NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH
Office of Professional Medical Conduct
Fòm pou Fè Plent
Tanpri ekri epi aklè an lèt detache epi ranpli tout seksyon fòm sa a epitou voye li nan adrès:
Office of Professional Medical Conduct
Central Intake Unit
Riverview Center
150 Broadway- Suite 355
Albany, NY 12204-2719
(Fòm sa a dwe gen siyati orijinal ou ladan)
Tout rapò move konduit yo ap rete konfidansyèl epitou yo pwoteje kont divilgasyon dapre Lwa sou Sante Piblik Eta New York, Seksyon 230(10)(a)(v) ak
230(11)(a). Nenpòt moun ki rapòte oswa ki bay enfòmasyon pou Komisyon pou Konduit Medikal Pwofesyonèl (Board for Professional Medical Conduct)
avèk bòn volonte, epi san malis kache, pa dwe anba yon aksyon pou domaj sivil oswa lòt soulajman poutèt rapò ki fèt la dapre Seksyon 230(11)(b).
Gade enstwiksyon ki nan paj 4 la anvan ou ranpli fòm sa a.
ENFÒMASYON SOU OU
Non
Non fanmi
Prenon
Nimewo Kay ak Non Ri a
Vil
Dezyèm Prenon
Adrès
Nimewo Telefòn (
)
–
(
Nimewo pou pran kontak lajounen
)
Eta
Kòd Postal
–
Nimewo pou pran kontak aswè
PLENT OU KONSÈNAN YON DOKTÈ OSWA ASISTAN DOKTÈ
Non Doktè/Non Asistan Doktè
Non fanmi
Prenon
Dezyèm Prenon
Adrès
Nimewo ak Non Ri
Telefòn (
)
Vil
Eta
Kòd Postal
–
ENFÒMASYON SOU PASYAN (YO)
** Ou ka ajoute lòt non pasyan sou yon fèy papye apa.
Non Pasyan an (yo)
Non fanmi
Dat Nesans
Prenon
/
Mwa
DOH-3867 (7/15) p 1 of 4
/
Jou
Ane
Dezyèm Prenon
DETAY PLENT OU
Dekri plent ou nèt otank posib. Tanpri siyen fòm nan epi mete dat ladan.
Kilè sa te pase?
Ki kote sa te pase?
Èske ou te fè yon Plent ba nenpòt lòt moun?
Wi
Non
Si ou reponn wi, ba kimoun?
Èske te gen nenpòt temwen?
Ou ka ajoute lòt non pasyan sou yon fèy papye apa.
Non Temwen
Non fanmi
Prenon
Dezyèm Prenon
Non fanmi
Prenon
Dezyèm Prenon
Non Temwen
EKSPLIKE PLENT OU
DOH-3867 (7/15) p 2 of 4
EKSPLIKE PLENT OU
Siyati
DOH-3867 (7/15) p 3 of 4
Date (dat la)
ENSTWIKSYON POU RANPLI FÒM PLENT SA A
Pou plent kont yon doktè (M.D. oswa D.O.), Asistan Doktè oswa Asistan Espesyalis Eta New York bay lisans pou pratike lamedsin, tanpri
ranpli fòm sa a epi voye orijinal la pa lapòs nan adrès:
NYS Department of Health
Office of Professional Medical Conduct
Riverview Center 150 Broadway, Suite 355
Albany, New York 12204-2719
Si ou gen nenpòt kesyon konsènan fason pou ranpli fòm sa a, tanpri kontakte OPMC nan nimewo: (800) 663-6114 oswa (518) 402-0836.
Anplwaye ki resevwa bon jan fòmasyon ap revize enfòmasyon ou soumèt yo. OPMC ap mennen ankèt sou tout afè move konduit
pwofesyonèl posib. Si plent ou egzije atansyon yon lòt biwo, n ap voye li nan biwo ki otorize pou rezoud enkyetid ou yo.
Pou ede nou revize plent ou, tanpri fè sa ki endike anba la a:
Tape oswa ekri an lèt detache aklè avèk plim.
Dekri plent ou okonplè.
Mete non nenpòt temwen.
Mete non lòt ajans ou te fè yon plent ba yo.
Tache lòt paj, si li nesesè.
Tache kopi dokiman sipò yo. Pa voye orijinal dokiman yo.
Siyen fòm nan epi mete dat ladan.
DOH-3867 (7/15) p 4 of 4 – Enstwiksyon