DiparƟmento della Salute dello Stato di New York Medicaid Modulo di rinuncia servizi Health Home Dichiarazione di aƩestazione A uso del cliente Medicaid idoneo alla partecipazione al programma Health Home Mi sono incontrato con il Coordinatore Sanitario di Name of Health Home e mi ha illustrato il programma e i servizi di assistenza sanitaria di cui potrei usufruire. Per ora ho deciso di non partecipare al programma. A uso del Coordinatore Sanitario Ho presentato il programma di Name of Health Home a per telefono. Ho spiegato i vantaggi dell'iscrizione a ; tuƩavia, Name of Medicaid Member il cliente Medicaid ha deciso di non partecipare per ora. Ragioni della rinuncia Firme Comprendo che non beneficierò di un Coordinatore Sanitario o dei servizi Health Home, ma conƟnuerò a ricevere i servizi di assistenza sanitaria Medicaid. Nome del socio o del legale rappresentante del cliente (stampatello) Firma in originale Nome del Coordinatore Sanitario del programma Health Home (stampatello) Data NOTA Se in futuro desiderasse usufruire dei servizi Health Home contaƫ il NYS Medicaid Program chiamando il call center Medicaid all'1-800-541-2831. DOH-5059 (4/12) Data Firma in originale
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