‫و ‪Medicare‬‬
‫ﯾﻌﻤﻠﻮا ﺳﻮﯾﺎ‬
‫ﻣﺎ ﻫﻮ ‪EPIC‬؟‬
‫اﻻﺷﺘﺮاك ﻓﻲ ﺗﻐﻄﯿﺔ ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء د‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿّﺔ اﻟﺪواﺋﯿّﺔ ﻟﻠﻤﺴﻨّﯿﻦ )‪ (EPIC‬ﻫﻮ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﺗﺎﺑﻊ‬
‫ﻟﻮﻻﯾﺔ ﻧﯿﻮﯾﻮرك‪ ،‬ﺗﺤﺖ إدارة وزارة اﻟﺼﺤﺔ‪ .‬ﯾﻘ ّﺪم اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻟﻠﻤﺴﻨّﯿﻦ‬
‫ّ‬
‫اﻟﻤﻐﻄﺎة ﺿﻤﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ‬
‫ﻓﻲ اﻟﺘﺴﺪﯾﺪ اﻟﻤﺸﺘﺮك ﻟﺘﻜﺎﻟﯿﻒ اﻷدوﯾﺔ اﻟﻤﻮﺻﻮﻓﺔ‬
‫)‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء د( ﺑﻌﺪ اﻻﻣﺘﺜﺎل ﻷي اﻗﺘﻄﺎع ﻣﻦ )اﻟﺠﺰء د(‬
‫ﻟﻼﻗﺘﻄﺎع ﻣﻦ اﻟﺘﻜﺎﻟﯿﻒ‪ .‬ﻛﻤﺎ ﯾﻐﻄﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ EPIC‬اﻟﻌﺪﯾﺪ ﻣﻦ اﻷدوﯾﺔ‬
‫اﻟﻤﺴﺘﺜﻨﺎة ﻣﻦ ﺗﻐﻄﯿﺔ ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء د‪.‬‬
‫• ّ‬
‫ﺧﻄﺔ اﻟﺮّﺳﻮم ﯾﺴ ّﺪد ﻣﺸﺘﺮﻛﻮ ﻧﻈﺎم اﻟﺮﺳﻮم رﺳﻮﻣًﺎ ﺳﻨﻮﯾﺔ إﻟﻰ ‪EPIC‬‬
‫ﺑﺤﺴﺐ دﺧﻠﻬﻢ‪ .‬ﺗﺘﺮاوح ﻣﻌﻮﻧﺎت اﻟﺘﺴﺪﯾﺪ اﻟﻤﺸﺘﺮك اﻟﺘﻲ ﯾﻘﺪﻣﻬﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ‬
‫دوﻻرا ﺑﺤﺴﺐ ﺛﻤﻦ اﻟﺪواء‪ .‬ﺗﺴﻘﻂ رﺳﻮم‬
‫‪ EPIC‬ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪20 - 3‬‬
‫ً‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ EPIC‬ﻋﻦ ّ‬
‫ﻣﺘﻠﻘﻲ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﻜﺎﻣﻠﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ‬
‫‪.Full Extra Help‬‬
‫• ّ‬
‫ﺧﻄﺔ اﻟﺨﺼﻢ ﯾﺠﺐ أن ﯾﻤﺘﺜﻞ اﻟﻤﺸﺘﺮﻛﯿﻦ إﻟﻰ ﻣﺒﻠﻎ ﻧﻘﺪي ﺳﻨﻮي‬
‫ﻟﻠﺪﻓﻌﺎت اﻟﻤﺸﺘﺮﻛﺔ ﺗُﺤ ﱠﺪد ﺑﺤﺴﺐ دﺧﻠﻬﻢ‪ ،‬ﻗﺒﻞ أن ﯾﺘ ّﻢ اﻟﺘﺴﺪﯾﺪ اﻟﻤﺸﺘﺮك‬
‫ﻟﻸدوﯾﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ‪.EPIC‬‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻹﺿﺎﻓﯿّﺔ "‪ "Extra Help‬ﻗﺪ ّ‬
‫ﯾﻮﻓﺮ‬
‫اﻟﻤﺎل!‬
‫ﻛﻤﺎ ﯾﻘﻮم ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ EPIC‬ﺑﺴﺪاد أﻗﺴﺎط ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء د‪،‬‬
‫ﺑﻤﺎ ﯾﺼﻞ إﻟﻰ ﻗﯿﻤﺔ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ ًّ‬
‫ﺣﺪا أﻗﺼﻰ‪ ،‬وذﻟﻚ ﻟﻠﻤﺸﺘﺮﻛﯿﻦ اﻟﺬﯾﻦ‬
‫ﯾﻘﻞ دﺧﻠﻬﻢ اﻟﺴﻨﻮي ﻋﻦ ‪ 23,000‬دوﻻر ﻟﻐﯿﺮ اﻟﻤﺘﺰوﺟﯿﻦ أو ‪29,000‬‬
‫دوﻻر ﻟﻠﻤﺘﺰوﺟﯿﻦ‪.‬‬
‫أﻣﺎ ﻣﻦ ﯾﺰﯾﺪ دﺧﻠﻪ ﻋﻦ ﺗﻠﻚ اﻟﻘﯿﻢ‪ ،‬ﻓﻌﻠﯿﻪ ﺳﺪاد أﻗﺴﺎط ﺗﻐﻄﯿﺔ اﻟﺠﺰء د‬
‫اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻪ‪.‬‬
‫• وﻟﻤﺴﺎﻋﺪﺗﻬﻢ ﻋﻠﻰ اﻟﺴﺪاد‪ ،‬ﯾﺘﻢ ﺧﻔﺾ ﻗﯿﻤﺔ ﺧﺼﻮﻣﺎت ‪ EPIC‬ﺑﻤﺎ‬
‫ﯾﻌﺎدل اﻟﺘﻜﺎﻟﯿﻒ اﻟﺴﻨﻮﯾﺔ ﻟﻠﺘﻐﻄﯿﺔ اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ‪Medicare‬‬
‫اﻟﺠﺰء د‪.‬‬
‫• ﺳﺘﻘﻞ ﺧﺼﻮﻣﺎت ‪ EPIC‬ﻟﻠﺪﺧﻮل اﻟﻮاردة ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺎﻃﻖ اﻟﻤﻈﻠﻠﺔ ﻓﻲ‬
‫ﺟﺪول ﻧﻈﺎم اﻟﺨﺼﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺬﻛﻮرة‪.‬‬
‫ﻣﻦ اﻟﺬي ﯾﻤﻜﻨﻪ اﻻﺷﺘﺮاك؟‬
‫• ﻛﻞ َﻣﻦ ﯾﺴﻜﻦ ﻓﻲ وﻻﯾﺔ ﻧﯿﻮﯾﻮرك‪ ،‬وﯾﺒﻠﻎ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﺮ ‪ 65‬ﻋﺎﻣًﺎ ﻓﺄﻛﺜﺮ‪،‬‬
‫وﯾﺼﻞ دﺧﻠﻪ اﻟﺴﻨﻮي إﻟﻰ ‪ 75,000‬دوﻻر إن ﻛﺎن أﻋﺰب‬
‫و‪ 100,000‬دوﻻر إن ﻛﺎن ﻣﺘﺰوًّﺟﺎ‪.‬‬
‫• ﱞ‬
‫أي ﻣﻦ ﻛﺒﺎر اﻟﺴﻦ اﻟﻤﺆﻫﻠﯿﻦ اﻟﺨﺎﺿﻌﯿﻦ ﻟﺨﻄﺔ إﻧﻔﺎق اﻟﻔﺎﺋﺾ‬
‫)‪ (spend down‬ﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ Medicaid‬وﻻ ﯾﺘﻠﻘﻮا ﻣﺨﺼﺼﺎت‬
