientar la contratación hacia la mejora del nivel de
salud de la comunidad.
A continuación se detallan diferentes conceptos reembolsables en función del nivel
de integración y, en el caso de los proveedores individuales, se ejemplifican los conceptos en los casos concretos de la atención primaria y la atención hospitalaria:
Concepto
reembolsado
Proveedores individuales
Ambulatorios
Internamiento
Presupuestos
Presupuesto
Presupuesto
Actos asistenciales
Visitas/contactos
Días de estancia
Casos atendidos
ponderados
Episodios
Altas
Pago per cápita
Cápita
—
Proveedores
integrados
Presupuesto
—
Cápita
Sistemas de pago, bases teóricas
Los proveedores de servicios son quienes cobran por prestar asistencia sanitaria. Los
proveedores tienden necesariamente a maximizar sus beneficios, pero no hay ninguna razón para que estos sean exclusivamente monetarios. En función de la estructura de proveedores, condicionada por el sistema de pago vigente, también se pueden
incorporar elementos sociales a la maximización.
Sistemas de pago, bases teóricas
36
Hay que tener presente que el financiador puede contratar diferentes líneas de
servicios con diferentes sistemas de pago, lo que puede generar un conflicto de intereses entre proveedores cuando estos intentan maximizar beneficios. Por ejemplo,
el pago per cápita en la atención primaria choca frontalmente con el pago por caso
de la atención hospitalaria. Estos conflictos los tiene que solucionar el financiador.
También pueden darse conflictos dentro de los proveedores: el pago por caso en un
hospital choca con el pago por salario fijo a los profesionales del mismo hospital, ya
que este no incentiva al profesional a producir más.
A continuación detallamos los modelos individualmente:
• Pago por presupuesto
Los proveedores reciben una cantidad pactada durante un periodo determinado.
La cantidad es independiente del número de pacientes atendidos o del número de
servicios efectuados.
• Pago por acto
En este sistema el proveedor es remunerado por cada acto, sea una visita o una
estancia. En este sistema se pacta una cartera de servicios entre proveedor y financiador, que puede ser más o menos exhaustiva según el nivel de información y los
beneficios previstos. Las actividades no incluidas en la cartera no se remuneran.
• Pago por caso
En este sistema se paga a los centros por el número de casos atendidos en función
de la complejidad que presentan. La complejidad se evalúa según herramientas de
agrupación de casuística, que detallamos en el capítulo 9.
• Pago por capitación
En este sistema los proveedores reciben una cantidad pactada por cada persona
que queda a su cargo, con diferentes ponderaciones en función de la propensión a
consumir recursos de la respectiva población de referencia.
2.5 ¿Cuándo y cuánto?
37
Momento del pago
Importes fijos
Importes variables
Prospectivo
Modelo prospectivo puro
... con ajustes retrospectivos
Retrospectivo
—
Existen dos modelos puros:
• Los modelos donde las cantidades que deben percibirse se fijan antes (prospectivos). En principio van asociados a importes fijos.
• Los modelos donde las cantidades que deben percibirse se fijan después (retrospectivos). Siempre van asociados a importes variables.
Pero mientras el pago retrospectivo siempre es variable (¡no tiene ninguna lógica efectuar un pago retrospectivo de importes fijos!), es muy difícil que un pago
prospectivo sea puramente fijo. Hay diferentes elementos que, en la práctica, hacen
que los modelos prospectivos deban recibir ajustes retrospectivos. Por ejemplo, para
responder al incremento de costes vinculados a las condiciones catastróficas que
aparezcan aleatoriamente. O, por ejemplo, para dar una respuesta ágil a la aparición
de nuevas terapias que incrementan los costes pero son profesional y socialmente
reclamadas.
En un sistema prospectivo, los parámetros y los presupuestos se determinan ex-ante.
En estos sistemas es importante que exista una estrecha relación entre proveedores y
financiadores, sobre todo por lo que respecta a la relación entre costes y pago, tanto
en la contratación ordinaria como en los reembolsos marginales, que deberían concordar con los costes marginales esperados. Estos sistemas tienen mayores incentivos
para estimular la eficiencia y muchos atractivos para el financiador gracias a su alto
potencial de contención de costes. El riesgo que presentan es que, persiguiendo la
eficiencia, el proveedor ahorre a costa de la cantidad y/o la calidad de la atención
prestada. Por ejemplo, forzando altas, con el consiguiente peligro de complicaciones
y reingresos.
Los sistemas fijos tienen una resonancia con el pago prospectivo. Desde el punto
de vista de los proveedores implican recibir una cantidad fija ex-ante y, por lo
tanto, hay incentivos para reducir los costes marginales ya que los beneficios marginales son nulos. Se tenderá a reducir el número e intensidad de las actividades,
Sistemas de pago, bases teóricas
La cantidad y el momento en el que esta se determina se detallan a continuación:
Sistemas de pago, bases teóricas
38
con un potencial deterioro de la calidad. Desde el punto de vista del financiador
son muy útiles en momentos de contención de costes, puesto que el gasto se
determina ex-ante.
Por lo tanto, en principio, el pago prospectivo es un pago fijo. Pero en determinadas ocasiones pueden acabar excediéndose los presupuestos asignados lo que obliga
al financiador a establecer medidas correctoras para neutralizar el exceso de gasto
(puede ser en el mismo ejercicio contable o en el posterior). Esto dependerá de la
capacidad financiera y de los sistemas de información (si permiten o no conocer
las desviaciones con agilidad). Por esta razón, a menudo los modelos prospectivos
acaban asociados a algún elemento variable retrospectivo o a pactos de incrementos
de actividad para los años siguientes.
En un sistema retrospectivo, los gastos de los proveedores se reembolsan ex-post de
forma total (o parcial en algunos sistemas). Como el reembolso se basa en costes
reales, los proveedores no tienen ningún incentivo para contener costes. Incluso
pueden tener incentivos para incrementarlos haciendo crecer así sus ingresos. Es un
sistema que, evidentemente, en principio no incentiva la eficiencia técnica.
Los sistemas variables implican que los proveedores producirán hasta que los ingresos marginales igualen los costes marginales. La producción, por lo tanto, depende
de los ingresos marginales (precios) con relación al coste marginal de producción. Si
los precios son elevados pueden conllevar un incremento de producción no siempre
deseado. Para el financiador, este sistema supone un presupuesto inicial prácticamente ilimitado y, por lo tanto, con pocas posibilidades de contener costes. Por esto
los sistemas existentes que financian un número determinado de actividades (con
riesgo de sobreproducción) tienden a incorporar “techos” presupuestarios máximos
a la actividad y transfieren riesgo del financiador al proveedor. El objetivo es evitar la
infra/sobreproducción manteniendo el presupuesto asignado.
2.6 ¿Qué, cuándo y cuánto?
39
Concepto
reembolsado
Modelo prospectivo
con ajustes
Modelo retrospectivo
puro
Presupuestos
Presupuesto
(con ajustes retrospectivos)
—
Pago por actos
(con regulaciones)
Pago por actos
Pago vinculado a la evaluación (ponderada) de los casos
atendidos
Pago vinculado a la
evaluación (ponderada)
de los casos atendidos
Pago per cápita
(con ajustes retrospectivos)
—
Actos asistenciales
Casos atendidos
ponderados
Pago per cápita
Siguiendo el razonamiento del apartado anterior, cuando evaluamos los diferentes
conceptos que se pueden reembolsar nos encontramos que, por regla general, cantidad y costes van en direcciones opuestas:
• Unidades reembolsables que ayudan a controlar costes, pero que en el intento
tienden a limitar los volúmenes de actividad:
Los pagos por presupuesto, en principio, controlan muy bien el gasto pero pueden caer en recortes de actividad que generen automáticamente un beneficio. El
riesgo de realizar menos actividad puede corregirse si se acompaña de incentivos a
la producción de ajuste retrospectivo. Hay margen de mejora de la eficiencia si se
mejoran los procesos internos, pero depende de la voluntad de colaboración.
Los pagos per cápita generan incentivos para reducir costes maximizando los
beneficios. A diferencia del pago por caso, no existe ningún incentivo para
incrementar la actividad: el proveedor tiene asegurados unos recursos y todos los
recortes de costes que consigue se transforman en beneficio. Por consiguiente, hay
que controlar que el recorte de costes no se extienda a recortar actividad realizada
y esto dé lugar a una precarización de la calidad de la asistencia sanitaria prestada.
El sistema no funciona si no se complementa con la evaluación a partir de indicadores cualitativos.
• Unidades que no limitan la actividad y, por lo tanto, en principio no ayudan a
controlar costes:
Los pagos por acto son claramente inflacionistas, puesto que a más servicios más
remuneración. Por lo tanto, excepto que se delimite un presupuesto final global,
Sistemas de pago, bases teóricas
La relación entre los modelos y las unidades de pago se presenta seguidamente:
Sistemas de pago, bases teóricas
40
pueden producirse procesos de demanda inducida, ya que los proveedores tenderán a maximizar beneficios con el mismo coste. Por consiguiente, con este modelo
es muy difícil alcanzar un control del gasto si no se acompaña de medidas limitadoras (techos reembolsados, marginalidad).
El pago por caso también conlleva el mismo riesgo que el pago por acto. Incrementa la actividad, pero al mismo tiempo también mejora la productividad,
quedando la duda de si finalmente genera o no demanda inducida. Pero cuando
el pago por caso se efectúa ponderado en virtud de la asignación de cada caso a un
grupo de isocoste, se consigue introducir cierto freno. De todas maneras, excepto
que se pacte una cantidad monetaria total, este sistema puede incrementar mucho
los costes esperados por el financiador.
Después de considerar los diferentes ajustes, así como las regulaciones y ponderaciones pertinentes, encontramos los siguientes modelos:
• Pago prospectivo por presupuesto (con ajustes retrospectivos)
Los pagos por presupuesto siempre son fijos y conocidos de antemano por el
financiador y el proveedor. El problema de este tipo de pagos, desde el punto de
vista financiero, es ajustar correctamente el presupuesto al gasto, ya que las eventuales desviaciones deberán ser corregidas por el financiador. Así, aunque el gasto
se conoce ex-ante, no sorprende que se necesiten ajustes ex-post que hagan que el
sistema acabe teniendo elementos retrospectivos.
• Pago por actos (con regulaciones)
Es un sistema de pago variable que puede tener base prospectiva o retrospectiva.
Normalmente, los sistemas basados en estancias son ineficientes ya que tienden
a incrementar los actos facturables y facturados o, en el caso de los hospitales, la
estancia media. Por esta razón hay que incluir regulaciones como, por ejemplo, un
máximo de estancia media compensable.
• Pago por caso ponderado
Es un sistema generalmente prospectivo donde el pago por caso no tiene
necesariamente en cuenta los costes reales de los pacientes, si no hay un buen
sistema de información de costes detrás, con metodologías de imputación
consensuadas.
El riesgo del sistema es la tendencia a tratar pacientes relativamente más sanos (selección adversa) para intentar maximizar beneficios. En casos extremos, la maximización de beneficios llevaría a economizar pruebas complementarias o forzar
altas prematuras. También crea el riesgo de codificación de pacientes incorrectos
con el objetivo de incrementar el coste relativo aparente. Por lo tanto, estos sistemas deben ir siempre acompañados de auditorías de la codificación.
Por consiguiente, desde el punto de vista del financiador permite instaurar mejoras en los elementos de salud poblacional y desde el punto de vista financiero permite conocer ex-ante el gasto esperado en el periodo. Pero tiene riesgos evidentes,
como las condiciones catastróficas que ocasionan que los gastos de determinados
pacientes superen con creces la compensación esperada (y obliguen al financiador a responder a los mismos subsidiariamente). O la selección de las personas
en función del riesgo esperado, intentando que sólo las personas sanas (y que no
gastarán) se queden en su cápita.
41
Sistemas de pago, bases teóricas
• Pago por capitación
Es un sistema prospectivo que da la posibilidad de estimular la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad. En teoría es más rentable y evita ingresos
innecesarios. En este sentido, tiende a una disminución de los costes ya que tiene
que eliminar los tratamientos innecesarios.
Sistemas de pago, bases teóricas
42
2.7 ¿Cómo? La calidad asistencial
El elemento cualitativo de la asistencia aflora en cualquiera de las alternativas de
modelo. Los puntos más destacados para evaluar el nivel son:
• Disponibilidad de sistemas de información de la actividad de calidad, que permitan calcular indicadores con relación a la asistencia prestada.
• Disponibilidad de sistemas de información de costes de calidad, que permitan
conocer la eficiencia del gasto.
• Inclusión explícita de los indicadores en los contratos de contraprestación por
asistencia (y del nivel de impacto que tiene el incluirlos en las decisiones de los
proveedores).
Con relación a los indicadores cualitativos, existen muchas definiciones, pero la
mayoría entran en los siguientes ámbitos:
• Prevención de la enfermedad: los formatos de estos indicadores son tasas de hospitalización por patologías sensibles a un mejor control por parte de la atención
primaria, como la hipertensión, la diabetes o la EPOC, por ejemplo. Todo ello
con los ajustes estadísticos pertinentes, en particular para la estructura de edad de
la población.
• Asistencia prestada (en el ámbito hospitalario): tasas de mortalidad ajustadas para
determinadas patologías con variabilidad empíricamente observada y no explicable
por los ajustes estadísticos convencionales (hemorragia gastrointestinal, craneotomía...); evaluación de la consecución de la masa crítica en determinados procedimientos con un gradiente significativo de supervivencia en función del volumen
de intervenciones practicadas (resección de páncreas o ACTP).
• Seguridad del paciente: se relaciona básicamente con complicaciones de la asistencia y aparición de patologías yatrógenas.
• Idoneidad de la asistencia: tasas de actividad ajustadas de patologías con discrecionalidad elevada entre territorios (no explicada por prevención) que pueden
poner de manifiesto prácticas ineficientes; tasas de reingresos por complicaciones
(principalmente en sistemas de pago por caso, pero no en pagos por acto, presupuesto o cápita).
• Accesibilidad a los servicios: tasas de actividad y tiempo previo en lista de espera
para patologías básicas en las que no deberían existir diferencias significativas,
después de ajustarlas para las variables explicativas que sean necesarias.
Alcanzar un modelo perfecto es utópico. Cualquier modelo que se acerque a la
perfección irá consolidando “perversiones” con el paso del tiempo, tanto interesadas
por parte de los agentes implicados como incidentales en los cambios producidos en
la asistencia sanitaria. Por eso, en la práctica, los sistemas tienen ajustes finos. Suelen
utilizarse simultáneamente varios sistemas de pago, ya que combinarlos permite
maximizar potencialmente las virtudes y minimizar los efectos perversos.
De una forma u otra, las políticas sanitarias, sea cual sea el sistema de pago, deben
procurar que en todo momento se mantengan los niveles de calidad al tiempo que
se faciliten los mecanismos necesarios para una correcta integración de servicios en
el marco del sistema sanitario en su conjunto. Esto puede hacerse mediante la coordinación de proveedores o poniendo al paciente como eje del sistema.
También es esencial el desarrollo de sistemas de información de calidad, tanto de
la asistencia prestada (capítulo 9, Evolución de los sistemas de información como
herramienta de apoyo a los sistemas de pago) como de los costes generados en la
prestación de la asistencia.
43
Sistemas de pago, bases teóricas
2.8 Síntesis
Capítulo 3
El modelo UBA
(unidad básica asistencial)
Carme Casas y Montse Llavayol
Tal como se ha detallado en el capítulo 1, desde las transferencias en materia sanitaria a la Generalitat de Catalunya, en el año 1981, se configura un escenario para la
provisión de atención especializada a enfermos agudos constituido por los centros
de titularidad pública transferidos y por un conjunto de centros de diferentes titularidades que complementan la provisión de servicios hospitalarios necesarios para la
atención pública.
Esta peculiaridad del sistema catalán de coexistencia de centros con distintas
titularidades hace necesaria la creación de la Red hospitalaria de utilización pública
(XHUP). El 15 de julio de 1985 se aprueba el Decreto 202/1985, de creación de
la XHUP, con el objetivo fundamental de alcanzar una ordenación hospitalaria que
permita la adecuada homogeneización de las prestaciones asistenciales, así como la
utilización óptima de los recursos humanos y materiales.
La XHUP fue el instrumento que contribuyó en gran medida a mejorar la equidad
geográfica y asistencial de los enfermos de Cataluña. Su creación supuso integrar en
una misma red asistencial a todos los centros hospitalarios con independencia de
la titularidad jurídica de los mismos. Inicialmente estaba formada por 64 centros y
sumaba un total de 15.500 camas.
Debido a la heterogeneidad de titularidades de los centros integrantes de la XHUP,
su diversidad estructural y el carácter diferencial de los servicios asistenciales que
prestaban, hubo que establecer un sistema de concertación que identificase los
servicios objeto de compra y estableciese un sistema de contraprestacion económica.
Con este nuevo sistema de concertación se pretendía cambiar la relación existente
entre el proveedor y el financiador de servicios sanitarios.
47
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
3.1 La XHUP y el concierto
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
48
3.2 La base del sistema de pago
En un primer momento se cuantificó la actividad de los centros hospitalarios y se
hizo patente la necesidad de adoptar nuevas medidas de regulación de los conciertos para la prestación de servicios sanitarios, que hasta entonces estaba regulada
por la Orden de 20 de noviembre de 1981. Por este motivo se aprobó la Orden de
25 de abril de 1986, sobre asistencia sanitaria concertada, cuyo principal objetivo
era el establecimiento de conciertos para la prestación de servicios sanitarios con
entidades públicas o privadas titulares de hospitales, centros o servicios que se
considerasen necesarios para complementar las atenciones sanitarias y asistenciales no cubiertas a través de los centros y servicios de los que es titular el Instituto
Catalán de la Salud (ICS).
El sistema de pago de los conciertos hospitalarios tenía el objetivo de mejorar la
eficiencia de los hospitales manteniendo la calidad asistencial. La unidad de pago de
los conciertos mencionados estaba determinada por cada paciente atendido en las
modalidades de hospitalización y ambulatoria.
Con la finalidad señalada anteriormente, en el año 1986 se definió un sistema de
pago prospectivo cuyos pilares fundamentales eran:
- Establecer una unidad de equivalencia, la unidad básica asistencial (UBA).
- Definir los niveles estructurales de los hospitales.
Debido al gran peso que tenía el concepto de internamiento en el modelo del momento, se partió de la estancia hospitalaria efectuando la equivalencia en la UBA.
