Ministère de la Santé de l'Etat
de New York Medicaid
Formulaire de refus Health Home
DéclaraƟon d'aƩestaƟon
Pour une uƟlisaƟon par le client Medicaid éligible pour une Health Home
J'ai rencontré le gesƟonnaire de soins de
Nom de la Health Home
qui m'a expliqué le programme et les services de gesƟon des soins dont je peux bénéficier. J'ai décidé de ne pas
parƟciper pour le moment.
Pour une uƟlisaƟon par le gesƟonnaire de soins
J'ai discuté du programme de
Nom de la Health Home
avec
au téléphone. Les avantages
Nom du membre Medicaid
l'abonnement été expliqués ; cependant, le client Medicaid a décidé de ne pas parƟciper pour le moment..
MoƟf de refus
Signatures
Je comprends que je ne bénéficierai pas d'un gesƟonnaire de soins ou des services de Health Home, mais que je
conƟnuerai à bénéficier des mes services de soins de santé Medicaid.
Nom du membre ou du représentant légale du client (impƟmé)
Signature originale
Date
Nom du gesƟonnaire de soins Health Home
SIgnature originale
Date
NOTE
Si vous deviez un jour souhaiter bénéficier des services de Health Home, contactez le programme Medicaid NYS en appelant
le centre d'appel Medicaid au 1-800-541-2831.
DOH-5059 (4/12)