‫‪ Medicaid‬ﺑﺄﻛﻤﻠﻬﺎ‪.‬‬
‫ﻋﻠﻰ ﺟﻤﯿﻊ ﻣﺸﺘﺮﻛﻲ ‪ EPIC‬أن ﯾﻜﻮﻧﻮا ﻣﺸﺘﺮﻛﯿﻦ ﻓﻲ اﻟﺠﺰء د ّ‬
‫ﻟﯿﺘﻤﻜﻨﻮا‬
‫وﻧﻈﺮا ﻷن ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪EPIC‬‬
‫ﻣﻦ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﺨﺼﺼﺎت ‪.EPIC‬‬
‫ً‬
‫ﻫﻮ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﻣﻌﺘﻤﺪ ﻟﻨﻈﺎم اﻟﻤﻌﻮﻧﺔ اﻟﺪواﺋﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﻮﻻﯾﺔ‪ ،‬ﯾﻤﻜﻦ ﻟﻠﻤﺸﺘﺮﻛﯿﻦ‬
‫اﻻﺷﺘﺮاك ﻓﻲ ﺗﻐﻄﯿﺔ ﻧﻈﺎم اﻟﺠﺰء د ﺧﻼل اﻟﻌﺎم ﺑﻤﺠﺮد اﺷﺘﺮاﻛﻬﻢ ﻓﻲ‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ .EPIC‬ﻛﻤﺎ ﯾﻤﻜﻨﻬﻢ ﺗﻐﯿﯿﺮ ﺧﻄﺔ ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء د اﻟﺨﺎﺻﺔ‬
‫ﺑﻬﻢ ﻣﺮة واﺣﺪة ﻓﻲ أﺛﻨﺎء اﻟﻌﺎم‪.‬‬
‫إذا ﺣﺪدت ‪ّ EPIC‬‬
‫أن ﻣﺴﻨًّﺎ ﻣﺎ ﱞ‬
‫ﻣﺆﻫﻞ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ ،Extra Help‬ﺳﻮف‬
‫ﺗﺮﺳﻞ ‪ EPIC‬اﺳﺘﻤﺎرة ﺑﺎﻟﺒﺮﯾﺪ ﻟﻄﻠﺐ ﻣﺰﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت )‪.(RFAI‬‬
‫ّ‬
‫اﻟﻤﺴﻦ ﺑﺤﻜﻢ اﻟﻘﺎﻧﻮن أن ﯾﻘ ّﺪم ﻣﺰﯾ ًﺪا ﻣﻦ‬
‫وﻓﻲ ﻫﺬه اﻟﺤﺎﻟﺔ ﯾﻄﻠﺐ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺗﻐﻄﯿﺔ ‪.EPIC‬‬
‫• أﻣّﺎ اﻟﻤﺴﻨّﻮن اﻟﺬﯾﻦ ﻫﻢ ّ‬
‫ﯾﺘﻠﻘﻮن دﻋﻢ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ Extra Help‬ﺑﺎﻟﻔﻌﻞ‬
‫ﻓﯿﻤﻜﻨﻬﻢ إرﺳﺎل ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺧﻄﺎب اﻟﺘﺤﺪﯾﺪ ﻣﻦ إدارة اﻟﻀﻤﺎن‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻣﺮﻓﻘﺔ ﺑﺎﻻﺳﺘﻤﺎرة‪.‬‬
‫ّ‬
‫ﻟﻠﻤﺴﻦ ﻣﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ Extra Help‬ﻟﻠﺪﻋﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ‬
‫• إذا ﺗﻤّﺖ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ‬
‫ﻓﻌﻨﺪﻫﺎ ﯾﺘ ّﻢ ﺗﺨﻔﯿﺾ ﻣﺎ ﯾﺴ ّﺪدوﻧﻪ ﻓﻲ اﻟﺪﻓﻊ اﻟﻤﺸﺘﺮك وﻟﻦ ﺗﻜﻮن ﻋﻨﺪﻫﻢ‬
‫ﻓﺠﻮة ﻓﻲ ﺗﻐﻄﯿﺔ ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء د‪ .‬ﺳﺘﻘﻮم ‪ Medicare‬و‬
‫‪ EPIC‬ﺑﺘﺴﺪﯾﺪ ّ‬
‫ّ‬
‫اﻟﺸﻬﺮي ﻣﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﺠﺰء د أو ﻣﻌﻈﻤﻪ‪.‬‬
‫ﻛﻞ اﻟﻘﺴﻂ‬
‫• ‪ EPIC‬ﺳﻮف ﺗﺴﺘﺨﺪم اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ‪ RFAI‬ﻟﻠﺘﻘ ّﺪم ﺑﻄﻠﺐ‬
‫ّ‬
‫اﻟﻤﺴﻦ‪ ،‬وﻟﻦ ﯾﺘ ّﻢ اﺳﺘﺨﺪاﻣﻬﺎ ﻓﻲ‬
‫اﺷﺘﺮاك ﻓﻲ ‪ Extra Help‬ﻧﯿﺎﺑﺔ ﻋﻦ‬
‫ﻗﺮارات ‪.EPIC‬‬
‫ﻛﯿﻔﯿﺔ اﻟﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ‬
‫• أﻛﻤﻞ اﺳﺘﻤﺎرة ّ‬
‫اﻟﻄﻠﺐ وﻗﻢ ﺑﺘﻮﻗﯿﻌﻬﺎ ﺛ ّﻢ أرﺳﻠﻬﺎ إﻟﻰ اﻟﻌﻨﻮان أدﻧﺎه‪.‬‬
‫• ﯾﻤﻜﻦ اﻟﺘﻘ ّﺪم ﺑﺎﻟﻄﻠﺐ ﺑﺸﻜﻞ ﻣﻨﻔﺼﻞ ﻛﻤﺎ ﯾﻤﻜﻦ ﻟﻠﺰوﺟﯿﻦ اﻟﻠﺬﯾﻦ ﯾﻌﯿﺸﺎن‬
‫ﺳﻮﯾﺎ أن ﯾﺴﺘﺨﺪﻣﺎ ﻧﻤﻮذج ّ‬
‫اﻟﻄﻠﺐ ذاﺗﻪ‪.‬‬
‫اﻹﺟﻤﺎﻟﻲ ﻟﻚ وﻟﺰوﺟﻚ‪/‬زوﺟﺘﻚ إن ﻛﻨﺘﻤﺎ‬
‫• ﻗﻢ ﺑﺎﻹﺑﻼغ ﻋﻦ اﻟﺪﺧﻞ‬
‫ّ‬
‫ﺗﻌﯿﺸﺎن ﻣﻌًﺎ )وإن ﻛﺎن اﻟﻤﺘﻘ ّﺪم ﺑﻄﻠﺐ واﺣ ًﺪا ﻣﻨﻜﻤﺎ( وﻋﻠﯿﻜﻤﺎ أن ّ‬
‫ﺗﻮﻗﻌﺎ‬
‫ﻋﻠﻰ اﺳﺘﻤﺎرة ّ‬
‫اﻟﻄﻠﺐ ﻣﻌًﺎ‪.‬‬
‫ﻟﻤﺰﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﺗﺼﻞ ﺑﺨﻂ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺠﺎﻧﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻗﻢ ‪ EPIC‬ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ‪) 1-800-332-3742‬ﻟﻤﻌﻮﻗﻲ اﻟﺴﻤﻊ ‪(1-800-290-9138‬‬
‫ﺗﻔﻀﻞ ﺑﺘﻨﺰﯾﻞ ﻧﻤﻮذج اﺳﺘﻤﺎرة ّ‬
‫ّ‬
‫اﻟﻄﻠﺐ ﻣﻦ اﻟﻤﻮﻗﻊ اﻟﺘﺎﻟﻲ‪http://health.ny.gov/health_care/epic/application_contact.htm :‬‬