La UBA era el indicador que recogía la actividad global de los hospitales y tenía por
objeto traducir las diferentes medidas de la actividad hospitalaria a una sola unidad
de medida. Estas medidas hacían referencia a:
- estancia media
- porcentaje de empleo
- índice de rotación
- número de consultas
- ratio de primeras visitas y visitas sucesivas
- visitas urgentes
- número de intervenciones
- duración media de la intervención
Las estancias se modularon por un factor indirecto de eficiencia, la estancia media,
sin tener en cuenta la casuística de pacientes tratados.
La hospitalización se facturaba en función del número de estancias que el paciente
efectuaba en el hospital, entendiéndose por estancia el conjunto de la pernoctación
y el tiempo correspondiente al suministro de una comida principal (comida o cena).
En el momento en que se crea esta unidad, el hospital era básicamente un dispositivo de internamiento. Por lo tanto, la UBA equivalía a una estancia y los demás actos
asistenciales tomaban la UBA como unidad de referencia.
1 UBA = 1 ESTANCIA
La actividad ambulatoria se cuantificaba según los siguientes criterios:
• Primera visita: 40% de la tarifa por estancia. Se consideraba primera visita el
primer contacto, indicación y realización de exploraciones y la visita de comprobación de estas exploraciones.
• Visita sucesiva: 20% de la tarifa por estancia. Se consideraba visita sucesiva aquella
en que el paciente era objeto de seguimiento a partir de los resultados de la primera visita.
• Urgencia: 50% de la tarifa por estancia. Se consideraba urgencia únicamente la
asistencia urgente ambulatoria. La asistencia de urgencias prolongada durante 12 o
más horas se podía acreditar como estancia en sustitución de la urgencia ambulatoria. No podían acreditarse simultáneamente estancia y urgencia ambulatoria.
• Intervención ambulatoria: 75% de la tarifa por estancia. Se consideraba intervención ambulatoria aquella que requería como mínimo anestesia local y no generaba
estancia hospitalaria.
• Hospitalización de día: 75% de la tarifa por estancia. La hospitalización de día
se entendía aplicable únicamente a enfermos incluidos en programas de suero y
quimioterapia u otros que pudiesen aprobarse con una estancia mínima de cuatro
horas y máxima de 12 horas.
49
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
3.3 Detalles del sistema de facturación
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
50
Gráfico 1. Equivalencias de los actos asistenciales
1
Estancia
hospitalaria
1
Hospitalización
de día
0,75
Intervención
ambulatoria
0,75
Urgencia
0,5
0,4
Primera visita
0,2
Visita sucesiva
0
1
El valor de las unidades de pago de las prestaciones de los centros se establecía con
una tarifa para cada nivel, por lo que era necesario clasificar a los centros por niveles. Se asignó a cada nivel hospitalario un precio por estancia.
La Orden de 23 de abril de 1986 establecía los siguientes niveles de los centros
incluidos en la XHUP:
• Nivel A: hospitales generales básicos. La dotación de los hospitales de este nivel tenía que ser la adecuada para atender aproximadamente a las cuatro quintas partes
de la demanda hospitalaria de una población de referencia.
• Nivel B: hospitales de referencia. Tenía que haber un hospital de este nivel por
cada área con una población de referencia de 400.000 habitantes. Por razones de
acceso o capacidad del centro, podía haber un hospital de este nivel en un área con
una población mayor o menor.
• Nivel C: hospitales de referencia con servicios y equipamientos de alta tecnología.
Estos centros eran siempre hospitales generales con especialidades y equipamientos
que, por tener un coste o una complejidad altos o una frecuencia de utilización
baja, se clasificaban como de alta tecnología. En el conjunto de la XHUP había un
hospital de nivel C por cada millón y medio de habitantes.
Excepcionalmente, una especialidad o equipamiento de alta tecnología podía ubicarse en un hospital de nivel B cuando, por criterios de demanda, quedase suficientemente justificado.
La normativa perseguía una distribución más racional de las camas, que estaban
excesivamente concentradas en el nivel C. Así, se fijaba que el número máximo de
Objetivo
Generales básicos
Referencia
Alta tecnología
Previo
camas de los hospitales de nivel C sería un 25% del total de camas de los centros
que integraban la XHUP, en lugar del 34,7% preexistente. Por lo que respecta al
nivel B, se fijaba un valor máximo del 35%, ligeramente superior al 32,0% previo.
Este cambio debía permitir que el nivel A pasase del 33,3% preexistente a un mínimo del 40%.
Una vez definida la unidad básica y los niveles hospitalarios, se determinaban los
factores moduladores o reguladores de la actividad contratada:
• En el caso de la hospitalización, la actividad se modulaba por la estancia media.
• En el caso de la actividad ambulatoria, se establecía un porcentaje de esta actividad
sobre el total de la actividad.
Al mismo tiempo, se establecía una distribución del pago en una parte fija, que daba
estabilidad económica a los centros, y una parte variable, en función de la actividad
desarrollada, que se regularizaba al final del ejercicio.
51
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
Gráfico 2. P
orcentaje de distribución de las camas de la XHUP
por nivel hospitalario
3.4 Impacto de los cambios asistenciales
sobre el modelo
El cambio de modelo en la atención hospitalaria, caracterizado por la importancia
creciente de la actividad ambulatoria, el desarrollo de alternativas a la hospitalización convencional y la aparición de nuevas técnicas y tecnologías de alta complejidad, hizo necesaria una readaptación del sistema UBA que permitiese reconocer
mejor las actividades y estructuras diferenciales. Por esta razón posteriormente, y
debido a la insuficiencia financiera de las entidades, se definieron cinco niveles de
tarifas (nivel A, nivel A/B, nivel B, nivel B/C y nivel C) y se incorporaron una serie
de programas especiales (en el año 1992 existían alrededor de setenta programas que
pasaron a ser cerca de 140 al cabo de cuatro años) valorados en términos de actividad o presupuesto. Con el tiempo estos dos factores, mayoritariamente, acabaron
provocando una distorsión del sistema UBA.
Gráfico 3. Evolución de las UBA 1988-1996
6.000.000
5.000.000
4.000.000
UBA
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
52
3.000.000
2.000.000
1.000.000
0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Años
UBA hospitalarias
UBA ambulatorias
UBA programas
Gráfico 4. Evolución porcentual de las UBA 1986-1996
53
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1986
1987
1988
UBA hospitalarias
1989
1990
1991
UBA ambulatorias
1992
1993
1994
1995
1996
UBA programas
Nota: los datos de los años 1986-87 no incluyen información de los hospitales del ICS.
La mejora de los sistemas de información, con la recogida sistemática del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBD-AH) en los hospitales de
agudos, fue un factor más que aceleró la implantación de un nuevo modelo de pago.
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
54
3.5 Necesidad de cambios
La evolución del sistema UBA fue provocada por varios factores:
Primero, el cambio de modelo que se produjo en asistencia hospitalaria hizo que la
equivalencia UBA quedase superada en ámbitos como los siguientes:
• la disminución de las estancias basada en un concepto de eficiencia mediante la
disminución de la estancia media,
• el desarrollo de nuevas técnicas ambulatorias como un hospital de día mejor definido o la cirugía mayor ambulatoria,
• la integración de la actividad especializada de la atención primaria de salud, que
supuso un incremento del volumen de actividad ambulatoria de consulta externa,
• la consolidación de la atención de urgencias como una línea con personalidad
propia y actividad bien definida,
• el incremento de complejidad de determinados procedimientos (que se pagaban a
un precio que no reconocía dicha complejidad), entre otros.
En segundo lugar, la limitación progresiva del sistema de tarifa por niveles desencadenó:
• que se incrementasen de forma desproporcionada las situaciones que requerían un
pago diferenciado que no podía ser asumido por la lógica cartesiana de la UBA,
dado que resultaba muy difícil integrar los nuevos avances médicos y tecnológicos
que aparecían en procesos de internamiento no puros, y
• que se produjeran cambios de niveles estructurales más por necesidad de financiación que por criterios de planificación.
El tercer factor fue que la mejora de los sistemas de información abrió nuevas
posibilidades. La recogida sistemática del conjunto mínimo básico de datos del alta
hospitalaria (CMBD-AH) en los hospitales de agudos posibilitaba la implantación
de un sistema de información cualitativo de la actividad realizada. Se disponía de
una unidad de información definida por el CMBD-AH de cada paciente dado de
alta que permitió conocer el tipo de pacientes atendidos en las unidades de hospitalización y agrupar y comparar, mediante los instrumentos adecuados, parámetros
de eficacia tanto intrahospitalaria como de todos los centros del sector. Esto se trata
con detalle en el capítulo 9.
El cuarto y último factor fue que el sector pedía un cambio de modelo para poder
aplicar nuevos métodos probados de diagnóstico y tratamiento no relacionados directamente con la hospitalización convencional y que suponían un incremento de la
eficacia de las organizaciones. El desarrollo de nuevas técnicas sanitarias, el concepto
de internamiento de corta duración y el reconocimiento de actividades de investigación y formación, tanto de pregrado como de posgrado, ayudaron a configurar un
nuevo modelo de hospital, más basado en líneas de servicios homogéneos por lo que
respecta a los productos.
Pero el sistema de UBA tenía un conjunto de puntos fuertes que no había que olvidar y que cualquier modificación posterior debería preservar.
1. La contratación prospectiva de la actividad supuso dos ventajas principales: en
primer término, la posibilidad de adecuar la actividad realizada en cada uno de
los centros a las necesidades detectadas en la población, con la posibilidad de
modular los crecimientos o las disminuciones según los cambios del entorno. En
segundo lugar, permitió un control del gasto destinado a la atención hospitalaria.
2. El sistema se basaba en la actividad que debía realizar cada uno de los centros
proveedores. Se trataba de parámetros que, si bien no eran propiamente clínicos,
podían ser entendidos por el sector y no eran extraños al mismo. Así, el alta, la
primera visita o el acto urgente formaban parte del vocabulario intrínseco del
hospital.
3. La creación de una unidad de conversión, la UBA, fue un elemento facilitador
del diálogo entre los diferentes agentes del sistema, con independencia de su
origen, y dio lugar a una cultura de relación.
4. El concepto de nivel asistencial permitió el reconocimiento de las diferentes
tipologías de hospital en función de la estructura o del papel que ejercían en el
sistema público. Además, la variación de la tarifa por niveles permitía modular
parámetros de compra selectivos de determinados centros y/o líneas asistenciales
dentro de la XHUP.
5. El sistema permitió la comparabilidad, aunque de forma poco precisa, entre
diferentes centros. La utilización de la estancia media como indicador era un caso
claro.
55
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
3.6 Puntos fuertes del sistema UBA
que había que mantener
El modelo UBA (unidad básica asistencial)
56
3.7 Objetivos para el modelo siguiente
Pese a los puntos fuertes del sistema UBA, los factores mencionados anteriormente
hacían necesaria la modificación del sistema de pago con el objetivo de:
• Incorporar la información obtenida en los periodos anteriores para que la contratación y el sistema de pago reconociesen de manera más ajustada la realidad de
cada uno de los centros.
• Diseñar un sistema que reconociese la importancia intrínseca de cada uno de los
productos del hospital.
• Crear un sistema que permitiese introducir elementos incentivadores y desincentivadores de cada una de las actividades de los centros para soportar la compra
prospectiva.
• Contar con un sistema capaz de incorporar directamente la prestación de servicios
con garantías de calidad, equidad y eficiencia.
Capítulo 4
El modelo de compra
de actividad
Modelo de pago de los hospitales
de la XHUP desde 1997
Enric Agustí
A principios de la década de 1990 estaba claro que el sistema de pago por unidad
básica asistencial (UBA) requería una reforma en profundidad, puesto que una serie
de circunstancias habían hecho que cada vez fuera más necesario incorporar elementos anteriormente marginales para llegar a conseguir un contrato lo más moderno
posible.
Una vez se asumió la necesidad de modificar sustancialmente el modelo de pago,
se fijaron los principios generales. En el año 1994, una de las conclusiones de las
II Jornadas de la XHUP fue la necesidad de cambiar el modelo de pago, por lo que,
a propuesta del director del Servicio Catalán de la Salud, se constituyó la comisión
asesora que debería elaborar una propuesta de futuro consensuada para un modelo
de pago.
Esta comisión estaba formada por los representantes del CatSalut, la Unión Catalana de Hospitales, el Consorcio Hospitalario de Cataluña, el Instituto Catalán de
la Salud y los grandes hospitales de Barcelona ciudad no pertenecientes al ICS,
asesorados por profesionales expertos de las universidades de Cataluña. Tras dos
años de discusiones se diseñó un nuevo modelo de pago que fue aprobado por el
Comité de Dirección del CatSalut y se publicó en el Diario Oficial de la Generalitat
de Cata­lu­nya el 20 de julio de 1997, aplicable a partir de 1997.
El modelo de pago que presenta el CatSalut se define por una serie de líneas básicas:
• El presupuesto global
Básicamente, el presupuesto destinado a la asistencia hospitalaria se trataría como
un todo. La distribución se efectuaría a partir de la compra de servicios. El contrato
de compra es el instrumento que sirve para garantizar los servicios sanitarios de la
población.
Mediante el presupuesto global se da prioridad a ciertas actuaciones sanitarias en
detrimento de otras, todo ello bajo parámetros de política sanitaria previamente
establecidos.
• La compra de servicios prospectiva
La asistencia debe cumplir objetivos de salud y dar respuesta a las necesidades detectadas; es totalmente imprescindible mantener la compra de servicios prospectiva
como principal instrumento de contratación.
Para realizar esta compra con éxito, de acuerdo con las líneas de política sanitaria,
el Departamento de Salud ya contaba con diferentes instrumentos destinados a
59
El modelo de compra de actividad
4.1 Principios generales de un nuevo
modelo de pago
El modelo de compra de actividad
60
conocer cuál era el estado de salud de la población y determinar las actuaciones que
considerase más adecuadas y prioritarias para mejorarlo. Las herramientas más útiles
para conocer las necesidades de la población eran el Plan de salud de Cataluña y los
correspondientes planes de salud de las regiones sanitarias.
Por lo que respecta a los indicadores cuantitativos y cualitativos, se disponía de
suficiente información histórica sobre índices de frecuentación hospitalaria, tanto de
internamiento como de consultas externas, urgencias, tipologías de los pacientes que
habían sido internados en los hospitales, índices de mortalidad, reingresos, etc.
De manera genérica, el modelo de pago reconoce dos grandes bloques totalmente
diferenciados entre sí que denominamos actividad y programas.
En el bloque de actividad se valoran, de forma diferenciada, las actividades realizadas en los centros hospitalarios en cuatro líneas de producto que tienen una clara
significación clínica: hospitalización, consulta externa, urgencias y técnicas, y tratamientos y procedimientos específicos.
El bloque de programas incluye los programas de especial interés del Departamento
de Salud, la docencia y la investigación.
La prótesis fijas y el material de osteosíntesis, las pruebas de apoyo diagnóstico y terapéutico practicadas a los pacientes enviados desde la atención primaria y los medicamentos de uso hospitalario de dispensación ambulatoria, así como los destinados
a colectivos específicos, se contratan como el modelo de pago anterior (tabla 1).
Anualmente, el Departamento de Salud determina los programas que, de acuerdo
con la política sanitaria y el Plan de salud, tienen especial interés sanitario y, por este
motivo, requieren un tratamiento diferenciado. La línea de docencia e investigación
incluye la formación de posgrado y la investigación básica, como puede observarse
en el siguiente esquema:
Tabla 1. Esquema del modelo de pago de los hospitales de la XHUP
En los apartados siguientes se detallan:
Modelo de pago
Actividad
Programas
Prótesis fijas
Pruebas de ayuda
diagnósticas
Líneas de producto
Medicación
especial
Hospitalización
Consultas
externas
Urgencias
Técnicas,
tratamientos y
procedimientos
específicos
Departamento
de Salud
Docencia e
investigación
61
El modelo de compra de actividad
4.2 Esquema general del modelo de pago
El modelo de compra de actividad
62
• La definición, los parámetros de contratación y el modelo de pago para hospitalización, consulta externa, urgencias y técnicas, y tratamientos y procedimientos
específicos.
• Los programas que, de acuerdo con la política sanitaria y el Plan de salud, tienen
un interés sanitario especial y que, por este motivo, requieren un tratamiento
diferente de la compra ordinaria de actividad.
• Por último, se describen los parámetros que permiten identificar los centros que
hay que reconocer tanto en la línea de investigación básica como en la de docencia
de pregrado y posgrado.
• Parámetro de compra
Con la finalidad de fijar el volumen de acuerdo con las necesidades detectadas, el
CatSalut contrata un número determinado de altas que incluyen las definiciones
siguientes.
Conceptos que incluye la línea de pago de hospitalización
a) Alta convencional: conjunto de actividades y procedimientos que se efectúan a
un paciente ingresado durante un periodo continuado superior o igual al de una
estancia, siempre que este conjunto de actividades y procedimientos no se incluya
en otras líneas de actividad debido a la complejidad o especificidad que presentan
(como los comprendidos en la línea de técnicas, tratamientos y procedimientos
específicos), o bien porque sea una actividad reconocida como programa con
interés sanitario especial por parte del Departamento de Salud. Definimos la
estancia como el conjunto de la pernoctación y el tiempo que corresponde al
suministro de una comida principal (comida o cena).
Con carácter general, a efectos de contratación, en este grupo tienen la misma
consideración y el mismo tratamiento los episodios que después del periodo de
hospitalización convencional y del alta administrativa correspondiente tienen un
periodo de asistencia a domicilio hasta el alta médica definitiva, no considerándose, por lo tanto, procesos independientes.
b) Cirugía mayor ambulatoria: procedimiento quirúrgico de complejidad media o alta
practicado con anestesia, que aun cuando no requiere hospitalización convencional
necesita un periodo de observación y control poco intensivo y de corta duración y
que, en algunos casos, puede requerir seguimiento y control domiciliarios.
El concepto de alta hospitalaria comprende todos los actos médicos, pruebas
diagnósticas, exploraciones complementarias, procedimientos terapéuticos y medicación necesarios para una asistencia adecuada siempre que correspondan a su
nivel asistencial, con independencia de que sean prestados en el mismo centro o
por otros proveedores. También incluye todo tipo de material utilizado y las prótesis para las intervenciones de cataratas. Únicamente quedan excluidas el resto de
prótesis fijas no recuperables y el material de osteosíntesis.
• Modelo de pago
El proceso asistencial está determinado sobre todo por estos dos factores:
- la organización y estructura de que dispone el hospital, y
- las características intrínsecas del paciente y de la patología que le obliga a pedir
asistencia hospitalaria.
