DiparƟmento della Salute dello Stato
di New York Medicaid
Modulo di rinuncia servizi Health Home
Dichiarazione di aƩestazione
A uso del cliente Medicaid idoneo alla partecipazione al programma Health Home
Mi sono incontrato con il Coordinatore Sanitario di
Name of Health Home
e mi ha illustrato il programma e i servizi di assistenza sanitaria di cui potrei usufruire. Per ora ho deciso di non
partecipare al programma.
A uso del Coordinatore Sanitario
Ho presentato
il programma di Name of Health Home
a
per telefono. Ho spiegato i vantaggi dell'iscrizione a ; tuƩavia,
Name of Medicaid Member
il cliente Medicaid ha deciso di non partecipare per ora.
Ragioni della rinuncia
Firme
Comprendo che non beneficierò di un Coordinatore Sanitario o dei servizi Health Home, ma conƟnuerò a ricevere i
servizi di assistenza sanitaria Medicaid.
Nome del socio o del legale rappresentante del cliente (stampatello)
Firma in originale
Nome del Coordinatore Sanitario del programma Health Home (stampatello)
Data
NOTA
Se in futuro desiderasse usufruire dei servizi Health Home contaƫ il NYS Medicaid Program chiamando
il call center Medicaid all'1-800-541-2831.
DOH-5059 (4/12)
Data
Firma in originale