‫ّ‬
‫اﺧﺘﺮ اﻟﻠﻐﺔ أو ﻗﻢ ﺑﻤﺮاﺳﻠﺔ‪:‬‬
‫‪T‬‬
‫‪EPIC‬‬
‫‪P.O. Box 15018‬‬
‫‪Albany, New York 12212-5018‬‬
‫‪T‬‬
‫ﻧﻤﻮذج ﻃﻠﺐ‬
‫و ‪Medicare‬‬
‫ﯾﻌﻤﻠﻮا ﺳﻮﯾﺎ‬
‫ﯾﺮﺟﻰ اﻟﻜﺘﺎﺑﺔ ﺑﺤﺮوف واﺿﺤﺔ!‬
‫ﻣﻦ اﻟﻤﺘﻘﺪم ﺑﺎﻟﻄﻠﺐ؟‬
‫أﻧﺖ وﺣﺪك‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫أﻧﺖ وزوﺟﻚ‪/‬زوﺟﺘﻚ‬
‫اﻟﺤﺮف اﻷول ﻣﻦ اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬
‫اﻟﺠﻨﺲ‬
‫ً‬
‫ﻣﺨﺘﻠﻔﺎ ﻋﻤّﺎ ﺳﻠﻒ ذﻛﺮه(‬
‫ﺷﺨﺼﺎ‬
‫ﻓﻲ ﻋﻨﺎﯾﺔ )إن ﻛﺎن‬
‫ً‬
‫أﻧﺜﻰ‬
‫ذﻛﺮ‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﯿﻼدك‬
‫اﻟﯿﻮم‬
‫اﻟﺸﻬﺮ‬
‫ﻋﻨﻮان ّ‬
‫ﻣﺤﻞ إﻗﺎﻣﺘﻚ )ﻟﯿﺲ ﺻﻨﺪوق اﻟﺒﺮﯾﺪ(‬
‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
‫رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ّ‬
‫اﻟﻮﻻﯾﺔ‬
‫اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﯾﺪي‬
‫اﻟﺴﻨﺔ‬
‫رﻗﻢ ﻫﺎﺗﻔﻚ‬
‫رﻣﺰ اﻟﻤﻨﻄﻘﺔ‬
‫)‬
‫ً‬
‫ﻣﺨﺘﻠﻔﺎ ﻋﻦ اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻮارد أﻋﻼه(‬
‫ﻋﻨﻮان ﺗﻠﻘﻲ اﻟﻤﺮاﺳﻼت اﻟﺒﺮﯾﺪﯾﺔ )إذا ﻛﺎن‬
‫اﻟﻮﻻﯾﺔ‬
‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬
‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿّﺔ‬
‫أرﻣﻞ أو أﻋﺰب أو ﻣﻄﻠّﻖ‬
‫اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﯾﺪي‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫ﻣﺘﺰوج‬
‫ً‬
‫ﻣﻨﻔﺼﻼ‬
‫ﻣﺘﺰوج وﻟﻜﻦ أﻋﯿﺶ‬
‫رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻟﻠﺰوج )ة(‬
‫اﺳﻢ اﻟﺰوج )ة( )إذا ﻛﺎن ﻋﻠﻰ ﻗﯿﺪ اﻟﺤﯿﺎة(‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫(‬
‫اﻟﺤﺮف اﻷول ﻣﻦ اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﯿﻼد اﻟﺰوج )ة(‬
‫اﻟﯿﻮم‬
‫اﻟﺸﻬﺮ‬
‫اﻟﺴﻨﺔ‬
‫اﻟﺨﺎص ﺑﻚ )ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻤﻠﻮّﻧﺔ ﺑﺎﻷﺣﻤﺮ واﻷﺑﯿﺾ واﻷزرق(‬
‫اﻟﻤﺮﺟﻌﻲ‬
‫أدﺧﻞ رﻗﻢ ‪Medicare‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫اﻟﻤﺮﺟﻌﻲ اﻟﺨﺎص ﺑﺰوﺟﻚ‪/‬زوﺟﺘﻚ )ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻤﻠﻮّﻧﺔ ﺑﺎﻷﺣﻤﺮ واﻷﺑﯿﺾ واﻷزرق(‬
‫أدﺧﻞ رﻗﻢ ‪Medicare‬‬
‫ّ‬
‫)ﻣﻦ ﻓﻀﻠﻚ اﻗﻠﺐ اﻟﺼﻔﺤﺔ وأﻛﻤﻞ اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت ﻋﻠﻰ اﻟﻮﺟﻪ اﻵﺧﺮ(‬
‫‪DOH-5080 (Arabic) (Page 1 of 2) 5/15‬‬
‫‪NEED HELP? CALL TOLL-FREE: 1-800-332-3742‬‬
‫ً‬
‫ﻣﺠﺎﻧﺎ ﻋﻠﻰ‪1-800-332-3742:‬‬
‫ﻫﻞ ﺗﺤﺘﺎج إﻟﻰ ﻣﺴﺎﻋﺪة؟ اﺗﺼﻞ‬
‫اذﻛﺮ إﺟﻤﺎﻟﻲ اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺬي ﺣﺼﻠﺖ ﻋﻠﯿﻪ ﻓﻲ اﻟﻌﺎم اﻟﻤﯿﻼدي اﻟﻤﺎﺿﻲ‪.‬‬
‫ّ‬
‫ﺗﺘﻠﻘﺎه‪/‬ﺗﺘﻠﻘﯿﻨﻪ أﻧﺖ وزوﺟﺘﻚ‪/‬زوﺟﻚ‪ ،‬ﺣﺘﻰ إذا ﻛﺎن أﺣﺪﻛﻤﺎ‬
‫ﺎ‪/‬ﻣﺘﺰوﺟﺔ وﺗﻌﯿﺶ‪/‬ﺗﻌﯿﺸﯿﻦ ﻣﻊ زوﺟﺘﻚ‪/‬زوﺟﻚ‪ ،‬ﻓﻌﻠﯿﻚ ذﻛﺮ ﻣﺠﻤﻮع اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي اﻟﺬي‬
‫ﻣﺘﺰوﺟ‬
‫• إذا ﻛﻨﺖ‬
‫ً‬
‫ّ‬
‫ﻣﺘﺰوﺟﺎ‪/‬ﻣﺘﺰوّﺟﺔ‪ ،‬وﺗﻌﯿﺶ‪/‬ﺗﻌﯿﺸﯿﻦ ﻋﻠﻰ ﻧﺤﻮ ﻣﻨﻔﺼﻞ ﻋﻦ زوﺟﺘﻚ‪/‬زوﺟﻚ‪ ،‬اذﻛﺮ‪/‬اذﻛﺮي اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي اﻟﺨﺎص ﺑﻚ وﺣﺪك‪.‬‬
‫ﻛﻨﺖ‬
‫إذا‬
‫ﺑﺎﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫اﻟﻤﺘﻘﺪم‬
‫وﺣﺪه‬
‫ً‬
‫• ﻗﻢ ﺑﻀﺮب اﻟﺮاﺗﺐ اﻟﺸﻬﺮي ﻓﻲ ‪ 12‬ﻟﻤﻌﺮﻓﺔ اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي‪.‬‬