63
El modelo de compra de actividad
4.3 Contratación de la línea
de hospitalización
El modelo de compra de actividad
64
Teniendo esto en cuenta, se considera necesario seguir utilizando sistemas de pago
mixtos, por lo que el sistema reconoce los dos factores en el momento de plantearse
un pago por proceso. Los analizamos por separado y a continuación mostramos
cómo se interrelacionan en el pago por alta.
1. Estructura del hospital
La estructura hospitalaria influye directamente en los costes de los centros y, por
consiguiente, en el diseño de los modelos de pago que se apliquen. Los distintos
centros de la XHUP no presentan estructuras uniformes, sobre todo debido a la
ubicación geográfica, el área de influencia, la capacidad resolutiva, la posibilidad de
impartir docencia y la complejidad de los estudios de investigación que en ellos se
desarrollan.
Tradicionalmente, los modelos de pago han reconocido las diferentes estructuras
mediante la aplicación de escalas discretas de niveles hospitalarios, de manera que
cada nivel correspondía a una tarifa de pago diferente. La escala de clasificación
discreta utilizada era excesivamente excluyente, tanto en el momento en que empezábamos a comparar varios centros como cuando, a veces, los diferentes niveles
estructurales no tenían una explicación puramente técnica.
Se aprovecharon estudios precedentes efectuados en otros países y alguna experiencia propia teniendo como fundamento la aplicación de conjuntos difusos (fuzzy
sets) a la sanidad y las ciencias sociales. Se aplicó un modelo de clasificación de
acuerdo con la escala continua. La teoría se basa en la aplicación estadística de una
forma de análisis multivariante, los denominados grados de pertenencia (grade of
membership). Brevemente, los principios del análisis son los siguientes: se estudia el
conjunto de los hospitales de la XHUP de acuerdo con varios parámetros estructurales y organizativos. La aplicación del análisis de grados de pertenencia configura
una serie de grupos (“tipos puros”) que estadísticamente presentan unas características similares. Cada hospital se compara con estos “tipos puros” y se calcula cuál es el
grado de pertenencia a cada uno de los “tipos puros”.
Las características estructurales de un hospital se pueden asimilar total o parcialmente a uno o más hospitales de “tipo puro”. Por ejemplo, podemos encontrar que
una clasificación de hospitales presenta cinco “tipos puros”:
- El hospital X es asimilable al hospital tipo 1.
- El hospital Y es asimilable en un 30% a un hospital tipo 1 y en un 70% a un
hospital tipo 2.
- El hospital Z es asimilable en un 25% a cada uno de los tipos 2, 3, 4 y 5.
Esta clasificación continua presenta unas propiedades que hay que conocer: los tipos
puros, aunque vayan numerados de 1 a n no expresan gradación. Un hospital puro
tipo 2 no es más que uno de tipo puro 1. Sólo sabemos que es diferente. La asig-
¿Cómo se ha determinado la estructura instalada?
En el momento inicial, se remitió una encuesta a todos los centros proveedores para
que cuantificasen los parámetros más relevantes de su estructura. Los ítems utilizados para definir los grupos de hospitales se basan tanto en elementos estructurales
físicos (camas totales, camas por servicios, número de consultas externas...) como en
la presencia de determinada tecnología, organización y equipamiento (ver anexo 1).
La información estadística se contrasta con aportaciones paralelas por parte del CatSalut a fin de corroborar la fiabilidad práctica del método y la eficiente aplicación de los
niveles. Se valora que la compra de servicios a los centros se ha adecuado a la capacidad estructural utilizada realmente para la asistencia financiada por el CatSalut.
Los hospitales monográficos merecen un tratamiento aparte. Dado que la mayor
parte de los hospitales de la XHUP eran y son del tipo general, la introducción en
el sistema de clasificación de una serie de centros que presentan unas características
muy diferenciadas con relación al resto obligó a adecuar pragmáticamente la estructura a niveles que se considerarían equivalentes.
Aplicación práctica de la compra por estructura. El índice relativo de estructura (IRE)
Cuando los centros se situaron dentro de la clasificación continua de hospitales,
había que relacionar dicha clasificación con la compra de actividad hospitalaria. La
determinación del precio por alta por centros es la resultante de aplicar la regresión
entre la compra hospitalaria y los niveles hospitalarios para obtener un precio de alta
por proceso.2 Conociendo cuáles son los precios teóricos por alta media de toda la
XHUP, se conocen los precios de alta de cada centro.
Con la finalidad de unificar los parámetros de compra se diseñó un indicador que se
denominaría índice relativo de estructura (IRE), que sería único para cada hospital
y permitiría reconocer la relación entre el precio del alta por estructura y el precio
medio del alta en la XHUP. Por ejemplo, si el precio medio del alta de los pacientes
atendidos en centros de la XHUP fuera de 2.000 euros, y a un centro le correspondiese cobrar 2.350 euros por alta, dicho centro tendría un IRE de 2.350/2.000 =
1.175 respecto al precio de alta medio de la XHUP.
Lógicamente, se produjeron desajustes en el momento de aplicar el sistema de clasificación continua de hospitales puesto que antes el pago se basaba en una clasificación
discreta. Se necesitó un parámetro de ajuste que permitiese modular la asignación de
compra a los centros. La adecuación del IRE permitió implantar el modelo de pago.
2
uesto que no disponemos de los costes por proceso en nuestro entorno, hemos optado, en una
P
primera etapa, por utilizar para toda la XHUP los costes relativos que tienen como parámetros los
correspondientes al sistema de pago Medicare en EEUU.
65
El modelo de compra de actividad
nación es únicamente estadística: un hospital que presenta una estructura física y
organizativa determinada se asimila en una proporción variable a un grupo puro.
El modelo de compra de actividad
66
La adecuación de la complejidad mediante nuevas encuestas para conocer los cambios producidos en los centros de la XHUP se ha efectuado cada cinco años a fin
de dejar pasar un tiempo prudencial entre una encuesta y otra, sobre todo debido al
riesgo de crear un sistema inflacionista con relación a las variables con clara significación en la estructura.
La casuística del centro
La recogida sistemática del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria
(CMBD-AH) en los hospitales de agudos posibilitó la implantación de un sistema
de información cualitativo sobre la actividad desarrollada. Gracias a la recogida
sistemática de esta información se pueden clasificar los episodios de internamiento
de los pacientes en grupos homogéneos, lo que permite conocer aspectos de la actividad hospitalaria que favorecen el estudio de los pacientes atendidos, tanto desde el
punto de vista de un solo hospital como de las comparaciones entre los centros.
Adopción del sistema de clasificación de pacientes
Una vez codificada el alta según la clasificación internacional de enfermedades
(CIE-9-MC), se opta por los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) como
agrupador. En el momento de conocer la casuística de pacientes de un hospital
podemos saber cuál es el peso relativo de la complejidad del centro y, por extensión,
los pesos relativos de los hospitales de la XHUP.
Se asigna cada alta a un GRD, y cada GRD tiene un peso relativo. Como resultante de
la composición de las altas atendidas se obtiene el peso relativo medio del hospital, que
es la medida de los pesos relativos de las altas efectuadas durante un periodo determinado. El peso relativo medio del conjunto de la XHUP se obtiene de forma análoga.
El peso relativo global obtenido de cada hospital se refiere al peso relativo medio
del conjunto de la XHUP. Así se obtiene un indicador centrado que denominamos
intensidad relativa de recursos (IRR) de aquel hospital. El factor IRR representa
la posición que cada centro ocupa respecto al global de la XHUP con relación a la
patología atendida. Por ejemplo, el hospital x representa un peso relativo medio de
1,072, y en el conjunto de la XHUP en el mismo periodo es de 0,887; por lo tanto,
la intensidad relativa de recursos del hospital x es de 1,072/0,887 = 1,208.
El peso relativo medio de referencia para cada año, para cada hospital y para el conjunto de la XHUP es el resultante de las altas atendidas durante el primer periodo
anual anterior.
• Establecimiento de los precios unitarios para las altas de la XHUP
El parámetro de compra de la línea de hospitalización establece un mecanismo
doble de modulación: el reconocimiento de la estructura y la complejidad de la
patología atendida por cada hospital.
El total de las altas hospitalarias de cada centro moduladas por los factores de los
centros respectivos constituyen las altas hospitalarias moduladas por estructura.
Para determinar el precio unitario del alta hospitalaria modulada por estructura y
del alta hospitalaria modulada por complejidad de cada uno de los centros de la
XHUP se procede de la forma siguiente:
(AltasH1 x IRRH1) + (AltasH2 x IRRH2) + ... + (AltasHn x IRRHn) =
= Sumatorio altas moduladas por complejidadXHUP
(AltasH1 x IRRH1) + (AltasH2 x IRRH2) + ... + (AltasHn x IRRHn) =
= Sumatorio altas moduladas por estructuraXHUP
Presupuesto global por hospitalización
Sumatorio altas moduladas por complejidadXHUP
Presupuesto global por hospitalización
Sumatorio altas moduladas por estructuraXHUP
Precio alta
= complejidadX
Precio alta
= estructuraX
Después de conocer los precios de alta por estructura y por complejidad de toda la
XHUP se determinan los porcentajes que hay que aplicar a las altas hospitalarias
moduladas por estructura y a las altas hospitalarias moduladas por complejidad.
Todos estos factores son los que permiten establecer el precio unitario del alta hospitalaria.
Establecimiento del precio del alta para cada centro de la XHUP
El cálculo del importe correspondiente al precio del alta contratada en cada hospital
es el siguiente:
[(% complejidad x IRRH1 x Precio alta complejidadXHUP)
+
(% estructura x IREH1 x Precio alta estructuraXHUP)] = Precio altaH1
Actualmente, el porcentaje de estructura es el 65% y el porcentaje de complejidad
el 35%, justificados por cierta relación con los costes fijos y variables, respectivamente.
67
El modelo de compra de actividad
El total de las altas hospitalarias de cada centro moduladas por los factores de los
centros respectivos constituyen las altas hospitalarias moduladas por complejidad.
El modelo de compra de actividad
68
Y, por consiguiente, el importe total de pago por hospitalización es:
Total de altasH1 x Precio altaX1 = Importe total hospitalizaciónH1
Cada centro tiene un precio de alta resultante de las operaciones indicadas, que es el
que permite contratar la línea de hospitalización.
• Marginalidades
Uno de los factores que se tuvieron en cuenta en el momento de implantar el sistema de pago fue introducir el concepto de marginalidad.
Se considera que si un centro atiende a un paciente más por encima de la cantidad
pactada, esa alta se le debe pagar a un porcentaje del precio del alta contratada. Con
esto el sistema de pago no se convertía en un sistema cerrado de compra por actividad sino que permitía que, por una parte, la Administración pudiese dar cobertura
a más pacientes en aquellos lugares donde fuera necesario y, por otra, desde el punto
de vista de los proveedores, el poder cobrar altas marginales les permitía optimizar
costes a fin de introducir beneficios marginales respecto al coste marginal.
Las altas marginales se pagaron inicialmente al 35% del precio de alta contratado
y se han ido ajustando hasta ahora, en que el pago del ingreso marginal depende
esencialmente de la frecuentación esperada en el territorio de influencia del hospital.
Así se evita la posible demanda inducida que se podría generar.
Actualmente aún no es posible el pago por proceso en esta línea de producto, sobre
todo debido a la falta de información. Se definió qué se consideraba primera visita y
qué se consideraba tasa de reiteración.
• Parámetro de compra
La compra de servicios en actividad ambulatoria de consultas externas se basa en la
contratación de primeras visitas moduladas de acuerdo con las necesidades del área
de influencia del hospital.
Definición de los parámetros de compra
Las definiciones de los parámetros de compra de consulta externa tienden a un concepto más bien clínico teniendo en cuenta los siguientes conceptos:
- Como regla general, todos los procesos de consulta externa (contactos entre el
paciente y el hospital) generan como mínimo una primera visita.
- El alta clínica, y no una normativa burocrática, es el parámetro que determina el
final del proceso ambulatorio. Cualquier atención ambulatoria posterior se tiene
que considerar primera visita.
- El modelo de pago introduce, además, dos conceptos importantes: la interconsulta, que permite fijar el cambio de responsabilidades, y la primera visita preoperatoria anestésica.
Primera visita
Una primera visita es el acto realizado en consultas externas que cumple uno de los
siguientes criterios:
- Primer contacto entre el usuario y el hospital que se efectúa de manera ambulatoria y programada. El usuario procede de:
· Otro hospital.
· Un equipo de atención primaria (EAP) y/o especialistas de atención primaria de
salud (APS).
· Atención sociosanitaria.
· Atención en salud mental.
Si no es el primer contacto entre el paciente y el hospital, la visita tiene que presentar una de las características siguientes:
- Aunque existan episodios anteriores en el hospital relacionados con el proceso por
el que se visita de forma ambulatoria, se considera primera visita cuando hace un
año como mínimo que no se visita por el mismo proceso.
69
El modelo de compra de actividad
4.4 Contratación de la actividad
ambulatoria en consulta externa
El modelo de compra de actividad
70
- Si el paciente ha acudido a urgencias y el seguimiento posterior se realiza en consultas externas, el primer acto se considera como una primera visita.
- Si el paciente, a consecuencia de haber acudido a urgencias, ha producido un
ingreso hospitalario y el seguimiento posterior tiene lugar en consultas externas,
la primera visita sería el primer contacto después del alta. Hay que diferenciar,
por lo tanto, el proceso que, iniciado en la consulta externa, provoca un ingreso
y posteriormente un seguimiento ambulatorio. En este caso el segundo periodo
ambulatorio no es una primera visita, sino una visita sucesiva.
- En caso de que un paciente atendido en consultas externas requiera la intervención, el traspaso de responsabilidades de un servicio a otro se considera primera
visita si el segundo servicio se hace responsable de la atención al paciente; si la
responsabilidad se sigue manteniendo en el primer servicio, se considera una visita
sucesiva.
- Se considera primera visita la preoperatoria anestésica. Esta primera visita preoperatoria se paga como visita única.
Visita sucesiva
Es el acto ambulatorio programado generado por una primera visita. Distinguimos
las siguientes modalidades:
- Visita sucesiva: la generada después de una primera visita. La visita sucesiva se
realiza en el mismo servicio. Es la visita sucesiva habitual.
- Interconsulta: visita sucesiva eventual y por necesidades diagnósticas por un servicio diferente del que ha efectuado la primera visita. La responsabilidad final del
paciente recae en el primer servicio, aunque los actos producidos y derivados de
esta interconsulta son responsabilidad del segundo.
- Visita sucesiva después del ingreso: la que se produce después del alta hospitalaria
siempre que previamente haya una visita ambulatoria por el mismo proceso previo
al internamiento.
• Modelo de pago
Tiene en cuenta dos factores importantes: por una parte, los criterios para la retribución de la actividad y, por otra, el volumen de visitas a contratar:
Determinación de los niveles asistenciales
Cada centro presenta unas características peculiares; determinados procesos (en
una proporción muy variable según las patologías y dispositivos asistenciales) no se
tienen que resolver íntegramente en todos los hospitales, produciéndose un flujo de
pacientes entre unos centros y otros. No obstante, determinadas visitas ambulatorias
necesitan apoyo tecnológico diferenciado según el grado de asistencia requerido, lo
que nos lleva a una diferenciación de costes.
- Nivel 1: hospital aislado desde el punto de vista geográfico o que pertenece a la red
complementaria.
- Nivel 2: hospital general básico.
- Nivel 3: hospital de referencia.
- Nivel 4: hospital de alta tecnología.
El precio por visita es diferente en cada nivel asistencial.
Mecanismo de contratación
Los pasos que se siguen en la contratación de las visitas de consultas externas en los
hospitales son los siguientes:
- Se contrata el número de visitas de acuerdo con las necesidades del área de influencia del hospital.
- Se aplica la tasa de reiteración en el centro, según la composición de las primeras
visitas por especialidades, obteniéndose el número de visitas sucesivas que hay que
contratar al hospital.
- Se suma el total de visitas a contratar al hospital.
- Se ponderan las visitas por el precio por visita del hospital.
Total visitas a contratar = Número de primeras visitas +
+ (Tasa de reiteración x Número de primeras visitas)
Esta cifra incluye todas las visitas, sea cual sea su origen histórico (actividad procedente de la integración de especialidades, de la atención primaria de salud, es decir
centro de atención primaria (CAP II), o de la consulta externa del hospital).
En consecuencia, el presupuesto de compra de la actividad de consultas externas
para un hospital dado es:
(Número de primeras visitas del centro + Visitas sucesivas del centro)
x Precio de visita del nivel del hospital = Presupuesto de consultas externas del centro
71
El modelo de compra de actividad
Como no tenemos un nivel de información más detallado, se determinan cuatro
niveles de hospitales según una clasificación discontinua. Los cuatro niveles corresponden a:
El modelo de compra de actividad
72
4.5 Contratación de la actividad
de urgencias
En esta línea de producto se establecen dos modalidades de pago claramente diferenciadas y mutuamente excluyentes:
a) Por una parte, se determina un precio unitario por urgencia.3 Al igual que en el
caso del pago de la actividad por consulta externa, se determinan cuatro grupos
de hospitales según la estructura asistencial que tengan, excluyendo de la clasificación a los hospitales generales básicos aislados.
b) Se considera que, por razón de políticas de equidad de acceso, ciertos hospitales
situados en zonas geográficas aisladas y/o poco pobladas deben tener un tratamiento diferenciado en el modelo de pago. Estos centros (en total son seis) tienen
como características comunes un volumen asistencial pequeño y costes similares
para mantener la infraestructura de urgencias con unos parámetros de calidad
óptimos. En estos casos, en este tipo de hospitales se decide un pago equivalente
al coste de servicios de urgencias con independencia del número de urgencias
atendidas.
• Modelo de pago
El importe global objeto de contrato en cada centro para esta línea se calcula:
a) P
ara todos los centros de la XHUP, excepto los hospitales generales básicos
aislados, se aplica el precio de urgencia correspondiente al grupo de complejidad
estructural del centro al total de urgencias contratadas.
Total urgenciasCENTRO x Precio urgenciaGRUPO = Importe total urgenciasCENTRO
b) Para los hospitales generales básicos aislados se destina directamente el importe
correspondiente a la asignación única para el funcionamiento de los dispositivos
mínimos de atención de urgencias y no se contabiliza el volumen de urgencias
atendidas.
