Департамент здравоохранения,
штат Нью-Йорк Программа льготной
медицинской помощи «Медикейд»
Форма отказа от услуг в рамках
плана «Дом здоровья»
Заявление о подтверждении
Для использования участниками плана «Дом здоровья» государственной программы «Медикейд»
У меня была встреча с медицинским менеджером,
Наименование Дома здоровья
который объяснил мне суть данной программы и указал медицинские услуги, которые я могу получить. В
настоящее время я решил не принимать в ней участия.
Для использования медицинским менеджером
Я обсудил
Наименование Дома здоровья
программу с
по телефону. Преимущества, которые получит
Имя участника программы «Медикейд»
в случае его/ее участия в данной программе были ему/ей разъяснены. Тем не менее, данный участник
программы «Медикейд» решил(-а) не принимать в ней участия в настоящее время.
Причины отрицательного решения
Подписи
Я осознаю, что больше не буду получать услуги медицинского менеджера или плана «Дом здоровья», однако
продолжу получать причитающиеся мне медицинские услуги в рамках программы «Медикейд».
Имя участника или юридического представителя участника (печатными буквами).
Оригинал подписи
Дата
Имя медицинского менеджера Дома здоровья (печатными буквами)
Оригинал подписи
Дата
ПРИМЕЧАНИЕ
Если вы когда-либо пожелаете воспользоваться услугами в рамках плана «Дом здоровья», обращайтесь в
программу «Медикейд» штата Нью-Йорк по телефону
Информационного центра программы «Медикейд»: 1-800-541-2831
DOH-5059 (4/12)

Russian