‫اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي ﻟﻠﺰوج )ة(‬
‫دﺧﻠﻚ اﻟﺴﻨﻮي‬
‫‪ .1‬ﻣﺨﺼﺼﺎت اﻟﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ و‪/‬أو ﻣﺨﺼﺼﺎت اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ ﻟﻠﻌﺎﻣﻠﯿﻦ‬
‫ﺑﺎﻟﺴﻜﻚ اﻟﺤﺪﯾﺪﯾﺔ‪) ،‬ﺑﻌﺪ ﻃﺮح أﻗﺴﺎط ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء ب( اﻟﺘﻲ‬
‫ﺗﺘﻠﻘﺎﻫﺎ ﺳﻮاء ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ ﺷﯿﻚ ﻣﺼﺮﻓﻲ أو ﺑﺎﻹﯾﺪاع اﻟﻤﺒﺎﺷﺮ‪.‬‬
‫دوﻻر‬
‫‪ .2‬ﻣﺼﺎدر دﺧﻞ أﺧﺮى‪ :‬ﺑﻤﺎ ﻓﯿﻬﺎ اﻟﻤﻌﺎﺷﺎت اﻟﺘﻘﺎﻋﺪﯾّﺔ واﻹﯾﺮاد‬
‫اﻟﺴﻨﻮي واﻟﻔﻮاﺋﺪ وأرﺑﺎح اﻷﺳﻬﻢ وﺗﻮزﯾﻌﺎت اﻟﺘﺮﺗﯿﺒﺎت اﻟﺘﻘﺎﻋﺪﯾﺔ‬
‫ﻟﻠﻔﺮد ‪ IRA‬وأرﺑﺎح رأس اﻟﻤﺎل واﻷﺟﻮر ودﺧﻞ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﺤﺮة‬
‫أو ﺧﺴﺎﺋﺮﻫﺎ وﺻﺎﻓﻲ دﺧﻞ اﻟﺘﺄﺟﯿﺮ اﻟﺦ‪.‬‬
‫دوﻻر‬
‫دوﻻر‬
‫ي )أﺿﻒ اﻟﺴﻄﺮﯾﻦ ‪ 1‬و ‪(2‬‬
‫إﺟﻤﺎﻟﻲ اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮ ّ‬
‫‪.3‬‬
‫ّ‬
‫دوﻻر‬
‫دوﻻر‬
‫دوﻻر‬
‫اﻗﺮأ ﻣﺎ ﯾﻠﻲ ﺑﻌﻨﺎﯾﺔ ّ‬
‫ووﻗﻊ أدﻧﺎه‪:‬‬
‫ً‬
‫ﻛﺎﻣﻠﺔ‪ .‬أدرك ﺑﺄﻧﻨﻲ ﻣﻄﺎﻟﺐ‬
‫أﻗﺮ ﺑﺄن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺬﻛﻮرة ﻓﻲ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﺻﺤﯿﺤﺔ‪ .‬أﻧﺎ أﻗﻄﻦ ﻓﻲ وﻻﯾﺔ ﻧﯿﻮﯾﻮرك وﻻ أﺗﻠﻘﻰ ﺣﺎﻟﯿًﺎ ﻣﺨﺼﺼﺎت ‪Medicaid‬‬
‫ﺑﺘﻘﺪﯾﻢ ﻣﺎ ﯾﺜﺒﺖ ﻋﻤﺮي ودﺧﻠﻲ وﻣﺤﻞ إﻗﺎﻣﺘﻲ وﺣﺎﻟﺘﻲ ﻟﺪى ‪ Medicare‬وﻧﻈﺎم اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺪواﺋﯿﺔ ﺗﺤﺖ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء د‪ ،‬إن وﺟﺪ‪ .‬ﻛﻤﺎ أدرك‬
‫أﻧﻨﻲ ﻣﻠﺰم ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﻓﻲ ﻧﻈﺎم اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺪواﺋﯿﺔ ﺗﺤﺖ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء د ﻷﺗﻤﻜﻦ ﻣﻦ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ .EPIC‬أﻋﻲ أن اﻹﺧﻔﺎق ﻓﻲ ﺗﻮﻓﯿﺮ‬
‫ً‬
‫ﻣﺆﻫﻼ ﻟﻬﺎ‪ ،‬ﻓﻘﺪ‬
‫ُﻌﺮﻓﺔ ﻟﻬﻮﯾﺘﻲ واﻟﻼزﻣﺔ ﻟﻠﺘﺴﺠﯿﻞ ﻓﻲ أﺣﺪ اﻷﻧﻈﻤﺔ اﻟﺘﺎﺑﻌﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﺠﺰء د أو إﻋﺎﻧﺔ ‪ ،(Extra Help) Medicare‬إذا ﻛﻨﺖ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤ ّ‬
‫ﯾﺴﻔﺮ ﻋﻦ إﻧﻬﺎء ﺗﻐﻄﯿﺔ ‪ .EPIC‬أواﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﺗﺒﺎدل ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻼزﻣﺔ ﻟﻠﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ أﻫﻠﯿﺘﻲ ﻓﯿﻤﺎ ﺑﯿﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ EPIC‬وإدارة اﻟﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ وﺑﺮﻧﺎﻣﺞ‬
‫‪ Medicare‬وﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ Medicaid‬ﺑﻮﻻﯾﺔ ﻧﯿﻮﯾﻮرك‪ ،‬وإدارة اﻟﻀﺮاﺋﺐ ﺑﻮﻻﯾﺔ ﻧﯿﻮﯾﻮرك وأﻧﻈﻤﺔ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺪواﺋﯿﺔ اﻟﺘﺎﺑﻌﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ Medicare‬اﻟﺠﺰء‬
‫ً‬
‫ﻣﺴﺘﺤﻘﺎ‬
‫د وأﯾﺔ ﺟﻬﺎت أﺧﺮى ﻻزﻣﺔ‪ .‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ دﻓﻊ ﻣﺨﺼﺼﺎت زاﺋﺪة ﺑﺎﻟﺨﻄﺄ ﻣﻦ ‪ ،EPIC‬ﻓﺈﻧﻲ أﺧﺼﺺ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ EPIC‬أﯾﺔ ﻣﺨﺼﺼﺎت دواﺋﯿﺔ ﻗﺪ أﻛﻮن‬