Asignación única mantenimiento dispositivo mínimo urgencias =
= Importe total urgenciasCENTRO
3
entiende por urgencia el acto asistencial efectuado en la zona de urgencias o emergencias del
Se
hospital; quedan incluidas en el pago todas las urgencias atendidas, tanto las ingresadas como las
ambulatorias. El precio de la urgencia incluye los costes de todos los actos asistenciales necesarios
para una correcta atención sanitaria.
Se definen como técnicas, tratamientos y procedimientos específicos un conjunto de
actividades individualizadas no incluidas en otras líneas de producto cuya prestación
está vinculada a dispositivos asistenciales específicos con independencia de la complejidad del procedimiento y la necesidad de internamiento del paciente.
Incluimos los siguientes conceptos:
- Cirugía menor ambulatoria. Pequeña cirugía sin anestesia o con anestesia local.
- Hospital de día. Aplicación de determinados procedimientos terapéuticos reiterativos, sin internamiento. Son ejemplos paradigmáticos los tratamientos ambulatorios oncológicos, los tratamientos ambulatorios a pacientes con sida, etc.
- Tratamientos y pruebas diagnósticas de alta complejidad. Todos necesitan unidades o dispositivos especiales, que en su mayor parte se localizan en los hospitales de
alta tecnología. Actualmente son:
- Tratamientos de radioterapia.
- Tratamientos de radiocirugía estereotáxica y neurorradiología.
- Tratamientos de alta complejidad:
· Cateterismos cardíacos.
· Cateterismos hepáticos.
· Alta tecnología urológica.
• Modelo de pago
El parámetro de compra en esta línea de pago es el caso atendido, sean cuáles sean
los procesos mencionados anteriormente.
En pacientes atendidos por procesos de cirugía menor ambulatoria y hospital de día
se establece un precio por intervención o estancia ponderado por el nivel hospitalario. Se conviene que los niveles hospitalarios sean los mismos que los que se han
establecido en la línea de compra de consulta externa.
Para el resto de procedimientos se establecen tarifas estipuladas por caso.
73
El modelo de compra de actividad
4.6 Contratación de la línea de técnicas,
tratamientos y procedimientos
específicos
El modelo de compra de actividad
74
4.7 Contratación específica
de determinados servicios
El modelo de pago se reserva la posibilidad de financiar específicamente determinados servicios o dispositivos que reúnan unas características prefijadas:
- Proyectos que permitan la viabilidad de dispositivos especiales de necesidad reconocida, que de otra manera serían totalmente inviables o representarían un coste
insostenible para la entidad proveedora a la que se exige la prestación.
- Actividades selectivas que hay que incentivar o regular, de acuerdo con criterios de
política sanitaria.
- Inicio de diferentes dispositivos hasta alcanzar la dimensión productiva necesaria
(hospitales nuevos).
Reconocimiento de la función docente universitaria de pregrado y posgrado: el
modelo de pago incorpora en una línea específica el reconocimiento de los costes
directos e indirectos que se generan en los hospitales con programas de docencia de
posgrado (MIR, FIR, etc.).
La introducción del mecanismo de pago por actividad dio a lugar a una serie de
consecuencias, sobre todo por lo que respecta a la actividad hospitalaria. Merece la
pena resaltar las consecuencias cuantitativas y cualitativas que se produjeron puesto
que son un ejemplo de la adaptación del financiador y los proveedores ante la aplicación del sistema de pago.
La introducción del IRR implicó una mejora en la codificación de las altas:
• Las altas con diagnósticos principales en blanco implican un peso relativo de 0,
lo que disminuye el peso relativo del hospital. En el gráfico 5 puede observarse la
disminución de diagnósticos principales en blanco desde el 5,2% de 1993 hasta
casi el 0% de 1999.
Gráfico 5. Porcentaje de diagnósticos principales en blanco
0,060
0,045
0,030
0,015
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
• El número de diagnósticos por alta de los hospitales, factor muy importante en
el momento de conocer el peso relativo del centro, creció desde 1,7 hasta casi 2,5
durante el mismo periodo de tiempo (gráfico 6).
75
El modelo de compra de actividad
4.8 Consecuencias de la aplicación
del modelo de compra por actividad
hospitalaria
El modelo de compra de actividad
76
Gráfico 6. Número de diagnósticos por alta
2,500
2,313
2,125
1,938
1,750
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
• Un indicador indirecto de calidad de la codificación hospitalaria era el porcentaje
de GRD con complicaciones y/o comorbilidad tal como se aprecia en el gráfico 7.
Gráfico 7. Porcentaje de GRD con o sin complicación y/o comorbilidad
100 %
75 %
50 %
25 %
0 %
1993
sin c/c
1994
1995
1996
1997
1998
1999
con c/c
• Como consecuencia de los factores mencionados anteriormente, el peso medio
de complejidad de la totalidad de los hospitales de la XHUP pasó de 0,8 a 1,01,
como puede observarse en el gráfico 8.
Gráfico 8. Evolución del peso medio de la XHUP
77
El modelo de compra de actividad
1,100
0,917
0,733
0,550
0,367
0,183
0
1992 1993 1994 1994 1995 1995 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1999 1999
1995
1996
1997
1998
1999
2000
El pago por alta posibilitó la introducción de una serie de medidas de eficiencia
como, por ejemplo, reducir la estancia media. Se aplicaron nuevas técnicas de tratamiento como la cirugía mayor ambulatoria y reingenierías de procesos intrahospitalarios.
La evolución de las altas de la XHUP fue la siguiente: el total de altas entre los años
1993 y 1999 creció desde 504.783 a 662.963, pero a costa de un factor determinante como el crecimiento de las altas de estancia comprendidas entre 0 y 2 días.
Tal como se aprecia en el gráfico número 9.
Gráfico 9. Evolución de las altas de pacientes atendidos en la XHUP
700.000
525.000
350.000
175.000
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
El modelo de compra de actividad
78
Pero más importante aún fue la introducción de la cirugía mayor ambulatoria, pasándose de un hospital con CMA (Hospital de Viladecans) a 49 hospitales de la red
pública en 1999. Ver gráfico 10.
Gráfico 10. Hospitales con CMA
50.000
37,5
25,0
12,5
0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1998
Por consiguiente, los pacientes tratados mediante CMA se incrementaron de 3.741
hasta 60.033 entre 1993 y 1999, tal como se muestra en el gráfico 11.
Gráfico 11. Pacientes tratados mediante CMA
70.000
52.500
35.000
17.500
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Como en todo sistema de pago con años de evolución, existen una serie de asignaturas pendientes que merecen ser reconsideradas. Así, la línea de producto ‘altas’
debería revisarse en tres aspectos:
• La estructura hospitalaria: el concepto de niveles de estructura según una clasificación continua de hospitales es correcto, pero puede plantear problemas metodológicos de adecuación de estructuras teóricas a la realidad, lo que merece una
reflexión en profundidad.
• La casuística. Actualmente se considera el peso relativo del coste de las altas hospitalarias sin tener en cuenta que muchos procedimientos se efectúan de forma
ambulatoria e implican unos costes más reducidos. Habría que dividir la casuística
en pago por alta ambulatoria y pago por ingreso, lo que nos permitiría ajustar
mejor la relación entre coste (peso relativo) y precio.
• Los sistemas de clasificación de pacientes ingresados. Sería de utilidad poder estudiar la aplicación de agrupadores isocoste que se está utilizando en países con un
sistema sanitario similar al nuestro, es decir la agrupación de pacientes que se está
empleando en Australia, el Reino Unido o Alemania, por ejemplo.
• Nuevas modalidades de pago. En 2006 se inició una modalidad de pago por
procesos en países anglosajones, el P4P (pay for performance), que valdría la pena
estudiar, puesto que en nuestro medio hay una serie de experiencias relacionadas
con la continuidad asistencial.
En relación con la línea de consultas externas, no se ha avanzando mucho respecto a
las datos iniciales, pero actualmente la informatización de la historia clínica ya es un
hecho en la mayoría de hospitales de nuestro país. Debe estudiarse la posibilidad de
un sistema de pago ambulatorio basado en Ambulatory care groups (ACG), Ambulatory patient groups (APG) o similar y verificar la aplicabilidad de estos sistemas de
pago en nuestro medio.
Por lo que respecta a las urgencias, ya se están aplicando planes piloto similares a los
de las consultas externas.
Nuevas líneas de actualización
• Subagudos: actualmente debería tenerse en cuenta que, de hecho, ya se han creado
unidades de subagudos cuando nos referimos a unidades de cuidados paliativos,
pero el sistema de pago tendría que ampliarse a las altas precoces de agudos, que
requerirían atenciones más intensivas en los cuidados. Hay que estudiar la aplicación de los mecanismos de pago basados en la complejidad de los cuidados y su
aplicación en nuestro medio.
79
El modelo de compra de actividad
4.9 Consecuencias de la compra
por actividad
El modelo de compra de actividad
80
• Hospitales de día: por lo que respecta a esta línea de actuación, hay que definir
los tipos de patologías atendidas y la relación con la atención domiciliaria de otras
líneas de atención.
Por último, la gran asignatura pendiente del sistema de pago fue, en su día, estudiar los
costes hospitalarios, puesto que es bien sabida la estrecha relación entre costes y precios.
Actualmente, conocida la existencia de una evidente mejoría de los sistemas informáticos en cuanto a costes de los hospitales, sería importante volver a empezar los
estudios sobre costes, especialmente sobre los costes analíticos de ingreso, ambulatorios, de urgencias y otras líneas hasta llegar a costes por producto final (altas,
consultas, urgencias) con una metodología uniforme y extrapolable.
Anexo. Parámetros estructurales de los diferentes hospitales utilizados
para definir el grado de pertenencia
Número total de camas disponibles de utilización pública para ingresar a pacientes
agudos.
- Camas utilizadas habitualmente para patologías médicas.
- Camas utilizadas habitualmente para patologías quirúrgicas.
- Camas utilizadas habitualmente para ginecología y obstetricia.
- Camas utilizadas habitualmente para pediatría.
- Camas utilizadas para medicina intensiva o unidades coronarias.
- Camas utilizadas para el tratamiento de grandes quemados.
- Plazas para asistencia neonatológica.
- Otras camas utilizadas para atención de enfermos agudos.
- Consultorios para actividad ambulatoria. Utilización horaria.
- Salas de exploración. Utilización horaria.
- Plazas de hospital de día médico-quirúrgico.
- Boxes de diagnóstico y tratamiento para la atención de urgencias.
- Plazas para observación de urgencias.
- Salas de radiodiagnóstico general y específicas. Utilización horaria.
- Quirófanos y plazas de reanimación. Utilización horaria.
- Salas de partos y plazas de dilatación.
- Médicos en formación posgraduada por sistema MIR.
- Actividad de trasplantes y tipos.
- Docencia de pregrado.
- Equipamiento para radioterapia. Utilización horaria.
- Actividad en cardiología terciaria. Cirugía extracorpórea.
- Otros equipamientos de alta tecnología. Utilización horaria.
Capítulo 5
El plan piloto
de compra
en base capitativa
Francesc Brosa
83
A finales de la década de los noventa se alcanza un gran despliegue de los modelos
de compra basados en el contrato por línea de servicio y proveedor.
Este tipo de contratación maximiza los objetivos y productos específicos de cada
línea dificultando en muchas ocasiones el establecimiento de políticas de colaboración entre los diferentes proveedores, ya sean de la misma línea de servicio o de
niveles asistenciales diferentes (tabla 1).
Tabla 1. Sistemas de pago de las diferentes líneas de servicio
Agudos
Actividad
Estancias
Altas
Moduladas
por complejidad y
estructura
Otras
líneas
CE, urgencias, sesiones
hosp. de día
Presupuesto
Cápita
Socio­
sanitario
Salud
mental
Ressource
use groups
(RUG)
Internamiento
PADES
UFISS
Programas
Atención
primaria
Otros
Según
edad y
sexo
ruralidad
Plan
piloto
Por este motivo, en el año 2002 el CatSalut promovió una experiencia piloto de
compra de servicios en base poblacional, con el objetivo de establecer una actuación
coordinada de la totalidad de entidades proveedoras para conseguir una prestación
integral de los servicios que situase al ciudadano como eje principal del sistema y que
integrase la promoción de la salud, la prevención y la curación de la enfermedad.
Teniendo en cuenta la peculiaridad y particularidad del modelo sanitario catalán,
que separa las funciones de financiación de las de provisión de servicios, se optó por
definir una asignación capitativa a unas zonas piloto, con los objetivos siguientes:
El plan piloto de compra en base capitativa
5.1 Antecedentes
El plan piloto de compra en base capitativa
84
- Favorecer la equidad de acceso a los servicios sanitarios.
- Mejorar la eficiencia del sistema incentivando la gestión coordinada de los servicios sanitarios y la continuidad asistencial.
- Mejorar la calidad de los servicios de salud de manera que el paciente reciba la
atención sanitaria adecuada a sus necesidades en el nivel asistencial más idóneo.
- Estimular la integración entre proveedores.
- Corresponsabilizar a todos los agentes del sistema, compartiendo una parte del
riesgo de gestión con los proveedores.
Para hacer efectiva la prueba piloto se aprobó una normativa específica basada fundamentalmente en la determinación de la asignación capitativa a un territorio.
El primer paso consistió en el cálculo de la cápita de Cataluña y la asignación media
del gasto corriente sanitario neto por habitante. Este se constituyó como el parámetro
básico de referencia para el cálculo de la cápita que debía aplicarse a cada territorio de
la prueba piloto. La cápita de Cataluña es el resultado de la división del presupuesto
asignado anualmente a salud entre la población residente oficialmente reconocida.
Para definir el presupuesto asignado se detrajeron una serie de partidas del presupuesto global del Departamento de Salud, como las destinadas a servicios centrales del
Departamento. Para efectuar un reparto equitativo también se retiraron las partidas
destinadas a garantizar la equidad territorial entre territorios, así como las destinadas
a la atención de patología terciaria (estas partidas se asignaron posteriormente a los
territorios que lo necesitaban). Por último, se eliminaron las partidas relacionadas con
determinados programas centralizados del Departamento de Salud (tabla 2).
Tabla 2. Método de cálculo del gasto neto por habitante de Cataluña
Numerador: presupuesto del SCS/ICS, excepto:
• Gasto de los servicios centrales: gastos de personal, gastos corrientes y gastos de bienes
y servicios
• Gasto de docencia e investigación
• Fondo de desequilibrios territoriales intracomunitarios e inmigrantes
• Política sanitaria de equilibrio:
- Terciarismo
- Programas de interés especial del Departamento
- Aislamiento
Denominador: población de referencia
Hasta el año 2003, la referencia para el cálculo de este parámetro era el padrón
de habitantes. A partir de 2004 la referencia pasó a ser el Registro central de personas
aseguradas (RCA)
Para determinar la población de referencia, a lo largo de la prueba piloto se emplearon dos indicadores. Hasta el año 2003 se utilizó la información del registro censal
y a partir del año 2004 se utilizó como base de datos de referencia la población residente en el territorio de acuerdo con los datos que anualmente oficializa el Servicio
Catalán de la Salud para cada año.
85
El plan piloto de compra en base capitativa
5.2 Metodología
El plan piloto de compra en base capitativa
86
En la tabla 3 se observa la evolución del gasto neto por habitante en Cataluña desde
el año 2002 hasta ahora, publicada anualmente por resolución del consejero o consejera de Salud y Seguridad Social.
Tabla 3. Evolución del gasto sanitario neto por habitante
Año
Cápita media de Cataluña
Incremento anual (%)
2002
984,08
2003
724,45
5,90
2004
855,54
18,10
2005
913,11
6,73
2006
987,54
8,15
2007
1061,51
7,49
2008
1094,06
3,07
5.3 Asignación de las zonas piloto
87
Tabla 4. Zonas, población y servicios sanitarios de las zonas de la prueba
piloto
Zona
ABS
Hospitales
de agudos
Centros
sociosani­
tarios
Centros
de salud
mental
Número de
entidades
proveedoras
Población
Osona
10
1
2
2
8
128.927
Altebrat
4
1
2
2
2
41.199
Alt
MaresmeSelva
Marítima
8
2
4
2
2
160.462
Cerdanya
1
1
1
2
1
13.350
Baix
Empordà
5
1
1
3
2
100.567
28
6
10
11
15
444.505
Total
La población del proyecto representa el 7% de la población de Cataluña
Para formular el modelo hay que conocer el gasto sanitario en las zonas mencionadas, para lo que se efectuó un análisis exhaustivo del coste de las diferentes líneas
asistenciales, así como del gasto farmacéutico, del transporte sanitario (urgente y
programado) y de las prestaciones ortoprotésicas. Se restaron de la asignación los
gastos de todos los pacientes residentes en la zona capitativa que habían sido atendidos en hospitales de agudos de fuera de la zona piloto. Se asumió que el resto de
líneas asistenciales eran atendidas dentro de la zona cápita.
El plan piloto de compra en base capitativa
Inicialmente se establecieron cinco ámbitos geográficos como zonas de asignación
capitativa en el transcurso de la prueba piloto. Las cinco zonas se eligieron con estructuras de oferta bien diferenciadas para poder evaluar posteriormente el modelo
en distintas zonas. Las características de la oferta existente en cada zona se describen
en la tabla 4.
El plan piloto de compra en base capitativa
88
5.4 Ajustes de riesgo
Una vez conocida la asignación histórica, se efectuó la asignación final de las zonas
capitativas mediante un ajuste de riesgo. El ajuste de riesgo es el proceso según el
cual se intenta adecuar la asignación a las características sanitarias de cada persona.
Se trata de estimar cuál sería el gasto sanitario de un individuo durante un periodo
determinado, si este individuo se comportase como la media de las personas que
tienen las mismas necesidades sanitarias que él. En la experiencia piloto, el ajuste de
riesgo se basó en dos factores: el gasto farmacéutico y los costes de hospitalización
de los pacientes agudos según complejidad, ponderados ambos por la estructura de
edad y sexo, tal como se muestra en el gráfico 12.
Gráfico 12. Riesgo por tramos de edad
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
Hombres
90-94
95 i +
Mujeres
Factores
< 1 año
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
Hombres
3,89
0,60
0,37
0,30
0,31
0,36
0,38
0,43
0,49
0,59
Mujeres
3,41
0,45
0,30
0,26
0,30
0,39
0,58
0,66
0,58
0,58
45-49 50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84 85-89 90-94
95 i +
Hombres
0,70
0,97
1,26
1,40
2,83
3,37
4,38
3,89
4,32
4,26
6,43
Mujeres
0,63
0,80
0,92
0,91
2,08
2,42
2,96
3,03
3,46
3,63
4,10
Inicialmente no se tuvo en cuenta ningún otro factor de ajuste del riesgo debido a la
falta de información exhaustiva y extrapolable, aunque se preveía la integración de
otros elementos que podían ajustar el riesgo, principalmente datos de morbilidad en
atención primaria y variables socioeconómicas.
