Depatman Sante Eta Nouyòk
Medicaid
Fòmilè pou Chwazi pa PaƟsipe nan Kay Sante
Deklarasyon Atestasyon
Se kliyan Medicaid ki elijib pou Kay Sante ki dwe sèvi ak sa a
Mwen te rankontre avèk jesyonè swen
Non Kay Sante a
ki te esplike mwen pwogram lan avèk sèvis jesyon sante mwen kapab jwenn. Mwen te deside pou mwen pa enskri
nan moman an.
Se jesyonè sante a ki pou sèvi ak sa a
Mwen te diskite pwogram
Non Kay Sante a
avèk
nan telefòn. Yo te esplike benefis ki genyen lè w manb
Non Manb Medicaid la
malgre sa, kliyan Medicaid la te deside pou li pa enskri nan moman an.
Rezon pou Chwazi pa PaƟsipe
Moun yo siyen la a
Mwen konprann ke mwen pa p jwenn sèvis yon jesyonè swen oswa Kay Sante, men m ap konƟnye jwenn sèvis swen
sante Medicaid mwen yo.
Non Manb oswa Reprezantan Legal Kliyan an (enprime)
SiyaƟ orijinal
Dat
Non Jesyonè Swen Kay Sante (enprime)
SiyaƟ orijinal
Dat
NÒT
Si jamè ou ta vle jwenn sèvis Kay Sante kontakte Pwogram Medicaid Eta Nouyòk la (NYS), pou fè sa, rele
Sant Apèl Medicaid la nan 1-800-541-2831..
DOH-5059 (4/12)