‫ﻟﻬﺎ ﺿﻤﻦ أﯾﺔ أﻧﻈﻤﺔ ﺗﺎﺑﻌﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﺠﺰء د أو ﻟﻠﺤﻜﻮﻣﺔ‪ .‬أﺻﺮح ﻟﻤﻘﺪﻣﻲ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻟﻲ ﺑﺎﻟﻜﺸﻒ إﻟﻰ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ EPIC‬ﻋﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ اﻟﻄﺒﯿﺔ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﺪواﺋﯿﺔ و‪/‬أو اﻟﺘﺸﺨﯿﺼﺎت‪ ،‬ﻻﺳﺘﺨﺪاﻣﻬﺎ ﻋﻨﺪ اﻟﺪﻓﻊ أو اﻟﺘﺪﻗﯿﻖ أو ﻓﻲ ﻣﻌﺎﻣﻼت اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ ذات اﻟﺼﻠﺔ‪.‬‬
‫‪i‬‬
‫ﯾﻨﺒﻐﻲ أن ّ‬
‫ﻣﺘﺰوﺟﺎ وﺗﻌﯿﺸﺎن ﻣﻌًﺎ(‪ ،‬أدﻧﺎه‪:‬‬
‫ﺗﻮﻗﻊ أﻧﺖ وزوﺟﻚ‪/‬زوﺟﺘﻚ )إذا ﻛﻨﺖ‬
‫ً‬
‫ﺗﻮﻗﯿﻌﻚ )أو ﻣﻤﺜﻠﻚ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ(‬
‫اﻟﺘﺎرﯾﺦ‬
‫ﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﺰوج‪/‬اﻟﺰوﺟﺔ )أو ﻣﻤﺜﻠﻚ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ(‬
‫اﻟﺘﺎرﯾﺦ‬
‫ﺗﺼﺮﯾﺢ )اﺧﺘﯿﺎري(‪ :‬أواﻓﻖ ﻋﻠﻰ أﻧﻪ ﻓﻲ إﻣﻜﺎن ‪ EPIC‬اﻟﻜﺸﻒ ﻋﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ إﻟﻰ اﻷﺷﺨﺎص‪/‬أﻓﺮاد اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ اﻟﺘﺎﻟﻲ ذﻛﺮﻫﻢ واﻟﻤﻌﻨﯿﯿﻦ ﺑﺮﻋﺎﯾﺘﻲ اﻟﺼﺤﯿﺔ‪ ،‬إذا اﻗﺘﻀﺖ‬
‫اﻟﺤﺎﺟﺔ ﻟﻤﻌﺎﻟﺠﺔ ﻣﺨﺼﺼﺎت ‪ EPIC‬اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻲ‪.‬‬
‫اﻟﺮﺟﺎء ﻛﺘﺎﺑﺔ اﻷﺳﻤﺎء ﺑﺤﺮوف واﺿﺤﺔ‬
‫أرﺳﻞ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﺑﻌﺪ إﻛﻤﺎﻟﻪ ﺑﺮﯾﺪﯾًﺎ إﻟﻰ‪:‬‬
‫أو ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ اﻟﻔﺎﻛﺲ إﻟﻰ‪(518) 452-3576 :‬‬
‫‪EPIC‬‬
‫‪P.O. Box 15018‬‬
‫‪Albany, NY 12212-5018‬‬
‫و ‪Medicare‬‬
‫ﯾﻌﻤﻠﻮا ﺳﻮﯾًّﺔ‬
‫‪DOH-5080 (Arabic) (Page 2 of 2) 5/15‬‬
‫ﺗﻈﻞ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ﻫﺬا اﻟﻄﻠﺐ ﻗﯿﺪ اﻟﺴﺮﯾﺔ اﻟﺘﺎﻣﺔ‪ ،‬وﻻ ﺗﺴﺘﺨﺪم إﻻ ﻟﺘﺤﺪﯾﺪ ﻣﺪى أﻫﻠﯿﺘﻚ ﻟﺘﻠﻘﻲ ﻣﺨﺼﺼﺎت ‪.EPIC‬‬
‫ﺟﺪاول ﻧﺴﺐ ‪EPIC‬‬
‫اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي‬
‫اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي اﻟﻤﺸﺘﺮك‬
‫اﻟﺮﺳﻮم اﻟﺴﻨﻮﯾﺔ‬
‫أﻋﺰب‬
‫‪ 8‬دوﻻر‬
‫‪ 16‬دوﻻر‬
‫‪ 22‬دوﻻر‬
‫‪ 28‬دوﻻر‬
‫‪ 36‬دوﻻر‬
‫‪ 40‬دوﻻر‬
‫‪ 46‬دوﻻر‬
‫‪ 54‬دوﻻر‬
‫‪ 60‬دوﻻر‬
‫‪ 80‬دوﻻر‬
‫‪ 110‬دوﻻر‬
‫‪ 140‬دوﻻر‬
‫‪ 170‬دوﻻر‬
‫‪ 200‬دوﻻر‬
‫‪ 230‬دوﻻر‬
‫اﻧﻈﺮ ﺧﻄﺔ‬
‫اﻟﺨﺼﻢ‬
‫و ‪Medicare‬‬
‫ﯾﻌﻤﻠﻮا ﺳﻮﯾﺎ‬
‫ﻣﺘﺰوج‬
‫ﺣﺘّﻰ ‪ 6,000‬دوﻻر‬
‫‪ 6,001‬دوﻻر – ‪ 7,000‬دوﻻر‬
‫‪ 7,001‬دوﻻر – ‪ 8,000‬دوﻻر‬
‫‪ 8,001‬دوﻻر – ‪ 9,000‬دوﻻر‬
‫‪ 9,001‬دوﻻر – ‪ 10,000‬دوﻻر‬
‫‪ 10,001‬دوﻻر – ‪ 11,000‬دوﻻر‬
‫‪ 11,001‬دوﻻر – ‪ 12,000‬دوﻻر‬
‫‪ 12,001‬دوﻻر – ‪ 13,000‬دوﻻر‬
‫‪ 13,001‬دوﻻر – ‪ 14,000‬دوﻻر‬
‫‪ 14,001‬دوﻻر – ‪ 15,000‬دوﻻر‬
‫‪ 15,001‬دوﻻر – ‪ 16,000‬دوﻻر‬
‫‪ 16,001‬دوﻻر – ‪ 17,000‬دوﻻر‬
‫‪ 17,001‬دوﻻر – ‪ 18,000‬دوﻻر‬
‫‪ 18,001‬دوﻻر – ‪ 19,000‬دوﻻر‬
‫‪ 19,001‬دوﻻر – ‪ 20,000‬دوﻻر‬
‫أﻛﺜﺮ ﻣﻦ ‪ 20,000‬دوﻻر‬
‫ﺟﺪول ﺧﻄﺔ اﻟﺮﺳﻮم‬
‫ﺣﺘّﻰ‬