Asignación basada en la población de un territorio =
Cápita por habitante en Cataluña x Factor corrector x Población del territorio
Una vez definidos los recursos per cápita asignados, se incorporaron a cada zona los
importes que se habían restado inicialmente de la asignación presupuestaria de toda
Cataluña referente, por ejemplo, al incremento de asignación por incremento de
demanda en periodos de verano, programas de aislamiento, etc.
En el caso de algunas partidas de gasto, como el gasto farmacéutico o las prestaciones ortoprotésicas, se pacta con las entidades proveedoras del territorio un techo
máximo de gasto para un periodo de tiempo determinado (en general un año). En
caso de no llegar, o bien superar, este gasto máximo, las desviaciones se reparten
entre el SCS y las entidades proveedoras en función del porcentaje de riesgo que se
haya asumido y pactado a principios del periodo.
89
El plan piloto de compra en base capitativa
El resultado final es el reparto, a cada zona piloto capitativa, de una cantidad que
será el resultado de multiplicar el número de habitantes de la zona por el gasto medio por habitante por un factor corrector que tiene en cuenta los diferentes factores
relacionados, según se refleja en la siguiente fórmula:
El plan piloto de compra en base capitativa
90
5.5 Operativa de la prueba piloto
La puesta en marcha de la prueba piloto se reguló mediante una orden (Orden
SSS/172/2002, de 17 de mayo), en la que se fijaron los siguientes aspectos:
- Ámbito geográfico
- Población asistida
- Establecimiento anual de un convenio de coordinación entre el SCS y las entidades proveedoras en el que se fijan los objetivos asistenciales, así como la asignación
capitativa calculada y el porcentaje de riesgo para las partidas a las que se asigna un
gasto máximo.
- Regularizaciones posteriores en el momento de finalizar el ejercicio.
- Constitución de una comisión de seguimiento compuesta por ocho miembros:
uno del Departamento de Economía y Finanzas, tres representantes de las asociaciones de proveedores (Consorcio Hospitalario de Cataluña, Instituto Catalán de
la Salud y Unión Catalana de Hospitales) y cuatro del SCS. Además se constituyó
una comisión de seguimiento del proyecto en cada zona, formada por miembros
del SCS y de los proveedores de la zona.
La prueba piloto iniciada en el año 2002 se ha ido prorrogando hasta el año 2008,
ampliándose en el transcurso de estos años su ámbito de influencia hasta llegar a
un total de 25 zonas, con una población de 3.437.567 habitantes que representan
el 45,82% de la población de Cataluña. En la tabla 5 pueden verse los territorios
donde actualmente se ha implantado la experiencia.
Tabla 5. Zonas que actualmente forman parte del proyecto
Año de
incorporación
2002
Población
(año 2008)
522.081
Territorio
Altebrat
Alt Maresme-Selva Marítima
Baix Empordà
Osona
Cerdanya
2005
991.358
Alt Penedès
Garraf
Maresme
Barcelonès Nord
Montsià
2006
1.924.128
Alt Urgell
Pallars Jussà-Pallars Sobirà
Alt Camp-Conca de Barberà
Baix Camp
Baix Ebre
Gironès-Pla de l’Estany-Selva Interior
Alt Empordà
Garrotxa
Ripollès
Bages-Solsonès
Berguedà
Baix Montseny
Granollers
Baix Vallès
Vallès Occidental Oest
Total
3.437.567
Total
91
El plan piloto de compra en base capitativa
5.6 Evolución de la prueba piloto
El plan piloto de compra en base capitativa
92
En la tabla 7 se observa la evolución de la cápita de cada zona desde el momento de
entrada en la experiencia piloto hasta el año 2008.
Tabla 6. Evolución de la cápita territorial
Territorio
Año
2002
Altebrat
Año
2003
Año
2004
Año
2005
Año
2006
Año
2007
Año
2008
864,34
951,70
988,26
1077,70
1169,68
1224,36
Alt MaresmeSelva
Marítima
610,27
623,46
665,77
675,79
712,61
752,82
807,31
Baix
Empordà
626,96
645,77
698,81
697,43
724,76
767,37
777,77
Osona
681,34
723,29
733,28
744,92
801,09
872,88
924,37
Cerdanya
749,82
748,94
928,43
954,84
1001,34
1104,71
1238,88
Alt Penedès
782,17
845,73
896,02
925,36
Garraf
692,14
765,74
802,82
824,81
Maresme
756,15
768,58
855,05
841,00
Barcelonès
Nord
1002,96
1056,37
1133,59
1179,94
Montsià
Alt Urgell
Pallars JussàPallars Sobirà
Alt CampConca
de Barberà
812,67
981,02
1131,15
1288,69
1166,28
1283,37
1487,05
864,00
921,39
939,58
93
Año
2007
Año
2008
980,23
1033,80
1077,65
1060,22
1193,14
1281,36
Gironès-Pla
de l’EstanySelva Interior
960,68
1017,03
1059,82
Alt Empordà
704,21
705,69
716,06
Garrotxa
784,60
799,10
818,69
Ripollès
1012,82
1054,93
1094,28
BagesSolsonès
995,84
1048,88
1079,95
Berguedà
1129,35
1161,19
1190,77
Baix
Montseny
622,55
703,57
720,55
Granollers
709,35
780,85
816,83
Baix Vallès
679,53
737,75
774,92
Vallès
Occidental
Oest
784,11
837,11
882,03
Baix Camp
Baix Ebre
Año
2002
Año
2003
Año
2004
Año
2005
El plan piloto de compra en base capitativa
Año
2006
Territorio
Capítulo 6
Evaluación de la prueba
capitativa
Josep Maria Argimon
6.1 Presentación
97
La implantación de un nuevo modelo de compra en base poblacional pretende superar los problemas que genera la compra fraccionada por líneas de servicio y evolucionar hacia una compra integrada de servicios de salud, mediante la asignación de
un presupuesto per cápita a los proveedores que operan en un territorio. Este nuevo
modelo de compra también requiere una nueva forma de evaluar, más centrada en
valorar la obtención de resultados globales del proceso asistencial que en la actividad
desarrollada por cada proveedor (figura 1).
Figura 1. E
volución de la compra de servicios y los objetivos
de la evaluación
Estructura
¿Qué tenemos?
Actividad
¿Qué hacemos?
Resultados
¿Cómo lo hacemos?
¿Qué conseguimos?
En el año 2006 se efectuó una evaluación de la prueba piloto desde diferentes vertientes:
• Evaluación de indicadores de salud. Con la finalidad de monitorizar la experiencia, se realizó anualmente la evaluación de un conjunto de indicadores de salud
agrupados por dimensiones: accesibilidad, resolución, eficiencia y satisfacción.
• Evaluación cualitativa. En el año 2005 se efectuó un estudio cualitativo para
identificar los factores que habían favorecido y obstaculizado la implantación del
sistema de compra en base poblacional. Para obtener esta información, se realizaron entrevistas a personas clave implicadas en el proceso, tanto de las entidades proveedoras como del Servicio Catalán de la Salud, analizándose diferentes
documentos.
Evaluación de la prueba capitativa
Tal como se ha comentado en el capítulo anterior, en el año 2002 se puso en
marcha un nuevo sistema de pago en base poblacional con el objetivo de mejorar la
atención integrada a las personas fomentando la coordinación entre los proveedores
y favoreciendo, entre otras cosas, la equidad de acceso a los servicios de salud de la
población.
Evaluación de la prueba capitativa
98
6.2 Análisis de los indicadores de salud
Se seleccionaron y definieron un conjunto de indicadores que, en la medida de lo
posible, cumplían las características ideales de un indicador. Se decidió que debían
reflejar aspectos relevantes del proceso asistencial lo más próximos posible a resultados finales de salud. Esta decisión estaba basada en que las medidas de proceso son
más sensibles para detectar diferencias en la calidad de la atención, más fáciles de
interpretar y pueden atribuirse directamente a la actuación de los servicios sanitarios, a diferencia de lo que sucede con las medidas finales de resultados en salud,
que dependen de muchos factores.
Algunos de los indicadores analizados se presentan en la tabla 7. Los indicadores se
encuadran en las dimensiones de accesibilidad, resolución/efectividad (incluida la
seguridad), eficiencia y satisfacción del ciudadano, siguiendo un marco conceptual
similar al de otros países. Además, también se monitorizó la frecuentación de los
diferentes servicios sanitarios.
Las preguntas específicas de evaluación que se formularon durante el proceso de
evaluación fueron las siguientes: ¿las zonas geográficas que participaban en la prueba
piloto presentaban resultados diferentes de los de zonas similares que mantenían el
sistema de contratación actual? ¿Las zonas piloto mejoraban les resultados respecto
al año anterior? ¿Las zonas piloto obtenían resultados satisfactorios respecto a un
valor estándar?
Siguiendo este esquema, para poder efectuar las comparaciones necesarias se seleccionaron unas zonas control mediante un análisis multivariante de clústeres en
función del envejecimiento de la población, la densidad geográfica, la renta familiar
disponible y la capacidad de resolución de la zona. Además, los resultados de la zona
piloto se compararon con les obtenidos el año anterior y con los del conjunto de
Cataluña.
En la tabla 8 se muestra un ejemplo de como se presentaron los resultados. A fin
de establecer un sistema que permitiese evaluar el nivel de calidad medio de la
prestación farmacéutica de cada zona piloto respecto al nivel medio de Cataluña, se
utilizó un indicador sintético donde Cataluña tenía el valor 1. Valores superiores a 1
implicaban una calidad superior a la media de Cataluña, y valores inferiores a 1 una
calidad inferior. Este indicador era una síntesis de los indicadores de prescripción
siguientes: valor intrínseco elevado, indicadores de selección, novedades terapéuticas
y fármacos genéricos. En general, se puede observar que casi todas las zonas piloto
tenían valores superiores a los de las zonas control y a la media de Cataluña. Como
puede comprobarse, la evolución del indicador es prácticamente estable respecto al
periodo anterior. A fin de que la interpretación de los resultados fuera ágil, rápida y
directa, se aplicó una escala siguiendo los criterios expuestos en la tabla 8.
Tabla 7. Principales indicadores de salud analizados en la prueba piloto
• Porcentaje de población de 75 años o más asignada al EAP atendida por el programa de
atención domiciliaria (ATDOM).
• Pacientes en lista de espera quirúrgica hospitalaria: tasa de pacientes x 1.000 habitantes.
• Pacientes en lista de espera quirúrgica hospitalaria y tiempo de resolución en meses.
• Participación en el programa de detección precoz de cáncer de mama.
• Cobertura del Programa de detección precoz de cáncer de mama.
Resolución/efectividad
• Cobertura vacunal antigripal en la población de 60 años o más asignada.
• Cobertura vacunal antitetánica en la población adulta atendida asignada.
• Altas evitables con ingreso hospitalario adecuado.
• Porcentaje de cesáreas.
• Cirugía radical de mama sobre la total de cirugía por cáncer de mama.
• Discrecionalidad (excluyendo altas evitables con ingreso hospitalario adecuado y compra adicional).
• Altas evitables con ingreso hospitalario inadecuado.
• Valor intrínseco elevado de la prescripción farmacéutica.
Eficiencia
• Porcentaje de cirugía mayor ambulatoria (CMA) financiado por el CatSalut sobre la
actividad programada quirúrgica.
• Prescripción farmacéutica de indicadores de selección (IS).
• Prescripción farmacéutica de novedades terapéuticas (NT).
• Prescripción de fármacos genéricos.
• Índice sintético global de la prescripción farmacológica.
Satisfacción
• Atención primaria: grado de satisfacción del usuario con carácter general (de 0 a 10).
• Atención primaria: porcentaje de pacientes que volverían a este centro de primaria.
• Atención hospitalaria: grado de satisfacción del usuario con carácter general (de 0 a 10).
• Atención hospitalaria: porcentaje de pacientes que volverían a este hospital.
Evaluación de la prueba capitativa
Accesibilidad
99
Evaluación de la prueba capitativa
100
Tabla 8. Índice sintético global de la prescripción farmacológica
Comparación con:
Zona piloto
Valor
valor control
Cataluña
(1,00)
periodo anterior
Altebrat
1,10
0,86


1,12
34
Baix Empordà
1,28
0,83


1,27
34
Alt MaresmeSelva Marítima
1,10
83


1,12
34
Osona
1,13
1,03


1,08
4
Cerdanya
0,63
—
—
666
0,59
4
En la dimensión de accesibilidad, en líneas generales se observó una tendencia favorable al comparar las zonas capitativas piloto con las zonas control. Con relación al
indicador de población de 75 años o más asignada al EAP atendida en el programa
ATDOM, el porcentaje era más elevado en las zonas capitativas que en las zonas
control.
Por lo que respecta a las listas de espera, los resultados también eran mejores en
todas las zonas capitativas con relación a la media de Cataluña. En cuanto a la
cobertura poblacional y la participación en el cribado de cáncer de mama, todas
las zonas capitativas piloto estaban por encima de las zonas control con diferencias
muy significativas. Con respecto a la media de Cataluña, todas las zonas capitativas
estaban por encima, excepto la Cerdanya, que estaba ligeramente por debajo.
Con carácter general, en las zonas capitativas los resultados de los indicadores de la
dimensión de eficiencia destacaron de forma favorable al compararlos con los de las
zonas control y el conjunto de Cataluña. Hay que recordar que se estaba midiendo
la relación favorable entre el coste económico de los recursos humanos y materiales
que utilizaban los servicios sanitarios y los resultados obtenidos en el proceso asistencial. En este sentido, debe destacarse el esfuerzo que realizaron los diferentes hospitales que hay en las zonas capitativas al dedicar mayor esfuerzo en cirugía mayor
ambulatoria con relación al total de la actividad quirúrgica programada. También
destacaba de forma positiva el bajo porcentaje de prescripción farmacéutica de novedades terapéuticas de las zonas capitativas con relación a las zonas control y la media
de Cataluña. También puede destacarse el elevado porcentaje de prescripción de
fármacos genéricos que se dispensaban en las zonas capitativas en comparación con
sus zonas control y la media de Cataluña.
En la dimensión de resolución/efectividad no se observó una tendencia definida,
ya que existía una gran heterogeneidad de resultados, entre los que destacaban de
forma positiva las zonas capitativas en aspectos como las coberturas de vacunación
antigripal, con porcentajes entre el 65,6 % y el 75,5 % en las zonas capitativas piloto, y antitetánica, con porcentajes superiores a los de Cataluña y las zonas control.
También destacaban favorablemente, en general, las zonas capitativas piloto en el
indicador del valor intrínseco de la prescripción farmacéutica.
En cambio, las zonas capitativas no presentaban valores tan favorables en aspectos
relacionados con procedimientos inadecuados, como el número de altas evitables
(ingresos hospitalarios que se podrían prevenir mediante algunas de las intervenciones propias del primer nivel asistencial, como la prevención de la aparición del
problema de salud, el diagnóstico precoz y el tratamiento de los episodios agudos de
101
Evaluación de la prueba capitativa
6.3 Evaluación de indicadores de salud
por dimensiones
Evaluación de la prueba capitativa
102
la enfermedad, y/o el control y seguimiento de las patologías de evolución crónica),
el porcentaje de cesáreas o el número de mastectomías radicales.
Con relación a la dimensión de satisfacción, los resultados del plan de encuestas de
satisfacción de los asegurados del CatSalut, respecto a la atención primaria y hospitalaria, eran más favorables en las zonas capitativas que en las zonas control.
6.4 Evaluación cualitativa
103
Para el estudio, se realizó un muestreo teórico de documentos e informantes, recogiéndose los documentos que podían proporcionar información sobre los cambios
estratégicos y organizativos para mejorar la coordinación asistencial que se habían
elaborado a partir de la introducción de la prueba (tabla 9).
Tabla 9. M
uestra de documentos analizados según las zonas de evaluación
capitativa
Altebrat
Osona
Baix
Empordà
Alt
Maresme
-Selva M.
Cerdanya
Convenio de colaboración CatSalut y
proveedores, anexos I y II
2001-2005
4
4
4
3
4
Documentos
Evaluación anexo II
2
2
3
3
1
Memorias de la región
sanitaria 2000-2005
5
5
5
5
5
Memorias de
proveedores, 2001-2005
3
3
3
3
3
Convenio de colaboración entre proveedores
1
1
1
1
a
Convenio de
formalización de alianzas
a
0
a
a
a
Documentos con
acuerdos de colaboración
a
6
2
a
a
Planes estratégicos
u otros documentos
estratégicos 2001-2005
a
1
2
a
a
Actas de reuniones
de capitativo
1
165
1
1
a
Asignaciones anuales
per cápita
0
0
3
3
0
Otros documentos
entregados
7
10
20
0
0
a = no se ha desarrollado en el territorio.
Evaluación de la prueba capitativa
Como ya se ha señalado, la principal finalidad de la evaluación cualitativa era identificar los factores que podían favorecer y obstaculizar la implantación de un sistema
de compra en base poblacional en Cataluña.
Evaluación de la prueba capitativa
104
Para la selección de informantes se definieron perfiles con discursos diferentes (tabla 4):
a) Directivos de los proveedores (territoriales y multiterritorio de nivel central,
regional y local).
b) Profesionales de la salud.
c) Directivos del comprador (servicios centrales y regionales).
La muestra se limitó a personas que habían tenido contacto con la prueba debido
al desconocimiento de la misma por parte de los informantes que no habían tenido
contacto con ella. Se buscó un enlace en cada región para identificar a los informantes según los perfiles definidos.
Tabla 10. C
omposición de la muestra de informantes según las zonas
de evaluación capitativa
Tipo de
informante
Altebrat
Baix
Cerdanya
Empordà
Alt
Maresme
-Selva M.
Osona
Nivel
central
Total
Directivos
proveedores
territorial
—
2
2
1
6
—
11
Directivos
proveedores
multiterritorio* central
—
—
—
—
—
4
4
Directivos
proveedores
multiterritorio* regional
1
1
1
1
1
—
5
Directivos
proveedores
multiterritorio* territorio
3
-—
—
1
2
—
6
Directivos
compradores
central
—
—
—
—
—
4
4
Directivos
compradores
regiones
sanitarias
1
2**
1***
3**
1***
—
5
Profesionales
3
4
3
3
3
—
16
* Entidad multiterritorio: gestiona servicios de salud en varios territorios de Cataluña.