‫‪ 6,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 7,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 8,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 9,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 10,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 11,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 12,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 13,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 14,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 15,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 16,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 17,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 18,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 19,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 20,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 21,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 22,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 23,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 24,001‬دوﻻر –‬
‫‪ 25,001‬دوﻻر –‬
‫أﻛﺜﺮ ﻣﻦ‬
‫‪ 6,000‬دوﻻر‬
‫‪ 7,000‬دوﻻر‬
‫‪ 8,000‬دوﻻر‬
‫‪ 9,000‬دوﻻر‬
‫‪ 10,000‬دوﻻر‬
‫‪ 11,000‬دوﻻر‬
‫‪ 12,000‬دوﻻر‬
‫‪ 13,000‬دوﻻر‬
‫‪ 14,000‬دوﻻر‬
‫‪ 15,000‬دوﻻر‬
‫‪ 16,000‬دوﻻر‬
‫‪ 17,000‬دوﻻر‬
‫‪ 18,000‬دوﻻر‬
‫‪ 19,000‬دوﻻر‬
‫‪ 20,000‬دوﻻر‬
‫‪ 21,000‬دوﻻر‬
‫‪ 22,000‬دوﻻر‬
‫‪ 23,000‬دوﻻر‬
‫‪ 24,000‬دوﻻر‬
‫‪ 25,000‬دوﻻر‬
‫‪ 26,000‬دوﻻر‬
‫‪ 26,000‬دوﻻر‬
‫اﻟﺮﺳﻮم اﻟﺴﻨﻮﯾﺔ‬
‫)ﻟﻜﻞ ﻓﺮد(‬
‫‪ 8‬دوﻻر‬
‫‪ 12‬دوﻻر‬
‫‪ 16‬دوﻻر‬
‫‪ 20‬دوﻻر‬
‫‪ 24‬دوﻻر‬
‫‪ 28‬دوﻻر‬
‫‪ 32‬دوﻻر‬
‫‪ 36‬دوﻻر‬
‫‪ 40‬دوﻻر‬
‫‪ 40‬دوﻻر‬
‫‪ 84‬دوﻻر‬
‫‪ 106‬دوﻻر‬
‫‪ 126‬دوﻻر‬
‫‪ 150‬دوﻻر‬
‫‪ 172‬دوﻻر‬
‫‪ 194‬دوﻻر‬
‫‪ 216‬دوﻻر‬
‫‪ 238‬دوﻻر‬
‫‪ 260‬دوﻻر‬
‫‪ 275‬دوﻻر‬
‫‪ 300‬دوﻻر‬
‫اﻧﻈﺮ ﺧﻄﺔ‬
‫اﻟﺨﺼﻢ‬
‫ﺟﺪول ّ‬
‫ﺧﻄﺔ اﻟﺨﺼﻢ‬
‫ﺟﺪاول ﻧﺴﺐ ‪EPIC‬‬
‫اﻟﻤﻨﺎﻃﻖ اﻟﻤﻈﻠّﻠﺔ ‪ -‬ﺣﯿﺚ ﺗﻜﻮن ﺧﺼﻮﻣﺎت ‪ EPIC‬اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻚ ّ‬
‫ّ‬
‫اﻟﻤﻮﺿﺤﺔ‪.‬‬
‫أﻗﻞ ﻣﻦ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ‬
‫ﻣﺘﺰوج‬
‫ﻋﺰب‬
‫أﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 20,000‬دوﻻر‬
‫‪ 20,001‬دوﻻر – ‪ 21,000‬دوﻻر‬
‫‪ 21,001‬دوﻻر – ‪ 22,000‬دوﻻر‬
‫‪ 22,001‬دوﻻر – ‪ 23,000‬دوﻻر‬
‫‪ 23,001‬دوﻻر – ‪ 24,000‬دوﻻر‬
‫‪ 24,001‬دوﻻر – ‪ 25,000‬دوﻻر‬
‫‪ 25,001‬دوﻻر – ‪ 26,000‬دوﻻر‬
‫‪ 26,001‬دوﻻر – ‪ 27,000‬دوﻻر‬
‫‪ 27,001‬دوﻻر – ‪ 28,000‬دوﻻر‬
‫‪ 28,001‬دوﻻر – ‪ 29,000‬دوﻻر‬
‫‪ 29,001‬دوﻻر – ‪ 30,000‬دوﻻر‬
‫‪ 30,001‬دوﻻر – ‪ 31,000‬دوﻻر‬
‫‪ 31,001‬دوﻻر – ‪ 32,000‬دوﻻر‬
‫‪ 32,001‬دوﻻر – ‪ 33,000‬دوﻻر‬
‫‪ 33,001‬دوﻻر – ‪ 34,000‬دوﻻر‬
‫‪ 34,001‬دوﻻر – ‪ 35,000‬دوﻻر‬
‫‪ 35,001‬دوﻻر – ‪ 36,000‬دوﻻر‬
‫‪ 36,001‬دوﻻر – ‪ 37,000‬دوﻻر‬
‫‪ 37,001‬دوﻻر – ‪ 38,000‬دوﻻر‬
‫‪ 38,001‬دوﻻر – ‪ 39,000‬دوﻻر‬
‫‪ 39,001‬دوﻻر – ‪ 40,000‬دوﻻر‬
‫‪ 40,001‬دوﻻر – ‪ 41,000‬دوﻻر‬
‫‪ 41,001‬دوﻻر – ‪ 42,000‬دوﻻر‬
‫‪ 42,001‬دوﻻر – ‪ 43,000‬دوﻻر‬
‫‪ 43,001‬دوﻻر – ‪ 44,000‬دوﻻر‬
‫‪ 44,001‬دوﻻر – ‪ 45,000‬دوﻻر‬
‫‪ 45,001‬دوﻻر – ‪ 46,000‬دوﻻر‬
‫‪ 46,001‬دوﻻر – ‪ 47,000‬دوﻻر‬
‫‪ 47,001‬دوﻻر – ‪ 48,000‬دوﻻر‬
‫‪ 48,001‬دوﻻر – ‪ 49,000‬دوﻻر‬
‫‪ 49,001‬دوﻻر – ‪ 50,000‬دوﻻر‬
‫‪ 50,001‬دوﻻر – ‪ 51,000‬دوﻻر‬
‫‪ 51,001‬دوﻻر – ‪ 52,000‬دوﻻر‬
‫‪ 52,001‬دوﻻر – ‪ 53,000‬دوﻻر‬
‫‪ 53,001‬دوﻻر – ‪ 54,000‬دوﻻر‬
‫‪ 54,001‬دوﻻر – ‪ 55,000‬دوﻻر‬
‫‪ 55,001‬دوﻻر – ‪ 56,000‬دوﻻر‬
‫‪ 56,001‬دوﻻر – ‪ 57,000‬دوﻻر‬
‫‪ 57,001‬دوﻻر – ‪ 58,000‬دوﻻر‬
‫‪ 58,001‬دوﻻر – ‪ 59,000‬دوﻻر‬
‫‪ 59,001‬دوﻻر – ‪ 60,000‬دوﻻر‬
‫‪ 60,001‬دوﻻر – ‪ 61,000‬دوﻻر‬
‫‪ 61,001‬دوﻻر – ‪ 62,000‬دوﻻر‬
‫‪ 62,001‬دوﻻر – ‪ 63,000‬دوﻻر‬
‫‪ 63,001‬دوﻻر – ‪ 64,000‬دوﻻر‬
‫‪ 64,001‬دوﻻر – ‪ 65,000‬دوﻻر‬
‫‪ 65,001‬دوﻻر – ‪ 66,000‬دوﻻر‬
‫‪ 66,001‬دوﻻر – ‪ 67,000‬دوﻻر‬
‫‪ 67,001‬دوﻻر – ‪ 68,000‬دوﻻر‬
‫‪ 68,001‬دوﻻر – ‪ 69,000‬دوﻻر‬
‫‪ 69,001‬دوﻻر – ‪ 70,000‬دوﻻر‬
‫‪ 70,001‬دوﻻر – ‪ 71,000‬دوﻻر‬
‫‪ 71,001‬دوﻻر – ‪ 72,000‬دوﻻر‬
‫‪ 72,001‬دوﻻر – ‪ 73,000‬دوﻻر‬
‫‪ 73,001‬دوﻻر – ‪ 74,000‬دوﻻر‬
‫‪ 74,001‬دوﻻر – ‪ 75,000‬دوﻻر‬
‫أﻛﺜﺮ ﻣﻦ ‪ 75,000‬دوﻻر‬
‫اﻧﻈﺮ ﻧﻈﺎم اﻟﺮﺳﻮم‬
‫‪ 530‬دوﻻر‬
‫‪ 550‬دوﻻر‬
‫‪ 580‬دوﻻر‬
‫‪ 720‬دوﻻر‬
‫‪ 750‬دوﻻر‬
‫‪ 780‬دوﻻر‬
‫‪ 810‬دوﻻر‬
‫‪ 840‬دوﻻر‬
‫‪ 870‬دوﻻر‬
‫‪ 900‬دوﻻر‬
‫‪ 930‬دوﻻر‬
‫‪ 960‬دوﻻر‬
‫‪ 1,160‬دوﻻر‬
‫‪ 1,190‬دوﻻر‬
‫‪ 1,230‬دوﻻر‬
‫‪ 1,260‬دوﻻر‬
‫‪ 1,290‬دوﻻر‬
‫‪ 1,320‬دوﻻر‬
‫‪ 1,350‬دوﻻر‬
‫‪ 1,380‬دوﻻر‬
‫‪ 1,410‬دوﻻر‬
‫‪ 1,440‬دوﻻر‬
‫‪ 1,470‬دوﻻر‬
‫‪ 1,500‬دوﻻر‬
‫‪ 1,530‬دوﻻر‬
‫‪ 1,560‬دوﻻر‬
‫‪ 1,590‬دوﻻر‬
‫‪ 1,620‬دوﻻر‬
‫‪ 1,650‬دوﻻر‬
‫‪ 1,680‬دوﻻر‬
‫‪ 1,710‬دوﻻر‬
‫‪ 1,740‬دوﻻر‬
‫‪ 1,770‬دوﻻر‬
‫‪ 1,800‬دوﻻر‬
‫‪ 1,830‬دوﻻر‬
‫‪ 1,860‬دوﻻر‬
‫‪ 1,890‬دوﻻر‬
‫‪ 1,920‬دوﻻر‬
‫‪ 1,950‬دوﻻر‬
‫‪ 1,980‬دوﻻر‬
‫‪ 2,010‬دوﻻر‬
‫‪ 2,040‬دوﻻر‬
‫‪ 2,070‬دوﻻر‬
‫‪ 2,100‬دوﻻر‬
‫‪ 2,130‬دوﻻر‬
‫‪ 2,160‬دوﻻر‬
‫‪ 2,190‬دوﻻر‬
‫‪ 2,220‬دوﻻر‬
‫‪ 2,250‬دوﻻر‬
‫‪ 2,280‬دوﻻر‬
‫‪ 2,310‬دوﻻر‬
‫‪ 2,340‬دوﻻر‬
‫‪ 2,370‬دوﻻر‬
‫‪ 2,400‬دوﻻر‬
‫‪ 2,430‬دوﻻر‬
‫ﻏﯿﺮ ﻣﺆﻫﻞ‬
‫أﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 26,000‬دوﻻر‬
‫‪ 26,001‬دوﻻر – ‪ 27,000‬دوﻻر‬
‫‪ 27,001‬دوﻻر – ‪ 28,000‬دوﻻر‬
‫‪ 28,001‬دوﻻر – ‪ 29,000‬دوﻻر‬
‫‪ 29,001‬دوﻻر – ‪ 30,000‬دوﻻر‬
‫‪ 30,001‬دوﻻر – ‪ 31,000‬دوﻻر‬
‫‪ 31,001‬دوﻻر – ‪ 32,000‬دوﻻر‬
‫‪ 32,001‬دوﻻر – ‪ 33,000‬دوﻻر‬
‫‪ 33,001‬دوﻻر – ‪ 34,000‬دوﻻر‬
‫‪ 34,001‬دوﻻر – ‪ 35,000‬دوﻻر‬
‫‪ 35,001‬دوﻻر – ‪ 36,000‬دوﻻر‬
‫‪ 36,001‬دوﻻر – ‪ 37,000‬دوﻻر‬
‫‪ 37,001‬دوﻻر – ‪ 38,000‬دوﻻر‬
‫‪ 38,001‬دوﻻر – ‪ 39,000‬دوﻻر‬
‫‪ 39,001‬دوﻻر – ‪ 40,000‬دوﻻر‬
‫‪ 40,001‬دوﻻر – ‪ 41,000‬دوﻻر‬
‫‪ 41,001‬دوﻻر – ‪ 42,000‬دوﻻر‬
‫‪ 42,001‬دوﻻر – ‪ 43,000‬دوﻻر‬
‫‪ 43,001‬دوﻻر – ‪ 44,000‬دوﻻر‬
‫‪ 44,001‬دوﻻر – ‪ 45,000‬دوﻻر‬
‫‪ 45,001‬دوﻻر – ‪ 46,000‬دوﻻر‬
‫‪ 46,001‬دوﻻر – ‪ 47,000‬دوﻻر‬
‫‪ 47,001‬دوﻻر – ‪ 48,000‬دوﻻر‬
‫‪ 48,001‬دوﻻر – ‪ 49,000‬دوﻻر‬
‫‪ 49,001‬دوﻻر – ‪ 50,000‬دوﻻر‬
‫‪ 50,001‬دوﻻر – ‪ 51,000‬دوﻻر‬
‫‪ 51,001‬دوﻻر – ‪ 52,000‬دوﻻر‬
‫‪ 52,001‬دوﻻر – ‪ 53,000‬دوﻻر‬
‫‪ 53,001‬دوﻻر – ‪ 54,000‬دوﻻر‬
‫‪ 54,001‬دوﻻر – ‪ 55,000‬دوﻻر‬
‫‪ 55,001‬دوﻻر – ‪ 56,000‬دوﻻر‬
‫‪ 56,001‬دوﻻر – ‪ 57,000‬دوﻻر‬
‫‪ 57,001‬دوﻻر – ‪ 58,000‬دوﻻر‬
‫‪ 58,001‬دوﻻر – ‪ 59,000‬دوﻻر‬
‫‪ 59,001‬دوﻻر – ‪ 60,000‬دوﻻر‬
‫‪ 60,001‬دوﻻر – ‪ 61,000‬دوﻻر‬