** Dos informantes cubren las dos áreas.
*** El informante es el mismo en las dos áreas.
Se realizó un análisis narrativo del contenido de la información con ayuda del programa informático Atles-ti, segmentándose los datos procedentes de las entrevistas
por grupo de informantes y temas, y la información documental por áreas y temas.
Se generaron las categorías de análisis de forma mixta, a partir de las guías de entrevista y las emergentes de los datos (tabla 11). Para asegurar la calidad de los datos se
trianguló la información comparando varias fuentes de información, técnicas y grupos de informantes. Participaron en el análisis tres analistas con formación diferente
y un buen conocimiento del contexto.
Tabla 11. Categorías de análisis
Categorías de análisis
Subcategorías de análisis
Alianzas introducidas
en las zonas de
evaluación capitativas
Alianzas entre los proveedores del territorio
Cambios introducidos
en los proveedores
del territorio
Dimensión estratégica
Conocimiento y
difusión de la prueba
Objetivos de la prueba
Opiniones sobre la implementación de alianzas
Instrumento de la prueba: convenio conjunto entre
proveedores y comprador
Estructura organizativa
Mecanismos de coordinación entre proveedores
- Seguimiento de la prueba
- Gestión mancomunada del riesgo
- Coordinación asistencial
Fórmula de asignación
Estrategias globales de la prueba
105
Evaluación de la prueba capitativa
Para la recogida de información se utilizó, en primer lugar, el análisis de documentos para buscar información sobre los procesos desarrollados en los territorios piloto
a fin de mejorar la coordinación asistencial y, en segundo lugar, se efectuaron entrevistas individuales semiestructuradas para obtener las perspectivas y opiniones de
los entrevistados sobre los cambios en la coordinación asistencial en sus territorios.
Se elaboró una guía de la entrevista, con una parte común y otra específica según
el grupo de informantes. Las entrevistas, de 60-90 minutos de duración cada una,
fueron grabadas y transcritas textualmente.
Evaluación de la prueba capitativa
106
Categorías de análisis
Subcategorías de análisis
Opiniones de los
actores clave
Prueba piloto en general
- Contribuciones de la prueba
- Dificultades en el desarrollo metodológico
- Objetivos de la prueba piloto
- Facilitadores de la evolución de la prueba piloto
- Dificultadores de la evolución de la prueba
Elementos de la prueba
- Criterios de elección de los territorios
- Fórmula de cálculo de la cápita
- Gestión del riesgo
- Objetivos marcados por el comprador
- Sistema de facturación
Colaboración en el territorio
- Facilitadores y obstaculizadores de la colaboración en general
- Con proveedores con presencia en diferentes territorios
Papel del comprador
- Factores que facilitan y dificultan la eficacia de la
implantación
Cambios propuestos
Alianzas en los territorios
Objetivos marcados por el comprador
Fórmula de cálculo de la cápita
Gestión del riesgo
Papel del comprador
A continuación se detallan los principales resultados del estudio cualitativo, así
como las estrategias que se emplearon para obtener los resultados.
Tan sólo en un territorio, los proveedores implicados habían establecido una alianza
formal. Los entrevistados identificaban como posibles factores dificultadores el
temor a perder la identidad propia de cada entidad, las personalidades jurídicas y
el nivel de interés de los directivos en participar. Otros factores que parecían influir
en el establecimiento de alianzas eran el número de proveedores, el tamaño de los
mismos en el territorio y las experiencias previas.
En cuanto a los cambios en los proveedores con relación a la dimensión estratégica,
la estructura organizativa y los mecanismos de coordinación, habían sido limitados.
De hecho, en la mayoría de territorios no se había desarrollado una dimensión
estratégica común ni se habían introducido cambios organizativos. Sin embargo, en
todos los territorios se habían introducido algunos mecanismos para la coordinación
entre proveedores, principalmente para el seguimiento de la prueba (comisiones
permanentes) y respecto a la gestión mancomunada del riesgo, para el control del
gasto farmacéutico (guías farmacológicas, objetivos para los profesionales, formación en el uso de fármacos). En cambio, el desarrollo e implementación conjuntos
de mecanismos para la mejora de la coordinación asistencial habían sido variables.
Según los informantes, si bien se había mejorado la comunicación, la percepción de
temporalidad de la prueba había limitado un desarrollo más extenso de la misma.
El conocimiento de los aspectos teóricos de la prueba y las acciones conjuntas
desarrolladas sólo se encontraban en el discurso de los directivos, mientras que la
difusión a los profesionales de las instituciones había sido, en general, deficiente.
Los entrevistados coincidían en considerar el sistema de pago en base capitativa como una buena alternativa al actual y opinaban que la prueba, en términos
generales, había iniciado un cambio de paradigma, había supuesto un estímulo
para el diálogo y había logrado que los proveedores se orientasen hacia el territorio
y la colaboración. También había mejorado la confianza y la transparencia entre los
proveedores. No obstante, identificaban numerosas debilidades.
Los entrevistados coincidían en considerar que la prueba piloto se había implementado con unas bases metodológicas débiles que habían dificultado su desarrollo. La
voluntad de colaborar y la buena relación entre las personas que representaban a las
entidades proveedoras fue el principal elemento facilitador. Se identificaron factores
dificultadores relativos al contexto (la reforma incompleta de la atención primaria, las características del sistema de salud con multiplicidad de proveedores y un
modelo de atención segmentado, la concomitancia de otros programas y el cambio
de gobierno), a los proveedores (difusión limitada a los profesionales, territorios
107
Evaluación de la prueba capitativa
6.5 Resultados de la evaluación cualitativa
Evaluación de la prueba capitativa
108
capitativos no coincidentes con las demarcaciones territoriales de algún proveedor,
culturas institucionales diferentes, imposibilidad de traspasar recursos y profesionales...) y al comprador (cambios en las regiones sanitarias, territorios pertenecientes a
dos regiones...).
El comprador y los proveedores coincidían en destacar la voluntad de participar
como criterio para la selección del territorio, pero mientras que el comprador añadía
las características de los proveedores del territorio, estos mencionaban las buenas
relaciones con el comprador.
En cuanto a la fórmula de cálculo de la cápita, el comprador y los proveedores
coincidían en considerarla una fórmula posibilista, basada en el presupuesto
histórico, que penalizaba a los territorios más eficientes. Los proveedores consideraban, además, que no era suficientemente transparente ni sensible a los cambios
poblacionales.
Sobre la gestión mancomunada de riesgo, había divergencia de opiniones. Mientras que el comprador consideraba que iban a riesgo en todo lo gestionable, los
proveedores opinaban que una parte de las partidas a riesgo no lo eran realmente
(medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria, riesgos catastróficos). Ambos
grupos de informantes coincidían en las limitaciones para la gestión de las partidas
relativas al transporte y los desplazados, así como a las dificultades para implementar
medidas correctoras por no disponer a tiempo de la información necesaria. Entre
los límites a la gestión mancomunada del riesgo identificaban las interferencias de
los políticos locales, la escasa capacidad para repercutir los resultados en algunas de
las instituciones participantes y las dificultades en la asignación de los usuarios a las
organizaciones.
Los entrevistados coincidían en considerar como buena la colaboración entre los
proveedores de los territorios, facilitada por las características específicas de las
personas. Atribuían algunas de las dificultades aparecidas a la escasa capacidad de
gestión y corresponsabilización de las unidades operativas territoriales de proveedores multiterritorio, las relaciones con los niveles centrales, las interferencias políticas
en los órganos directivos y el limitado conocimiento de la prueba de los profesionales implicados en la actividad asistencial.
Les entrevistados hacían algunas recomendaciones respecto a los principales
problemas detectados: mayor promoción de las alianzas; mejora de los objetivos
con orientación a resultados, negociados y ligados a la parte variable del contrato;
mejora de la fórmula de cálculo con inclusión de variables de necesidad y sensible a
los cambios de población; eliminación de la gestión mancomunada del riesgo de las
partidas no gestionables; adaptación de los sistemas de información para disponer con tiempo de la información adecuada; más apoyo del comprador y mayor
participación de los proveedores en el desarrollo metodológico, y adaptación de los
territorios.
109
Evaluación de la prueba capitativa
En conclusión, la evaluación cualitativa desde el punto de vista de los actores
implicados mostraba que la implantación de la prueba piloto había obtenido
resultados limitados, geográfica y temporalmente, con relación a los procesos
de integración asistencial en los territorios, e indicaba que el CatSalut debería
desarrollar, además de la compra, políticas efectivas para mejorar la coordinación
y ejercer su función reguladora a fin de eliminar las barreras estructurales que
dificultaban la colaboración.
Evaluación de la prueba capitativa
110
6.6 Elementos de futuro
En general, el resultado de la evaluación de la prueba piloto pone de manifiesto que
el instrumento de la financiación en base poblacional se ha demostrado útil para
generar cambios en la organización de los proveedores y orienta a un modelo más
integrado que sitúa al ciudadano como eje del sistema.
Del resultado de la experiencia puede concluirse que hay que perfeccionar el mecanismo de asignación introduciendo nuevos factores que permitan ajustar mejor el
riesgo. También se puede concluir que hay que generar incentivos que potencien las
actuaciones transversales con el objetivo de promover la prevención, la atención, el
tratamiento y la rehabilitación en donde sea más eficiente.
Al llegar la prueba piloto al entorno metropolitano, se pone de manifiesto la
necesidad de abordar la gestión de los flujos de pacientes entre territorios. Se da la
circunstancia de que los cinco territorios de la prueba piloto se encuentran fuera del
área metropolitana y que su nivel de interrelación es cuantitativamente mucho más
pequeño.
El pago per cápita conlleva como corolario el establecimiento de mecanismos de
interfacturación entre las diferentes zonas capitadas. Ahora bien, este sistema genera
la necesidad de crear una estructura organizativa muy potente y consumidora de
recursos de personal (especialmente inoportuna en un entorno presupuestario limitado). Aparte de esto, la interfacturación pondría en marcha formalmente mecanismos de competición entre territorios.
Hay que dar, por consiguiente, unos pasos adicionales que trataremos en el capítulo
siguiente.
Capítulo 7
Bases para la definición
de un modelo de pago
en base territorial
Francesc Brosa y Josep Jiménez
En este capítulo definiremos las bases que deben inspirar la definición de un modelo
de pago en base territorial a partir de la experiencia acumulada a lo largo de los casi
ocho años de la experiencia piloto de compra de servicios en base poblacional.
En los países desarrollados, factores como el envejecimiento de la población, los
cambios en los patrones epidemiológicos de los problemas de salud, la aparición de
nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas y el aumento de las expectativas con
relación a los servicios sanitarios, tanto de los ciudadanos como de los profesionales
sanitarios, determinan que se esté produciendo un desajuste entre el incremento
de la demanda de atención sanitaria que suponen y las limitaciones de los recursos
disponibles.
Ante esta situación, los servicios sanitarios tienen que reaccionar y adaptarse a este
nuevo contexto, sin poner en peligro la sostenibilidad del sistema. Así, el informe
Crossing the Quality Chasm (Institute of Medicine, 2001) propone cambios en cuatro niveles del sistema sanitario de Estados Unidos, cambios que podrían extenderse
a Europa:
1. Cambios a gran escala relacionados con la política sanitaria del país, que incluyen
reformas en los sistemas de pago, de acreditación, de formación de profesionales,
etc.
2. Cambios en las organizaciones e instituciones proveedoras de servicios sanitarios,
de forma que se desarrollen sistemas de información que faciliten una atención
médica más segura y eficiente; que se favorezca el desarrollo profesional mediante
la formación continuada, y que se incrementen el trabajo en equipo y la cooperación con otras organizaciones.
3. Cambios a escala de microgestión (equipos de atención primaria, servicios hospitalarios, etc.) orientados a conseguir que los médicos, que son los que asignan la
mayor parte de recursos de los sistemas, tengan los conocimientos, habilidades y
actitudes necesarios para tomar decisiones con una buena relación entre el coste y
la efectividad.
4. Introducción de una cultura de transparencia y rendición de cuentas en todos los
niveles del sistema sanitario.
El objetivo final de esta adaptación es disponer de un sistema sanitario centrado en
el paciente que garantice la equidad, efectividad y eficiencia de los servicios prestados. Con esta perspectiva, el modelo sanitario catalán está planteando un cambio
desde un sistema organizado sobre la base de niveles asistenciales (atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención a la salud mental...) a
un modelo basado en la integración de servicios.
113
Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial
7.1 Introducción
Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial
114
Dado que los cambios organizativos deben ir acompañados de cambios y/o adaptaciones de los instrumentos de contraprestacion para alinear los incentivos con los
objetivos, el CatSalut impulsó en el año 2002 un proyecto para testar un modelo
de compra de servicios en base poblacional para la contratación integral de servicios
en varias zonas de Cataluña. Paralelamente, la Administración optó por un modelo
basado en la descentralización, con participación de la Administración local, que se
ha concretado en la creación de los gobiernos territoriales de salud (GTS). Es necesario que estos GTS cuenten con una asignación de recursos que garantice el acceso
equitativo a una cartera de servicios homogénea en todo el territorio, la continuidad
asistencial y la eficiencia del sistema, y que esté basada en unos criterios transparentes que estimulen el objetivo de integración de servicios.
Tal como se ha referido en el capítulo anterior, la prueba piloto demostró que el
modelo testado podía ser un instrumento útil en este proceso, pero también puso de
manifiesto la necesidad de adaptar la metodología de elaboración para poder hacerlo
extensivo al conjunto del territorio.
Para hacerlo posible, el Servicio Catalán de la Salud ha trabajado desde principios de 2008 con las asociaciones de proveedores (Unión Catalana de Hospitales,
Consorcio Hospitalario de Cataluña, Instituto Catalán de la Salud y Agrupación
de Centros Sanitarios, ACES) a fin de analizar los resultados de la prueba piloto de
compra de servicios en base poblacional y adaptar la metodología de cálculo a los
requerimientos actuales, de acuerdo con la evaluación de la experiencia.
Este capítulo presenta las bases metodológicas y los criterios utilizados para la elaboración del nuevo modelo de asignación territorial en base poblacional de Cataluña,
cuya implementación está actualmente en fase de trabajo y consenso.
Se quiere definir un modelo de asignación de recursos al territorio que estimule el
trabajo en red de los proveedores con relación a las necesidades de los pacientes y
que garantice la equidad, la efectividad y la eficiencia.
Objetivos específicos:
• Favorecer la creación de sistemas integrados de salud para atender las necesidades
asistenciales de la población:
- Situando al ciudadano como eje del sistema.
- Facilitando la cooperación y no la competencia entre los diferentes proveedores y
niveles asistenciales.
• Mejorar la eficiencia mediante una gestión más coordinada del sistema sanitario:
- Definiendo sistemas de compra que favorezcan la gestión coordinada de los recursos, la continuidad asistencial y la colaboración entre proveedores.
- Buscando efectos sustitutorios entre líneas.
- Eliminando duplicidades.
- Orientando la organización al producto final: la salud de los ciudadanos.
• Eliminar la competencia entre territorios incorporando la compensación entre
territorios por desplazamientos de la población a la base de cálculo del modelo.
• Estimular la mejora de la calidad de los servicios de salud situando la asistencia en
el nivel más adecuado.
• Incorporar la prevención, promoción y protección de la salud.
• Corresponsabilizar a los diferentes niveles de atención transfiriendo una parte del
riesgo a los proveedores.
Las bases con las que se ha trabajado para formular el modelo han tenido en
cuenta los principios básicos siguientes:
• La asignación de recursos se efectúa a un ámbito territorial.
• El modelo tiene que estar basado en las necesidades de la población.
• El modelo tiene que ser comprensible, objetivo, transparente, estable en el tiempo,
creíble y basado en datos fiables.
• A partir del valor monetario de la cápita que supone la financiación actual, el
modelo tiene que permitir establecer cuál es el horizonte al que debe llegar cada
territorio.
115
Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial
7.2 Objetivos del modelo
Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial
116
• Se tiene que definir el plazo para que la situación actual y el calendario de este
cambio evolucionen hacia la situación teórica definida por el modelo con criterios
de viabilidad.
• La contratación seguirá efectuándose mediante la compra de servicios a los diferentes proveedores individualmente.
• La contratación tiene que incorporar la capacidad de incentivos de acuerdo con la
consecución de unos objetivos definidos explícitamente.
• Los objetivos de accesibilidad y resolución definidos tienen que promover la
integración y coordinación de servicios entre los diferentes proveedores y líneas
asistenciales, debiendo quedar reflejados en el convenio de coordinación del sistema de compra de servicios en base poblacional y en los contratos establecidos con
las diferentes entidades del territorio.
• La evaluación del modelo debe tener en cuenta, además, los resultados en términos de salud y satisfacción de los usuarios.
El modelo que se plantea prevé que los recursos que llegan a un territorio se definan
a partir de la suma de tres conceptos:
1. Cápita básica: importe correspondiente a la cartera básica común a todos los
territorios. Este importe se asigna territorialmente a partir de tres parámetros:
- Población del territorio
- Cápita media de Cataluña
- Factor corrector territorial
La fórmula de cálculo de la asignación al territorio es un elemento clave para dar
consistencia y credibilidad al modelo. Para lograrlo es importante que la fórmula
incorpore, además del criterio estrictamente poblacional, otras variables como la
demografía, la dispersión de la población, el nivel de renta, la cobertura, etc. que
permitan incluir características propias de cada territorio así como las necesidades
de atención de su población, para que la asignación de recursos sea lo más justa y
adecuada posible.
La evolución que se está produciendo en cuanto a la implantación de sistemas de
información, especialmente la implantación progresiva del CMBD de atención
primaria y otros, permitirá afinar el análisis de la morbilidad atendida y probablemente impulsará un salto cualitativo para el sistema de asignación territorial.
2. Procedimientos terciarios y de alta complejidad: importe correspondiente a la
contraprestacion de actividades de referencia que tienen como objetivo atender a
una población más amplia que la que reside en el territorio donde esas actividades están ubicadas, por lo que dichas actividades no están distribuidas de forma
homogénea en el territorio. El importe se asignaría con un pago por caso.
La evaluación de la alta complejidad parte de un análisis detallado de los flujos
asistenciales entre GTS, a partir de los datos del CMBD.
La lista se revisa críticamente con aportaciones de expertos del sector y tiene vocación de renovarse periódicamente para incorporar las novedades asistenciales de
alta complejidad y retirar de la lista aquellas actividades que se han incorporado al
conjunto de la red.
3. Programas de especial interés del Departamento de Salud (PEIDS): importe
correspondiente a la financiación de estos programas.
De esta manera, el modelo permite determinar la asignación teórica a cada territorio sobre la base de:
Asignación (euros) = Cápita básica + Alta complejidad + PEIDS
Eventualmente podrían tenerse en cuenta otros factores relacionados con la actividad y que evitasen el riesgo de hipoactividad.
117
Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial
7.3 Bases metodológicas
Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial
118
7.4 Implantación
Tal como hemos señalado al principio, en este capítulo no se pretende describir de
forma exhaustiva el modelo de pago, sino dar a conocer los conceptos y bases teóricas en los que actualmente se está trabajando para poder formularlo.
Como se ha manifestado en los objetivos del modelo, hay que desarrollar un sistema
de pago que sitúe al paciente como eje central del sistema, garantizando la equidad,
la efectividad y la eficiencia:
• La equidad se garantizará en la medida en que la asignación territorial incorpore
elementos que permitan identificar las necesidades reales de la población de cada
territorio, pieza clave para aproximar los recursos a quien los necesita.
• La efectividad se garantizará porque exigirá adoptar la visión integral de los problemas de salud de la población y esta perspectiva potenciará las acciones promotoras de la salud y preventivas de la enfermedad, así como la asignación de la
atención al nivel asistencial más adecuado.
• La eficiencia se garantizará porque se trata de un modelo que elimina los incentivos para estimular la demanda.
En definitiva, se trata de favorecer el trabajo de los proveedores en el territorio desde
la vertiente de la complementariedad y de la coordinación de sus dispositivos, a fin
de alcanzar el objetivo común.
La implantación de este modelo supondrá un salto respecto del modelo actual y
posibilitará, por una parte, la incorporación de las propuestas y recomendaciones planteadas por los diferentes expertos consultados a lo largo de las pruebas de
evaluación de la prueba piloto al modelo de asignación de recursos. Y, por otra, la
incorporación de los objetivos que se derivan de los diferentes planes estratégicos,
planes directores, Plan de innovación de la atención primaria, etc., que ha desarrollado en los últimos años el Departamento de Salud.
Capítulo 8
Sistema de pago
de las restantes líneas
de atención
Carme Casas y Montse Llavayol
El sistema de pago de las restantes líneas de atención no ha evolucionado al mismo
ritmo que el de la atención hospitalaria, básicamente por la dificultad de desarrollar
un sistema de información solvente y sólido. Este proceso se detalla en el capítulo siguiente. Las demás líneas de atención tienen peculiaridades que dificultan su
cuantificación o parametrización.
A título de ejemplo, en el ámbito de la atención a la salud mental, aparte de la
actividad de internamiento, consulta externa y urgencias, por interés del Departamento de Salud se impulsaron un gran número de proyectos destinados a colectivos
específicos o a distintos tramos de la población que han generado una innumerable
cantidad de programas bien diferenciados.
En el ámbito de la atención sociosanitaria, la parametrización resulta más difícil
porque la intensidad de los cuidados es variable durante la estancia del paciente,
ya que hay perfiles de pacientes difícilmente comparables (pacientes paliativos y
pacientes en régimen de convalecencia, por ejemplo).
Y en el ámbito de la atención primaria de salud, la ratio entre el tiempo necesario
para generar la información asistencial y el tiempo empleado en la atención propiamente dicha es desproporcionadamente elevado. A medida que se incorporan o amplían las funciones de los profesionales, esta diferencia resulta todavía más patente.
121
Sistema de pago de las restantes líneas de atención
8.1 Condicionantes relativos
Sistema de pago de las restantes líneas de atención
122
8.2 Atención primaria
El sistema de pago de la atención primaria se determina en función de:
a) La población asignada a cada equipo de atención primaria según el Registro
central de personas aseguradas (RCA), ponderada por variables demográficas, de
dispersión y de atención continuada, a partir de las cuales se definen los recursos
teóricos necesarios para cada equipo, tanto recursos humanos como de funcionamiento.
El coste estándar del equipo se modifica a partir de la tipificación de cada área
básica de salud (ABS) determinándose a partir de unas características específicas
de cada territorio:
• Características de la población (población asignada y porcentaje de mayores de
65 años).
• Dispersión de la población (distancia entre núcleos de población existentes en
el ámbito del ABS, grado de aislamiento, densidad de población, número de
consultorios locales).
• Características socioeconómicas de la población.
• Docencia.
• Coordinación (en función de las labores de coordinación propias de cada EAP).
b) Producto intermedio: según la población asignada a cada equipo de atención primaria ponderada por tramos de edad (de menos de 64 años y de más de 64 años)
y la población flotante que atiende cada equipo.
c) Tiras reactivas: según la población asignada a cada equipo de atención primaria
de más de 14 años.
d) Servicios, dispositivos y programas específicos de necesidades y/o actividades
reconocidas –derivadas del Plan de salud de Cataluña y del resto de criterios de
política sanitaria– que sea necesario implementar.
El sistema de pago de la atención sociosanitaria incorpora, con carácter general, las
siguientes vertientes:
a) Hospitalización: comprende el conjunto de actividades y procedimientos a
personas pacientes atendidas en régimen de internamiento, ya sea total o parcial,
incluida la hospitalización de larga y media estancia y el hospital de día.
b) Actividades de los equipos de apoyo a la atención primaria y a los centros hospitalarios (PADES y UFISS), que se desarrollan a través de dispositivos específicos,
con independencia de la complejidad y la necesidad de internamiento de la
persona paciente.
c) Actividades de evaluación integral ambulatoria en geriatría, cuidados paliativos y
trastornos cognitivos, que comprenden la consulta de evaluación y seguimiento
de la persona paciente y la evaluación multidisciplinar efectuada por equipos
especializados para dar apoyo tanto a la persona paciente como a su entorno.
d) Servicios, dispositivos y programas específicos de reconocida necesidad y/o actividades que sea necesario implementar derivados del Plan de salud de Cataluña y
del resto de criterios de política sanitaria.
Los parámetros para cada una de las vertientes definidas son:
a) Hospitalización. El parámetro está constituido por la estancia, en cada una de las
diferentes modalidades de hospitalización.
La actividad de larga estancia y hospital de día es financiada por el Departamento
de Salud y el Departamento de Bienestar y Familia. Este último se hace cargo del
denominado módulo de apoyo social.
En el ámbito sanitario se establecerá un precio unitario para cada subtipo de actividad, que se podrá modular, en su caso, en función de las patologías atendidas.
En el caso de la actividad de larga estancia, en función del grado de dependencia, de
las patologías y de la complejidad terapéutica, se establecen tres factores moduladores de complejidad que, por resolución de la persona titular del Departamento de
Salud, se asignarán anualmente a los diferentes centros. El módulo de apoyo social
será el mismo, con independencia del factor modulador de complejidad asignado.
b) Actividad de los equipos de apoyo a la atención primaria y a los centros hospitalarios: el pago es estructural y en esta modalidad se incluyen los programas
de atención domiciliaria (PADES) y las unidades funcionales interdisciplinares
sociosanitarias (UFISS).
PADES: se establece una contraprestacion máxima anual en función del número
de profesionales, el grado de implantación de la reforma de la atención primaria y
la zona geográfica de influencia y actuación del equipo.
123
Sistema de pago de las restantes líneas de atención
8.3 Atención sociosanitaria
Sistema de pago de las restantes líneas de atención
124
UFISS: se establece una contraprestacion mínima y máxima para cada tipo de
UFISS (geriátrica, de cuidados paliativos, mixta y de valoración del deterioro
cognitivo y trastornos de la conducta) en función del número de profesionales,
el centro donde está ubicada, la actividad desarrollada y el tiempo de funcionamiento.
c) Actividad de evaluación integral ambulatoria en geriatría, cuidados paliativos y
trastornos cognitivos: en la consulta de evaluación y seguimiento, el parámetro
está constituido por la visita, mientras que en la evaluación multidisciplinar el
parámetro es el proceso.
Se establece un precio unitario para la consulta de evaluación y seguimiento y
para cada tipo de evaluación multidisciplinar (geriátrica, de cuidados paliativos o
de trastornos cognitivos).
El sistema de pago de los servicios de internamiento (larga estancia y media
estancia) tiene que incluir un pago variable, de un importe máximo del 3% de la
contraprestación económica, en función del cumplimiento de las actuaciones con
relación al Plan de salud, los sistemas de información y los programas específicos.
El sistema de pago de la asistencia psiquiátrica y de salud mental incorpora, con
carácter general, las siguientes vertientes:
a) Hospitalización: comprende el conjunto de actividades y procedimientos que se
practican a los pacientes atendidos en régimen de internamiento.
b) Consulta externa y servicios de atención primaria especializada: comprende la
atención a los pacientes en régimen ambulatorio, constituida por la primera
visita, las visitas sucesivas y las pruebas diagnósticas y terapéuticas que se efectúan
durante este proceso asistencial.
c) Urgencias: comprenden la atención a los pacientes que acceden al centro por
iniciativa propia o desde otras instancias, utilizando el circuito alternativo a la
programación, como consecuencia de la necesidad objetiva o subjetiva de atención inmediata y con independencia de que el destino final del paciente conlleve
o no el ingreso en el propio centro.
El sistema de pago de la asistencia psiquiátrica y de salud mental, cuando sea necesaria y aparte de los vertientes a las que se refiere el apartado anterior, incorporará
las prestaciones específicas siguientes:
a) Servicios, dispositivos y programas específicos de necesidad reconocida.
b) Actividades que haya que implementar derivadas del Plan de salud de Cataluña y
del resto de criterios de política sanitaria.
c) La función docente e investigadora.
Para cada una de las vertientes definidas, con relación a la asistencia psiquiátrica y la
salud mental, se establecen los parámetros de contraprestacion específicos siguientes:
a) Hospitalización (que incluye las subtipologías de hospitalización de agudos, hospitalización de subagudos, hospitalización de media y larga estancia y hospital de
día): el parámetro está constituido por las estancias, moduladas por una estancia
media. Se establece un precio unitario para cada subtipología de hospitalización.
b) Servicios de atención primaria especializada en salud mental, tanto destinados
a la población adulta como a la población infantil y juvenil: el parámetro está
constituido por las visitas totales, fijándose una asignación única global destinada
a afrontar los costes derivados del mantenimiento de esta estructura para que
funcione correctamente.
c) Servicios de rehabilitación (incluyen las subtipologías de adultos e infantil y
juvenil): para la subtipología de adultos el parámetro está constituido por el caso
atendido y, para la subtipología de servicios de rehabilitación infantil y juvenil,
por la plaza contratada.
El precio unitario se determina para cada una de las subtipologías.
125
Sistema de pago de las restantes líneas de atención
8.4 Atención psiquiátrica y de salud mental
Sistema de pago de las restantes líneas de atención
126
8.5 Pago de otras prestaciones sanitarias
Dentro de este grupo de ‘otras prestaciones sanitarias’ se incluyen los siguientes
servicios:
• Rehabilitación. Actualmente la prestación sanitaria de rehabilitación se da tanto
en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario. Los servicios existentes son
la rehabilitación ambulatoria, la rehabilitación domiciliaria y la logopedia.
Según la complejidad, intensidad de uso de recursos necesarios y requerimientos
de atención individualizada para alcanzar los objetivos terapéuticos establecidos,
los procesos se agrupan en cuatro niveles de complejidad diferentes en atención
ambulatoria, cinco niveles de complejidad en atención domiciliaria y cuatro niveles de complejidad en logopedia.
En la atención domiciliaria, para diferenciar la dificultad en el acceso al domicilio,
se distinguen además cuatro modalidades de tarifa (A, B, C, D), en función del
ámbito donde se desarrolla la actividad según los siguientes parámetros:
- Características geográficas y demográficas del ámbito de prestación del servicio.
- Dispersión de la población, distancia entre los núcleos, número de habitantes y
estructura por edades.
- Disposición de la red viaria, facilidades de desplazamiento entre diferentes núcleos y dotación y características de los transportes públicos.
La contratación es por procesos y el sistema de pago es 100% variable. En caso de
superar la actividad contratada, la actividad adicional se abona al 50% de la tarifa.
• Transporte. La organización del transporte sanitario en Cataluña incluye la
vertiente del transporte urgente y la del transporte programado. Se entiende por
servicio el trayecto entre el punto de recogida y el punto de destino del enfermo.
En el caso del transporte sanitario programado, este puede ser individual o colectivo. El pago es por servicio realizado y tiene que justificarse de acuerdo con
lo que se determina en el procedimiento específico de facturación de transporte
sanitario.
Por lo que respecta al transporte sanitario urgente, el sistema de pago por estructura prevé un pago fijo y un pago variable en función de la actividad realizada. Los
parámetros que incluye esta prestación son:
- servicios primarios
- traslado interhospitalario de adultos
- traslado interhospitalario pediátrico
- centro de coordinación
- dispositivos de transporte sanitario
• Oxigenoterapia. Las técnicas de terapia respiratoria a domicilio tienen como finalidad mantener un correcto estado ventilatorio, mejorar la calidad y la esperanza
de vida, favorecer la integración social y disminuir las estancias hospitalarias de los
pacientes con patología respiratoria crónica. Su objetivo es practicar las técnicas
de terapia respiratoria en el domicilio de los enfermos afectados por enfermedades del aparato respiratorio, así como adecuar los tratamientos específicos según
cada patología, ofrecer la posibilidad de prescribir la totalidad de los tratamientos existentes, con equipos de última generación, paliar al máximo las secuelas y
aportar a los enfermos una mejor calidad de vida. Esta prestación sanitaria se basa
en el parámetro de día de tratamiento realizado. El sistema de pago se basa en el
número de sesiones y los requisitos del concurso que lo rige.
• Tratamiento de la insuficiencia renal. Por lo que respecta a la asistencia nefrológica de cobertura pública con cargo al Servicio Catalán de la Salud, se definen tres
niveles asistenciales:
Unidades de nefrología de nivel I (el equivalente a los anteriormente denominados
servicios de nefrología). Son unidades que prestan asistencia nefrológica altamente autosuficiente de acuerdo con su nivel asistencial (hospital de referencia o de
alta tecnología). Son responsables de la atención nefrológica de la población de
referencia de su ámbito geográfico con respecto a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades renales y la prescripción del tratamiento sustitutivo.
Unidades de nefrología de nivel II. Son unidades que prestan asistencia nefrológica no autosuficiente de acuerdo con su nivel asistencial; pueden efectuar la
prescripción del tratamiento sustitutivo en coordinación con la unidad de nefrología de nivel I de su ámbito poblacional. Al mismo tiempo, prestan tratamiento
sustitutivo renal mediante diálisis.
Centros y unidades de diálisis. Prestan tratamiento sustitutivo renal mediante
hemodiálisis.
El sistema de pago se basa en el concepto de sesión de diálisis.
127
Sistema de pago de las restantes líneas de atención
- coordinación y derivaciones extraordinarias (enfermos coronarios y no
coronarios)
- Sanitat Respon
- atención continuada domiciliaria
- repatriaciones
Por lo que respecta a los cuatro primeros parámetros, el sistema de pago se basa en
el número de servicios o actos realizados y, en el caso de los últimos cinco parámetros, el pago se basa en un presupuesto finalista.
Sistema de pago de las restantes líneas de atención
128
8.6 Visión de futuro
Las mejoras en los sistemas de información de estas líneas asistenciales, que se
abordan en el capítulo siguiente, permitirán profundizar gradualmente en el análisis
integral de la morbilidad atendida. La posibilidad de integrar toda la información
sanitaria correspondiente a una misma persona (preservando la confidencialidad) y
de agregar esta información a escala territorial debe permitir avances significativos
en la evaluación de la prestación asistencial. También tiene uso potencial con relación al modelo de pago en base territorial que se trata en el capítulo anterior.
Capítulo 9
Evolución de los
sistemas de información
como herramienta
de apoyo
a los sistemas de pago
Montse Bustins y Xavier Salvador
No podemos terminar este libro sin detallar cuáles son los sistemas de información
que han permitido la evolución de los sistemas de pago descritos en los capítulos
anteriores.
Después de una breve síntesis de la teoría referente a los sistemas de información
y de su aplicación práctica al ámbito sanitario, se detalla el proceso que permite
pasar de: 1) la documentación asistencial básica (informes de alta) a 2) la recogida
sistemática mediante los conjuntos mínimos básicos de datos (CMBD) y, de esta,
a 3) la clasificación de los datos disponibles en grupos clínicamente homogéneos
que presentan una distribución de costes similar (agrupadores de casuística) y, por
último, a 4) la evaluación de la complejidad/coste de la atención prestada.
En el proceso de identificar homogeneidad clínica e isocostes, los agrupadores de
casuística tienen atributos diferenciados según el entorno al que deben aplicarse.
Por ejemplo, en el ámbito de la atención hospitalaria, el paso por quirófano es un
elemento esencial que hay que considerar, al igual que la intensidad de la rehabilitación en el entorno sociosanitario, que pone especial énfasis en las necesidades de
apoyo a las actividades de la vida diaria. Pero en el entorno de la atención primaria,
y también en el entorno capitativo, lo más importante es identificar los patrones de
combinaciones pluripatológicas crónicas.
Los últimos apartados del capítulo se dedican a detallar los agrupadores de hospitalización, los agrupadores de las demás líneas y los agrupadores que hay que aplicar
en base capitativa.
131
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
9.1 Los sistemas de información sanitaria
y los sistemas de pago
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
132
9.2 Teoría sobre los usos y limitaciones
de los sistemas de información
Un sistema de información es un mecanismo mediante el cual se garantiza la recogida sistemática de datos referidos a un ámbito de interés, de manera que pueda ofrecer información útil para la toma de decisiones. Por consiguiente, en el desarrollo de
un sistema de información existen dos elementos básicos que hay que considerar:
• El motivo para crearlo. Dicho de otra manera: qué preguntas se espera responder
con los datos que se obtengan. Es evidente que ningún sistema de información se
desarrolla correctamente si no existe la expectativa de obtener provecho del mismo.
• La evaluación de la calidad de los datos recogidos. El gran riesgo de los sistemas de información es que se usen datos de calidad no contrastada para tomar
decisiones. El proceso de obtención de datos de calidad nunca es tan rápido como
quisieran los futuros usuarios y la tentación de usar los primeros datos disponibles
es grande. Pero antes hay que seguir un proceso que garantice tanto la exhaustividad de la información recogida como la coherencia interna de los datos (validez
interna) y la fidelidad al fenómeno que quiere ilustrar (validez externa).