‫‪ 61,001‬دوﻻر – ‪ 62,000‬دوﻻر‬
‫‪ 62,001‬دوﻻر – ‪ 63,000‬دوﻻر‬
‫اﻧﻈﺮ ﻧﻈﺎم اﻟﺮﺳﻮم‬
‫‪ 650‬دوﻻر‬
‫‪ 675‬دوﻻر‬
‫‪ 700‬دوﻻر‬
‫‪ 725‬دوﻻر‬
‫‪ 900‬دوﻻر‬
‫‪ 930‬دوﻻر‬
‫‪ 960‬دوﻻر‬
‫‪ 990‬دوﻻر‬
‫‪ 1,020‬دوﻻر‬
‫‪ 1,050‬دوﻻر‬
‫‪ 1,080‬دوﻻر‬
‫‪ 1,110‬دوﻻر‬
‫‪ 1,140‬دوﻻر‬
‫‪ 1,170‬دوﻻر‬
‫‪ 1,200‬دوﻻر‬
‫‪ 1,230‬دوﻻر‬
‫‪ 1,260‬دوﻻر‬
‫‪ 1,290‬دوﻻر‬
‫‪ 1,320‬دوﻻر‬
‫‪ 1,575‬دوﻻر‬
‫‪ 1,610‬دوﻻر‬
‫‪ 1,645‬دوﻻر‬
‫‪ 1,680‬دوﻻر‬
‫‪ 1,715‬دوﻻر‬
‫‪ 1,745‬دوﻻر‬
‫‪ 1,775‬دوﻻر‬
‫‪ 1,805‬دوﻻر‬
‫‪ 1,835‬دوﻻر‬
‫‪ 1,865‬دوﻻر‬
‫‪ 1,895‬دوﻻر‬
‫‪ 1,925‬دوﻻر‬
‫‪ 1,955‬دوﻻر‬
‫‪ 1,985‬دوﻻر‬
‫‪ 2,015‬دوﻻر‬
‫‪ 2,045‬دوﻻر‬
‫‪ 2,075‬دوﻻر‬
‫‪ 2,105‬دوﻻر‬
‫أﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 26,000‬دوﻻر‬
‫‪ 63,001‬دوﻻر – ‪ 64,000‬دوﻻر‬
‫‪ 64,001‬دوﻻر – ‪ 65,000‬دوﻻر‬
‫‪ 65,001‬دوﻻر – ‪ 66,000‬دوﻻر‬
‫‪ 66,001‬دوﻻر – ‪ 67,000‬دوﻻر‬
‫‪ 67,001‬دوﻻر – ‪ 68,000‬دوﻻر‬
‫‪ 68,001‬دوﻻر – ‪ 69,000‬دوﻻر‬
‫‪ 69,001‬دوﻻر – ‪ 70,000‬دوﻻر‬
‫‪ 70,001‬دوﻻر – ‪ 71,000‬دوﻻر‬
‫‪ 71,001‬دوﻻر – ‪ 72,000‬دوﻻر‬
‫‪ 72,001‬دوﻻر – ‪ 73,000‬دوﻻر‬
‫‪ 73,001‬دوﻻر – ‪ 74,000‬دوﻻر‬
‫‪ 74,001‬دوﻻر – ‪ 75,000‬دوﻻر‬
‫‪ 75,001‬دوﻻر – ‪ 76,000‬دوﻻر‬
‫‪ 76,001‬دوﻻر – ‪ 77,000‬دوﻻر‬
‫‪ 77,001‬دوﻻر – ‪ 78,000‬دوﻻر‬
‫‪ 78,001‬دوﻻر – ‪ 79,000‬دوﻻر‬
‫‪ 79,001‬دوﻻر – ‪ 80,000‬دوﻻر‬
‫‪ 80,001‬دوﻻر – ‪ 81,000‬دوﻻر‬
‫‪ 81,001‬دوﻻر – ‪ 82,000‬دوﻻر‬
‫‪ 82,001‬دوﻻر – ‪ 83,000‬دوﻻر‬
‫‪ 83,001‬دوﻻر – ‪ 84,000‬دوﻻر‬
‫‪ 84,001‬دوﻻر – ‪ 85,000‬دوﻻر‬
‫‪ 85,001‬دوﻻر – ‪ 86,000‬دوﻻر‬
‫‪ 86,001‬دوﻻر – ‪ 87,000‬دوﻻر‬
‫‪ 87,001‬دوﻻر – ‪ 88,000‬دوﻻر‬
‫‪ 88,001‬دوﻻر – ‪ 89,000‬دوﻻر‬
‫‪ 89,001‬دوﻻر – ‪ 90,000‬دوﻻر‬
‫‪ 90,001‬دوﻻر – ‪ 91,000‬دوﻻر‬
‫‪ 91,001‬دوﻻر – ‪ 92,000‬دوﻻر‬
‫‪ 92,001‬دوﻻر – ‪ 93,000‬دوﻻر‬
‫‪ 93,001‬دوﻻر – ‪ 94,000‬دوﻻر‬
‫‪ 94,001‬دوﻻر – ‪ 95,000‬دوﻻر‬
‫‪ 95,001‬دوﻻر – ‪ 96,000‬دوﻻر‬
‫‪ 96,001‬دوﻻر – ‪ 97,000‬دوﻻر‬
‫‪ 97,001‬دوﻻر – ‪ 98,000‬دوﻻر‬
‫‪ 98,001‬دوﻻر – ‪ 99,000‬دوﻻر‬
‫‪ 99,001‬دوﻻر – ‪ 100,000‬دوﻻر‬
‫أﻛﺜﺮ ﻣﻦ ‪ 100,000‬دوﻻر‬
‫اﻧﻈﺮ ﻧﻈﺎم اﻟﺮﺳﻮم‬
‫‪ 2,135‬دوﻻر‬
‫‪ 2,165‬دوﻻر‬
‫‪ 2,195‬دوﻻر‬
‫‪ 2,225‬دوﻻر‬
‫‪ 2,255‬دوﻻر‬
‫‪ 2,285‬دوﻻر‬
‫‪ 2,315‬دوﻻر‬
‫‪ 2,345‬دوﻻر‬
‫‪ 2,375‬دوﻻر‬
‫‪ 2,405‬دوﻻر‬
‫‪ 2,435‬دوﻻر‬
‫‪ 2,465‬دوﻻر‬
‫‪ 2,495‬دوﻻر‬
‫‪ 2,525‬دوﻻر‬
‫‪ 2,555‬دوﻻر‬
‫‪ 2,585‬دوﻻر‬
‫‪ 2,615‬دوﻻر‬
‫‪ 2,645‬دوﻻر‬
‫‪ 2,675‬دوﻻر‬
‫‪ 2,705‬دوﻻر‬
‫‪ 2,735‬دوﻻر‬
‫‪ 2,765‬دوﻻر‬
‫‪ 2,795‬دوﻻر‬
‫‪ 2,825‬دوﻻر‬
‫‪ 2,855‬دوﻻر‬
‫‪ 2,885‬دوﻻر‬
‫‪ 2,915‬دوﻻر‬
‫‪ 2,945‬دوﻻر‬
‫‪ 2,975‬دوﻻر‬
‫‪ 3,005‬دوﻻر‬
‫‪ 3,035‬دوﻻر‬
‫‪ 3,065‬دوﻻر‬
‫‪ 3,095‬دوﻻر‬
‫‪ 3,125‬دوﻻر‬
‫‪ 3,155‬دوﻻر‬
‫‪ 3,185‬دوﻻر‬
‫‪ 3,215‬دوﻻر‬
‫ﻏﯿﺮ ﻣﺆﻫﻞ‬
‫ﻣﺘﺰوج‬
‫اﻟ ّﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي‬
‫اﻟﺨﺼﻢ‬
‫ﺳﻨﻮﯾﺎ‬
‫اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي اﻟﻤﺸﺘﺮك‬
‫اﻟﺨﺼﻢ‬
‫ﺳﻨﻮﯾﺎ‬
‫)ﻟﻜﻞ ﻓﺮد(‬
‫اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي اﻟﻤﺸﺘﺮك‬
‫اﻟﺨﺼﻢ‬
‫ﺳﻨﻮﯾﺎ‬
‫)ﻟﻜﻞ ﻓﺮد(‬