Si aplicamos estos elementos al ámbito sanitario, encontramos que el desarrollo de
los sistemas de información sanitaria siempre va a remolque de la expectativa de
utilizarlos, en un primer momento, en la planificación de servicios. Las exigencias
de calidad con relación a la planificación son, en general, más fáciles de alcanzar
porque no requieren un nivel de detalle extremo. Una vez alcanzados estos mínimos
de validez, puede plantearse su uso como apoyo de los sistemas de pago. Ahora bien,
las exigencias para la compra de servicios son superiores y pueden pasar años hasta
que el sistema de información llegue al punto de madurez. Esto explica los lapsos de
tiempo entre la creación de un sistema de información y el uso efectivo del mismo
para el objetivo previsto.
Las primeras referencias a la actividad prestada se centran en el entorno hospitalario,
que siempre será la punta de lanza de los sistemas de información sanitaria por la
importancia proporcional que alcanza en los presupuestos y por contar con elementos estructurales que facilitan la recogida de información y que no tienen las otras
líneas asistenciales:
• A los hospitales los resulta más fácil organizar los circuitos de recogida y envío de
información por una mera cuestión de volumen de recursos humanos disponibles
en los servicios de admisiones y archivo.
• El alta como unidad de análisis tiene un volumen de casos más manejable que,
por ejemplo, los contactos en atención primaria, en atención ambulatoria de salud
mental o en urgencias no ingresadas.
133
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
• El alta hospitalaria tiene una definición más sencilla en términos de variables que
hay que recoger y de cronograma de notificación que, por ejemplo, las valoraciones de los enfermos ingresados en los centros sociosanitarios.
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
134
9.3 Los informes de asistencia
Como hemos comentado, la base de cualquier sistema de información sanitaria es el
informe de asistencia que redactan los profesionales, sin el cual no se puede conocer
el detalle clínico de la asistencia prestada.
Los datos de actividad hospitalaria se empiezan a recoger sistemáticamente de
forma limitada a partir de 1951, cuando se define la encuesta de morbilidad, que
es modificada en 1977. La información recogida se amplía con el establecimiento,
por orden ministerial de 1973, de la Estadística de establecimientos sanitarios en
régimen de internamiento (EESRI). La obligatoriedad de llevar un libro de registro
llega con un decreto de 1976 y la obligatoriedad del informe de alta hospitalaria con
una orden ministerial de 1984.
En Cataluña, la regulación implícita figura en la normativa de acreditación de 1983
y se regula explícitamente con la Orden de 7 de noviembre de 1986, de obligatoriedad del informe de alta médica. Aquí se regulan los mínimos de información que
debe contener con relación al centro sanitario, el enfermo y el proceso asistencial.
La regulación de los informes de asistencia tiene tres finalidades:
• cumplir el derecho a la información y permitir que el paciente conozca su proceso
clínico,
• permitir que el médico de cabecera también conozca el proceso del enfermo y se
mantenga así la continuidad asistencial,
• nutrir el sistema de actividad de la Administración, paso previo imprescindible
para poder desarrollar un sistema de información como el CMBD, que tratamos a
continuación.
Los datos del informe de alta son la base de la creación de lo que se ha denominado
conjunto mínimo básico de datos (CMBD) del alta hospitalaria, que en Cataluña
se pone en marcha con la Orden de 23 de noviembre de 1990, que regula el envío
del conjunto mínimo básico de datos en Cataluña, aunque en 1989 ya existe una
primera prueba piloto con 29 centros.
Pero el proceso hasta llegar a este punto empieza en 1973, en Estados Unidos,
cuando el Comité de Estadísticas Vitales y Sanitarias propone el Uniform hospital discharge data set. Este proceso llega a Europa en 1982, cuando el Comité de
Información y Documentación en Ciencia y Tecnología define el European minimum basic data set (MBDS), y a España en 1987, cuando el Plenario del Consejo
Interterritorial aprueba el CMBD al alta hospitalaria.
Las diferentes comunidades autónomas desarrollan sobre esta base sus respectivos
CMBD, con algunas variaciones con relación a los contenidos y al ritmo de desarrollo. El CMBD catalán se modifica en dos ocasiones para dar respuesta a cambios y
oportunidades:
- El año 1996 se amplía para dar respuesta a los cambios organizativos vinculados
a la eclosión de la actividad ambulatoria que previamente requería un ingreso
convencional. Se adaptan las definiciones del CMBD permitiendo la inclusión de
la cirugía mayor ambulatoria (CMA) y también del hospital de día.
- En 2003 se modifica estructuralmente para integrar el CMBD en el plan de sistemas del CatSalut. Esta integración da respuesta a las exigencias de la normativa de
preservación de la confidencialidad de los datos, cuestión especialmente necesaria
por la vinculación del CMBD, a través del Plan de sistemas, con el Registro central de personas aseguradas (RCA). Esta vinculación aporta al CMBD información
sociodemográfica más precisa. La integración también cambia el entorno de envío
de la información, que adquiere mayor seguridad y agilidad. La modificación sirve
asimismo por ampliar las variables clínicas recogidas.
Las otras líneas asistenciales se han ido dotando también de CMBD, con dificultades específicas para cada una:
• La red de salud mental cuenta con dos CMBD diferenciados: uno para la hospitalización en hospitales monográficos psiquiátricos (que tiene una estructura similar
a la de los demás hospitales de agudos) y uno para la atención a la salud mental en
régimen ambulatorio (que recoge recuentos trimestrales de actividad por paciente).
• La red sociosanitaria también dispone de un CMBD. En este caso recoge las diferentes valoraciones de dependencia practicadas a los pacientes con la periodicidad
que requiere cada tipo de dispositivo por separado.
135
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
9.4 Los conjuntos mínimos básicos
de datos
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
136
• Por lo que respecta a la atención primaria, en 2008 se inició una prueba piloto
de recogida de información de todos los contactos, lo que supone un volumen de
registros considerable.
En estos momentos, únicamente las consultas externas de hospitalización carecen de
CMBD, es decir de recogida exhaustiva de todas las actividades asistenciales, puesto
que en 2009 se ha puesto en marcha una prueba piloto de CMBD de urgencias
hospitalarias.
El desarrollo de todos estos CMBD permite plantear evaluaciones integrales de la
asistencia prestada a los ciudadanos, con independencia del dispositivo, y abre la
puerta a la utilización de agrupadores de casuística con orientación capitativa.
Un elemento esencial de los CMBD es la traducción de la información clínica literal
de los informes de asistencia a un lenguaje que permita efectuar un aprovechamiento estadístico de los mismos, puesto que sin una herramienta estándar codificada, la
gran riqueza de la información literal no puede analizarse de forma agregada.
Este lenguaje es fundamentalmente la Clasificación internacional de enfermedades
(CIE). La CIE es una herramienta que mantiene su utilidad sobre la base de un proceso de revisión permanente para recoger los cambios observados en el ámbito de la
salud, siendo uno de los elementos de actualización de la misma la revisión progresiva desde su creación a principios del siglo xx. En concreto, la novena revisión de
la CIE (CIE·9) fue la que coincidió en el tiempo con el proceso de desarrollo de los
sistemas de información.
Ahora bien, originalmente la CIE sólo estaba dirigida a clasificar causas de muerte,
por lo que había que practicar una modificación clínica que permitiese utilizarla
en un entorno de análisis de la morbilidad. Es lo que conocemos con el nombre de
CIE·9·MC, que presenta una doble clasificación: de diagnósticos, por una parte, y
de procedimientos, por otra.
Existe un segundo elemento de actualización vinculado a la necesidad de ampliar el
detalle de la información con el progreso de la medicina, en especial de los procedimientos. Por esta razón, la CIE·9·MC tiene ediciones anuales en Estados Unidos,
que en España se consolidan cada dos años. En este sentido, los datos del CMBD
de Cataluña de 2009 se codifican con la sexta edición de la CIE·9·MC.
Pero todo este proceso de revisión no se ha detenido con la CIE·9 y cada vez hay
más elementos que impulsan a un cambio hacia la CIE·10, que a buen seguro será
de aplicación en un futuro próximo y permitirá, después de los costes de transición
inevitables, continuar mejorando el conocimiento de la asistencia sanitaria.
Respecto al proceso de codificación, la CIE·9·MC no es sólo una relación de códigos, sino también el proceso de asignación de códigos. En especial, el criterio para
determinar cuál es el motivo de ingreso que se codifica como diagnóstico principal
(indexación) y qué comorbilidades y complicaciones son suficientemente relevantes
para codificarlas como diagnósticos secundarios. Si se quiere utilizar la información
del CMBD para efectuar comparaciones, es fundamental garantizar que todo el
mundo usa la herramienta de forma homogénea. Con este objetivo se desarrollan las
normativas de codificación.
137
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
9.5 La Clasificación internacional
de enfermedades
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
138
9.6 Los agrupadores de casuística
de hospitalización
El CMBD es la base de la información para conocer la atención prestada. Pero con
el CMBD no basta para poder evaluarla, porque cuando se trabaja con la codificación original en términos de CIE·9·MC existen más de 14.000 alternativas de
motivo de ingreso, que pueden combinarse eventualmente con más de 4.000 alternativas de procedimiento (suponiendo que no exista más de uno) y las eventuales
comorbilidades y complicaciones recogidas (a razón de 14.000 alternativas por cada
diagnóstico secundario pertinente).
Los agrupadores de casuística intentan establecer, a partir de toda la información
clínica del episodio, un conjunto limitado de categorías que sean homogéneas desde
el punto de vista clínico y de costes. El objetivo de limitar el número de grupos es
hacer manejable un detalle clínico potencialmente infinito.
Los agrupadores de casuística de hospitalización se empiezan a desarrollar aproximadamente en el mismo momento en que se define el CMBD, entre finales de los años
sesenta y principios de los setenta del siglo pasado. Las primeras aplicaciones surgen
en Estados Unidos, más concretamente en el estado de Nueva Jersey, que en 1982
pone en marcha un pago prospectivo que se amplía en 1983 a todo el programa
Medicare y cuyos objetivos son la creación de un marco de referencia que permita
evaluar la calidad asistencial y efectuar un seguimiento de los servicios hospitalarios.
En el curso de los años han aparecido varios algoritmos de agrupación, impulsados
por diferentes entidades. Como se trata de una herramienta de uso práctico evidente
y aplicable a gran cantidad de clientes potenciales, no es extraño que en el mercado
de agrupadores hospitalarios siempre haya existido competencia comercial. Es más,
gran parte de los países han intentado adaptarlos a su realidad. En el caso catalán, y
también en el español, no se ha seguido esta línea, en parte por la falta sistemática
de datos de contabilidad analítica que permitan evaluar cuáles son las adaptaciones
más relevantes (pero recientemente los centros catalanes se han incorporado con
datos de calidad al proyecto EuroDRG).
Mientras tanto, en Cataluña seguimos trabajando con algoritmos originales, en
este caso los Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD, o en la versión original
americana, Diagnosis related groups: DRG).
• Para el sistema de pago por actividad (capítulo 4) usamos la misma versión que
el programa Medicare americano (GRD de los Centers for Medicare&Medicaid
Services: GRD-CMS).
• Hay otras versiones de GRD, como la que emplea el Ministerio de Sanidad para
efectuar una aproximación a los pesos españoles y aplicarles la compensación para
• También existe una versión refinada de este agrupador (GRD-AP Refinados:
GRDAPR), que detalla los niveles de severidad y riesgo de muerte con mayor
precisión y resulta especialmente útil para realizar evaluaciones cualitativas de
indicadores.
• Por último, existe una versión robusta de los agrupadores refinados que permite
comparaciones internacionales (GRD international refined: GRD-IR), que tiene la
ventaja de integrar estructuralmente la actividad ambulatoria conjuntamente con
la ingresada, a diferencia de los anteriores GRD, definidos en origen sólo para los
ingresos (a pesar de que en Cataluña también se asume su aplicación, con sesgos, a
la CMA).
139
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
desplazados entre comunidades autónomas (GRD-All patients: GRD-AP). En
Cataluña usamos los GRD-AP en los informes de actividad de los centros porque
permiten afinar mejor los cálculos de la razón de funcionamiento estándar (RFE),
indicador clave para analizar la eficiencia de los centros.
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
140
9.7 Los agrupadores de casuística de otras
líneas asistenciales
Los datos de asistencia primaria disponen de agrupadores de casuística, siendo
los más conocidos los Ambulatory care groups (ACG), que permiten identificar la
complejidad del paciente y, por consiguiente, la necesidad de dedicación de tiempo
por parte de los profesionales, en función de la combinación de visitas de un mismo
paciente y la consideración de cronicidad del mismo. Hay que tener presente que
la atención primaria, aparte de poder usar la CIE·9·MC (sobre todo en equipos de
atención primaria vinculados a hospitales), también usa la CIE·10 o herramientas
específicas (Clasificación internacional para la atención primaria, CIAP-2). Por
otra parte, la atención primaria no utiliza los criterios de indexación de la actividad
hospitalaria.
La red sociosanitaria tiene agrupadores específicos que sintetizan la carga asistencial
asociada al enfermo. Estos agrupadores se denominan Ressource use groups (RUG)
y prestan especial atención a los dos elementos de coste más destacados y variables
en función de las condiciones del enfermo: la intensidad de la rehabilitación y el
tiempo necesario para dar apoyo a las actividades básicas de la vida diaria, como
vestirse, lavarse, caminar o comer. Los RUG se alimentan de un CMBD con más de
cien variables asociadas al consumo de recursos.
Los datos de atención a la salud mental no tienen agrupadores específicos, como las
otras líneas. En este ámbito, destaca la necesidad de emplear la décima revisión de
la CIE como elemento estructurador de la información. Como se ha visto, la CIE·9
se pensó inicialmente para clasificar causas de muerte y en el ámbito psiquiátrico su
modificación clínica no resulta de gran utilidad.
Los datos de un mismo enfermo se pueden tratar de forma agregada en el sentido
expresado cuando hablábamos de la atención primaria de salud. En este caso también
hay competencia comercial entre entidades para desarrollar algoritmos. Aparte de usar
los ACG en entorno integral, existe la posibilidad de usar los Clinical risk groups (CRG),
como ya hacen algunas organizaciones de servicios integrales de salud en Cataluña.
Los agrupadores de casuística capitativa prestan especial atención a la identificación
de grupos clínicamente homogéneos, como siempre, pero que en este caso tengan
una homogeneidad de costes no concurrente en el tiempo, sino futura. Se plantean
explícitamente como herramienta para medir la expectativa de coste prospectivo,
más que para explicar retrospectivamente el gasto.
Por lo tanto, estos agrupadores se fijan en aquellas patologías que es más probable que
se mantengan en el tiempo y que generan un gasto previsible elevado. Por este motivo
se centran en las patologías crónicas y miden especialmente las combinaciones pluripatológicas crónicas, mientras dejan en un segundo plano las patologías agudas.
En el caso catalán, es cierto que la identificación perfecta de pacientes clínicamente
homogéneos presenta alguna dificultad por lo que respecta a la actividad privada.
Aunque esta no es objeto prioritario de la Administración sanitaria, sí conviene
tener conocimiento de ella para evaluar la evolución de la frontera entre la atención
de financiación pública y privada.
Incluso en caso de que esta actividad privada se recoja de forma prácticamente
exhaustiva (el CMBD-AH ya recoge información de la práctica totalidad de centros
que no pertenecen a la XHUP), la identificación de los pacientes según la tarjeta sanitaria individual (TSI) no se recoge sistemáticamente. Y menos aún en la atención
primaria de salud de carácter privado, cuya recogida detallada e individual no está
en el calendario de ninguna administración sanitaria del mundo.
A pesar de esta limitación, la posibilidad de aprovechar toda la actividad pública
debe permitir efectuar un perfil razonable de la morbilidad poblacional. El análisis
longitudinal de los patrones asistenciales de pacientes homogéneos ha de permitir
comparar los indicadores de los resultados de la asistencia prestada en función de la
participación o no de los diferentes niveles asistenciales y de la secuencia de participación de los diferentes dispositivos.
Podrá ayudar, por lo tanto, a identificar ámbitos de mejora en calidad y eficiencia
en redes asistenciales integrales. En un entorno futuro como el que se plantea en
Cataluña con relación a la asignación territorial en base poblacional, es un elemento
que eventualmente podrá incorporarse al modelo.
141
Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago
9.8 Los agrupadores de casuística
en base capitativa
Enric Agustí. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de
Barcelona 1977. Máster en Economía de la Salud por la Universidad de Barcelona
1991. Ha ocupado varios cargos en el Servicio Catalán de la Salud. Actualmente es
director general de GINSA (Grupo SAGESSA. Reus).
Josep M. Argimon. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma
de Barcelona. Máster en Atención Sanitaria Basada en la Evidencia por la Universidad de Oxford y Máster en Epidemiología y Planificación Sanitaria por la Universidad del País de Gales. Actualmente es gerente de Compra y Evaluación de los
Servicios Asistenciales del Servicio Catalán de la Salud.
Francesc Brosa. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma
de Barcelona, Máster en Economía de la Salud por las universidades de Barcelona
y Pompeu Fabra. Diplomado en Gestión Hospitalaria por la Escuela de Administración y Dirección de Empresas (ESADE). Actualmente es director del Área de
Servicios y Calidad del Servicio Catalán de la Salud.
Montse Bustins. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona en el año 1981. Máster en Documentación Médica por el Instituto para el
Desarrollo Informático para Directivos, SA. En la actualidad es jefa de la División
de Gestión de Registros de Actividad del Servicio Catalán de la Salud.
Carme Casas. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de
Barcelona (1987). Máster en Economía y Dirección de Empresas (MBA) por el Instituto de Estudios Superiores de la Empresa (IESE)-Universidad de Navarra (1991).
Diplomada en Gestión Hospitalaria (1993) por la Escuela Superior de Administración de Empresas (ESADE). Actualmente es jefa de la División de Compra de
Servicios Asistenciales de la Dirección del Área de Servicios y Calidad del Servicio
Catalán de la Salud.
Josep Jiménez Villa. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona. Máster en Metodología en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma
de Barcelona. En la actualidad es jefe de la División de Evaluación de Servicios del
CatSalut.
Montse Llavayol. Licenciada en Economía por la Universidad Autónoma de Barcelona en 1984. Coordinadora de la División de Compra de Servicios del Área de
Servicios y Calidad del CatSalut.
Xavier Salvador. Licenciado en Economía por la Universidad Autónoma de Barcelona en 1987. Posgrado en Métodos y Técnicas para el Estudio de la Población
por el Centro de Estudios Demográficos de la UAB. Coordinador del análisis de la
información sanitaria para la compra de servicios del Área de Servicios y Calidad del
CatSalut.
143
Autores
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